Tbc y lepra

QUIMIOTERAPIA DE LAS INFECCIONES POR MYCOBACTERIAS

TBCTBC

LEPRALEPRA

Enf. infectocontagiosa crónica, producida por Myc leprae o bacilo de Hansen.

Período de incubación variable y multifactorial: Perfil inmunológico del contacto, Virulencia del bacilo, Dosis infectante y Frecuencia y duración del contacto.

Fuente conocida de infección: ser humano, no hay portadores y los reservorios extrahumanos es un fenómeno discutido.

De baja transmisión, todas las personas son susceptibles.

Vía de entrada del bacilo: transcutánea mucosa, facilitada por escoriaciones y las vías áereas superiores e inferiores.

LEPRALEPRA

El tiempo promedio de incubación es de 3 años (1 a 4 años).

No se cultiva in vitro, no se puede desarrollar una vacuna.

La eliminación de la lepra como problema significa reducir la tasa de prevalencia de 7/10.000 a una menor de 1/10,000.

En el Nordeste las tasas de prevalencia son: a) Corrientes: 2.2/10.000

b) Misiones: 2.2/10.000 c) Chaco: 7.2/10.000 d) Formosa: 3.5/10.000 e) Entre Ríos: 4.8/10.000 f) Santa Fe: 1.7/10.000.

Chaco, Corrientes y Formosa concentran 29% de ptes del país.

LEPRALEPRA

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LEPRACLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LEPRA

El tratamiento está condicionado por la forma clínica.

Hay 3 tipos de clasificación de la lepra:

A) Clasificación de Madrid o Internacional: A) Clasificación de Madrid o Internacional: Útil para la descripción de las distintas formas clínicas

Considera 4 formas clínicas:

TIPOS: Lepromatoso (L) Tuberculoide (T)

GRUPOS: Dimorfa (D) Indeterminada (I)

BB) Clasificación de Ridley y Jopling: ) Clasificación de Ridley y Jopling: Según el estado inmunológico del paciente.

TIPOS:1) Lepra Lepromatosa (LL)a) Polar (LLp)b) Subpolar (LLs)

2) Lepra Tuberculoide (TT)a) Polar (TTp)b) Subpolar (TTs)

GRUPOS: 1) Bordeline o Dimorfa (BB)a) Bordeline Lepromatosa (BL)b) Bordeline Tuberculoide (BT)

2) Indeterminada (I)a) Indeterminada pre Tuberculoide

(I pre T)b) Indeterminada pre Lepromatosa

(I pre T)


C) Clasificación de la OMS: C) Clasificación de la OMS: Orienta el tratamiento. Se basa: baciloscopía y reacción de

Mitsuda.

a) Lepra Multibacilar (MB): formas clínicas con baciloscopía (+) y Mitsuda (-), o alguna de éstas características.

comprende las siguientes formas:Lepromatosa (L) ó (LL)Dimorfa (D) o Bordeline (BB).Bordeline Lepromatosa (BL) e Indeterminada pre Lepromatosa

b) Lepra Paucibacilar (PB): son baciloscopía (-) y Mitsuda (+) comprende las siguientes formas:

Tuberculoide (T) (TT).Bordeline Tuberculoide (BT) e Indeterminada (I pre T).


1-SULFONAS - Dapsona (di amino di fenil sulfona) o DAPS

Mecanismo de acción: Mecanismo de acción: Sintética, similar a las sulfonamidas, compite con el PABA inhibiendo la síntesis de ácido fólico bacteriano y el desarrollo y multiplicación del M. Leprae y otros gérmenes Gram + y Gram -.

Acción farmacológicaAcción farmacológicaBacteriostático. Bloquea la división y proliferación de organismos sensibles.

Por las elevadas concentraciones que se logran con una dosis diaria puede llegar a ser bactericida.

