Telematisch basierte Portalverbünde als eine ... · zur Erlangung des akademischen Grades eines...

Telematisch basierte Portalverbünde als eine Lösungsmöglichkeit

zur Absicherung einer

qualitativen, wirtschaftlichen und flächendeckenden

Krankenhausversorgung in Deutschland

Inaugural-Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors

der Wirtschafts- und Sozialwissenschaften (Dr. rer. pol.)

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von: Dipl.-Kffr. Ellen Douglas

aus: Meerbusch

Erstreferent: Prof. Dr. Oliver Schöffski

Zweitreferent: Prof. Dr. Manfred Stosberg

letzte Prüfung: 13.05.2009

Inhaltsverzeichnis III

Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis ...……………………………………………………………...VII

Tabellenverzeichnis ………………………..……………..………………………… VIII

Abkürzungsverzeichnis ………………………………………………………….….....IX

1 Einleitung ....................................................................................................................1

1.1 Einführung und Problemstellung .......................................................................1 1.2 Gang der Arbeit..................................................................................................2

2 Gesundheitswesen in Deutschland..............................................................................7

2.1 Ausgestaltung.....................................................................................................7 2.1.1 Entwicklungsstand .................................................................................7 2.1.2 Grundlegende Prinzipien der Gesundheits- und Sozialpolitik ...............8 2.1.3 Besonderheiten des Gesundheitsmarktes .............................................10

2.2 Regulierungstätigkeit des Staates.....................................................................13 2.2.1 Ziele staatlicher Eingriffe.....................................................................13 2.2.2 Regulierungsbegründungen..................................................................14

2.2.2.1 Marktunvollkommenheiten auf Gesundheitsmärkten ...........14 2.2.2.2 Gerechtigkeitsvorstellungen..................................................18

2.2.3 Steuerungswirkungen...........................................................................19 2.2.3.1 Qualität der Gesundheitsversorgung.....................................19 2.2.3.2 Fehlsteuerungen ....................................................................21

2.3 Gesundheitsmarkt im Wandel – Entwicklungstendenzen................................25 2.3.1 Vom Gesundheitssystem zur Gesundheitswirtschaft ...........................25 2.3.2 Trends: Internationalisierung und IT im Gesundheitswesen ...............28

3 Das Krankenhaus als Eckpfeiler der Gesundheitsversorgung ..................................32

3.1 Die Krankenhauslandschaft .............................................................................32 3.1.1 Status quo.............................................................................................32 3.1.2 Trägerschaft..........................................................................................33 3.1.3 Versorgungsstufen................................................................................35 3.1.4 Rechtsformen .......................................................................................37

3.2 Funktionsweise des Krankenhauses.................................................................39 3.2.1 Steuerung der stationären Versorgung.................................................39

3.2.1.1 Planung..................................................................................39 3.2.1.2 Finanzierung..........................................................................41

3.2.2 Leistungserstellung ..............................................................................44 3.2.2.1 Angebot und Produktion .......................................................44 3.2.2.2 Spezifika................................................................................47

3.3 Krankenhaus und Umwelteinflüsse..................................................................50 3.3.1 Allgemeine Umweltfaktoren (Makroumwelt)......................................50

3.3.1.1 Segmentierung.......................................................................50 3.3.1.2 Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen.............................51 3.3.1.3 Soziokulturelles Umfeld........................................................53 3.3.1.4 Medizinischer und technischer Fortschritt ............................57 3.3.1.5 Ökonomische Entwicklungen ...............................................59 3.3.1.6 Ökologische Erfordernisse ....................................................60

Inhaltsverzeichnis IV

3.3.2 Krankenhausspezifische Umweltfaktoren (Mikroumwelt) ..................61 3.3.2.1 Segmentierung.......................................................................61 3.3.2.2 Potentielle Patienten..............................................................62 3.3.2.3 Potentielle Mitarbeiter...........................................................64 3.3.2.4 Wettbewerber ........................................................................68 3.3.2.5 Krankenversicherer und Verbände........................................70 3.3.2.6 Fremdkapitalgeber und Zulieferer.........................................72 3.3.2.7 Öffentlichkeit ........................................................................74

3.4 Flächendeckende Versorgung durch Krankenhäuser.......................................75 3.4.1 Staatliche Verantwortung.....................................................................75 3.4.2 Bestandsaufnahme................................................................................77 3.4.3 Festlegung der Kapazitäten durch die Krankenhausplanung...............78

4 Gefährdung der Krankenhausdichte..........................................................................80

4.1 Kostenfaktor Krankenhaus: Reformen als Heilmittel ......................................80 4.2 Wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser ..................................................85

4.2.1 Bestandsaufnahme Kostensituation .....................................................85 4.2.2 Beurteilungskriterien............................................................................88 4.2.3 Verlustträger Krankenhaus – Ergebnissituation...................................89

4.2.3.1 Analyse Jahresergebnisse 2006 und Vergleich 2005............89 4.2.3.2 Aussichten und Jahresergebnisse 2007 und Prognose 2008 .92 4.2.3.3 Einfluss der DRG-Einführung auf die Jahresergebnisse.......95

4.3 Auswirkungen von Trägerschaft und Größe ....................................................97 4.3.1 Einfluss der Trägerschaft .....................................................................97

4.3.1.1 Marktanteile nach Trägerschaft.............................................97 4.3.1.2 Problemfelder öffentlich getragener Krankenhäuser ............99 4.3.1.3 Selbstverständnis freigemeinnütziger Träger......................102 4.3.1.4 Erfolgsfaktoren privat getragener Einrichtungen................104

4.3.2 Zusammenhang von Trägerschaft, Größe und Schließungsgefahr ....107 4.3.3 Entwicklung im Krankenhausmarkt...................................................111

4.4 Gefahren für die künftige Gesundheitsversorgung ........................................114 4.4.1 Wirtschaftlicher Erfolg und Krankenhausdichte................................114 4.4.2 Ist-Stand der Versorgung als Maßstab ...............................................117 4.4.3 Bedeutung der regionalen Versorgungslage ......................................118 4.4.4 Folgen einer verminderten Krankenhausdichte .................................121

4.4.4.1 Probleme bei der Notfallversorgung ...................................121 4.4.4.2 Auswirkungen auf bestimmte Patientengruppen ................122 4.4.4.3 Patientenferne widerspricht ambulantem Gedanken...........123 4.4.4.4 Wirtschaftlichkeitsfaktor Krankenhausstandort..................123

4.5 Wege aus der Gefährdung..............................................................................124 4.5.1 Staatliche Verantwortung...................................................................124

4.5.1.1 Modifizierung der Krankenhausplanung.............................124 4.5.1.2 Sicherstellungsmaßnahmen.................................................126

4.5.2 Handlungsfelder der Krankenhäuser..................................................128 4.5.2.1 Grundvoraussetzung Flexibilität und Veränderungswille...128 4.5.2.2 Stärke durch Verbünde........................................................129 4.5.2.3 Lebensader Telematik .........................................................129

4.5.3 Denkmodell Mosaikkrankenhaus als Ausgangspunkt .......................130

Inhaltsverzeichnis V

5 Krankenhausverbünde als Lösungsansatz...............................................................134 5.1 Organisation von Verbünden im Krankenhausmarkt.....................................134

5.1.1 Begriffliche Einordnung.....................................................................134 5.1.2 Verbundformen: Konzentration und Kooperation .............................135 5.1.3 Kooperationen als Lösungsweg .........................................................135

5.1.3.1 Wahrung der eigenen Identität ............................................135 5.1.3.2 Kartellrechtliche Einschränkungen .....................................137 5.1.3.3 Bedeutung des kirchlichen Arbeitsrechts............................139

5.1.4 Kooperationsmöglichkeiten der Krankenhäuser ................................141 5.1.4.1 Kooperationsform ...............................................................141 5.1.4.2 Kooperationsrichtung..........................................................144 5.1.4.3 Kooperationsfelder..............................................................146

5.2 Gesetzgeberische Intentionen unterstützen den Verbundgedanken...............147 5.2.1 Überwindung sektoraler Grenzen ......................................................147 5.2.2 Integrierte Versorgung .......................................................................148

5.2.2.1 Grundlagen..........................................................................148 5.2.2.2 Das Krankenhaus als Integrationsmotor .............................151

5.2.3 Medizinische Versorgungszentren .....................................................153 5.2.3.1 Grundlagen..........................................................................153 5.2.3.2 Chancen des MVZ für den stationären Sektor ....................154

5.2.4 Ambulante Versorgungsformen.........................................................158 6 Telematik als Basis künftiger Krankenhausverbünde.............................................162

6.1 Abgrenzung von Telematik – Gesundheitstelematik – Telemedizin .............162 6.2 Zielsetzungen und Vielfalt der Gesundheitstelematik ...................................165 6.3 Bausteine der Telematik im Gesundheitswesen.............................................170

6.3.1 Elektronische Gesundheitskarte .........................................................170 6.3.2 Elektronisches Rezept – Elektronischer Arztbrief .............................172 6.3.3 Elektronische Patientenakte ...............................................................174 6.3.4 Krankenhausinformationssysteme .....................................................174 6.3.5 Vernetzung im Gesundheitswesen .....................................................179

6.4 Beispiele des telematischen Anwendungsspektrums.....................................180 6.4.1 Einweiserportal ..................................................................................180 6.4.2 Entlassungsmanagement ....................................................................182 6.4.3 Teleradiologie ....................................................................................183

6.5 Problemfelder telematischer Anwendungen ..................................................185 6.5.1 Komplexität der Realisierung ............................................................185 6.5.2 Datenschutz ........................................................................................186 6.5.3 Technische Umsetzung ......................................................................190 6.5.4 Finanzierung.......................................................................................194 6.5.5 Verständnis für das Werkzeug IT ......................................................196

6.6 Zusammenspiel der Verbundkomponenten....................................................198 7 Der Portalverbund – Lösungsweg für kleinere Krankenhäuser ..............................200

7.1 Ausgangspunkt...............................................................................................200 7.2 Der Portalgedanke..........................................................................................201

7.2.1 Chance für die flächendeckende Versorgung ....................................201 7.2.2 Portal- und Verbundgedanke ergänzen sich.......................................205

Inhaltsverzeichnis VI

7.3 Kernpunkte des Portalverbundkrankenhauses ...............................................205 7.3.1 Wegweiserrolle durch interdisziplinäre zentrale Aufnahmestation ...205 7.3.2 Optimierte Abläufe durch zentrales Patientenmanagement...............210 7.3.3 Qualität und Service als Wettbewerbsfaktoren ..................................214 7.3.4 Neue Tätigkeitsfelder als Folge sektoraler Überwindung..................217

7.4 Strategische Neuausrichtung..........................................................................219 7.4.1 Strukturierte Vorgehensweise ............................................................219 7.4.2 Nutzung transparenterer Marktstrukturen ..........................................221 7.4.3 Ablauf der strategischen Neuausrichtung ..........................................222

7.4.3.1 Analysephase.......................................................................222 7.4.3.2 Strategieentwicklung...........................................................224 7.4.3.3 Umsetzungsphase................................................................228

7.4.4 Anpassung der Führungsstrukturen ...................................................231 8 Fazit.........................................................................................................................233 Literaturverzeichnis.......................................................................................................238 Anhang ..........................................................................................................................292 Eidesstattliche Erklärung ..............................................................................................297

Abbildungsverzeichnis VII

Abbildungsverzeichnis

Abb. 2.1: Prinzipien der deutschen Gesundheits- und Sozialpolitik ………………...9

Abb. 2.2: Beziehungsgeflecht im Krankenhausmarkt ……………………………...11

Abb. 2.3: Das „Zwiebelmodell“ der Gesundheitswirtschaft ……………………….26

Abb. 3.1: Zusammenhang von Krankenhausfinanzierung und -planung …………..41

Abb. 3.2: Prozess der Leistungserstellung im Krankenhaus ……………………… 46

Abb. 3.3: Dienstleistungsmerkmale am Beispiel von Krankenhausleistungen …….48

Abb. 3.4: Das Krankenhaus und seine Umwelt …………………………………….51

Abb. 3.5: Gliederung des soziokulturellen Umfeldes ………………………………53

Abb. 3.6: Relevante externe Anspruchsgruppen des Krankenhauses….…………...62

Abb. 4.1: Auswertungsgrundlage zur wirtschaftlichen Situation …………………..89

Abb. 4.2: Auswirkungen der Schließung von Krankenhausstandorten …………...120

Abb. 4.3: Das Mosaikkrankenhaus ………………………………………………..131

Abb. 6.1: Einordnung der Gesundheitstelematik ………………………………….163

Abb. 7.1: Der telematisch basierte Portalverbund ……………………………...…203

Abb. 7.2: Vergleich unterschiedlicher Aufnahmemanagementsysteme …………..212

Abb. 7.3: Aufnahmestation organisiert Patientendurchlauf ………………...…….213

Abb. 7.4: Rangfolge wesentlicher Elemente des strategsichen Managements ……219

Abb. 7.5: Vorgehensweise der strategischen Neuausrichtung ………...………….222

Abb. 7.6: Wertenetzkonzept ………………………………………………………226

Tabellenverzeichnis VIII

Tabellenverzeichnis

Tab. 3.1: Allgemeinkrankenhäuser nach Größenklassen 2006 ………………….... 33

Tab. 4.1: Vergleich der Jahresergebnisse der Krankenhäuser 2005 und 2006 ….... 91

Tab. 4.2: Beurteilung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser 2007 …... 92

Tab. 4.3: Vergleich Jahresergebnisse 2006 und erwartete Jahresergebnisse 2007 .. 93

Tab. 4.4: Aussichten der Krankenhäuser für das Jahr 2008 ……………………… 94

Tab. 4.5: Vergleich der Jahresergebnisse der Krankenhäuser von 2002-2007 ….... 95

Tab. 4.6: Anzahl, Betten und Fallzahlen sowie Marktanteile nach Trägern …….... 98

Tab. 4.7: Allgemeinkrankenhäuser Asklepios Kliniken nach Größen (2005) …... 105

Tab. 4.8: Allgemeinkrankenhäuser nach Trägertypen und Größen 2006 ……….. 107

Tab. 5.1: Entwicklung der MVZ unter Krankenhausbeteiligung ……………..… 158

Tab. 6.1: Datenkontrollmechanismen des Bundesdatenschutzgesetzes ……….... 186

Abkürzungsverzeichnis IX

Abkürzungsverzeichnis

Ärzte-ZV Ärzte-Zulassungsverordnung

AO Abgabenordnung

AOK Allgemeine Ortskrankenkasse

AOLG Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden

AOP-Vertrag Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Kran-

kenhaus

AP-DRG All Patient Diagnosis Related Group

AR-DRG Australian Refinded Diagnosis Related Group

ATG Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen

BAT Bundesangestelltentarifvertrag

BBR Bundsamt für Bauwesen und Raumordnung

BCM Business-Continuity-Management

BDSG Bundesdatenschutzgesetz

BGBl. Bundesgesetzblatt

BIP Bruttoinlandsprodukt

BITKOM Bundesverband Informationswirtschaft, Telekommunikation und

neue Medien e. V.

BKartA Bundeskartellamt

BMG Bundesministerium für Gesundheit

BMGS Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung

BPflV Bundespflegesatzverordnung

BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung

BSI Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik

BT Bundestag

CIO Chief Information Officer

CIRS Critical Incident Reporting System

CMU Centrum für Krankenhausmanagement

CORE Centers for Osteopathic Research and Education

CT Computertomograph

DEKV Deutscher evangelischer Krankenhausverband e. V.

DFKM Deutsches Forum für Krankenhausmanagement

Abkürzungsverzeichnis X

DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine

DIP Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung

DIVI Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfall-

medizin

DIW Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung

DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft

DKI Deutsches Krankenhausinstitut

DMP Desease Management Programm

DRG Diagnosis Related Group

DSA Digitale Substraktions-Angiographie

EAB Elektronischer Arztbrief

EGK Elektronische Gesundheitskarte

EKG Elektrokardiogramm

EPA Elektronische Patientenakte

ER Elektronisches Rezept

EuGH Europäischer Gerichtshof

EWG Europäische Wirtschaftsgemeinschaft

EWG-VO EWG-Verordnung

EWR Europäischer Wirtschaftsraum

FPÄndG Fallpauschalenänderungsgesetz

FPG Fallpauschalengesetz

f&w Führen und wirtschaften im Krankenhaus (Zeitschrift)

G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss

GDPdU Grundsätze zum Datenzugriff und zur Prüfbarkeit digitaler Unter-

lagen

G-DRG German Diagnosis Related Group

Gematik Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte

mbH

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-NOG GKV-Neuordnungsgesetz

GKV-WSG GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

GMDS Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie

und Epidemiologie e. V.

GMG GKV-Modernisierungsgesetz

Abkürzungsverzeichnis XI

GMVZ Grundversorgungs-MVZ

GoBS Grundsätze ordnungsgemäßer DV-gestützter Buchführungs-

systeme

GSG Gesundheitsstrukturgesetz

GVG Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e. V.

GWB Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen

HBA Heilberufsausweis

HK Handelskammer

IdM Identity-Management

i. d. R. In der Regel

IfS Institut für Stadtforschung und Strukturpolitik

IfSG Infektionsschutzgesetz (Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung

von Infektionskrankheiten beim Menschen)

IGSF Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung

IT Informationstechnologie

ITIL IT Infrastructure Library

ITSM IT-Service-Management

IuK Information und Kommunikation

IV Integrierte Versorgung

IVZ Integriertes fachärztliches Versorgungszentrum

KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung

KfW Kreditanstalt für Wiederaufbau

KH Krankenhäuser

KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

KIS Krankenhausinformationssystem

KKVD Katholischer Krankenhausverband Deutschland e. V.

kma Klinik Management aktuell (Zeitschrift)

KonTraG Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich

KrWAbfG Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetz

ku Krankenhaus Umschau (Zeitschrift)

KV Kassenärztliche Vereinigung

MA Marktanteil

MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen

Abkürzungsverzeichnis XII

MRT Magnetresonanztomograph

MVZ Medizinisches Versorgungszentrum

NOAH Notfall-Organisations- und Arbeitshilfe Projekt der Uniklinik

Regensburg

OECD Organisation for Economic Co-operation and Development

o. O. Ohne Ort

o. S. Ohne Seite

o. V. Ohne Verfasser

PACS Picture Archiving and Communication System

PKV Private Krankenversicherung

PPP Public Private Partnership

RFID Radio Frequenzy Identification

Rn. Randnummer

RÖV Röntgenverordnung

ROG Raumordnungsgesetz

RWI Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung

SBEG Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Ge-

sundheitswesen

SBGE Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen

Entwicklung

SGB Sozialgesetzbuch

SKAiG Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheits-

wesen

SMJ Strategic Management Journal

SMVZ Spezialisierungs-MVZ

SOA Serviceorientierte Architektur

TDSV Telekommunikations-Datenschutzverordnung

TransPuG Transparenz- und Publizitätsgesetz

TVöD Tarifvertrag öffentlicher Dienst

URL Uniform Resource Locator

VÄndG Vertragsarztrechtsänderungsgesetz

VgV Vergabeverordnung

Vol. Volume

vpod Verband des Personals öffentlicher Dienste (Schweiz)

Abkürzungsverzeichnis XIII

VwGO Verwaltungsgerichtsordnung

VwVfG Verwaltungsverfahrensgesetz

WHO World Health Organization

WidO Wissenschaftliches Institut der AOK

WiSt Wissenschaftliches Studium (Zeitschrift)

ZfbF Zeitschrift für betriebswirtschaftliche Forschung

zfo Zeitschrift Führung und Organisation

ZögU Zeitschrift für öffentliche und gemeinwirtschaftliche Unter-

nehmen

ZPM Zentrales Patientenmanagement

Kapitel 1: Einleitung 1

1 Einleitung

1.1 Einführung und Problemstellung

Das deutsche Gesundheitswesen wird seit geraumer Zeit mit vielfältigsten Heraus-

forderungen konfrontiert. Ständig steigenden Kosten, die insbesondere durch den me-

dizinisch-technischen Fortschritt, die stetig gestiegene höhere Lebenserwartung der Be-

völkerung, häufig fehlende Wettbewerbsorientierung, falsche Anreizsysteme und viel-

fältigste Effizienzprobleme hervorgerufen werden, steht bei der Gesetzlichen Kranken-

versicherung (GKV), die für über 90 % der Bevölkerung die Grundversorgung sichert,

eine nicht entsprechend wachsende Einnahmenbasis gegenüber. Eine Vielzahl oft wir-

kungsloser Reformvorhaben zur Kostendämpfung, steigende Beitragssätze und damit

auch immer höhere Lohnnebenkosten bergen nicht nur vielfältige Gefahren für die Zu-

kunft unseres Gesundheitswesens, sondern auch für die Wettbewerbsfähigkeit der Wirt-

schaft. Ohne grundlegende Änderungen und Eingriffe würde das System immer grö-

ßere Finanzierungslücken aufweisen bzw. der Leistungsrahmen für die Versicherungs-

nehmer immer weiter abgeschmolzen werden mit unkalkulierbaren Risiken für die me-

dizinische Versorgung der Bevölkerung.

Um den erheblichen Schwierigkeiten des Gesundheitswesens gezielter entgegenzusteu-

ern hat sich der Gesetzgeber im Jahre 2004 entschlossen, den Krankenhaussektor, auf

den der größte jährliche Ausgabenanteil der GKV entfällt, durch die Einführung eines

neuen Entgeltssystems grundlegend umzugestalten. Dieses System basiert auf Fallpau-

schalen, den sog. Diagnosis Related Groups (DRGs). Durch die transparente Darstel-

lung der Behandlungsabläufe wird die Effizienz und wirtschaftliche Position von Kran-

kenhäusern in bisher nicht bekanntem Maße abgebildet und dadurch ein Vergleich zwi-

schen den verschiedenen Einrichtungen möglich. Durch den so entstandenen und mit

der endgültigen Durchsetzung immer stärker werdenden Wettbewerb und der damit

verbundenen Kosten- und Leistungsorientierung wächst allerdings die Gefahr einer

Schließung für diejenigen Krankenhäuser, die nicht in der Lage sind, sich den neuen

Rahmenbedingungen anzupassen. Auch wenn der Wegfall unrentabler Krankenhäuser

aus ökonomischer Sicht grundsätzlich zu akzeptieren ist bleibt zu berücksichtigen, ob

die künftige Existenz von Krankenhäusern allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunk-

ten betrachtet werden darf oder ob daneben auch sozialpolitische Aspekte wie die flä-

chendeckende Versorgungsabsicherung der Bevölkerung zu treten haben. Will man

das Ziel gleichwertiger Lebensbedingungen in Deutschland aufrechterhalten, muss nach


Möglichkeiten und Lösungen gesucht werden, wie insbesondere in ländlichen und

ausgedünnten Regionen, in denen schon heute in Teilen ein kritisches Versorgungsni-

veau herrscht und in denen ein zusätzlicher Wegfall von Krankenhausstandorten weit-

reichende Folgen für die Bevölkerung hätte, die von Schließungen bedrohten Kran-

kenhäuser wirtschaftlich stabilisiert werden können. Hierbei geht es nicht darum,

unwirtschaftlich arbeitende Krankenhäuser ökonomischen Grundsätzen zum Trotz zu

stützen, sondern Lösungsmöglichkeiten zu finden, um die flächendeckende Versorgung

mit qualitativ hochwertigen Krankenhausleistungen unter ökonomisch vertretbaren Be-

dingungen aufrecht zu erhalten.

Ziel dieser Arbeit ist es aufzuzeigen, welchen vielfältigen Belastungen der Kranken-

haussektor ausgesetzt ist, welche Gruppen von Krankenhäusern welches Gefährdungs-

potential aufweisen, warum die kleinen ländlichen, in öffentlicher und auch freigemein-

nütziger Trägerschaft befindlichen Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung

besonders gefährdet sind und mit welchen Lösungsansätzen und Strategien sich die not-

wendige Neuausrichtung der betroffenen Krankenhäuser realisieren lässt. Von zen-

traler Bedeutung ist hier die Erkenntnis, das insbesondere die vorstehend angesproche-

nen Häuser als „Einzelkämpfer“ im Krankenhausmarkt kaum überleben werden können.

Deshalb kann unter Berücksichtigung von Spezialisierungsbestrebungen und der Not-

wendigkeit zur Überwindung sektoraler Grenzen im Sinne einer ganzheitlichen Patien-

tenversorgung in einer Region die Möglichkeit der Zusammenarbeit in Verbünden

eine aussichtsreiche Chance darstellen. In diesem Zusammenhang soll aufgezeigt wer-

den, wie die vielfältigen Anwendungsbereiche der Telematik dazu beitragen können

mögliche zukunftsfähige Versorgungsformen für die als schließungsgefährdet identifi-

zierten Krankenhäuser zu realisieren und welche Anforderungen an die Träger und das

Management hinsichtlich der künftigen Strategie und damit der Festlegung der neuen

Rolle der betroffenen Krankenhäuser zu stellen sind.

1.2 Gang der Arbeit

Die vorliegende Arbeit stellt im zweiten Kapitel den Entwicklungsstand des deut-

schen Gesundheitswesens, die grundlegenden Prinzipien der Gesundheits- und Sozial-

politik und die Besonderheiten des Gesundheitsmarktes dar. Es werden die ordnungpoli-

tischen Rahmenbedingungen erläutert und die Regulierungstätigkeit des Staates im


Gesundheitswesen, die damit verbundenen Zielsetzungen und Auswirkungen behandelt,

aber auch die Legitimation für dieses Handeln erörtert. Dabei wird der Frage nachge-

gangen, inwieweit die mit den staatlichen Eingriffen angestrebten Zielsetzungen er-

reicht werden bzw. an welchen Stellen unseres Gesundheitswesens Defizite und Fehl-

steuerungen ersichtlich sind. Anschließend wird die künftige Bedeutung des Wachs-

tumsmarktes Gesundheit behandelt und zwei Trends hervorgehoben, die zunehmende

Internationalisierung und der verstärkte Einsatz von Informationstechnologie (IT) im

Gesundheitswesen, von denen in Zukunft – vor allem von letzterem Punkt – umfassende

Einflüsse auf die Struktur der Gesundheitsversorgung ausgehen werden.

Im dritten Kapitel wird der Beitrag der Krankenhäuser zur Gesundheitsversorgung

in Deutschland aufgezeigt und die Beschaffenheit der Krankenhauslandschaft mit Ver-

sorgungsstufen, Trägerschaften und Rechtsformen der Krankenhäuser beschrieben. An-

schließend wird die Funktionsweise der Krankenhäuser, insbesondere die Steuerung der

stationären Versorgung mittels Krankenhausplanung und -finanzierung sowie die Leis-

tungserstellung mit ihren Besonderheiten dargestellt. Danach wird das Krankenhaus in

Relation zu seiner Umwelt gesetzt um zu verdeutlichen, dass es nicht isoliert agiert,

sondern in ständiger Interaktion mit seiner Umwelt steht. Zunächst werden die Auswir-

kungen der allgemeinen Umweltfaktoren (Makroumwelt), d. h. der politisch-rechtlichen

Rahmenbedingungen, des soziokulturellen Umfelds, des medizinisch-technischen Fort-

schritts, der ökonomischen Entwicklungen und ökologischen Erkenntnisse auf die Kran-

kenhäuser näher betrachtet. Anschließend wird die krankenhausspezifische Umwelt

(Mikroumwelt) bzw. der Einfluss der darin existierenden Anspruchsgruppen, d. h. der

potentiellen Patienten und Mitarbeiter, der Wettbewerber, Krankenversicherer und Ver-

bände, Fremdkapitalgeber und Zulieferer sowie der Öffentlichkeit, die unmittelbar auf

das Krankenhaus einwirken, erläutert. Ingesamt soll gezeigt werden, in welch vielfälti-

ger Weise die Krankenhäuser mit ihrer Umwelt vernetzt sind und welche Risiken und

Gefahren, aber auch welche Chancen sich daraus für eine erfolgreiche Betriebsführung

ergeben können, wenn das Krankenhausmanagement alle relevanten Umweltfaktoren

analysiert und in seine strategischen Überlegungen einbezieht. Danach wird auf die Be-

deutung der Krankenhäuser für die flächendeckende Gesundheitsversorgung der

Bevölkerung eingegangen. Dabei wird neben der staatlichen Verantwortung für das

Krankenhauswesen der aktuelle Stand der Versorgung mit stationären Leistungen auf-

gezeigt und die Rolle der Krankenhausplanung für die künftige Entwicklung betrachtet.


Im vierten Kapitel wird erläutert, warum die Kostensituation im Krankenhaussektor

trotz zahlreicher Reformbemühungen immer kritischere Ausmaße angenommen hat,

inwiefern durch jüngere Reformansätze Weichen in Richtung einer leistungsorientierten

Krankenhausfinanzierung gestellt wurden, welche grundlegenden Auswirkungen die

2004 eingeführten DRGs auf die Krankenhauslandschaft haben und das der nach wie

vor ungebrochene stattliche „Reformeifer“ die Krankenhäuser zwingt, sich ständig neu-

en Rahmenbedingungen anzupassen. Das dies längst nicht allen Einrichtungen gelingt

wird anhand der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser herausgearbeitet, be-

ginnend mit der Bestandsaufnahme der aktuellen Kostensituation und der Kostensituati-

on im Zeitablauf (1995-2006), gefolgt von der Auswertung der Jahresergebnisse 2005

und 2006, des Einbezugs der voraussichtlichen Jahresergebnisse 2007 und der wirt-

schaftlichen Entwicklung 2008. Um ein noch klareres Bild der gefährdeten Einrichtun-

gen zu erhalten wird der Einfluss der einzelnen Trägergruppen auf die wirtschaftliche

Entwicklung der Krankenhäuser dargelegt und ergänzend der Zusammenhang von Trä-

gerschaft, Größe und Schließungsgefahr untersucht. Auf den gewonnenen Erkenntnis-

sen aufbauend wird – unter Berücksichtigung der prognostizierten Entwicklung im

Krankenhausmarkt – der Frage nachgegangen, inwieweit der wirtschaftliche Misser-

folg von Krankenhäusern die flächendeckende Krankenhausversorgung in

Deutschland beeinflusst. In diesem Kontext werden die Folgen einer möglicherweise

drohenden verminderten Krankenhausdichte aufgezeigt und welche Bedeutung die

Krankenhäuser als Wirtschaftlichkeitsfaktor in der Fläche besitzen. Schließlich wird

erläutert, welche Verantwortung dem Staat in diesem Zusammenhang zukommt und wie

er die Krankenhäuser bei der dringend notwendigen Neustrukturierung unterstützen

kann. Welche Voraussetzungen die Krankenhäuser selbst erfüllen müssen, inwie-

weit Krankenhausverbünde, insbesondere wenn sie sich informationstechnische Mög-

lichkeiten zunutze machen, als Lösungsansatz für eine künftige, wirtschaftlich erfolg-

reiche Struktur auch kleinerer Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung mit dem

Ziel der Aufrechterhaltung einer flächendeckenden Versorgung dienen können und wie

ihnen dabei das Denkmodell des Mosaikkrankenhauses eine Hilfestellung leisten

kann ist Abschluss dieses Kapitels.

Kapitel fünf befasst sich mit Krankenhausverbünden als Lösungsansatz für die als

schließungsgefährdet identifizierten Krankenhäuser und legt dar, warum die Koopera-

tion gegenüber der Konzentration für die hier im Fokus stehenden Einrichtungen die


geeignetere Verbundform ist. Da es einen generellen Entwurf eines kooperativen Ver-

bundes, der für alle Krankenhäuser gleichermaßen geeignet wäre, nicht gibt, da dafür

die Strukturen und Rahmenbedingungen der einzelnen Einrichtungen zu verschieden

sind, werden die zur Verfügung stehenden Kooperationsmöglichkeiten dargelegt, um als

Werkzeug für die strategische Ausrichtung zu dienen. Anschließend wird der Frage

nachgegangen, inwieweit aktuelle gesetzgeberische Maßnahmen zur Überwindung

sektoraler Grenzen – wie die integrierte Versorgung (IV), die Möglichkeiten der Ein-

richtung medizinischer Versorgungszentren (MVZ) und die Umsetzung ambulanter

Versorgungsformen im Krankenhaus – geeignet sind, Teil zukunftsfähiger Kooperati-

onsmodelle von Krankenhäusern zu sein.

In Kapitel sechs wird die Bedeutung der Telematik für Krankenhausverbünde, die

mit dem Ziel der gegenseitigen Unterstützung bei der medizinischen Leistungserstel-

lung gegründet werden, dargelegt. Dazu werden nach der begrifflichen Abgrenzung die

Zielsetzungen und Vielfalt der Telematik im Krankenhaus aufgezeigt und die künftigen

Bausteine der Telematik im Gesundheitswesen – elektronische Gesundheitskarte

(EGK), elektronisches Rezept (ER), elektronischer Arztbrief (EAB), elektronischer

Heilberufsausweis (HBA) und elektronische Patientenakte (EPA) – für Krankenhaus-

verbünde behandelt. An Beispielen des telematischen Anwendungsspektrums wie

Einweiserportalen, dem Entlassungsmanagement und der Teleradiologie werden weitere

Möglichkeiten der Telematik für änderungsbereite Krankenhäuser dargestellt. Daneben

werden auch Problemfelder wie beispielsweise die Komplexität telematischer Vorha-

ben, der Datenschutz, die Schwierigkeiten bei der technischen Umsetzung und das Ver-

ständnis der Krankenhausmitarbeiter für das Werkzeug IT behandelt. Abschließend

wird auf das Zusammenspiel der einzelnen Verbundkomponenten eingegangen.

Im siebten Kapitel wird der Portalverbund als ein Lösungsweg für die als schlie-

ßungsgefährdet identifizierten Krankenhäuser vorgestellt. Es wird geprüft, welche Op-

tionen sich aus diesem Ansatz insbesondere für kleinere ländliche Krankenhäuser der

Grund- und Regelversorgung durch eine Rolle als „Portal“ in einer Region und dadurch

auch als möglichem „Wegweiser“ durch den gesamten Behandlungsverlauf ergeben und

welchen Beitrag sie damit zum Erhalt der flächendeckenden Versorgung leisten können.

Anschließend wird der Aufbau eines Portalverbundkrankenhauses innerhalb eines

Verbundes dargestellt, angefangen von der interdisziplinären zentralen Aufnahme-


station über den Nutzen eines zentralen Patientenmanagements bis hin zu Qualität und

Service als Wettbewerbsfaktoren sowie der Ausweitung des Leistungsspektrums durch

die Prüfung der Aufnahme neuer Tätigkeitsfelder als Folge der sektoralen Überwin-

dung. Daran anknüpfend wird die Notwendigkeit einer strukturierten Vorgehensweise

bei der strategischen Neuausrichtung aufgezeigt. Hierfür gibt es – unter Nutzung der

inzwischen immer transparenter werdenden Marktstrukturen – zur Umsetzung Erfolgs-

faktoren für das Krankenhausmanagement, die zusammen mit der oft notwendigen

Anpassung der Führungsstrukturen beschrieben werden.

Das achte Kapitel enthält als Fazit der vorangestellten Untersuchungen und Überle-

gungen über die von wirtschaftlichen Schwierigkeiten betroffenen, insbesondere im

ländlichen Bereich angesiedelten kleineren Krankenhäuser der Grund- und Regelver-

sorgung zusammengefasst die Botschaft, welche Rolle sie bei der flächendeckenden

Versorgung zukünftig einnehmen können und welche Chancen es zur Gestaltung und

Verwirklichung dieser Rolle gibt.

Kapitel 2: Gesundheitswesen in Deutschland 7

2 Gesundheitswesen in Deutschland

2.1 Ausgestaltung

2.1.1 Entwicklungsstand

Die Absicherung gegen Krankheit gehört neben der Absicherung gegen Arbeitslosig-

keit, Unfall und Alter zu den vier klassischen, abzuwehrenden Grundrisiken unserer Ge-

sellschaft. Damit stellt das Gesundheitswesen, dessen Kernaufgabe die Versorgung im

Krankheitsfall ist, ein wesentliches Element im System der gesellschaftlichen Sicherung

dar.1 Unter dem Begriff Gesundheitswesen kann im weitesten Sinne die Gesamtheit an

Einrichtungen, Personen, Sachmitteln und Maßnahmen verstanden werden, die der ge-

sundheitlichen Versorgung der Bevölkerung dienen.2 Hauptziel ist es, mit Gesundheits-

leistungen die Wiederherstellung, den Erhalt bzw. die Verbesserung der menschlichen

Gesundheit zu gewährleisten. Das deutsche Gesundheitswesen ist ein flächendecken-

des, komplexes System mit festgelegten Strukturen sowie unterschiedlichsten Akteuren

und Institutionen wie niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern, Rehabilitationsklini-

ken, Apotheken, Gesundheitsämtern, Krankenkassen und diversen anderen Einrichtun-

gen. Es bietet jedem Bürger die Möglichkeit, eine seiner individuellen Situation ange-

passte Institution aufzusuchen und seine persönliche Gesundheitsversorgung sicherzu-

stellen. Sich ständig verändernde gesellschaftliche, politische, finanzielle und techni-

sche Rahmenbedingungen (und seit einigen Jahren zusätzlich die Entwicklungen und

Verordnungen auf europäischer Ebene) beeinflussen allerdings das Gesundheitswesen

und üben einen permanenten Veränderungsdruck bzw. Anpassungsbedarf aus.

Die Beiträge der Mitglieder der GKV trugen dazu bei, eine immer leistungsfähigere,

aber auch stetig teurer werdende medizinische Versorgung zu finanzieren, später

kamen die Beiträge der Privaten Krankenversicherung (PKV) hinzu. Bei steigenden

Wirtschaftswachstumsraten war diese Entwicklung für die GKV als größtem Kostenträ-

ger zunächst verkraftbar.3 Da die Beitragsentwicklung der GKV jedoch an die Brutto-

löhne und -gehälter gekoppelt ist,4 wurden mit dem Abklingen des Wirtschaftsbooms in

den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts und den dann zunehmenden Arbeitslosenzah-

len sowie den parallel permanent gestiegenen Kosten für medizinische Leistungen und

insbesondere Krankenhausleistungen die Finanzierungsprobleme im Gesundheitswe-

1 Vgl. BURCHERT, H. (2002), S. 10. 2 Vgl. INGRUBER, H. (1994), S. 15-16. 3 Vgl. DIETRICH, M. (2005), S. 8-9. 4 Vgl. Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) (2001), S. 28.


sen stetig größer. Der Begriff „Kostenexplosion“ geriet immer häufiger in die Diskussi-

on. Die finanziellen Probleme im Gesundheitswesen führten neben steigenden Versiche-

rungsbeiträgen auch zu Belastungen in anderen Bereichen. Der seit 1975 bis ins Jahr

2003 kontinuierlich angestiegene Beitragssatz der GKV von 10,0 % auf 14,3 %5 löste

aufgrund der Erhöhung der Lohnnebenkosten bzw. der ansteigenden Kosten des Faktors

Arbeit Befürchtungen bezüglich des Wirtschaftswachstums und der Beschäftigung so-

wie der internationalen Wettbewerbsfähigkeit des Wirtschaftsstandorts Deutschland

aus.6 Folge der steigenden Beitragssätze und ihrer negativen Auswirkungen waren daher

zahlreiche Reformbemühungen aller seither amtierenden Regierungen in Form einer

Kostendämpfungspolitik. So wurden allein seit den 70er Jahren bis in die späten 90er

Jahre des letzten Jahrhunderts im staatlichen Gesundheitswesen über 200 Einzelgesetze

zur Eindämmung der Kosten erlassen.7 Bei einer Reihe der Reformgesetze kam es zu

Leistungseinschränkungen der Versicherten, die diese parallel zu den Beitragserhöhun-

gen auch noch zu verkraften hatten.

Das Ausgabenvolumen der GKV betrug im Jahr 2006 insgesamt 147,6 Mrd. Euro (da-

von 138,5 Mrd. Euro Leistungsausgaben), auf Krankenhausbehandlungen entfielen da-

bei 50,3 Mrd. Euro (34,1 % der Gesamtausgaben), d. h. diese stellen den mit Abstand

größten Einzelposten der GKV dar.8 Damit wird deutlich, dass in unserem Gesund-

heitswesen der Krankenhaussektor ein zentrales Objekt von Einsparbemühungen

ist. Es ist aber zu beachten, dass das Gesundheitswesen in Deutschland kein gesell-

schaftlich isoliertes Gebilde darstellt, sondern seinerseits im Gesamtwertesystem unser

Gesellschaft verankert ist und Änderungsansätze und Lösungen einer Prüfung innerhalb

dieses Rahmens standhalten müssen, der nachfolgend beschrieben wird.

2.1.2 Grundlegende Prinzipien der Gesundheits- und Sozialpolitik

Die Gesundheitsversorgung in Deutschland wird durch öffentliche, halböffentliche so-

wie private Organisationen und Institutionen durchgeführt und spielt sich zwischen ei-

nem öffentlich-rechtlichen und einem privatwirtschaftlichen Rahmen ab. Die wesentli-

5 Seit dem Jahr 2004 ist der durchschnittliche Beitragssatz gefallen und betrug 14,2 % im Jahr 2004, 13,7 % im

Jahr 2005 und 13,3 % im 1. Halbjahr 2006. Vgl. BMG (2006), S. 1. Im 2. Halbjahr 2006 stieg er zunächst wie-der auf 13,4 % an, im Jahr 2007 erneut auf 13,9 %. Vgl. BMG (2007a, b), o. S; BMG (2008a), o. S.

6 Vgl. SBGE (2000), S. 238; DIW (2001), S. 41-42. 7 Vgl. DIETRICH, M. (2005), S. 8-9; SBGE (2000), S. 240. 8 Vgl. BMG (2007c), O. S.


chen Grundpfeiler der deutschen Gesundheits- und Sozialpolitik sind die Prinzipien

der Bedarfsgerechtigkeit, der Solidarität, der Eigenverantwortung und der Subsidiarität

(vgl. Abb. 2.1):9

Abb. 2.1: Prinzipien der deutschen Gesundheits- und Sozialpolitik

[Eigene Darstellung in Anlehnung an GOEDEREIS, K. (1999), S. 36.]

Das Prinzip der Bedarfsgerechtigkeit soll jedem Patienten die Inanspruchnahme von

Leistungen ausschließlich nach seinem Bedarf, also unabhängig von seiner finanziellen

Leistungsfähigkeit, sichern. Voraussetzung dafür ist, dass der gesamten Bevölkerung

Leistungen zu gleichen Bedingungen und auf gleichem Niveau angeboten werden. Auch

wenn jeder Einzelne der medizinisch-pflegerischen Versorgung und anderen, damit im

Zusammenhang stehenden Bedürfnissen (etwa Unterkunft, Verpflegung) eine individu-

elle, unterschiedliche Bedeutung zumisst, besteht doch von Seiten des Staates und der

Allgemeinheit ein gesellschafts- und sozialpolitisches sowie gesamtwirtschaftliches

Interesse (etwa allgemeine Gesundheit und Arbeitskraft zu stärken und damit verbunde-

ne potentielle Beiträge zum Bruttosozialprodukt beizusteuern), eine flächendeckende

medizinische Versorgung für die Bevölkerung zu gewährleisten.10

Gemäß dem Prinzip der Solidarität werden gesundheitliche Risiken grundsätzlich

nicht individuell abgedeckt, sondern die Versichertengemeinschaft kommt für die Ge-

samtheit der Risiken in der GKV auf (einkommensabhängige Beiträge bei beitragsun-

abhängigen Leistungen).11 Eng damit verbunden ist das Sachleistungsprinzip, wonach

Behandlungskosten nicht mit dem Patienten, sondern direkt mit den Kostenträgern ab-

gerechnet werden. Die prägenden Elemente des Solidaritätsprinzips im Gesundheits-

wesen sind wechselseitige Verpflichtung, Vorrang des Schwächeren, Universalität und

Verrechtlichung.12

9 Vgl. SKAiG (1996), S. 206, Zif. 284; DEUTSCHER BUNDESTAG (1996), S. 89. 10 Vgl. ROBERT-BOSCH-STIFTUNG (1987), S. 114; EICHHORN, S. (1976), S. 217; GOEDEREIS, K. (1999), S. 37. 11 Vgl. § 1 SGB V; OBERENDER, P. (2005), S. 54; GOEDEREIS, K. (1999), S. 39; BRÜMMERHOFF, D. (1991), S. 178. 12 Vgl. BAUMGARTNER, A. (1996), S. 154-155.

Bedarfsgerechtigkeit

Solidarität

Eigenverantwortung

Subsidiarität

Prinzipien der Gesundheits- und Sozialpolitik


Nach dem Prinzip der Eigenverantwortung soll der Einzelne für gesundheitliche Ri-

siken und somit für die Inanspruchnahme von Leistungen selbst Sorge tragen.13 Dies

scheint auf dem ersten Blick dem Solidaritätsprinzip entgegenzustehen. Da sich die Ei-

genverantwortung aber in erster Linie auf präventive und gesundheitsfördernde Maß-

nahmen bezieht, die einen Krankheitseintritt vermeiden bzw. die Folgen einer Krankheit

minimieren sollen, entlastet der eigenverantwortliche Umgang mit der Gesundheit

die Solidargemeinschaft. Die konkrete Ausgestaltung der Eigenverantwortung liegt im

Ermessen des Gesetzgebers und ist auch von politischen Werthaltungen abhängig.14

Das Prinzip der Subsidiarität, bei dem es um „[…] soviel Kompetenz für die […]

kleinere Sozialeinheit wie möglich – soviel Kompetenz für die größere wie notwen-

dig“15 geht, räumt der individuellen Freiheit und Verantwortung Vorrang gegen-

über gesamtstaatlichem Handeln ein, d. h. staatliche Aufgaben sollen soweit wie

möglich von der jeweils unteren bzw. kleineren Einheit oder den Individuen selbst

wahrgenommen werden.16 Hier liegt die Vorstellung zugrunde, dass der Staat zum Ein-

greifen nur verpflichtet ist, wenn gemeinnützige oder private Initiativen keine flächen-

deckende und bedarfsgerechte Versorgung gewährleisten können.17 Wie das Gesund-

heitssystem in der Praxis ausgestaltet ist und die Prinzipien umgesetzt werden, wird im

Folgenden dargelegt.

2.1.3 Besonderheiten des Gesundheitsmarktes

Auf regulären Märkten ist die nachfragende Person identisch mit dem Bedarfsträger,

dem Bedarfsbestimmer, dem Kaufkraft- und dem Kostenträger. Als Bedarfsträger ent-

wickelt er einen bestimmten Bedarf, den er über eine Markttransaktion befriedigen

möchte. Diesen Bedarf legt er als Bedarfsbestimmer aufgrund persönlicher Kosten-

Nutzen-Abwägungen weitgehend autonom fest. Als Kaufkraftträger entscheidet er sou-

verän über die Befriedigung seiner individuellen Bedürfnisse im Rahmen der ihm zur

Verfügung stehenden Mittel. Als Kostenträger entrichtet er gegenüber dem Anbieter die

notwendige (monetäre) Gegenleistung und übernimmt den entsprechenden Ressourcen-

13 Vgl. § 1 SGB V. 14 Vgl. GOEDEREIS, K. (1999), S. 39-40. 15 ANZENBACHER, A. (1998), S. 214. 16 Vgl. SACHßE, C. (2003), S. 192. 17 Vgl. OBERENDER, P. (2005), S. 56; OBERENDER, P., ZERTH, J. (2000), S. 14; GOEDEREIS, K. (1999), S. 40.


verbrauch.18 Diese Form der Marktsteuerung beinhaltet, dass alle Marktteilnehmer über

volle Handlungsautonomie verfügen und ihre Entscheidungen auf Basis der gegebenen

Marktsituation durch Vorteilhaftigkeitsüberlegungen treffen.19 Grundlegendes Prinzip

funktionierender Märkte ist demnach die implizite Kosten-Nutzen-Abwägung durch

den nachfragenden Konsumenten. Dadurch entsteht für jedes Gut eine individuelle

Preis-Nutzen-Kombination, der Preis wird zum wichtigsten Steuerungsinstrument. Er

dient als Entscheidungskriterium für den Konsumenten und erfüllt darüber hinaus die

wirtschaftlichen Funktionen der Selektion, Koordination und Rationierung.20

Im Gegensatz zum einfachen Marktmodell, in dem sich Angebot und Nachfrage di-

rekt aufeinander beziehen und Anbieter und Nachfrager von Gütern das Marktgesche-

hen begründen (Zwei-Aggregate-Modell), gestalten sich diese Zusammenhänge auf dem

Gesundheitsmarkt komplexer und schwieriger, da stellvertretend für den Patienten ande-

re Institutionen einzelne Nachfragefunktionen übernehmen.21 Die Merkmale von Ge-

sundheitsmärkten sind Gegenstand umfangreicher gesundheitsökonomischer Veröffent-

lichungen.22 Da sich die vorliegende Arbeit insbesondere mit dem Krankenhausmarkt

als größtem Teilmarkt des Gesundheitswesens beschäftigt, werden die nachfolgend auf-

gezeigten Abweichungen vom regulären Markt und weitere Zusammenhänge auf

diesen bezogen, besitzen aber für den „Gesamtmarkt Gesundheitswesen“ im Wesentli-

chen ebenfalls Gültigkeit. Die wichtigsten Akteure des Krankenhausmarktes sind neben

den Krankenhäusern selbst die Patienten, die einweisenden niedergelassenen Ärzte, die

Krankenversicherer und der Staat (vgl. Abb. 2.2).

Abb. 2.2: Beziehungsgeflecht im Krankenhausmarkt

[Eigene Darstellung in Anlehnung an FOIT, K. (2006), S. 21.]

18 Systematisierung angelehnt an EICHHORN, S. (1975), S. 39-43. 19 Vgl. FOIT, K. (2006), S. 21-22. 20 Vgl. FRITSCH, M., WEIN, T., EWERS, H.-J. (1999), S. 6-7. 21 Vgl. BOHRMANN, T. (2002), S. 106-107, HURLEBAUS, T. (2004), S. 27. 22 Vgl. etwa SOMMER, J. (1999), S. 91-102.

Steuern

Überweisung

Vergütungen

Rechnungen

Versicherungsbeiträge

Kostenübernahme

Versorgungssicherung

Investitionsförderung

Versorgungssicherung

Patienten/ Versicherte

Krankenhäuser

Staat

Krankenversicherer

niedergelassene Ärzte


Aus gesundheitspolitischen Gründen ist der Zugang zur stationären Gesundheitsversor-

gung weitestgehend von der individuellen Zahlungsfähigkeit des einzelnen Bürgers ab-

gekoppelt. Die Krankenkassen treten an die Stelle der Nachfragekraft des Patienten

nach medizinischen Leistungen und übernehmen die anfallenden notwendigen Kosten

aufgrund des umfassenden Versicherungsschutzes der Patienten. Der Arzt ist Bedarfs-

bestimmer und -anbieter in einer Person, er tritt stellvertretend für den Patienten als ei-

gentlicher Nachfrager nach Gesundheitsleistungen in Erscheinung. Der Beitrag des Pa-

tienten als Bedarfsbestimmer beschränkt sich im Regelfall darauf, Leistungsanbieter bei

Beschwerden aufzusuchen und nach feststehender Diagnose über die Durchführung der

vorgeschlagenen Behandlungsstrategie zu entscheiden (eingeschränkte Konsumenten-

souveränität).23 Da Kosten-Nutzen-Abwägungen vom Patienten nur eingeschränkt ge-

troffen werden können, ist auch die Funktionsfähigkeit des Marktmechanismus

eingeschränkt.24 Insgesamt lässt sich festhalten, dass die Nachfrage-Angebot-

Beziehungen auf dem Gesundheitsmarkt erheblich von denjenigen auf regulären Märkten abweichen,

da die originären Nachfragefunktionen des Kunden bzw. Patienten nicht in einer Person

vereint sind.

Um ein so komplexes, teilweise von regulären Marktmechanismen abgekoppeltes Sys-

tem mit seinen vielfältigen Anspruchsgruppen und ständig wechselnden exogenen Ein-

flüssen in dem Sinne aufrechtzuerhalten, dass eine umfassende und flächendeckende

Gesundheitsversorgung der Bevölkerung gewährleistet ist, erfolgen regulierende Maß-

nahmen seitens des Staates. Allerdings führen die staatlichen Eingriffe in weiten Berei-

chen zum Ausschalten marktlicher Gegebenheiten mit der Folge von teilweise ineffi-

zientem Wirtschaften und falschen Anreizen, die sich in finanziellen Problemen des

Gesundheitswesens niederschlagen. Wie die Regulierungstätigkeit des Staates in dem

Spannungsverhältnis zwischen knappen Ressourcen der öffentlichen Haushalte, dem

Wunsch nach einer weiterhin qualitativ hochwertigen, flächendeckenden und gleichzei-

tig bezahlbaren Gesundheitsversorgung sowie der Forderung nach mehr Effizienz unser

Gesundheitswesen steuert und inwieweit diese Regulierungen unter Beibehaltung der

angestrebten Ziele künftig einer geänderten Weichenstellung bedürfen, wird nachfol-

gend erörtert.

23 Vgl. HURLEBAUS, T. (2004), S. 27-29. 24 Vgl. FOIT, K. (2006), S. 23. Neben der eingeschränkten Nachfrage- und Konsumentenfreiheit auf Patientenseite

ist auf der Anbieterseite die Produktionsfreiheit (bei Kassenärzten) eingeschränkt, da diese an die in den Leis-tungskatalogen der GKV enthaltende Behandlungsmethoden gebunden sind. Vgl. BOHRMANN, T. (2002), S. 108.


2.2 Regulierungstätigkeit des Staates

2.2.1 Ziele staatlicher Eingriffe

Nahezu alle wesentlichen Beziehungen zwischen den Akteuren des Gesundheitswesens

werden reguliert, wodurch dieser Bereich marktlichen bzw. wettbewerblichen Steue-

rungsmechanismen häufig entzogen wird bzw. diese eingeschränkt sind.25 Die Regulie-

rungen betreffen neben der Gestaltung der Krankenversicherungspflicht, der Kranken-

hausplanung, den Regelungen zur Zulassung von niedergelassenen Ärzten sowie der

Leistungserbringung von Krankenhäusern und Ärzten vor allem auch die Festlegung

von Preisen im ambulanten und stationären Bereich der medizinischen Versorgung,

Vorschriften zur sektoralen Trennung, Verpflichtung der Leistungserbringer zur Quali-

tätssicherung, die Zulassung von weiteren Berufen im Gesundheitswesen oder die Zu-

lassung von Arzneimitteln.26 Eine der weitreichendsten Regulierungen war die Budge-

tierung (gesetzlich festgelegte Maßnahme, dass pro Kalenderjahr in einem bestimmten

Ausgabenbereich für alle Versicherten der GKV nur eine Geldmenge ausgegeben wer-

den darf, die derjenigen des Vorjahres entspricht und um den Prozentsatz der Grund-

lohnsummensteigerung angepasst wird) aller sektorenspezifischen Ausgabenbereiche,

insbesondere die getrennte Budgetierung der ambulanten und stationären medizinischen

Versorgung im Regelleistungsrahmen. Hierdurch sollte der Finanzierungsumfang in-

nerhalb der einzelnen Leistungsbereiche jeweils auf die Entwicklung der Beitragsein-

nahmen begrenzt werden.27 Die vielfältigen, mit der Budgetierung verbundenen Prob-

leme haben jedoch zu einem Rückzug dieses Steuerungsinstrumentes geführt.

Aufgabe des Sozialstaates ist es, seine Mitglieder vor Krankheit zu schützen, ihnen im

Krankheitsfall umfassende Gesundheitsleistungen zur Verfügung zu stellen und bei Be-

darf für eine Rehabilitation zu sorgen, die die Arbeitskraft und Lebensqualität seiner

Einwohner wiederherstellt und mögliche existenzbedrohende Folgen abwendet bzw.

deren Folgen ausgleicht.28 Die Ziele liegen neben der Sicherung eines Mindestzugangs

zu dem Grundgut „Gesundheit“ und der Sicherstellung von Bedarfsgerechtigkeit in der

Wahrung des sozialen Friedens, der Erhöhung der Effizienz im Gesundheitssystem und

der ökonomischen Stabilisierung dieses wirtschaftlich bedeutsamen Marktes. Darüber

hinaus werden die Sicherung der Versorgungsqualität und die Sicherung von Reserve-

25 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 30. 26 Vgl. DIETRICH, M. (2005), S. 16; BREYER, F., ZWEIFEL, P., KIFMANN, M. (2005), S. 3; Rost, M. (2002), S. 49. 27 Vgl. ROST, M. (2002), S. 158-159. 28 Vgl. JELLINEK, G. (1979), S. 268-269.


kapazitäten zur Abdeckung von Bedarfsschwankungen angestrebt.29 Um für jeden Bür-

ger einen Mindestzugang zur Gesundheitsversorgung zu sichern, muss der Staat auch

dafür sorgen, dass das Gesundheitssystem unter den sich ständig ändernden Rahmenbe-

dingungen und wechselnden Einflussfaktoren auf hohem Qualitätsniveau finanzierbar

bleibt. Der Staat legt seine gesundheitspolitischen Vorgaben meist durch Rahmenricht-

linien in Gesetzesform fest, Details werden häufig auf der Verbände-Ebene geregelt.30

Allerdings behält sich der Staat vor, bei drohendem Scheitern als Regelungsinstanz ein-

zugreifen.31

2.2.2 Regulierungsbegründungen

2.2.2.1 Marktunvollkommenheiten auf Gesundheitsmärkten

In einem ökonomisch so bedeutenden Sektor wie dem Gesundheitswesen bedarf es

in einer ansonsten auf den Prinzipien der Marktwirtschaft beruhenden Wirtschaftsord-

nung eines Landes Begründungen, die die Rolle des Staates als umfassende Regulie-

rungsinstanz rechtfertigen.32 Würde man den Gesundheitsmarkt einer an rein marktwirt-

schaftlichen Strukturen orientierten Selbstorganisation überlassen bestünde die Gefahr,

dass eine an den Grundprinzipien des Sozialstaates ausgerichtete Gesundheitsversor-

gung für jeden Bürger, unabhängig von seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und

individuellen Lebenssituation, nicht mehr gewährleistet wäre. Weite Teile der Bevölke-

rung würden etwa aus den verschiedensten Gründen eine zukünftige ausreichende Absi-

cherung gegen Krankheit nicht vornehmen33 und im Bedarfsfall dann nicht auf eine an-

gemessene Behandlung zurückgreifen können bzw. der Staat müsste hierfür aufkom-

men, ebenso wäre es beispielsweise fraglich, ob eine flächendeckende Versorgung

gewährleistet wäre oder ob nur eine punktuelle, weil wirtschaftlich interessantere Ver-

sorgung zustande käme. Als Folge würden grundlegende gesundheitspolitische Intenti-

onen, insbesondere soziale und versorgungspolitische Ziele, nicht erreicht oder gefähr-

det.34

29 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 31, 44-45. 30 Vgl. ALBER, J. (1992), S. 18. 31 Vgl. TUSCHEN, K.-H., QUAAS, M. (2001), S. 62, 65. 32 Vgl. CASSEL, D. (2003), S. 6. 33 In den USA etwa, wo keine Krankenversicherungspflicht herrscht, sind im Jahr 2005 ca. 47 Mio. Amerikaner

ohne Krankenversicherungsschutz gewesen. Vgl. STAECK, F. (2007), o. S.; RINGGER, B. (2005), o. S. 34 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 46.


Ausgehend von den Eigenschaften des vollkommenen Marktes35 werden die Eingriffe

in der Regel mit dem Argument des Marktversagens bzw. gestörter Marktprozesse

begründet, dem zufolge in rein privatwirtschaftlich organisierten Märkten für Gesund-

heitsleistungen keine effiziente Allokation36 stattfinden könne.37 Dabei lässt sich das

Marktversagen vor allem auf das Vorhandensein bestimmter Charakteristika wie einge-

schränkter Konsumentensouveränität aufgrund von Informationsasymmetrien, externen

Effekten, den Eigenschaften meritorischer Güter, dem Optionsnutzen sowie der Zu-

kunftsorientierung von Gesundheitsleistungen zurückführen.

Wie dargelegt ist von einer eingeschränkten Konsumentensouveränität des Patienten

auszugehen. Qualitätsurteile können im Regefall nicht gefällt bzw. Informationen über

alternative Behandlungsmethoden und die fachliche Kompetenz des Arztes nicht unmit-

telbar eingeholt werden, da sich diese meist erst nach der Inanspruchnahme feststellen

lassen („gestörte intertemporale Allokation“)38, so dass der Patient auf die Diagnose-

und Therapieentscheidung des Anbieters angewiesen ist. Erschwerend kommt hinzu,

dass Leistungsvergleiche aufgrund von Werbeeinschränkungen bzw. -verboten oftmals

unmöglich sind. Daraus resultiert ein asymmetrisches Arzt-Patienten-Verhältnis.39

Zusätzlich führt der Krankheitszustand oft zu einer Ausnahmesituation, in der die Fä-

higkeit zu rationalen Entscheidungen häufig eingeschränkt ist (Bewusstlosigkeit oder

Koma führen sogar zur Entscheidungsunfähigkeit) bzw. weitgehend von den jeweiligen

Begleitumständen abhängt.40 Insgesamt lässt sich aus diesen Zusammenhängen feststel-

len, dass die für das Funktionieren von Wettbewerbsmärkten notwendige Transparenz,

die sich auf vollständige Information aller Marktakteure gründet, weitgehend nicht ge-

geben ist.

Weiterhin ist die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen mit externen Effekten

verbunden mit der Folge möglicher Fehlsteuerungen. Diese Effekte treten durch wirt-

35 Der vollkommene Markt zeichnet sich aus durch: vollkommene Transparenz, homogene Güter, vollkommene

Konsumentensouveränität, fehlende externe Effekte, fehlende öffentliche Güter, Polypol, homogene Preisstruk-tur sowie konstante Skalenerträge. Vgl. HANUSCH, H., KUHN, T. (1998), S. 67.

36 Optimale Marktallokation ist gegeben, wenn bei vollkommener Konkurrenz und Abwesenheit externer Effekte der Preis- bzw. Marktmechanismus zu einem Pareto-Optimum führt, d. h. jeder Marktteilnehmer seinen Nutzen maximiert und die daraus resultierenden Zielsetzungen miteinander vereinbar sind. Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 42; HENKE, K.-D., BERHANU, S., MACKENTHUN, B. (2003), S. 39.

37 Vgl. DIETRICH, M. (2005), S. 11. 38 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 43-44. 39 Vgl. BOHRMANN, T. (2002), S. 108-109; HEIM, N. (1992), S. 99-103. 40 Vgl. BREYER, F., ZWEIFEL, P., KIFMANN, M. (2005), S. 179-180.


schaftliche Aktivitäten in der Produktion oder im Konsum auf, wenn Handlungen eines

Marktteilnehmers unbeabsichtigte Auswirkungen auf die Produktionsbedingungen an-

derer Unternehmer oder den Nutzen anderer Konsumenten haben. Sie führen dazu, dass

Kosten oder Nutzen auf Dritte abgewälzt werden, ohne dass diese entweder eine Ent-

schädigung für Benachteiligungen durch negative externe Effekte (z. B. Umweltver-

schmutzung) erhalten oder für den Nutzenzuwachs aufgrund positiver externer Effekte

(z. B. Forschung und Entwicklung) bezahlen müssen.41 Nachfolgend wird nur die Prob-

lematik positiver externer Effekte dargestellt; negative externe Effekte bezüglich des

Konsums von Gesundheitsgütern werden in der Praxis als kaum relevant angesehen.42

Da die Verursacher positiver externer Effekte nicht für sämtliche von ihnen erzeugte

Nutzen ein Entgelt erhalten, d. h. der Zusatznutzen bei der Entscheidung über wirt-

schaftliche Aktivitäten keine Berücksichtigung findet, würden gesellschaftlich erstre-

benswerte Leistungen nicht mehr ausreichend nachgefragt und produziert werden, was

zu einer Divergenz zwischen individuellem und gesamtwirtschaftlich nützlichem Ver-

halten und letztendlich ohne Staatseingriff zu einer Fehlversorgung führen würde.43

Gesundheitsleistungen können darüber hinaus als meritorische Güter bezeichnet wer-

den.44 Diese sind von öffentlichen Gütern (typische öffentliche Güter sind etwa die

Landesverteidigung oder Leuchttürme) abzugrenzen die sich dadurch auszeichnen, dass

von ihrem Genuss niemand (auch nicht zahlungsunwillige Nutzer) ausgeschlossen wer-

den darf und sie keine Rivalität im Konsum aufweisen, d. h. der Konsum einer Person

mindert nicht die Konsummöglichkeiten des gleichen Gutes durch eine andere Person

(zumindest nicht bis zum Erreichen bestimmter Kapazitätsgrenzen).45 Meritorische

Güter zeichnen sich wie öffentliche Güter durch Nichtrivalität im Konsum aus, es

41 Vgl. STIGLITZ, J. (2000), S. 101-102. 42 Vgl. BREYER, F., ZWEIFEL, P., KIFMANN, M. (2005), S. 138. 43 Vgl. HERDER-DORNEICH, P. (1994), S. 649. Impfungen gegen ansteckende Krankheiten etwa weisen positive

externe Effekte auf, weil ein Geimpfter das Risiko einer Ansteckung für Nicht-Geimpfte reduziert und damit ei-nen positiven Nutzen stiftet, ohne dass dafür eine Kompensation durch den Nicht-Geimpften erfolgen würde bzw. der Nicht-Geimpfte zur Zahlung herangezogen würde. Deshalb übernimmt das öffentliche Gesundheitswe-sen weitgehend etwa die Sicherstellung der Prophylaxe und die Bekämpfung ansteckender Krankheiten. Vgl. ARROW, K. (1963), S. 954; § 3 Infektionsschutzgesetz [Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektions-krankheiten beim Menschen (IfSG) vom 20. Juli 2000]; SCHAPER, K. (1978), S. 32.

44 Vgl. HERDER-DORNEICH, P. (1986), S. 63. 45 Vgl. ANDEL, N. (1998), S. 421; HERDER-DORNEICH, P. (1994), S. 644-646; HENKE, K.-D., BERHANU, S., MA-

CKENTHUN, B. (2003), S. 39-40. Öffentliche Güter könnten zwar theoretisch auch von privaten Anbietern produ-ziert und am Markt angeboten werden, da aber ab dem Zeitpunkt der Bereitstellung die Möglichkeit der kosten-losen Mitnutzung für alle besteht, würde kaum ein Konsument bereit sein, ein Entgelt für die Nutzung zu leisten. Man würde im Gegenteil darauf spekulieren, dass andere für die Bereitstellung des Gutes aufkommen und man kostenlos davon profitieren kann, sog. „free rider“- bzw. „Trittbrettfahrerproblematik“. Aus dieser mangelnden Zahlungsbereitschaft der Konsumenten würden sich kaum private Anbieter für die Produktion finden, was zu ei-ner Unterversorgung mit diesen Gütern führen würde. Deshalb muss der Staat hier das Angebot sicherstellen.


bestehen jedoch Ausschlussmöglichkeiten. Da bei diesen Gütern davon ausgegangen

wird, dass die auf den Märkten gezeigten Präferenzen korrekturbedürftig sind, weil bei

einer rein privatwirtschaftlichen Regelung eine nur als unzureichend empfundene Ver-

sorgung zustande kommen würde, die Bereitstellung aber von der Allgemeinheit – un-

abhängig von sich ergebenden individuellen Vorteilen – als besonders bedeutsam ange-

sehen wird und allen Konsumenten zukommen sollte, sorgt der Staat für die Bereitstel-

lung dieser Güter (etwa durch gesetzliche Versicherungspflicht).46

In einem ähnlichen Zusammenhang ist der Optionsgutcharakter von Gesundheitsleis-

tungen zu sehen. So ist z. B. für die von der Bevölkerung erwartete und gesetzlich ver-

ankerte ständige Behandlungsbereitschaft eines Krankenhauses eine Bereitstellung von

kostspieligen Reservekapazitäten erforderlich.47 Der Nutzen, der der Bevölkerung dabei

durch die Option entsteht, jederzeit die angebotenen Leistungen in Anspruch zu neh-

men, ist der Optionsnutzen.48 Krankenhäuser aber werden diese Leerkapazitäten nur

vorhalten, wenn sie die entsprechenden Kosten auch erwirtschaften können. Dazu müs-

sen die Kosten der Vorhalteleistung unabhängig von ihrer Inanspruchnahme vergütet

werden, damit nicht nur die tatsächlichen Inanspruchnehmer von Leistungen herange-

zogen werden, sondern auch die Nutznießer, also alle potentiellen Patienten.49 Da der

Zugang zur medizinischen Grundversorgung allgemein als ein gesellschaftlich erstre-

benswertes Ziel angesehen wird, lässt sich ein staatlicher Eingriff rechtfertigen. Die

divergierenden individuellen und gesamtwirtschaftlichen Nutzenvorstellungen können

ausgeglichen werden, indem die Nachfragesteuerung durch eine Krankenversiche-

rungspflicht übernommen wird, ohne die kein angemessener Ausgleich für die Vorhal-

tung von Leistungen garantiert werden könnte.50

Darüber hinaus lassen sich Gesundheitsgüter auch als zukunftsorientierte Güter ein-

stufen, weil sie sich dadurch auszeichnen, dass aufgrund von Zeitpräferenzen ein Groß-

teil der Menschen zukünftige Risiken gegenüber gegenwärtigen Bedürfnissen geringer

einschätzt. Da etwa bezüglich Unfällen oder dem Eintrittszeitpunkt einer Krankheit Un-

gewissheit herrscht, fließen diese Gegebenheiten nicht mit der gleichen Gewichtung in

46 Vgl. ZIMMERMANN, H., HENKE, K.-D. (2005), S. 54; HERDER-DORNEICH, P. (1992a), S. 291. 47 Vgl. PIHL, C., OTT, N. (2006), S. 130; MÖSER, K. (1998), S. 14. 48 Vgl. WEISBROD, B. (1964), S. 472; HENKE, K.-D., HESSE, M. (1999), S. 267. 49 Vgl. BREYER, F., ZWEIFEL, P., KIFMANN, M. (2005), S. 178. 50 Weitere Beispiele für meritorische Eingriffe des Staates sind die Renten- und Arbeitslosenversicherungspflicht

oder die Subventionierung von Museen. Vgl. ZIMMERMANN, H., HENKE, K.-D. (2005), S. 54.


das individuelle Entscheidungskalkül des Einzelnen ein wie aktuelle oder zeitnahe Er-

eignisse.51 Aufgrund dieser Unterschätzung künftiger Bedürfnisse würde eine indivi-

duelle Vorsorge systematisch zu niedrig ausfallen, da aber eine Vorhaltung im Interesse

aller Bürger liegt, ist eine allgemeine Finanzierung nötig, zu der der Staat auf Grund

seiner Hoheitsfunktion mit Hilfe von geeigneten Maßnahmen beiträgt.52 Der Staat über-

nimmt eine paternalistische Führungsrolle mit der Begründung, zukünftige Bedürfnisse

besser einschätzen zu können als die Betroffenen selbst. Um die negativen Folgen für

die Gemeinschaft abzuwenden, die bei ungenügender monetärer Vorsorge des Einzel-

nen diese Kosten mitzutragen hätte, verpflichtet der Staat die Bevölkerung zum Ab-

schluss von Krankenversicherungsverträgen.53 Der allokative Vorteil einer Pflichtver-

sicherungslösung gegenüber dem individuellen Vorsorgesparen besteht darin, dass der

Einzelne anstatt für den Maximal- nur für den Durchschnittsfall Vorsorge zu treffen hat,

wodurch ihm als Mitglied der solidarischen Versicherungsgemeinschaft in der Gegen-

wart ein geringerer Konsumverzicht und somit ein größerer Nutzen entsteht.54

2.2.2.2 Gerechtigkeitsvorstellungen

Als ein weiteres Argument des Staates für Eingriffe in das Gesundheitswesen wird die

Umsetzung von allgemeingültigen Gerechtigkeitsvorstellungen angeführt, d. h. Markt-

ergebnisse erscheinen aus gesellschaftlicher Sicht korrekturbedürftig.55 So besitzt

etwa die Forderung, den Zugang zur Gesundheitsversorgung in einer Volkswirtschaft

nicht von der unterschiedlichen Leistungsfähigkeit seiner Mitglieder abhängig zu ma-

chen, in Deutschland (und vielen weiteren Industriestaaten) den Stellenwert eines

Grundrechts. Darüber hinaus werden unterschiedlich verteilte Belastungen aufgrund

von (angeborenen) Erkrankungen und Unfällen als ungerecht empfunden und stellen ein

gemeinschaftlich zu lösendes Problem dar.56 Insbesondere das in der GKV verankerte

Sachleistungsprinzip wird hier als Instrument verstanden, im Rahmen des Solidaritäts-

prinzips Gerechtigkeitsvorstellungen durchzusetzen. Dabei werden Umverteilungsvor-

stellungen wie etwa die Umverteilung von Beziehern hoher zu Beziehern niedriger Ein-

51 Vgl. MARTINS DE OLIVEIRA, R. (1999), S. 35-36; HERDER-DORNEICH, P. (1992b), S. 85. 52 Siehe hierzu u. a. HENKE, K.-D., GÖPFFARTH, D. (2005), S. 22-23; TOPAN, A., HÖPPNER, H. (2003), S. 45. 53 Vgl. BREYER, F., ZWEIFEL, P., KIFMANN, M. (2005), S. 181; DIETRICH, M. (2005), S. 13. Zu den staatlichen

Regulierungen auf Versicherungsmärkten vgl. etwa AKERLOF, G. (1970), S. 488-500; OTT, N. (2001), S. 504-506; MEYER, D. (1990), S. 105; MARTINS DE OLIVEIRA, R. (1999), S. 37; OGGIER, W. (1996), S. 51-52.

54 Vgl. MARTINS DE OLIVEIRA, R. (1999), S. 28. 55 Vgl. PIHL, C., OTT, N. (2006), S. 131; BMGS (2003), S. 124, 133. 56 Vgl. MARTINS DE OLIVEIRA, R. (1999), S. 37; OGGIER, W. (1996), S. 51-52.


kommen, von Jüngeren zu Älteren, von Kinderlosen zu Familien mit Kindern und von

Erwerbstätigen zu Rentnern zusätzlich mit bedient.57

Aus den aufgezeigten Zusammenhängen ergibt sich eine staatliche Verantwortung für

die Grundversorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsgütern und es lässt sich je

nach den Gegebenheiten eine grundsätzliche Rechtfertigung für staatliche Eingriffe in

den Gesundheitsmarkt ableiten. Offen bleibt dabei die für die jeweilige Situation geson-

dert zu betrachtende Frage nach der angemessenen Abgrenzung zwischen staatlicher

Fürsorge und individueller Freiheit, d. h. in welchem Umfang eine solche Grundversor-

gung durch den Staat gesichert werden sollte. Nachfolgend wird dargelegt, inwieweit

durch die aufgezeigten Regulierungsbemühungen die vom Gesetzgeber angestrebten

Steuerungsergebnisse verwirklicht werden.

2.2.3 Steuerungswirkungen

2.2.3.1 Qualität der Gesundheitsversorgung

Das deutsche Gesundheitswesen weist im internationalen Vergleich sowohl Stärken als

auch Schwächen auf. Zu den positiven Merkmalen gehört die Tatsache, dass grundsätz-

lich die gesamte Bevölkerung über Krankenversicherungsschutz verfügt und auf eine

umfassende und qualitativ gute Gesundheitsversorgung zurückgreifen kann. Dar-

über hinaus erfolgt die erforderliche medizinische Behandlung zeitnah, d. h. lange War-

tezeiten wie etwa in Großbritannien sind in Deutschland so gut wie nicht vorhanden.58

Außerdem kann die Mehrheit der Patienten davon ausgehen, zum Behandlungszeitpunkt

die als die beste geltende Therapie zu erhalten. Auch finden neue Diagnose- und Be-

handlungsverfahren meist raschen Eingang in die medizinische Praxis.59 Leistungsver-

weigerungen aufgrund des Alters finden nicht statt.60

Insgesamt schätzen die Versicherten den hohen Standard bezüglich Behandlung und

Pflege, für kundige Beobachter aus dem Ausland ist die Gesundheitsversorgung in

punkto Reichweite und Abdeckung vorbildlich, in noch stärkerem Maße gilt dies für

57 Vgl. BMGS (2003), S. 147; MEYER-MIDDENDORF, J. (1993), S. 124-125. 58 So gaben knapp 50 % aller Befragten einer World Health Organization (WHO)-Umfrage an, in Deutschland

weniger als vier Wochen auf einen OP-Termin warten zu müssen, dies traf nur auf 25 % aller Befragten in Großbritannien und sogar nur auf 15 % in Kanada zu. Vgl. O. V. (2006), S. 18.

59 Vgl. MANAGERKREIS DER FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG (2006), S. 3. 60 Vgl. BESKE, F. (2003), S. 22.


den Leistungsumfang.61 So weist Deutschland laut einer Studie des Kieler Instituts für

Gesundheits- und Sozialforschung (IGSF)62 das höchste Versorgungsniveau im interna-

tionalen Vergleich mit 14 Industrieländern auf. Gründe dafür liegen u. a. in der im Ver-

gleich mit diesen Ländern höchsten Hausarzt-, Facharzt- und Zahnarztdichte, der höchs-

ten Krankenhauskapazität, den geringsten Wartezeiten für Gesundheitsleistungen und

einem überdurchschnittlichen Leistungskatalog von Heil-, Hilfs- und Arzneimitteln mit

relativ geringen Zuzahlungen.63 Auch im Bezug auf Geldleistungen erreicht Deutsch-

land einen überdurchschnittlich hohen Wert (Platz drei), d. h. es werden hohe Leistun-

gen in den Bereichen Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, Krankengeld und sonstige

monetäre Leistungen im Zusammenhang mit Krankheit gewährt.64

Aus Berechnungen der Unternehmensberatung McKinsey aus den Jahr 2006 geht her-

vor, dass Deutschland für die einzelnen Krankenhausleistungen seiner Bevölkerung

im Verhältnis zu den Vergleichsländern deutlich weniger Geld aufwenden muss,65 al-

lerdings bei permanent steigenden Fallzahlen. So kostet etwa die stationäre Behandlung

pro Kopf durchschnittlich 787 Euro (nur Kanada und Spanien schneiden mit 779 bzw.

659 Euro besser ab) und liegt damit deutlich unter dem Mittelwert der Studie (970 Eu-

ro), deren Schlusslicht die USA (1.568 Euro) sind. Ein noch besseres Ergebnis wird bei

den Kosten pro Krankheitsfall66 erzielt. Demnach kostet jede in einem deutschen Kran-

kenhaus therapierte Krankheit im Durchschnitt 3.908 Euro (nur Frankreich schnitt mit

3.852 Euro besser ab), während Kanada und Japan etwa mit 8.854 Euro bzw. 9.409 Eu-

ro mehr als doppelt so hoch lagen (Schlusslicht USA mit 12.128 Euro).67 Trotz einer

grundsätzlich positiven Gesamtbilanz und im Verhältnis zu anderen Ländern positi-

ven Zahlen für Krankenhauseinzelleistungen bestehen in der Gesundheitsversorgung

allgemein, aber auch in den Krankenhäusern Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsdefizite

die belegen, das trotz zahlreicher Reformbemühungen die bisher eingesetzten Instru-

mente und Maßnahmen zur Versorgungssteuerung der Bevölkerung weiterhin reform-

bedürftig sind.68

61 Vgl. SALFELD, R., WETTKE, J. (2001), S. 1. 62 Vgl. hierzu BESKE, F., DRABINSKI, T., GOLBACH, U. (2005). 63 Vgl. IGSF (2005a), S. 3-4. 64 Es existiert eine nahezu vollständige Absicherung des Lohnausfalls bei Krankheit. Vgl. IGSF (2005a), S. 5. 65 Berechnungen basieren auf Zahlen der Organization for Economic Co-operation Development (OECD) Health

Data 2005 und 2006. Vgl. o. V. (2006), S. 16-17. 66 Errechnet aus den Gesamtausgaben im Krankenhaussektor, geteilt durch die Summe aller dort vorgenommenen

Behandlungen. 67 Vgl. o. V. (2006), S. 17. 68 Vgl. JACOB, R., MICHELS, H. (2002), S. 130.


2.2.3.2 Fehlsteuerungen

Vor dem Hintergrund der aufgezeigten Regulierungsmaßnahmen und der zugrunde lie-

genden Systembeziehungen weist das deutsche Gesundheitswesen im internationalen

Vergleich zwar einen hohen Qualitäts- und Versorgungsstandard mit ausreichenden

Versorgungsstrukturen in regionaler und schwerpunktbezogener Hinsicht bei weitge-

hend freier Wahl des Leistungsanbieters durch den Patienten auf. Bestehende Probleme

in der Gesundheitsversorgung lassen sich jedoch nicht ignorieren. Neben ständig stei-

genden Kosten wird dies u. a. im Pflegenotstand, zunehmender Ausdünnung von Ver-

sorgungsstrukturen, regional unterschiedlichen Versorgungsdichten und lediglich durch-

schnittlicher Lebenserwartung im internationalen Vergleich sichtbar.69 Das Kernpro-

blem der Defizite ist dabei die immer schwieriger werdende Finanzierbarkeit des

Gesundheitswesens.70 Im Jahr 2006 wurden in Deutschland insgesamt 245,0 Mrd. Euro

für Gesundheit ausgegeben (im Vergleich zum Vorjahr eine Steigerung von 2,4 % bzw.

5,7 Mrd. Euro), das entspricht 10,6 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP) bzw. rund 2.970

Euro pro Bundesbürger.71 Insgesamt sind innerhalb eines Jahrzehnts (Zeitraum von

1997 bis 2006) die Gesundheitsausgaben (bei allgemein angespannter konjunktureller

Lage und der damit verbundenen verschlechterten Finanzierungssituation der Sozialsys-

teme) um ein Viertel (25,1 % bzw. 49,1 Mrd. Euro) angestiegen.72

Dass die vom Gesetzgeber angestrebten Steuerungsergebnisse vor allem in finanziel-

ler Hinsicht nicht erreicht wurden wird am eindrucksvollsten durch die Tatsache veran-

schaulicht, dass seit den siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts im Gesundheitswesen

eine Flut von Einzelgesetzen und Verordnungen erlassen wurden.73 Aus dieser anstei-

genden Regulierungsdichte, mit der man die Ausgaben- und Kostenproblematik der

GKV eindämmen wollte, wird auch der dirigistische Regulierungswille des Staates

deutlich, der sich in der zunehmenden Beschleunigung der Gesetzeserlasse zeigt. Die

daraus resultierenden komplexen Fehlanreizmechanismen haben etwa die Finanzie-

rungsproblematik der GKV bisher weder eindämmen noch eine umfassende Effizienz-

69 Vgl. COULTER, A., MAGEE, H. (2003), S. 26-27, 32-34. 70 Vgl. BREYER, F., ZWEIFEL, P., KIFMANN, M. (2005), S. 3. 71 Dabei entfielen unter anderem mit 139,8 Mrd. Euro ca. 57 % der Gesundheitsausgaben auf die GKV als größtem

Ausgabenträger im Gesundheitswesen (Steigerung gegenüber dem Vorjahr um 2,9 % bzw. 3,9 Mrd. Euro). Auf die privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne Erwerbszweck entfielen mit 33,3 Mrd. Euro 13,5 %, die PKV trug mit 22,5 Mrd. Euro 9,2 % der Gesamtausgaben. Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2008), o. S.

72 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2008), o. S.; STATISTISCHES BUNDESAMT (2006a, c), o. S. 73 Vgl. SBGE (2000), S. 240. Diese Gesetze und Regulierungen finden sich hauptsächlich in der wesentlichen

Rechtsvorschrift des deutschen Gesundheitswesens, dem SGB V.


zunahme im Gesundheitswesen bewirken können.74 Dies wird durch die andauernde

Aktualität der Kostendiskussion und ein mittelmäßiges Abschneiden des deutschen Ge-

sundheitssystems bezüglich bestimmter Indikatoren im internationalen Vergleich (in

Relation zum BIP) offensichtlich. So hatte im Jahr 2005 laut der WHO75 unser Gesund-

heitssystem in der (europäischen) OECD-Welt den dritthöchsten Anteil an Gesundheits-

ausgaben in Relation zum BIP bei gleichzeitig durchschnittlichen bis teilweise schlech-

ten Ergebnissen hinsichtlich bestimmter volksgesundheitlicher Indikatoren.76

Eine bereits aufgezeigte Besonderheit des Gesundheitswesens liegt in der Heterogeni-

tät der für die Patientenversorgung zuständigen Leistungserbringer. Die dabei zugrunde

liegenden unterschiedlichen Zielvorstellungen der einzelnen Interessengruppen führen

zu einer Desintegration im Gesundheitswesen. Dadurch wird die ganzheitliche Optimie-

rung von Versorgungsprozessen erschwert und konzentriert sich meist nur auf die Ver-

besserung von Teilbereichen. Aufgrund der strikten Trennung (Sektoralisierung) und

Spezialisierung insbesondere zwischen dem ambulanten und stationären Sektor kommt

es häufig zu Brüchen und unzureichender Kooperation im Behandlungsprozess.77 Leis-

tungen werden oft unnötigerweise mehrfach erbracht oder aufgrund mangelnder Ab-

stimmung falsch eingesetzt. Dies wirkt sich nicht nur negativ auf den Therapieerfolg

aus, belastet den Patienten unnötig und kann zu einem erhöhten Risiko von Behand-

lungsfehlern führen, sondern ist vor allem unter ökonomischen Gesichtspunkten nicht

hinnehmbar.78

Darüber hinaus erscheint fraglich, inwieweit wesentliche Ziele unseres Gesundheitswe-

sens wie Beitragssatzstabilität79, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Ver-

sorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen und eine angemessene Honorie-

rung der Leistungserbringer80 aufgrund der Systemkonzeption überhaupt im jeweils

angestrebten Maße erfüllbar sind, denn dem Gesundheitswesen liegt ein Beziehungsge-

flecht mit unterschiedlichen Interessen zugrunde. So ist das vorrangigste Ziel des

74 Vgl. DIETRICH, M. (2005), S. 23. 75 Vgl. WHO (2003); WEILNHAMMER, U. (2005), S. 46. 76 Vgl. LAMPING, W. (2002), S. 41. So betrug der Anteil der deutschen Gesundheitsausgaben am BIP im Jahr 2005

10,7 %, in Europa nur noch überrundet von Frankreich (11,1 %) und der Schweiz (11,6 %). Internationaler Spit-zenreiter sind die USA mit 15,3 % gewesen. Vgl. OECD (2007), o. S.

77 Vgl. WAHLER, S., WALLER, H. (2000), S. 293. 78 Vgl. MANAGERKREIS DER FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG (2006), S. 4. 79 Vgl. § 71 SGB V. 80 Vgl. § 72 SGB V.


Patienten eine Heilung bzw. Linderung seiner Beschwerden, weshalb er vom Arzt die

bestmögliche medizinische Betreuung erwartet. Dieser wiederum ist an einer angemes-

senen Honorierung seiner Leistungen interessiert. Bei dieser Möglichkeit der Leistungs-

anbieter, praktisch ihr eigenes Angebot nachzufragen, spricht man von einer angebots-

induzierten Nachfrage,81 die sich negativ auf die Gesamtkostensituation im Gesund-

heitswesen auswirken kann.82 Das Hauptziel der Krankenkassen, die im Regelfall für

die erbrachten Leistungen des Arztes aufkommen, ist ein Gleichgewicht zwischen Ein-

nahmen und Ausgaben. Dies setzt eine wirksame, aber gleichzeitig auch kostengünstige

Behandlung voraus. Zwar ist auch in vielen anderen Wettbewerbs- und Austauschbe-

ziehungen eine solche Divergenz unterschiedlicher Zielgrößen zu beobachten, aller-

dings fehlen im Gesundheitssystem weitgehend Vorkehrungen und Maßnahmen die

geeignet wären, einen Ausgleich der gegenläufigen Interessen herbeizuführen.

Es lässt sich festhalten, dass aufgrund häufig mangelnden Informationsaustausches, Ab-

stimmungsproblemen zwischen einzelnen Versorgungssektoren, mangelnder Vernet-

zung der Leistungsbereiche, zahlreicher Schnittstellen, fehlenden Zuordnungen von

Funktionen und Positionen im System der Versorgungsprozesse, falschen Anreizwir-

kungen sowie fehlenden gemeinsamen Werthaltungen und Zielvorstellungen in vielen

Fällen eine ganzheitlich orientierte Gesundheitsversorgung erschwert wird. Im Ergeb-

nis ist zu erkennen, dass sich die Akteure teilweise kontraproduktiv zu den Zielen der

Gesundheitsversorgung verhalten („Rationalitätenfalle“).83

Bisher versuchte die Gesundheitspolitik das Dilemma zwischen den unterschiedlichen

Zielsetzungen über ausgabenbeschränkende Mittel (z. B. Budgetierung) oder einnah-

menkonsolidierende Politik (z. B. Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze) zu behe-

81 Vgl. GREINER, W. (1999), S. 22; HURLEBAUS, T. (2004), S. 30-32. 82 Vgl. PFAFF, M. (1982), S. 64-65; GREINER, W. (1999), S. 22. 83 Vgl. OBERENDER, P., HEBBORN, A., ZERTH, J. (2006), S. 55-57. Einen möglichen ökonomischen Erklärungsrah-

men für das Unvermögen des staatlich reglementierten Steuerungssystems liefert die Principal-Agent-Theorie, die ein Teilgebiet der neuen Institutionenökonomik darstellt. Mit ihr lassen sich Auftragsbeziehungen zwischen Akteuren in einer von asymmetrischer Informationsverteilung und nicht übereinstimmenden Nutzenfunktionen gekennzeichneten Umwelt theoretisch beschreiben. Vgl. PFAFF, D., ZWEIFEL, P. (1998), S. 184; MUSIL, A. (2003), S. 29. Grundlegend für die Beziehung zwischen den Akteuren ist die Tatsache, dass diese nicht als gleichgestellt angesehen werden können. Ein Auftraggeber (principal) delegiert Aufgaben/Arbeit an einen Auf-tragnehmer (agent). Es entstehen arbeitsteilige Auftraggeber-Auftragnehmer-Beziehungen mit folgenden Prob-lemen: Der Prinzipal kann die Handlungen des Agenten nicht vollständig bzw. nicht kostenlos beobachten und/oder kontrollieren (asymmetrischer Informationsverteilung). Darüber hinaus erwartet der Prinzipal ein mög-lichst gutes Handlungsergebnis des Agenten bei geringstmöglicher Gegenleistung, der Agent hingegen strebt ei-ne möglichst hohe Vergütung bei minimalem Aufwand an (nicht übereinstimmende Nutzenfunktionen der Ak-teure). Dies führt zur Entstehung von Interessenskonflikten zwischen den beiden Beteiligten. Vgl. FELDMANN, H. (1999), S. 132; VOIGT, S. (2002), S. 102; ROSS, S. (1973), S. 134.


ben.84 Die staatlichen Eingriffe, die primär der Kostenentwicklung bei gleichzeitiger

Aufrechterhaltung des Qualitätsniveaus entgegenwirken sollten, haben über Jahre nicht

zu der angestrebten nachhaltigen Steigerung der ökonomischen Gesamteffizienz im

Gesundheitswesen geführt. Die Kosten sind bei gleichzeitig teilweise sinkender Versor-

gungsqualität immer weiter angestiegen. Damit wird deutlich, dass die bisherigen staat-

lichen Regulierungsversuche und die damit verbundenen gesundheitspolitischen Maß-

nahmen weit hinter den Erwartungen zurückgeblieben sind. Erst mit dem Inkrafttreten

des Gesundheitsreformgesetzes 2000 (GKV-Reformgesetz 2000)85 und des GKV-Mo-

dernisierungsgesetzes (GMG)86 2004 (vgl. Kap. 4.1.) – insbesondere mit dem dadurch

ermöglichten bzw. eingeführten neuen Entgeltsystem für den stationären Sektor, den

DRGs – wurden Weichen für eine effektivere Regulierung des Gesundheitsmarktes mit

gleichzeitiger Hinwendung zu deutlich marktwirtschaftlicheren Versorgungsstrukturen

gestellt und damit ein schrittweiser Wandel von einem anbieter- hin zu einem nachfra-

georientierten Markt induziert.

Auch wenn ein rein marktwirtschaftlich reguliertes Gesundheitswesen aufgrund der

gesundheits- und sozialpolitischen Wertvorstellungen nicht angestrebt wird, so beinhal-

tet schon ein liberalisierter Gesundheitsmarkt mit verringerter staatlicher Intervention

und neuen Rahmenbedingungen, wie sie etwa durch die konsequente Umsetzung der

DRGs hervorgerufen werden, für die Gesundheitswirtschaft im Allgemeinen und den

Krankenhausmarkt im Besonderen grundlegende Veränderungen, auf die es sich ein-

zustellen gilt. Im Hinblick auf das Wohlbefinden und die Belastbarkeit unserer Bevöl-

kerung sind gezielte Maßnahmen zur Effizienzsteigerung und noch stärkere Patien-

tenorientierung unter Beibehaltung der grundsätzlichen Prinzipien der Gesundheits- und

Sozialpolitikpolitik in jedem Fall allen Maßnahmen wie Leistungskürzungen und höhe-

rer monetärer Belastung, die seit Jahren zur Eindämmung der Probleme im Gesund-

heitswesen zur Anwendung gekommen sind, vorzuziehen. Dem Potential und den viel-

fältigen Chancen, die in diesem hoch dynamischen Bereich liegen, müssen durch geeig-

nete gesundheitspolitische und rechtliche Rahmenbedingungen Möglichkeiten zur Ent-

faltung und Verwirklichung gegeben werden. Es wird darum gehen, ein ausgewogenes

84 Vgl. OBERENDER, P. (2003), S. 4. 85 Vgl. Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Reformgesetz 2000)

vom 22. Dezember 1999, in Kraft getreten größtenteils am 01. Januar 2000 (in: BGBl. I, S. 2626-2656). 86 Vgl. Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG)

vom 14. November 2003, in Kraft getreten am 01. Januar 2004 (in: BGBl. I, S. 3445).


Verhältnis zwischen Wettbewerb und staatlicher Regulierung sowie zwischen Solidari-

tät und Eigenverantwortung herzustellen, um Qualität, Effizienz und Flexibilität im Ge-

sundheitswesen dauerhaft implementieren und Fehlsteuerungen soweit wie möglich

zurückdrängen zu können. Dazu scheinen neben transparenten Strukturen, Leistungsan-

geboten und Kosten, Anreize zur Förderung des Gesundheitsbewusstseins, Stärkung der

Eigenverantwortung in Form von Selbstbeteiligungen und mehr Wahlfreiheiten hin-

sichtlich des Versicherungsumfangs zielführend.

2.3 Gesundheitsmarkt im Wandel – Entwicklungstendenzen

2.3.1 Vom Gesundheitssystem zur Gesundheitswirtschaft

Bei der zukünftigen Gestaltung unseres Gesundheitswesens sind zwei wesentliche

Strömungen zu beachten: Wohin werden sich die Märkte – und in welchem Umfang

dabei der Wettbewerb – entwickeln und wie werden sich die Kosten dieser Entwicklun-

gen künftig unter Beachtung der gesundheits- und sozialpolitischen Zielsetzungen fi-

nanzieren lassen?

In den letzten Jahren lässt sich eine veränderte Betrachtungsweise im Hinblick auf

das Gesundheitswesen feststellen. Im traditionellen Verständnis des Gesundheitswesens

stehen die ambulante und stationäre Versorgung mit ihren ärztlichen Dienstleistungen,

im Zentrum der Betrachtungen. In jüngster Zeit findet der Begriff der Gesundheits-

wirtschaft immer mehr Verwendung.87 Es wird ebenfalls die zentrale Verankerung der

stationären und ambulanten Versorgungseinrichtungen betont, aber insbesondere auch

alle mit diesem Kernbereich verbundenen Wirtschaftsbereiche wie etwa die kapital- und

technologieintensiven Vorleistungs- und Zulieferindustrien, die arbeitsintensiven perso-

nenbezogenen Dienstleistungsbereiche sowie die Randbereiche und Nachbarbranchen

mit ausgeprägten gesundheitlichen Bezügen berücksichtigt und deren Wertschöpfung

hervorgehoben.88 Dieser auch „Zwiebelmodell“ der Gesundheitswirtschaft genannte

Cluster-Ansatz ordnet im Vergleich zur traditionell-klassisch orientierten Auffassung

des Gesundheitswesens (Prävention, Kuration, Rehabilitation) die Einrichtungen und

Unternehmen der Gesundheitswirtschaft entsprechend ihrer Stellung entlang der jewei-

87 Vgl. etwa GLAHN, W. (2007), S. 20. 88 Vgl. KÖLKING, H. (2007), S. 21.


ligen Wertschöpfungsketten. Dabei lassen sich drei idealtypische Sektoren unterschei-

den (vgl. Abb. 2.3):89

Abb. 2.3: Das „Zwiebelmodell“ der Gesundheitswirtschaft

[Darstellung in Anlehnung an HILBERT, J., FRETSCHNER, R., DÜLBERG, A. (2002), S. 6.]

Der erste Sektor umfasst den Kernbereich ambulanter und stationärer Gesundheits-

versorgung und ist einer der personal- und beschäftigungsintensivsten Dienstleistungs-

bereiche der Gesundheitswirtschaft. Er umfasst neben Krankenhäusern, Vorsorge- und

Rehabilitationseinrichtungen, ambulanten Arzt- und Zahnarztpraxen und Praxen der

nichtärztlichen medizinischen Berufe90 auch Apotheken sowie stationäre, teilstationäre

und ambulante Pflegeeinrichtungen. Der zweite Sektor besteht aus den Vorleistungs-

und Zulieferindustrien. Hierzu zählen neben den sog. Health Care Industries (Pharma-

zeutische Industrie, Bio- und Gentechnologie, Medizin- und Gerontotechnik91) der

Groß- und Facheinzelhandel mit medizinischen und orthopädischen Produkten und das

Gesundheitshandwerk. Der dritte Sektor schließlich umfasst alle Randbereiche und

Nachbarbranchen des Gesundheitswesens. Darunter werden alle Verknüpfungen ge-

sundheitsbezogener Dienstleistungen mit Angeboten aus anderen Wirtschaftsbereichen

verstanden (z. B. Ernährungsberatung, Wellnessangebote, gesundheitsbezogene Sport-

und Freizeitangebote). Diesem Bereich werden große Chancen für die Gesundheitswirt-

schaft zugeschrieben, das klassische Angebotsspektrum auszuweiten und zusätzliche

private Nachfrage anzukurbeln.92 Folgt man dieser Begriffsauslegung, so sind in der

Gesundheitswirtschaft Anfang 2006 ca. 4,3 Mio. Menschen in Deutschland tätig gewe-

89 Vgl. SELL, S. (2005), S. 17. 90 Diese werden auch als paramedizinische Berufe bezeichnet, z. B. Medizinpädagogen. 91 Unter Gerontotechnik werden vorrangig seniorenfreundliche technische Produkte aus den Bereichen Medizin-,

Behinderten- und Orthopädietechnik für das Alltagsmanagement oder die Betreuung und Pflege von älteren Menschen verstanden, die es dieser Bevölkerungsgruppe ermöglichen, in vertrauter Umgebung zu leben.

92 Vgl. SELL, S. (2005), S. 17.

Anti-Age

Pflege Kur- u. Bäder-

wesen

Apotheken Medizin- Technik

Pharmazeutische Industrie

Geronto- technik

Beratung Homecare

Selbst-hilfe

Sport und Freizeit Wellness

Tourismus

Ernährung

Prävention

Wohnen

Sektor 1

Sektor 2

Sektor 3

Anti-Age

niedergel. Ärzte Krankenhäuser Rehabilitation


sen,93 was die weitreichende volkswirtschaftliche Bedeutung dieser Branche hervor-

hebt und die ständige Analyse und Auseinandersetzung mit dem Geschehen sowie mög-

lichen Reform- und Verbesserungsbemühungen erfordert.

Der deutsche Gesundheitsmarkt wird deshalb als Wachstumsmarkt und Zukunfts-

branche eingeschätzt, das Thema Gesundheit wird neben dem Thema Bildung als eines

der zentralen Themen der nächsten Jahrzehnte angesehen.94 Damit könnte „Gesundheit“

einer der wesentlichen Treiber des sog. sechsten „Kondratieff-Zyklus“95 sein, d. h.

einer nächsten, grundlegenden und lang anhaltenden Konjunkturwelle. Eine Prognose

aus dem Jahr 2005 geht davon aus, dass der Gesundheitsmarkt von 2003 bis 2020 um

über 70 % wachsen wird. Ausgelöst wird dieses Wachstum insbesondere durch vier

Faktoren: 96 einem veränderten individuellen Gesundheitsbewusstsein,97 Innovationen

der Medizintechnikbranche (gilt als eine der dynamischsten deutschen Branchen98 mit

prognostizierten Zuwachsraten oberhalb des BIP),99 demographischen Veränderun-

gen100 und sonstige Leistungen (z. B. Verwaltungskosten, Lohnfortzahlungen). Insge-

samt geht dieses Szenario von einem Gesamtanstieg des Marktvolumens um 193 Mrd.

Euro aus, was zu einem (preisbereinigten) durchschnittlichen jährlichen realen Wachs-

tum von 3,3 % führen würde.101

93 Vgl. GLAHN, W. (2007), S. 7; STATISTISCHES BUNDESAMT (2007b), O. S. 94 Vgl. STANOWSKY, J., SCHMAX, S., SANDVOß, R. (2004), Economic Research Report, Deutschland, Gesundheits-

markt – ein Wachstumsmotor?; KARTTE et al. (2005), Innovationen und Wachstum im Gesundheitswesen. 95 Unter den Kondratieff-Zyklen versteht man die von dem russischen Prof. Nikolai KONDRATIEFF (1892-1938)

entwickelte „Theorie der langen Wellen“, die zwischen 40 und 60 Jahre dauern, mit einer Basisinnovation be-ginnen und dann einen fundamentalen wirtschaftlichen Strukturwandel sowie gesellschaftliche Reorganisations-prozesse hervorrufen. Vgl. dazu NEFIODOW, L. (2006), Der sechste Kondratieff - Wege zur Produktivität und Vollbeschäftigung im Zeitalter der Information, die langen Wellen der Konjunktur und ihre Basisinnovationen, Sankt Augustin. Die fünf vorangegangenen Zyklen waren 1. „Dampfmaschine und Textilindustrie - Bekleidung“ (ca. 1780-1849), 2. „Eisenbahn und Stahl – Transport“ (ca. 1850-1889), 3. „Elektrotechnik und Chemie – Mas-senkonsum“ (1890-1939), 4. „Automobil und Petrochemie – individuelle Mobilität“ (ca. 1940-1989), 5. „IuK-Technologie – Globalisierung, Kommunikation“ (ab 1990-?). Vgl. u. a. NEFIODOW, L. (2006), S. 3.

96 Vgl. KARTTE, J. et al. (2005), Innovation und Wachstum im Gesundheitswesen. Die Prognosen beruhen auf der Annahme, dass die Gesundheitspolitik den Status quo nicht verändert. Vgl. KARTTE, J. et al. (2005), S. 8-10.

97 Die Steigerung beruht auf Fortschreibungen der bisherigen Wachstumsraten in den bisherigen Segmenten, et-waige Verlagerungen aus dem Leistungskatalog der GKV sind hierbei noch unberücksichtigt und könnten diese Zahl noch weiter ansteigen lassen. Ebenfalls nicht erfasst sind Aufwendungen für Wellness, Sport, Gesundheits-tourismus und gesunde Ernährung („Functional Food“ – die Prognosen etwa für die Wachstumsraten dieses Marktes betragen bis 2009 jährlich 6,3 % (vgl. EUROMONITOR 2005), o. S). Vgl. KARTTE, J. et al. (2005), S. 9.

98 In den vergangenen Jahren wuchs die Nettoproduktion der Medizintechnikbranche durchschnittlich um 6 % jährlich. Vgl. STANOWSKY, J., SCHMAX, S., SANDVOß, R. (2004), S. 7-8.

99 Vgl. KARTTE, J. et al. (2005), S. 10. 100 Die demographischen Veränderungen haben gegenüber den Wirkungen des Faktors medizinisch-technischer

Fortschritt noch eine relativ geringe Bedeutung, erst nach 2020 wird die demographische Entwicklung eine deut-lich stärkere Dynamik entfalten. Vgl. KARTTE, J. et al. (2005), S. 10. Bis ins Jahr 2020 wird (unter angenomme-ner unveränderter Eintrittswahrscheinlichkeit, ein Pflegefall zu werden) die Anzahl Pflegebedürftiger um 35 % auf ca. 2,7 Mio. Menschen ansteigen, was einem jährlichen Wachstum von etwa 1,9 % entspricht. Vgl. STANOWSKY, J., SCHMAX, S., SANDVOß, R. (2004), S. 21.

101 Hier wird davon ausgegangen, dass die Verwaltungskosten der GKV und der PKV sowie die Arbeitgeberleis-tungen (etwa Lohnfortzahlung im Krankheitsfall) in gleichem Maße steigen wie das BIP.


Um das aufgezeigte Potential dieser Milliardenbranche nutzen zu können und die

finanziellen Mittel nicht durch ineffiziente Abläufe an den falschen Stellen zu verlieren,

müssen bestehende Inflexibilitäten, Intransparenzen und verkrustete Strukturen zuguns-

ten von mehr Wettbewerb und Leistungshonorierung, aber unter Beachtung der ge-

sundheits- und sozialpolitischen Zielsetzungen, aufgebrochen werden. Das derart um-

fassende Veränderungen möglich sind lässt sich aktuell am Beispiel der Luftfahrt-

branche zeigen, in der das „eiserne Gesetz“ der zivilen Luftfahrt, dass Fliegen teuer sein

müsse, erfolgreich durch eine Reihe von sog. „Billigfliegern“ durchbrochen wurde.102

Bevor auf die Krankenhäuser als Eckpfeiler der Gesundheitsversorgung eingegangen

wird, sollen zwei Trends des Gesundheitswesens vorgestellt werden, um die keiner der

Akteure und Institutionen auf lange Sicht vorbeikommen wird und die es bei künftigen

Planungen zu berücksichtigen gilt.

2.3.2 Trends: Internationalisierung und IT im Gesundheitswesen

Die Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens wird in Zukunft auch durch die

Trends Internationalisierung und IT geprägt werden. Der Gesundheitssektor wird nicht

mehr nur isoliert national betrachtet werden können, da im Zuge des immer stärkeren

Zusammenwachsens der Märkte innerhalb der EU, deren stetiger Mitgliedererweiterung

und der Einflussnahme der europäischen Rechtssprechung auf nationale Belange zu-

nehmend auch internationale Einflüsse und Rahmenbedingungen berücksichtigt

werden müssen. Verschiedene Urteile des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) aus der

jüngsten Vergangenheit (wegweisend sind hier vor allem die sich auf den ambulanten

Bereich beziehenden Entscheidungen in den Fällen „Kohll/Decker“103 aus dem Jahr

1998 sowie die sich auf den stationären Bereich beziehenden Folgeurteile aus dem Jahr

2001 in den Fällen „Geraets-Smits/Peerbooms“ 104 und „Vanbraekel“105 sowie im Jahr

102 Vgl. SCHÖNERMARK, M. bei SCHWING, C. (2006a), S. 1134. 103 Vgl. EUGH vom 28. April, Urteil Kohll (AZ: C-158/96); Urteil Decker (AZ: C 120/95). Zwei Luxemburger

hatten vor dem EuGH auf Kostenerstattung für die Inanspruchnahme von Hilfsmitteln (Brillenkauf in Belgien) bzw. zahnärztlichen Leistungen im Ausland geklagt, die zuvor von ihren Krankenkassen abgelehnt worden wa-ren, da eine entsprechende Genehmigung nicht vorlag. Der EuGH stellte dazu fest, dass Kostenerstattungen für Leistungen im Ausland nicht von einer vorherigen Genehmigung abhängig gemacht werden dürfen.

104 Vgl. EuGH vom 12. Juli 2001, Urteil Geraets-Smits/Peerbooms (AZ: C-157/99). In diesem Fall ging es um die Kostenerstattungen für Krankenhausbehandlungen zweier Niederländerinnen im Ausland, die von ihren Versi-cherungen abgelehnt worden waren. Der EuGH hat bestätigt, dass die prinzipielle Geltung der gemeinschafts-rechtlichen Regelungen der Dienstleistungsfreiheit für medizinische Leistungen und generell auch für den stati-onären Bereich gelten. Daher sind laut Urteil des EuGH die Praxis der Krankenversicherer, Kosten für Leis-tungsinanspruchnahme im Ausland nur nach vorheriger Genehmigung zu übernehmen, nur noch bei Einhaltung bestimmter Voraussetzungen zulässig. Vgl. SCHÖLKOPF, M. (2004), S. 29-30.

105 Vgl. EUGH vom 12. Juli 2001, Urteil Vanbraekel (AZ: C-368/98).


2003 in den Fällen „Müller-Fauré/van Riet“)106 haben grenzüberschreitende Behand-

lungen auf europäischer Ebene eindeutig erleichtert. Der EuGH bestätigt in diesen

Urteilen die prinzipielle Geltung der gemeinschaftsrechtlichen Regelungen der Dienst-

leistungsfreiheit für im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR)107 erbrachte medizinische

Leistungen.108 Daraus ergeben sich verschiedene mittelbare und unmittelbare Konse-

quenzen für den deutschen Gesundheitsmarkt, die bereits zu Änderungen des natio-

nalen Rechts geführt haben. So können etwa die GKV-Versicherten seit 2004 mit der

Einführung des GMG auf Basis von drei verschiedenen Rechtsgrundlagen109 bei einem

vorübergehenden Aufenthalt im EWR medizinische Leistungen gezielt in Anspruch

nehmen und bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme beantragen, 110 für die Kos-

tenerstattung dieser Leistungen gelten analog die Regelungen des EuGH für ambulante

und stationäre Leistungen.111 Auch wenn die Konsequenzen der Rechtssprechungen des

EuGH zu grenzüberschreitender Inanspruchnahme medizinischer Leistungen auf die

nationalen Gesundheitssysteme und insbesondere das deutsche System noch nicht in

ihrer gesamten Tragweite abzusehen sind, so wird allgemein davon ausgegangen, dass

die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Behandlungen ansteigen wird.

Durch diese Internationalisierung kommt es zusätzlich zu dem harten nationalen

Wettbewerb zu einem grenzüberschreitenden Wettbewerb, auf den die meisten Akteure

und Institutionen des deutschen Gesundheitswesens noch gar nicht oder nur unzurei-

chend vorbereitet sind. Aber es gibt auch schon beachtenswerte Ausnahmen wie bei-

spielsweise die Zusammenarbeit der Universitätskliniken Aachen (D) und Maastricht

(NL) zeigt. Bereits heute leitet derselbe Chefarzt sowohl an der Universitätsklinik Aa-

chen als auch an der Universitätsklinik Maastricht die Gefäßchirurgie. Weitere gemein-

sam geleitete Doppelzentren sind in Planung. Bis zum Jahr 2012 wollen beide Kliniken

106 Vgl. EUGH vom 13. Mai 2003, Urteil Müller-Fauré/van Riet (AZ: C-385/99). Auch hier ist der EuGH den be-

reits in den vorangegangenen Urteilen dargelegten Grundsätzen gefolgt, dass die in Anspruch genommenen am-bulanten medizinischen Leistungen nicht von einer vorherigen Genehmigung abhängig gemacht werden dürfen, stationäre Leistungen hingegen einer vorherigen Genehmigungspflicht bedürfen.

107 Zum EWR zählen alle EU-Staaten sowie Island, Lichtenstein und Norwegen. 108 Vgl. MEYER, D. (1998), S. 19; KLAS, C. (2000), S. 49-50. Während aber die Kostenerstattung für im EWR in

Anspruch genommene ambulante Leistungen nicht von vorheriger Genehmigung der Kostenträger abhängig ist, liegt bei stationären Leistungen eine Genehmigungspflicht vor.

109 Hierbei handelt es sich erstens um die EWG-Verordnungen (EWG-VO) Nr. 1408/71 Art. 22 Abs. 1 Buchst. a und c über die soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer von 1971 sowie Nr. 574/72 Art. 21-23 über die Frei-zügigkeit der Arbeitnehmer von 1972, zweitens um die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4-6 SGB V und drittens um Verträge der Krankenkassen mit den Leistungserbringern im EWR-Ausland nach § 140 e SGB V.

110 Dabei werden die Versicherten bei einem Aufenthalt im EWR und in der Schweiz so gestellt, als ob sie dort versichert wären. Dies umfasst alle Vorteile (z. B. erweitertes Leistungsspektrum), aber auch alle Nachteile (et-wa höhere Selbstbeteiligungen). Vgl. ARBEITSGEMEINSCHAFT DER SPITZENVERBÄNDE DER GKV (2004), S. 8.

111 Vgl. § 13 SGB V.


auf der Basis einer Machbarkeitsstudie zum ersten europäischen Universitätsklinikum

fusionieren. Die Antriebskraft für dieses Vorhaben spricht für sich: „Gemeinsam aber

sind wir so groß, dass wir eine starke Anziehungskraft für herausragendes Personal,

Sponsoren und Patienten haben“.112 Als unmittelbare Auswirkung dieser Internatio-

nalisierung werden neben der Öffnung der Arbeitsmärkte und den sich daraus ergeben-

den Chancen und Risiken europaweit agierende Krankenhauskonzerne, Krankenversi-

cherungsunternehmen und Gesundheitsdienstleister entstehen.113 Eine besondere Bedeu-

tung wird in diesem Zusammenhang der kontrovers diskutierten Dienstleistungsricht-

linie der EU,114 die den Abbau von bürokratischen Hindernissen und zwischenstaatli-

chen Hemmnissen sowie die Förderung des grenzüberschreitenden Handels mit Dienst-

leistungen zum Ziel hat, beigemessen.

Die Internationalisierung wird aber nicht nur auf die EU-Mitgliedsstaaten beschränkt

bleiben. Bereits jetzt sieht man in bestimmten Bereichen des Gesundheitswesens eine

starke Globalisierung wie etwa im Pharma- oder Medizingerätemarkt, aber auch in der

medizinischen Forschung. Diese weltweiten Aktivitäten zeigen sich bei uns konkret

z. B. in dem neu eingeführten DRG-System, das seine Grundlagen in den USA hat, un-

ter anderem in Australien weiterentwickelt und von Deutschland als Basis des neuen

Entgeltsystems übernommen wurde.

Das europa-/weltweite Zusammenwachsen der Märkte ist maßgeblich auch den immer

rascher fortschreitenden Errungenschaften und Entwicklungen der Informations- und

Kommunikations- (IuK)Technologien zuzuschreiben. So hat etwa das Internet durch

die ubiquitäre Übertragbarkeit und Verfügbarkeit von Informationen aller Art zu einer

weitgehenden räumlichen und zeitlichen Unabhängigkeit vieler Marktteilnehmer ge-

führt und damit ungeahnte Möglichkeiten in allen Lebensbereichen, insbesondere aber

auf den weltweiten Handelsmärkten, eröffnet. Da der Fortschritt hier nicht innehalten,

sondern sich im Gegenteil dynamisch weiterentwickeln wird ist auch in Zukunft davon

auszugehen, dass revolutionäre Technologien die Märkte und das Verhalten der Teil-

nehmer verändern. Auf den Gesundheitsmärkten lassen sich diese technologischen In-

novationen, die die Gesundheitsversorgung erleichtern, verbessern oder teilweise völlig

112 SAß, H. (2008), S. 16. Jede der beiden Universitätskliniken verfügt über rund 6.000 Mitarbeiter; die Machbar-

keitsstudie wurde von der Unternehmensberatung Roland Berger erstellt. 113 Vgl. SCHNEIDER, M. (2006), S. 73-74. 114 Richtlinie 2006/123 EG des EU-Parlaments/des Rates über Dienstleistungen im Binnenmarkt vom 12.12.2006.


neuartig gestalten, unter dem Begriff „IT im Gesundheitswesen“ zusammenfassen. Das

„elektronische Gesundheitswesen“ soll eine medizinisch hochwertige und gleichzeitig

wirtschaftliche Gesundheitsversorgung unterstützen, indem die Leistungsanbieter sich

umfassend vernetzen können, die Navigation für den Patienten bzw. Bürger transparen-

ter wird und Einsparpotentiale sowie neue Behandlungs- und Wachstumsfelder er-

schlossen werden. Als eine der zentralen Chancen im Gesundheitswesen und insbe-

sondere des Krankenhaussektors werden Aspekte dieser Thematik in Kapitel sechs

eingehender betrachtet.

Nachdem sich dieses Kapitel mit den allgemeinen Rahmenbedingungen und Zusam-

menhängen im Gesundheitswesen, in das die Krankenhäuser eingebettet sind, beschäf-

tigt hat, werden im dritten Kapitel die Krankenhäuser als einer der Eckpfeiler der

Gesundheitsversorgung in Deutschland dargestellt und ihre Rolle bei der Sicherstel-

lung der flächendeckenden Versorgung mit Gesundheitsleistungen aufgezeigt.