QUIMIOTERAPIA DE LA LEPRA

FarmacocinéticaAbsorción:

vía oral, absorbe en intestino. concentración sanguínea máxima: 1-3h

Distribución: El 50% se une a proteínas plasmáticas, En agua corporal y está presente en todos los tejidos. Se retiene en piel, músculo, hígado y riñones. Se elimina con la bilis

Metabolismo: Se inactiva en especial por acetilación hepática

Excreción: vía renal

Efectos adversos: anemia hemolítica, anemia ferropénica anorexia, náuseas, vómitos. Síndrome de Stevens Johnson. cefalea, ansiedad, insomnio, visión borrosa,

neuropatíasprurito, fenómenos alérgicos, de hipersensibilidad.

2- CLOFAZIMINA (Lampren 50 y Lampren 100)Es un derivado de la iminophenazina

Mecanismo de Acción:Mecanismo de Acción:Efecto Antibacteriano:

A) Interfiere con la síntesis del DNA bacteriano, intercalándose con las bases Guanina del Mycobacterium leprae.

B) Aumenta la actividad de la fosfolipasa A2 del Myc liberando las enzimas hidrolíticas.

Efectos Antiinflamatorios e Inmunosupresores

Acciones Farmacológicas:Acciones Farmacológicas:1) Antibacteriana 2) Antiinflamatoria 3) Inmunosupresora 4) Antiproliferativa en una variedad de células

malignas5) Antirreaccional en reacciones leprosas (Tipo I y II).

FarmacocinéticaFarmacocinéticaAbsorción:

vía oral se absorbe a nivel gastrointestinal: 40 al 70%Cuando se ingiere con alimentos aumenta su biodisponibilidad.

Distribución:con 50mg su vida ½: 2.65±1 días. Se retiene en los tejidos por períodos prolongados. Si se administran 200mg su vida ½ llega a 70d

Se deposita en tejido adiposo y se redistribuye. Logra alta concentración en hígado, bilis, pulmón, bazo y piel.

Metabolismo:hígado, forma metabolitos más polares, color rojizo. En insuficiencia hepática se debe ajustar la dosis.

ExcreciónEs escasa a nivel renal, heces lágrimas, esputo,

secreción sudorípara y sebácea.

Efectos AdversosEfectos Adversos75 y 100% pigmentación rojo amarronada de piel y

ojos50% intolerancia gastrointestinalPoco frecuentes: anorexia, pérdida del gusto y del

peso, obstrucción y sangrado intestinal, hepatitis, ictericia eosinofílica,

hepatomegalia.

Precauciones: en el embarazo, en la lactancia y en I. hepática.

3- ETIONAMIDA Y PROTIONAMIDAQuimioterápicos usados excepcionalmente en nuestro país.Intercambiables, incluso poseen resistencia cruzada entre ambos

Efecto bactericida contra M. leprae Son una alternativa en ptes que requieren tratamiento multidroga, que no pueden recibir clofazimina por los efectos adversos.

FarmacocinéticaFarmacocinéticavía oral, la concentración plasmática máxima a las

3h, se distribuyen ampliamente llegan a LCR.se metabolizan en hígado y se excretan por riñón.

Efectos adversosEfectos adversosIrritación gástrica, anorexia, náuseas y vómitos. Otros efectos son: hipotensión ortostática, mareos, depresión psíquica.

5% hepatotoxicidad, que desaparece al suspender el tto.

OMS: Poliquimioterapia o Tratamiento Multidroga.

Siempre deben usarse fármacos asociados (2 ó 3),Nunca terapia monodroga.

Es fundamental administrar durante los períodos estipulados, que no se suspenda salvo indicación médica específica.

Es bien tolerado por la mayoría de los pacientes.