Kapitel 3: Das Krankenhaus als Eckpfeiler der Gesundheitsversorgung 32

3 Das Krankenhaus als Eckpfeiler der Gesundheitsversorgung

3.1 Die Krankenhauslandschaft

3.1.1 Status quo

Die Krankenhauslandschaft in Deutschland ist äußerst vielfältig. Sie reicht von Groß-

kliniken der Maximal- und Schwerpunktversorgung bis hin zu einer Vielzahl von klei-

nen und kleinsten Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung. Der Krankenhaus-

sektor ist – im Gegensatz zur ambulanten Versorgung – durch eine heterogene Be-

triebsstruktur mit pluralistischen Trägern sowie unterschiedlichen Aufgabenstellungen

und Zielsetzungen gekennzeichnet.115

Im Jahr 2006 gab es in Deutschland 2.104 Krankenhäuser, von diesen Krankenhäusern

waren 1.817 Akut- bzw. Allgemeinkrankenhäuser (im Folgenden nur noch Allge-

meinkrankenhäuser genannt) und 287 Sonder- bzw. sonstige Krankenhäuser116 mit

überwiegend psychiatrischem Hintergrund.117 Diese Klassifizierung ergibt sich aus der

ärztlich-pflegerischen Zielsetzung, nach der die Allgemeinkrankenhäuser für die statio-

näre Normalversorgung (Behandlung von Patienten mit relativ kurzer Liegedauer) und

die Sonder- bzw. sonstigen Krankenhäuser sowie die Langzeitpflegeeinrichtungen für

die Versorgung von Patienten mit längerer Aufenthaltsdauer zuständig sind.118 Eine

eindeutige Zuordnung ist jedoch nicht immer möglich, da etwa Allgemeinkrankenhäu-

ser psychiatrische Abteilungen besitzen oder Betten nicht mit derjenigen Art von Pati-

enten belegt werden, für die sie vorgesehen sind.119 Die Universitätskliniken, deren

Zielsetzung vorwiegend in der medizinischen Aus- und Fortbildung sowie in der For-

schung liegt, werden ebenfalls zur Gruppe der Allgemeinkrankenhäuser gezählt.120 Da

die Allgemeinkrankenhäuser bei der akutstationären Versorgung der Bevölkerung

die zentrale Rolle spielen, die Sonder- bzw. sonstigen Krankenhäuser hierbei hingegen

nur eine untergeordnete Funktion haben, sind diese nicht Betrachtungsgegenstand der

vorliegenden Arbeit.

115 Vgl. HERDER-DORNREICH, P. WASEM, J. (1986), S. 27. 116 Sonstige Krankenhäuser sind Einrichtungen „mit ausschließlich psychiatrischen, psychotherapeutischen oder

psychiatrischen, psychotherapeutischen und neurologischen Betten sowie reine Tages- oder Nachtkliniken.“ STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. Während Allgemeinkrankenhäuser als Einrichtungen im Sinne des § 2 Nr. 1 KHG und des § 107 Abs. 1 als Einrichtungen definiert werden, bei denen keine bestimmte Fachrich-tung im Vordergrund steht, sind sonstige Krankenhäuser nach Art der Erkrankung abgegrenzte Einrichtungen. Die Spezialisierung erfolgt entweder anhand der Behandlungsart oder nach Art der Krankheit. Vgl. FLEßA, S. (2007), S. 31.

117 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. 118 Vgl. ASKIN, B. (2002), S. 19-20; BREU, M. (2001), S. 11. 119 Vgl. FINSINGER, J., MÜHLENKAMP, H. (1989), S. 157. 120 Vgl. EICHHORN, S. (1975), S. 33.


Die Allgemeinkrankenhäuser verfügten im Jahr 2006 über 473.595 Betten. Es wurden

16.356.428 Fälle behandelt, die durchschnittliche Verweildauer lag bei 7,9 Tagen, dies

entspricht einem durchschnittlichen Bettennutzungsgrad von 75,2 %. Auch wenn die

durchschnittliche Verweildauer in den letzten 10 Jahren kontinuierlich gesunken und

um 23,9 % zurückgegangen ist (1997 betrug sie noch 10,5 Tage), stieg die Zahl der Fäl-

le, also das Patientenaufkommen bei sogar leicht rückläufiger Bevölkerungsentwicklung

immer weiter an (1997 wurden 15.178.962 Fälle behandelt).121 In den Allgemeinkran-

kenhäusern waren 2006 insgesamt 745.106 Personen (umgerechnet in Vollkräfte) be-

schäftigt, davon 118.542 ärztliches Personal und 626.564 nichtärztliches Personal.122

Die 1.817 Allgemeinkrankenhäuser lassen sich in fünf Größenklassen unterteilen (vgl.

Tab. 3.1): Kleinstkrankenhäuser mit weniger als 50 Betten (291 Einrichtungen bzw.

16,0 %), Kleinkrankenhäuser mit 50-199 Betten (687 Einrichtungen bzw. 37,8 %), mitt-

lere Krankenhäuser mit 200-399 Betten (477 Einrichtungen bzw. 26,3 %), größere

Krankenhäuser mit 400-599 Betten (211 Einrichtungen bzw. 11,6 %) und Großkran-

kenhäuser mit mehr als 600 Betten (151 Einrichtungen bzw. 8,3 %).123

Kleinst- Krankenhäuser (bis 49 Betten)

Klein- Krankenhäuser (50-199 Betten)

Mittlere Krankenhäuser (200-399 Betten)

Größere Krankenhäuser (400-599 Betten)

Groß- Krankenhäuser (> 600 Betten)

Anzahl 291 687 477 211 151

Tab. 3.1: Allgemeinkrankenhäuser nach Größenklassen 2006 [Eigene Darstellung.]

3.1.2 Trägerschaft

Krankenhäuser lassen sich neben der Größe (Anzahl der Betten) oder der ärztlich-

pflegerischen Zielsetzung nach zahleichen weiteren Kriterien typologisieren. Man

kann die Klassifizierung etwa anhand der Merkmale Größe des Einzugsgebietes, Art der

ärztlichen Besetzung oder durchschnittliche Verweildauer vornehmen. Wesentlich ver-

breiteter sind Kriterien wie Trägerschaft und Versorgungsstufe.124 Mit der Trägerschaft

wird die Eigentümerstruktur eines Krankenhauses beschrieben. Grundsätzlich unter-

scheidet man nach Art der Trägerschaft öffentliche (bzw. staatliche oder kommunale),

freigemeinnützige und private Krankenhäuser.

121 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (1998), S. 34-35; STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. 122 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. 123 Diese Klassifizierung der Krankenhäuser geht aus einem auf Eichhorn zurückzuführenden Branchenusus hervor.

Vgl. hierzu EICHHORN, S. (1975), S. 33-38; FLEßA, S. (2007), S. 33. Die hier zugrunde liegenden Zahlen des Sta-tistischen Bundesamtes basieren im Wesentlichen auf dieser Einteilung.

124 Vgl. HAMANN, E. (2000), S. 32; BESKE, F., HALLAUER, J. (2004), S. 134.


(1) Öffentliche Krankenhäuser

werden von Gebietskörperschaften (Bund, Länder, Bezirke, Kreise und Gemein-

den), Zusammenschlüssen solcher Körperschaften (etwa Zweckverbände) sowie

Sozialversicherungsträgern (z. B. gesetzliche Rentenversicherer) betrieben. Der

Betrieb von Krankenhäusern durch die öffentliche Hand beruht auf dem Gedanken

der staatlichen Daseinsfürsorge, wonach der Staat durch das Sozialstaatsprinzip

verpflichtet ist, eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung zu gewährleisten.

Fehlen in einem Versorgungsgebiet etwa private oder freigemeinnützige Anbieter,

wird der Staat selbst tätig.125 Es gab im Jahr 2006 insgesamt 617 öffentliche Kran-

kenhäuser in Deutschland (34 % vom Bestand der Allgemeinkrankenhäuser).126

(2) Freigemeinnützige Krankenhäuser

werden überwiegend von den Kirchen, aber auch von Wohlfahrtsverbänden, Ver-

einen und Stiftungen auf freiwilliger und gemeinnütziger Grundlage getragen und

fühlen sich in besonderem Maße karitativen oder humanitären Prinzipien ver-

pflichtet. Genau wie öffentliche Einrichtungen verfolgen sie in erster Linie Be-

darfsdeckungsziele.127 Im Jahr 2006 gab es 696 freigemeinnützige Häuser in

Deutschland (38,3 % des Bestandes der Allgemeinkrankenhäuser).128

(3) Private Krankenhäuser

werden von Institutionen oder von einer bzw. mehreren Einzelpersonen getra-

gen.129 Als gewerbliche Unternehmen bedürfen sie nach § 30 Gewerbeordnung ei-

ner Konzession. Sie arbeiten eigenwirtschaftlich und streben nach Gewinnerzie-

lung. Unter privater Trägerschaft standen im Jahr 2006 in Deutschland 504 Kran-

kenhäuser (ihr Anteil am Bestand der Allgemeinkrankenhäuser betrug 27,7 %).130

Die Krankenhäuser unter freigemeinnütziger Trägerschaft machen im Jahr 2006

mit 38,3 % den größten Anteil der Krankenhäuser aus, gefolgt von öffentlichen (34 %)

und privaten Einrichtungen (27,7 %). Dabei ist zu beobachten, dass in den letzten Jah-

ren die Zahl der öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser abgenommen hat,

125 Vgl. LORENSER, H. (1976), S. 733; KNORR, K.-E., WERNICK, J. (1991), S. 73; HELMIG, B. (2005), S. 25. 126 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. 127 Vgl. EICHHORN, S. (1987), S. 14; BREU, M. (2001), S. 11. 128 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. 129 Vgl. HAJEN, L., PAETOW, H., SCHUMACHER, H. (2006), S. 154. 130 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S.


privat geführte Häuser dagegen konnten Marktanteile gewinnen. Die Gründe für die

unterschiedliche Entwicklung von Krankenhäusern der drei Trägerarten werden im vier-

ten Kapitel näher dargestellt.

3.1.3 Versorgungsstufen

Eine weitere Typologisierung von Krankenhäusern ist die Einteilung in Versorgungsstu-

fen. Mittels der Krankenhausplanung legen die Bundesländer den notwendigen Ver-

sorgungsgrad in einer Region fest, um die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölke-

rung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicher-

zustellen.131 Durch Aufnahme in den Landeskrankenhausplan wird Krankenhäusern

(Plankrankenhäusern) ein bestimmter Versorgungsauftrag erteilt, der das vorzuhalten-

de Leistungsangebot näher bestimmt.132

Die Allgemeinkrankenhäuser werden im Rahmen der Krankenhausplanung entspre-

chend der durch das jeweilige Landesrecht definierten Aufgabenstellung in unterschied-

liche Versorgungsstufen (bzw. Anforderungs- oder Leistungsstufen) eingeteilt. Dabei

werden bewusst keine detaillierten Leistungskataloge, sondern lediglich Orientierungs-

größen genannt.133 Auch wenn wegen der weitreichenden Kompetenzen der Länder eine

bundesweit gültige Festlegung des Begriffs Versorgungsstufe nicht existiert, Bezeich-

nungen sowie Einteilungskriterien für die einzelnen Versorgungsstufen in den jeweili-

gen Bundesländern voneinander abweichen und einige Bundesländer ganz darauf ver-

zichten, gehen die landesrechtlichen Bestimmungen im Allgemeinen von vier Versor-

gungsstufen aus. Je höher die Versorgungsstufe, desto komplexere Behandlungen kann

ein Krankenhaus durchführen.

Die Verwendung von Versorgungsstufen zur Klassifizierung von Krankenhäusern ist

aus der raumplanerisch orientierten Krankenhausplanung entstanden.134 Als Kriterien

für die Einstufung von Krankenhäusern können etwa die Bettenzahl, das Leistungs-

spektrum, die Großgeräteausstattung, die Art der Teilnahme an der Not- und Unfallver-

sorgung und das Einzugsgebiet herangezogen werden. Die Abteilungsstruktur besitzt

131 Vgl. § 1 Abs. 1 sowie § 6 KHG. 132 Vgl. HURLEBAUS, T. (2004), S. 24; HENKE, K.-D., GÖPFFARTH, D. (2005), S. 24. 133 Vgl. MINISTERIUM FÜR ARBEIT, GESUNDHEIT, FAMILIE UND SOZIALORDNUNG (1989), S. 36-40. 134 Vgl. DAMKOWSKI, W., MEYER-PANNWITT, U., PRECHT, C. (2000), S. 36.


die größte Bedeutung bei der Einstufung, Krankenhäuser mit breitem Fachgebietsspekt-

rum sind den höheren Versorgungsstufen zugeordnet.135

(1) Krankenhäuser der Grundversorgung (erste Versorgungsstufe)

leisten einen Beitrag zur Grundversorgung der Bevölkerung mit den Fachrichtun-

gen allgemeine Chirurgie und/oder Innere Medizin und grundsätzlich auch Frau-

enheilkunde/Geburtshilfe und tragen dazu bei, die wohnortnahe Versorgung der

Bevölkerung sicherzustellen (Orts- und Stadtkrankenhäuser).136 Innerhalb dieser

Grunddisziplinen werden der Infrastruktur entsprechend leichtere Behandlungsfäl-

le versorgt, Großgeräte sind nur vereinzelt vorhanden.

(2) Krankenhäuser der Regelversorgung (zweite Versorgungsstufe)

stellen als Hauptträger der Breitenversorgung die Regeleinrichtung der Kranken-

versorgung (Kreiskrankenhäuser) für besonders häufig auftretende Erkrankungen

dar und üben teilweise auch überregionale Schwerpunktaufgaben aus. Neben den

Fachrichtungen der ersten Versorgungsstufe werden in der Regel Anästhesie, Ra-

diologie, Hals- Nasen- und Ohrenheilhunde oder Augen- und Kinderheilkunde

vorgehalten, in Abhängigkeit von der Einrichtungsgröße auch weitere Fachgebiete

wie Neurologie, Pädiatrie sowie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.137 Durch

die vorgehaltene Infrastruktur können neben leichteren auch kompliziertere Be-

handlungsfälle versorgt werden, Großgeräte sind nur teilweise vorhanden.

(3) Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung (dritte Versorgungsstufe)

nehmen ebenfalls Aufgaben der überörtlichen Versorgung wahr (Bezirkskranken-

häuser) und weisen eine umfassende, wenn auch nicht immer vollständige Diffe-

renzierung der medizinischen Fachgebiete auf. In der Regel verfügen sie über

mehrere Großgeräte.

(4) Krankenhäuser der Maximal- /Zentralversorgung (vierte Versorgungsstufe)

halten alle für eine hochdifferenzierte Diagnostik und Therapie erforderlichen

Fachgebiete mit hohen Spezialisierungsgraden vor und gewährleisten eine umfas-

135 Zu den Versorgungsstufen vgl. u. a. KLEINFELD, A. (2002), S. 109-110; DAMKOWSKI, W., MEYER-PANNWITT,

U., PRECHT, C. (2000), S. 36-38; HURLEBAUS, T. (2004), S. 22. 136 Teilweise können diese Krankenhäuser weiterhin die Fachrichtungen Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheil-

kunde, Urologie und Orthopädie beherbergen. Vgl. EICHHORN, S. (1975), S. 99. 137 Vgl. EICHHORN, S. (1975), S. 99; HURLEBAUS, T. (2004), S. 22.


sende Versorgung (z. B. Hochschulkliniken). Die hier vorgehaltenen Fachdiszipli-

nen zeichnen sich meist durch eine geringere Nachfrageintensität, besonderes

fachliches Können und eine umfassende Großgeräteausstattung aus.138

3.1.4 Rechtsformen

In Abhängigkeit von der Trägerschaft gestaltet sich in der Regel die Wahl der Rechts-

form. Allen drei Trägergruppen stehen sämtliche Rechtsformen des Privatrechts

zur Verfügung, den öffentlichen Krankenhäusern und einem Teil der freigemeinnützi-

gen Krankenhäuser darüber hinaus spezielle rechtsfähige und nicht rechtsfähige öffent-

lich-rechtliche Rechtsformen. Die Rechtsform regelt die inneren und äußeren Betriebs-

strukturen, insbesondere die Beziehung zwischen Träger und dem geschäftsführenden

Organ. Weiterhin hat die Wahl der Rechtsform unmittelbare Auswirkungen etwa auf die

Vertretung des Krankenhauses im Rechtsverkehr oder die Haftung für Verbindlichkei-

ten und Verschulden.139 Die Rechtsform hat daher weitreichende Auswirkungen auf die

wirtschaftliche Entwicklung der Krankenhäuser.

Private Träger müssen sich für eine privatrechtliche Rechtsform entscheiden. Denk-

bar sind hier entweder Kapitalgesellschaften (AG oder GmbH), Personengesellschaften

(etwa KG, OHG und GbR) oder weitere Formen wie die Stiftung privaten Rechts oder

der eingetragene Verein. Insbesondere die Rechtsformen der Kapitalgesellschaften sind

unter den privat geführten Krankenhäusern weit verbreitet, da sie für eine gewinnorien-

tierte Betriebsführung günstige Voraussetzungen bieten.

Freigemeinnützige Träger müssen sich grundsätzlich ebenfalls für eine privatrechtli-

che Rechtsform entscheiden. Sie werden wie die privaten Krankenhäuser zumeist als

Kapitalgesellschaften betrieben.140 Kirchliche bzw. von öffentlich-rechtlich verfassten

Religionsgemeinschaften getragene Häuser nehmen eine Sonderstellung ein, da sie

sich frei für eine privatrechtliche oder öffentlich-rechtliche Rechtsform entscheiden

können. So können als rechtlich unselbstständige Teile ihrer Gemeindeverwaltung ge-

führt oder in rechtlich selbstständige Rechtsformen ausgliedert und als Stiftung, einge-

138 Vgl. HAUBROCK, M., PETERS, S., SCHÄR, W. (1997), S. 169; STORCKS, H. (2003), S. 14. 139 Vgl. KNORR, K.-E., WERNICK, J. (1991), S. 11-18; BUSE, H. (2000), S. 40-41. 140 Vgl. BUSE, H. (2000), S. 67.


tragener Verein oder GmbH betrieben werden.141 In den vergangenen Jahren ist ein

Trend zur Abkehr oft historisch bedingter Rechtsformen des eingetragenen Vereins, der

Genossenschaft, Körperschaft oder Stiftung des bürgerlichen, kirchlichen oder öffentli-

chen Rechts hin zu wirtschaftsnäheren Rechtsformen zu beobachten.

Öffentlichen Trägern ist die Wahl der Rechtsform (privatrechtlich oder öffentlich) je

nach Bundesland entweder freigestellt oder verbindlich vorgeschrieben.142 Zu den öf-

fentlichen Rechtsformen mit eigener Rechtsfähigkeit zählen die Körperschaft des öf-

fentlichen Rechts (z. B. kommunaler Zweckverband)143 sowie die Anstalt und die Stif-

tung des öffentlichen Rechts144. Rechtsformen ohne eigene Rechtsfähigkeit sind der

Regie- und Eigenbetrieb, in der die öffentlichen Krankenhäuser bislang überwiegend

betrieben worden sind. Der Regiebetrieb zeichnet sich durch die Abwesenheit selbst-

ständiger Leitungsorgane aus, d. h. er stellt nur eine Abteilung eines öffentlichen Trä-

gers dar und ist rechtlich unselbstständiger Teil der Verwaltung. Der Eigenbetrieb hin-

gegen ist zwar ebenfalls rechtlich unselbstständig, weist aber eine weitgehende wirt-

schaftliche und organisatorische Eigenständigkeit gegenüber dem Träger auf.145

Auch bei den öffentlich getragenen Krankenhäusern kann eine Tendenz zur Überfüh-

rung von öffentlichen Krankenhäuern in wirtschaftsnähere Rechtsformen – insbesonde-

re der GmbH oder der gemeinnützigen GmbH – festgestellt werden (GmbHs gelten als

günstigste Rechtsform für den wirtschaftlich erfolgreichen Betrieb eines Krankenhau-

ses gilt, weil sie eine weitgehende Trennung zwischen Träger und Krankenhausleitung

ermöglicht und darüber hinaus weitere Vorteile bieten).146 Dies wird auch aus der seit

dem Jahr 2002 existierenden Unterscheidung der Krankenhausstatistik des Statistischen

Bundesamtes deutlich, die öffentliche Krankenhäuser in rechtlich selbst- und unselbst-

ständige Einrichtungen aufteilt. Wies im Jahr 2002 mit 71,7 % noch die Mehrheit aller

öffentlichen Krankenhäuser147 eine öffentlich-rechtliche Rechtsform auf, so sank dieser

141 Vgl. KNORR, K.-E., WERNICK, J. (1991), S. 88, 91-92. 142 Vgl. etwa LÜBBERS, B. (1999), S. 107. Zu einzelnen landesrechtlichen Vorgaben vgl. BUSE, H. (2000), S. 74-88. 143 Kommunale Zweckverbände sind rechtlich, wirtschaftlich und organisatorisch selbstständige Einrichtungen, die

zumeist von mehreren Gemeinden zusammen gegründet werden. Vgl. BUSE, H. (2000), S. 60-61. 144 Vgl. BUSE, H. (2000), S. 59-60. 145 Vgl. KNORR, K.-E., WERNICK, J. (1991), S. 57-58; BUSE, H. (2000), S. 50. Der Eigenbetrieb ist aus der öffentli-

chen Verwaltung ausgegliedert und wird im kommunalen Haushalt als Sondervermögen ausgewiesen. Er weist neben einer eigenen Krankenhausleitung eine eigene Betriebssatzung auf. Vgl. RÜHLE, J. (2000), S. 118-120.

146 So muss etwa für eventuelle Verbindlichkeiten des Krankenhauses der Träger nicht mit dem Vermögen anderer Einrichtungen haften. Vgl. GRONEMANN, J. (1988), S. 6; PFÖHLER, W. (2004), S. 35.

147 Soweit verfügbar, beziehen sich alle Untersuchungen dieser Arbeit auf die Allgemeinkrankenhäuser. Bei den Rechtsformen bezieht sich das Statistische Bundesamt allerdings auf die Gesamtheit der Krankenhäuser.


Anteil innerhalb von nur fünf Jahren um 22,9 Prozentpunkte auf unter die Hälfte

(48,8 %) ab.148 Gründe für diese Entwicklung liegen darin, dass sich öffentlich-recht-

liche Rechtsformen für die Führung von öffentlichen Krankenhäusern als immer weni-

ger zeitgemäß erweisen, da sie in ihrer Grundausprägung zur Wahrnehmung hoheitli-

cher Aufgaben und nicht zur Leitung eines Krankenhauses unter wirtschaftlichen Ge-

sichtspunkten geschaffen wurden.149 So zeigt sich der Regiebetrieb wegen des Fehlens

selbstständiger Leitungsorgane für eine wirtschaftliche Betriebsführung nur als einge-

schränkt geeignet, da die ständig erforderliche Rückkoppelung mit der Verwaltung un-

ternehmerisches Handeln häufig verzögert. Weitere Probleme sind darin zu sehen, dass

Verwaltungsstellen oft von politischen Interessen beeinflusst werden und diese nicht

zwangsläufig sachlichen Erfordernissen entsprechen, außerdem verfügen sie oft nicht

über den notwendigen, krankenhausspezifischen Sachverstand. Auch wenn die Rechts-

form allein noch kein Garant für ein erfolgreiches Klinikmanagement ist, stellt die für

die wirtschaftliche Ausrichtung zweckmäßige Rechtsformwahl eine Grundlage für den

richtigen Weg in die Zukunft dar, um bei den Umstrukturierungs- bzw. Wandlungspro-

zessen die richtigen Impulse geben zu können.150

3.2 Funktionsweise des Krankenhauses

3.2.1 Steuerung der stationären Versorgung

3.2.1.1 Planung

Die stationäre Versorgung beruht stärker als andere Bereiche des Gesundheitswesens

auf staatlichen Planungsmechanismen. Begründet werden Krankenhausplanung und

-finanzierung mit der staatlichen Daseinsfürsorge, die die Vorhaltung von Kranken-

häusern bzw. die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung als öffentliche Auf-

gabe ansieht.151 Zu den grundlegenden ordnungspolitischen Prinzipien zählen die Ho-

heit des Bundes über die Regelungen der Krankenhausfinanzierung und die Hoheit der

Länder über die Krankenhausplanung. Basis des Planungsgeschehens ist, dass jeder

Versicherte gemäß § 39 Abs. 1 SGB V einen Rechtsanspruch auf Krankenhausbehand-

lung hat. Während der Bund als Gesetzgeber die allgemeinen Rahmenbedingungen

für den Anspruch, Umfang, die Vergütung und die Qualitätssicherung von Kranken- 148 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (1998), o. S.; STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. 149 Ausnahmen sind Eigenbetriebe, die als gelungener Kompromiss zwischen der Entscheidungsfreiheit des Kran-

kenhausbetriebes und Einflussmöglichkeiten der Kommune gelten. Vgl. BUSE, H. (2000), S. 54. 150 Vgl. o. V. (1998), S. 55-59. Interview mit W. KÖHLER, Geschäftsführer des Klinikums Mannheim gGmbH. 151 Vgl. NEUBAUER, G. (2004), S. 103; BRUCKENBERGER, E. (1987), S. 24.


hausleistungen über das SGB V und das Krankenhausfinanzierungsgesetz152 (KHG)

schafft, sind die Bundesländer verpflichtet, nach § 6 Abs. 1 KHG Krankenhauspläne

und Investitionsprogramme aufzustellen um eine bedarfsgerechte Versorgung der

Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäu-

sern zu gewährleisten. Einzelheiten zu Inhalt und Form der Krankenhauspläne legen die

Krankenhausgesetze der Länder fest.

Die Krankenhausplanung verfolgt verschiedene Ziele. Neben der Sicherstellung einer

flächendeckenden wohnortnahen, zeitlich durchgehend verfügbaren Versorgung der

Bevölkerung mit Krankenhausleistungen soll über die Investitionskostensteuerung die

Grundlage für den wirtschaftlichen Betrieb der Krankenhäuser bei gleichzeitiger Sicher-

stellung der Trägervielfalt innerhalb der Krankenhauslandschaft geschaffen werden.153

Die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Bundeslandes154 ist Voraussetzung für die

Investitionsförderung eines Krankenhauses (Plankrankenhäuser) durch die öffentliche

Hand.155 Mit der Investitionsförderung soll die Finanzierung des betriebsnotwendigen

Kapitals gewährleistet werden, darüber hinaus wird eine Sicherung der Beitragssätze

auf einem sozial tragbaren Niveau angestrebt, indem die Krankenkassenbeiträge entlas-

tet werden.156 Die in den einzelnen Ländern unterschiedlich ausgestalteten Kranken-

hauspläne enthalten u. a. konkrete Vorgaben bezüglich Standort, Bettenzahl und Fach-

richtungen. Eine Leistungsplanung im engeren Sinne (z. B. Operationen) ist in den

Krankenhausplänen nicht enthalten. Diese erfolgt im Rahmen von Verhandlungen in

Abstimmung zwischen den Krankenhäusern und den Kostenträgern mit Hilfe der

Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.

Dieser dualen Planung, bei der die Bundesländer die Grobplanung (Standortentschei-

dungen, Strukturen, Kapazitäten) übernehmen, während im Rahmen der Feinplanung

die Leistungsarten und -mengen zwischen den Leistungserbringern und -finanzierern

152 Vgl. Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze

(Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG), in Kraft getreten am 1.1.1972, in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. 1, S. 886).

153 Vgl. KRÄMER, R. (2001), S. 51. 154 Es besteht kein Rechtsanspruch auf die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan, vgl. § 8 Abs. 2

Satz 1 KHG. Die Länder dürfen aber nicht willkürlich ihrer Planungspflicht nachkommen, sondern müssen gem. § 40 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung ausüben und die gesetzlichen Ermessensgrenzen einhalten. Vgl. Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) § 114, Rn. 36a.

155 Vgl. § 8 Abs. 1 KHG. 156 Vgl. HURLEBAUS, T. (2004), S. 34-35; DIETRICH, M. (2005), S. 57; BRUCKENBERGER, E. (1987), S. 24.


ausgearbeitet werden, entspricht eine duale Krankenhausfinanzierung157, die an-

schließend erläutert wird (vgl. Abb. 3.1).

Abb. 3.1: Zusammenhang von Krankenhausfinanzierung und -planung

[Eigene Darstellung in Anlehnung an GOEDEREIS, K. (1999), S. 121.] 3.2.1.2 Finanzierung

Die Krankenhäuser im Geltungsbereich des KHG, die Aufnahme in den Krankenhaus-

plan eines Landes gefunden haben, unterliegen dem in Deutschland vorherrschenden

Regulierungsmodell der dualen Finanzierung, bei der die Investitionskosten durch das

entsprechende Bundesland, die laufenden Behandlungs- und Betriebskosten durch die

Krankenkassen finanziert werden.158 Die Investitionskosten dienen dem Auf- und Aus-

bau des Leistungspotentials eines Krankenhauses, die Behandlungs- und Betriebskosten

der Nutzung seines Leistungspotentials.159

(1) Investitionskosten

Plankrankenhäuser können auf zwei Wegen Investitionsmittel erhalten: entweder

durch Einzel- oder durch Pauschalförderung. Die Einzelförderung160 ist zweck-

gebunden, d. h. die Fördermittel müssen dem Antrag entsprechend genutzt wer-

den. Über die Bewilligung wird im Rahmen von Einzelantragsverfahren durch die

zuständigen Landesbehörden entschieden. Die Pauschalförderung161 steht auch

ohne notwendigen Investitionsbedarf jährlich neu zur Verfügung, die Kranken-

häuser können im Rahmen der Zweckbindung mit diesen festen Beträgen frei

157 Rechtlich verankert ist die duale Finanzierung neben vielen Einzelbestimmungen in § 4 KHG. 158 Vgl. § 4 KHG. 159 Vgl. MIS, U. (1996), S. 169; HURLEBAUS, T. (2004), S. 34. 160 Zu den Einzelheiten der Einzelförderung vgl. § 9 Abs. 1 und 2 KHG. 161 Zu den Einzelheiten der Pauschalförderung vgl. § 9 Abs. 3 KHG.

Krankenhausfinanzierung

Krankenhausplanung

Investitionskosten Einzelförderung

Pauschalförderung

Betriebskosten DRGs

Sonderentgelte, …

Bundesländer Standorte

Strukturen Kapazitäten

Kostenträger Leistungsarten Leistungsmengen …

Grobplanung

Feinplanung


wirtschaften. Einzelheiten der Einzel- und Pauschalförderung, speziell die Bemes-

sungsgrundlagen, die Höhe der Pauschalbeträge und die Zahlungsweise unterlie-

gen den Bestimmungen des jeweiligen Landesrechts.162 Da durch Investitionsent-

scheidungen die Ausgestaltung der Infrastruktur geregelt wird, übernimmt die

staatliche Regulierungsebene eine Mitverantwortung für die strategische Ausrich-

tung der Krankenhäuser.163

Die staatliche Investitionsförderung bzw. -mittelzuweisung ist vielfach von tat-

sächlichen Marktbedürfnissen und den betrieblichen Erfordernissen der Kranken-

häuser abgekoppelt, zudem ist sie von der öffentlichen Haushaltslage der Bundes-

länder abhängig.164 Aufgrund der seit langem andauernden schlechten Lage der öf-

fentlichen Haushalte ist es zu einem geschätzten Investitionsstau von ca. 19-24

Mrd. Euro (teilweise gehen die Schätzungen bis auf 50 Mrd. Euro)165 in den Kran-

kenhäusern gekommen,166 der u. a. zu einer mangelhaften Anpassung an wirt-

schaftlichere Betriebsabläufe und der Gefahr einer unzureichenden Investition in

moderne Medizintechnik und IuK-Infrastrukturen führt.167 Die seit Jahren rück-

läufige Investitionsförderung lässt sich u. a. daran verdeutlichen, dass im Jahr

2006 insgesamt nur noch 2,7 Mrd. Euro an Investitionsmitteln bereitgestellt wur-

den; dies bedeutet eine Abnahme gegenüber dem Jahr 1996 von 36,3 %.168

(2) Betriebs- und Behandlungskosten

Die Kassen der GKV schließen mit den in den Krankenhausplänen aufgenomme-

nen Krankenhäusern Versorgungsverträge ab, durch die die Krankenhäuser zur

stationären medizinischen Versorgung gemäß den Bestimmungen der GKV zuge-

lassen und die Krankenkassen zur Vergütung der erbrachten Leistungen verpflich-

tet sind.169 Versorgungsaufträge kommen durch Verhandlungen zwischen den

Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen mit

den Krankenhäusern zustande. Der Versorgungsauftrag ist das zentrale Instru-

ment der Angebotssteuerung von Krankenhausleistungen. Er gibt einen verbind-

162 Vgl. HAMANN, E. (2000), S. 47-48. 163 Dies gilt insbesondere hinsichtlich des Angebotsspektrums. Vgl. HURLEBAUS, T. (2004), S. 34. 164 Vgl. HENKE, K.-D., GÖPFFARTH, D. (2005), S. 33. 165 Vgl. STEINER, P., MÖRSCH, M. (2005), S. 472. 166 Diese Schätzungen sind dem Krankenhaus Rating Report 2007 des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirt-

schaftsforschung (RWI) entlehnt. 167 Vgl. IGSF (2005b), S. 4. 168 Vgl. DKG (2007a), S. 57. 169 Vgl. § 109 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V; KEIL-LÖW, M. (1994), S. 32-33.


lichen Rahmen für das Leistungsprogramm und den -umfang der Krankenhäuser

vor, d. h. dieser ist die Grundlage für die Bemessung der Kapazitäten von Dia-

gnostik, Therapie, Pflege sowie Hotelversorgung. Freiheit zur Gestaltung des

Leistungsangebotes besitzt ein Krankenhaus demnach nur im Rahmen des Versor-

gungsauftrags.170

Die Behandlungs- und Betriebskosten, die hauptsächlich durch den Auslastungs-

grad, die Verweildauer sowie die Art und Intensität der Behandlung bestimmt

werden, umfassen diejenigen Kosten, die einerseits durch die unmittelbare Patien-

tenversorgung, andererseits indirekt durch die Aufrechterhaltung der medizini-

schen, technischen und administrativen Betriebsbereitschaft entstehen.171 Diese

Kosten wurden durch ein Mischsystem finanziert, das seit 1995 mit der Verab-

schiedung der Bundespflegesatzverordnung172 (BPflV) bis zur Einführung des

DRG-Systems bestand hatte. In jährlichen Pflegesatzverhandlungen wurde die

Leistungsvergütung zwischen den Krankenhausträgern und den Verbänden der

Krankenkassen festgelegt. Das Ergebnis war das vorauskalkulierte Krankenhaus-

budget, das sich aus den pauschalierten Entgelten (Fallpauschalen173 und Sonder-

entgelte174) und Pflegesätzen (Abteilungs- und Basispflegesätze)175 zusammen-

setzte.176 Mit der Einführung des DRG-Systems wurde das schon ansatzweise

bestehende System der Fallpauschalen weiter ausgebaut, d. h. mit Ausnahme der

psychiatrischen Versorgung wird nun der Großteil der erbrachten stationären

Krankenhausleistungen über Fallpauschalen abgerechnet. Die Krankenhäuser

konnten im Jahr 2003 freiwillig an dem neuen Vergütungssystem teilnehmen, ab

2004 gilt es für alle Krankenhäuser. In der seit dem Jahr 2005 andauernden und

bis Anfang 2009 laufenden Konvergenzphase177 findet der schrittweise Übergang

170 Vgl. BESKE, F, KERN, A. (2000), S. 302; TUSCHEN, K.-H., QUAAS, M. (2001), S. 94. 171 Vgl. KLAS, C. (2000), S. 42, JUNGMANN-GINKEL, E., KOBER, K. (1993), S. 117-118. 172 Vgl. Bundespflegesatzverordnung vom 26. September 1994 (BGBl. I, S. 2750) 173 Mittels einer Fallpauschale (§ 11 Abs. 1 i. V. m. § 14 Abs. 4 BPflV) wird die gesamte Krankenhausleistung für

einen definierten Behandlungsfall zu einem festen Preis inklusive der entstehenden Einzel- und Gemeinkosten vergütet. Vgl. WÖHE, G. (1986), S. 551-552.

174 Das Sonderentgelt (§ 11 Abs. 2 BPflV) bezog sich auf die direkten Personen- und Sachkosten eines definierten Leistungskomplexes innerhalb der Gesamtbehandlung.

175 Abteilungs- und Basispflegesätze wurden angewendet, wenn für einen Behandlungsfall keine Fallpauschale de-finiert war oder die Grenzverweildauer überschritten wurde. Abteilungssätze (§ 13 Abs. 2 BPflV) umfassten die ärztlichen, pflegerischen sowie ärztlich-pflegerisch veranlassten Leistungen, während der Basispflegesatz (§ 13 Abs. 3 BPflV) Leistungen der Verwaltung, des Reinigungsdienstes, der Küche und sonstiger medizinischer Dienste umfasste. Vgl. TAUCH, J. (1997), S. 11.

176 Vgl. ROMPF, M. (2005), S. 12. 177 Die Konvergenzphase sollte ursprünglich nur bis Anfang 2007 gelten. Ende 2004 wurde aber durch die Verab-

schiedung des 2. FPÄndG diese Konvergenzphase bis Anfang 2009 verlängert. Vgl. Art. 2, Satz 2b 2. FPÄndG.


von der krankenhausindividuellen Vergütungshöhe (Ausgangspunkt ist hier der

krankenhausspezifische Basisfallwert) an das landeseinheitliche mittlere Preisni-

veau (= Basisfallwert) statt. Der Gesetzgeber strebt eine Vereinheitlichung des re-

gional unterschiedlichen Basisfallwerts auf ein bundeseinheitliches Niveau an,

d. h. alle Krankenhäuser sollen mit einem einheitlichen festen Preis pro DRG-Fall

vergütet werden.178 Wie der endgültige ordnungspolitische Rahmen des DRG-

Systems nach dem Ende der Konvergenzphase insbesondere bezüglich künftiger

Verhandlungs-, Preis- und Budgetstrukturen ausgestaltet sein wird, hat der Ge-

setzgeber zunächst offen gelassen, die inhaltliche Ausgestaltung ist weitestgehend

den Partnern der Selbstverwaltung überlassen.179

Es lässt sich feststellen, das die Module des gegenwärtigen Steuerungssystems der stati-

onären Versorgung, das staatliche Planungsmodul und das staatliche Finanzierungsmo-

dul mit der von den Länderhaushalten abhängigen Investitionsförderung sowie das zu-

nehmend wettbewerblich orientierte Entgeltmodul, ordnungspolitisch nur bedingt mit-

einander kompatibel sind. Hauptkritikpunkte sind die Entziehung eines Teils der un-

ternehmerischen Verantwortung für die Krankenhäuser durch eingeschränkte Einfluss-

möglichkeiten hinsichtlich des Angebotsspektrums und die auf weitgehende Verwen-

dung von Vergangenheitswerten beruhende Krankenhausplanung (etwa bezüglich Ver-

weildauern, Bettenauslastung) sowie die sich daraus ergebenden erschwerten zeitnahen

Anpassungen an veränderte Nachfragestrukturen.180

3.2.2 Leistungserstellung

3.2.2.1 Angebot und Produktion

Unter Krankenhausleistungen werden sämtliche Anstrengungen eines Krankenhauses

aufgefasst, die auf die Verbesserung, Erhalt oder Wiederherstellung des Gesundheitszu-

standes eines Patienten gerichtet sind bzw. der Geburtshilfe dienen. Die Hauptaufgabe

bzw. Kernleistung eines Krankenhauses kann als positive Statusveränderung des Ge-

sundheitszustandes und der Lebensqualität eines Patienten zwischen dem Aufnahme-

und Entlassungstag angesehen werden, die durch die Kombination zahlreicher Leistun-

178 Vgl. HERMANN, C. (2007), S. 103; ROEDER, N., ROCHELL, B. (2004), S. 70. 179 Vgl. LEBER, W.-D. (2001), S. 16; LEBER, W.-D., SCHLOTTMANN, N., STACKELBERG, J.-M. v. (2001), S. 75-76. 180 Vgl. KLEINFELD, A. (2002), S. 36; RÜSCHMANN, H.-H.,(1998), S. 112-113.


gen erbracht wird. Neben der Heilung einer bestehenden Erkrankung können dabei auch

die Linderung von Schmerzen und die Begleitung unheilbar Kranker Aufgabe sein.181

Eine weitere Leistung des Krankenhauses besteht darin, mögliche Nachfrager im Be-

darfsfall bedienen zu können. Dabei bestehen die Nachfrager nicht nur aus denjenigen

Personen, die tatsächlich als Patienten im Krankenhaus behandelt werden, sondern in

der gesamten Einwohnerschaft im Einzugsgebiet eines Krankenhauses.182 Diese Opti-

onsnachfrage wird durch die Vorhaltung von Krankenhausbetten inklusive personeller

und technischer Ausstattung befriedigt. Somit verkörpert ein leeres Bett, die dazugehö-

rige Infrastruktur und das bereitstehende Personal ebenfalls eine Krankenhausleistung.

Der Wert der Krankenhausleistungen ist demnach größer als die Summe der Behand-

lungsentgelte, da sie auch für diejenigen Individuen einen Optionswert darstellen, die

aktuell keine Krankenhausbehandlung benötigen.183

Der Schwerpunkt der Krankenhaustätigkeit liegt in der stationären Versorgung. Spä-

testens jedoch seit der Einführung des GMG 2003 gewinnen auch ambulante Leistungen

für die Krankenhäuser zunehmend an Bedeutung. Die Möglichkeiten der Krankenhäuser

zur Beteilung an der ambulanten Versorgung wurden etwa durch ambulante Operatio-

nen im Krankenhaus184 sowie vor- und nachstationäre Behandlungen185 stark erwei-

tert.186 Hinzu kommen die Formen der integrierten Versorgung nach §§ 140 a-h SGB V

und die Möglichkeiten zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung insbesondere im

Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen, sog. Disease-Management-

Programmen (DMP)187, bei regionaler Unterversorgung188 sowie bei bestimmten,

hochspezialisierten Leistungen oder seltenen Erkrankungen189. Die hier beschriebenen

neuen Versorgungsmöglichkeiten für Krankenhäuser und ihre Bedeutung bei der zu-

künftigen Ausrichtung von Krankenhäusern werden in Kapitel fünf näher erläutert.

181 Vgl. WENGLE, H. (1998), S. 44; EICHHORN, S. (1997), S. 2; WIEDEMANN, R. (1998), S. 4-5. 182 Diese bekommen durch die Existenz des Krankenhauses die Sicherheit vermittelt, im Unfall- oder Krankheitsfall

eine stationäre Behandlung erhalten zu können. 183 Vgl. BREYER, F., ZWEIFEL, P., KIFMANN, M. (2005), S. 178; TOPAN, A., HÖPPNER, H. (2003), S. 49. 184 Vgl. § 115 b SGB V. 185 Vgl. § 115 a SGB V. 186 Weitere Möglichkeiten sind der Betrieb von Hochschulambulanzen (§ 117 SGB V), psychiatrischen Institutsam-

bulanzen (§ 188 SGB V), sozialpädiatrische Zentren (§ 199 SGB V), Institutsermächtigungen (§ 95 SGB V) und persönliche Ermächtigungen von Krankenhausärzten (116 SGB V).

187 Vgl. § 116 b i. V. m. § 137 g SGB V. Darunter versteht man integriertes Versorgungsmanagement für bestimmte Patientengruppen unter Berücksichtigung von Prävention, Diagnostik, Therapie, Reha und Pflege über den Ge-samtverlauf einer Erkrankung hinweg. Vgl. RÜSCHMANN, H.-D., RÜSCHMANN, B., ROTH, A. (2004), S. 131.

188 Vgl. § 116 a SGB V. 189 Vgl. § 116 b Abs. 2-5 SGB V.


Da die im Krankenhaus ablaufenden internen Prozesse sehr komplex und untereinander

vielfältig vernetzt sind, kann die Krankenhausproduktion als ein interaktiver, gesteu-

erter und offener Prozess angesehen werden, der durch vielfältige Beziehungen und

differenzierten Mitteleinsatz gekennzeichnet ist. Der Leistungsprozess eines Kranken-

hauses setzt sich aus einer Vielzahl von Teilprozessen zusammen und wird im Allge-

meinen durch die Einweisung eines Vertragsarztes ausgelöst.190 Um die Produktion von

Krankenhausleistungen näher zu beschreiben, eignet sich ein Input/Output-Modell (vgl.

Abb. 3.2).191

Abb. 3.2: Prozess der Leistungserstellung im Krankenhaus

[Eigene Darstellung in Anlehnung an EICHHORN, S. (1975), S. 16.]

Die Primärleistung (Primär-Output), also das eigentliche Ziel der Krankenhaustätig-

keit, ist die positive Veränderung des Gesundheitszustands eines Patienten. Die mit der

Leistung erzeugte Wirkung beim Patienten wird als Outcome192 bezeichnet. 193 Der

Output umfasst demnach alle Endprodukte des Behandlungsprozesses, während sich der

Outcome auf die Verbesserung bzw. den Erhalt des Gesundheitsuzstandes bezieht. Die

Statusveränderung wird durch voll-, teil-, vor- und nachstationäre sowie ambulante Ein-

zelleistungen in den Bereichen Diagnostik, Therapie, Pflege, Hotelversorgung (Primär-

190 Es besteht weiterhin die Möglichkeit der Selbsteinweisung und der Notfallaufnahme. Vgl. HAJEN, L., PAETOW,

H., SCHUMACHER, H. (2006), S. 166. 191 Vgl. EICHHORN, S. (1987), S. 9, 28-29. 192 Der Outcome medizinischer Prozesse lässt sich weiter unterteilen in einen klinischen (z. B. Mortalitätsraten),

einen patientenorientierten (z. B. Patientenzufriedenheit) und einen ökonomischen Outcome, den man mit Hilfe von Kosten-Nutzen-Analysen zu ermitteln versucht. Vgl. TACKE, J., LAUTERBACH, K. (1997), S. 160.

193 Vgl. GODDEMEIER, J. (1999), S. 63; SCHNEIDER, M. et al. (1995), S. 12.

Krankenhausbetriebsprozess

Pflegetage

Gesundheitszustand bei Einweisung

Primär-Input

Sekundär-Output

Veränderung des Gesundheitszustands =

Primär-Output

Diagnose Therapie Pflege Versorgung

Sekundär-Input

Arbeitskraft Betriebsmittel Sachgüter

Fremdleistungen

Primärleistungsbereich Primärleistungsbereich

Sekundärleistungsbereich Sekundärleistungsbereich

Aufnahme Entlassung

Gesundheitszustand bei Entlassung

OUTCOME


input) bewirkt. Die Leistungen des Primärinputs ergeben sich aus der Kombination der

elementaren Produktionsfaktoren Arbeitskraft, Betriebsmittel, Sachgüter und Fremdleis-

tungen (= Sekundärinput).194 Das Ergebnis dieser Kombination wird als Sekundär-

Output bezeichnet und stellt gleichzeitig den Primär-Input dar. Die Kombination sämt-

licher Inputfaktoren führt zur Leistungserstellung im Krankenhaus. Dass der Leistungs-

erstellungsprozess im Krankenhaus nicht nur von den im Krankenhaus beschäftigten

Personen getragen wird, sondern auch den Patienten unmittelbar mit einbindet, übt be-

sonderen Einfluss auf das gesamte Betriebsgeschehen aus. Die sich daraus ergebenden

Spezifika der Leistungserstellung im Krankenhaus werden nachfolgend dargestellt.

3.2.2.2 Spezifika

Die Leistungserstellung im Krankenhaus zeichnet sich durch eine Reihe von Beson-

derheiten aus, die in dieser Kombination in kaum einer anderen Branche anzutreffen

sind.195 Da Krankenhäuser sich sowohl anhand verschiedener Sektorenklassifikations-

schemata196 als auch nach der Abgrenzung des Statistischen Bundesamtes dem Dienst-

leistungssektor zurechnen lassen und der größte Teil ihrer Absatzgüter Dienstleistun-

gen sind,197 können Krankenhäuser als „[…] Dienstleistungsbetrieb[e] spezifischer Art,

in dem soziale und wirtschaftliche Zielkomponenten gleichzeitig erreicht werden sol-

len“198 oder kundenpräsenzbedingte Dienstleistungsbetriebe bezeichnet werden.199 Die

Erstellung von Dienstleistungen unterscheidet sich erheblich von der Sachgüterproduk-

tion. Dienstleistungen sind „angebotene Leistungsfähigkeiten, die direkt an externen

Faktoren (Menschen/Objekten) mit dem Ziel erbracht werden, an ihnen gewollte Wir-

kungen (Veränderung oder Erhaltung bestehender Zustände) zu erreichen.“200

Es lassen sich drei konstitutive Merkmale von Dienstleistungen ausmachen, die für

die Einordnung und das Verständnis des Leistungsgeschehens im Krankenhaus von Be-

194 Die betrieblichen Produktionsfaktoren sind üblicherweise in die drei Gruppen Arbeitskraft, Betriebsmittel und

Werkstoffe (Sachgüter) unterteilt. Eichhorn hat als vierten, krankenhausspezifischen Faktor die Fremdleistungen genannt, z. B. Gebäude- und Wäschereinigung durch fremde Betriebe. Vgl. GODDEMEIER, J. (1999), S. 63-63.

195 Vgl. KLEINFELD, A. (2002), S. 116. 196 Vgl. eingehender hierzu CLARK, C. (1957); FISHER, A. (1952); FOURASTIÉ, J. (1957); WOLFE, M. (1955). 197 Vgl. HOFER, M. (1987), S. 37-38; HERDER-DORNEICH, P. (1994), S. 638. 198 TRILL, R. (2000), S. 4. 199 Vgl. EICHHORN, S. (1975), S. 15; MALERI, R. (1991), S. 15; GREILING, D. (2005), S. 41 200 GORSCHLÜTER, P. (2001), S. 26 in Anlehnung an MEYER, A. (1991), S. 198.


deutung sind: die Bereitstellung von Leistungspotentialen, die Integration eines exter-

nen Faktors in den Leistungsprozess und die Immaterialität.201

(1) Die Bereitstellung von Leistungspotentialen

wird als Fähigkeit und Bereitschaft eines Unternehmens bzw. Krankenhauses de-

finiert, mittels der Kombination unternehmensinterner Faktoren (Mensch und/oder

Maschine) bestimmte Leistungen am Kunden bzw. Patienten zu erbringen.202 Es

kann nur eine Form des Leistungsversprechens, nicht eine Leistung selbst ange-

boten werden, da zum Angebotszeitpunkt noch kein fertiges Produkt vorliegt. Da-

zu ist die Vorhaltung eines bestimmten Potentials an sachlichen, fachlichen, kör-

perlichen und intellektuellen Fähigkeiten notwendig.203

(2) Die Integration eines externen Faktors (Kunde bzw. Patient)

in den Krankenhausproduktionsprozess ist Grundvoraussetzung jeder Dienstleis-

tungserstellung. Die Leistung kann nicht unabhängig vom Patienten hergestellt

werden und erfordert im Regelfall eine räumliche Nähe zum Leistungsanbieter.204

Damit unterliegen Krankenhausleistungen dem für Dienstleistungen typischen

uno-actu-Prinzip, d. h. Erstellung und Konsum erfolgen simultan in zeitlicher

und räumlicher Übereinstimmung.205 Die meisten Krankenhausleistungen unter-

liegen demnach einer Standortgebundenheit, da viele notwendige Sachgüter wie

etwa Operationssäle und Geräte nur bedingt bzw. gar nicht transportfähig sind.

(3) Die Immaterialität

von Dienstleistungen ergibt sich aus der Auffassung, diese nicht primär als einen

Leistungserstellungsprozess, sondern vielmehr als das Ergebnis dieses Prozesses

anzusehen. Solange Dienstleistungen nicht realisiert sind, sind sie weder körper-

lich noch sinnlich wahrnehmbar, selbst wenn einzelne, zu ihrer Erstellung benötig-

201 Vgl. dazu die Ausführungen von MEYER, A., MATTMÜLLER, R. (1987), S. 187-195; MEYER, A. (1991), S. 197. 202 Vgl. MEYER, A. (1990), S. 179-180; HENTSCHEL, B. (1992), S. 19-20. 203 Vgl. BEREKOVEN, L. (1983), S. 21; MEFFERT, H. (2000), S. 1161. Dienstleistungen sind also vor ihrer Inan-

spruchnahme lediglich unkörperliche, sinnlich nicht wahrnehmbare Leistungsversprechen und zeichnen sich durch einen hohen Anteil an Erfahrungs- und Vertrauenseigenschaften aus, da sich die Qualität einer Dienstleis-tung erst im laufenden Geschehen bzw. nach der Inanspruchnahme offenbart (Erfahrungseigenschaft) bzw. ihr Nutzen gar nicht beurteilt werden kann (Vertrauenseigenschaft). Vgl. SCHNEIDER, H. (2002), S. 359; MEFFERT, H. (1998), S. 23; BENKENSTEIN, M. (1993), S. 188.

204 Vgl. HERDER-DORNEICH, P., WASEM, J. (1986), S. 112; LEHMANN, A. (1989), S. 102; MALERI, R. (1991), S. 79. 205 Vgl. HERDER-DORNEICH, P. (1994), S. 638; HERDER-DORNEICH, P., WASEM, J. (1986), S. 112.


te Bestandteile (Input) durchaus materieller Art sein können.206 Nach diesem Ver-

ständnis sind Dienstleistungen für den Absatz produzierte immaterielle Wirt-

schaftsgüter. Da das Endergebnis direkt am externen Faktor Patient „haftet“,

kann es erst nach Inanspruchnahme gemessen und beurteilt werden.207 Daraus

folgt die im Vergleich zur Leistungserstellung von Sachgütern mangelnde Rever-

sibilität: kein Umtausch oder Rückgabe minderwertiger Leistungen. Weiterhin ist

eine Vorratsproduktion ist ausgeschlossen,208 damit verbunden ist die mangelnde

Planbarkeit von Krankenhausleistungen, die zu Kapazitätsproblemen und hohen

Leerkosten führen kann.209

Die Mehrzahl der Krankenhausleistungen ist von der aktiven Mitwirkung der Patienten

am Behandlungsprozess, der sog. Compliance, abhängig. Der Patient wirkt direkt und

unmittelbar auf den Leistungsprozess und dessen Ergebnis ein und übernimmt damit

eine Doppelfunktion als Leistungskonsument und -produzent.210 Der Patient wird zum

„Koproduzenten“ bei der Leistungserstellung, da er über den gesamten Erkrankungsver-

lauf großen Anteil bei der Krankheitsbewältigung und deren Folgen innehat.211 Dabei

bestimmt sein individueller psychischer und physischer Zustand neben der Qualität der

diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Einzelleistung bzw. Kombination in

entscheidendem Maße das Leistungsergebnis, Behandlungsart und -dauer mit.212

Auf der Anbieterseite beeinflusst die Leistungsfähigkeit der Mitarbeiter, die durch

situative Faktoren wie Tagesform, Gefühle und unterschiedlichen Qualifikationen, Er-

fahrungen und Fertigkeiten gelenkt werden, den Leistungsprozess. Die (Zusammen-)

Arbeit des Krankenhauspersonals stellt ein wesentliches Element der Krankenhausleis-

tung dar, weil ärztliche und pflegerische Entscheidungen im Zusammenhang mit einer

spezifischen Diagnose weitgehend Art und Umfang der Leistungen festlegen. Selbst

wenn Prozessabläufe im Krankenhaus klar strukturiert sind, gestalten sich die einzelnen

206 Vgl. MALERI, R. (1991), S. 53; KOTLER, P. (1999), S. 572. 207 Vgl. MALERI, R. (1991), S. 95-97. Das Ergebnis lässt sich in ein „prozessuales Endresultat“ (kann materiell sein)

und in die „Wirkung am externen Faktor“ gliedern, letztere ist stets immateriell. Vgl. HILKE, W. (1989), S. 15. 208 Vgl. MEYER, A., MATTMÜLLER, R. (1987), S. 188; SEELOS, H.-J. (1993), S. 112; MEFFERT, H. (2000), S. 1161. 209 Vgl. HAMANN, E. (2000), S. 23. 210 Vgl. MEYER, A., BLÜMELHUBER, C. (1994), S. 9; MEYER, A. (1991), S. 199, GÄRTNER, H. (1994), S. 55. 211 Vgl. SCHOTT, T. (1993), S. 266. 212 Vgl. MEYER, A. (1991), S. 200; MORRA, F. (1996), S. 29.


Leistungsprozesse aufgrund der interaktiven Beziehungen aller Beteiligten individuell

verschieden.213

Die aus dieser Vielzahl von Faktoren resultierende Individualität und Komplexität

der Leistungserstellung hat unmittelbaren Einfluss auf die Konstanz der Dienstleis-

tungsqualität und führt damit zu einem erhöhten Erfolgsrisiko.214 Aufgrund dieser

unterschiedlichen, komplexen Zusammenhänge ergeben sich darüber hinaus Schwie-

rigkeiten bei der Bewertung von Krankenhausleistungen. Diese lassen sich nur unzu-

reichend durch die Summe der einzelnen Verrichtungen erfassen, darüber hinaus ist die

Zuordnung von Einzelleistungen oder Leistungsbündeln zur Zielerreichung nur schwer

bestimmbar.215 Immaterielle Leistungsziele wie Gesundheitsverbesserung sind kaum

operationalisierbar, da der Gesundheitszustand neben fehlender eindeutiger Definier-

barkeit aus verschiedenen Komponenten (körperliche, psychische und soziale Befind-

lichkeiten des Patienten) besteht, welche nicht berechenbar sind und nur indirekt über

subjektive Indikatoren gemessen werden können.216 So kann oft kein eindeutiger und

unmittelbarer Zusammenhang zwischen einzelnen therapeutischen Leistungen und dem

qualitativen Output, also dem Gesundheitszustand als Wirkung der Gesundheitsleistun-

gen, hergestellt werden, eine exakte und praktikable Erfassung der Primärleistung und

damit eine eindeutige Beurteilung der durch die Leistungen des Krankenhauses erzielten

Gesundheitsverbesserungen ist nur eingeschränkt möglich.217 Zur Beschreibung und

Beurteilung der Leistungserbringung im Krankenhaus weicht man deshalb auf beob-

achtbare, abgeleitete Indikatoren wie die Menge der erbrachten medizinischen oder

pflegerischen Einzelleistungen oder die die Anzahl der geleisteten Pflegetage aus.218

3.3 Krankenhaus und Umwelteinflüsse

3.3.1 Allgemeine Umweltfaktoren (Makroumwelt)

3.3.1.1 Segmentierung

In den vorherigen Gliederungspunkten wurde die Funktionsweise des Krankenhauses

mit seinen internen Abläufen dargestellt. Da ein Krankenhaus jedoch kein in sich ge-

213 Vgl. MEYER, A. (1991), S. 200; HERDER-DORNEICH, P. (1980), S. 6-7; EiCHHORN, S. (1997), S. 10-13. 214 Vgl. OLANDT, H. (1998), S. 12; HERDER-DORNEICH, P., WASEM, J. (1986), S. 112. 215 Vgl. KRACHT, P. (1992), S. 266; SCHLÜCHTERMANN, J. (1996), S. 253; OLANDT, H. (1998), S. 12-13. 216 Vgl. PROCHAZKA, D. (2002), S. 92; BREYER, F., MOSSÉ, P. (1988), S. 235, BUCHHESTER, S. (2002), S. 37-38. 217 Vgl. MORRA, F, (1996), S. 29; WENGLE, H. (1998), S. 43; SCHMITZ, R.-M. (1993), S. 32. 218 Vgl. FOIT, K. (2006), S. 19.


schlossenes System ist, sondern in eine Umwelt eingebettet ist, die auf vielfältigste Art

und Weise auf das Krankenhaus einwirkt und dessen Handlungsrahmen beeinflusst,

werden diese Umweltfaktoren näher betrachtet (vgl. Abb. 3.3).