QUIMIOTERAPIA ANTILEPROSA ESTANDARQUIMIOTERAPIA ANTILEPROSA ESTANDAR

Duración del tratamiento: 24 meses (hasta 36 meses). Consiste en:

A) Toma Mensual Supervisada (1 toma mensual)RIFAMPICINA: 600 mg, vía oral.CLOFAZIMINA: 300 mg, vía oral.SULFONA: 100 mg, vía oral

B) Toma diaria Autoadministrada (en el domicilio)CLOFAZIMINA: 50 mg, vía oral.SULFONA: 100 mg, vía oral.

LEPRA MULTIBACILAR

Duración del tratamiento: 6 meses (hasta 9 meses). Consiste en:

A) Toma Mensual SupervisadaRIFAMPICINA: 600 mg, vía oral.SULFONA: 100 mg, vía oral.

B) Toma Diaria Autoadministrada (en domicilio particular)

SULFONA: 100 mg, vía oral.

LEPRA PAUCIBACILAR

Reacciones tipo I y II

CORTICOIDES TALIDOMIDA

REACCION TIPO 1Alt. de inmunidad mediada por células. Por aumento (Upgrading reaction) o Por disminución (Downgrading reaction).Se presenta en pacientes paucibacilares

REACION TIPO 2Incremento de inmunidad humoral. Aumento de IL-6, IL-8, e IL-10 producidos por linfocitos T CD4 subtipo Th2. Se acepta además la participación de inmunocomplejos.Se presenta en pacientes multibacilares. Son cuadros como: Eritema Nudoso,

Fenómeno de Lucio, Eritema Polimorfo.

TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS REACCIONALESTRATAMIENTO DE LOS ESTADOS REACCIONALES

A) REACCION TIPO 1Tratamiento de 1ra línea: glucocorticoides. Si no responde la 2da opción: asociar Talidomida.

B) REACCION TIPO 2Tratamiento de 1ra línea: TalidomidaLa 2da opción: GCC.

Importante: En los estados reaccionales NO se suspende el tratamiento multidroga standard, excepto cuadros clínicos muy severos que lo justifiquen y por breves lapsos de tiempos.

Agente inmunomodulador. Derivado del ác. Glutámico

1956: Introducida en Europa como sedante y antiemético 1961: Retirada del mercado por teratogenia 1994: D´Amato, demuestra el efecto antiangiogénico 1998: Aprobada por la FDA para eritema nodoso leproso 1999: Singhal y col publican el primer estudio del uso de Talidomida en pacientes con Mieloma Múltiple

TALIDOMIDA

Origen sintético, sólido cristalino blanco, poco soluble en agua.

Posee acción: antiinflamatoria, hipnosedante, antiemética (acción anticolinérgica).

Piperidina diona posee 2 sistemas anulares, ftalimidina a la izquierda y glutarimida a la derecha.

El C3 es asimétrico por lo que tiene 2 formas activas, dextrógira o levógira y se prepara como compuesto racémico que es el utilizado en terapéutica.

La acción antiinflamatoria se conoce en forma parcial, sin embargo su potencia es comparable a la de GCC.

TALIDOMIDATALIDOMIDA

Acción farmacológica: Potente antiinflamatorio de uso exclusivo, bajo normas estrictas de control en el eritemanudoso leproso. Antiangiogénico.

Efectos colateralesEs una droga muy poco tóxica, puede producir somnolencia, sequedad de boca y visión borrosa. Alto índice de teratogenicidad.


• Absorción oral: variable• Pico de concentración sérica: 4hs

• Amplio volumen aparente de distribución• Hidrólisis espontánea a pH fisiológico

• Se metaboliza a través del sistema citocromo P 450

• Vida media: 4,5hs• Excreción urinaria de los metabolitos

Propiedades Farmacocinéticas


1. Inmunomodulador2. Antiinflamatorio3. Antiangiogénico4. Modulador de citoquinas como:

TNFαinterferón γIL 10 – 12COX2NF-κ B (factor de transcripción

nuclear)


Mecanismo de acción

En la reacción leprosa actuaría inhibiendo mediadores químicos de la inflamación,

como histamina, 5HT, prostaglandinas E2, F2alfa;

Estabiliza la membrana lisosomal, inhibe síntesis de IgM y quimiotaxis de neutrófilos.


TRATAMIENTO DE TBCTRATAMIENTO DE TBC

Argentina es un país de mediana incidencia de tuberculosis (TB), tasa de incidencia de 26,3/100.000 habitantes. Guia tratamiento,diagnóstico de TBC 2010

Tuberculosis(TBC/TB) es una infección bacteriana contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. La especie de bacterias causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis.

2013 la OMS informa 8.6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.3 millones murieron por esta causa en 2012. El mayor número de casos ocurrió en Asia, a la que correspondió el 60% de los casos nuevos en el mundo.

,Diagnóstico 1-Clinico: TBC pulmonar ,extrapulmonar y diseminada2- Laboratorio : se basa en la identificación del agente causal:

el Complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis var BCG, M. canetti, M. africanum, M. pinnipeda,M. microti, M. mungi). Las muestras para analizar pueden ser de origen respiratorio o no respiratorias

Métodos bacteriológicos: Baciloscopía Las dos técnicas más comunes son la tinción de Ziehl Neelsen, que muestra la ácido alcohol resistencia, y la microscopía de fluorescencia con fluorocromo auraminarodamina B y microscopios LED.

Se considera positiva la baciloscopía con más de 5 bacilos por 100 campos..

Cultivos: permite la identificación de género y especie a través de pruebas bioquímicas confirmando el diagnóstico de enfermedades es conveniente contar con la identificación del complejo M. tuberculosis y una prueba de sensibilidad como mínimo a R o a H y RSe considera positivo un cultivo con más de 10 colonias aunque los de menor número deben considerarse en el contexto clínicoPruebas de sensibilidad: se aconseja el estudio como mínimo de la resistencia a R o mejor a H y R en todos los casos de TB pulmonar bacilífera.El estándar de oro es el método de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset (1963)12, en el que semide el desarrollo micobacteriano en tubos con concentraciones estandarizadas de las drogas de 1ª. Y 2ª. línea. El mínimo desarrollo para efectuar este método es de 20 colonias. Un desarrollo de más del1% del tubo control indica resistencia bacteriana. (resultados requiere desde 60 hasta 120 dias .La siembra directa en los tubos con y sin drogas de las baciloscopías ++ o +++ puede llegar a la obtención de resultados de resistencia bacteriana en 20 días.La detección de resistencia a Z se efectúa mediante la prueba de la pirazinamidasa (Wayne) o por métodos métodos rápidos en medio líquido. La interpretación de los resultados resulta controversial.Recientemente OMS aprobó tres métodos rápidos económicos para detectar farmacorresistencia: Nitratasa (Griess)15, Rezasurina y el MODS (observación microscópica directa y prueba de sensibilidad).Los tres permiten detectar resistencia a H y R en lapsos desde 7 hasta 30 días. Su costo es mínimo.

Métodos moleculares:Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son caras, de alta especificidad y de exagerada sensibilidad,por lo que para evitar falsos positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos.Se basan en la amplificación de material genético bacilar por algún tipo de PCR, la hibridación consondas que detecten genes específicos del complejo M. tuberculosis y de resistencia a R (rpoB) y a H(katG e inhA) y un posterior revelado. Un prototipo es la prueba de Hain.La correlación con el método de las proporciones es excelente en muestras con baciloscopías positivas.Recientemente ha comenzado a utilizarse un método totalmente automatizado basado en PCRasociada a la prueba de “faros moleculares” que en menos de 2 horas y a partir del esputo brindadiagnóstico de M. tuberculosis y sensibilidad o resistencia a R (GeneXpert)16.