Abb. 3.3: Das Krankenhaus und seine Umwelt [Eigene Darstellung.]

Dabei wird zwischen den allgemeinen Umweltfaktoren (Makroumwelt) und den kran-

kenhausspezifischen Umweltfaktoren (Mikroumwelt) unterschieden. Als Makroum-

welt können alle Gegebenheiten und Faktoren angesehen werden, die von außen auf das

Krankenhaus einwirken und von diesem nicht direkt beeinflussbar sind.219 Da die Kran-

kenhausumwelt ein komplexes, vernetztes System ist, in dem eine Vielzahl unterschied-

lichster Entwicklungen stattfinden, erscheint es sinnvoll, die als wesentlich erachteten

Faktoren in die Segmente „Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen“, „Soziokulturel-

les Umfeld“, „Medizinischer und technischer Fortschritt“, „Ökonomische Entwicklun-

gen“ und „Ökologische Erfordernisse“ einzuteilen, um eine systematische Darstellung

zu erleichtern. Eine strikte Trennung und somit unabhängige Beschreibung der einzel-

nen Segmente ist dennoch teilweise nur bedingt möglich, da sich diese gegenseitig

beeinflussen und ihre Grenzen oft fließend sind.

3.3.1.2 Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen

Die politisch-rechtliche Umwelt eines Krankenhauses besteht im Wesentlichen in dem

von der Gesetzgebung gesteckten Rahmen, in dem es seine betriebsspezifischen Ent-

219 Vgl. STAEHLE, W. (1994), S. 595.

Krankenhaus Träger

Management Mitarbeiter Patienten

Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen

Soziokulturelles Umfeld

Medizinischer und technischer Fortschritt

Ökonomische Entwicklungen

Ökologische Erfordernisse

Öffentlichkeit

Mikroumwelt Mikroumwelt

Makroumwelt

Fremdkapitalgeber, Zulieferer

Krankenversicherer

Wettbewerber

Potentielle Mitarbeiter

Potentielle Patienten


scheidungen trifft. Die Krankenhausgesetzgebung in Deutschland ist einem ständigen

Wandel unterworfen. Seit Jahrzehnten besteht im Gesundheitssektor die bedeutendste

Herausforderung für Politik und Gesetzgebung in der Eindämmung der stetig stei-

genden Gesundheitsausgaben bei gleichzeitiger Qualitätssicherung bzw. -steigerung.220

Die immer schneller geänderten, ersetzten oder aufgehobenen rechtlichen Grundlagen –

die zumeist nur kurzfristig angelegten Sofortmaßnahmen ohne wirklich nachhaltiges

Lösungspotential für die ursächlichen strukturellen Probleme darstellten – behindern

und erschweren längerfristige Planungen seitens der Krankenhäuser und beanspruchen

zahlreiche Ressourcen bei der Bewältigung der erforderlichen Umstellungen.221

In den letzen Jahren hat es jedoch verstärkte Bestrebungen gegeben, marktwirtschaft-

liche Elemente im Krankenhaussektor zu etablieren. Insbesondere mit der Einführung

der DRGs wurde diese Entwicklung weiter vorangetrieben. Auch wenn die gesund-

heitspolitische Zielsetzung nicht vordergründig in der Schaffung eines freien Wettbe-

werbs, sondern vornehmlich in einem leistungs- und qualitätsorientierten Wettbewerb

innerhalb des gesetzlichen Rahmens liegt,222 müssen sich Krankhäuser aufgrund der

Einführung von mehr Wettbewerbsstrukturen und der zunehmenden Bedeutung der Pa-

tienten als Marktregulativ und kritischem Erfolgsfaktor verstärkt betriebswirtschaft-

lich fundierter Steuerungsmechanismen bedienen.

Die Einführung wettbewerbsorientierter Formen in bisher hoheitlich denkende,

ebenfalls für die Versorgung der Gesamtbevölkerung zuständiger Institutionen wie z. B.

bei der Post hat aber auch die Grenzen und kontroversen Ansätze aufgezeigt die entste-

hen, wenn einerseits aufgrund der politische Daseinsfürsorge die Bevölkerung nach wie

vor flächendeckend versorgt werden soll und andererseits aus betriebswirtschaftlichen

Gründen nicht rentable Servicestellen geschlossen werden müssen. Diesem Konflikt

zwischen flächendeckender medizinischer Versorgung der Bevölkerung einerseits und

betriebswirtschaftlichen Forderungen nach der Schließung unrentabler Einrichtungen

andererseits wird sich auch der Krankenhaussektor in immer stärkerem Maße und mit

neuen Überlegungen und Antworten stellen müssen.

220 Vgl. GORSCHLÜTER, P. (2001), S. 9-10; MAUS, J. (1999), S. 42-43. 221 Vgl. LUHMANN, R. (1997), S. 66-67; TUSCHEN, K.-H., QUAAS, M. (2001), S. 91-92. 222 Vgl. PFÖHLER, W. (1998), S. 437-438; REDEKER, K. (1997), S. 394-397.


3.3.1.3 Soziokulturelles Umfeld

Die drei wesentlichen Faktoren des soziokulturellen Umfelds (vgl. Abb. 3.4) sind die

Bevölkerungsstruktur bezüglich Alter und Geschlecht (demographischer Faktor)223,

das Bildungsniveau (kultureller Faktor) und die Verhaltensweisen und Wertvorstel-

lungen der Bevölkerung (sozialpsychischer Faktor).224

Abb. 3.4: Gliederung des soziokulturellen Umfeldes [Eigene Darstellung.]

(1) Der demographische Faktor

findet in der öffentlichen Diskussion über die künftige Gestaltung und Finanzie-

rung des Gesundheitswesens und speziell des Krankenhaussektors große Beach-

tung, da die Bevölkerung potentieller Verbraucher von Gesundheitsleistungen ist

und ihre Entwicklung auch entscheidende Auswirkungen auf die Krankenhäuser

hat. Wie die meisten Industrieländer weist auch Deutschland einen klaren Trend

zur „überalternden Bevölkerung“ auf. Die stetig sinkende Geburtenrate bei

gleichzeitig höherer durchschnittlicher Lebenserwartung der Bevölkerung auf-

grund verbesserter Ernährung, guter medizinischer Versorgung und erleichterter

physischer und sozialer Lebensbedingungen führt zu einem steigenden Anteil älte-

rer Menschen225 an der Gesamtbevölkerung (sog. „Double Aging Process“)226.227

Für die Krankenversicherungssysteme bedeuten Bevölkerungsrückgang und

Altersstrukturveränderungen ein verschlechtertes Verhältnis zwischen Beitrags-

223 Die demographische Entwicklung wird als gesamtwirtschaftlicher Indikator auch der ökonomischen Umwelt

zugerechnet. Vgl. etwa KREIKEBAUM, H. (1997), S. 43. 224 Vgl. MARR, R. (1993), S. 77, 82-83. 225 Der Anteil der Menschen unter 20 Jahren an der Gesamtbevölkerung wird von 20 % Ende 2005 voraussichtlich

auf ca. 15 % bis 2050 sinken. Der Anteil der Personen über 65 Jahre hingegen wird im gleichen Zeitraum von 19 % auf über 30 % steigen. Das Verhältnis zwischen Senioren (ab 65 Jahren) und der Bevölkerung im erwerbsfä-higen Alter, der sog. Altenquotient, betrug 32 im Jahr 2005, d. h. auf 100 erwerbsfähige Personen kamen 32 Se-nioren. Im Jahr 2050 wird dieser 60 (bzw. 64) betragen. Hier gilt es außerdem zu bedenken, dass sich die Ab-hängigenquote auf den Kreis der erwerbsfähigen, nicht der tatsächlich erwerbstätigen Personen bezieht, d. h. der tatsächliche Altersquotient wird noch höher liegen. Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2006d), S. 5-7.

226 Vgl. ULRICH, V., ERBSLAND, M. (1998), S. 1. Man spricht auch von „dreifacher Alterung“: Erstens der Zunahme der absoluten Zahl älterer Menschen, zweitens der deutlichen Zunahme des Anteils älterer Menschen an der Ge-samtbevölkerung, drittens der Zunahme der Zahl hochbetagter Menschen. Vgl. SELL, S. (2005), S. 41.

227 Vgl. SKAIG (1996), Kap. 4, Zif. 22.

Soziokulturelles Umfeld

Sozialpsychischer Faktor Demographischer Faktor Kultureller Faktor


zahlern und potentiellen Leistungsempfängern.228 Zusammen mit der Entwicklung

des Arbeitsmarktes in Deutschland, die in ihren Spitzen kritische Ausmaße ange-

nommen hat, führt dies zu einer problematischen Situation der Einnahmenbasis

der GKV. Da durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität wegfallende Bei-

tragszahlungen aus der Gruppe der Erwerbslosen nicht ohne weiteres auf die rest-

lichen Beitragszahler umgelegt werden können und monetäre Reserven aufgrund

der Ausgestaltung des Finanzierungssystems der GKV so gut wie nicht vorhanden

sind, müssen ständig neue Finanzierungsquellen gesucht oder der Leistungs-

rahmen abgeschmolzen werden.

Aufgrund des Alterns der Gesamtbevölkerung ist davon auszugehen, dass die

Ausgaben pro Kopf merklich ansteigen werden, denn kostspielige und langwie-

rige medizinische Behandlungen aufgrund von Funktionseinschränkungen und

steigender pflegerischer229 Versorgungsbedarf werden in erster Linie von älteren

Menschen beansprucht.230 Mit zunehmendem Alter erhöht sich in der Regel der

Grad der Multimorbidität im Vergleich zur Gesamtstruktur und die Anzahl chro-

nisch-degenerativer Krankheiten. 231 Dies zeigt sich z. B. an den Krankheitskos-

ten, die mit zunehmendem Alter deutlich ansteigen. Während im Jahr 2004 in der

Altersklasse von 15-65 Jahren Kosten von 1.980 Euro je Einwohner anfielen, wa-

ren es in der Klasse von 65-85 Jahren 5.950 Euro, in der Klasse über 85 Jahre so-

gar 14.750 Euro.232

Intensiviert wird der Versorgungsbedarf aufgrund einer Ablösung traditioneller

Familienstrukturen durch Kleinfamilien und Einpersonenhaushalte233, einer Ver-

städterung und einer insgesamt abnehmenden Bedeutung der Familie als ein natür-

228 Vgl. OBERENDER, P., HACKER, J. (1999), S. 345. 229 Das DIW kommt zu dem Schluss, dass die Anzahl pflegebedürftiger Personen bis zum Jahr 2020 um über 50 %

ansteigt. Insbesondere bei den schwer Pflegebedürftigen wird ein deutliches Wachstum erwartet, wodurch sich die durchschnittliche Pflegebedürftigkeit nochmals erhöht. Vgl. KÖNIG, S., HÜNING, W. MÖRT, M. (2003), S. 25.

230 Vgl. OBERENDER, P., HEBBORN, A., ZERTH, J. (2006), S. 118. Im Jahr 2005 waren in Deutschland 40,2 % der vollstationären Patienten über 65 Jahre alt, obwohl der Anteil dieser Altersgruppe an der Gesamtbevölkerung nur ca. 19 % betrug [geschätzter Wert auf der Grundlage des Jahres 2004 (Anteil 18,6 %), der den aktuellsten verfügbaren Wert aus dem Statistischen Jahrbuch 2006 darstellt]. Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2006b), o. S.; STATISTISCHES BUNDESAMT (2006c), S. 42.

231 Vgl. HEIGL, A. (2003), S. 13. 232 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2005), o. S. Zum Zeitpunkt der Fertigstellung dieser Arbeit handelt es sich um

die aktuell verfügbarste Zahl des Statistischen Bundesamtes. 233 Während der Anteil der Einpersonenhaushalte an den Privathaushalten 1995 noch bei 34,9 % lag, stieg er bis

zum Jahr 2005 auf 37,5 % an. Gründe liegen in sinkenden Eheschließungs- und gestiegenen Scheidungsraten und in der unterschiedlichen Lebenserwartung der Geschlechter, d.h. für Frauen besteht eine zunehmende Wahr-scheinlichkeit, die letzten Lebensjahre allein zu verbringen. Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2006c), S. 28, 46.


liches soziales Netz, was mit einem Rückgang der sozialen Unterstützung durch

Angehörige verbunden ist.234 Aus diesen veränderten Familien- und Haushalts-

strukturen resultiert ein höherer Fremdversorgungsbedarf im Krankheitsfall,235

wovon besonders ältere Menschen betroffen sind. Da die gesundheitlichen Prob-

leme älterer Menschen komplex und vielschichtig sind, erfordern diese von allen

Versorgungssäulen multiprofessionelle und integrierte Behandlungs- und

Betreuungsstrategien,236 auf die viele Krankenhäuser aber noch gar nicht oder

nur unzureichend vorbereitet sind. Die wohnortnahe Verfügbarkeit von Gesund-

heitsleistungen und hier insbesondere auch stationärer Leistungen gewinnt in die-

sem Zusammenhang an Bedeutung, soziale Kompetenz und die Bereitschaft und

Fähigkeit zur verzahnten, übergreifenden Zusammenarbeit und Koordination zwi-

schen unterschiedlichen Versorgungsstufen sowie allen Personen und Einrichtun-

gen des Versorgungsumfeldes eines Krankenhauses werden unerlässlich.237 Ver-

stärkt werden diese Anforderungen noch durch das sich im Zeitablauf innerhalb

der Bevölkerung ebenfalls deutlich veränderte epidemiologische Spektrum. Be-

einflussten Anfang des vergangenen Jahrhunderts in erster Linie Infektionskrank-

heiten die Mortalitäts- und Morbiditätsrate, so wurden diese aufgrund verbesserter

hygienischer, sozialer und ökonomischer Bedingungen durch psychosomatische

und chronisch-degenerative Erkrankungen, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-

Systems und bösartige Neubildungen ersetzt.238 Zusammen mit einer deutlich ge-

stiegenen Lebenserwartung und der Tatsache, dass bei chronisch-degenerativen

Erkrankungen häufig auch weitere Organe betroffen sind („Stichwort Multimorbi-

dität“), führt die epidemiologische Entwicklung zusätzlich zu einer steigenden fi-

nanziellen, personellen und materiellen Beanspruchung des Gesundheitssystems

und insbesondere der Krankenhäuser.239

(2) Der kulturelle Faktor

übt als Teilbereich des soziokulturellen Umfeldes ebenfalls Einfluss auf die Kran-

kenhauslandschaft aus. Unter dem kulturellen Faktor wird in erster Linie der Zu-

sammenhang zwischen Bildungsniveau und individuellem Gesundheitsver-

234 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 55; KLITZSCH, W. (1991), S. 124; NEUBAUER, G. (1996), S. 2. 235 Vgl. KÖNIG, S., HÜNING, W., MÖRT, M. (2003), S. 25; HEIGL, A. (2003), S. 13. 236 Vgl. DIETZ, B. (2002), S. 314. 237 Vgl. KAPPLER, E., THEURL, E. (2002), S. 61. 238 Vgl. KÖCK, C. (1996), S. 24; BESKE, F., HALLAUER, J. (2004), S. 107; BADURA, B. (1993), S. 29. 239 Vgl. SCHULZE-RAESTRUP, U. (2003), S. 22; BADURA, B. (1994), S. 106.


halten verstanden. Dabei wird das Nachfrageverhalten nach Gesundheitsleistun-

gen dadurch beeinflusst, das mit steigendem Bildungsniveau in der Regel das Ein-

kommen bzw. der Lebensstandard steigt.240 Dies ist mit besseren Arbeitsbedin-

gungen und einem besserem Zugang zu Gesundheitsleistungen verbunden. Dar-

über hinaus führt ein höheres Bildungsniveau meist zu einem höheren Informati-

onsgrad bezüglich gesundheitsbezogener Themen aufgrund besserer Bewertungs-

möglichkeiten.241 Ein künftig zu erwartendes bewussteres Nachfrageverhalten

und eine kritischere Grundhaltung sowie die damit einhergehende indirekte

Qualitätssicherung und Kontrollmöglichkeiten der Patienten gegenüber Anbietern

von Gesundheitsleistungen wird viele Krankenhäuser zwingen, ihre Informations-

und Beratungsleistungen zu intensivieren und zu verbessern.

(3) Der sozialpsychische Faktor,

d. h. der Änderung der gesellschaftlichen Wert- und Verhaltensvorstellungen242,

wird ebenfalls eine zunehmende Rolle spielen. Das erhöhte Anspruchsdenken

unser Gesellschaft – das aus einer Multioptionalität in allen Lebensbereichen und

der damit verbundenen Möglichkeit des Einzelnen, ein Höchstmaß an individuel-

ler Bedürfnisbefriedigung zu erzielen, beruht243 – führt bezogen auf den Kran-

kenhausbereich dazu, dass etwa Patienten eine schnelle, schmerzlose und neuesten

Erkenntnissen entsprechende Diagnostik und Therapie, individuelle pflegerische

Betreuung und eine bedarfsorientierte Ausgestaltung der Hotelleistungen erwar-

ten.244 Die Krankenhäuser werden berücksichtigen müssen, dass die individuelle

Bedürfnislage der Patienten künftig eine immer wichtigere Rolle spielen wird.

Neben reaktiven Maßnahmen auf Krankheitssymptome wird es eine Hinwendung

zu proaktiver Leistungsselektion durch die Patienten geben. Als Reaktion darauf

werden die Krankenhäuser ihr klassisches Leistungsspektrum um innovative An-

gebote in Bereichen wie z. B. Alternativmedizin, Anti-Aging und kosmetischer

Chirurgie anpassen bzw. erweitern müssen.245

240 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 57-59; THODE, N. et al. (2004). 241 Vgl. ANDREAS, H. (1994), S. 52. 242 Vgl. dazu etwa EGGERT, U. (1997), S. 29; RAFFÉE, H., WIEDEMANN, K.-P. (1994), S. 431. 243 Vgl. PRICEWATERHOUSECOOPERS (1999), S. 6; KORCZAK, D. (2001), S. 38. 244 Vgl. KORCZAK, D. (2001), S. 39-40; MORRA, F. (1996), S. 78-79; KLIMPE, D. (2001), S. 30. 245 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 60-61; KORCZAK, D. (2001), S. 38-39.


3.3.1.4 Medizinischer und technischer Fortschritt

Die Umwelt der Krankenhäuser unterlag durch den rasanten medizinischen und techni-

schen Fortschritt der vergangenen Jahrzehnte, vor allem aber der letzten Jahre einem

starken Wandel, der in Zukunft nicht nur anhalten, sondern sich noch steigern dürfte

und zu weiteren, tief greifenden Veränderungen der medizinischen Versorgungsland-

schaft führen wird. Neben den demographischen Veränderungen und dem politisch-

rechtlichen Wandel ist diese Entwicklung einer der stärksten Veränderungstreiber

des Gesundheitswesens. Wesentliche Felder dieses Fortschritts liegen im Bereich der

Medizin, der Pharmakologie, den medizinisch-technischen Produkten sowie zunehmend

den IuK-Technologien und dem Internet.

Die teilweise erhebliche Entwicklung des medizinischen Wissens und der pharma-

kologischen Anwendungsbereiche ist neben der hohen Forschungsintensität dieser

Sektoren und deren starken Interdependenzen auf eine immer weiter absinkende Halb-

wertzeit des (medizinischen/pharmakologischen) Wissens zurückzuführen. Als beson-

dere Hoffnungsträger in Bezug auf die Erkennung und Heilung von Krankheiten gelten

etwa die Genetik und speziell der Gentechnik, die Bio- und Nanotechnologie sowie die

Stammzellenforschung. Die erweiterten medizinischen und pharmakologischen Er-

kenntnisse, oft in Verbindung mit technischen Innovationen eröffnen neben einer Ver-

besserung von Diagnose- und Behandlungsmethoden auch eine deutliche Erweiterung

des bisherigen Behandlungsspektrums, so dass zunehmend auch die Behandlung von

bisher unheilbaren Krankheiten möglich wird.246 Auf diese Veränderungen müssen sich

die Krankenhäuser entsprechend vorbereiten. Begleitet wird diese Entwicklung von den

Innovationen im Bereich der medizinisch-technischen Produkte. Diese werden eben-

falls Auswirkungen auf die medizinische Versorgung haben, indem sie neben beschleu-

nigten Therapien zu verbesserten Behandlungserfolgen (etwa bei chronisch Kranken)

und zu Erleichterungen bei Patienten führen (z. B. aufgrund schonenderer Diagnoseme-

thoden).

Einen der wesentlichsten und einflussreichsten Beiträge zum Wandel leisten die Ent-

wicklungen der IuK-Technologien.247 Dadurch können neben der effektiven Bewälti-

gung von Verwaltungsleistungen des Krankenhauses (z. B. Rechnungswesen, Perso-

246 Vgl. KNAPPE, E. (2002), S. 65. 247 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 109; BOESE, J., DEUTSCH, C. (1997), S. 8.


nalmanagement) insbesondere im Leistungsbereich Erkenntnisse über Krankheitsbilder

und alle damit im Zusammenhang stehenden relevanten Informationen einfach gesam-

melt und damit Abläufe in Prävention, Diagnose, Therapie, Überwachung und Rehabili-

tation erleichtert und verbessert sowie medizinische Innovationen gezielt und effektiv

vorangetrieben werden. Insbesondere der Einsatz von Telematik bzw. telemedizini-

schen Anwendungen, die ohne das Übertragungsmedium Internet kaum denkbar wä-

ren, wird in der Krankenhauslandschaft zu einschneidenden Veränderungen führen weil

davon auszugehen ist, dass die örtliche Gebundenheit bei der Erbringung verschiedens-

ter Gesundheitsleistungen an Bedeutung verliert und die diagnostische und therapeuti-

sche Qualität über innovative Systeme im Bereich der Bild- und Signalverarbeitung

verbessert werden. Telematisch gesteuerte Prozesse können neben einem schnelleren

und leichteren Zugang zu medizinischem Wissen vor allem über Telekonsultationen mit

anderen Spezialisten auch die Vernetzung regionaler Versorgungseinrichtungen als

strukturelle Basis integrierter Versorgungskonzepte ermöglichen. Eine Darstellung der

telemedizinischen Anwendungen im Rahmen von Verbünden und deren strategische

Bedeutung für das Krankenhaus erfolgt im Kontext dieser Arbeit.

Neben den wünschenswerten und positiven Aspekten des technischen Fortschritts darf

jedoch nicht außer Acht gelassen werden, dass dieser einen der wichtigsten Einfluss-

faktoren auf die Kostenentwicklung des Gesundheitswesens darstellt. Die stetige

Verbreitung und Verfeinerung sensibler diagnostischer Testverfahren führt zu immer

zahlreicheren und umfangreicheren Befunden, was letztendlich zu einer steigenden

Morbiditätsrate bei gleichzeitig verzögerter Mortalität aufgrund frühzeitig einsetzender

Therapien führt.248 Dabei wird der stationäre Sektor dem durch den Fortschritt entste-

henden Kostendruck am stärksten ausgesetzt. Denn innovative Verfahren und Metho-

den werden oftmals zunächst von Spezialisten angewandt, die überwiegend in Kranken-

häusern beschäftigt sind.249 Es ist künftig damit zu rechnen, dass die Zahl der kostenin-

tensiven Fälle im Verhältnis zum Gesamtspektrum der Krankenhausleistungen weiter

ansteigt, da leichtere Fälle zunehmend ambulant behandelt werden können. Analysiert

man die Kosten des medizinischen und medizintechnischen Fortschritts näher, so

treten zwei Effekte zutage, die die Vorteilhaftigkeit des Fortschritts belasten. So werden

der Solidargemeinschaft erhebliche zusätzliche Kosten aufgebürdet, die durch den Ein-

248 Vgl. KRÄMER, W., FELDMANN, R. (1999), S. 432. 249 Vgl. MERSCHBÄCHER, G. (1999), S. 395.


satz additiver Verfahren und Innovationen, sog. Add-On-Technologien entstehen, die

bestehende Technologien lediglich ergänzen anstatt sie zu substituieren. Das ausgaben-

steigernde Produktinnovationen anstelle von substitutiven Prozessinnovationen in

den letzten Jahren dominieren, liegt auch an der Tatsache, dass sich medizinisches Den-

ken aus verständlichen Gründen naturgemäß weitaus stärker auf die Realisierung von

Zielen als auf die Minimierung von Ressourcen konzentriert.250Außerdem besitzen

„High-Tech“-Behandlungsformen aufgrund ihres Alleinstellungsmerkmals hohe Be-

deutung für den Kunden und die Reputation des Krankenhauses.251 Auch der beitragsu-

nabhängige Zugang zu Gesundheitsleistungen wirkt sich kostensteigernd aus, da medi-

zinischen Technologien eine preisgesteuerte Nachfrage als wichtiger Orientierungs-

punkt fehlt. Somit besteht für Patienten kein Anreiz, den angestrebten Gesundheitszu-

stand möglichst kostengünstig zu erreichen.252

3.3.1.5 Ökonomische Entwicklungen

Bei der Betrachtung der ökonomischen Umwelt der Krankenhäuser ist in erster Linie

die gesamtwirtschaftliche Entwicklung in Deutschland von Bedeutung, weil diese die

Finanzierung der Krankenhäuser wie dargestellt wesentlich mit beeinflusst. Neben den

systemendogenen Problemstellungen wird das Gesundheitswesen auch mit einschnei-

denden exogenen Faktoren konfrontiert. In diesem Zusammenhang erscheinen die In-

ternationalisierung bzw. die europäische Integration und die damit verbundene Öff-

nung der Märkte für Gesundheitsleistungen bedeutsam. Die Leistungserbringer und ins-

besondere auch die Krankenhäuser werden aufgrund des vergrößerten Marktes durch

die immer stärkere Erweiterung und damit auch Einmischung der EU in nationale Be-

lange einem steigenden Qualitäts- und Preiswettbewerb ausgesetzt.253

Trotz der für die Krankenhäuser schwierigen gesamtwirtschaftlichen Entwicklung bietet

das prognostizierte Wachstum auf dem Gesundheitsmarkt große Möglichkeiten und

Chancen für die Krankenhäuser, die es zu nutzen gilt. Die in Kapitel zwei vorgestellten

Szenarien haben gezeigt, dass die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen in Deutsch-

land stark ansteigen wird. Aufgrund der demographischen Entwicklung wird die Zahl

250 Vgl. HEIGL. A. (2003), S. 13; DEUTSCHER BUNDESTAG (2002), S. 42. 251 Vgl. BRAUN V. REINERSDORFF, A. (2002), S. 145. 252 Vgl. OBERENDER, P., HEBBORN, A., ZERTH, J. (2006), S. 117. 253 Vgl. KLAS, C. (2000), S. 50; OBERENDER, P. (2003), S. 7.


der 65-Jährigen und Älteren bis ins Jahr 2020 – ausgehend vom Jahr 2003 – um ca.

22 % steigen. Geht man von einem unveränderten Verhalten der Patienten und stationä-

ren Leistungserbringer aus, wird es zu einem weiteren Anstieg der Krankenhausfälle

kommen.254 Berücksichtigt man darüber hinaus, dass der Großteil dieses Patientenpo-

tentials aufgrund des Alters, möglicherweise damit verbundener Multimorbidität und

oftmals fehlender familiärer und/oder sozialer Unterstützung immobiler und damit ver-

stärkt auf regionale Gesundheitsversorgung angewiesen sein wird, kommt gerade den

kleineren Krankenhäusern in der Fläche eine besondere Bedeutung bei der Befriedigung

dieses Nachfragezuwachses zu.

3.3.1.6 Ökologische Erfordernisse

Im Mittelpunkt der ökologischen Umwelt stehen die Natur mit ihren limitierten Res-

sourcen, Umweltverschmutzung und ihre Folgen sowie die Anforderungen an den be-

trieblichen Umweltschutz.255 Insbesondere die Zunahme gesundheitsbelastender Um-

welteinflüsse hat für den Krankenhaussektor weitreichende Auswirkungen, da die her-

vorgerufenen Krankheiten immer häufiger chronisch verlaufen und eine dauerhafte,

immer öfter auch stationäre medizinische Behandlung erforderlich machen. Es sind in

ihrer Dimension völlig neuartige Krankheitsbilder (z. B. Allergien) entstanden, auf

deren Behandlung sich die Krankenhäuser zunehmend einstellen müssen.256

Ebenfalls von Bedeutung ist die zunehmende Beschäftigung der Bevölkerung mit den

Problemen der Umweltverschmutzung. Dadurch wird die Beachtung ökologischer

Aspekte durch das Krankenhausmanagement in zweifacher Hinsicht wichtig. Erstens

müssen getroffene Entscheidungen mit umweltgesetzlichen Regelungen257 und Vorga-

ben zur Hygiene und zur Produktsicherheit in Einklang gebracht und diese auch bei der

Erarbeitung künftiger Strategien berücksichtigt werden.258 Zweitens bietet aktiver Um-

weltschutz die Chance, Erfolgspotentiale und ein positives Image als Marketinginstru-

ment herauszubilden. Neben einem von der Öffentlichkeit geforderten aktiven Umwelt-

254 Vgl. STANOWSKY, J., SCHMAX, S., SANDVOß, R. (2004), S. 2, 24. 255 Vgl. THOMMEN, J.-P. (1996), S. 61. 256 Vgl. ANDREAS, H. (1994), S. 49; WEILNHAMMER, U. (2005), S. 116. 257 Besonders relevant ist das Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetz (KrWAbfG) vom 7.10.1996, dessen Zielset-

zung die Förderung von Recycling und die umweltverträgliche Abfallentsorgung ist. Vgl. etwa BISCHOFBERGER, C., JUNGE, B., WILLE, G. (1998), S. 242-246. Darüber hinaus existiert eine Vielzahl weiterer umweltrechtlicher Bestimmungen. Vgl. hierzu etwa PILZ, T. (1998), S. 678-682; POMP, H., HACKELBERG, R. (1999), S. 915-917.

258 Vgl. KLEINFELD, A. (2002), S. 85.


schutz verschärfen Versicherungen durch die von ihnen gesetzten Umweltstandards,

z. B. in Sachen Hygiene, ihre Bedingungen für eine Risikodeckung oder erhöhen die

Prämien bei ökologischen Haftungsrisiken.259 Die besondere Bedeutung des Umwelt-

schutzes im Krankenhaussektor zeigt sich auch in der Tatsache, dass die von einem Pa-

tienten produzierte Abfallmenge260 etwa sechsmal so hoch ist wie die eines Durch-

schnittsbürgers.261

Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Makroumwelt des Krankenhauses immer

komplexer und dynamischer wird, die Entwicklungen und Auswirkungen der einzelnen

Faktoren zunehmend schwerer vorhersagbar werden und den Krankenhäusern dadurch

Grenzen bezüglich einer langfristigen Planung gesetzt sind. Verstärkt wird die abneh-

mende Prognostizierbarkeit noch dadurch, dass die aufgezeigten Umweltbereiche eng

miteinander verknüpft sind und sich gegenseitig in ihren Entwicklungen beeinflussen

können. Dennoch erscheint es für ein zukunftsorientiertes Krankenhausmanagement

unabdingbar, möglichst viele Einflussfaktoren der allgemeinen Krankenhausumwelt zu

erkennen und den daraus resultierenden Herausforderungen mit geeigneten Strategien

und Maßnahmen zu begegnen. Daneben ist es unerlässlich, diese Informationen mit

der Kenntnis der krankenhausspezifischen Umweltfaktoren (Mikroumwelt) in Einklang

zu bringen, die nachfolgend behandelt werden.

3.3.2 Krankenhausspezifische Umweltfaktoren (Mikroumwelt)

3.3.2.1 Segmentierung

Während in den vorangegangenen Gliederungspunkten die auf das Krankenhaus im

weitesten Sinn einwirkenden Umwelteinflüsse (Makroumwelt) behandelt wurden, er-

folgt nun die Darstellung der krankenhausspezifischen Umwelteinflüsse (Mikroum-

welt). Hierbei handelt es sich um das direkte Wirkungs- und Branchenumfeld des Kran-

kenhauses, das alle Personen, Gruppen und Organisationen einbezieht, die mit ihm in

einer engeren Beziehung stehen.262 Um die krankenhausspezifischen Umweltfaktoren

strukturiert untersuchen zu können, bietet sich deren Einteilung in sog. externe An-

spruchsgruppen an, von denen die relevantesten potenzielle Patienten, potentielle Mit-

259 Vgl. ISENMANN, R. (1997), S. 508. 260 Ein großer Anteil dieses Abfalls ist als Sondermüll einzustufen. Vgl. KLEINFELD, A. (2002), S. 85. 261 Vgl. SCHÜTZE, C., VOLLMER, M., LEUKER, A. (1997), S. 1; ISENMANN, R., BERGES, M. (1997), S. 524. 262 Vgl. STAEHLE, W. (1994), S. 595.


arbeiter, Wettbewerber (andere Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte, weitere Anbieter

von Gesundheitsleistungen), die Gruppe „Krankenversicherer und Verbände“, die

Gruppe „Fremdkapitalgeber und Zulieferer“ und die Öffentlichkeit sind (vgl. Abb. 3.5).

Abb. 3.5: Relevante externe Anspruchsgruppen des Krankenhauses [Eigene Darstellung.]

3.3.2.2 Potentielle Patienten

Sowohl die Rolle des Krankenhauses als auch der Versicherten bzw. der Patienten hat

sich im Zeitablauf gravierend verändert. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts waren Kran-

kenhäuser vornehmlich ein Ort für verarmte Bürger, die über eine Aufnahme dankbar

sein mussten. Heute dagegen haben sie sich zu hochspezialisierten Einrichtungen entwi-

ckelt, die sich mit einer gestiegenen und ständig weiter steigenden Erwartungshaltung

seitens der Patienten konfrontiert sehen.263 Dies äußert sich etwa in der Zunahme der

Fälle, in denen die Einweisung in das Krankenhaus selbst bestimmt erfolgt.264 Daraus

lässt sich ableiten, dass mit zunehmender Erwartungshaltung an die Leistungen des

Krankenhauses auch die Bereitschaft des Patienten steigt, sich eigenständig mit der

Krankenhausauswahl zu befassen und sich nicht ausschließlich an den Vorschlägen der

niedergelassenen Ärzte zu orientieren.265

Patienten verstehen sich heute zunehmend als Kunden, die durch die Formulierung ihrer

Ansprüche Einfluss auf ihre Behandlung nehmen und eine zunehmende Entschei-

dungsautonomie für sich beanspruchen.266 Kennzeichnend sind dabei die zunehmende

Kritikbereitschaft, abnehmende Bindungsbereitschaft an den einzelnen Anbieter sowie

steigende Zahlungsbereitschaft der Patienten hinsichtlich gesundheitsbezogener Produk-

te und Dienstleistungen.267 Als weitere Folge der gestiegenen Anspruchshaltung auf

Patientenseite ist die zusammen mit einer geänderten Rechtssprechung einhergehende, 263 Vgl. SIEBIG, J. (1999), S. 37. 264 Vgl. WASEM, J., GÜTHER, B. (1998), S. 17. 265 Vgl. zu dieser Entwicklung etwa GOUTHIER, M., ENSTE, U., MÜLLER-KEITEL, M. (2000), S. 574. 266 Vgl. BRUDERMANNS, R. (1995), S. 522-528; HAUBROCK, M., MEINERS, N., ALBERS, F. (1998), S. 106. 267 Vgl. BAUER, H. (2000), S. 46-47; BRINKBÄUMER, K., EMCKE, C., LUDWIG, U. (2000), S. 54-60.

Potentielle Patienten

Potentielle Mitarbeiter

Wettbewerber

Krankenhaus

Öffentlichkeit

Fremdkapitalgeber, Zulieferer

Krankenversicherungen, Verbände


deutlich gestiegene Zahl von Schadenersatzklagen und die Schadensersatzhöhe zu

sehen.268 Fallen hier Krankenhäuser in der regionalen oder überregionalen Berichterstat-

tung durch häufige Nennung auf (z. B. ärztliche Kunstfehler, Hygienemängel oder Han-

del mit benutzten Hilfsmitteln) und findet dies Niederschlag in sog. Krankenhausatlan-

ten und -rankings, führt dies zu Imageverlusten, die sich auf die Entscheidungsfindung

potentieller Patienten negativ auswirken. Erfolgreich gegengesteuert werden kann hier

mit der Implementierung eines Risikomanagements, das allerdings mit hohen Kosten

und Ressourcenbedarf für das Krankenhaus verbunden ist.269

Die Bedeutung des Patienten für die Krankenhäuser wurde in den Reformbemühungen

der Vergangenheit kaum berücksichtigt. Eine zunehmende Patientenorientierung, bei

der der Patient als Nutzer bzw. „Kunde“ des Gesundheitssystems betrachtet wird, fand

erstmals mit dem GKV-Reformgesetz 2000 politisch und institutionell ausdrücklich Be-

achtung.270 Eine weitere Aufwertung der Patientenposition erfolgte durch die Möglich-

keit der Krankenkassen, ihre Versicherten bei der Geltendmachung von Schadensersatz-

ansprüchen aufgrund von Behandlungsfehlern unterstützen zu können.271 Durch die

aufgewertete Stellung des Patienten ist es absehbar, dass diese in Zukunft ein verstärk-

tes Maß an Autonomie und Kompetenz hinzugewinnen werden, wenn es um die Aus-

wahl des Krankenhauses geht.272 Diese Entwicklung wird sicher zu teilweise schmerzli-

chen Anpassungsprozessen und einem wachsenden Leistungs- und Kostendruck bei

den Leistungsanbietern führen.

Zugleich bietet sich aber auch hier für viele Einrichtungen die Chance, die in weiten

Bereichen der Industrie- und Dienstleistungsbranche üblichen Servicestandards, Marke-

ting- und Kundenbindungsprozesse neben dem Leistungskern zu etablieren. Kranken-

häuser werden demnach in Zukunft immer stärker aktiv Einfluss auf die Auswahlent-

scheidungen potentieller Patienten üben müssen.273 Denn nur mit einem hohen Grad an

Patienten- bzw. Kundenbindung274 können in Zukunft die notwendigen hohen Aus-

268 Vgl. WEYMAYR, C. (2004), o. S. 269 Vgl. WIEDENSOHLER, R. (2000), S. 1165-1167; STAIB, I., ULSENHEIMER, K., MARTIN, K. (1997), S. 246. 270 Vgl. DIETRICH, M. (2004), S. 41; SKAiG (2003), S. 89. Neben der Förderung von Selbsthilfe aller Art durch die

Krankenkassen wurde auch die Förderung neutraler und unabhängiger Einrichtungen zur Verbraucher- und Pati-entenberatung gesetzlich kodifiziert. Vgl. § 20 Abs. 4 Satz 2, Halbsatz 2 sowie § 65 b Abs. 1 SGB V.

271 Vgl. § 66 SGB V. 272 Vgl. DIETRICH, M. (2004), S. 48. 273 Vgl. HAUBROCK, M., MEINERS, N., ALBERS, F. (1998), S. 1-2. 274 Zum Begriff der Kundenbindung siehe ausführlich etwa TOLLE, E., STEFFENHAGEN, H. (1994), S. 1290.


lastungsgrade und eine wirtschaftlich rentable Leistungserbringung realisiert werden.275

Losgelöst vom eigenen Behandlungsbedarf fungieren anbietertreue Patienten als Multi-

plikatoren und Werbeträger des Krankenhauses. Durch den zunehmenden Einfluss die-

ser Zielgröße auf die Wettbewerbsfähigkeit von Krankenhäusern gewinnt die ganzheit-

liche Patientenorientierung für das Krankenhausmanagement zunehmend an Bedeu-

tung, auf die es sich umfassend einzustellen gilt.

3.3.2.3 Potentielle Mitarbeiter

Neben dem Wettbewerb um potentielle Patienten gewinnt auch der Wettbewerb um

potentielles, qualifiziertes Krankenhauspersonal an Bedeutung. Aufgrund der ab-

nehmenden Verfügbarkeit von qualifizierten Mitarbeitern sowie des steigenden Wett-

bewerbs zwischen den Krankenhäusern nimmt der Prozess der Mitarbeiterrekrutierung

eine wichtige Rolle ein.276 Nachfolgend werden beispielhaft die für den Wettbewerb

besonders entscheidenden Berufsgruppen ärztliches Personal, Pflegepersonal und

qualifiziertes Verwaltungspersonal näher betrachtet sowie der jetzige Stand und Ent-

wicklungstendenzen der jeweiligen Arbeitsmärkte aufgezeigt. Auf die in den letzten

Jahren neu entstandenen, hauptsächlich technisch orientierten Berufsbilder wird im

sechsten Kapitel eingegangen.

(1) Arbeitsmarkt für ärztliches Personal

Übertraf in den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts auf dem Arbeitsmarkt

für ärztliches Personal das Angebot noch die Nachfrage („Ärzteschwemme“)277,

hat dieser Markt heute mit unübersehbaren Problemen zu kämpfen, die beiden

größten sind der Nachwuchsmangel und die Überalterung der Ärzteschaft. Der

Nachwuchsmangel lässt sich einerseits an den seit Jahren rückläufigen Zahlen der

Studierenden im Fach Humanmedizin belegen. Gab es 1993 noch 90.594 Studie-

rende (Abschlüsse 11.555), sank die Zahl innerhalb von nur fünf Jahren bis 1997

drastisch um 11, 1 % (auf 80.538 Studierende/9.434Abschlüsse) ab. Bis zum Jahr

2006 sanken die Zahlen weiter (wenn auch nicht mehr ganz so stark) auf 78.106

Studierende (Abschlüsse 8.724), eine Entspannung der Situation scheint nicht in

Sicht. Der Ärztemangel wird darüber hinaus dadurch deutlich, dass im Jahr 2006

275 Vgl. ZIEGENBEIN, R. (2001), S. 82. 276 Vgl. MORRA, F. (1996), S. 82; RIEGL, G. (2000), S. 113. 277 Vgl. UNKEL, B. (1992), S. 129.


ca. 8.600 Arztstellen in deutschen Krankenhäusern unbesetzt waren, davon etwa

ein Drittel in den neuen Bundesländern.278 Der Nachwuchsmangel lässt sich auf

unattraktive Arbeitsbedingungen, die durch hohe Arbeitsverdichtung, zunehmende

Bürokratie und unzureichende Bezahlung gekennzeichnet sind, zurückführen.279

Die zunehmende Überalterung der Ärzteschaft lässt sich unter anderem daran

erkennen, dass im Zeitraum von 1997-2006 das Durchschnittsalter der Kranken-

hausärzte von 39,2 Jahren auf 41,0 Jahre gestiegen ist, bei den niedergelassenen

Ärzten sogar von 48,9 auf 51,1 Jahre. Gleichzeitig ist der Anteil junger Ärzte (un-

ter 35 Jahre) bei allen berufstätigen Ärzten von 22,0 % auf 15,9 % gesunken.280

Das Niveau der stationären Versorgung kann in manchen Krankenhäusern nur

durch die Zuwanderung von Ärztinnen und Ärzten aus anderen Staaten aufrecht-

erhalten werden.281 Mit der Zunahme des Wettbewerbs im Krankenhaussektor

wird der Konkurrenzkampf um hoch qualifizierte Ärzte noch verstärkt werden. So

kann etwa die Reputation eines Chefarztes den Ruf eines Krankenhauses und die

daraus resultierende Attraktivität der Einrichtung als potentieller Arbeitsplatz

maßgeblich beeinflussen. Bei der Einstellung künftiger Ärzte werden neben der

fachlichen Eignung in Zukunft verstärkt auch betriebswirtschaftliche Qualifika-

tionen und IT-Kenntnisse nachgefragt werden.282 Denn gerade die Einführung

der DRGs zwingt die Ärzte, bei der Ausübung ihrer Tätigkeit in weitaus stärkerem

Maße als bisher ökonomisch zu denken und zu handeln, um die Behandlungspro-

zesse effizient und dennoch qualitativ hochwertig bei gleichzeitig gestiegenem

Dokumentations- und Verwaltungsaufwand abwickeln zu können.

278 Vgl. KOPETSCH, T. (2007), o. S.; HOPPE, J.-D. (2007), o. S. Die Zahlen entstammen den Stellenangeboten des

Deutschen Ärzteblattes Ende des 1. Halbjahres 2007. 279 Vgl. BUNDESÄRZTEKAMMER (2006), o. S. 280 Vgl. BUNDESÄRZTEKAMMER (2006), o. S; BUNDESÄRZTEKAMMER (2007), o. S. 281 Im Jahr 2005 betrug der Anteil ausländischer Ärzte bei den Erstmeldungen der Ärztekammern 17 %, das bedeu-

tet dass fast jeder fünfte Arzt, der erstmalig seine Berufstätigkeit in Deutschland aufnimmt, aus dem Ausland stammt. Diese meist aus den osteuropäischen Staaten stammenden Ärzte werden überwiegend in den neuen Bundesländern tätig, insbesondere im stationären Bereich. Erkennbar wird dies an der im Jahr 2005 nochmals um 11 % gestiegenen Zahl der ausländischen Ärzte in den Krankenhäusern der neuen Bundesländer, obwohl be-reits im Vorjahr mit 30,8 % ein drastischer Anstieg zu verzeichnen war. Aber die Zuwanderung ausländischer Ärzte ist auch in den alten Bundesländer notwendig, denn ohne die zugewanderten ausländischen Ärzte wäre dort der Bestand der Krankenhausärzte um 0,3 % gesunken. Vgl. BUNDESÄRZTEKAMMER (2005), o. S.

282 Vgl. EIFF, W. v. (1995a), S. 372.


(2) Arbeitsmarkt für Krankenpflegeberufe

Der Arbeitsmarkt für Krankenpflegeberufe hat mit noch gravierenderen Proble-

men zu kämpfen („Pflegenotstand“).283 Die aufgezeigte demographische Ent-

wicklung der Bevölkerung wirkt sich auf diesen Berufsstand besonders stark aus.

Die Zunahme älterer Patienten in den Krankenhäusern wird den Pflegeaufwand

dort in beträchtlichem Maße steigern. Ausgehend vom Jahr 2003 wird ein erhöhter

Pflegepersonalbedarf pro Krankenhausbett von 15 % bis zum Jahr 2020 prognos-

tiziert.284 Das Pflegepersonal hat von allen Krankenhausmitarbeitern den inten-

sivsten Kontakt zum Patienten und ist somit besonderen körperlichen und seeli-

schen Belastungen, dabei ungünstigen Arbeitszeiten und im Vergleich zu den an-

deren Berufsgruppen unattraktiver Bezahlung ausgesetzt.285

Im Zeitraum von 1995 bis 2005 wurden in deutschen Krankenhäusern etwa 48.000

Pflegestellen abgebaut, dies entspricht einem Rückgang von 13,5 %.286 Dennoch

mussten 2005 fast 1,7 Millionen Patienten mehr versorgt werden als noch 1995,287

deren Pflege- und Betreuungsbedürftigkeit zunimmt und künftig noch weiter fort-

setzen dürfte. Dadurch stieg die Belastungszahl des Pflegedienstes nach Fällen um

23% (von 48 auf 59 Patienten) an. Um die daraus resultierenden Überstunden ab-

zubauen, hätten im Jahr 2006 rund 5.000 zusätzliche Pflegekräfte eingestellt wer-

den müssen.288 Neben die Problematik des Stellenabbaus seitens der Krankenhäu-

ser treten die zunehmend unattraktiven Rahmenbedingungen des Berufes, in

dem durch die Umstellung auf das DRG-System die Pflegeleistungen teilweise nur

unzureichend bis gar nicht abgebildet sind289 und das neue Tarifsystem, das zu ab-

sinkenden Einstiegsgehältern mit sinkender Attraktivität des Berufsbildes und da-

mit langfristig zu einer Überalterung des Pflegepersonals führt.290 Neben diesen

Belastungen kommt erschwerend hinzu, dass die psychischen und physischen Be-

lastungen in den bettenführenden Bereichen für das Pflegepersonal kaum bis ins

Rentenalter tragbar sind. Dadurch kommt es zu vorzeitigen Verrentungen und ei- 283 Vgl. etwa DRIESCHNER, F. (2004), o. S. 284 Vgl. STANOWSKY, J., SCHMAX, S., SANDVOß, R. (2004), S. 27. 285 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 124. 286 Vgl. Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung (DIP) (2007a), o. S. Die Abweichung vom 10-Jahres

Referenzzeitraum dieser Arbeit (1997-2006) liegt darin begründet, dass in der verwendeten Quelle (DIP) ein an-derer Betrachtungszeitraum zugrunde gelegt wird. Ausführlich zur Pflegesituation in deutschen Krankenhäusern siehe ISFORT, M., WEIDNER, F. (2007), Pflege-Thermometer 2007.

287 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (1997), 34-35; STATISTISCHES BUNDESAMT (2006b), o. S. 288 Vgl. DIP (2007a), o. S; DIP (2007b), o. S. 289 Vgl. BARTHOLOMEYCZIK, S. im REPORT MAINZ (2007), o. S. 290 Vgl. DIP (2007a), o. S.; DIP (2007b), o. S.


nem weiteren Absinken der Pflegepersonaldecke. Für die Patienten bedeutet dies

mögliche Risiken und Einschränkungen bezüglich der Versorgungsqualität. Dies

wiederum kann umfassende negative Auswirkungen auf das Image von Kranken-

häusern haben. Das Problem verschärft sich zusätzlich dadurch, dass die demo-

graphische Entwicklung dazu führt, das mit sinkender Zahl der Erwerbstätigen

(unter Annahme unveränderten Berufsverhaltens) auf dem Gesamtarbeitsmarkt der

ohnehin schon kritische Anteil potentieller Arbeitskräfte in den Pflegeberufen sich

noch weiter verringert.291 Die Krankenhäuser konkurrieren aber nicht nur un-

tereinander um potentielles qualifiziertes Pflegepersonal, sondern auch mit den

Altenpflege- und Rehabilitationseinrichtungen, den ambulanten Pflegediensten,

stationären Altenhilfeeinrichtungen und anderen Gesundheitsorganisationen.292

(3) Arbeitsmarkt für qualifiziertes Verwaltungspersonal

Mit zunehmendem Wettbewerb im Krankenhaussektor und steigendem Bedarf an

innovativen und zeitgemäßen Managementtechniken sowie der steigenden Kom-

plexität des rechtlichen Umfeldes steigt auch die Nachfrage auf dem Arbeitsmarkt

für qualifiziertes, kaufmännisch denkendes Verwaltungspersonal. Bei der Rekru-

tierung dieser potentiellen Mitarbeiter stehen die Krankenhäuser ebenfalls nicht

nur untereinander in Konkurrenz, sondern auch mit einer Vielzahl anderer bran-

chenfremder Unternehmen.293 Um für potentielle Mitarbeiter attraktiv zu sein,

werden auch hier aktives externes Personalmarketing und interne Führungs-

kräfteentwicklungsprogramme eine zunehmend bedeutende Rolle spielen.294

Hinzu kommt aber auch die Reputation der jeweiligen Klinik in der Öffentlichkeit,

die bei der Entscheidungsfindung der Bewerber neben den sonstigen Konditionen

eine zunehmend wichtigere Rolle spielen wird.

Zusammenfassend lässt sich schon heute festhalten, dass in den aufgezeigten Kranken-

hausberufsgruppen die jeweiligen Arbeitsmärkte vor schwerwiegende Engpässe ge-

stellt werden. Die künftige Personalbeschaffung insbesondere von qualifizierten Mit-

arbeitern wird mit zunehmenden Hürden und Kosten verbunden sein und nur gelingen,

291 Vgl. KLEINFELD, A. (2002), S. 98. 292 Wie dramatisch die Situation der Personalbeschaffung für diese Einrichtungen ist, zeigen folgende Zahlen: So

müssten etwa in NRW jährlich 4500 Absolventen eine Ausbildung in der Altenpflege beenden, damit dort die Nachfrage künftig gedeckt werden o. V. (2004), o. S.

293 Vgl. RIEDEL, W., ZELL, U. (1996), S. 27-29. 294 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 124; RÜCK, R., LESSACHER, M. (1997), S. 585.


wenn Krankenhäuser in der Lage sind, die Attraktivität der einzelnen Arbeitsberei-

che zu erhöhen295 und ihre Mitarbeiter entsprechend zu vergüten. Die Qualität der künf-

tigen Leistungserstellung wird also in entscheidendem Maße von dem zur Verfügung

stehenden qualifizierten Krankenhauspersonal mitbestimmt werden und ist Vorausset-

zung, um in einem von starken Veränderungen geprägten Umfeld auch künftig erfolg-

reich agieren zu können.

3.3.2.4 Wettbewerber

Die Krankenhäuser müssen neben den Erwartungshaltungen potentieller Patienten und

den Arbeitsmärkten der potentiellen Mitarbeiter auch ihre Wettbewerber und deren

Situation möglichst umfassend kennen und beobachten, um die eigene Strategie in ei-

nem von zunehmendem Konkurrenzdruck geprägten Umfeld erfolgreich umsetzen zu

können. Die wichtigsten Wettbewerbergruppen sind neben den anderen Krankenhäusern

die niedergelassenen Ärzten insbesondere im Einzugsgebiet und die sonstigen Anbieter

von Gesundheitsleistungen.

(1) Andere Krankenhäuser

stellen die erste Gruppe der Wettbewerber dar, die beobachtet und in den Hand-

lungsrahmen eines Krankenhauses einbezogen werden müssen. Dabei lassen sich

hier ebenfalls sowohl Konkurrenz- als auch Kooperationspotentiale ausma-

chen. War es in der Vergangenheit für ein Krankenhaus überwiegend üblich, rela-

tiv losgelöst von den anderen Teilnehmern im regionalen Einzugsgebiet zu agie-

ren, so gewinnen im Zuge der tief greifenden Veränderungen im Gesundheitswe-

sen und insbesondere im Krankenhaussektor und der sich daraus verschärfenden

Wettbewerbssituation die Kenntnisse über die Mitbewerber immer mehr an Be-

deutung. Denn die zunehmend aufgeklärten Patienten sind in verstärktem Maße

bereit, für herausragende medizinische Qualität Zeit in die Suche des optimalen

Anbieters zu investieren und Empfehlungen anderer anzunehmen, um in ihrem

Einzugsgebiet die bestmögliche Versorgung zu erreichen. Um derartige Abwan-

derungen zu verhindern bzw. die Ströme in die eigene Richtung zu lenken, wer-

den viele Krankenhäuser gezwungen, entweder allein besser als die Konkurrenz zu

295 Vgl. Hierzu weiterführend THOMMEN, J.-P. (1996), S. 55-64.


sein oder ihren „Einzelkämpferstatus“ aufzugeben und mit anderen Einrichtun-

gen in verschiedensten Formen zusammenzuarbeiten.

(2) Niedergelassene Ärzte

sind eine weitere Gruppe von Wettbewerbern. Die Beziehung zu diesen hat sich in

den letzten Jahren mit der beginnenden Integration des stationären und ambulan-

ten Sektors gewandelt. Denn mit den Möglichkeiten zur Teilnahme an der ambu-

lanten Versorgung durch Krankenhäuser entstehen für diese nicht nur neue Betäti-

gungsfelder mit zusätzlichen Erlösmöglichkeiten, sondern auch neue Konkur-

renzsituationen mit den niedergelassenen Ärzten, die bisher die ambulante Ver-

sorgung quasi dominierten und sich nun starker Konkurrenz auf ihrem traditionel-

len Betätigungsfeld ausgesetzt sehen. Waren die niedergelassenen Ärzte bislang

hauptsächlich wichtige Kunden bzw. Partner von Krankenhäusern, da sie die

Einweisungsentscheidungen von Patienten wesentlich beeinflussten und deren In-

teressen interpretierten und kanalisierten,296 wird künftig zusätzlich auch ein nicht

zu unterschätzender Leistungs- und Kostendruck von ihnen ausgehen. Die stei-

gende Substituierbarkeit des stationären Leistungsangebotes durch ambulante

Behandlungsformen wird die Bereitschaft der niedergelassenen Ärzte zur Einwei-

sung zukünftig vor allem bei leichteren Fällen verringern, darüber hinaus könnten

diese versucht sein teure, aber grundsätzlich ambulant behandelbare Fälle in den

stationären Sektor zu verlagern (cost shifting).297 Deshalb müssen sich die Kran-

kenhäuser in Zukunft noch mehr auf die Bedürfnisse der niedergelassenen Ärzte

einstellen, indem sie sie in ihre Planungsprozesse mit einbeziehen und durch klare

Regelungen und Kommunikation unter Effizienzgesichtspunkten und Berücksich-

tigung der jeweiligen Interessen gemeinsam festlegen, wer welche Leistungen er-

bringt, damit es im Sinne der Patienten bei einer guten Zusammenarbeit bleibt.

(3) Weitere Anbieter von Gesundheitsleistungen

wie etwa ambulante Pflegedienste, Pflege- und Altenheime, Kur- und Rehabilita-

tionskliniken, Heil- und Hilfsmittelerbringer, medizintechnische Betriebe, Ge-

sundheitsberatungen, Hebammendienste, Apotheken und Selbsthilfegruppen müs-

sen als dritte Gruppe der Wettbewerber in die strategischen Überlegungen der

296 Vgl. RÜHLE, J. (2000), S. 149; ALDAG, H.-H. (1988), S. 65. 297 Vgl. ARNOLD, M. (1998), S. 254; KLEINFELD, A. (2002), S. 102.


Krankenhäuser einbezogen werden.298 Da diese teilweise die gleiche Leistungs-

nachfrage bedienen, sollten Krankenhäuser die seit dem Jahre 2000 gegebenen

Möglichkeiten zur Teilnahme an der integrierten Versorgung durch verschiedene

Leistungserbringer nutzen und durch kooperative Einbindung in Versorgungs-

netze und Serviceangebote und/oder durch Gestaltung und Einführung eigener

Kooperationsmodelle möglichen Konkurrenzsituationen entgegensteuern.