Diagnóstico no baceriológico

Anatomía patológica

Adenosín deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en TB de lasserosas y en la meningitis TB. De acuerdo a la Red Nacional de Bacteriología de la TB, en pleuresíasserofibrinosas, un valor de ADA ≥ 60U/l tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94% parael diagnóstico de TB17. En pericarditis, ascitis y meningitis el valor diagnóstico y la línea de corte para

determinar positividad son controversiales. Detección serológica: ELISA

T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube18: son técnicas modernas de detección de infección latente. Consisten en la exposición de los linfomonocitos del sujeto durante 6 – 24 horas a antígenosdel M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la respuesta inmunitaria celular a travésde la producción de gamma interferon.

Estudios sanguíneos: tienen solamente un valor de orientación y seguimiento en el paciente con TB. Hemograma, ESD,LCR,proteinograma.

Diagnóstico por imágenes Rx Tórax, TAC , ecografía o ultrasonografía.

Tratamiento de la tuberculosis fármacosensibleFármacos antituberculosis : la Organización Mundial de la Salud clasifica a los fármacosanti-TB en cinco grupos:

•I - Drogas de primera línea orales: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y rifabutina(no disponible esta última en Argentina).•II - Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y estreptomicina (Sm).•III - Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).•IV - Drogas de segunda línea orales: cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida (Pt), ácido p-amino salicílico (PAS).

•V - Miscelánea de fármacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis: clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulánico, imipenem/cilastatina, isoniacida en altas dosis (15-20 mg/kg/día), tioacetazona, claritromicina.

El tratamiento original es el tratamiento que se aplica a los casos de TB sin tratamiento previo o con tratamiento previo menor a un mes.

Tratamiento en adultos y niños Triple asociación bactericida compuesta por H, R y Z. Se agrega un cuarto fármaco como el E ya que la resistencia inicial a H y S es elevada en muchos países y se podría estar realizando una monoterapia encubierta.

Si bien la S es bactericida, se prefiere asociar como cuarta droga el E (excepto en meningitis TB donde se utiliza S) de baja resistencia inicial y administración oral.

Se administran en 2 fases:a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas. (suele extenderse empíricamente hasta 3 meses si la enfermedad es grave y la baciloscopía persiste positiva al segundo mes)b) Fase de consolidación: cuatro meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas. (Se recomienda una fase de consolidación más prolongada, de 7-10 meses con H R diaria para los pacientes con formas graves de TB pulmonar, extrapulmonar y diseminada).

En la forma extrapulmonar pleural y en pulmonares mínimas y moderadas se utiliza el esquema de 6 meses (2HRZE/4HR).

Son bien tolerados y baja toxicidad.

Estos esquemas terapéuticos logran la curación de casi el 100 % de los enfermos, con 1 a 2 % de recaídas.

1ra elección para TBCHidrazina del ácido isonicotínicoBloquea la multiplicación del bacilo de TBC por inhibición de la síntesis de acido micólico, lo hace por un intermediario actico que inhibe la enoil-ACP que sintetiza ac micólicos componente de la pared.

Es bacteriostático en etapas de reposo y bactericidas cuando están en división rápida

Tiene alta penetrancia celular por lo que lisa Myc intracel.

Resistencia bacteriana:Por mutaciones o ausencia de catalasa peroxidasa y mutaciones del gen inh

(que forma la enoil ACP).

TBCTBC

ISONIAZIDA (H)ISONIAZIDA (H)

Esquemas alternativos:En caso de no poder utilizar algún fármaco de primera línea (por toxicidad o monorresistencia), se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:

Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses según extensión lesional).

Sin R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses)

Sin Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses)

Sin E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)

Fármacos en dosis fijas:Existen diferentes presentaciones farmacológicas que asocian: 2 (H 150 mg + R 300 mg), 3 (H 75mg + R 150mg + Z 400mg) y

4 fármacos (H75mg + R 150 mg + Z 400 mg + E 275 mg) en dosis fijas.

Estas asociaciones son muy útiles ya que facilitan la toma de la medicación cuando el tratamiento no se supervisa,evitando el abandono parcial de los fármacos, no generándose así

resistencias.