Krankenhäuser werden in vielen Fällen aufgrund der Einstellung ihrer Träger und ihres

Managements, einer problematischen Finanzsituation und einer häufig über Jahrzehnte

gewachsenen, einer modernen Betriebsführung entgegenstehenden Organisationsstruk-

tur Schwierigkeiten haben, die zum Überleben notwendigen Schritte hin zu einer effi-

zienten Betriebsführung allein zu meistern. Deshalb können sich Chancen zur positiven

Veränderung ihrer Situation aus der Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern

ergeben. Welche Verbundformen möglich sind und wie diese ausgestaltet sein können,

wird im fünften Kapitel dargestellt.

3.3.2.5 Krankenversicherer und Verbände

Die Krankenhäuser haben sich mit den Krankenversicherern und den verschiedenen

Verbänden des Gesundheitswesens hinsichtlich Planung, Finanzierung und Entgeltfra-

gen sowie weiteren, die Krankenhausversorgung beeinflussende staatliche Vorgaben in

vielfältiger Weise auseinanderzusetzen.

Die Krankenversicherungen, die ebenfalls einem zunehmendem Wettbewerbsdruck

ausgesetzt (bei den GKVen etwa durch die nun freie Kassenwahl seitens der Patien-

ten)299, üben einen zunehmenden Kosten- und Leistungsdruck – auch aufgrund der Tat-

sache, dass die Ausgaben des stationären Sektors mit mehr als einem Drittel den größ-

ten Ausgabenblock der GKV ausmachen – auf den Krankenhaussektor aus. Gegenüber

den Krankenhäusern konnten sie aufgrund des in den letzten Jahren stattfindenden Kon-

zentrationsprozesses ihre Verhandlungsposition stärken. Außerdem besitzen die Kran-

kenversicherer aufgrund der neuen gesetzlichen Regelungen zunehmende Einflussmög-

lichkeiten, Patienten- und Leistungsströme in ihrem Sinne zu lenken (etwa durch Mana-

298 Vgl. KLEINFELD, A. (2002), S. 103. 299 Vgl. STRAUB, S. (2002), S. 21-22; ROBRA, B., SWART, E., FELDER, S. (2002), S. 49.


ged-Care-Programme).300 Verschiebungen der Machtverhältnisse ergeben sich ferner

aus den Möglichkeiten, Versorgungsverträge mit den Krankenhäusern301 abzuschließen.

Da die Krankenkassen neben dem Erhalt ihrer Marktmacht, einer Kontrolle der Leis-

tungsausgaben und eines positiven Images (den PKVen geht es zusätzlich um Gewinn-

maximierung) verstärkt auch die Befindlichkeiten der Patienten berücksichtigen müs-

sen, fordern sie von den Krankenhäusern eine bestimmte Qualität zu möglichst geringen

Kosten. Die Krankenhäuser sollten sich auf die zunehmende Marktmacht der Kran-

kenkassen einstellen, indem sie neben einem speziellen Kommunikationsmanagement

ihren „Einzelkämpferstatus“ aufgeben und gezielt prüfen, welche zusätzlichen Mög-

lichkeiten es für sie gibt, im Verbund Verträge mit den Krankenkassen abzuschließen,

um weitere Patientenströme auf sich zu lenken.

Da der Staat in den letzten Jahren die Selbstverwaltung vermehrt gefördert und

durch die Übertragung einer Reihe von quasi hoheitlichen Aufgaben gestärkt hat,

wächst die Bedeutung der verschiedensten Verbände. So entscheiden etwa die Bun-

desausschüsse der Ärzte und Krankenkassen rechtsverbindlich für alle GKVen, ob be-

stimmte medizinische Verfahren zu deren Leistungskatalog gehören oder genehmigen

Modellversuche wie beispielsweise die Erprobung von Akupunkturbehandlungen.302

Das für große Umwälzungen im stationären Sektor verantwortliche DRG-System be-

ruht auf einer Vereinbarung der Spitzenverbände der GKV und der PKV sowie der

DKG, die ebenfalls die zukünftige Ausgestaltung des Systems zu einem Großteil ver-

antworten sollen. Auch über die Inhalte der integrierten Versorgung können diese Spit-

zenverbände Rahmenvereinbarungen bezüglich des Inhalts und der Durchführung be-

schließen.303 Deshalb muss das Krankenhausmanagement verstärkt die Interessen und

Zielsetzungen der einzelnen, für sie relevanten Verbände304 im Auge behalten bzw. sich

dort engagieren, um ihre strategischen Überlegungen dort einzubringen und entspre-

chend umsetzen zu können.

300 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 122-123. 301 § 109 Abs. 4 SGB V erlaubt es den Vertragsparteien, auf Grundlage des jeweiligen Landeskrankenhausplans so

genannte ergänzende Vereinbarungen abzuschließen. Vgl. WARNEBIER, P. (2007), S. 73. 302 Vgl. BEYER, W. , WERNER, I. (2002), o. S. Ein weiteres wichtiges Organ der Selbstverwaltung ist der gemeinsa-

me Bundesausschuss (G-BA), der sich aus der KV, der DKG, den Bundesverbänden der Krankenkassen, der Deutschen Rentenversicherung, der Knappschaft-Bahn-See und den Verbänden der Ersatzkassen zusammensetzt (vgl. § 91 SGB V). Hauptaufgabe ist der Beschluss von Richtlinien zur Sicherstellung einer ausreichenden, wirt-schaftlichen und zweckmäßigen Versorgung der Versicherten. Die von ihm erlassenen Richtlinien besitzen den Charakter untergesetzlicher Normen und sind für alle Akteure der GKV bindend. Vgl. G-BA (2007), o. S.

303 Vgl. § 140 e Satz 1 SGB V. 304 Ein weiterer relevanter Verband ist etwa der Marburger Bund.


3.3.2.6 Fremdkapitalgeber und Zulieferer

Um sich für die Zukunft zu rüsten, werden viele Krankenhäuser gezwungen sein, neben

den bisher bereits erwähnten Maßnahmen zur Verbesserung der Wettbewerbssituation

auch verstärkt Investitionen zu tätigen, um die bauliche und technische Infrastruktur

ihrer Häuser auf einen aktuellen Stand zu bringen. Gerade in diesem Bereich ist es auf-

grund der beschränkten Landesmittel in vielen Krankenhäusern, insbesondere bei öf-

fentlichen und freigemeinnützigen Einrichtungen, zu dem bereits beschriebenen Investi-

tionsstau gekommen. Da auch künftig nicht damit zu rechnen ist, dass anstehende In-

vestitionen in ausreichendem Maße von den Länder kommen werden, die Krankenhäu-

ser aber gezwungen sind, zur Herstellung oder Aufrechterhaltung der Wettbewerbsfä-

higkeit in dringend notwendige Modernisierungs- und Rationalisierungsmaßnah-

men zu investieren (kurz- bis mittelfristig wird im Krankenhaussektor von einem Fi-

nanzierungsbedarf von insgesamt ca. 100 Mrd. Euro ausgegangen)305, müssen zusätzli-

che Finanzierungsquellen erschlossen werden, um sich gegenüber den Wettbewerbern

zu positionieren, da entsprechende Rücklagen und Einnahmeüberschüsse häufig nicht

vorhanden sind. Es bietet sich in erster Linie die Beschaffung von Investitionskrediten

(Sonder-306 und Bankenkredite) an. Aktuelle Untersuchungen zur Kreditaufnahmebe-

reitschaft zeigen, dass hierfür bei den Krankenhäusern ein hoher Bedarf besteht.307

Das Erlangen von Krediten am Kapitalmarkt stellt die Krankenhäuser aber vor neue

Herausforderungen. Viele Krankenhäuser haben bei Kreditgesprächen mit den Banken

erfahren müssen, das diese insbesondere seit den Wertberichtigungen vieler „fauler“

Kredite aus Gebäudefinanzierungen in den letzten Jahren nicht bereit waren, Kranken-

häusern entsprechende Kredite zu gewähren. Erschwerend kommt neben den aktuellen

dramatischen Entwicklungen an den weltweiten Finanzmärkten das im Vergleich zu

anderen Branchen erhöhte Investitionsrisiko hinzu, das für die deutschen Kliniken mit

1,5 %308, für die öffentlichen Häuser sogar mit 2,0 % angenommen wird. Diese Quote

wird nach Experteneinschätzungen bis zum Jahr 2020 sogar auf 5,7 % ansteigen. Weite-

re, sich negativ auf die Kreditbewilligung auswirkende Einflussfaktoren sind die

mangelnde Erfahrung im Umgang mit den Kapitalgebern, fehlende Anpassungsstrate-

305 Vgl. SCHMIDT, H. (2001), S. 616. 306 Bei den Sonderkrediten spielt etwa das Infrastrukturprogramm der Kreditanstalt für Wiederaufbau (KfW) eine

übergeordnete Rolle, bei der bis zu 100 % der Investition (max. 10 Mio. Euro mit maximaler Laufzeit von 30 Jahren) an das Krankenhaus ausgezahlt werden können. Vgl. ANDREE, F., ENNEMANN, U. (2006), S. 279.

307 Vgl. SCHMITZ, H. (2006), S. 45-46. 308 Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Kreditausfalls innerhalb eines 1-Jahres-Horizonts.


gien an die Anforderungen des Kapitalmarktes sowie die seit dem Inkrafttreten von Ba-

sel II Anfang 2007 seitens der Kreditinstitute gestellten zusätzlichen, erheblichen An-

forderungen an die Bonität der Kreditnehmer.309

Grundsätzlich stehen Krankenhäusern wie allen anderen Unternehmen neben klassi-

schen Bankkrediten und der Möglichkeit, sich um Zuschüsse von Verbänden, Kirchen,

Städten, Gemeinden und speziellen Förderprogrammen der Länder zu bemühen oder

selbst Fördervereine zur Unterstützung ihrer Tätigkeit zu gründen und über das Social

Sponsoring Privatpersonen, Vereinigungen, Clubs und Geschäftspartner zu bewegen,

Spendengelder oder sogar Erbschaften zur Verfügung zu stellen,310 eine Vielzahl weite-

rer Finanzierungsarten zur Verfügung (etwa Public Private Partnerships311, Private

Placements312, Factoring313 oder Outsourcing314), auf die im Rahmen dieser Arbeit auf-

grund der Differenziertheit der Thematik nicht weiter eingegangen wird.

Die Zulieferer sind für das Krankenhaus wichtige Partner bei der Leistungserstel-

lung. Die Sachkosten der Allgemeinkrankenhäuser machten im Jahr 2006 mit 23,2 Mrd.

Euro gut ein Drittel ihrer Brutto-Gesamtkosten (63,1 Mrd. Euro) aus.315 In dem künfti-

gen Wettbewerb der Krankenhäuser wird es, wie in anderen Branchen bereits umge-

setzt, unter Aspekten der Kostenminimierung noch stärker zu überprüfen sein, welche

Schritte des Behandlungsprozesses selbst übernommen oder an Zulieferer abgegeben

werden können (Outsourcing). Hierbei sind außer den rein ärztlichen und pflegerischen

Tätigkeiten sämtliche Bereiche eines Krankenhauses einer kritischen Prüfung zu unter-

ziehen. Eine weitere Bedeutung kommt den Zulieferern bei der Optimierung patien-

tenbezogener Prozesse zu, etwa wenn es um schnelle Reaktionszeiten (z. B. bei Labor-

untersuchungen) oder um Qualitätssicherung geht. Neben dem Stellenwert für die stra-

tegische Ausrichtung eines Krankenhauses können sie auch eine Multiplikatorfunkti-

on für dieses einnehmen, weil sie oft – insbesondere bei einer regionalen Verankerung –

309 Vgl. RWI (2007), S. 14-14; LÖNNEKER, S. (2007), S. 196-197; ANDREE, F., ENNEMANN, U. (2006), S. 279. 310 Vgl. KENNTEMICH, R. (1998), S. 67-68; CONRAD, H.-J. (1999), S. 112-114. 311 Unter Public Private Partnerships (PPP) wird die langfristig angelegte, vertraglich geregelte Zusammenarbeit

zwischen Privatwirtschaft und öffentlicher Hand zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben verstanden. Vgl. etwa STROHE, C. et al. (2006), S. 112-113, 118-119; ANDREE, F., ENNEMANN, U. (2006), S. 279.

312 Zu Private Placements (Genussscheinen) vgl. etwa LÖNNEKER, S. (2007), S. 196-199. 313 Zur Handhabung des Factorings in Krankenhäusern vgl. etwa FISCHER, H., MAJERUS, J. (2007), S. 191-192. 314 Outsourcing kann als Fremdfinanzierungsart aufgefasst werden, da Investitionen auf externe Leistungsanbieter

verschoben werden. Vgl. MOHR, P. (2000), S. 506-512; STREHLAU-SCHWOLL, H. (1999), S. 868-869. 315 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007d), o. S.


einen umfassenden Einblick in die Strukturen und Prozesse des belieferten Krankenhau-

ses haben.316 Krankenhäuser müssen sich Gedanken machen, wie sie künftig ihre Be-

ziehung zu den Lieferanten gestalten wollen. Einerseits können vertikale Kooperatio-

nen zwischen Krankenhäusern und Lieferanten angestrebt werden wie das gemeinsame

Engagement von Krankenhäusern und Pharmaunternehmen im Rahmen von DMPs zur

Patientenversorgung und -steuerung. Andererseits kommen horizontale Einkaufskoope-

rationen mehrerer Krankenhäuser in Betracht, die den Krankenhäusern zu gestärkten

Verhandlungspositionen bezüglich Qualität und Preisen von Produkten bei Beschaf-

fungsverhandlungen verhelfen.317

3.3.2.7 Öffentlichkeit

Unter dem Begriff Öffentlichkeit sind die Erwartungen von außen zu subsumieren, die

sich an das Krankenhaus richten. Dabei kann der Krankenhaussektor als Ganzes oder

das einzelne Krankenhaus angesprochen sein. Eine große Rolle spielen die Medien, die

das Krankenhaus als eine der Säulen des Gesundheitswesens immer stärker in den

Blickpunkt rücken. Informationen über den Krankenhaussektor etwa in Form von Ran-

kings und Klinikwegweisern werden in immer umfangreicherem Maße veröffentlicht

und verstärken den Wettbewerbsdruck auf das einzelne Krankenhaus.318 Die wichtigs-

ten Forderungen beziehen sich auf die Erfüllung des Versorgungsauftrages hinsichtlich

der Kriterien Leistungsumfang und -struktur, Qualität und Unterbringung. Erfüllt ein

Krankenhaus diese Ansprüche in der geforderten Weise oder sogar darüber hinaus und

kann es das auch durch professionelle Öffentlichkeitsarbeit entsprechend vermitteln,

kann dies zur Sicherung von Wettbewerbsvorteilen entscheidend beitragen und das

Image eines Krankenhauses pflegen und/oder verbessern. Besonders der Umgang mit

kritischer Berichterstattung über Fehlbehandlungen, ethisch bedenkliche Praktiken

oder Ineffizienzen verlangt von den Krankenhäusern Fingerspitzengefühl bei der Lö-

sung der auftretenden Probleme. Daran wird erneut deutlich, dass das Image eines

Krankenhauses nicht mehr nur durch seine medizinisch-pflegerischen Leistungen be-

stimmt wird, sondern Negativberichterstattung und der Umgang mit Fehlern ebenso

gemeistert werden müssen, um ein positives Bild aufrechtzuerhalten. In diesem Zu-

sammenhang gewinnen Maßnahmen wie karitatives Engagement, Programme zur ge- 316 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 128. 317 Vgl. BRAUN VON REINERSDORFF, A. (2002), S. 142. 318 Vgl. WEILNHAMMER, U. (2005), S. 122; SISIGNANO, A. (2002), S. 24.


sundheitlichen Aufklärung (etwa bei neu auftretenden Krankheitsbildern oder zur Schu-

lung werdender Mütter) oder Sponsoring an Bedeutung.319 Weitere Faktoren, die das

öffentliche Erscheinungsbild eines Krankenhauses prägen, sind etwa Zusatzangebote,

architektonisches Erscheinungsbild, Sauberkeit, Parkmöglichkeiten und die Freundlich-

keit des Personals zu Patienten und Angehörigen.

Wie schon bei der Darstellung der allgemeinen Umweltfaktoren herausgearbeitet wurde,

unterliegen auch die krankenhausspezifischen Umweltfaktoren einer hohen Dynamik

und Komplexität. Dadurch werden ihre Entwicklungen und Auswirkungen zunehmend

schwerer vorhersagbar. So haben etwa die steigenden Erwartungen und Ansprüche der

Öffentlichkeit sowie potentieller Patienten zum Teil kaum prognostizierbare Auswir-

kungen auf das einzelne Krankenhaus. Auch die Entwicklung der Finanzierungslage der

Länder oder die Situation auf den Arbeitsmärkten für krankenhausspezifisches Personal

bleibt ungewiss. Zudem treten die Krankenhäuser in einen bisher weitgehend unbe-

kannten Wettbewerb mit anderen Krankenhäusern und weiteren Leistungserbringern

im Gesundheitswesen um aktuelle, ehemalige und potentielle Patienten ein.

Für die Standortbestimmung der Krankenhäuser in Deutschland wurde bisher die

Krankenhauslandschaft betrachtet, ihre Funktionsweise beschrieben sowie ihre Makro-

und Mikroumwelt dargestellt. Der letzte Abschnitt dieses Kapitels befasst sich mit der

Frage, wie die flächendeckende Versorgung über Krankenhäuser als Eckpfeiler un-

serer Gesundheitsversorgung ausgestaltet ist. In welchem wirtschaftlichen Zustand

sich die Krankenhäuser aktuell befinden und mit welchen Voraussetzungen, Chancen

und Risiken diese in den Wettbewerb des immer härter umkämpften Krankenhaus-

markts eintreten, wird im anschließenden vierten Kapitel untersucht.

3.4 Flächendeckende Versorgung durch Krankenhäuser

3.4.1 Staatliche Verantwortung

Aus dem in Art. 20 Abs. 1 GG verankerten Sozialstaatsprinzip kann verfassungsrecht-

lich die Verantwortung des Staates für die Gewährleistung einer ausreichenden Da-

seinsvorsorge der Bevölkerung abgeleitet werden.320 Dabei wird die Daseinsvorsorge

319 Vgl. RIEGL, G. (2000), S. 389. 320 Vgl. NEUBAUER, G., BEIVERS, A., MINARTZ, C. (2007), S. 65.


aufgefasst als die umsichtige, gesicherte und gleichberechtigte Bereitstellung von Gü-

tern und Dienstleistungen für alle Bürger, die mit einer besonderen Gemeinwohlverant-

wortung verbunden sind (z. B. Bildung, öffentlicher Verkehr, Wasser). Eines der we-

sentlichsten Ziele der Gesundheitspolitik und wichtiges Element der öffentlichen Da-

seinsfürsorge ist die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung

mit Gesundheitsleistungen für jeden Bewohner der BRD.321

Um den Verfassungsauftrag der Wahrung gleichwertiger Lebensbedingungen in

allen Teilräumen Deutschlands, d. h. den flächendeckenden Mindestzugang zu Versor-

gungseinrichtungen zu erfüllen,322 muss auch für das Gesundheitswesen sichergestellt

werden, dass jeder Einwohner innerhalb eines gewissen Radius von seinem Lebensmit-

telpunkt aus rund um die Uhr mit nahezu jeder Art und Schwere von Krankheit Zugang

zur ambulanten und/oder stationären Gesundheitsversorgung hat (nachfolgend wird nur

die Versorgungssituation mit stationären Gesundheitsleistungen betrachtet). Daraus lei-

tet sich die Notwendigkeit und auch die Verantwortung des Staates ab, den Kran-

kenhausmarkt entsprechend zu regulieren, um das Gut „Krankenhausleistungen“ bun-

desweit für jeden Bürger durch die Vorhaltung von Krankenhausbetten einschließlich

der zugehörigen Personal- und Geräteausstattung bereitzustellen und damit die Versor-

gungssicherheit zu gewährleisten. Dabei wird allerdings nicht die Verpflichtung des

Staates begründet, diese Leistungen selbst zu erbringen, es handelt sich lediglich um

einen Gestaltungsauftrag mit Eingriffsrechten bei einem drohenden Versagen. Die

Erfüllung der Versorgungsfunktion übernehmen die öffentlichen, freigemeinnützigen

und privaten Krankenhäuser in ihren Einzugsbereichen.323 Der Bund als Gesetzgeber

gestaltet demnach die allgemeinen Rahmenbedingungen für den Umfang, Anspruch,

Vergütung und Qualitätssicherung von Krankenhausleistungen durch gesetzliche Vor-

gaben und Regelungen (SGB V, KHG und BPflV), überträgt aber gemäß dem Subsidia-

ritätsprinzip den Ländern die Verantwortung für die Sicherstellung der Versor-

gung, indem diese nach § 6 Abs. 1 KHG mittels Krankenhausplänen und Investitions-

programmen die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen,

eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten haben.

321 Vgl. OBERENDER, P. (2003), S. 3; SPANGENBERG, M., SCHÜRT, A. (2006), S. 205. Dies hat auch das Bundesver-

fassungsgericht mehrfach bestätigt. KRÄMER, R. (2001), S. 51-52. 322 Vgl. § 1 Abs. 2 Zif. 6 und 7 RAUMORDNUNGSGESETZ (ROG) vom 18. August 1997. 323 Vgl. SPANGENBERG, M., SCHÜRT, A. (2006), S. 205-206.


3.4.2 Bestandsaufnahme

Die räumliche Verteilung der Krankenhausstandorte in Deutschland ist größtenteils

am „Zentrale-Orte-System“324 und damit an regionalen Bevölkerungsschwerpunkten

ausgerichtet. Etwa 600 Krankenhausstandorte mit knapp 160.000 Betten befinden sich

in Oberzentren, etwa 900 Standorte mit 172.000 Betten in Gemeinden mit zumindest

mittelzentralen Teilfunktionen325 und etwa 250 Krankenhäuser befinden sich in Ge-

meinden mit geringer Zentralitätseinstufung.326 Dabei ist zu beachten, dass der Bestand

an Krankenhausleistungen bzw. die Verteilung der vorgehaltenen Betten von Einrich-

tungen der Grund- und Regelversorgung nicht immer mit der Bevölkerungskonzentrati-

on bzw. dem tatsächlichen Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausleistungen überein-

stimmt. Überproportionale Bettendichten in Deutschland gibt es etwa in den hoch

verdichteten Regionen München und dem Ruhrgebiet sowie in anderen städtischen Bal-

lungszentren, aber auch in dünn besiedelten Gebieten wie dem Osten und Süden Bay-

erns oder der Mecklenburgischen Seenplatte.327 Ein sehr niedriges Bettendichtever-

hältnis328 hingegen weisen z. B. kleinere Gebiete in Ostfriesland, Vorpommern und

dem Neckar-Alb-Raum auf.329

Um den Stand der bundesweiten akutstationären Krankenhausversorgung abzubil-

den, lässt sich eine Erreichbarkeitsanalyse des Bundesamtes für Bauwesen und

Raumordnung (BBR) in Kooperation mit dem Wissenschaftlichen Institut der AOK

(WIdO) heranziehen, die 2005 veröffentlicht wurde.330 Der in der Studie verwendete

Grundversorgungsbegriff wird dabei nicht an den Versorgungsstufen der Krankenhaus-

planung der Länder festgemacht, sondern daran, ob ein Krankenhaus die drei Fachabtei-

324 Diese Systematik geht auf CHRISTALLER, W. (1933) und sein Werk „Die zentralen Orte in Süddeutschland“

zurück. Wesentliches Element der Theorie ist der Begriff des „zentralen Ortes“, der einen Ort bezeichnet, der hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung über einen sog. „Bedeutungsüberschuss“ verfügt, d. h. es werden in größerem Umfang Dienstleistungen und Güter angeboten, als für die ansässige Bevölkerung erforderlich wä-re. Vgl. CHRISTALLER, W. (1933), S. 23; FoCKE, A. (2006), S. 48-52. Der Grundgedanke CHRISTALLERS von überregionalen Anbietern bestimmter Leistungen lässt sich auf den Krankenhausbereich übertragen. So haben sich aus dieser Theorie eine Reihe von Krankenhausplanungsmodellen entwickelt (vgl. SCHULTZ, G. (1970), The Logic of Health Care Facility Planning; FISCHER, D. (1978), Zur Dimensionierung eines mehrstufigen Kranken-haus-Systems; PARR, J. (1979), Health Care Facility Planning – Some Developmental Considerations).

325 In etwa 170 Mittelzentren befindet sich kein Krankenhaus der Grundversorgung, die größten Städte ohne eigene Krankenhausstandorte sind Norderstedt mit 72.000 Einwohner und Kerpen mit 64.000 Einwohnern.

326 Vgl. SPANGENBERG, M., SCHÜRT, A. (2006), S. 216. 327 Vgl. SCHÄR, W. (2002b), S. 113. In Fremdenverkehrsgebieten geht der Bettenbedarf von Krankenhäusern über

den Bedarf der Wohnbevölkerung hinausgeht. Vgl. SPANGENBERG, M., SCHÜRT, A. (2006), S. 208. 328 Unter drei Betten der Grundversorgung je 1.000 Einwohner unter Einbezug der erreichbaren Betten und Ein-

wohner im Umkreis von 50 km, distanzgewichtet (Datengrundlage: Krankenhausverzeichnis WIdO, Stand Ende 2002). Vgl. BBR (2005), S. 123.

329 Vgl. SPANGENBERG, M., SCHÜRT, A. (2006), S. 208. 330 Vgl. BBR (2005), „Raumordnungsbericht 2005“, Bonn. Zur Untersuchungsmethode vgl. SPANGENBERG, M.,

SCHÜRT, A. (2006), S. 207-208.


lungen Chirurgie, Innere Medizin und Gynäkologie/Geburtshilfe vorhält. Die Studie

kommt zu dem Ergebnis, das der Versorgungsstandard der Bevölkerung mit stationä-

ren Grundversorgungsleistungen und damit die flächendeckende Versorgung im Jahr

2003, gemessen an der Erreichbarkeit von Krankenhäusern in PKW-Fahrminuten

allgemein (noch) als sehr gut eingestuft werden konnte. Drei Viertel der Bevölkerung

konnte zum damaligen Zeitpunkt innerhalb von zehn PKW-Minuten, knapp 98 % der

Bevölkerung innerhalb von 20 PKW-Minuten ein Krankenhaus der Grundversorgung

erreichen.331

3.4.3 Festlegung der Kapazitäten durch die Krankenhausplanung

Wie aufgezeigt, geben die Bundesländer in weiten Teilen nur eine Rahmenplanung

vor, die detaillierte Abstimmung etwa der Kapazitäten, Leistungsschwerpunkte oder

Teilgebiete erfolgt auf regionaler Ebene zwischen den Kostenträgern und den Kranken-

häusern.332 Die Methoden und Strategien der Krankenhausplanung der einzelnen

Länder haben sich in den letzten Jahren, teilweise sogar Jahrzehnten, kaum oder oft

auch gar nicht verändert. Die Bemessung der Kapazitäten im Krankenhausbereich wird

noch immer durch die Anzahl der Betten bestimmt. Das Entscheidungsverfahren geht

implizit von einem bestehenden Zusammenhang zwischen den medizinischen Versor-

gungsbedürfnissen einer Region und der Behandlungskapazität (ausgedrückt in Betten)

aus,333 d. h. die Pflegetage und die daraus resultierende Belegung stellen noch immer

das Hauptkriterium der Krankenhausplanung dar. Das bedeutet, dass die Länder

unter Zuhilfenahme externer Gutachten (statistische Prognostik auf der Grundlage von

Krankenhausdiagnosestatistiken und Bettenbedarfsformeln wie der Hill-Burton-

Formel334) Krankenhäuser mit konkreten Bettenzahlen in Fachabteilungen an bestimm-

ten Standorten in den Krankenhausplänen fest- und fortschreiben.335

331 Vgl. Erreichbarkeitsmodell des BBR (2005), S. 123. (Datengrundlage: Krankenhausverzeichnis des WIdO,

Stand Ende 2002). Vgl. BBR (2005), S. 122-123, beschrieben in NEUBAUER, G., BEIVERS, A., MINARTZ, C. (2007), S. 67.

332 Vgl. KOSELOWSKI, G. (2005), S. 390. 333 Vgl. LÜNGEN, M., GERBER, A., LAUTERBACH, K. (2006), S. 963. 334 Vgl. etwa EICHHORN, S. (1975), S. 56-57; MARKS, A., DASINGER, D. (1979), S. 15; HENTZE, J., KEHRES, E.

(1999), S. 60-61. Der Bettenbedarf wird auf Basis der Determinanten Krankenhaushäufigkeit, Verweildauer, Umfang der zu versorgenden Bevölkerung und eines normativ vorgegebenen Auslastungsgrades errechnet. Ob-wohl die Sinnhaftigkeit der Verwendung solcher Formeln schon seit geraumer Zeit kritisch überprüft wird, fin-det sie in Deutschland in ca. einem Drittel der Bundesländer Anwendung. Vgl. FOCKE, A. (2006), S. 81.

335 Vgl. RÜSCHMANN, H.-H. et al. (2000), o. S. Für Hamburg etwa wurde eine erweiterte Hill-Burton-Formel durch das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH eingeführt, bei der die Ergebnisse der Bedarfsprognose durch die Befragung medizinischer Experten evaluiert werden. Vgl. KORTEVOß, A. (2005), S. 52.


Diese kapazitätsorientierte Krankenhausplanung wird der Versorgungsrealität je-

doch hinsichtlich mehrerer Aspekte nicht mehr gerecht: Neben fehlender Leistungs-

orientierung findet keine Berücksichtigung der Ausgaben bzw. Kosten statt und es

herrschen Defizite bei der Berücksichtigung integrierter Patientenkarrieren.336 So ist erst

in Ansätzen erkennbar, dass räumliche und zeitliche Bedarfs- und Inanspruchnahme-

strukturen bzw. künftige Sozial- und Altersstrukturen analysiert und in die Betrachtun-

gen miteinbezogen werden.337 Dem stehen jedoch erheblich veränderte und sich auch

künftig weiter im Umbruch befindende Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser

gegenüber. Spätestens mit der Einführung der DRGs und den damit verbundenen ver-

änderten Vergütungsanreizen verlieren Verfahren, Logik und auch die daraus resultie-

renden Ergebnisse der Krankenhausplanung zumindest teilweise ihre Grundlage.

Welche Krankenhäuser überleben sollen muss gezielt für die Zukunft geplant werden.

Eine neue Dimension bei der künftigen Entwicklung der Krankenhauslandschaft wird

dabei generell den DRGs beigemessen, die wirtschaftliche von unwirtschaftlich arbei-

tenden Krankenhäusern unterscheiden helfen. Dabei wird aber häufig außer Acht gelas-

sen, dass wirtschaftlich handelnde Krankenhäuser und zur flächendeckenden Ver-

sorgung notwendige Häuser in vielen Fällen nicht deckungsgleich sind. Dieser Dis-

krepanz muss sich das künftige Planungsgeschehen anpassen und zur Planungssicher-

heit festlegen, an welchen Standorten künftig zur flächendeckenden Versorgung Kran-

kenhäuser benötigt werden.338

Wie sich der Zielkonflikt zwischen der Sicherstellung einer angemessenen, flächende-

ckenden Krankenversorgung und einer wirtschaftlichen Leistungserbringung auf die

Krankenhäuser auswirkt, wird im folgenden Kapitel näher betrachtet. Dabei soll neben

der Frage nach der aktuellen Ergebnislage der Krankenhäuser dargestellt werden, wel-

chen Einfluss die Entwicklung der Krankenhausfinanzierung und die Einführung der

DRGs auf die Situation der Krankenhäuser haben und welche Gefahren bei einer ver-

minderten Krankenhausdichte für die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit

Krankenhausleistungen drohen.

336 Vgl. RÜSCHMANN, H.-H., ROTH, A., KRAUSS, C. (2006), S. 102. 337 Vgl. KORTEVOß, A. (2007), S. 90. 338 Vgl. KOSELOWSKI, G. (2005), S. 391-292.

Kapitel 4: Gefährdung der Krankenhausdichte 80

4 Gefährdung der Krankenhausdichte

4.1 Kostenfaktor Krankenhaus: Reformen als Heilmittel

Das der Krankenhaussektor mit teilweise dramatischen finanziellen und dadurch

bedingt auch qualitativen Problemen zu kämpfen hat setzt sich in der öffentlichen

Meinung immer mehr fest. In den Medien vergeht kaum ein Tag, an dem nicht auf die

defizitäre Lage von Krankenhäusern, Übernahmen sowie Schließungen und die damit

verbundenen Folgen für die Versorgung der Patienten eingegangen wird. Allerdings

bleibt dabei – auch angesichts der Heterogenität der Krankenhauslandschaft – weitge-

hend unklar, welche Krankenhäuser speziell mit wirtschaftlichen Problemen zu kämp-

fen haben und welche Gründe dazu führten. Nachfolgend werden Faktoren und Rah-

menbedingungen untersucht die neben den selbst verschuldeten Mängeln und Defizi-

ten dazu beigetragen haben, einen nicht unerheblichen Teil der Krankenhäuser in wirt-

schaftliche Schwierigkeiten zu bringen und dargelegt, um welche Einrichtungen es

sich handelt. Dabei werden zunächst die Reformbemühungen im Krankenhaussektor

seit dem Jahr 2000 betrachtet, die maßgebliche Veränderungsprozesse in Gang gesetzt

haben und deren Kenntnis zum Verständnis für die heutige Situation vieler Ein-

richtungen beiträgt.

Die zahlreichen Reformbemühungen der vergangenen Jahrzehnte im Gesundheits-

wesen und speziell auch im Krankenhaussektor sind einerseits ein Beleg für teilweise

historisch gewachsene Ineffizienzen und Fehlsteuerungen in diesem Bereich, anderer-

seits zeigen sie aber auch, dass es nicht gelungen ist, diesen Defiziten erfolgreich zu

begegnen und die „Ausgabenexplosion“ im Krankenhaussektor einzudämmen. Die

Reformen waren entweder nicht weitreichend genug, wiesen keine schlüssigen Ge-

samtkonzepte auf oder wurden durch umfangreiche Kompromisse aufgeweicht und

waren daher nicht in der Lage, wirkliche Strukturveränderungen hervorzurufen oder

nennenswerte Kostensenkungen zu erzielen.339 Das änderte sich erst mit der Jahrtau-

sendwende als das GKV-Reformgesetz 2000 verabschiedet wurde, um die notwendi-

gen Weichen in Richtung einer leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung zu

stellen und dem demographischen Wandel, dem medizinischen Fortschritt, der verän-

derten Einstellung der Versicherten zum bestehenden System und den trotz aller Re-

formversuche weiter steigenden Kosten Rechnung zu tragen.340 Neben vielfältigen

339 Vgl. BÖCKEN, J., BUTZLAFF, M., ESCHE, A. (2001), S. 14-15; ADOMEIT, A., et al. (2003), S. 36. 340 Vgl. BERGERS, M. (2001), S. 2.


Änderungen für den ambulanten Bereich (etwa Bonussystem bei hausärztlicher Ver-

sorgung) und die Krankenkassen (z. B. Positivliste für Medikamente) hatte sie auch

umfassende, nachhaltige Auswirkungen auf die Krankenhäuser.341 Geregelt wur-

den neben der Qualitätssicherung bei Krankenhäusern342 das ambulante Operieren im

Krankenhaus343, der Aufbau integrierter Versorgungsformen344 und die Zweckbindung

der Instandhaltungsförderung345. Wesentlichster Bestandteil der Reform war jedoch

die Entscheidung, das bis dahin vorherrschende Mischsystem der Vergütung von stati-

onären Krankenhausleistungen (vgl. Kap. 3.2.1.2) durch die DRGs zu ersetzen, das

bundesweit einheitlich festgelegte Fallpauschalen und landeseinheitliche Basisfallwer-

te aufweist. Das alte System war durch das Nebeneinander verschiedener Abrech-

nungsformen sowie dem historisch gewachsenen und fortgeschriebenen Krankenhaus-

budget komplex und undurchsichtig. Das Leistungsgeschehen der Krankenhäuser

wurde nur unzureichend abgebildet. Da keine Anreize zur sinnvollen Ressourcenallo-

kation und damit zur Kosteneinsparung gesetzt wurden, begünstigte es Ineffizienz und

die Verschwendung volkswirtschaftlicher Ressourcen.346 Aufgrund der starren, nicht

leistungsbezogenen Budgetierung wurden gut geführte Krankenhäuser oft nicht aus-

reichend gefördert, schlecht geführte Häuser dagegen allen ökonomischen Gesetzen

zum Trotz unterstützt.347 Weiterhin existierten kaum aussagefähige oder praktikable

Möglichkeiten, Betriebsvergleiche zur Messung der Effizienz, Qualität und Wirt-

schaftlichkeit von Krankenhäusern vorzunehmen.348

Die Einführung des neuen diagnoseorientierten Krankenhausentgeltsystems349

wurde durch § 17 b KHG geregelt und durch verschiedene Folgegesetzte und Verord-

nungen weiter definiert, Basis ist das 2002 in Kraft getretene sog. Fallpauschalenge-

setz350 (FPG). Das FPG „legt die Grundlage für eine Zeitenwende in der Kranken-

hausversorgung“351 und regelt die Einführung der DRGs in Deutschland. Das DRG-

341 Vgl. FLEßA, S. (2007), S. 135; BRAUN, B., MÜLLER, R. (2003), S. 20. 342 Vgl. §§ 137, 137 c-e SGB V. 343 Vgl. § 115 SGB V. 344 Vgl. §§ 140 a-h SGB V. 345 Vgl. § 17 KHG. 346 Vgl. EL-DIN ISHAG, S. et al. (2002), S. 106; BÖCKEN, J., BUTZLAFF, M., ESCHE, A. (2001), S. 46-47. 347 Vgl. HEHNER, S. et al. (2002), S. 6; SALFELD, R., WETTKE, J. (2001), S. 5. 348 Vgl. WILKE, H. (2000), S. 772-774; ENDERS, P., DECKER, M., DIECKMANN, O. (2003), S. 2-3. 349 Grundlage des deutschen Klassifikationssystems, den German Diagnosis Related Groups (G-DRG), Version

4.1, sind die australischen AR-DRGs. Vgl. FISCHER, W. (2002), S. 25-26; PETERS, J. (2003), S. 32. 350 Vgl. Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauscha-

lengesetz – FPG) vom 23. April 2002, in Kraft getreten größtenteils am 30. April 2002 (in: BGBl. I, S. 1412). 351 PFÖHLER, W. (2002), S. 280.


System unterscheidet sich grundlegend von der bisherigen Leistungsvergütung der

Krankenhäuser, da es als leistungsorientiertes Vergütungssystem konzipiert wurde.

Der zugrunde liegende Gedanke ist, dass jeder Patient einer Gruppe mit ähnlichen

Behandlungskosten zugeordnet wird und die Vergütung für diese Gruppe kranken-

hausübergreifend identisch ist. Wurde bisher das Gesamtbudget für ein Krankenhaus

verhandelt, bei dem sich die Pflegesätze als Abschlagszahlungen auf dieses Budget

interpretieren ließen, sind die Erlöse der DRGs unabhängig von einem Gesamtbudget

zu betrachten. Es wird eine leistungsgerechtere Vergütung verwirklicht, weil für

einen Behandlungsfall nur soviel gezahlt wird, wie dieser im statistischen Mittel an

Kosten verursacht. Bei den weiterhin bestehenden Budgetverhandlungen steht nicht

mehr die Höhe des gesamten Jahresbudgets, sondern die Festsetzung der zu behan-

delnden Menge zur Debatte.352

Die Einführung des DRG-Systems führt zu tief greifenden strukturellen Verände-

rungen des Leistungsspektrums und der organisatorischen und technischen Abläufe

im Krankenhaus. Durch die im Vergleich zum alten Entgeltsystem deutlich leistungs-

gerechtere und transparentere Abbildung der Behandlungsabläufe wird die Effizienz,

Qualität und wirtschaftliche Position des einzelnen Krankenhauses in einem Markt

sichtbarer und vergleichbarer, der durch Überkapazitäten, hohe medizinische und

technische Anforderungen, vielfältige ordnungspolitische und gesellschaftliche Re-

striktionen sowie eine angespannte Finanzierungssituation gekennzeichnet ist. Das

neue Entgeltsystem zwingt die Krankenhäuser, ihre bisherige Organisation und

Leistungserstellung zu überdenken und wenn erforderlich neu zu strukturieren,

damit innerhalb der feststehenden Erlöspauschalen eine ökonomisch effiziente und für

den Patienten bestmögliche und attraktive Versorgung angeboten werden kann.

Das insgesamt als Wendepunkt im Krankenhaussektor zu deutende DRG-System hat

daneben aber auch eine Reihe von Schwachstellen, die teilweise negative Einflüsse

auf die Krankenhäuser ausüben. Hier sind zunächst die engen zeitlichen Vorgaben zu

nennen, innerhalb derer sich die Krankenhäuser auf ein komplett neues Vergütungs-

system mit anfangs sicher nur schwer überschaubaren Auswirkungen umzustellen

hatten und das seit seiner Einführung im Jahr 2003 bereits zweier umfangreicher Än-

352 Vgl. KUNTZ, L, WUTTKE, R. (2007), S. 634-635; ROMPF, M. (2005), S. 15.


derungsgesetze353, fünf Rechtsverordnungen des Bundes sowie der Ausdehnung der

Konvergenzphase um zwei Jahre bedurfte.354 Dennoch sollte trotz aller Schwierigkei-

ten positiv angemerkt werden, dass das DRG-System als lernendes System eingeführt

worden ist; eine jährliche Überarbeitung und Neukalkulation ist von vorneherein als

notwendig erachtet worden, bis das System auf die Erfordernisse der deutschen Kran-

kenhauslandschaft zugeschnitten ist und schlussendlich die erbrachten Leistungen

angemessen vergüten kann. Weiterhin kann das DRG-System Fehlanreize auslösen

die, anstatt auf das Patientenwohl zu zielen, wirtschaftliche Interessen der Kranken-

häuser in den Vordergrund stellen, da das System mit entsprechenden Kenntnissen

relativ leicht ausgenutzt werden kann.355

Insgesamt soll durch die Implementierung betriebswirtschaftlicher Steuerungsme-

chanismen mehr Wettbewerb bezüglich einer qualitativ hochwertigen und effizienten

Versorgung mit Krankenhausleistungen geschaffen werden, da die bisherige Ent-

kopplung von tatsächlich erbrachter Leistung und Vergütung beendet wird. Viele

Krankenhäuser, die den durch die DRG-Einführungen gesetzten Normen noch nicht

entsprechen, müssen ihre Abläufe und Ressourcen entsprechend anpassen, um den

vom Gesetzgeber verfolgten Zielen gerecht zu werden und sich dem Wettbewerb er-

folgreich stellen zu können. Dabei können die erforderlichen Umstrukturierungen

auch als Chance gesehen werden, das eigene Haus zukunftssicher aufzustellen und

damit die Existenz zu sichern. Es ist aber ebenso davon auszugehen, dass Kranken-

häuser ohne Anpassungs- und Veränderungswillen oder zwar vorhandenem Willen

aber schlechtem Management den Anforderungen nicht gerecht werden und die

Konsequenz dann die Schließung der Häuser oder der Verkauf an einen besser organi-

sierten Träger sein kann. 353 Vgl. Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG), in Kraft getreten größtenteils am 22. Juli 2003 (in: BGBl. I

2003, Nr. 36, S. 1461-1470) und Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz (2. FPÄndG), in Kraft getreten größ-tenteils zum 01. Januar 2005 (in: BGBL. I 2004, Nr. 69, S. 3429-3444). Im Mittelpunkt des FPÄndG stand die Beschleunigung des Verfahrens zur Einführung und Weiterentwicklung des DRG-Systems, im 2. FPÄndG ging es hauptsächlich um die in diesem Gesetz festgeschriebene Verlängerung der Konvergenzphase, die Ein-führung der Kappungsgrenze und die Abflachung der Konvergenzquoten. Vgl. SBEG (2007), S. 320.

354 Eine Verlängerung wurde in erster Linie durch den Stand des Rechnungswesens in den Krankenhäusern, aufgrund der starken Verbesserungswürdigkeit des Umfangs und der Qualität der Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen sowie Prozeduren und der unzureichenden Voraussetzungen für die Abrechnung differenzier-ter Entgelte notwendig. Vgl. TUSCHEN, K.-H. (2006), S. 40.

355 Folgendes Beispiel soll diese Fehlanreize verdeutlichen: Ein Patient, der sich zur Langzeitbeatmung 1.799 Stunden in einem Krankenhaus der Maximalversorgung in Behandlung begibt (Fallgruppe A07A, Bewer-tungsrelation 33,329) bringt dem Krankenhaus bei einem angenommenen Basisfallwert von 3.000 Euro 99.987 Euro ein. Wird der Patient nur eine Stunde länger, nämlich 1800 Stunden beatmet, kann man die Fall-gruppe A06A (Bewertungsrelation 54,370) ansetzen. Das Krankenhaus würde einen Erlös von 163.110 Euro erhalten, also 63.123 Euro mehr! Auch wenn dieses Beispiel einen Extremfall darstellt verdeutlicht es doch, welche Spielräume vorhanden sind. Vgl. KNORR, G., KRAEMER, A. (2006), S. 276.


Während die meisten Krankenhäuser noch mitten in den Vorbereitungen für die Ein-

führung der DRGs steckten oder erste Erfahrungen als Teilnehmer bereits 2003 sam-

melten, trat Anfang 2004 mit dem GMG ein weiteres gewichtiges Modernisierungs-

gesetz in Kraft, das erneut Regelungen von großer Tragweite für die Krankenhaus-

branche enthielt.356 Neben der Einführung der EGK ab 2006, die dazu beitragen soll,

die Kommunikation aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten und damit auch

die Qualität und Effizienz der Versorgung zu verbessern (aber auch die informations-

technische Infrastruktur der Beteiligten und insbesondere der Krankenhäuser vor gro-

ße Herausforderungen stellt) wurde der Ausbau ambulanter Versorgungsmöglichkei-

ten neu geregelt (vgl. dazu Kap. 5).357 Damit wurde auch ein Teil der Grundlagen für

den später in dieser Arbeit vorgestellten Lösungsweg für wirtschaftlich bedrohte

Krankenhäuser gelegt.

Erwähnenswert ist weiterhin das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)358,

das am 1. Januar 2007 in Kraft trat und das die gesetzlichen Vorgaben zur ambulanten

Versorgung liberalisiert und flexibilisiert, von der auch die Krankenhäuser profitieren.

In erster Linie geht es um Änderungen bei der Gründung von MVZ (u. a. Konkretisie-

rung der Vorschriften zur Gründung und Leitung), der IV (Verlängerung der Anschub-

finanzierung bis 2008) und dem ärztlichen Zulassungsrecht (Erleichterung der Anstel-

lung von und die Kooperation mit Vertragsärzten).

Zusätzlich wurde als Gesundheitsreform 2007 das GKV-WSG beschlossen, das zum

01. April 2007 in Kraft trat.359 Neben zahlreichen Änderungen wie etwa die Einfüh-

rung einer Versicherungspflicht für jeden Einwohner in Deutschland sowie speziellen

Regelungen für die GKV360, die PKV361 und den ambulanten Sektor362 hat das GKW-

WSG umfangreiche weitere Auswirkungen auf die Krankenhäuser. Es wird ein Sanie-

rungsbeitrag von den Krankenhäusern zur finanziellen Entlastung der GKV (zu- 356 Das GMG regelt etwa die Zulassung des Versandhandels für Apotheken, Ausgrenzung bestimmter Leistungen

(z. B. Abschaffung des Sterbegeldes) und Zuzahlungen in verschiedenen Bereichen (Praxisgebühr). 357 Vgl. § 116 b Abs. 1 und Abs. 2; SGB V; § 116 a SGB V. 358 Vgl. Gesetz zur Reform des Vertragsartzrechtes und anderer Gesetze (VÄndG) vom 22. Dezember 2006, in

Kraft getreten am 01. Januar 2007 (in: BGBl. I, S. 3439). Ausführlich zu den Änderungen des VÄndG vgl. etwa WAGENER, A., WEDDEHAGE, I. (2007), S. 76-81.

359 Umfassend zu den Änderungen durch das GKV-WSG siehe etwa RAU, F. (2007), S. 179-189; o. V. (1997), S. 199-206; AOK-BUNDESVERBAND (2007), o. S. Insgesamt soll das GKV-WSG ein Einsparvolumen von 1,1-1,2 Mrd. Euro erschließen. Vgl. RAU, F. (2007), S. 179.

360 Etwa erweiterter Spielraum für die Kassen zum Angebot von Wahltarifen für ihre Versicherten. 361 Die PKVen müssen etwa ab 2009 einen Basistarif anbieten, der den Leistungen der GKV entspricht. 362 Beispielsweise die Einführung der Euro-Gebührenordnung für ärztliche Leistungen ab 2009 oder die Entkopp-

lung der Ärzte-Vergütung von der allgemeinen Lohn- und Gehaltsentwicklung.


nächst bis zum Auslaufen der Konvergenzphase Anfang 2009 begrenzt) erhoben, der

sich aus einer Reihe von Maßnahmen zusammensetzt (angesetztes Einsparvolumen:

100 Mio. Euro).363 Weiterhin sieht das GKV-WSG etwa die Förderung ambulant er-

brachter hochspezialisierter Leistungen vor,364 die durch das GMG seit 2003 möglich

sind, bis jetzt aber nur in sehr geringem Umfang umgesetzt wurden. Auch die Weiter-

entwicklung der IV ist Gegenstand der Reform. Neben zahlreichen weiteren Detailän-

derungen365 für die Krankenhäuser dürfte eine umfassende und langfristige Auswir-

kung auch von der Schaffung eines zentralen Gesundheitsfonds ausgehen, mit dem die

GKV-Finanzierung ab 2009 neu gestaltet werden soll.366

Es wird deutlich, dass durch die seit der Einführung der DRGs weiterhin erfolgten

Gesetzesänderungen und die jährliche Anpassung der Fallpauschalenkataloge eine

mittel- bis langfristige Planung für die Krankenhäuser schwierig ist. Zwar strukturiert

das GKV-WSG das Gesundheitswesen und insbesondere auch die Krankenhausland-

schaft auf zahlreichen Ebenen neu und es sind viele Bemühungen erkennbar, sich kon-

struktiv mit den für mehr Wettbewerb und Transparenz notwendigen Voraussetzungen

auseinanderzusetzen und diese auch zu schaffen. Dennoch sind zahlreiche Punkte un-

geklärt und viele Vorhaben nicht in dem erforderlichen Umfang realisiert, so dass

auch künftig Reformbedarf besteht und sich die Krankenhäuser auch weiterhin auf

neue Reformen, Verordnungen und Änderungen in ihrem Bereich einstellen müssen.

4.2 Wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser

4.2.1 Bestandsaufnahme Kostensituation

Der Krankenhausmarkt befindet sich in einem großen Umbruch. Die Gründe hierfür

sind vielschichtig; viele waren Auslöser für die beschriebenen Reformen. Die Einfüh-

rung der DRGs, die dazu beitragen, die ineffizienten Prozesse und Strukturen in den

Krankenhäusern sichtbar zu machen, der Einzug einer immer teurer werdenden medi-

zinischen Hochleistungstechnologie, veraltete Managementprozesse und Organisati- 363 Vgl. RAU, F. (2007), S. 179-180. Es erfolgt ein Rechnungsabschlag in Höhe von 0,5 % für alle nach dem

31.12. 2006 aus dem Krankenhaus entlassenen GKV-Patienten (vgl. § 8 Abs. 9 KHEntgG), angestrebtes Ein-sparvolumen 2007: 280 Mio. Euro, 2008: 380 Mio. Euro. Weiterhin erfolgt eine Halbierung der Mindererlös-ausgleichsquote von bisher 40 % auf 20 % (angestrebtes Einsparvolumen in 2008: etwa 100 Mio. Euro). Dar-über hinaus erfolgt eine Streichung der Rückzahlungspflicht der Kassen für die im Zeitraum von 2004 bis 2006 nicht verausgabten Mittel der Anschubfinanzierung der IV § 140 d SGB V.

364 Gemäß dem Katalog nach § 116 b Abs. 3 und 4 SGB V. 365 Vgl. BUNDESVERBAND DEUTSCHER PRIVATKLINIKEN (2007), S. 215. 366 Vgl. FLEßA, S. (2007), S. 139; RAU, F. (2007), S. 188.


onsabläufe, die allgemein angespannte Haushaltslage, Finanzprobleme bei den Kran-

kenkassen sowie der anhaltende Investitionsstau führen auch weiterhin dazu, dass sich

die Lage vieler Einrichtungen kaum entspannen wird. Hinzu kommen die immer

raumgreifenderen IuK-Technologien, eine sich verändernde Rolle des Patienten vom

„Behandelten zum Qualitätseinforderer“ und die bereits beschriebenen Auswirkungen

der soziokulturellen und demographischen Veränderungen.

Die weitere Entwicklung des Krankenhaussektors wird deshalb in entscheidendem

Maße von der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser abhängen. Bevor auf die

Ergebnissituation der Krankenhäuser eingegangen wird, soll anhand der nachfolgen-

den Kennzahlen das Kostenvolumen verdeutlicht werden, das auf die Krankenhäuser

entfällt.367 Im Jahr 2006 wiesen die Krankenhäuser in Deutschland Gesamtkosten von

66,2 Mrd. Euro auf, der Gesamtkostenanteil der Allgemeinkrankenhäuser, mit de-

nen sich die vorliegende Arbeit in erster Linie beschäftigt und auf die sich die nach-

folgenden Zahlen beziehen, betrug 63,1 Mrd. Euro. Die Personalkosten machten mit

38,9 Mrd. Euro fast zwei Drittel (61,7 %) der Gesamtkosten aus (davon entfielen auf

die beiden größten Berufsgruppen, den ärztlichen Dienst und Pflegedienst, 10,3 Mrd.

Euro bzw. 12,8 Mrd. Euro, zusammen 59,3 %).Die Sachkosten betrugen 23,2 Mrd.

Euro bzw. 36,8 % (davon verursachte mit 11,3 Mrd. Euro bzw. 48,5 % fast die Hälfte

der medizinische Bedarf). Die restlichen Kosten setzten sich aus den Kosten der Aus-

bildungsstätten (0,6 Mrd. Euro bzw. 1,0 %), Zinsen und ähnlichen Aufwendungen (0,3

Mrd. Euro bzw. 0,4 %) sowie Steuern (0,1 Mrd. Euro bzw. 0,1 %) zusammen. Um ein

differenzierteres Bild der Krankenhauslandschaft und insbesondere bereits erste

Anhaltspunkte über die wirtschaftlichen Gegebenheiten einzelner Krankenhausgrup-

pen zu erhalten wird nachfolgend die Gesamtkostenentwicklung in einem größeren

Zeitrahmen, unterschieden nach Trägerschaft und Größe, dargestellt.

Betrachtet man die Gesamtkostenentwicklung der Allgemeinkrankenhäuser der

vergangenen zwölf Jahre (grundsätzlich liegt dieser Arbeit zu Vergleichszwecken,

ausgehend vom Jahr 2006, ein Zehn-Jahres-Zeitraum zugrunde, da aber die Kosten der

Krankenhäuser in den Jahren von 1996 bis 2001 nicht nach dem Bruttoprinzip, son-

367 Grundlage für alle nachfolgenden Berechnungen dieses Gliederungspunktes sind die Daten aus dem „Kosten-

nachweis der Krankenhäuser 2006“ des Statistischen Bundesamtes. Alle Werte wurden, um die Darstellung der Ergebnisse übersichtlich und leichter nachvollziehbar zu halten, auf eine Stelle nach dem Komma gerun-det. Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007d), o. S.


dern nach dem Nettoprinzip erhoben wurden, lassen sich die Daten nicht mit denen

des Jahres 1997 vergleichen, deshalb wird hilfsweise das Jahr 1995 als Vergleichsjahr

herangezogen)368 wird deutlich, das diese um mehr als ein Viertel (27,7 %) gestiegen

sind (von 49,4 Mrd. Euro im Jahr 1995 auf 63,1 Mrd. Euro im Jahr 2006), obwohl die

Zahl der Krankenhäuser im selben Zeitraum um 264 bzw. 12,7 % (von 2.081 auf

1.817 Einrichtungen) abnahm.369

Bezogen auf die Trägerschaft wird ersichtlich, dass bei allen drei Trägerarten die

Kosten angestiegen sind, allerdings haben die öffentlichen und gemeinnützigen

Krankenhäuser gleichzeitig in erheblichem Maße Einrichtungen abgebaut während

privat getragene Einrichtungen um über ein Drittel zugenommen haben, was die ex-

pansive Rolle der privaten Träger veranschaulicht. Im Einzelnen sind bei den öf-

fentlichen Krankenhäusern die Gesamtkosten um 16,5 % (von 31,0 Mrd. Euro auf

36,1 Mrd. Euro) gestiegen bei gleichzeitigem Abbau der Krankenhauszahl um 28,5 %

(von 863 auf 617 Einrichtungen), bei den freigemeinnützigen Krankenhäusern um

19,8 % (von 16,2 Mrd. Euro auf 19,4 Mrd. Euro) bei einem Abbau der Krankenhäuser

um 17,6 % (von 845 auf 696 Einrichtungen) und bei den privaten Krankenhäusern um

230,4 % (von 2,3 Mrd. Euro auf 7,6 Mrd. Euro) bei einem gleichzeitigen Anstieg der

Häuser um 35,1 % (von 373 auf 504 Einrichtungen).

Auf die Größe370 bezogen stiegen die Gesamtkosten bei allen Größenklassen bis auf

die Kleinsteinrichtungen (bei denen es sich, wie noch aufgezeigt werden wird, in ers-

ter Linie um private Krankenhäuser handelt) in erheblichem Maße (bei gleichzeitigem

Abbau der Einrichtungen). Bei den Kleinstkrankenhäusern stiegen die Kosten um

50 % (von 0,4 Mrd. auf 0,6 Mrd. Euro), allerdings bei gleichzeitiger Zunahme der

Einrichtungen um 24,4 % (von 234 auf 291),371 bei den Kleinkrankenhäusern um

30,3 % (von 6,6 Mrd. auf 8,6 Mrd. Euro) bei einem gleichzeitigen Abbau der Einrich-

368 Die Kostengrößen des Jahres 1995 sind der Publikation „Kostennachweis der Krankenhäuser 1995“ des Statis-

tischen Bundesamtes entnommen, die darin aufgeführten DM-Positionen wurden auf Grundlage des bei der Einführung des Euros zum 01. Januar 2002 geltenden Umrechnungskurses von 1,95583 umgerechnet. Dabei wurde ohne die Nachkommastellen umgerechnet.

369 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2003), S. 18; STATISTISCHES BUNDESAMT (2007d), o. S. 370 Im Jahr 1995 wurden im „Kostennachweis der Krankenhäuser“ des Statistischen Bundesamtes im Gegensatz

zum Jahr 2005 geringfügig veränderte Größenklassen verwendet. Bis auf die erste Klasse (unter 50 Betten) wurden jeweils zwei Betten doppelt gezählt bzw. in der letzten verwendeten Größenklasse (1.000 und mehr Betten) ein Bett doppelt gezählt. Im „Kostennachweis 2005“ ist diese Doppelzählung bereinigt. Aufgrund der minimalen Abweichung erscheint der Datenvergleich zulässig.

371 Bei dem Anstieg der Kleinstkrankenhäuser wird davon ausgegangen, dass es sich dabei vor allem um spezialisierte Klinken (z. B. Schönheitskliniken) in privater Trägerschaft handelt.


tungen um 14,6 % (von 804 auf 687). Auch bei den mittleren Krankenhäusern stiegen

die Kosten um 18,9 % (von 12,7 Mrd. auf 15,1 Mrd. Euro) bei einem gleichzeitigen

Abbau der Einrichtungen um 22,8 % (von 618 auf 477 Häuser), gleiches gilt für die

größeren und großen Krankenhäuser mit einem Kostenanstieg von 28,9 % (von

9,7 Mrd. auf 12,5 Mrd. Euro) bei gleichzeitigem Abbau der Einrichtungen um 15,3 %

(von 249 auf 211) sowie 30,8 % (von 20,1 Mrd. auf 26,3 Mrd. Euro) bei einem gleich-

zeitigen Rückgang der Einrichtungen um 14,2 % (von 176 auf 151).

4.2.2 Beurteilungskriterien

Die obigen Daten geben zwar einen Überblick über das Kostenvolumen der Kranken-

häuser, lassen Trends wie das Ansteigen der Kosten trotz erheblichen Kapazitätsab-

baus erkennen und geben Hinweise bezüglich einzelner Trägerarten und Größenklas-

sen, liefern aber ohne weitere Ergänzungen noch nicht das gewünschte differenzierte

Bild über die wirtschaftliche Lage des Krankenhausmarktes. In den beispielhaft

betrachteten Einteilungen Größe und Trägerschaft sind die Einflüsse von solch unter-

schiedlichen Merkmalen wie etwa regionalen Besonderheiten, Haushaltslage des Bun-

deslandes, unterschiedliche Gesetzgebungen, Bevölkerungsdichte, Alter, technische

Ausstattung, Investitionsstand oder die Leistung des Managements nicht ersichtlich.

Darüber hinaus handelt es sich um Durchschnittszahlen, bei denen im konkreten Fall

des einzelnen Krankenhauses bei gleichen Zahlen trotzdem ein anderer wirtschaftli-

cher Sachverhalt zugrunde liegen kann.

Wollte man detailliert die tatsächlichen wirtschaftlichen Verhältnisse der Kran-

kenhäuser im Jahr 2006, im Jahr davor und für die Zukunft analysieren, müsste man

zunächst für jedes der 1.817 Allgemeinkrankenhäuser eine Untersuchung aussage-

kräftiger Kennzahlen wie dem Jahresergebnis oder der Kapitalrendite aufstellen und

diese miteinander in Bezug setzen. Da diese Informationen in verwertbarer Form die-

ser Arbeit nicht zur Verfügung stehen372 wird anhand zweier repräsentativer Um-

fragen, der „Krankenhaus Barometer“ aus den Jahren 2006373 und 2007374 des deut-

372 So sind bis auf die Klinikketten im privaten Bereich die meisten Krankenhäuser nicht zur Veröffentlichung

etwa ihres Jahresergebnisses verpflichtet bzw. die wenigsten Einrichtungen sind bereit, derart sensible Infor-mationen ohne weiteres einer breiten Öffentlichkeit zugänglich zu machen.

373 Die Ergebnisse des „Krankenhaus Barometers 2006“ beruhen auf der schriftlichen Befragung einer repräsenta-tiven Stichprobe von Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland, die im April und Mai des Jahres 2006 durch-geführt wurde. Die bereinigte Bruttostichprobe (abzüglich etwa Fusionen, Umwandlung in Rehabilitations-


schen Krankenhausinstituts (DKI), eine Beurteilung der wirtschaftlichen Lage der

Allgemeinkrankenhäuser abgegeben.375 Hierbei werden verschiedene Positionen wie

Jahresergebnisse und erwartete Jahresergebnisse, die Beurteilung der wirtschaftlichen

Situation im Erhebungsjahr und Zukunftserwartungen der Krankenhäuser ausgewertet

und miteinander verglichen (vgl. Abb. 4.1). Dabei werden neben den Ergebnissen über

alle Krankenhäuser hinweg die unterschiedlichen Entwicklungen in einzelnen Grö-

ßenklassen herausgestellt. Informationen über die Situation der Trägerschaft wurden

in den Umfragen des DKI nicht ausgewiesen.

Abb. 4.1: Auswertungsgrundlage zur wirtschaftlichen Situation [Eigene Darstellung.]

4.2.3 Verlustträger Krankenhaus – Ergebnissituation

4.2.3.1 Analyse Jahresergebnisse 2006 und Vergleich 2005

Von hoher Aussagekraft für die Beurteilung der wirtschaftlichen Lage der Kranken-

häuser 2006 sind die Jahresergebnisse, die mittels der Studie „Krankenhaus Barome-

ter 2007“ des DKI erhoben wurden und aufgrund ihres repräsentativen Charakters die

Situation der Krankenhäuser in Deutschland entsprechend widerspiegeln. Der Syste-

matik der Studie folgend werden zunächst die Ergebnisse aller Krankenhäuser dar-

gestellt, weiterhin nach Größenklassen unterschieden.376 Diese werden in der vorlie-

Einrichtungen oder Schließungen) lag bei 1.012 Krankenhäusern, 341 Krankenhäusern (33,7 %) nahmen teil. Weitere Details zur Methodik und Stichprobenerhebung. Vgl. DKI (2006), S. 73-74.

374 Die Ergebnisse des „Krankenhaus Barometers 2007“ stützen sich auf die schriftliche Befragung von Allge-meinkrankenhäusern in Deutschland, die von April bis Juni des Jahres 2007 durchgeführt wurde. Die bereinig-te Bruttostichprobe lag bei 768 Krankenhäusern, 304 Krankenhäuser (39,6 %) nahmen teil. Weitere Informati-onen zur Methodik und Stichprobenerhebung vgl. DKI (2007), S. 82-83.

375 Vgl. DKI (2006), Krankenhaus Barometer, Umfrage 2006; DKI (2007), Krankenhaus Barometer, Umfrage 2007. Die angegebenen Prozentwerte lassen sich nur in den seltensten Fällen auf 100 % addieren. Auf Nach-frage beim DKI ergeben sich die Näherungswerte an 100 % aufgrund verschiedener Ursachen wie etwa Ent-haltung der Angabe bei bestimmten Punkten, Veränderungen bei den Krankenhäusern in der Zeit zwischen Abschluss und Auswertung der Erhebung und anderer Faktoren.

376 Das Krankenhaus Barometer betrachtet auch die Entwicklung in den alten und neuen Bundesländern, aller-dings nicht nach Größenklassen und auch nicht durchgängig, wodurch nur ein lückenhaftes Bild entsteht und der Aussagegehalt für die Zielsetzung dieser Arbeit zu gering ist.

Beurteilung der wirtschaftlichen Situation in 2007

Erwartete Jahresergebnisse 2007

Erwartete wirtschaftliche Situation in 2008

Größenklassen

Jahresergebnisse 2006

Jahresergebnisse 2005

Größenklassen

Größenklassen

Größenklassen


genden Arbeit wie folgt bezeichnet: Klasse I/II377: 1-299 Betten378 („kleine Einrich-

tungen“), Klasse III: 300-599 Betten („mittlere Einrichtungen“), Klasse IV: ab 600

Betten („große Einrichtungen“).

Im Jahr 2006 erzielten mit 55,3 % nur etwas mehr als die Hälfte aller an der Studie

beteiligten Allgemeinkrankenhäuser einen Jahresüberschuss, 14,9 % der Kranken-

häuser erzielten ein ausgeglichenes Ergebnis, 28,0 % wiesen einen Verlust aus. Nach

Größenklassen betrachtet waren im Jahr 2006 in Klasse I/II 29,9 % der Einrichtungen

defizitär, in Klasse III 21,5 % und in Klasse IV 32,3 %, d. h. die kleinen und großen

Häuser schnitten hier am schlechtesten ab. Bei den Krankenhäusern, die ein ausgegli-

chenes Ergebnis aufwiesen, lag der Anteil der kleinen Krankenhäuser bei 15,0 %, der

mittleren Einrichtungen bei 16,3 % und der großen Krankenhäuser bei 11,3 %. Einen

Jahresüberschuss erzielten in Klasse I/II mit 53,3 % etwas mehr als die Hälfte der

Einrichtungen, die Krankenhäuser der Klasse III schnitten mit 60,0 % am besten ab,

bei den Einrichtungen der Klassen IV wiesen 56,5 % der Häuser einen Überschuss

auf. Insgesamt schnitten im Jahr 2006, bezogen auf ihren prozentualen Anteil an den

negativen und positiven Jahresergebnissen, die mittleren Krankenhäuser (Gruppe

III) am Besten ab.

Um die Entwicklung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser noch detaillier-

ter zu erfassen, bietet sich der Vergleich der Jahresergebnisse 2005 und 2006 an,

dabei ergibt sich folgendes Bild: Der Anteil der Krankenhäuser, die ein negatives Er-

gebnis aufwiesen, sank um 4,8 Prozentpunkte. Der Anteil der Krankenhäuser mit ei-

nem Jahresüberschuss stieg dagegen um 8,6 Prozentpunkte, der Anteil der Kranken-

häuser mit einem ausgeglichenen Ergebnis nahm um 1,9 Prozentpunkte ab. Nach

Größenklassen verglichen ist auch hier zunächst in Teilen eine leichte Entspannung

zu verzeichnen. So sank der Anteil der Einrichtungen mit einem Jahresfehlbetrag bei

den kleineren und mittleren Krankenhäusern zwar um 4,3 bzw. 9,7 Prozentpunkte,

377 Die Klasse I/II wurde in dieser Arbeit ebenso betitelt, weil die in den Vorjahren erschienenen „Krankenhaus

Barometer“ des DKI noch vier Krankenhaus-Größenklassen enthalten, das „Krankenhaus Barometer 2007“ aber nur noch drei. Um dennoch die Ergebnisse der einzelnen Jahre miteinander vergleichen zu können, wur-den in dieser Arbeit die Größenklassen I (unter 100 Betten) und II (100-299 Betten) in den zurückliegenden „Krankenhaus Barometern“ zusammengefasst, indem der Durchschnittswert dieser beiden Klassen gebildet und als Klasse I/II bezeichnet wurde, so dass Vergleiche möglich sind.

378 Im Krankenhaus Barometer 2007“ sind Krankenhäuser, die weniger als 50 Betten aufwiesen (auf die bundes-weit nur ca. 1 % der Betten, Patienten und des Krankenhauspersonals entfällt), erstmals nicht in die Erhebung miteinbezogen, weil es sich vielfach um Kliniken mit besonderem Leistungsspektrum und einer besonderen Struktur handelt (z. B. zahlreiche Privatkliniken, kleine Fach- und Belegkliniken). Vgl. DKI (2007), S. 10.


doch stieg er bei den großen Krankenhäusern um 3,4 Prozentpunkte an. Der Anteil der

Krankenhäuser mit einem Jahresüberschuss konnte in allen Größenklassen gesteigert

werden (kleine Krankenhäuser plus 9,3 Prozentpunkte, mittlere Krankenhäuser plus

13,4 Prozentpunkte und große Krankenhäuser plus 8,7 Prozentpunkte). Eine Verbesse-

rung gelang am deutlichsten den mittleren Einrichtungen (vgl. Tab. 4.1).

Jahresergebnisse der Allgemeinkrankenhäuser 2005 und 2006

Jahr negatives Ergebnis ausgeglichenes Ergebnis positives Ergebnis

2005 32,8 % 16,8 % 46,7 %

2006 28,0 % 14,9 % 55,3 %

Veränderung in %-P. - 4,8 - 1,9 + 8,6

Jahresergebnisse der Allgemeinkrankenhäuser nach Größenklassen 2005 und 2006

Klasse I/II Klasse III Klasse IV

Jahr negativ ausgegl. positiv negativ ausgegl. positiv negativ ausgegl. positiv

2005 34,2 % 15,6 % 44,0 % 31,2 % 19,3 % 46,6 % 28,9 % 18,8 % 47,8 %

2006 29,9 % 15,0 % 53,3 % 21,5 % 16,3 % 60,0 % 32,3 % 11,3 % 56,5 %

Veränderung - 4,3 - 0,6 + 9,3 - 9,7 - 3,0 +13,4 + 3,4 - 7,5 + 8,7

Tab. 4.1: Vergleich der Jahresergebnisse der Krankenhäuser 2005 und 2006

[Eigene Darstellung auf Datenbasis des DKI (2006), S. 67-68; DKI (2007), S. 77-78.]

Auch wenn im Vergleich der Jahresergebnisse 2006 mit dem Vorjahr die Einrichtun-

gen aller drei Größenklassen ihren Anteil bei den positiven Jahresergebnissen steigern

konnten, sollte diese Entwicklung nicht darüber hinwegtäuschen, dass sich Teile der

deutschen Krankenhäuser in einer schwierigen bis dramatischen wirtschaftlichen

Lage befinden. Das gilt insbesondere für die kleinen und großen Einrichtungen. Es

ist fraglich, ob hier von einer tatsächlichen Entspannung der Gesamtlage, insbesondere

im Hinblick auf die nächsten Jahre, die Rede sein kann. Um deshalb eine genauere

Einschätzung der kommenden Entwicklung zu erhalten, wird nachfolgend auf die

Beurteilung der wirtschaftlichen Lage und die erwarteten Jahresergebnisse durch die

Krankenhäuser im Jahr 2007 sowie auf deren Prognose der wirtschaftlichen Situation

im Jahr 2008 eingegangen.

Prozentpunkte = %-P. Die Veränderung der Jahresergebnisse nach Bettengrößenklassen und Bundesländern wird ebenfalls in Prozentpunkten ausgedrückt.


4.2.3.2 Aussichten und Jahresergebnisse 2007 und Prognose 2008

Zunächst wurden alle am „Krankenhaus Barometer 2007“ teilnehmenden Kranken-

häuser um eine Einschätzung der wirtschaftlichen Situation gebeten, wobei bei

dieser Frage ebenfalls noch nach Größenklassen unterschieden wird. (vgl. Tab. 4.2).

Beurteilung der wirtschaftlichen Situation aller Krankenhäuser 2007 eher gut unentschieden eher schlecht

28,5 % 40,5 % 28,6 %

Beurteilung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser nach Größenklassen 2007


eher gut unentsch. eher schl. eher gut unentsch. eher schl. eher gut unentsch. eher schl.. 29,0 % 38,3 % 29,9 % 25,9 % 48,1 % 23,7 % 32,3 % 35,5 % 32,3 %

Tab. 4.2: Beurteilung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser 2007

[Eigene Darstellung auf der Basis der Daten des DKI (2007), S. 77-78.]

Bei der Beurteilung ihrer wirtschaftlichen Situation 2007 waren 40,5 % aller be-

fragten Krankenhäuser unentschieden, diejenigen Häuser, die sich eher gut bzw. eher

schlecht einschätzten, hielten sich mit 28,5 % bzw. 28,6 % nahezu die Waage.379

Nach Größenklassen betrachtet machen die großen Krankenhäuser mit 32,3 % den

größten Anteil der Einrichtungen aus, die mit einer eher guten Wirtschaftslage rech-

nen, gefolgt von den kleinen Krankenhäusern mit 29,0 % und den mittleren Kranken-

häusern mit 25,9 %. Von einer schlechteren Wirtschaftlage gehen bei den großen Ein-

richtungen wiederum 32,3 % aus, gefolgt von den kleinen Einrichtungen mit 29,9 %

und den mittleren Einrichtungen mit 23,7 %. Die größten Anteile über alle Klassen

hinweg halten die Häuser mit einer unentschlossenen Einschätzung. Davon gibt es bei

den mittleren Häusern mit 48,1 % den höchsten Anteil, gefolgt von den kleinen Häu-

sern mit 38,3 % und den großen Häusern mit 35,5 %. Hieran zeigt sich relativ deut-

lich, wie stark das Umfeld der Krankenhäuser von Unsicherheit gekennzeichnet ist.

Auch das sich innerhalb einer Größenklasse (vgl. Größenklasse IV) jeweils große

prozentuale Anteile sowohl im negativen als auch im positiven Bereich ansiedeln

zeigt, in welch unterschiedlichen Situationen sich die Häuser ein und derselben

Größenklasse befinden. Es wird deutlich, dass es über alle Größenklassen hinweg sehr

379 Erhebungszeitraum war von April bis Juni 2007.


wohl möglich ist, erfolgreich ein Krankenhaus zu führen, wenn die Rahmenbedingun-

gen stimmen und das Management entsprechend qualifiziert ist. Diejenigen Kranken-

häuser, die ihre Lage als negativ einschätzen, müssen daher eine sehr genaue Analyse

ihrer Situation betreiben und sich fragen, welchen Anteil nicht oder wenig beein-

flussbare Umweltfaktoren an der Situation ihres Hauses haben und welcher Anteil

beeinflussbar ist und deshalb reorganisiert oder verbessert werden kann und muss.

Als voraussichtliches Jahresergebnis 2007 erwarteten nun 38,6 % der befragten Kli-

niken noch ein positives Ergebnis, 29,9 % erwarteten ein ausgeglichenes Ergebnis und

25,9 % der Häuser rechneten mit einem negativen Ergebnis (vgl. Tab. 4.3).

Jahresergebnisse 2006 und erwartete Jahresergebnisse 2007 der Allgemeinkrankenhäuser

Jahr negatives Ergebnis ausgeglichenes Ergebnis Positives Ergebnis

2006 28,0 % 14,9 % 55,3 %

2007 (voraussichtlich) 25,9 % 29,9 % 38,6 %

Veränderung in %-P. - 2,1 + 15,0 - 16,7

Tab. 4.3: Vergleich Jahresergebnisse 2006 und erwartete Jahresergebnisse 2007

[Eigene Darstellung auf der Basis der Daten des DKI (2007), S. 77.]

Führt man einen Vergleich der erwarteten Jahresergebnisse 2007 mit den Jahres-

ergebnissen des Jahres 2006 durch, sinkt der Anteil an Häusern mit einem Jahres-

fehlbetrag zwar leicht um 2,1 Prozentpunkte, allerdings ist auch ein erhebliches Ab-

sinken um 16,7 Prozentpunkte des Anteils der Häuser festzustellen, die mit einem po-

sitiven Jahresergebnis rechnen. Demzufolge steigt auch der Anteil der Einrichtungen

mit einem erwarteten, nun nur noch ausgeglichenen Ergebnis um 15,0 Prozentpunkte.

Zusammenfassend lässt sich zur wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser im

Jahr 2007 festhalten, dass diese schwierig ist. Ein erheblicher Teil der Ergebniserwar-

tungen hat sich von einem positiven Ergebnis in Richtung auf ein ausgeglichenes Er-

gebnis verlagert, das in vielen Fällen sicher ebenfalls hart erkämpft werden muss und

ebenso schnell in eine Verlustsituation führen kann. Insgesamt ist die Lage als hete-

rogen zu bezeichnen, insbesondere die kleinen und großen Einrichtungen haben

stärker als die mittleren Einrichtungen mit massiven wirtschaftlichen Problemen zu

kämpfen.


Zu den Aussichten für das Jahr 2008 befragt ergibt sich ein alarmierendes Bild. So

geht mit 18,8 % nur noch etwa knapp ein Fünftel der Krankenhäuser von einer guten

Wirtschaftslage aus. Der Anteil der Einrichtungen mit einem pessimistischen Blick in

die Zukunft beträgt nun 41,9 %, von einer eher gleich bleibenden Lage gehen 37,2 %

aller befragten Einrichtungen aus (vgl. Tab. 4.4).

Aussichten aller Krankenhäuser 2008 eher gut unentschieden eher schlecht

18,8 % 37,2 % 41,9 %

Aussichten der Krankenhäuser nach Größenklassen 2008


eher gut unentsch. eher schl. eher gut unentsch. eher schl. eher gut unentsch. eher schl. 17,8 % 34,6 % 45,8 % 20,7 % 41,5 % 34,8 % 21,0 % 43,5 % 33,9 %

Tab. 4.4: Aussichten der Krankenhäuser für das Jahr 2008

[Eigene Darstellung auf der Basis der Daten des DKI (2007), S. 80.]

Nach Größenklassen betrachtet gehen insbesondere die kleinen Krankenhäuser von

einer eher schlechteren Situation im Jahr 2008 aus (45,8 %), bei den mittleren und

großen Krankenhäusern immerhin noch 34,8 % bzw. 33,9 %. Entsprechend verhält es

sich mit der Einschätzung der eher guten Zukunftserwartung, hier liegt der Anteil der

kleinen Einrichtungen lediglich bei 17,8 %, bei den mittleren und großen Einrichtun-

gen sind die Erwartungen mit 20,7 % bzw. 21,0 % nicht wesentlich höher. Von einer

auch künftig gleich bleibenden Situation gehen bei den kleinen Krankenhäusern

34,6 % aus, bei den mittleren und großen Kliniken sind es 41,5 % bzw. 43,5 %.

Die Umfrageergebnisse machen deutlich, das die Zukunftserwartungen über alle

Größenklassen hinweg für das Jahr 2008 überwiegend unsicher bis pessimistisch

sind, gerade die kleinen Krankenhäuser, die zu einem großen Teil die Versorgung der

Bevölkerung mit Krankenhausleistungen übernehmen, sind in noch stärkerem Masse

betroffen als die Einrichtungen der anderen beiden Gruppen. Die Einführung der

DRGs scheint sich hier bereits deutlich niederzuschlagen, denn die kleinen Kranken-

häuser haben im Vergleich zu anderen Größenklassen relativ hohe Fixkosten, sie wer-

den das Fallrisiko oft nicht alleine tragen und die Mindestmengenforderungen häufig

nicht erfüllen können. Kommt es hier nicht zu einem Umlenken, wird es zwangsläufig

zu einer Ausdünnung und Verschlechterung der Versorgung kommen, was dem


Gedanken der flächendeckenden Versorgung entgegenstünde. Auch wenn die DRGs

nicht für alle Probleme und Entwicklungen verantwortlich gemacht werden können

zeigen sie jedoch deutlich, dass das vorherige Entgeltsystem über tagesgleiche Pflege-

sätze viele Probleme abgemildert, entschärft und teilweise verschleiert hat, die nun

deutlich und oftmals in gebündelter Form zutage treten.

Vor dem Hintergrund der schlechten Perspektive für 2008 gerade für die kleinen Ein-

richtungen lässt sich folgende Annahme treffen: Überträgt man die Größenklasse I/II

(unter 300 Betten) des DKI auf das entsprechende Datenmaterial des Statistischen

Bundesamtes (Jahr 2006) der Allgemeinkrankenhäuser,380 wiesen 70,0 % bzw. 1271

Einrichtungen (1.817 Einrichtungen) eine Größe unter 300 Betten auf. Legt man über

diese Anzahl von Einrichtungen (die sich bis ins Jahr 2008 noch leicht nach unten

verändern dürfte) die Prognosen des Krankenhausbarometers für das Jahr 2008,

die für 45,8 % der Häuser dieser Größenklasse eine erwartete negative Situation ermit-

telt hat, so bekommt man eine Vorstellung von der Größenordnung der gefährde-

ten Krankenhäuser allein in dieser Gruppe.

4.2.3.3 Einfluss der DRG-Einführung auf die Jahresergebnisse

Um einen Eindruck davon zu erhalten, welchen Einfluss speziell die DRG-Einführung

auf die wirtschaftliche Entwicklung der Allgemeinkrankenhäuser hat, werden

nachfolgend zusätzlich die Jahresabschlüsse ab dem Jahr 2002, in dem noch nach dem

alten Entgeltsystem abgerechnet wurde, herangezogen (vgl. Tab. 4.5):

Jahresergebnisse der Allgemeinkrankenhäuser 2002-2006 und erwartetes Ergebnis 2007

Jahr negatives Ergebnis ausgegl. Ergebnis positives Ergebnis

2002 41,3 % 11,4 % 43,7 %

2003 44,0 % 14,6 % 39,5 %

2004 34,5 % 11,3 % 51,1 %

2005 32,8 % 16,8 % 46,7 %

2006 28,0 % 14,9 % 55,3 %

Veränderung 2002-2006 in %-P. - 13,3 + 3,5 + 11,6

2007 (erwartet) 25,9 % 29,9 % 38,6 %

Tab. 4.5: Vergleich der Jahresergebnisse der Krankenhäuser von 2002-2007

[Eigene Berechnung und Darstellung auf der Basis der Daten des DKI 2002-2007].

380 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007), o. S. Zahlen der Krankenhäuser aus dem Jahr 2007 waren zum Zeit-

punkt der Fertigstellung dieser Arbeit noch nicht verfügbar.


Betrachtet man die Jahresergebnisse 2002, in dem die Krankenhäuser noch nach dem

alten Entgeltsystem abrechneten, wird die kritische wirtschaftliche Lage vieler Ein-

richtungen erkennbar. Nur 43,7 % der Einrichtungen konnten einen Gewinn erwirt-

schaften, fast ebenso viele Einrichtungen (41,3 %) mussten einen Verlust hinnehmen,

11,4 % erreichten ein ausgeglichenes Ergebnis. Im Folgejahr 2003, in dem die DRGs

optional eingeführt wurden, verschlechterte sich die Situation weiter, der Anteil der

Häuser mit positivem Ergebnis sank um 4,2 Prozentpunkte auf 39,5 % ab, gleichzeitig

stieg der Anteil der Einrichtungen mit negativem Ergebnis um 2,7 Prozentpunkte auf

44,0 % an, 14,6 % hatten ein ausgeglichenes Ergebnis. Diese Werte lassen sich mit

dem experimentellen Charakter in der Umstellungsphase erklären, in der die Kran-

kenhäuser in kürzester Zeit ihre Betriebe den hohen Anforderungen des neuen Entgelt-

systems anpassen mussten.

Im Jahr 2004, in dem die DRGs verbindlich für alle Krankenhäuser eingeführt

wurden, fiel der Anteil der Häuser mit Verlusten gegenüber dem Vorjahr um 9,5 Pro-

zentpunkte auf 34,5 %. Dagegen stieg der Anteil der Häuser mit einem Gewinn

deutlich um 11,6 Prozentpunkte auf über die Hälfte der Einrichtungen (51,1 %) an. Es

liegt die Vermutung nahe, dass es zum einen vielen Krankenhäusern gelungen war,

sich in relativ kurzer Zeit umzustellen, das zum anderen aber auch Teile der Kran-

kenhäuser mit günstigen krankenhausindividuellen Basisfallwerten aufgrund der

Ausgestaltung der Konvergenzphase profitierten.381 Von 2005 bis einschließlich (der

Prognose) 2007 sinkt zwar der Anteil der Krankenhäuser mit negativem Ergebnis

weiter um insgesamt 6,9 Prozentpunkte ab, dem gegenüber stehen aber die stark

schwankenden Anteile der Häuser mit einem positiven Ergebnis, ebenso verhält es

sich mit dem Anteil der Häuser mit einem ausgeglichenen Jahresergebnis. Man kann

schlussfolgern, dass es einer Reihe von Krankenhäusern zumindest bis zum Jahresen-

de 2006 gelungen war, sich wie dargelegt in Teilen auf das neue Entgeltsystem ein-

zustellen und mit dessen Auswirkungen umzugehen.382 Dennoch darf dies nicht dar-

381 Dabei half den Krankenhäusern neben der Verlängerung der Konvergenzphase auch die Abflachung der Ein-

stiegswinkel und die Einführung der Kappungsgrenzen. Vgl. THIELE, G., BLUM, K., GÜNTERT, B. (2007), o. S. 382 In einer zeitlich engeren Betrachtung (2003-2006) bestätigt der „3. Bericht zur Lage der Krankenhäuser in

Deutschland bei Einführung der Fallpauschalen 2006“ der Bundesländer (alle Länder außer Hessen, 1.120 Krankenhäuser wurden erfasst, davon 323 mit über 400 Betten, der Rücklauf betrug insgesamt, bezogen auf DRG-Krankenhäuser, ca. 74 %, die Auswertung ist repräsentativ) diese Annahmen, indem er zu folgender Bewertung der Entwicklung der Krankenhäuser unter den DRGs kommt: Die Ausgangslage der Krankenhäu-ser zu Beginn der Konvergenzphase 2003/2004 war insgesamt schlechter als 2006, was sich insbesondere an den verbesserten Ergebnissen bei ca. 360 Krankenhäusern und den verstärkten Bemühungen um Qualität zeigt. Dennoch weisen im Jahr 2006 hochgerechnet ca. 540 Krankenhäuser negative Jahresabschlüsse auf,


über hinwegtäuschen, dass es sich hierbei nur um eine Momentaufnahme der Kran-

kenhäuser auf ihrem schwierigen Weg hin in eine deutlich wettbewerbsgeprägtere

Zukunft handelt, die von einer sich stark verändernden Umwelt flankiert wird. So

zeigt bereits die Abnahme des Anteils der Einrichtungen mit einem positiven Jahres-

ergebnis von 2006 nach (erwartet) 2007 um 16,7 Prozentpunkte, dass ein Jahr mit

schwarzen Zahlen wenig über die tatsächliche wirtschaftliche Lage aussagen muss

bzw. kein Anlass ist, nicht ständig weiter an einer existenzsichernden Aufstellung

des eigenen Krankenhauses zu arbeiten. Die dargestellten Aussichten für 2008 lassen

vermuten, dass sich diese Entwicklung noch verschlechtern wird.

Um einer möglichen drohenden Unterversorgung in Teilen Deutschlands entge-

genzuwirken, müssen die gefährdeten Einrichtungen so präzise wie möglich identi-

fiziert werden. Zwar konnte anhand der Ergebnissituation der Krankenhäuser bereits

aufgezeigt werden, dass die wirtschaftliche Lage eines nennenswerten Teils der Kran-

kenhäuser kritisch ist und vor allem kleinere und große Einrichtungen betroffen sind.

Um dieses Bild in Anbetracht der heterogenen Krankenhauslandschaft noch differen-

zierter zu zeichnen werden nachfolgend die Entwicklung der Träger nach Marktan-

teilen sowie weitere, die wirtschaftliche Situation einer Einrichtung beeinflussende

Faktoren wie die Besonderheiten der Träger aufgezeigt und der Zusammenhang zwi-

schen der wirtschaftlichen Lage, der Trägerschaft und der Größe untersucht.

4.3 Auswirkungen von Trägerschaft und Größe

4.3.1 Einfluss der Trägerschaft

4.3.1.1 Marktanteile nach Trägerschaft

Wie die Betrachtung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser gezeigt hat, ist

die Gesamtlage der deutschen Krankenhäuser alles andere als positiv. Allerdings

sind nicht alle Krankenhäuser in gleichem Maße betroffen. Ein Aspekt, den die bisher

aufgeführten Erhebungen nicht beinhalten, dem man aber in der Literatur und in der

öffentlichen Berichterstattung häufiger begegnet, ist der Zusammenhang zwischen

Trägerschaft und wirtschaftlicher Lage des Krankenhauses. Die oft anzutreffende

Aussage, das Einrichtungen in privater Trägerschaft wirtschaftlich vielfach deutlich

wobei der Handlungsbedarf in den alten Bundesländern höher ist als in den neuen Bundesländern. Vgl. BU-

SCHER, F. (2007), S. 19-21.


besser dastehen als Einrichtungen in freigemeinnütziger und öffentlicher Trägerschaft

und die öffentlichen Einrichtungen dabei besonders schlecht abschneiden, trifft grund-

sätzlich – wenn auch mit Einschränkungen – zu und wird durch den Erfolg der priva-

ten Klinkketten und dem ständig steigenden Anteil der privaten Träger am deutschen

Krankenhausmarkt sowie dem gleichzeitigen deutlichen Rückgang der Marktantei-

le der öffentlichen Kliniken belegt (vgl. Tab. 4.6).

Einrichtungen Betten Fälle 1997

Anzahl Marktanteil Anzahl Marktanteil Anzahl Marktanteil Öffentlich 818 40,5 % 304.500 56,3 % 8.712.094 57,4 % Freigemeinnützig 820 40,6 % 204.811 37,9 % 5.625.175 37,1 % Privat 382 18,9 % 31.603 5,8 % 841.694 5,5 % Σ 2.020 540.914 15.178.963 2006 Anzahl Marktanteil Anzahl Marktanteil Anzahl Marktanteil Öffentlich 617 34,0 % 238.272 50,3 % 8.443.541 51,6 % Freigemeinnützig 696 38,3 % 171.615 36,2 % 5.798.627 35,5 % Privat 504 27,7 % 63.708 13,5 % 2.114.260 12,9, % Σ 1.817 473.595 16.356.428

Tab. 4.6: Anzahl, Betten und Fallzahlen sowie Marktanteile nach Trägern383

[Eigene Berechnung und Darstellung anhand der Daten des STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S., STATISTISCHES BUNDESAMT (1998b), S. 33-37.]

So sind in den vergangenen zehn Jahren (1997 bis 2006) die öffentlichen Einrich-

tungen um 24,6 % (von 818 auf 617 Einrichtungen) und ihr Marktanteil an den All-

gemeinkrankenhäusern um 6,5 Prozentpunkte zurückgegangen (von 40,5 % auf

34,0 %), während die privaten Einrichtungen um 31,9 % zunahmen (von 382 auf

504 Einrichtungen) und ihr Marktanteil um 8,8 Prozentpunkte stieg (von 18,9 % auf

27,7 %). Das die öffentlichen Einrichtungen im Vergleich zum Marktanteil ihrer Ein-

richtungen einen deutlich höheren Anteil bei den Betten und Fällen aufweisen liegt

daran, dass diese die Mehrzahl der ganz großen Häuser und insbesondere der Univer-

sitätskliniken (Ausnahme: Giessen-Marburg) betreiben. Bei den privaten Einrich-

tungen verhält es sich genau umgekehrt, hier sind die Marktanteile der Betten und

Fälle deutlich niedriger als der Marktanteil der Einrichtungen, weil viele private Häu-

ser kleine, auf wenige Fallgruppen spezialisierte Kliniken sind. Im Gegensatz zu

den öffentlichen Krankenhäusern haben es die freigemeinnützigen Einrichtungen bes-

ser verstanden, sich am Markt zu behaupten. Zwar nahm die Zahl der freigemeinnüt-

zigen Einrichtungen im gleichen Zeitraum ebenfalls um 15,1 % ab, (von 820 auf 696

383 Quelle: STATISTISCHES BUNDESAMT (2003), S. 33-37.


Einrichtungen) und ihr Marktanteil sank um 2,3 Prozentpunkte (von 40,6 % auf

38,3 %). Doch während der Marktanteil der öffentlichen bzw. privaten Krankenhäuser

nahezu kontinuierlich sank bzw. zunahm, blieb der Marktanteil der freigemeinnützi-

gen Krankenhäuser im Zeitablauf etwa konstant und betrug um die 40,0 %, erst ist in

den letzten Jahren ist auch hier ein rückläufiger Trend erkennbar.384

In Verbindung mit dem Sicherstellungsauftrag der Länder und Kommunen hat sich

aus der Trägervielfalt, d. h. dem Nebeneinander der öffentlichen, freigemeinnützigen

und privaten Krankenhausträger als eines der maßgeblichen Kennzeichen der deut-

schen Krankenhauslandschaft eine flächendeckende und leistungsstarke Kranken-

hausversorgung in Deutschland entwickelt. Auch wenn die öffentlich getragenen

Einrichtungen bisher noch den größten Anteil am Gesamtbestand ausmachen verdeut-

licht die aufgezeigte Veränderung der Marktanteile und die sich daraus abzuleitende,

kritische wirtschaftliche Situation insbesondere vieler öffentlicher, aber auch frei-

gemeinnütziger Einrichtungen, dass sich die Verschiebung der Marktanteile innerhalb

der drei Trägerarten fortsetzen wird. Es soll deshalb in diesem Zusammenhang unter-

sucht werden, welche Faktoren den privaten Einrichtungen zur außerordentlichen Ex-

pansion verholfen haben, welche Schwächen die öffentlichen Krankenhäuser aufwei-

sen und warum sich die freigemeinnützigen Kliniken im Vergleich zu den Öffentli-

chen relativ besser am Markt behaupten konnten.

4.3.1.2 Problemfelder öffentlich getragener Krankenhäuser

Alle drei Trägerarten haben sich gleichermaßen den umfangreichen Problemen des

Gesundheitswesens zu stellen. Nachfolgend werden die Besonderheiten der einzel-

nen Träger aufgezeigt und deren Entwicklung der letzten Jahre nachvollziehbar ge-

macht. Zunächst werden die öffentlichen Krankenhäuser betrachtet, die in den vergan-

genen Jahren am stärksten Marktanteile verloren haben.

Einer der maßgeblichen Einflussfaktoren auf die Entwicklung der Marktanteile der

Trägerschaften ist die Ausstattung mit öffentlichen Investitionsmitteln. Während

beispielsweise eine Vielzahl privater und freigemeinnütziger Einrichtungen auch ohne

384 Vgl. im Anhang Tab. A1-A3 (Marktanteile der Allgemeinkrankenhäuser sowie deren Betten und Fälle von

1993-2006; STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S., STATISTISCHES BUNDESAMT (1998), S. 33-34.


öffentliche Mittel ihren Betrieb zumindest eine Zeitlang aufrechterhalten könnten und

ihnen darüber hinaus andere Wege zur Verfügung stehen, um an Kapital zu kommen,

sind nahezu alle öffentlichen Krankenhäuser zwingend auf diese Investitionsmittel

angewiesen. Da diese Mittel wie aufgezeigt in der Vergangenheit so gut wie nie aus-

gereicht haben, um alle erforderlichen Investitionsvorhaben zu realisieren, darüber

hinaus in den letzten Jahren immer weiter abgenommen haben und auch in Zukunft

angesichts leerer öffentlicher Kassen und wegen zunehmend vielfältiger werdender

Problemstellungen in nahezu allen sozialpolitischen Bereichen aller Wahrscheinlich-

keit nach weiter abnehmen werden, ist dies eines der ernsthaftesten Probleme. Zwar

müssen die Krankenhäuser aller Trägerarten hinnehmen, dass nur in Ausnahmefällen

eine Vollförderung der beantragten Investitionsvorhaben stattfindet; den langen Be-

willigungsfristen von Fördermitteln (i. d. R. 3-5 Jahre) unterliegen ebenfalls alle drei

Trägerarten gleichermaßen. Der Pflicht zur Anwendung des Vergaberechts385 etwa

sind aber lediglich die öffentlichen Krankenhäuser unterworfen.

Die unzureichende Verfügbarkeit der Fördermittel führt dazu, dass Modernisierungs-

vorhaben regelmäßig verspätet und oft nur in Teilen auf den Weg gebracht werden.

Dadurch können Wettbewerbsnachteile, etwa gegenüber konkurrierenden privaten

Trägern entstehen, die Investitionsvorhaben schneller abschließen können und damit

Patienten im Vergleich eine in jeder Hinsicht attraktivere Krankenversorgung anbieten

können. Zugleich weisen die öffentlichen Einrichtungen einen besonders hohen In-

vestitionsbedarf etwa aufgrund teilweise drastisch veralteter räumlicher Gegeben-

heiten und der unzureichenden und unmodernen technischen Ausstattung auf.

Zumindest große Teile der öffentlichen Krankenhäuser stammen aus den 60er oder

70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts und waren für völlig andere Strukturen und

Prozesse ausgelegt. Da aber eine moderne und zeitgemäße Krankenhausversorgung

optimal angepasste Abläufe erfordert, die wiederum von der technischen und räumli-

chen Ausstattung abhängen, die nur mit umfangreichen Investitionen realisiert werden

können, wird an dieser Stelle auch die Abhängigkeitsspirale deutlich, in der sich vie-

le Einrichtungen befinden. Ein weiteres Problem öffentlicher Krankenhäuser ist die

Verflechtung von politischem Einfluss und operativem Geschäft, wodurch Ent- 385 Öffentliche Krankenhäuser agieren bei den Investitionsvorhaben als „öffentliche Auftraggeber“ im Sinne des

§ 98 GWB. Daher sind sie gezwungen, die Vorschriften des Vergaberechts sowohl auf das gesamte Investiti-onsvorhaben als auch auf jeden Teilabschnitt anzuwenden, dessen finanzielles Volumen bestimmte Schwel-lenwerte (vgl. § 2 Nr. 4 Vergabeverordnung (VgV) vom 11.02.2003) überschreitet. Damit müssen Leistungen regelmäßig europaweit ausgeschrieben werden, was meist eine Verzögerung bei der Umsetzung bedeutet.


scheidungen oft nicht primär unter ökonomischen Aspekten getroffen werden. Bis vor

wenigen Jahren wurde die Mehrzahl öffentlicher Krankenhäuser als Eigen- bzw. Re-

giebetrieb geführt, die sich daraus ergebenden Schwierigkeiten, deren Nachwirkungen

sich nicht ohne weiteres beheben lassen, wurden in Kap. 3.1.4 dargestellt. Dadurch

fehlt es vielen öffentlichen Einrichtungen – im Gegensatz etwa zu den privaten Kran-

kenhäusern – an einer klaren, überschaubaren Zielsetzung bzw. Motivation und an

einer Wirtschaftlichkeitsorientierung, da eher der Versorgungsgedanke und ein his-

torisch begründetes Selbstverständnis als kommunaler Versorger im Vordergrund ste-

hen.386 In diesem Zusammenhang spielt auch das fehlende oder unzureichende

Benchmarking eine Rolle, viele Einrichtungen hatten wenig bis keine Kenntnis da-

von, wie sie im Vergleich zu ihren Wettbewerbern dastehen und daher auch keinerlei

Anreize, Veränderungen oder Verbesserungen einzuleiten. Erst durch die Einführung

der DRGs und die dadurch gewonnene Transparenz und Vergleichsmöglichkeiten se-

hen sich viele Einrichtungen gezwungen, sich intensiv mit ihrer eigenen, oftmals erst

jetzt als sehr kritisch erkannten Situation auseinanderzusetzen, teilweise über Jahr-

zehnte gewachsene Strukturen, die eine wettbewerbliche Ausrichtung vermissen

lassen, zu verändern und diese Neustrukturierungen in Unternehmenskultur, Manage-

ment und Führungsverhalten zu implementieren.

Ein weiterer Schwachpunkt öffentlicher Krankenhäuser sind die starren Vergütungs-

strukturen, die etwa einfache Tätigkeiten im Vergleich zum Markt oft deutlich höher

entlohnen. Auch wenn der neue „Tarifvertrag öffentlicher Dienst“ (TVöD) Besserung

verspricht, da sich die Entlohnung nicht mehr nur am Familienstand und der Betriebs-

zugehörigkeit, sondern auch nach der Leistung richtet, wird sich dies erst auf längere

Sicht wirklich bemerkbar machen. Ein zusätzlicher Wettbewerbsnachteil ist die Form

der betrieblichen Altersversorgung. Versorgungswerke, die über Jahrzehnte hinweg

über das Umlageverfahren finanziert worden sind, erweisen sich als finanziell nicht

mehr zeitgemäß und sind ein „Fass ohne Boden“, das viele Einrichtungen nicht aus

eigener Kraft bewältigen können.387

Auch die Vorhaltung sämtlicher Verwaltungsfunktionen in den öffentlichen Kran-

kenhäusern, ungeachtet ihrer Größe, erweist sich als Manko. Was private Klinikketten

386 Vgl. JORDAN, E. (2007), S. 165, 167. 387 Vgl. EVERSMEYER, M. (2007), S. 45.


zentral erledigen, wie etwa die Entwicklung der Systematik zur Datenaufbereitung

oder die Aufbereitung der Daten selbst, wird in den öffentlichen Krankenhäusern zu-

meist dezentral bewältigt, wodurch keinerlei Synergieeffekte entstehen. So erzielen

z. B. einzeln vorgehende Kliniken etwa bei der Weiterentwicklung der Krankenhaus-

informationssysteme deutlich geringere Wirkungsgrade als große Ketten.

Ferner kommt hinzu, dass viele große Einrichtungen unter öffentlicher Trägerschaft

stehen, die sich im Vergleich etwa zu den privaten Einrichtungen häufig mit kompli-

zierten und kostenintensiveren Fällen konfrontiert sehen (im Jahr 2006 waren

64,9 % der Einrichtungen mit über 500 Betten öffentlich getragen).388

4.3.1.3 Selbstverständnis freigemeinnütziger Träger

Wie bereits aufgezeigt, konnten die freigemeinnützigen Einrichtungen sich deutlich

besser am Markt behaupten als die öffentlichen Träger. Diese fast kontinuierliche

Behauptung ihrer Marktanteile über viele Jahre haben die freigemeinnützigen Trä-

ger unter anderem den weiteren zur Verfügung stehenden Mitteln (etwa aus Stiftungs-

vermögen) zu verdanken, aber auch einer teils strafferen Führung und dem weitgehen-

den Losgelöstsein von politischer Einflussnahme.389 Aber auch die freigemeinnützi-

gen Einrichtungen haben mit den immer strafferen Wettbewerbsbedingungen zu

kämpfen was sich daran zeigt, dass ihr Marktanteil nach Jahren der Behauptung seit

2002 kontinuierlich unter 40,0 % gesunken ist.390 Es besteht eine zunehmende Not-

wendigkeit, über den „kirchlich, karitativ oder stiftungsmäßig geprägten Tellerrand“

zu schauen und das eigene Haus verstärkt im Kontext seiner Umwelt und des zuneh-

menden Wettbewerbs zu sehen. Teilweise herrschen vielfältig verzweigte, stark hie-

rarchische Strukturen, die denen in den öffentlichen Krankenhäusern ähneln.391

Ein weiterer Faktor, der zum Verlust von Marktanteilen geführt haben dürfte, ist die

aus der Orientierung der Träger entstandene Ausrichtung, sich in besonders starkem

Maße um benachteiligte Patientengruppen (z. B. alte oder multimorbide Personen)

388 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. 389 Vgl. o. V. (2007a), S. 627; KRAMER, J. (2007), S. 10. 390 Die Marktanteile der freigemeinnützigen Einrichtungen an den Allgemeinkrankenhäusern stellen sich seit

2001 wie folgt dar: 2001 – 40,3 %, 2002 – 39,9 %, 2003 – 39,4 %, 2004 – 39,0 %, 2005 – 38,6 %, 2006 – 38,3 %. Vgl. im Anhang Tab. A1 (Marktanteile der Allgemeinkrankenhäuser von 1993-2006).

391 Vgl. EVERSMEYER, M. (2007), S. 45.


zu kümmern, die behandlungsintensive Leistungen benötigen, die gleichzeitig relativ

schlecht vergütet werden. Dies zeigt sich etwa an der Fachrichtung Geriatrie. Von

den insgesamt 117 geriatrischen Abteilungen in den Allgemeinkrankenhäusern im Jahr

2006 befanden sich mit 49,6 % die meisten dieser Abteilungen in freigemeinnützigen

Einrichtungen (in öffentlichen bzw. privaten Krankenhäusern waren es 40,2 % bzw.

10,3 %). Hieran wird das außerordentliche Engagement der freigemeinnützigen Träger

auf diesem unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten eher „unattraktiven“ Gebiet

sichtbar. Auch das traditionell starke Engagement in der Ausbildung seitens der

freigemeinnützigen (und auch öffentlichen) Krankenhäuser schlägt kostenmäßig zu

Buche. So betrug im Jahr 2006 der Anteil der Schüler/-innen und Auszubildenden der

Allgemeinkrankenhäuser (insgesamt 68.692) in den freigemeinnützigen Einrichtungen

10,0 % (in den öffentlichen Einrichtungen 8,2 %, bei den privaten Krankenhäusern

dagegen belief sich dieser Anteil lediglich auf 6,1 %).392 Dementsprechend entfällt

auch ein höherer Kostenanteil auf die Ausbildung, den z. B. die privaten Träger an-

derweitig einsetzen können.

Das vorbildliche Engagement etwa in der Geriatrie und das erhöhte Maß an Ausbil-

dung sind nur zwei Beispiele eines bestimmten Verständnisses der freigemeinnützi-

gen Träger bei dem Betrieb ihrer Einrichtungen. Dadurch stehen sie bei dem Bestre-

ben, im Wettbewerb der Krankenhäuser mitzuhalten, im Gegensatz zu den anderen

Trägern in einem besonderen Konflikt. Während die schwierige Situation vieler öf-

fentlicher Krankenhäuser sich teils mit Überforderung oder sogar schlichtem Desinte-

resse der Träger für die besonderen Belange der Häuser, politischer Einflussnahme,

schlechtem Management, fehlender Patientenorientierung und knappen Investitions-

mitteln erklären lässt, tritt bei den freigemeinnützigen Häusern, insbesondere in kirch-

licher Trägerschaft, neben den Gedanken der Heilung und die wirtschaftlichen Ge-

sichtspunkte als gleichberechtigtes Ziel der Gedanke der Humanität und hinwen-

dungsvollen Fürsorge. Beispielsweise haben sich die kirchlichen Krankenhausver-

bände, der Katholische Krankenhausverband Deutschland e. V. (KKVD)393 und der

392 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. 393 Der KKVD ist die Interessenvertretung einer Vielzahl von Trägern katholischer Krankenhäuser, z. B. Ordens-

gemeinschaften, Trägergesellschaften, Stiftungen, Pfarrgemeinden oder Körperschaften. Im Jahr 2006 waren im KKVD etwa 470 katholische Kliniken organisiert. Vgl. KKVD (2007a), o. S.


Deutsche Evangelische Krankenhausverband e. V. (DEKV)394, die zusammen etwa

720 Häuser in Deutschland vertreten, für einen nach sozialen und ordnungspolitischen

Kriterien gestalteten Leistungs- und Qualitätswettbewerb auf dem Krankenhausmarkt

ausgesprochen, der die gemeinnützige Leistungserbringung fördern müsse und bei

dem eine Qualitätsorientierung in der medizinischen und pflegerischen Ergebnisquali-

tät Maßstab ist. Während ein Preiswettbewerb in Verbindung mit Einkaufsmodellen

der Krankenkassen abgelehnt wird, da man die freie Krankenhauswahl und eine flä-

chendeckende Versorgung gefährdet sehe sowie eine Qualitätsverschlechterung be-

fürchte, stehe man dazu, das DRG-System zu einem Leistungs- und Aufwandsgerech-

tem Finanzierungssystem mit Festpreisen weiterzuentwickeln.395

4.3.1.4 Erfolgsfaktoren privat getragener Einrichtungen

Während die Krankenhäuser in öffentlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft in

den vergangenen Jahren Marktanteile verloren haben, konnten die privaten Kranken-

häuser stark am Markt expandieren. Ausgestattet mit einem meist völlig anderen

Betriebsverständnis und Wettbewerbsdenken als die anderen beiden Trägerarten

haben private Träger die Märkte unter ökonomischen Gesichtspunkten und mit mo-

dernen Instrumenten und Techniken analysiert und zunächst vor allem kleinere Häuser

mit häufig engen spezialisierten Leistungsspektren übernommen („Rosinenpickerei“),

die im Vergleich zu den anderen Trägerarten und deren breitem Angebot deutlich

niedrigere Kostenstrukturen aufweisen. Aufgrund der im Zuge der Wiedervereinigung

durch den Solidarpakt Ost in besonderem Maße zur Verfügung gestellten Investiti-

onsmittel396 kam es zu einem zusätzlichen Entwicklungsschub bei Krankenhäusern

in den neuen Bundesländern mit einem hohen Anteil privater Träger (der Anteil priva-

ter Träger im Jahr 2006 betrug in den neuen Bundesländern 31,4 %, in den alten Bun-

desländern 27,3 %).397 Neben der Neugründung von Kliniken kam es auch zu einer

Vielzahl von Übernahmen bestehender Kliniken durch private Träger, begünstigt

durch die Verlustsituation insbesondere vieler öffentlicher Krankenhäuser. Vor die

Wahl gestellt, die Einrichtung zu schließen, mit anderen Einrichtungen zu fusionieren 394 Der DEKV vertritt (Stand: 2006) mehr als 250 Krankenhäuser, Fachkliniken, Rehaeinrichtungen und weitere

Gesundheitseinrichtungen in evangelischer Trägerschaft, er verfolgt ausschließlich und unmittelbar gemein-nützige und kirchliche Zwecke im Sinne der §§ 51 ff. Abgabenordnung (AO). Vgl. DEKV (2007), o. S.

395 Vgl. KKVD (2007b), o. S. 396 Vgl. DKG (2007a), o. S. 397 Vgl. im Anhang Tab. B1 (Verteilung Allgemeinkrankenhäuser nach Bundesland und Trägerart 2006) und B2

(Verteilung Allgemeinkrankenhäuser nach Ost/West und Trägerart 2006).


(falls diese vorhanden und bereit zu solch einem Schritt waren) oder von einem priva-

ten Träger übernommen zu werden, wurde häufig der letzte Weg gewählt, da damit

der Fortbestand des Krankenhauses und damit die Versorgung in der Region gesichert

war.

Von den 1.817 Allgemeinkrankenhäusern im Jahr 2006 wurden 487 Häuser von priva-

ten Trägern betrieben, einen erheblichen Anteil an diesen Häusern haben insbesondere

Klinikketten.398 Allerdings betreiben diese Ketten im Regelfall nicht nur Allgemein-

krankenhäuser, sondern ein breites Spektrum von Einrichtungen, das über Rehabilita-

tionseinrichtungen bis zu Pflegeeinrichtungen reicht um einerseits für die geschäftli-

chen Aktivitäten ein breites Spektrum abzudecken, andererseits aber auch, um die Pa-

tienten nach der Akutversorgung später ganzheitlich betreuen zu können. Dass privat

getragene Einrichtungen aber nicht nur Kleinstkrankenhäuser erfolgreich betreiben

können lässt sich an der größten deutschen Klinikkette, den Asklepios Kliniken

(2,2 Mrd. Euro Umsatz/ 86 Einrichtungen in Deutschland/ davon 68 Kliniken, Stand:

2006)399 mit einer Vielzahl von Gesundheitseinrichtungen, darunter auch vielen All-

gemeinkrankenhäusern, zeigen. Im Jahr 2005 sah deren Verteilung nach Größenklas-

sen (48 Allgemeinkrankenhäuser mit 14.152 Betten) wie folgt aus (vgl. Tab. 4.7):400

Bettenzahl Einrichtungen Anteil in %

1- 99 3 6,3 100-199 19 39,6 200-299 11 22,9 300-499 8 16,6 500+ 7 14,6 Gesamt 48

Tab. 4.7: Allgemeinkrankenhäuser Asklepios Kliniken nach Größen (2005)

[Eigene Darstellung in Anlehnung an ASKLEPIOS KLINIKEN (2007a), o. S.]

Diese Verteilung zeigt, dass sich die Asklepios Gruppe schwerpunktmäßig nicht im

Bereich der Kleinstkrankenhäuser engagiert, sondern den Bereich der Einrichtungen

zwischen 100-299 Betten wählt, insbesondere zwischen 100-199 Betten (39,6 %)

sowie mit 7 Kliniken auch im Bereich der Einrichtungen mit über 500 Betten vertreten

398 Vgl. im Anhang Tab. C (Private Klinikketten in Deutschland, Stand: 2006). 399 Vgl. ASKLEPIOS KLINIKEN (2007), o. S. 400 Zum Zeitpunkt der Fertigstellung der Arbeit waren keine aktuelleren Daten verfügbar.


ist.401 Dies ist atypisch für einen privaten Träger, da diese sich bevorzugt in kleineren

Größenklassen engagieren. Aber auch in der Gruppe der Großkrankenhäuser über 500

Betten wird mit der Zunahme des Know-hows im Handling solcher Großeinrichtungen

und vor allem dem Aufbau und der Akquisition geeigneter Führungskräfte künftig mit

einem stärkeren Einstieg zu rechnen sein. Ein weiteres Beispiel dafür ist die 95 %-ige

Übernahme des Universitätsklinikums Giessen-Marburg durch die zweitgrößte

deutsche Klinikkette, die Rhön-Klinikum AG (2006: 1.933 Mio. Euro Umsatz/ 45

Kliniken/ davon 38 Allgemeinkrankenhäuser mit 12.983 Betten). Bei einem Großkli-

nikum wie Giessen-Marburg mit 2.227 Planbetten, zahlreichen Forschungsvorhaben,

5.700 Studierenden, die neben dem eigentlichen Klinikbetrieb zu betreuen sind und

einem umfangreichen Investitionsstau, für den sich das Rhön-Klinikum zu Investitio-

nen in Höhe von 367 Mio. Euro verpflichtete,402 stellt dies eine enorme Herausforde-

rung dar, zeigt aber auch, das Privatinvestoren willens und fähig sind, Probleme auch

dieser Größenordnung anzugehen und umzusetzen.403

Stärken privater Klinikketten bestehen insbesondere in der konsequent gewinnori-

entierten Ausrichtung, durch die unter Nutzung modernernster Managementinstru-

mente sowie einer wettbewerbsorientierten Unternehmenskultur völlig andere, für

alle Beteiligten verbindliche Standardvorgaben mit Berichtspflichten realisiert werden

können.404 Die dadurch erreichte höhere Produktivität führt dazu, dass laut einer Un-

tersuchung der Unternehmensberatung McKinsey eine Vollkraft in einer privaten Ein-

richtung durchschnittlich 182 Fälle versorgt, während es in öffentlichen Einrichtungen

nur 130 Fälle sind.405 Auch die im Vergleich zu den öffentlichen Einrichtungen deut-

lich niedrigeren Personalkosten, die sich unter anderem daraus ergeben, dass private

Träger nicht an den Bundesangestelltentarifvertrag (BAT) /TVöD gebunden sind, ha-

ben weitreichende Auswirkungen. Neben einer höheren Flexibilität etwa bezüglich der

Altersvorsorge führen auch ergebnisabhängige, leistungsorientierte Vergütungen

zu einer anderen Mitarbeitermotivation und -einstellung.406 Auch der wesentlich ein-

401 Zwar beträgt der Marktanteil der privaten Träger bei den Kliniken über 500 Betten im Jahr 2005 insgesamt

nur 8,5 % bzw. 21 von 248 Einrichtungen, allerdings fällt hiervon 1/3 allein auf die Asklepios Kliniken und verdeutlicht deren starkes Engagement in diesem Bereich. Vgl. ASKLEPIOS KLINIKEN (2007), o. S.

402 Vgl. RHÖN KLINIKUM AG (2007), S. 8-17, 62. 403 Bereits vorher hatte der Konzern mit der Übernahme des Großkrankenhauses Frankfurt/Oder (2002) sowie der

Großkrankenhäuser Pforzheim (2004) und Hildesheim (2005) seine Kompetenz und sein Engagement auf dem Gebiet der Schwerpunkt- bzw. Maximalversorgung bestätigt. Vgl. RHÖN KLINIKUM AG (2007), S. 3.