Uso de corticoides:Están indicados en la pericarditis y en la meningitis. Se recomienda una dosis de meprednisona 0,5 a 1 mg/kg/d por 30 día se quita con reducción gradual.

Farmacocinética:vo o ev es bien tolerado.

UPP casi nula.Difunde rápidamente por lo tejidos: líquido

pleural, ascitis, LCR, material caseoso, músculo. Elimina por acetilación de la hidrazina. Hay así:

1.Acetiladores rápidos: 95% la elimina por biotransformación, con vida ½ 1 hora.

2.Acetiladores lentos: 1/3 de la droga se elimina por excreción renal sin biotransformar, con vida ½ 3 hs.

ISONIAZIDA (INZ)ISONIAZIDA (INZ)

Dosis: 5mg/k/d (300) por en una o 2 tomas diarias.Muy graves 10 - 20mg/k/d (600) por 6

meses.

Efectos Adversos: NEUROTOXICIDADNeuropatía periférica (por aceleración eliminación vitamina B6). Los FR son: edad avanzada, acetilador lento, desnutrición. Se puede asociar 15-50 mg/d vit B6.Convulsiones: la B6 s enecesita para sintesis de GABA. Este efecto adverso se ve en los que tienen convulsiones previas.Otros: neuritis óptica, ataxia, calambres, encefalopatía (hay que suspender la droga).HEPATOTOXICIDAD: desde formas leves hasta muerte. Hasta 20% elevan transaminasas.BAJO RIESGO FETAL.

ISONIAZIDA (H)ISONIAZIDA (H)

Las rifamicinas son ATB macrocíclicos producidos por cepas del streptomyces mediterrani. Y la rifampicina es un derivado semisintético.

Bloquea la proliferación de E coli, casi todas las bacterias G+ y - Klepsiella,

Proteus, Pseudomonas.

Muy activo contra S aureus - S coagulasa negativos y

Neisseria meningitidis y H influenzae

Bloquea la proliferación de Myc TBC, Leprae, Kansasii y Marinum. M avium tiene cepas sensibles y otras resistentes.

RIFAMPICINA (R)RIFAMPICINA (R)

Resistencia bacteriana:A corto plazoNo usar solo para TBCSurge por mutaciones de la RNA polimerasa

Mecanismo acción:Inhibe RNA polimerasa en la síntesis de RNA

(se une a la subunidad B e inhibe la iniciación de la transcripción),tb la de las mitocondrias eucariotas.

Buena penetración intracelular. BACTERICIDA para gérmenes intra y extracelulares.

Farmacocinética: BO completa con metabolitos activos.2 – 4h concentración máxima. UPP: 80%Elimina por biotransformación, con Vida ½ de 2 – 5h al

inicio de tratamiento y luego de 2 semanas vida ½ 1-3 hs. Metabolito activo desacetilrifampicina que elimina por bilis, la RFP hace circuito enterohepático.


Con buena distribución por todos los tejidos, órganos y fluidos

USOS: TBC 600mg/d15mg/k produce hepatotoxicidadNo usar sola porque genera mucha

resistencia

Profilaxis: Meningococos: 600 mg/12 por 2 díasH influenzae: 20mg/k/d por 4 días

Efectos Adversos: Son de baja incidencia 4%Hepatitis (1/30.000 de RFP + INH)Erupciones sme seudogripal . fiebre GI

ictericiaEs un inductor microsomal: ↓ vida ½ de

varias drogas.Riesgo Fetal elevado.


Es un compuesto hidrosoluble y termoestableActúa contra todos los tipos de Myc.

BACTERIOSTATICOPequeño espectroGenera poca resistencia

75 – 80% se absorbe por tracto GIDosis: 15mg/k en una sola toma

vida ½ de 3 – 4h 75% excreta por riñón

Usos: Puede iniciarse con 25mg/k/d y luego 15

Ajustar en IRC

Efectos Adversos: ↓ agudeza visual, fiebre, erupciones, artralgias, GI, SNC, Neuritis óptica.

ETAMBUTOL (E)ETAMBUTOL (E)

EtambutolMecanismo Acción: inhibe la síntesis de arabinogalactano y

lipoarabinomanano, componentes de la pared bacteriana.

Efectos Adversos: Neuritis optica: vision borrosa, perdida agudeza visual,

alteraciones campo , perdida discriminación rojo – verde.

Hiperuricemia.Mas raros: polineuritis, rash, GI, mareos.

BAJO RIESGO FETAL.

ESTREPTOMICINA (S)

Análogo sintético pirazínico de la nicotinamidaLas cepas susceptibles sintetizan pirazinamidasa que transforma la PZN en ac Pirazinoico (droga activa).Buena absorción voSe excreta por filtración renal

Es útil en combinación para TBC por cortos períodosDosis 15 – 30 mg/k dividido en 4 tomas (3g)

Efectos Adversos:Daño hepático 15%Hiperuricemia

Disuria, artralgias, hipersensibilidad.

PIRAZINAMIDA (Z)PIRAZINAMIDA (Z)

HH 5 mg/k/d (300) 5 mg/k/d (300) por 6 mesespor 6 mesesRR 10 mg/k/d (600)10 mg/k/d (600)ZZ 15 – 30 mg/k/d (2g)15 – 30 mg/k/d (2g) por 2 mesespor 2 mesesE E 15 mg/k/d15 mg/k/d

4 drogas en:4 drogas en:• TBC multiresistenteTBC multiresistente• TBC miliarTBC miliar• TBC asiáticos y latinosTBC asiáticos y latinos• TBC meningeaTBC meningea• TBC + HIVTBC + HIV

hacer cultivoshacer cultivos90% cura90% cura10% resistentes10% resistentes

ESQUEMAS PARA TBC:

Fallos:tratamiento irregular1 sola drogamala combinación de inicioresistencia 1ria

Profilaxis (H 10mg/k/d por 3 meses)expuestos a contactos activos

PPD+ > 10 mm>5 en HIV

antecedentes de TBC y actualmente inactivos

anérgicos de poblaciones de riesgocontacto de hogar o íntimos PPD(-) 6

meses si luego PPD(+) 12 meses.

Tratamiento de la tuberculosis fármacorresistenteDefiniciones:a) TB monorresistente es aquella forma de la enfermedad en que el Mycobacterium tuberculosis esresistente a un solo fármaco antituberculosis (habitualmente H o S).

b) TB polirresistente es aquella en la que el M. tuberculosis es resistente a dos o más fármacos pero noa la H y R simultáneamente: por ejemplo a S e H.

c) TB multirresistente (TBMR) es aquella en que el M. tuberculosis es resistente simultáneamente a Hy R con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos.

d) TB extensamente resistente (TBXDR) involucra a la enfermedad provocada por cepas de M. tuberculosisresistentes como mínimo a H y R con resistencia adicional a por lo menos una fluoroquinolona antituberculosis y a un inyectable de segunda línea.

Tratamiento de la tuberculosis multirresistente:Los pacientes con tuberculosis multirresistente deben tratarse con esquemas que incluyan una fase inicial no menor a 6 meses (o hasta obtener como mínimo la conversión bacteriológica sostenida del esputo: 2 cultivos mensuales consecutivos negativos) que incluya un inyectable de segunda línea (Km,Am o Cm), una fluoroquinolona antituberculosis (levofloxacina o moxifloxacina), Z o E si en el antibiograma aparecen sensibles y no menos de 2 drogas del grupo 4 (Cs, Eto y/o PAS).La fase de continuación se hace con los mismos fármacos orales, suspendiendo el inyectable, con una duración de 12 a 18 meses según la forma clínica y evolución del paciente.

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