404 Vgl. KRAMER, J. (2007), S. 8. 405 Vgl. O. V. (2006), o. S. 406 Vgl. KRAMER, J. (2007), S. 7-9; SBEG (2007), S. 362.


fachere Zugang zum Kapitalmarkt und die meist bereits langjährige Erfahrung im

Bezug auf die Erschließung neuer Finanzierungsquellen außerhalb der öffentlichen

Investitionsmittel ermöglichen den privaten Einrichtungen schnellere und umfangrei-

chere Investitionen etwa im Vergleich zu den öffentlichen Einrichtungen.407

Darüber hinaus lassen sich gerade bei den Klinikketten durch die Zentralisierung

wichtiger Kernfunktionen wie der Unternehmensstrategie, dem Personalmanage-

ment oder dem Controlling in besonderem Maße Synergie- und Skaleneffekte reali-

sieren, Prozesse standardisieren, Abteilungen und Einrichtungen kurzfristig und wir-

kungsvoll vergleichen, bereits erprobte Strukturen relativ schnell in neuen Abteilun-

gen oder übernommenen Häusern implementieren und so ein hausübergreifender

Wissenstransfer erzielen. Ferner führt der zentrale Einkauf von Sachgütern aufgrund

der konzentrierten Machtverhältnisse in der Kette zu deutlich besseren Konditionen

gegenüber dem Einzelkauf, den immer noch eine Vielzahl der anderen beiden Träger-

arten praktiziert.

4.3.2 Zusammenhang von Trägerschaft, Größe und Schließungsgefahr

Es konnte aufgezeigt werden, das die Trägerschaft und die damit verbundenen Be-

sonderheiten einen deutlichen Einfluss auf die wirtschaftliche Lage einzelner Kran-

kenhäuser haben. Zusätzlich soll die Größe der Krankenhäuser in einen Zusam-

menhang mit der Trägerschaft gesetzt werden (vgl. Tab. 4.8) um zu sehen, welche

von wem getragenen Krankenhäuser in welchen Größenklassen vorhanden sind und

ob sich unter Zugrundelegung der ermittelten Jahresergebnisse des DKI die Schlie-

ßungsgefahr bestimmter Krankenhaussegmente weiter eingrenzen lässt.

Allgemeinkrankenhäuser 2006 Betten/Größe Σ Öffentliche Freigemeinnützige Private Anzahl Marktanteil Anzahl Marktanteil Anzahl Marktanteil Klasse A ( 1- 99) 515 83 16,1 % 122 23,7 % 310 60,2 % Klasse B (100-199) 463 161 34,8 % 201 43,4 % 101 21,8 % Klasse C (200-499) 597 216 36,2 % 309 51,8 % 72 12,0 % Klasse D (500+ ) 242 157 64,9 % 64 26,4 % 21 8,7 % Gesamt 1.817 617 696 504

Tab. 4.8: Allgemeinkrankenhäuser nach Trägertypen und Größen in 2006 [Eigene Berechnung anhand der Daten des STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c).]

407 Vgl. SBEG (2007), S. 362.


Die Verteilung der Marktanteile der Träger in den verschiedenen Größenklassen

lassen dabei durch die zugrunde liegenden Werte des Statistischen Bundesamtes408 nur

die Einteilung in vier Größenklassen (Klasse A: 1-99 Betten, Klasse B: 100-199 Bet-

ten, Klasse C: 200-499 Betten, Klasse D: ab 500 Betten) zu.

In der Klasse A sind die privaten Einrichtungen mit einem Marktanteil von 60,2 % am

stärksten vertreten, gefolgt von den freigemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäu-

sern (23,7 % bzw. 16,1 %). Mit jeder höheren Größenklasse nimmt der Marktanteil

privater Einrichtungen deutlich ab. Genau umgekehrt verhält es sich mit den öffent-

lichen Einrichtungen, deren Marktanteil mit jeder Größenklasse zunimmt. In der

Klasse D sind die Mehrzahl der Einrichtungen (64,9 %) in öffentlicher Hand, hinge-

gen nur 26,4 % bzw. 8,7 % in freigemeinnütziger und privater Hand. In den Klassen B

und C sind die freigemeinnützigen Einrichtungen mit 43,4 % bzw. 51,8 % am stär-

ksten vertreten, gefolgt von den öffentlichen Häusern mit 34,8 % bzw. 36,2 % und den

privaten Einrichtungen mit 21,8 % bzw. 12,0 %.

Die Jahresergebnisse 2006 (erhoben im „Krankenhaus Barometer 2007“ des DKI)

haben gezeigt, dass erhebliche Teile der Krankenhäuser wirtschaftlich stark unter

Druck stehen. Allerdings wurde seitens des DKI nicht nach Trägern unterschieden

sondern nur nach Größenklassen. Als wirtschaftlich erheblich gefährdet wurden

danach vor allem Teile der großen und kleinen Einrichtungen ausgemacht. Es hat sich

aber gezeigt, dass die drei Träger sehr unterschiedlich mit der Führung ihrer Kranken-

häuser zurecht kommen. Setzt man deshalb die Träger mit ihren unterschiedlichen

Marktanteilen in den vier Größenklassen A-D (Tab. 4.8) in Bezug zu den Jahreser-

gebnissen 2006 des DKI (vgl. Tab. 4.1), um das Gefährdungs- (bzw. Schließungs-)

potential in den einzelnen Größenklassen näher zu bestimmen ergibt sich zwar das

Problem abweichender Größenklassen (der DKI verwendet nur drei Klassen; Klasse

I/II: 1-299 Betten „kleine Einrichtungen“ – Klasse III: 300-599 Betten „mittlere Ein-

richtungen“ – Klasse IV: ab 600 Betten „große Einrichtungen“), dennoch lassen sich

aus dem Zusammenhang von Trägerschaft, Krankenhausgröße und Marktanteilen zur

vom DKI ermittelten wirtschaftlichen Situation Hinweise zu einzelnen Kranken-

hausgruppen ableiten.

408 Abweichend zu der dieser Arbeit zugrunde liegenden, ebenfalls auf Daten des Statistischen Bundesamtes

beruhenden Größenklasseneinteilung in fünf Klassen nach Eichhorn.


Betrachtet man zunächst bei den Trägertypen die Einrichtungen über 500 Betten

(Klasse D), finden sich diese Krankenhäuser (242 Einrichtungen) in den vom DKI für

2006 ermittelten Jahresergebnissen in Teilen in der Klasse III (300-599 Betten) und in

Teilen in Klasse IV (über 600 Betten). Während in Klasse III 21,5 % der Krankenhäu-

ser ein negatives Ergebnis auswiesen, waren es in Klasse IV mit 32,3 % fast ein Drit-

tel. Da in Klasse D 157 Häuser (64,9 %) öffentlich getragen werden und diese Träger

wie dargestellt erhebliche wirtschaftliche Probleme haben ist davon auszugehen, dass

die negativen Ergebnisse in besonderem Maße die hier abgebildeten öffentlichen Ein-

richtungen betreffen, in Teilen sicher auch freigemeinnützige Einrichtungen. Dennoch

werden diese Einrichtungen unter Schließungsgesichtspunkten im Vergleich zu Ein-

richtungen anderer Größenklassen weniger oder gar nicht vom Markt verschwinden

(können), da sich unter ihnen einerseits viele Universitäts- und Hochschulkliniken

befinden, die schon aufgrund ihres Lehr-, Forschungs- und Bildungsauftrages auch im

DRG-System eine besondere Stellung einnehmen (und finanziell entsprechend be-

rücksichtigt werden) und andererseits viele Häuser aufgrund ihrer Ausrichtung und

Ausstattung für eine spezialisierte und hochqualifizierte (aber auch ressourcen- und

kostenintensive) Behandlung unverzichtbar sind. Aufgrund dieser Sonderstellung

wird die Gruppe der Großkrankenhäuser (Klasse D) in ihrer Funktion als Maximal-,

Zentral- und Schwerpunktversorger in weiten Teilen auf staatliche Hilfe hoffen dürfen

und kaum mit Schließungen sondern eher mit Übernahmen durch einen anderen Trä-

ger zu rechnen haben wie das Beispiel der Uniklinik Giessen-Marburg zeigt. Dies darf

allerdings nicht bedeuten, dass Wirtschaftlichkeit und modernes Management nicht

auch hier zum Standard gehören müssen.

Setzt man die Klasse C der Trägertypen (200-499 Betten) mit der Größenklasse III

(300-599 Betten) des DKI in Bezug (die zwar nicht vollständig deckungsgleich sind,

sich aber doch in weiten Teilen überschneiden) wird ersichtlich, dass der im Vergleich

zu den Größenklassen I/II und IV geringste Anteil negativer Jahresergebnisse (21,4 %)

einhergeht mit einem hohen Anteil (51,8 %) freigemeinnütziger Träger bei den 597

Einrichtungen der Klasse C (öffentliche Häuser 36,2 %, private Häuser 12,0 %). Dar-

aus kann geschlossen werden, dass sich die freigemeinnützig getragenen Häuser trotz

ihres Engagements in wirtschaftlich „unattraktiven Bereichen“ und der besonderen

Betonung des „humanen Faktors“ im Gegensatz zu den öffentlichen Häusern besser an

die schwierigen Verhältnisse im Krankenhaussektor anpassen können. Auch in dieser


Größenklasse dürften demnach vor allem öffentliche Krankenhäuser wirtschaftlich

gefährdet und von einer Schließung bedroht sein. Aber auch hier wird für einen Teil

der Einrichtungen zutreffen, was in Klasse D gilt: Je größer die Einrichtungen sind,

desto mehr nimmt die Schließungsgefahr trotz wirtschaftlicher Schwierigkeiten auf-

grund ihrer „Sonderstellung“ ab.

Umgekehrt steigt in den unteren Klassen A (1-99 Betten) und B (100-199 Betten)

der Trägertypen das Gefährdungspotential, wenn wirtschaftliche Schwierigkeiten

mit weiteren Problemen wie etwa der Mindestmengenregelung und der damit zusam-

menhängenden Qualitätsproblematik oder Managementproblemen zusammentreffen

wie das häufig bei den kleineren Häusern der Fall ist. Zusätzlich tritt hier als Schwie-

rigkeit die – zunächst ungeachtet aller sozialpolitischen Bedenken – „Verzichtbarkeit

eines Teils dieser Krankenhäuser“ hinzu, d. h. sie nehmen keinen „Sonderstatus“ im

Sinne eines Lehr-, Forschungs- und Bildungsauftrages oder einer Spezialisierung ein

und sind daher von einer Schließung am ehesten bedroht. Die Klassen A und B,

die vollständig von der Klasse I/II im Krankenhaus Barometer des DKI abgedeckt

werden, machen insgesamt 53,8 % aller Allgemeinkrankenhäuser (978 Einrichtungen)

aus.409 Die ermittelten Jahresergebnisse des DKI für diese Einrichtungen haben erge-

ben, dass 29,6 % (bzw. 289 Einrichtungen) im Jahr 2006 defizitär waren (dies ent-

spricht 152 Einrichtungen in Klasse A und 137 Einrichtungen in Klasse B).

Geht man bei den 515 Einrichtungen der Klasse A davon aus, dass hier die privat

getragenen Krankenhäuser mit einem Marktanteil von 60,2 % in der Mehrzahl stark

spezialisierte Einrichtungen mit günstiger wirtschaftlicher Prognose sind kann ange-

nommen werden, dass es sich bei den schließungsgefährdeten Krankenhäusern in ers-

ter Linie um öffentliche sowie teilweise um freigemeinnützigen Häuser handelt. In

der Klasse B kann ebenfalls angenommen werden, dass es sich bei den defizitären

Einrichtungen kaum um privat getragene Krankenhäuser handelt (deren Marktanteil

im Vergleich zur Klasse A schon stark abgenommen hat), sondern ebenfalls wieder

um öffentliche und auch freigemeinnützige Einrichtungen.

409 Die Gruppe der Krankenhäuser, in der das höchste Gefährdungspotential zu finden ist, müsste tatsächlich

sogar noch weiter gefasst werden, da das DKI die Gruppe der kleinen Einrichtungen anstatt bis 199 Betten bis 299 Betten fasst und sich somit auch noch in der Gruppe C kleine Krankenhäuser „verstecken“. Zugunsten ei-ner verständlicheren Darstellung wird aber auf eine weitergehende „Aufsplittung“ verzichtet.


Im Ergebnis lässt sich also festhalten, dass insbesondere bei den kleinen Kranken-

häusern der Klassen A und B, die mehr als die Hälfte aller Allgemeinkrankenhäu-

ser in Deutschland ausmachen, viele öffentliche, aber auch ein Teil der freigemein-

nützigen Krankenhäuser aufgrund ihrer Ergebnissituation von einer Schließung

bedroht sind. Ließe man dem Markt hier freien Lauf, erscheint es nicht unrealistisch,

dass in wenigen Jahren der heutige Krankenhausbestand erheblich zurückgeht. Zwar

erscheint es in Ballungsgebieten sinnvoll, verlustträchtige Einrichtungen dieser Grö-

ßenordnung, wenn sie auch auf lange Sicht keine erfolgsversprechenden Zukunfts-

chancen aufweisen, zugunsten der verbleibenden Einrichtungen aufzugeben. Aller-

dings stößt diese Sichtweise an ihre Grenzen, sobald sich schließungsgefährdete

Einrichtungen der Grund- und Regelversorgung in ländlichen oder dünn besiedelten

Regionen befinden und in diesem Zusammenhang sozial- und gesundheitspolitische

Aspekte, insbesondere die Aufrechterhaltung gleichwertiger Lebensverhältnisse in

ganz Deutschland und die Sicherung der flächendeckenden Versorgung, ins Spiel

kommen. Welche Folgen bei einem Nicht-Eingreifen entstünden, d. h. wenn nicht

zum einen die Länder an Lösungsmöglichkeiten mitarbeiten und zum anderen die be-

troffenen Krankenhäuser nicht selbst aktiv nach Lösungen suchen, wird nach der Dar-

stellung der Entwicklung im Krankenhausmarkt aufgezeigt.

4.3.3 Entwicklung im Krankenhausmarkt

Die Ursachen der dargestellten negativen Entwicklungen bei den Krankenhäusern

sind vielfältig und häufig schon in der Vergangenheit begründet. Dass gravierende

Probleme im Krankenhaussektor teilweise historisch begründete „Altlasten“ sind zei-

gen die seit Jahrzehnten andauernden zahlreichen Reformbemühungen. Zusätzlich fällt

neben den Besonderheiten der einzelnen Träger die Einführung der DRGs und der sich

ausweitende Wettbewerbsdruck ins Gewicht.410 Darüber hinaus hat die bereits an-

gesprochene angespannte Haushaltslage der Bundesländer gerade in den letzten Jahren

dazu geführt, dass die meisten Krankenhäuser dringend notwendige Investitionen oft

nicht oder nur in unzureichendem Maße durchführen konnten (Stichwort Investitions- 410 Im Rahmen einer Umfrage der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) gin-

gen etwa zwei Drittel der befragten Krankenhäuser davon aus, dass die Einführung der DRGs innerhalb der nächsten drei bis vier Jahre außergewöhnlich hohe Investitionen dringend erforderlich mache. Vgl. BUSCHER, F. (2005), S. 183. Betrachtet man nun den Zeitraum seit der DRG-Einführung ab 2003 bis 2006 ist festzustel-len, dass statt einer signifikanten Anhebung der Mittel diese im Gegenteil weiter um 4,5 % (127,0 Mio. Euro) reduziert worden sind. Diese Ergebnisse beruhen auf einer bundesweiten Analyse der Krankenhausinvestiti-onsfördermittel der DKG aus den Jahren 2004-2006. Vgl. DKG (2007a), S. 58-59.


stau)411. Auch wenn im Jahr 2006 die Fördermittel mit einem Prozentpunkt leicht ge-

stiegen sind, so ist doch insgesamt davon auszugehen, dass diese weiter abnehmen.412

Schätzungen gehen davon aus, dass die jährlichen KHG-Finanzierungsmittel bis zum

Jahr 2010 um 4,5 % pro Jahr sinken werden.413

Neben den finanziellen Belastungen der Umstellung auf das neue Entgeltsystem, die

sich sicher noch über Jahre hinstrecken wird, kommen wie aufgezeigt weitere Belas-

tungen auf die Krankenhäuser zu, wie etwa durch die Gesundheitsreform 2007, aber

auch durch noch nicht bezifferbare Kosten, die etwa aus den Tariferhöhungen für

Krankenhausärzte,414 den Mehrkosten durch die Änderungen des Arbeitszeitengeset-

zes oder steigenden Energiekosten resultieren. Es lässt sich feststellen, dass die Schere

zwischen Kosten und Erlösen bei einer Reihe von Krankenhäusern immer weiter

auseinanderklafft. Zahlreiche Einrichtungen können diese Lücke nicht mehr aus ihren

Rücklagen heraus kompensieren und sind so vor schwierige bis existenzbedrohende

Herausforderungen gestellt. Vor allem die Träger und das Krankenhausmanagement

sind hier gefordert. In der Umbruchsituation des Krankenhaussektors ist es besonders

wichtig, den oft viel zu kurz angelegten strategischen Planungshorizont deutlich zu

erweitern und mögliche Szenarien der immer komplexer werdenden Erlös- und Kos-

tenmechanismen als wesentlichen Bestandteil künftiger strategischer Überlegungen

aufzufassen. Insbesondere müssen auch – mit Unterstützung der Planungsbehörden

und der Gesundheitspolitik – regionale Versorgungsaspekte und kommunalpoliti-

sche Zielsetzungen stärker in den Blickpunkt gerückt werden.415

Die künftige Ergebnissituation vieler Krankenhäuser wird davon abhängen, wie Ma-

nagement und Trägerschaft mit der „Kumulation der Probleme“ in den Krankenhäu-

sern umzugehen verstehen. Wenn sich in bisher defizitären öffentlichen und auch frei-

gemeinnützigen Einrichtungen durch den Abschluss von Managementverträgen mit

privaten Krankenhausketten in überschaubarer Zeit Gewinne erwirtschaften lassen,

spricht vieles dafür, dass neben den angesprochenen sonstigen Problemen insbesonde-

re auch erhebliche Management- und Organisationsdefizite in diesen Häusern vor- 411 Die Investitionsfinanzierung der Bundesländer nahm zwischen 1991 und 2006 um gut ein Viertel bzw. 918,9

Mio. Euro ab. Vgl. DKG (2006), S. 80. 412 Dies belegt auch die Investitionsquote, d. h. die prozentuale Veränderung der KHG-Mittel zu den Kranken-

hausausgaben, die zwischen 1991 und 2004 von 11,1% auf 5,5 % sank. Vgl. BRUCKENBERGER. E. (2005), o. S. 413 Vgl. AUGURZKY, B. et al. (2004), S. 23. 414 Die Tariferhöhungen für Krankenhausärzte etwa machen jährlich 1,5 Mrd. Euro aus. Vgl. DKG (2007b), o. S. 415 Vgl. PERILLIEUX, R. et al. (2006), S. 2.


handen sind, die es auszugleichen gilt. So konnte aufgezeigt werden, dass insbesonde-

re die öffentlichen Krankenhäuser im Vergleich zu den anderen beiden Trägerarten

besonders gravierende Belastungen hinzunehmen haben. Allerdings muss es nicht

bedeuten, dass sich dies ohne Einschränkungen auch in Zukunft so fortsetzt. Es ist für

öffentliche Krankenhäuser durchaus möglich, erfolgreich zu bestehen, wie etwa das

Beispiel des Klinikkonzerns Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH, des größten

kommunalen Klinikbetreibers Deutschlands, zeigt.416

Es muss deshalb nicht als Gesetzmäßigkeit angesehen werden, dass nur die privaten

Wettbewerber im Krankenhausmarkt erfolgreich sind. Es scheint vielmehr so, als ob

eine ganze Reihe öffentlicher und auch freigemeinnütziger Häuser erst unter dem in

den letzten Jahren stetig ansteigenden Druck und der Erkenntnis, dass es so nicht mehr

lange weitergehen kann, „aufwachen“ und die Träger und das Management in Rich-

tung Effizienz und Wettbewerbsfähigkeit tätig werden, um den dringend notwendi-

gen Wandel einzuleiten. Denn der Verkauf an einen der privaten Klinikbetreiber

(oder gar die Schließung) kann kein Allheilmittel sein. Außerdem ist zu vermuten,

dass bereits eine gewisse Marktsättigung eingetreten ist, da die in den Augen privater

Träger ertragreichsten und zukunftssichersten Kliniken häufig schon in deren Hand

sind, so dass es schwierig sein dürfte, sofort oder später einen Käufer bzw. Überneh-

mer für eine Reihe von Einrichtungen zu finden. Darüber hinaus müssen auch die pri-

vaten Träger in Zukunft mit schwierigeren Umständen im Krankenhausmarkt rech-

nen und werden zum Teil vor ähnliche Bedingungen gestellt werden wie zahlreiche

öffentliche und auch freigemeinnützige Kliniken. Bei einem Teil der privaten Einrich-

tungen liegen die hauseigenen Basisfallwerte deutlich über den Landesbasisfallwerten,

wobei sie gleichzeitig häufig deutlich kostengünstigere Fälle behandeln als öffentliche

Krankenhäuser. Da die Landesbasisfallwerte als „Benchmark der Realität“ angesehen

werden können, zeigt dies, dass auch eine Reihe privater Krankenhäuser diese Wirt-

schaftlichkeitsbenchmark verfehlt hat.417 Deshalb sind zumindest Zweifel am zukünf-

tigen Umfang des Expansionskurses privater Träger angebracht. Auch wenn dieser

sich sicher fortsetzten wird, ist doch eine Verlangsamung denkbar und es bleibt ab-

416 Dem Klinikkonzern Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH (Berlin) gelang es 2004 zum ersten Mal seit

seiner Gründung, einen Überschuss von 4,9 Mio. Euro zu erwirtschaften, vgl. o. V. (2005a), S. 250. Zum Konzern gehören neben 9 Krankenhäusern (mit insgesamt 5.000 Betten) auch 12 Pflegeheime, 2 Senioren-wohnhäuser, eine ambulante Rehaeinrichtung sowie Tochtergesellschaften für Catering, Reinigung und Wä-sche. Im Jahr 2006 belief sich der Umsatz auf 718 Mio. Euro. Vgl. VIVANTES GMBH (2007), o. S.

417 Vgl. KRAMER, J. (2007), S. 8.


zuwarten, ob die privaten Einrichtungen bis ins Jahr 2020 hinein wirklich die in Stu-

dien prognostizierten Marktanteile von 40 % bis 45 % erreichen werden.418

Zwar sind Wettbewerb und das Heben von Rationalisierungs- und Synergiepotentialen

im Krankenhaussektor wünschenswert und notwendig, allerdings müssen daneben

durchaus auch die „weichen Kriterien“ berücksichtigt und der Patient auch weiterhin

in den Mittelpunkt des Leistungsgeschehens gestellt werden. Hier können Chancen

öffentlicher und freigemeinnütziger Krankenhäuser liegen, wenn sie den dringenden

Umstrukturierungsbedarf erkennen und den bei vielen öffentlichen und insbesondere

freigemeinnützigen Krankenhäusern seit Jahrzehnten praktizierten „menschlichen

Faktor“ beibehalten, ausbauen und vermitteln können.

4.4 Gefahren für die künftige Gesundheitsversorgung

4.4.1 Wirtschaftlicher Erfolg und Krankenhausdichte

In einer Zeit der Diskussion über die Zukunft des Gesundheitswesens, knapper öffent-

licher Kassen, dem Ruf nach immer neuen Reformen bei dramatisch veränderten

Rahmenbedingungen wie einer immer älter werdenden Bevölkerung und immer kos-

tenintensiveren medizinischen Neuerungen spiegeln die aufgeführten wirtschaftli-

chen Ergebnisse der Krankenhäuser die Situation des Gesundheitswesens in beson-

derem Maße wider. Bereits jetzt zeigt sich, dass alle diese Entwicklungen nicht ohne

Folgen bleiben werden.

Von 1997 bis 2006 sind 203 Allgemeinkrankenhäuser geschlossen worden (minus

10,0 %), gleichzeitig wurden 67.319 Betten abgebaut, was einem Kapazitätsrückgang

von 12,4 % entspricht.419 Auch wenn die Zahlen über diesen Zeitraum betrachtet noch

relativ im Rahmen zu liegen scheinen, da sie auch einen allgemeinen Konsolidie-

rungsprozess und den Abbau von Überkapazitäten in deutschen Krankenhäusern

418 Vgl. hierzu die Studien „Gesundheitsversorgung 2020“ von ERNEST&YOUNG sowie den „Krankenhaus Rating

Report 2007“ des RWI (2007). Vgl. ERNEST&YOUNG (2005); RWI (2007). 419 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (1998), S. 24; STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S. Eine massive Ver-

änderung der Krankenhauslandschaft setzte bereits in den 60er Jahren ein, ab der die Zahl der Krankenhäuser sank, während sich die durchschnittliche Bettenzahl pro Einrichtung erhöhte. Im Zeitraum von 1960 bis 1989 etwa sank die Zahl der Kliniken um 15,5 % (von 3.604 auf 3.046 Häuser), die Bettenzahl hingegen erhöhte sich im gleichen Zeitraum um 14,8 % (von 583.513 auf 669.750 Betten). Vgl. FLEßA, S. (2006), S. 13.


(vor allem auch im Vergleich mit anderen Industrienationen)420 darstellen, ist davon

auszugehen, dass sich dieser Trend in Zukunft nicht nur fortsetzen, sondern durch den

Abschluss der Konvergenzphase, dem verschärften Wettbewerb und weiteren Fakto-

ren noch beschleunigen wird. Durch die gesetzlich verankerte Mindestmengenrege-

lung etwa wird eine Schwerpunktbildung unter den Krankenhäusern gefördert werden

und es wird zu einer stärkeren Zentralisierung der Krankenhausstrukturen kom-

men. Vorteile können dabei in der aufgrund der Spezialisierung steigenden Qualität

der erbrachten Leistungen liegen, gleichzeitig ist aber damit zu rechnen, dass der Zu-

gang bestimmter Bevölkerungsgruppen und Patienten in bestimmten Gebieten zur

stationären Versorgung erschwert wird. Lässt man diese Entwicklung weiter laufen

ohne einzugreifen, wird es zwangsläufig zu einer Reduktion der Krankenhausdichte

und damit zu einer Gefährdung der flächendeckend gleichwertigen Versorgung der

Bevölkerung kommen. Diese Entwicklung könnte dann an einen Punkt angelangen,

wo der für die Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen noch verträg-

liche Abbau von Kapazitäten in gravierende Versorgungsengpässe, zumindest in

einzelnen Regionen, umzuschlagen droht. In einer perspektivischen Betrachtung bis

ins Jahr 2020 bestätigen zwei Studien von Ernest& Young sowie des Rheinisch-

Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) die Fortschreibung des deut-

lich sichtbaren Gefahrenpotentials, falls keine Neustrukturierungen und Verände-

rungsbemühungen seitens der Krankenhäuser und keine staatlichen Hilfestellungen bei

der Suche nach Lösungsansätzen erfolgen.

Schätzungen der Studie „Gesundheitsversorgung 2020“ von Ernest&Young gehen

davon aus, dass sich die Zahl der Allgemeinkrankenhäuser bis zum Jahr 2020 auf

1.500 Einrichtungen verringern könnte. Dies entspräche im Vergleich zum Jahr 2005

(Bezugsjahr der Studie), in dem die Anzahl bei 1.846 lag, einem Rückgang von etwa

einem Fünftel (18,7 %). Darüber hinaus würden sich die Anteile der Trägerschaften,

so die Annahme der Studie, deutlich verschieben. Im Jahr 2020 gäbe es dann lediglich

noch 15,0 % bzw. 225 öffentliche Einrichtungen (im Jahr 2005 lag dieser Anteil bei

35,0 % bzw. 647 Einrichtungen), gefolgt von 40,0 % bzw. 600 freigemeinnützigen

Einrichtungen (im Jahr 2005 waren es noch 38,6 % bzw. 712 Einrichtungen). Der An-

420 Die Dichte an Krankenhausbetten in Deutschland liegt im Schnitt um 50 % höher als der Durchschnitt der EU-

15 Länder (Stand: 2004). Vgl. BUSSE, R., RIESBERG, A. (2005), S. 32. Im Jahr 2004 etwa kamen auf 1.000 Einwohner in Deutschland 6,4 Betten, in Frankreich waren es 3,8, in England 3,6 Betten. Vgl. OECD Health Data 2006, OECD (2006) o. S., gelesen in BMG (2006), o. S


teil privat getragener Krankenhäuser würde auf 45,0 % bzw. 675 Einrichtungen an-

steigen (im Jahr 2005 waren es erst 26,4 % bzw. 487 Einrichtungen).421

Der „Krankenhaus Rating Report 2007“ des RWI untersuchte verschiedene Einflüs-

se wie etwa die DRG-Einführung, den medizinisch-technischen Fortschritt, den Rück-

gang öffentlicher Fördermittel, die Verweildauerentwicklung auf Fachabteilungsebe-

ne, den Zuwachs der ambulanten Behandlungen, die durch die Überalterung bedingte

Zunahme der Zahl zu behandelnder Fälle, die Mehrbelastungen durch das GKV-WSG,

die neuen Tarifverträge für Ärzte und die Mehrwertsteuererhöhung auf das Rating des

Krankenhaussektors422 und erstellte dabei Prognosen423 (bis zum Jahr 2020) über die

Insolvenzgefährdung der Krankenhäuser.424 Aus der Insolvenzgefahr lassen sich

ebenfalls Rückschlüsse auf die wirtschaftliche Lage und damit die Bestandsgefähr-

dung der Krankenhäuser ableiten. Die Untersuchung kommt zunächst zu dem Ergeb-

nis, das die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser im Jahr 2005 als heterogen

bezeichnet werden muss und sich die Krankenhäuser in der Gesamtheit nicht passiv

verhalten angesichts der großen anstehenden Umwälzungen in ihrem Sektor, sondern

es einer Reihe von ihnen in den letzten Jahren sogar gelungen ist, ihre wirtschaftliche

Situation zu verbessern, indem sie Optimierungsmaßnahmen an der Aufbau- und Ab-

lauforganisation vorgenommen haben.425 Dennoch fallen die Prognosen für die

kommenden Jahre deutlich pessimistischer aus. Wird nicht gegengesteuert, so die

Annahme, wirken sich die eingangs genannten Einflüsse derart negativ auf die Kran-

kenhausbranche aus,426 dass bereits zum Ende der Konvergenzphase Anfang 2009 fast

29 % der Kliniken im roten Bereich (insolvenzgefährdet), 16 % im gelben Bereich

(indifferent) und nur noch etwa 55 % im grünen Bereich (kreditwürdig) liegen.427 Die

aufgezeigten erwarteten Jahresergebnisse 2007 und Zukunftsaussichten für 2008 des

Krankenhausbarometers 2007, die ebenfalls ein sehr pessimistisches Bild der Entwick-

421 Vgl. ERNEST&YOUNG (2005), S. 108; STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S 422 Zur Beurteilung der Bonität wird die Gesamtleistung der Krankenhäuser ausgewertet, die sich aus den Erlösen

der Krankenhausleistungen, der Wahlleistungen, der ambulanten Leistungen sowie den Nutzungsentgelten der Ärzte zusammensetzt. Diese spiegelt die wertmäßige „Produktionsleistung“ eines Krankenhauses wieder.

423 Die Prognosen wurden in Form von Planbilanzen und Plan-Gewinn- und Verlustrechnungen erstellt. 424 Vgl. RWI (2007), S. 11-16. 425 Die Studie gelangt aufgrund der Einschätzung der Krankenhäuser selbst und auch aus der Begutachtung der

vergangenen Jahresergebnisse zu diesen Ergebnissen. 426 Ohne den Budgetabschlag der Gesundheitsreform 2007 und ohne die Erhöhung der Mehrwertsteuer läge der

prognostizierte Anteil der Krankenhäuser im „roten“ Bereich im Jahr 2020 um 4,0 Prozentpunkte niedriger. Es ist hierbei zwar zu beachten, dass die Studie vor der Einführung des GKV-WSG erstellt wurde und einen Budgetabschlag von 0,7 % zugrunde gelegt hat, der tatsächlich nur bei 0,5 % liegt. Aber selbst wenn man den tatsächlichen niedrigeren Abschlag zugrunde legt, dürften die Auswirkungen immer noch sehr erheblich sein.

427 Vgl. RWI (2005), S. 11.


lung im Krankenhaussektor zeichnen, unterstützen diese Thesen. Im Jahr 2020 sähe

die Lage noch dramatischer aus, nur noch etwa die Hälfte der Krankenhäuser wären

kreditwürdig, ca. 7 % befänden sich im gelben Bereich und fast 44 % dagegen im ro-

ten und damit stark insolvenzgefährdeten Bereich. Allerdings könnten diese Negativ-

aussichten ins Positive korrigiert werden, wenn die Krankenhäuser aktiv gegensteu-

ern.428 Ferner wird auch hier neben einer deutlichen Reduktion der Krankenhäuser

eine erhebliche Verschiebung der Trägeranteile zugunsten der privaten Häuser prog-

nostiziert. Diesen rechnerisch-hypothetischen Betrachtungen muss jedoch die Siche-

rung der flächendeckenden Versorgung als Problem gegenübergestellt werden.

4.4.2 Ist-Stand der Versorgung als Maßstab

Die in dieser Arbeit durchgeführten Untersuchungen sowie die Umfragen des DKI und

anderer Institute belegen eindeutig das hohe Gefahrpotential für einen nicht unerhebli-

chen Teil der Krankenhäuser. Dabei stellt sich die Frage, wie der Staat sich zu verhal-

ten hat, wenn der gewünschte und z. B. über die Einführung der DRGs auch gesetzlich

verankerte Wettbewerb auf der einen Seite zur Ausdünnung der Krankenhausdichte

führt, auf der anderen Seite über das Sozialstaatsprinzip der Staat für die ausreichende

medizinische Versorgung der Bevölkerung verantwortlich ist. Wann eine Entfernung

für den künftigen Patienten noch zumutbar ist und damit ein Entscheidungskrite-

rium für die Frage der Schließung oder (zwangsweisen) Weiterführung bildet ist ab-

hängig von der Frage, welchen Maßstab man als zumutbaren Einzugsbereich für das

Krankenhaus anlegt. Unsere jetzige Versorgung ist flächendeckend, wenn auch regio-

nal unterschiedlich verdichtet und die Entfernung der Bürger zu ihrem nächsten Kran-

kenhaus zumutbar und für die Notfallversorgung insgesamt (noch) angemessen (vgl.

Kap. 3.4.2). Um einen Entscheidungsmaßstab für die Zukunft zu haben, sollte als

Basis zugrunde gelegt werden, dass die heute bestehenden weitesten Einzugsbereiche

von Krankenhäusern nicht unterschritten werden. Besteht im Einzelnen eine konkrete

Gefährdung, obliegt den betroffenen Ländern die Prüfung, ob eine Schließung zu einer

über die heutige Basis hinausgehenden Verschlechterung der weitesten noch akzep-

tablen Entfernung für die Bevölkerung führt und entsprechende Maßnahmen einzulei-

ten sind. 428 Würden etwa bis 2020 jährlich die 1,5 % der Krankenhäuser mit dem jeweils schlechtesten Rating schließen

(insgesamt fast 22 %), würde sich das Rating der anderen Krankenhäuser merklich verbessern, denn wenn in-effiziente Krankenhäuser aus dem Markt austreten, käme dies den profitablen Einrichtungen zugute.


4.4.3 Bedeutung der regionalen Versorgungslage

Die vorangegangene Analyse bezüglich der Frage, welche Gruppen von Krankenhäu-

sern gefährdet sind hat gezeigt, wie inhomogen die Krankenhauslandschaft in

Deutschland ist und dass es verschiedener Ansätze bedarf, um herauszufiltern, wel-

che Arten bzw. Gruppen von Krankenhäusern als besonders gefährdet angesehen wer-

den müssen und tatsächlich von einer Schließung bedroht sind. Es wurde aufgezeigt,

dass bei den öffentlichen Krankenhäusern im Vergleich zu den anderen beiden Trä-

gerarten das höchste Schließungspotential zu finden ist (allerdings sind auch freige-

meinnützige und in jüngster Zeit auch private Einrichtungen zunehmend von wirt-

schaftlichen Problemen betroffen) sowie bei den kleineren Häusern. Treten diese bei-

den Faktoren zusammen auf, also etwa bei öffentlich geführten kleinen Krankenhäu-

sern, steigt das Gefährdungspotential nochmals an.

Allerdings wäre dieses Ergebnis hinsichtlich der Frage der flächendeckenden Versor-

gung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen noch nicht differenziert und umfas-

send genug, wenn man die regionale Versorgungslage mit Krankenhäusern außer

Acht lassen würde. Nicht in allen Regionen und Bundesländern Deutschlands ist die

Krankenhausdichte in gleichem Maße bedroht bzw. hat der Wegfall eines Kranken-

hausstandortes die gleichen Auswirkungen. Schließungen von Krankenhäusern in Bal-

lungsgebieten, in denen oft ein Überangebot oder eine Konzentration von Kran-

kenhäusern zumeist aller Versorgungsstufen zu finden ist, fallen weit weniger ins Ge-

wicht als in Regionen, die dünn besiedelt sind und in denen oftmals nur wenige Kran-

kenhäuser im Vergleich zu den Ballungszentren große Einzugsgebiete bedienen. Unter

solchen Einrichtungen, raumordnerisch als „Sole Providers“ bezeichnet, werden

Krankenhäuser verstanden, deren räumliche Lage so isoliert ist, dass sich die Versor-

gungssituation in der Region bei einer betriebswirtschaftlich begründeten Schließung

über tolerierbare Verhältnisse hinaus verschlechtern würde.429 Eine Erreichbarkeits-

analyse aus dem Jahr 2005430 zeigt die Versorgungsbedeutung der „Sole Providers“

auf. Unter angenommenem Wegfall des nächsten Krankenhauses der Grundversor-

gung lassen sich in den neuen Bundesländern, insbesondere in Mecklenburg- 429 Vgl. SPANGENBERG, M., SCHÜRT, A. (2006), S. 209-211. 430 Diese Analyse wurde vom BBR gemeinsam mit dem WIdO im Rahmen der Erarbeitung des Raumordnungs-

berichts des BBR 2005 durchgeführt. Vgl. SPANGENBERG, M., SCHÜRT, A. (2006), S. 206-208. Dabei stützt sich die Erstellung des verwendeten Krankenhausverzeichnisses des WIdO auf das Verzeichnis der zugelasse-nen Krankenhäuser (Stand 2004), Budgetverhandlungsunterlagen (Leistungs- und Kalkulationsaufstellung der Krankenhäuser, Stand 2002), Abrechnungsdaten aus dem Verfahren nach § 301 SGB V (Stand 2004) und auf das Krankenhausverzeichnis des Statistischen Bundesamtes (Stand 2000).


Vorpommern, Brandenburg und dem nördlichen Sachsen-Anhalt großflächige, teil-

weise erhebliche Verschlechterungen der Versorgungssituation ausmachen. Die in

diesen Regionen, die oft ein Einzugsgebiet von über 500 km2 abdecken, heute schon

im oberen tolerierbaren Drittel rangierenden Erreichbarkeitszeiten würden dann

deutlich überschritten. Auch in den alten Bundesländern würden sich in fast allen Flä-

chenländern (etwa Baden-Württemberg, Bayern oder Niedersachsen) bei der Schlie-

ßung von Krankenhausstandorten mindestens kleinteilige Bereiche431 mit deutlichen

Fahrtzeitsteigerungen und damit Gefahren für die Notfallversorgung sowie für die

Grund- und Regelversorgung ergeben.432

Hinzu kommt ein weiterer Problemkreis: Die wirtschaftlich angespannte Situation in

einer Reihe dieser Regionen (z. B. Sachsen-Anhalt), die Abwanderung von jungen

Menschen und die zunehmende Vergreisung werden hier die Bevölkerung auch

künftig weiter sinken lassen. Als Folge dieser Entwicklungen weisen etwa Regionen

im Nordosten Deutschlands schon heute Bevölkerungsdichten von unter 50 Einwoh-

nern je Quadratkilometer auf; für die ländlichen und peripheren Regionen in Ost-

deutschland wird der insgesamt stärkste Bevölkerungsrückgang bis 2020 mit 11 %

prognostiziert (zum Vergleich: Der prognostizierte Bevölkerungsrückgang für das

gesamte Bundesgebiet beträgt im gleichen Zeitraum 2 %.).433 Berechnungen der Sta-

tistischen Landesämter kommen zu dem Ergebnis, dass in einigen Teilregionen der

neuen Bundesländer (z. B. den brandenburgischen Provinzen Prignitz und Uckermark

oder dem sachsen-anhaltinischen Landkreis Altmark) in weniger als zwei Generatio-

nen die Bevölkerungsdichten auf das Niveau ländlicher südskandinavischer Regionen

(um die 30 Einwohner je km²) absinken.434 Diese Bevölkerungsrückgänge435 sind

besonders problematisch, da neben überalterten auch schlechter qualifizierte und sozi-

al schwächere Bevölkerungsgruppen zurückbleiben.436 Dies geht mit einem rückläufi-

gen Versorgungsangebot an öffentlichen und privaten Gütern einher („Verwüstungsef-

fekte“), da die Tragfähigkeitsgrenzen von Infrastruktureinrichtungen unterschrit-

431 Diese Bereiche befinden sich meist in ländlichen, grenz- oder küstennahen Regionen. 432 Vgl. BBR (2005) bei SPANGENBERG, M., SCHÜRT, A. (2006), S. 211-214. 433 Vgl. IfS (2003), S. 5. 434 Vgl. DILLER, C. (1999), o. S. 435 Bis zum Jahr 2020 wird es bei einer erheblichen Anzahl kreisfreier Städte und Landkreise zu einem deutlichen

Bevölkerungsrückgang um teilweise bis zu 30 % kommen. Vgl. BRUCKENBERGER, E. (2007), S. 13. 436 Während die jungen Altersgruppen stark abnehmen werden, nehmen die älteren Bevölkerungsgruppen über-

proportional stark zu. Lag etwa im Jahr 2000 der Anteil der über 60-Jährigen in den ländlichen Räumen Ost-deutschlands noch bei knapp einem Viertel (24 %), so wird diese Altersgruppe im Jahr 2020 ein Drittel der Bevölkerung stellen. Vgl. IfS (2003), S. 6.


ten werden. In gleichem Maße wächst aber der infrastrukturelle Versorgungsbedarf

der zurückbleibenden Bevölkerungsgruppen insbesondere im Krankenhausbereich.

Welche Auswirkungen der Wegfall eines Krankenhausstandortes in dünn besiedelten

Regionen haben kann lässt sich mit Hilfe des Launhardtschen Trichters437 darstellen

(vgl. Abb. 4.2).438

Abb. 4.2: Auswirkungen der Schließung von Krankenhausstandorten [Eigene Darstellung in Anlehnung an NEUBAUER, G., BEIVERS, A., MINARTZ, C. (2007), S. 70.]

Am Beispiel des Launhardtschen Trichters wird deutlich, in welchem Ausmaß sich

durch die Schließung eines Krankenhausstandortes (Krankenhaus B) die alten Ver-

sorgungsgrenzen der beiden anderen Einrichtungen (Krankenhaus A und C) zu Lasten

der Betroffenen verschieben bzw. erweitern (neue Versorgungsgrenzen) und damit die

Erreichbarkeitszeit und -kosten ansteigen.

Würde das aktuell dicht gewobene flächendeckende Netz mit Krankenhäusern durch

die Schließung/Spezialisierung von Krankenhäusern oder einzelnen Krankenhausab-

teilungen ausgedünnt, droht in bestimmten Regionen eine Unterversorgung mit sta-

tionären Leistungen. Wenn nicht alle Beteiligten eingreifen und Lösungen zum Er-

halt eines einheitlichen Versorgungsniveaus auf dem jetzigen Stand erarbeiten, werden

die Lebensverhältnisse hinsichtlich der Krankenhausversorgung zwischen verdichteten

und dünn besiedelten Regionen weiter auseinanderklaffen.

437 Dieses Modell geht auf den Standortökonomen W. LAUNHARDT zurück, der die in dem Modell dargestellten

Zusammenhänge bereits 1882 beschrieb. 438 Vgl. NEUBAUER, G., BEIVERS, A., MINARTZ, C. (2007), S. 67.

Krankenhaus C Krankenhaus B Krankenhaus A

10 km 10 km 10 km 10 km + +

Erreichbarkeitskosten (Verkehrsanbindung, Fahrtzeit, Preis der Leistungserstellung)

Alte Versorgungsgrenze

Größenklassen

Alte Versorgungsgrenze


4.4.4 Folgen einer verminderten Krankenhausdichte

4.4.4.1 Probleme bei der Notfallversorgung

Insbesondere bei der Notfallversorgung ist der rasche, wohnortnahe Zugang zu einem

Krankenhaus von immenser Bedeutung und muss zentraler Bestandteil des Sicher-

stellungsauftrages der Länder sein. Die notärztliche Versorgung in der BRD wird

aktuell (Stand: 2006) zu etwa 90 % durch Krankenhausärzte und zu etwa 10 % durch

niedergelassene Ärzte erbracht. Eine weitere Reduktion von Krankenhausstandor-

ten in dünn besiedelten Regionen oder Flächenländern wäre für Notfallpatienten oder

auch bei Großschadensereignissen nicht ohne größere Verluste verkraftbar. Dabei

wird das Problem durch die in bestimmten Regionen bereits deutlich festzustellende

Überalterung der niedergelassenen Ärzte (im Jahr 1993 waren 8,8 % der Ärzte über

60 Jahre alt, im Jahr 2006 hat sich diese Zahl mit 17,2 % praktisch verdoppelt)439 und

der damit einhergehenden absehbaren Ausdünnung der hausärztlichen Versor-

gung noch verschärft bzw. die Notfallversorgung und -ambulanzen gewinnen in die-

sen Regionen noch stärker an (lebensrettender) Bedeutung. Zusätzlich ist die Notfall-

versorgung noch weiteren Restriktionen ausgesetzt, die im Zusammenspiel ein noch

bedrohlicheres Szenario auslösen könnten. So haben die in den letzten Jahren immer

weiter gestiegenen fachlichen Anforderungen und die Einführung der Zusatzqualifika-

tion Notarzt dazu geführt, dass viele junge Ärzte diese Qualifikation nicht mehr er-

werben. Weiterhin verschärfen die Vorgaben des Arbeitszeitengesetzes die Bedingun-

gen der notärztlichen Arbeitsausübung. Bisher erfolgte die Notarzttätigkeit der Kran-

kenhausärzte im Normalfall als Teil der Dienstaufgaben. Dies wird durch das Arbeits-

zeitgesetz deutlich erschwert, da viele Krankenhäuser bereits heute Probleme haben,

den Stationsdienst arbeitszeitgesetzkonform zu gestalten.440 Da aber eine stärkere Ver-

lagerung der Notarzttätigkeit in den niedergelassenen Bereich aufgrund verschiedens-

ter Ursachen wie etwa weniger geeigneter fachlicher Voraussetzungen im Vergleich

zu den Krankenhausärzten oder geringerer Dienstübernahmebereitschaft und fehlender

medizinisch-technischer Möglichkeiten etwa für die Versorgung Schwerstverletzter

nicht in Frage kommt muss mit allen Mitteln dafür gesorgt werden, dass das etablierte

Netz, das sich überwiegend auf die Krankenhäuser stützt, keine größeren Lücken441

439 Vgl. KBV (2007a), S. 26. 440 Vgl. MINISTERIUM FÜR ARBEIT UND SOZIALES BADEN-WÜRTTEMBERG (2006), S. 35. 441 Um eine Vorstellung davon zu erhalten, ab wann in der Notfallversorgung eine „Lücke“ vorliegt, kann das

Konzept der „golden hour“ herangezogen werden, bei dem es um eine Normierung der Strukturen, Prozesse und der Ergebnisqualität geht. Die zugrunde liegende Zeitvorstellung geht davon aus, dass nach zwei-zwölf-minütiger Hilfsfrist durch Laien ein Rettungsassistent vor Ort erwartet wird, nach 20 Min. die Versorgung


bekommt. Ziel muss sein, den Status quo der Notfallversorgung aufrechtzuerhal-

ten und neben alternativen Lösungen442 die verschiedenen Formen der Notfallversor-

gung sowie die bestehenden Rettungsstrukturen weiter zu optimieren. Dieses Ziel wird

sich allerdings bei der Schließung weiterer Krankenhausstandorte insbesondere in

ländlichen bzw. dünn besiedelten Gebieten nicht aufrechterhalten lassen.

4.4.4.2 Auswirkungen auf bestimmte Patientengruppen

Neben der Notfallversorgung wäre bei einer abnehmenden Krankenhausdichte in der

Fläche die Versorgung bestimmter Patientengruppen, insbesondere chronisch

Kranker und älterer Menschen, besonders gefährdet. Bei der Versorgung chronisch

Kranker, die regelmäßig auch auf Krankenhausbehandlungen angewiesen sind und

deren Zahl in den letzten Jahren immer weiter angestiegen ist und auch in Zukunft

weiter ansteigen wird, ist eine wohnortnahe Versorgung von großer Bedeutung, um

die Belastungen, die aufgrund des Krankheitsbildes bereits vorhanden sind, nicht noch

weiter ansteigen zu lassen, insbesondere in ohnehin bereits strukturschwachen Regio-

nen, in denen die Ausdünnungsspirale bei der Grundversorgung oder sozialen Struktu-

ren immer weiter anzieht.

Die aufgezeigten Folgen für chronisch kranke Patienten treffen auch auf ältere Bevöl-

kerungsgruppen zu. Bedenkt man die Folgen der dargestellten demographischen

Entwicklung (vgl. Kap. 3.3.1.3) mit einem künftig immer weiter zunehmenden Anteil

alter Menschen, bei denen mit steigendem Alter – auch wenn Teile älterer Menschen

bis zuletzt aktiv und selbstbestimmt am Leben teilnehmen – im Vergleich zu jüngeren

Menschen von abnehmender bzw. eingeschränkter körperlicher und teilweise auch

geistiger Mobilität und Flexibilität ausgegangen werden muss und einem damit ver-

bundenen Anstieg der Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen verbunden

ist wird deutlich, dass die jetzige Krankenhausdichte zumindest in den ländlichen Re-

gionen notwendig und daher erhaltenswert ist.

durch den Notarzt beginnen und der Patient nach maximal einer Stunde (golden hour) im Krankenhaus ange-kommen und ein Therapiebeginn zu verzeichnen sein sollte. Vgl. ALTEMEYER, K.-H., SCHINDLER, K. (2007), o. S.

442 Denkbar wäre etwa eine freiberufliche Nebentätigkeit eines Krankenhausarztes als Notarzt, die als Mehrstun-den wieder einen attraktiven Mehrverdienst darstellen würden.


4.4.4.3 Patientenferne widerspricht ambulantem Gedanken

Lässt man zu, dass das Netz der flächendeckenden Versorgung durch Krankenhäuser

aufgrund der Schließung von Einrichtungen ausgedünnt wird, steht dies auch in zu-

nehmendem Maße der von der Gesundheitspolitik und den Akteuren des Gesundheits-

wesens angestrebten Richtung „ambulante vor stationärer Behandlung im Kran-

kenhaus“ entgegen. Der Begriff „ambulant“ wird in der medizinischen Versorgung in

weiten Teilen auch mit dem Begriff „wohnortnah“ gleichgesetzt, d. h. ambulante Be-

handlungen finden zumeist in der Nähe des Lebensmittelpunktes des Patienten statt.

Den Krankenhäusern wurde mit dem § 115 b SGB V ambulantes Operieren ermög-

licht, um einerseits Wettbewerb zu entfachen, Kosten zu senken, neue Erlösmöglich-

keiten zu sichern und die Zusammenarbeit zwischen den Sektoren zu fördern. Ande-

rerseits aber auch, um die Patientenversorgung weiter zu verbessern und den sich

aufgrund einer Krankheit oftmals in einem „Ausnahmezustand“ befindlichen Patienten

durch die wohnortnahe Behandlung und nächtliche Rückkehr in die häusliche und

damit gewohnte Umgebung zu entlasten und so die Genesung zu fördern. Dies gilt

schon für jüngere und damit mobile Bevölkerungsgruppen, in viel stärkerem Maße

aber noch für ältere Patienten. Wenn sich ambulante Behandlungen im Krankenhaus

weiter durchsetzen und die damit verbundenen Vorteile volle Wirkung entfalten sol-

len, müssen wirtschaftlich bedrohte, aber für die Versorgung notwendige Kranken-

hausstandorte flächendeckend überall in Deutschland aufrechterhalten werden.

4.4.4.4 Wirtschaftlichkeitsfaktor Krankenhausstandort

Krankenhäuser besitzen nicht nur bezüglich ihrer Versorgungsleistung, sondern auch

regionalwirtschaftlich hohe Bedeutung, da sie ein umfangreiches beschäftigungs- und

raumentwicklungspolitisches Potential darstellen. So boten im Jahr 2006 die All-

gemeinkrankenhäuser 745.106 Vollkräften einen Arbeitsplatz.443 Aus einem Vergleich

der Arbeitsplätze in der Automobilindustrie und den Krankenhäusern in Bayern aus

dem Jahr 2003 etwa wird ersichtlich, dass der Krankenhaussektor hier ein fast ebenso

starker Arbeitgeber (152.000 Arbeitsplätze) ist wie die in Bayern traditionell gut

ausgeprägte Automobilbranche (183.000 Arbeitsplätze). Schaut man sich die Stand-

ortverteilung an (Standorte Automobilindustrie: ca. 15, Krankenhausstandorte: ca.

443 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S.


350) wird deutlich, welche Beschäftigungseffekte gerade auch in großflächigen, eher

ländlichen Regionen von den Krankenhäusern ausstrahlen. Bei einem ländlichen

Krankenhaus mit 150 Betten und einem Umsatz zwischen 8 und 12 Mio. Euro entste-

hen etwa 200 direkte und ca. 50 indirekte Arbeitsplätze. Aufgrund der lokal gebun-

denen Wertschöpfung und hoher Arbeitsintensität schafft daher ein Krankenhaus

häufig mehr Arbeitsplätze als dies bei einem im Umsatz vergleichbaren mittelständi-

schen Betrieb der Fall ist.444

In vielen ländlichen Gegenden sind die Krankenhäuser nicht nur die größten Arbeitge-

ber mit entsprechendem, oft über Jahrzehnte gewachsenem Ansehen in der Bevölke-

rung, sondern auch Adresse für viele Zulieferer und damit eine gewichtige Säule der

lokalen und regionalen Infrastruktur, darüber hinaus oft Mittelpunkt für soziale

und ökonomische Aktivitäten aller Art.445 Als Zentren lokaler Gesundheitsmärkte er-

möglichen die Krankenhäuser die Ansiedlung weiterer Unternehmen und leisten damit

einen erheblichen Beitrag zur Sicherung des jeweiligen regionalen Wirtschafts-

standortes. Diese Strukturen haben vielerorts zu einer starken politisch-emotionalen

Bindung von lokaler Bevölkerung und Politik zu diesen Einrichtungen geführt.446 In-

soweit sind Fragen nach der künftigen Existenz solcher Einrichtungen insbesondere

bei öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern von den Trägern und der

Politik auch unter dem Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Folgen für das regionale

Umfeld des Krankenhauses zu betrachten.

4.5 Wege aus der Gefährdung

4.5.1 Staatliche Verantwortung

4.5.1.1 Modifizierung der Krankenhausplanung

Den Königsweg, um eine drohende Verschlechterung der flächendeckenden Versor-

gung durch Krankenhäuser abzuwenden, wird es nicht geben. Vielmehr müssen alle

Beteiligten ihren Beitrag leisten, damit das bekannte Niveau gehalten werden kann. In

erster Linie müssen sowohl die Länder als auch die Krankenhäuser im Zusammenspiel

444 Vgl. NEUBAUER, G.; BEIVERS, A. (2005), S. 962-964 445 Vgl. NEUBAUER, G.; BEIVERS, A. (2005), S. 964 446 Vgl. JORDAN, E. (2007), S. 167.


mit den Kassen hier jeweils im Rahmen ihrer Möglichkeiten zielgerichtet und aufein-

ander abgestimmt tätig werden, denn einseitiges Handeln wird auf Dauer wirkungslos

„verpuffen“. Zunächst wird der Handlungsrahmen der Länder dargestellt, denen eine

Reihe von Maßnahmen zur Verfügung stehen, die einzeln oder im Zusammenspiel

geeignet erscheinen, zu ganzheitlichen Lösungsansätzen für die Krankenhäuser

beizutragen, bevor in den nachfolgenden Kapiteln die Handlungs- und Lösungsmög-

lichkeiten der Krankenhäuser untersucht werden.

Die Krankenhausplanung müsste neben der Schaffung angemessener Rahmenbedin-

gungen für die Flexibilisierung und Modernisierung von Versorgungsstrukturen ein

gezieltes Monitoring447 in Form einer fortlaufenden, länderübergreifenden und ver-

gleichenden Beobachtung der sich wandelnden regionalen Versorgungsstrukturen

betreiben. Dabei wird, auch wenn in den Versorgungsanalysen die Versorgungsdefizi-

te im Fokus stehen, zusätzlich der Abbau von Überversorgungen in Angriff genom-

men werden müssen, da hier Ressourcen gebunden sind, die nicht bei den Abbaube-

mühungen regionaler Benachteiligungen zur Verfügung stehen. Aufgabe künftiger

Krankenhausplanung sollte es demnach vorrangig sein, anhand einer fundierten pro-

spektiven Krankenhausplanung, die sich auf angemessenere Daten wie etwa die

langfristige Entwicklung der Fallzahlen, Verweildauer, Diagnosen nach Wohn- und

Behandlungsort oder DRGs stützt, objektive Angaben über die Perspektiven der ein-

zelnen Krankenhäuser zu geben. Aktuell werden wesentliche Faktoren wie die renta-

ble Mindestgröße von Abteilungen, wirtschaftliche Leistungsvergleiche konkurrieren-

der Krankenhäuser, die räumliche Bevölkerungsverteilung oder die zeitliche Erreich-

barkeit des Krankenhauses noch nicht in erforderlichem Maße berücksichtigt.448 Es

muss eine Abkehr von der traditionellen Betrachtungsebene Krankenhaus bzw.

Bett in Verbindung mit den normativ festgelegten Versorgungsbereichen hin zu kon-

sequenter Integration der räumlichen Bedarfs- und Inanspruchnahmestrukturen er-

folgen. Eine mangelnde Berücksichtigung dieser Umstände kann dazu führen, dass

immer stärker am echten Bedarf vorbeigehend geplant wird und neben einer subopti-

malen Bevölkerungsversorgung wertvolle Ressourcen verschwendet werden.

447 Vgl. dazu etwa ROBRA, B.-P. et al. (2004), S. 147. 448 Vgl. KRÄMER, R. (2001), S. 73. Spätestens seit der Einführung der DRGs stehen eine Vielzahl dieser Daten

bundes- und landesweit zur Verfügung. Vgl. KOSELOWSKI, G. (2005), S. 391-392. Sollten die gesetzlichen Rahmenbedingungen die Verwendung dieser Daten nicht zulassen, müssen die entsprechenden Voraussetzun-gen schnellstmöglich geschaffen werden.


Dieses neue Planungsraster ist abzugleichen mit den Ergebnissen der bisherigen

Krankenhausplanung und verbindlich festzulegen, an welchen Krankenhäusern fest-

gehalten werden soll. Dabei sind die vier folgenden Szenarien zu unterscheiden: Ers-

tens Krankenhäuser die sowohl wirtschaftlich arbeiten als auch flächenmäßig notwen-

dig sind, zweitens Krankenhäuser die zwar wirtschaftlich gefährdet, aber für die Flä-

chenversorgung unverzichtbar sind, drittens Krankenhäuser, die wirtschaftlich arbeiten

aber für die flächendeckende Versorgung nicht zwingend notwendig sind und viertens

Einrichtungen auf die keines der beiden Kriterien im positiven Sinn zutrifft. Mit die-

sen Ergebnissen sind die Träger zu konfrontieren und auf dieser Basis Entscheidun-

gen für die künftige Förderung der Krankenhäuser festzulegen.

Eine Fortführung der jetzigen Planungshandhabung würde dazu führen, die Frage

der flächendeckenden Versorgung in Teilen zunächst sich selbst zu überlassen, die

Träger nicht über ihren Förderungshorizont zu informieren und eine Förderung auch

für diejenigen Häuser zuzulassen, die nach diesen Planungen keine Zukunft haben.449

Erst wenn der Träger des Krankenhauses Klarheit über seine Perspektive hat, kann

er sich mit ganzer Kraft auf den Erhalt und Ausbau seiner Einrichtung konzentrieren

und geplante Veränderungen im Leistungsportfolio und Verbundlösungen in Betracht

ziehen. Würde aufgrund objektiver Datenlage eindeutig und nachvollziehbar festge-

stellt, dass ein Krankenhaus nicht bedarfsgerecht ist, könnten Verluste durch einen

geplanten Ausstieg begrenzt oder sogar vermieden werden.450

4.5.1.2 Sicherstellungsmaßnahmen

Damit die Bundesländer ihre Gewährleistungsverantwortung auch künftig angemessen

wahrnehmen können, sind neben der prospektiven Krankenhausplanung folgende In-

strumente geeignet, die Krankenhäuser bei ihren Bemühungen um eine künftige wirt-

schaftliche Absicherung zu unterstützen: Als erster Schritt sollte der Dialog zwischen

dem Land und den anderen an der Gesundheitsversorgung Beteiligten wie Kranken-

häusern, Krankenkassen, KVen und Patientenvertretern über die Landesgesundheits-

konferenz als Diskussionsplattform angestrebt werden. Diese könnte in Zukunft auf-

grund der zunehmenden dezentralen Koordination im stationären Sektor noch weiter 449 Vgl. KOSELOWSKI, G. (2005), S. 391-292. 450 Vgl. KOSELOWSKI, G. (2005), S. 392-393.


an Bedeutung zunehmen.451 Hier haben die Länder die Chance, ihre Vorstellungen

und Ziele bezüglich einer bedarfsgerechten Krankenversorgung darzulegen, frühzeitig

auf drohende Probleme hinzuweisen und Lösungsmöglichkeiten anzubieten.

Ein weiteres Instrument sind die vom Gesetzgeber geschaffenen Möglichkeiten zur

Zahlung von Sicherstellungszuschlägen nach § 17 b Abs. 1 KHG. Der Sicherstel-

lungszuschlag ist als Unterstützung für Krankenhäuser gedacht, die im Wettbewerb

unter DRG-Bedingungen Schwierigkeiten haben,452 etwa in ländlichen Regionen mit

geringem Patientenpotential oder aufgrund historisch ungünstig gewachsener Kosten-

strukturen. In ihren Vertragsverhandlungen müssen die Krankenhäuser und die Kassen

feststellen, ob die Voraussetzungen für die Gewähr von Sicherstellungszuschlägen

vorliegen und dann deren Höhe gemeinsam vereinbaren.453 Dabei ist allerdings zu

beachten, dass die Sicherstellungszuschläge nur als temporäre „Nothilfe“ gedacht sind,

die die betroffenen Krankenhäuser nicht von ihrer Pflicht entbinden, sich wirtschaft-

lich und organisatorisch so umzustrukturieren, das sie wettbewerbsfähig werden und

es bleiben. Darüber hinaus ist es angesichts der Finanznot der öffentlichen Hand unre-

alistisch anzunehmen dass für die Masse an gefährdeten Häusern über einen längeren

Zeitraum gesehen auch nur annährend genug Geld vorhanden ist.

Wenn Krankenhäuser, die für eine flächendeckende Grundversorgung der Bevölke-

rung notwendig sind, insolvenzgefährdet sind oder die Betreiber diese nicht fortführen

wollen, könnte der Sicherstellungsauftrag greifen und das entsprechende Land müss-

te die Defizitfinanzierung übernehmen oder die Leistungen selbst bzw. durch die

Kommunen anbieten. Hier besteht aber die Gefahr, dass die Notwendigkeit der Fort-

führung unter dem Aspekt der „Flächendeckung“ kontrovers seitens der staatlichen

Stellen gesehen wird. Unikliniken und Häuser der Maximalversorgung beispielsweise

könnten hier anders betrachtet werden als ländliche Kleinkrankenhäuser. Dies zeigt

auch die Ausdünnung der flächendeckenden Versorgung im Rahmen der Kranken-

hausschließungen der vergangenen Jahre. In diesem Zusammenhang ist auch zu be-

rücksichtigen, dass die Gefahr besteht, dass selbst private Einrichtungen die angestreb-

ten Gewinne nicht erzielen können und sich zurückziehen. Dass dieses Szenario nicht 451 Vgl. SBEG (2007), S. 393. 452 Vgl. POLEI, G. (2003), S. 115-116. 453 Kommt es nicht zu einer Einigung zwischen den Vertragspartnern, kann das Land entscheiden, ob ein Sicher-

stellungszuschlag gewährt werden muss. Die Höhe bleibt jedoch Verhandlungssache und wird notfalls von ei-ner Schiedsstelle entschieden. Vgl. TUSCHEN, K.-H., TREFZ, U. (2004), S. 394.


unrealistisch ist zeigt der Rückzug der Helios-Kliniken AG aus dem Krankenhaus

Herbolzheim in Baden-Württemberg.454 Da der Sicherstellungsauftrag – im Gegensatz

zu einem Krankenhaus – nicht privatisiert werden kann,455 müsste die Kommune hier

einspringen, die dann aber weder strategisch noch finanziell oder planerisch auf eine

solche, in der Umsetzung sehr dringliche Aufgabe vorbereitet wäre.456 Auch dies

spricht dafür, nicht nur auf die Privatisierung von Kliniken zu setzen, sondern zu-

mindest einen Teil der gefährdeten aber notwendigen Einrichtungen derart umzuge-

stalten, dass auch sie fit für den Wettbewerb werden und es langfristig bleiben können.

4.5.2 Handlungsfelder der Krankenhäuser

4.5.2.1 Grundvoraussetzung Flexibilität und Veränderungswille

Das Krankenhaus der Zukunft wird sich, wenn es qualitativ und wirtschaftlich erfolg-

reich sein will, in weiten Bereichen vom bisherigen Bild des Krankenhauses verab-

schieden müssen. Das gilt sowohl in der Darstellung nach außen als auch in der In-

nensicht. Zu groß sind die wirtschaftlichen Herausforderungen, die veränderten medi-

zinischen und demographischen Rahmenbedingungen und die von den Nutzern der

Krankenhäuser an diese gestellten Qualitätsanforderungen.

Angesichts des dringend notwendigen Änderungs- und Neustrukturierungsbedarfs

bei einem nicht unerheblichen Teil der Krankenhäuser wird eine der großen Aufgaben

darin bestehen, über Excellenz im rein medizinischen Bereich hinaus in der Zielorien-

tierung weitere, gleichwertige Ziele in die Planungen aufzunehmen, um die Zukunft

abzusichern. Diese Erwartungen werden allerdings nur bei entsprechender Flexibilität

und Veränderungswillen in Denken und Umsetzung von Trägerschaft und Manage-

ment zu erfüllen sein. Eine Öffnung für Neuerungen wird sich vor allem in einer neu-

en Ausrichtung und Auffassung des Krankenhauses zeigen müssen. Es wird in der

Zielorientierung nicht mehr nur eine Krankenhauslandschaft geben, in der die Kran-

kenhäuser sich nach Trägerschaft, Bettenzahl, Versorgungsstufe und Abteilungsstruk-

turen unterscheiden, sondern eine vielfältiger strukturierte Krankenhausszene. Je-

des Krankenhaus wird sich fragen müssen, wo es darin künftig seinen Platz findet.

Dabei wird die Bandbreite vom klassischen Krankenhaus heutiger Orientierung bis 454 Vgl. Niermann, I. (2007), S. 32-33. 455 Vgl. WIENAND, M. Rechts- und Gesundheitsdezernent des Deutschen Städtetages, in: o. V. (2007), S. 625. 456 Vgl. WISSENSCHAFTSRAT (2006), o. S.


zum „Krankenhaus neuer Prägung“ reichen, das um den Kern der klassischen Kran-

kenhausaufgaben völlig neue, sektorenübergreifende Versorgungskonzepte realisiert.

4.5.2.2 Stärke durch Verbünde

Im Angehen der Probleme wird jedes Krankenhaus sehen müssen, ob es in seinem

Kernbereich der medizinischen Leistungserbringung nicht Verbündete finden kann,

mit denen zusammen sich die anstehenden Aufgaben leichter bewältigen lassen, indem

etwa Aufgaben auf dafür spezialisierte Partner übertragen oder ausgelagert werden,

weil andere sie kostengünstiger erbringen können. Der Gesetzgeber ist verstärkt darum

bemüht, die Qualitätsanforderungen in den Krankenhäusern zu steigern und hat

mit der Qualitätsberichterstattung der Krankenhäuser im Internet und der Mindest-

mengenregelung bei den DRGs in diesem Sinne klare Vorgaben gegeben.457 Wenn

jedes Krankenhaus (fast) alles macht, hält es zu viel Kapazität vor, ohne im Regelfall

allein mengenmäßig die notwendige Erfahrung zur Qualitätssicherung zu erlangen.

Das Schaffen von Verbünden, das in der Praxis allmählich zu greifen beginnt, kann

neben anderen Maßnahmen ein idealer Zukunftsweg insbesondere für kleinere Häuser

sein. Während in der Vergangenheit Verbünde mit medizinischem Fokus häufig auf-

grund fehlender technischer Voraussetzungen und Kommunikationsschwierigkeiten in

der Praxis scheiterten oder gar nicht erst realisiert wurden, ist durch die rasante Ver-

breitung der IuK-Technologien insbesondere auch im Zusammenhang mit der Ein-

führung der DRGs und den vom Gesetzgeber eingeführten Bausteinen der Telematik

wie der EPA eine ganz andere Basis vorhanden, durch die in Zukunft im Kranken-

hausbereich räumliche und zeitliche Grenzen überwunden werden können.

4.5.2.3 Lebensader Telematik

Krankenhäuser, die sich mit anderen verbündeten, um gemeinsam stärker zu sein wa-

ren im Regelfall auf bestimmte Aktivitäten wie etwa gemeinsame Verbandsarbeit

oder gemeinsames Einkaufen beschränkt um Kostenvorteile zu erzielen, kurz: Aktivi-

täten, bei denen nicht die medizinische Leistungserstellung und eine ganzheitliche

Patientenversorgung im Mittelpunkt standen und die nicht voraussetzten, dass patien-

457 Vgl. § 137 SGB V.


tenbezogene Informationen einschließlich Bildmaterial sekundenschnell standort- und

zeitunabhängig ausgetauscht werden mussten.

Die Entwicklungen der vergangenen Jahre im Bereich der Telematik bieten nun für

Krankenhäuser die Willens sind, ihren „Einzelkämpferstatus“ zugunsten zukunfts-

fähiger kooperativer Versorgungsmodelle aufzugeben und mit anderen Kranken-

häusern und weiteren Gesundheitseinrichtungen zusammenzuarbeiten, vielfältige

Chancen. Das Überleben gerade auch kleinerer Einrichtungen könnte gesichert wer-

den, ohne dass es notwendig wäre, ein umfangreiches Spektrum an Fachabteilungen,

Spezialfunktionen und/ oder medizinischen Großgeräten vorzuhalten, gleichzeitig

können sie ihren Beitrag zur Aufrechterhaltung der flächendeckenden Versorgung

leisten und darüber hinaus den Patienten ein ganzheitliches, qualitativ und medizinisch

an neuesten Standards ausgerichtetes Versorgungspaket anbieten.

4.5.3 Denkmodell Mosaikkrankenhaus als Ausgangspunkt

Allein durch den in der Vergangenheit bei vielen Krankenhäusern erfolgten Bettenab-

bau verfügen diese Einrichtungen häufig über nicht genutzte Bereiche die sich anbie-

ten, vom im Umfeld des Krankenhauses anzusiedelnden Einrichtungen übernommen

zu werden. Das können z. B. die vom Gesetzgeber zugelassenen MVZ sein, es bietet

sich darüber hinaus an, diesen Kreis um das Krankenhaus in den Überlegungen noch

viel weiter zu ziehen und wesentlich mehr Institutionen in den Fokus einer Ansiedlung

am Krankenhaus zu bringen. Das Tor zum Krankenhaus steht nicht nur den für das

Krankenhaus bestimmten Akutfällen offen, sondern noch vielen weiteren Interessen-

ten, z. B. Patienten mit Bedarf an hochwertigen Präventionsleistungen. Jeder weitere

Interessent bietet die Möglichkeit, dem Krankenhaus neue „potentielle Patienten“ in

der Akutphase oder zu einer langfristigen Behandlung zuzuführen.

Darüber hinaus kann das Krankenhaus zusätzliche Erträge aus Mieten (etwa durch die

Umwandlung freier Kapazitäten in Kursräume) erzielen und durch die zur Verfügung-

stellung seiner ohnehin vorhandenen Infrastruktur von der Kantine bis zu IuK-Techno-

logien neue Partner an sich binden. Wie bei allen diesen Möglichkeiten gilt: Es muss

nicht jeder alles machen aber jedes Krankenhaus hat die Möglichkeit, diejenigen Din-

ge um sich herum anzusiedeln oder sich mit denjenigen Akteuren zu verbünden, die


versprechen, seiner künftigen Zielerfüllung näher zu kommen. Da sich das Kranken-

haus hier wie ein Mosaik zusammensuchen kann, was seiner individuellen Situation

am Besten entspricht, wird dieses Denkmodell unter dem Begriff Mosaikkranken-

haus gefasst (vgl. Abb. 4.3).

Abb. 4.3: Das Mosaikkrankenhaus [Eigene Darstellung.]

Das Raster des Mosaikkrankenhauses, das nur einen Ausschnitt der denkbaren Tä-

tigkeitsfelder, aus denen das einzelne Krankenhaus sich seine Bausteine zur bestmög-

lichen Absicherung seiner wirtschaftlichen Ziele zusammenstellen kann, darstellt,

kann vertikal und/ oder horizontal, groß und/ oder klein orientiert sein. In seinem

Zentrum steht als feste Größe das Krankenhaus mit seinem Kern aus medizinischer

Grundversorgung, Mitarbeitern, Management und Trägerschaft. Alle anderen Frage-

stellungen für den Tätigkeitsrahmen sind flexibel im Krankenhaus selber, innerhalb

seines örtlichen Rahmens und darüber hinaus offen für alle Herausforderungen und

Angebote der weiteren Krankenhausumwelt (vor allem Mikroumwelt). Grundgedanke

des „Denkmodells Mosaikkrankenhaus“ ist die Möglichkeit, verschiedene Bausteine

zu dem jeweils individuellen Anforderungsprofil der betreffenden Einrichtungen

wei

tere

Um

wel

t

örtli

che

Um

wel

t

KRANKENHAUS

Med.Versorg. Mitarbeiter Management Trägerschaft

niederge-lassene Ärzte

Altenheim

MVZ

Kantine

Reinigungs- dienst

Spez. med. Fachabtlg.

Telematik

Apotheke

Vorsorgeunter-

suchungen

Stationäre Pflege

Verbünde

Ambulantes Operieren

Gebäude-management

Entsorgung

Medizinische Großgeräte

Buchhaltung Abrechnung

Hebammen- pool

Wöchnerin- nenschule

Zentraler Einkauf

Reha

Physio- therapie

Dialyse- station

Notaufnahme

Wellness

Ernährungs-beratung

Logopädie

Labor

Selbsthilfe- gruppen

weitere Module


zusammenzustellen. Dabei ist Ansatzpunkt die zunächst gedankliche Überwindung

der bisher fast durchgängigen Trennung der klassischen Versorgungsbereiche stationä-

re Gesundheitsversorgung, ambulante Versorgung und Rehabilitation sowie der Ein-

bezug weiterer zentraler Bereiche wie z. B. das ambulante Operieren im Krankenhaus,

Pflege, Altenfürsorge und zusätzliche Felder wie Prävention, Beratung, Wellness, Er-

nährungsberatung oder Kinderbetreuung.

Der einzuschlagende Weg ist abhängig von Größe und Standort des Krankenhauses,

vom baulichen Stand und der medizinisch-technischen Ausstattung, der Qualität der

medizinischen Leistungen und der Intensität der Patientenorientierung, der Träger-

schaft und der finanziellen Ausstattung, vor allem aber auch vom Können und der

Einstellung seines Managements. Die Rastermöglichkeiten zur individuellen Ausges-

taltung des „passenden Krankenhauses“ innerhalb des vorgegebenen Rahmens sind

vielfältig (vgl. Abb. 4.4).

Abb. 4.4: Rastermöglichkeiten des Mosaikkrankenhauses [Eigene Darstellung.]

Sie können alle gewünschten medizinischen, wirtschaftlichen und ethischen Aspekte

abdecken um das Krankenhaus, falls nötig, „fit“ für den Wettbewerb zu machen und

damit gleichzeitig einen Beitrag zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung

leisten. Dabei versteht sich das Denkmodell des Mosaikkrankenhauses mit seinen viel-

fältigen Anwendungsmöglichkeiten als Richtungsweiser für den zu suchenden Weg

Bsp. 1

Bsp. 5

Individuelles Angebotsprofil

Bsp. 6

Bsp. 4

Bsp. 3

Bsp. 2

nicht benötigte Optionen

Kern


aus der aufgezeigten dramatischen Lage vieler Krankenhäuser in eine wirtschaftlich

tragfähige Zukunft.

Abschließend lässt sich festhalten, das nicht allein die Trägerschaft und/ oder die

Größe für die wirtschaftliche Situation und den Fortbestand eines Krankenhauses

maßgeblich sein werden. Zusätzlich kommt es darauf an, die künftige Rolle und die

Aufgaben jedes einzelnen Krankenhauses exakt zu definieren und in Einklang mit

dessen individuellen Möglichkeiten, den Krankenhausplänen und den gesetzlichen

Vorgaben zu bringen. Dabei sind die Gefahren aber auch Chancen mehrdimensional.

Das neue Entgeltsystem zeigt in vielen Bereichen offen die Schwächen von Kranken-

häusern, der dadurch zusätzlich angestoßene Konsolidierungsprozess hin zu mehr

Wirtschaftlichkeit führt zur Schließung von Krankenhäusern. Dies ist zu bejahen bei

Überkapazität und gesicherter Versorgung, nicht aber bei der Gefährdung der flä-

chendeckenden Versorgung in heute schon schwächer versorgten Gebieten. Der me-

dizinische und medizinisch-technische Fortschritt zwingt zu immer höheren Investiti-

onen und Spezialisierung. Dies sind Anforderungen, die viele Krankenhäuser und hier

insbesondere kleinere Kliniken, die aber wiederum für die flächendeckende Versor-

gung bedarfsnotwendig sind, alleine vielfach nicht erfüllen können. Dennoch gibt es

viel versprechender Ansätze, von denen nachfolgend eine Lösungsmöglichkeit und

ihre Wirkungsweise näher untersucht wird: die Zusammenarbeit in Verbünden un-

ter Einsatz von Telematik im Krankenhausbereich.

Kapitel 5: Krankenhausverbünde als Lösungsansatz 134

5 Krankenhausverbünde als Lösungsansatz

5.1 Organisation von Verbünden im Krankenhausmarkt

5.1.1 Begriffliche Einordnung

Auch wenn im Krankenhaussektor vermehrt von Verbundstrukturen die Rede ist und

in den Medien und der Literatur zunehmend darüber berichtet wird, bleibt oft unklar,

welcher Art oder Qualität diese Strukturen sind und welches Nutzenpotential bzw. Er-

folgsaussichten diese bieten. Denn es existieren die unterschiedlichsten Formen von

Verbünden, die sich in Ziel, Tiefe, Art der Bindung und weiteren Faktoren (z. B. recht-

liche Einstufung) unterscheiden. Die Bandbreite reicht von losen Zusammenschlüssen

regionaler Krankenhäuser zur besseren Interessenvertretung über die gezielte Zusam-

menarbeit auf medizinischem Sektor ohne gesellschaftliche Verflechtung bis zum ge-

sellschaftlichen Zusammenschluss z. B. in Klinikketten. Allgemein lassen sich Verbin-

dungen von Unternehmen im Gesundheitssektor zunächst charakterisieren als „ziel-

orientierte, organisierte Zusammenarbeit […] mit dem Zweck, die Anforderungen des

Gesundheitsmarktes kundengerecht, medizinisch qualifiziert und kostengünstiger be-

dienen zu können.“458 Während schon der Begriff „Verbund“ im Zusammenhang mit

der Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern oder mit anderen Institutionen für ganz

unterschiedliche Formen der Zusammenarbeit verwendet wird, existiert eine Vielzahl

weiterer Begriffe wie Zusammenarbeit, Verbindung, Allianz oder Netzwerk, die teil-

weise dasselbe meinen, daneben aber auch häufig für andere Formen genutzt werden.

Für die Beschreibung der Möglichkeiten einer Zusammenarbeit ist jedoch Vorausset-

zung, einheitliche Begriffe für klar abgegrenzte Sachverhalte zu verwenden.

Für diese Arbeit wird für alle Formen von Verbindungen zwischen Krankenhäusern auf

medizinischem Gebiet untereinander oder zu anderen Institutionen als Oberbegriff die

Bezeichnung (Krankenhaus-)Verbund gewählt, eine Begriffsuntergliederung erfolgt

innerhalb des Begriffes Krankenhausverbund im Hinblick auf die „Bindungsintensi-

tät“.459 Die Intensität der Bindung wird durch das Begriffspaar Konzentration und Ko-

operation abgegrenzt.

458 EIFF, W., v. (2005), S. 20. 459 Die Bindungsintensität wird u. a. vom Grad der wirtschaftlichen und rechtlichen Selbstständigkeit und dem

Bindungsmittel (Absprache, Vertrag, Gesetz) bestimmt. Vgl. LUTZ, J., THOM, N. (2004) S. 239-241.


5.1.2 Verbundformen: Konzentration und Kooperation

Die Konzentration ist im Gegensatz zur Kooperation die weitreichendere Art der Zu-

sammenarbeit und stellt den Zusammenschluss von Unternehmen unter Aufgabe ihrer

wirtschaftlichen Selbstständigkeit mit dem Ziel einer dauerhaften wirtschaftlichen Ver-

bindung dar. Hauptmerkmal ist die Unterordnung der zusammengeschlossenen Unter-

nehmen unter eine einheitliche Leitung.460 Wird zusätzlich zur wirtschaftlichen auch die

rechtliche Selbstständigkeit aufgegeben, liegt eine Fusion vor. Diese kann in zwei For-

men vonstatten gehen: Durch Eingliederung eines Unternehmens in ein bereits beste-

hendes Unternehmen (Krankenhaus A geht in Krankenhaus B auf) oder durch Neubil-

dung (Krankenhaus A und B bilden eine neues Krankenhaus C).461

Eine andere Verbundform stellt die Kooperation dar. Dieser Begriff ist ein im alltägli-

chen und auch wissenschaftlichen Kontext häufig verwendeter Begriff, der durch

Mehrdeutigkeit gekennzeichnet ist.462 Generell kann die Kooperation aufgefasst wer-

den als „jede Form gesellschaftlicher Zusammenarbeit zwischen Personen, Gruppen

oder Institutionen […].“463 Dieser Arbeit liegt der sich auf die unternehmerische Zu-

sammenarbeit beziehende Kooperationsbegriff zugrunde. Die zwischenbetriebliche Ko-

operation „ist die bewusste, explizit vereinbarte, jederzeit […] kündbare Zusammenar-

beit zwischen Unternehmen.“464 Darüber hinaus existiert eine Fülle weiterer Definitio-

nen, die hinsichtlich Umfang und Inhalt stark divergieren.465 Ergänzend dazu nennt ein

weiterer Definitionsansatz als notwendige Merkmale der Kooperation: Die Zusammen-

arbeit durch Koordination bzw. Ausgliederung der Aufgabenbereiche und den Erhalt

der rechtlichen und wirtschaftlichen Unabhängigkeit von Unternehmen.466

5.1.3 Kooperationen als Lösungsweg

5.1.3.1 Wahrung der eigenen Identität

Die Untersuchungen des vierten Kapitels haben gezeigt, dass vorwiegend kleinere

Krankenhäuser insbesondere in ländlichen Regionen in öffentlicher, aber zuneh-

mend auch in freigemeinnütziger Trägerschaft, das höchste Gefährdungspotential für 460 Vgl. BENISCH, W. (1981), S. 403. 461 Vgl. NGUYEN, T., OLDENBURG, J. (2006), S. 8. 462 Vgl. LÜCK, H., WILKE-BIRKENHAUER, U. (1981), S. 1-2; BLOH, E. (2000), S. 9-10. 463 GRUNWALD, W. (1981), S. 72. 464 ROTERING, J. (1993), S. 12. 465 Vgl. hierzu etwa SCHWEITZER, J. (1998), S. 36; NGUYEN, T., OLDENBURG, J. (2006), S. 7-12. 466 Vgl. BENISCH, W. (1973), S. 67-69.


den Verlust der flächendeckenden Versorgung darstellen. Zwar können viele Mög-

lichkeiten einer Zusammenarbeit sowohl in Form der Konzentration als auch der Ko-

operation umgesetzt werden. Allerdings werden für diese Einrichtungen in einer Reihe

von Fällen die Voraussetzungen für eine Fusion oder Übernahme gar nicht vorliegen.

Gründe dafür können im Wunsch der Träger liegen selbstständig zu bleiben um die

eigene Identität zu wahren oder um ethische Vorstellungen weiterhin uneingeschränkt

umsetzen zu können, am Desinteresse anderer Krankenhäuser an einer Fusion oder

Übernahme oder an rechtlichen Gründen. Für diese Einrichtungen, die freiwillig oder

unfreiwillig selbstständig bleiben und die ebenfalls ihre Chancen im Wettbewerb su-

chen müssen bieten sich insbesondere in regionalen Verbünden vielfältige Gestal-

tungsmöglichkeiten, so dass bei den nachfolgenden Ausführungen der Schwerpunkt

der Darstellung auf die Kooperationsmöglichkeiten der Krankenhäuser gelegt wird.

Dafür spricht auch eine Analyse regionaler Fusionsvorhaben die zu dem Ergebnis

kommt, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit kommunaler, kirchlicher oder kirchlich-

kommunaler Verbünde in Form der Konzentration oft gering ist.467 Häufig steht an ers-

ter Stelle der Scheiterungsgründe das Bestreben der beteiligten Krankenhäuser, ihre

Besitzstände zu wahren. Auch die mangelnde Bereitschaft der Träger, sich aus der

strategischen und operativen Krankenhausführung herauszuhalten hat zur Folge, dass es

zu komplizierten gesellschaftsrechtlichen Konstruktionen kommt, die letztendlich dazu

führen, dass Entscheidungswege verlangsamt oder durch politische Interessen und

Wahlzyklen beeinflusst werden und der Spielraum des Managements für autonome,

zügige und marktgerechte Entscheidungen vielfach kaum noch gewährleistet ist. Ein

weiterer, sich negativ auswirkender Aspekt ist, dass Kontrollgremien oder Aufsichts-

räte zahlenmäßig häufig überbesetzt sind, Querelen um nicht mehr doppelt zu besetzen-

den Positionen beginnen und die Mitglieder meist nur nachrangig nach Managementfä-

higkeiten und Branchenkenntnissen ausgewählt werden.

Gestützt wird diese Auffassung auch durch die Betrachtung der zahlenmäßigen Ent-

wicklung von Verbundformen. Im Krankenhaus Barometer 2007 des DKI wurden die

teilnehmenden Krankenhäuser erstmals zur Entwicklung von Verbünden, d. h. Koopera- 467 Eine Analyse von regionalen Fusionsvorhaben des Centrums für Krankenhausmanagement (CMU) in Zusam-

menarbeit mit der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft APB hat ergeben, dass aus 36 Regionalkonstellationen mit im Durchschnitt drei beteiligten Krankenhäusern fast 80 % der beabsichtigten Fusionen entweder revidiert worden oder gleich in der Anfangsphase gescheitert sind, obwohl dies für alle Beteiligten vorteilhaft gewesen wäre. Vgl. Interview mit EIFF, W., V. (2002), S. 32-37.


tionen und Fusionen im Krankenhausmarkt, befragt. Seit dem Jahr 2004 ist fast die

Hälfte der Krankenhäuser (47,5%) eine institutionalisierte Kooperation mit anderen

Krankenhäusern eingegangen. Die Kooperationsbestrebungen nehmen dabei mit fal-

lender Größenklasse ab (große Einrichtungen ab 600 Betten 56,5 %, mittlere Einrich-

tungen von 300-599 Betten 53,3 %, kleine Einrichtungen mit 50-299 Betten 43,9 %).

Eine Fusion hingegen wurde seit dem Jahr 2004 nur bei 9,2 % der Krankenhäuser voll-

zogen, dabei nimmt die Häufigkeit mit steigender Größenklasse zu (kleine Krankenhäu-

ser 7,5 %, mittlere Krankenhäuser 11,1%, große Krankenhäuser 16,1%)468. Allerdings

ist zu berücksichtigen, das diese Zahlen keine Informationen über die Intensität, Aus-

gestaltung oder den Professionalitäts- und Organisationsgrad der Kooperationen liefern,

insbesondere wird nicht ersichtlich, welcher Art diese Kooperationen sind, d. h. ob es

sich etwa um Einkaufskooperationen, lose Kooperationen für gemeinsame Forschungs-

vorhaben oder um das Zusammengehen mehrerer konfessioneller Häuser etwa zur ge-

meinsamen Verbandsarbeit handelt. Weiterhin wird nicht deutlich, welche Trägerarten

beteiligt sind oder in welchen Gebieten sich diese Kooperationen befinden. Dennoch

lässt sich anhand dieser Ergebnisse die zunehmende Bedeutung und das Potential

kooperativer Verbundformen im Vergleich zu Fusionen zeigen.469

5.1.3.2 Kartellrechtliche Einschränkungen

Für die Wahl der Verbundform Kooperation im weiteren Verlauf der Untersuchung

sprechen auch kartellrechtliche Gesichtspunkte. Beide Formen der Zusammenarbeit,

also Kooperation und Konzentration, unterliegen kartellrechtlich unterschiedlichen

Rechtsbeziehungen und haben unterschiedliche Auswirkungen sowohl für die Betroffe-

nen selbst als auch auf den Krankenhausmarkt. Beiden Formen ist jedoch gemeinsam,

dass das BKartA eine Kontrollzuständigkeit in seinem Bereich sieht.470 Insbesondere

die Expansion in privater Trägerschaft stehender Klinikketten durch die Übernahme/

Fusion bestehender Einrichtungen und die dazu getroffenen Untersagungen bzw. Aufla-

gen des Bundeskartellamtes (BKartA) haben die Diskussion über die Frage entfacht, ob

das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) und damit die darin geregelte

„Fusionskontrolle“ überhaupt auf den Krankenhaussektor anwendbar ist. Auslöser der

468 Bei Fusionen von Krankenhäusern kommt es häufig vor, dass die Betriebsstätten trotz der Aufgabe der Selbst-

ständigkeit erhalten bleiben und deshalb fusionierte Betriebsstätten jeweils einzeln geantwortet haben, d. h. die Fusionszahlen könnten tatsächlich noch niedriger sein.

469 Vgl. DKI (2007), S. 29-31. 470 Vgl. BÖGE, U. (2007), S. 47.


Diskussion war der im Frühjahr 2005 untersagte Erwerb der Kreiskrankenhäuser des

Landkreises Rhön-Grabfeld471 sowie der ebenfalls untersagte Erwerb des städtischen

Krankenhauses Eisenhüttenstadt472 seitens der Rhön-Klinikum AG durch das BKartA.

Diese und später hinzukommende Fälle473 haben Fragezeichen in einem Markt ausge-

löst, der derzeit besonders starken Veränderungen hinsichtlich der Trägerschaft und der

Zusammenarbeit unterworfen ist und bisher nicht im Fokus der Wettbewerbsaufsicht

stand.

Ziel der Fusionskontrolle ist es, wettbewerbsrechtlich organisierte Märkte zu erhalten

und zu verhindern, das Marktstrukturen vermachten.474 Bei einem Zusammenschluss

(Fusion) von Krankenhäusern sind die §§ 35 ff. GWB zu beachten. § 35 Abs. 1. Nr. 1

GWB regelt, das eine Fusionskontrolle Anwendung findet, wenn die am Zusammen-

schluss Beteiligten einschließlich der mit diesen verbundenen Unternehmen bestimmte

Umsatzschwellen überschreiten. Wichtig ist hier gemäß § 35 Abs. 1 Nr. 1 GWB die

Hürde insgesamt weltweiter Umsatzerlöse von mehr als 500 Mio. Euro. Gemäß § 35

Abs. 1 Nr. 2 GWB muss eines der beteiligten Unternehmen im Inland Umsatzerlöse von

mehr als 25 Mio. Euro erzielt haben. Nach der Anmeldung eines Zusammenschlusses

wird seitens des BKartA geprüft, ob zu erwarten ist, dass durch den Zusammenschluss

eine marktbeherrschende Stellung begründet wird oder sich verstärkt. Was als „Markt“

bei den zum Zusammenschluss bereiten Häusern anzusehen ist, wird durch das BKartA

mit einer Untersuchung der Patientenströme um die beteiligten Krankenhäuser analy-

siert. Wann tatsächlich eine Marktbeherrschung vorliegt wird gemäß § 19 Abs. 19

GWB anhand der Marktbeherrschungsvermutung ermittelt, wonach eine Marktbeherr-

schung vorliegt wenn ein Unternehmen einen Marktanteil von mindestens einem Drittel

hat.

Grundsätzlich sind Kooperationen ebenfalls nur innerhalb des kartellrechtlich zulässi-

gen Rahmens möglich.475 Die in § 2 GWB aufgeführten positiven Merkmale sind bei

Kooperationen von Krankenhäusern im Regelfall erfüllt. So sind beispielsweise Ein-

kaufskooperationen von Krankenhäusern, die gemeinsame Nutzung medizinischer 471 Vgl. BKartA, Beschluss vom 10. März 2005, B10 – 123/04, „Rhön AG/Rhön-Grabfeld“. 472 Vgl. BKartA, Beschluss vom 23. März 2005, B10 – 109/04, „Rhön-Klinikum/Krankenhaus Eisenhüttenstadt“. 473 Etwa die Untersagung des Zusammenschlusses der Universitätsklinik Greifswald mit dem Kreiskrankenhaus

Wolgast. Vgl. BKartA, Beschluss vom 11. Dezember 2006, B3 – 1002/06 „Universitätsklinikum Greifswald/ Kreiskrankenhaus Wolgast“.

474 Vgl. BÖGE, U. (2007), S. 35. 475 Vgl. BÖGE, U. (2007), S. 47.


Großgeräte oder Abstimmungen zwischen Krankenhäusern über die Verteilung von

Fachabteilungen zur Sicherstellung eines angemessenen Angebotes in ländlichen Regi-

onen als kartellrechtlich unproblematisch anzusehen, da dadurch im Regelfall nicht der

Wettbewerb im Gesamtmarkt unterbunden, sondern vielmehr das Leistungsangebot

verbessert wird. Insgesamt unterstützt das Wettbewerbsrecht unter den genannten Vor-

aussetzungen Kooperationsformen zwischen Krankenhäusern.476

Private Träger, die bisher hauptsächlich die Konzentrationsbewegungen im Markt be-

stimmten, werden auch künftig, aber vermutlich verhaltener, versuchen ihre Marktantei-

le auszuweiten, dabei aufgrund der zunehmenden Konzentration aber häufiger auf Ein-

wände des BKartA stoßen. Diese zusätzlichen Markthürden werden dazu führen, dass

in wirtschaftliche Schwierigkeiten geratene Häuser in öffentlicher oder freigemeinnüt-

ziger Trägerschaft sich in einer Reihe von Fällen andere Lösungen als die angedachte

Übernahme durch private Träger suchen müssen. Versuchen sie selbst mit anderen

Krankenhäusern z. B. in öffentlicher oder freigemeinnütziger Trägerschaft zu fusionie-

ren, unterliegen sie unter Umständen ebenfalls im Rahmen der Fusionskontrolle einer

Untersagung des BKartA,477 da davon auszugehen ist, dass bei den in Schwierigkeiten

geratenen Krankenhäusern in öffentlicher oder freigemeinnütziger Trägerschaft Partner

nicht in erster Linie wie bei den privaten Trägern überregional gesucht werden, sondern

vorwiegend regional. Dies kann aber bei einer angestrebten Fusion dann über die Fusi-

onskontrolle des BKartA aufgrund der regionalen Marktenge zu einer unterstellten

Marktbeherrschung und damit Untersagung führen.478 Gerade wer regional zusammen-

arbeiten will und dies ohne Gefahr einer kartellrechtlichen Untersagung, sollte bei der

Abwägung Fusion oder kooperativer Verbund diesen für eine Kooperationslösung

sprechenden Gesichtspunkt mit in seine Überlegungen einfließen lassen.

5.1.3.3 Bedeutung des kirchlichen Arbeitsrechts

Bei einer Zusammenarbeit von Krankenhäusern gleicher Trägerschaft entstehen weder

unter dem Gesichtspunkt der Fusion noch der Kooperation grundsätzliche arbeitsrecht-

476 Vgl. BÖGE, U. (2007), S. 47. 477 Vgl. BÖGE, U. (2007), S. 42. Die Hürde von 500 Mio. Euro Umsatzerlösen von zu fusionierenden Häusern in

öffentlicher oder freigemeinnütziger Trägerschaft kann in der Praxis wie bei privaten Klinikketten erreicht wer-den, da das BKartA die Auffassung vertritt, dass bei Kommunen alle Umsätze der eigenen Versorgungsunter-nehmen mit zu berücksichtigen sind, bei Unikliniken in Trägerschaft des Landes die Umsätze der Beteiligungs-gesellschaften dieses Landes.

478 Vgl. BRETTHAUER, S. (2006), S. 411.


liche Schwierigkeiten. Dies ist aber dann anders zu beurteilen wenn sich Trägerschaf-

ten mischen und dabei die Zusammenarbeit von Krankenhäusern in kirchlicher Träger-

schaft mit denen der beiden anderen Trägergruppen ins Auge gefasst wird. Hier stellt

sich für die kirchlichen Träger die grundsätzliche Frage, ob sie ihre kirchliche Identität

im Rahmen der Zusammenarbeit wahren wollen.

Den Kirchen ist zugestanden worden, im Arbeitsrecht einen Sonderweg zu gehen. Dies

ergibt sich aus dem im Grundgesetz (GG) festgelegten besonderen Staats-Kirchen-Ver-

hältnis. Art. 4 GG, der die individuelle Religionsfreiheit garantiert i. V. m. Art. 140 GG

gibt den Kirchen innerhalb des Rahmens der allgemeingültigen Gesetze bei der Rege-

lung ihrer Angelegenheiten ein Selbstbestimmungsrecht. Diese Regelung gilt nicht nur

für die Kirchen selbst, sondern auch für alle den Kirchen zugeordneten Einrichtungen,

also auch Krankenhäuser. Die Kirchen haben auf dieser Grundlage ein eigenes Arbeits-

recht geschaffen.479 Während beim individuellen Arbeitsrecht weitgehend die generel-

len Bestimmungen übernommen wurden, wobei allerdings die Beschäftigten zu loyalem

Verhalten gegenüber den Normen und Überzeugungen der Kirche verpflichtet werden,

nehmen die Kirchen beim kollektiven Arbeitsrecht diejenigen Ausnahmeregelungen in

Anspruch, die das Betriebsverfassungsgesetz und das Mitbestimmungsgesetz den Kir-

chen zubilligt.480 Diese Thematik und ihre Beibehaltung sind für die Kirchen und ihre

Einrichtungen wie Krankenhäuser von grundsätzlicher Bedeutung.481

Aufgrund des hohen Anteils der in kirchlicher (freigemeinnütziger) Trägerschaft

stehenden Häuser und ihrer ebenfalls vielfach schwieriger werdenden Gewinnsituation

wird in Zukunft der Wunsch einer Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern zu-

nehmen. Wie hoch der Anteil in kirchlicher Trägerschaft stehender Krankenhäuser an

den Akutkrankenhäusern ist kann nur über Umwege ermittelt werden da die Statistiken

des Statistischen Bundesamtes nur nach privaten, öffentlichen und freigemeinnützigen

Trägern unterscheiden, innerhalb der letztgenannten Gruppe aber keine Unterscheidung

zwischen kirchlichen und nicht-kirchlichen Einrichtungen vorgenommen wird. Ande-

rerseits sind in der Interessenvertretung katholischer Krankenhäuser KKVD ebenso wie

in der Interessenvertretung evangelischer Krankenhäuser DEKV nur freiwillig beigetre-

479 Vgl. JAKOBI, T. (2005), S. 28. 480 So sind beispielsweise anstelle von Betriebsräten bzw. Personalräten in den Einrichtungen Mitarbeitervertretun-

gen zugelassen. Nicht vorgesehen sind das Druckmittel des Streiks und kirchenfremde Gewerkschaften. 481 Vgl. Schick, S. (2007), S. 620.


tene Mitglieder erfasst und neben Akutkrankenhäusern gehören ihr einige andere Ein-

richtungen an. Auch wenn es sich um freiwillige Zusammenschlüsse handelt ist davon

auszugehen, dass von den im Jahre 2006 im KKVD erfassten 470 Krankenhäusern und

im DEKV organisierten 250 Krankenhäusern damit so gut wie alle konfessionellen

Krankenhäuser vertreten waren.482 Zieht man von diesen insgesamt 720 Einrichtungen

ca. 200 nicht den Akutkrankenhäusern zuzurechnende Einrichtungen ab,483 verbleiben

ca. 520 kirchliche Allgemeinkrankenhäuser, dies entspricht ca. 75 % der 696 freige-

meinnützigen Allgemeinkrankenhäuser im Jahre 2006 und stellt einen hohen Anteil

kirchlicher Krankenhäuser innerhalb der für die flächendeckende Versorgung zuständi-

gen Krankenhäuser dar.

Die Fortgeltung kirchlichen Arbeitsrechtes wird im Rahmen einer Fusion regelmäßig

nur dann der Fall sein, wenn kirchliche Einrichtungen miteinander fusionieren oder die

kirchliche Einrichtung gegenüber der anderen Trägerart über die Mehrheit verfügt und

sie sich mit ihrem Rechtsstandpunkt durchsetzen kann.484 Deshalb werden kirchliche

Einrichtungen in die Prüfung einer regionalen Zusammenarbeit mit anderen Trägern

neben möglichen kartellrechtlichen Problemen in der Enge des regionalen Marktes ins-

besondere diese rechtliche Seite mit einbeziehen müssen. Eine kooperative Verbund-

lösung umgeht diese Schwierigkeiten für kirchliche Einrichtungen in der Zusammenar-

beit mit anderen Trägerarten und gibt der Beibehaltung kirchlicher Besonderheiten in

der Zusammenarbeit freien Raum.

5.1.4 Kooperationsmöglichkeiten der Krankenhäuser

5.1.4.1 Kooperationsform

Die Kooperationsmöglichkeiten für Krankenhäuser sind vielfältig. Sie reichen vom rei-

nen Erfahrungsaustausch über den Einkaufsverbund mit anderen Häusern, um durch

Bündelung mehr Marktmacht und damit bessere Konditionen zu erzielen, die Inan-

spruchnahme externer Dienstleister im nicht-medizinischen Bereich bis hin zur medizi-

nischen Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern, Ärzten oder Laboratorien. Sie

können lokal, regional, bundesweit oder grenzüberschreitend organisiert sein, innerhalb

der einzelnen Trägergruppen oder zwischen verschiedenen Trägern und sollen helfen, 482 Vgl. JAKOBI, T. (2005), S. 10. 483 Vgl. KKVD (2007b), o. S. 484 Vgl. SCHICK, S. (2007), S. 620.


zusätzliche Angebote bieten zu können oder umgekehrt Dienstleistungen für andere

Kooperationspartner bereit zu halten. Der Schwerpunkt der Ausführungen zu den

Kooperationsmöglichkeiten wird dabei auf dem Austausch medizinischer Leistun-

gen und ihres Umfeldes liegen. Grundsätzlich ist zwischen der Kooperationsform, der

Kooperationsrichtung und den Kooperationsfeldern zu unterscheiden. Allen Kooperati-

onen ist gemeinsam, dass sie das Anliegen haben, die Möglichkeiten des eigenen Un-

ternehmens „Krankenhaus“ mit Hilfe von Partnern und deren Ressourcen zu steigern.

Für Verbünde in Form der Kooperation gibt es verschiedene Ausdehnungsformen und

unterschiedliche Typen. Hinsichtlich der räumlichen Ausdehnung kann grundsätzlich

zwischen überregionalen und regionalen Kooperationen unterschieden werden. Da al-

lerdings überregionale Verbünde in Form von Kooperationen kaum eine Rolle spie-

len, da sie im Regelfall in Form der Konzentration überwiegend durch die privaten gro-

ßen Klinikketten betrieben werden,485 außerdem die Möglichkeiten, Synergien im medi-

zinischen Bereich, bei Infrastruktur und Service zu nutzen, aufgrund der geographischen

Distanzen beschränkt sind486 und sich diese Arbeit insbesondere mit den regionalen

Krankenhäusern und ihrem Einzugsgebiet beschäftigt, werden nachfolgend die regiona-

len Kooperationen eingehender betrachtet.

In den letzten Jahren entstehen vermehrt regionale Verbünde, bei denen es sich meist

um Zusammenschlüsse innerhalb eines Stadtgebiets oder auf Landkreisebene handelt.487

Der Antrieb zum Aufbau solcher regionaler Kooperationen ist die Erkenntnis, dass man

als Einzelkämpfer im turbulenten Krankenhausmarkt immer schwerer überleben und im

Verbund leichter die Voraussetzungen für einen leistungsfähigen und effizienten Kran-

kenhausbetrieb schaffen kann. Durch die räumliche Nähe der Einrichtungen ist hier

im Gegensatz zu den überregionalen Verbünden eine wesentlich tiefer greifende, nahe-

zu alle Bereiche der operativen Leistungserbringung umfassende Zusammenarbeit

485 Allerdings haben sich vereinzelt auch überregionale Verbünde ohne gesellschaftsrechtliche Verflechtungen, also

auf Kooperationsbasis, gebildet, z. B. der CLINOTEL Krankenhausverbund (www.clinotel.de). Die dort organi-sierten Kliniken haben es sich zum Prinzip gemacht haben, nicht gegeneinander zu konkurrieren und nur Häuser in den Verbund aufnehmen, die sich vertraglich Gebietschutz gewähren. Anfang 2008 gehörten insgesamt 18 Kliniken mit 8.100 Betten und 16.000 Mitarbeitern dem Verbund an. Vgl. RUNDE, A., ERRIG-RÖHRL, V. (2005), S. 477; CLINOTEL KRANKENHAUSVERBUND GGMBH (2008), S. 30-36.. Die Zielrichtung dieses Verbundes „Von den Besten lernen, zu den Besten gehören“, in dem nur Einrichtungen in öffentlicher und freigemeinnützi-ger Trägerschaft kooperieren, liegt im Wissenstransfer zur Entgeltsituation, nicht in der Koordination des medi-zinischen Angebots oder dem Austausch medizinischer Leistungen.

486 Vereinzelt werden zwar Dienstleistungen innerhalb von überregionalen Verbünden bei Catering, Reinigung, Wäsche und Textilversorgung angeboten, in der Regel sind die Dienstleistungen aber beratender Natur. Vgl. SALFELD, R., HEHNER, S., WICHELS, R. (2008), S. 136.

487 Typische Beispiele für einen regionalen Verbund sind das Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH in Berlin oder der Klinikverbund Südwest GmbH, der das städtische Klinikum Sindelfingen und die Krankenhäuser der Landkreise Böblingen und Calw umfasst.


und Integration der beteiligten Krankenhäuser möglich, so dass man die Patienten über

die gesamte Behandlungskette hinweg im Verbund versorgen kann. Insbesondere der

Aufbau abgestufter Versorgungsstrukturen kann so realisiert werden, wodurch es gelin-

gen kann, einerseits den Patienten auch in „Risikoregionen der flächendeckenden Ver-

sorgung“ ein umfassendes und qualitativ hochwertiges Versorgungsangebot anzubieten,

andererseits die Attraktivität und Wettbewerbsfähigkeit des Verbundes zu erhöhen und

dadurch vor allem die Effizienz der einzelnen Verbundkrankenhäuser zu verbessern. Da

es für die hier im Fokus stehenden kleineren Krankenhäuser wie dargelegt vor allem

darauf ankommt ein auch finanziell tragfähiges medizinisches Leistungsangebot für

die Zukunft sicherzustellen und die Mengenproblematik zu meistern scheinen gerade

in regionalen Kooperationen erhebliche Potentiale zu liegen um damit einen Beitrag

zum Erhalt der flächendeckenden Versorgung zu liefern.

Neben der räumlichen Ausdehnung von Kooperationen gibt es hinsichtlich der Or-

ganisation von Kooperationen unterschiedliche Erscheinungsformen mit einer Reihe

verschiedener Einteilungen und Bezeichnungen.488 Hinsichtlich einer Typisierung kann

grundsätzlich zwischen vertragslosen/informellen und vertraglichen Kooperationen un-

terschieden werden.

� Vertragslose/informelle Kooperationen

Vertragslose/informelle Kooperationen liegen vor, wenn aufgrund von Erfahrungen

oder Routine etwa ein niedergelassener Arzt seine Patienten stets an dasselbe Kran-

kenhaus überweist. Durch den langfristig aufgebauten Kontakt ergeben sich Vorteile

für Arzt, Patient und Krankenhaus. Der Vorteil dieser Kooperationsform liegt in der

Routine, die den Aufwand für alle Beteiligten reduziert; außerdem kann sie auf-

grund ihres informellen Charakters ohne rechtliche Probleme gelöst werden. Nach-

teile liegen in ihrer Instabilität und fehlendem Verpflichtungscharakter. 489

� Vertragliche Kooperationen

Bei zunehmender Verbindlichkeit und Verknüpfung der Zusammenarbeit wird die

Vereinbarung zur Kooperation durch den Kooperationsvertrag geregelt, der die

Rechte und Pflichten sowie das notwendige Regelwerk für die Kooperationspartner

488 Vgl. ausführlich zu den verschiedenen Kooperationsformen z. B. NGUYEN, T., OLDENBURG, J. (2006), S. 12-16. 489 Vgl. HUNGENBERG, H. (2001), S. 414; BREDE, H. (2006), S. 99-100.


enthält. Ungeachtet der (rechtlichen, unternehmerischen und wirtschaftlichen) Stär-

ke der Kooperationspartner bleiben die Vertragsteilnehmer in der Regel gleichbe-

rechtigt. Kooperationsverträge können allerdings nur dann erfolgreich gestaltet wer-

den und zielführend sein, wenn die Kooperationspartner die Vereinbarung „mit Le-

ben füllen“ und sich im erforderlichen Maße engagieren. Bei Nichterfüllung oder

Verstößen verbleiben nur die vertragsrechtlichen Möglichkeiten zur Durchsetzung

der Kooperationsziele, ein gesellschaftsrechtlicher oder unternehmerischer Durch-

griff in die Organisation des Kooperationspartners ist ausgeschlossen.490 Die Er-

scheinungsformen vertraglicher Kooperationen sind vielfältig, denkbar sind auch

strategische Allianzen491, Netzwerke492 oder etwa Joint Ventures493.

5.1.4.2 Kooperationsrichtung

Die Art wie Unternehmen und Partner innerhalb von Kooperationen des Gesundheits-

wesens zusammenarbeiten, ist häufig sehr unterschiedlich. Die Kooperationsrichtung

kann horizontal, vertikal oder lateral (diagonal) ausgebildet sein.494

� Horizontale Kooperationen

beziehen sich auf die Zusammenarbeit mit Unternehmen, die sich auf der gleichen

Wertschöpfungsstufe, also auf derselben Produktions- und Handelsstufe, befinden

und die (aktuell oder potentiell) zueinander im Wettbewerb stehen und mittels einer

Kooperation ihre Kräfte für den Wettbewerb ihrer Branche bündeln. Die von den

Kooperationspartnern angebotenen Produkte/Dienstleistungen sind produktions-

oder verfahrenstechnisch verwandt, wodurch sich zahlreiche Möglichkeiten zur ge-

meinschaftlichen Aufgabenerfüllung bieten. Ziel dieser Kooperationsrichtung sind

Kostensenkungen über Mengen- und Spezialisierungseffekte. Außerdem können 490 Vgl. EPPMANN, C. (2007), S. 91. 491 Strategische Allianzen stellen eine Teilmenge der Kooperation dar, weil sie sich nur auf horizontale Kooperatio-

nen beziehen. Sie entstehen durch die Zusammenarbeit von Wettbewerbern einer Branche, es kommt aber, im Gegensatz zum Joint Venture, nicht zur Gründung einer selbstständigen Einheit. Ausführlicher vgl. BACKHAUS, K., PLINKE, W. (1999), S. 23-25; NGUYEN, T., OLDENBURG, J. (2006), S. 15; HUNGENBERG, H. (1994), S. 4-6.

492 Unter (Unternehmens)Netzwerken wird allgemein die Zusammenarbeit zwischen verschiedenen, rechtlich selbstständigen Unternehmen verstanden, sie sind dynamische, offene Organisationsformen, deren Grenzen sich verändern können, da Marktmechanismen und weitere Faktoren eine ständige Reorganisation bewirken. Vgl. BRAUN, G., GÜSSOW, J. (2006), S. 69-70; MÜHLENKAMP, H. (2000), S. 32

493 Joint Ventures sind auf Dauer angelegte Kooperationen, bei denen zwei oder mehr rechtlich und wirtschaftlich selbstständig bleibende Unternehmen eine neue Wirtschaftseinheit gründen, um das betroffene Geschäftsfeld im Interesse der beteiligten Partner zu bearbeiten. Vgl. KOGUT, B, (1988), S. 319-321; HUNGENBERG, H. (2001), S. 415; Nguyen, T., Oldenburg, J. (2006), S. 15-16. Ausführlich auch bei WEDER, R. (1989), S. 32-36.

494 Vgl. zu den nachfolgenden Ausführungen HUNGENBERG, H. (2001), S. 414-418; NGUYEN, T., OLDENBURG, J. (2006), S. 18-22.


durch die Abstimmung des medizinischen Leistungsangebots die Fallzahlen der ein-

zelnen Krankenhäuser – insbesondere im Hinblick auf die Mindestmengenregelun-

gen – gehalten oder sogar erhöht werden.495

� Vertikale Kooperationen

beschreiben die Zusammenarbeit von Unternehmen unterschiedlicher Produkti-

onsstufen einer Wertschöpfungsstufe, d. h. hier kooperieren Unternehmen, deren

Wertschöpfung als Lieferant oder Abnehmer einer Leistung unmittelbar zueinander

in Bezug stehen, wie beispielsweise Krankenhäuser mit niedergelassenen Ärzten,

Laboratorien, Zulieferern oder sonstigen Dienstleistern. Die Grundidee dieser Ko-

operationsrichtung besteht in der Schnittstellenoptimierung zwischen den vor- und

nachgelagerten Wertschöpfungsstufen. So können einerseits etwa qualifizierte Zu-

satzleistungen und integrierte Verbundleistungen angeboten, der Kundenservice op-

timiert werden, andererseits aber auch Absatz- und Zulieferströme gesichert, Know-

how transferiert und Produktionsprozesse besser koordiniert werden.

� Laterale (bzw. diagonale) Kooperationen

bezeichnen die Zusammenarbeit von Unternehmen, die weder in einer Wertschöp-

fungskette miteinander in Kontakt stehen noch unmittelbar miteinander kon-

kurrieren. Solche Verbindungen ermöglichen durch Wissens- und Leistungskom-

bination die Schaffung neuer Produkte und Dienstleistungen, z. B. zwischen spezia-

lisierten Reisebürounternehmen und Krankenhäusern in attraktiven Ferienorten zur

gezielten Versorgung von Dialysepatienten. Durch die Bündelung des unterschiedli-

chen Know-hows können kundenspezifische Lösungen angeboten werden.

Auf der Basis des Modells des Mosaikkrankenhauses kommen für Krankenhäuser

grundsätzlich alle drei Kooperationsrichtungen in Betracht, der Schwerpunkt liegt al-

lerdings in der horizontalen und vertikalen Zusammenarbeit. Während die vertikale

Zusammenarbeit im Krankenhaussektor in den verschiedensten Formen und mehr oder

weniger starken Ausprägungen seit Jahren bei allen Trägerarten praktiziert wird, z. B.

mit niedergelassenen Ärzten, Abrechnungsunternehmen, Wäscheverleihfirmen, ist die

horizontale Zusammenarbeit in den einzelnen Trägerarten der Krankenhäuser sehr

unterschiedlich ausgebildet. War im öffentlichen und freigemeinnützigen Trägerbereich

495 Vgl. SCHICK, S. (2007), S. 617.


die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern in der Vergangenheit eher die Ausnah-

me, haben Krankenhäuser in privater Trägerschaft frühzeitig die Vorteile einer Zusam-

menarbeit erkannt und sich in Form von Klinikketten fest im deutschen Krankenhaus-

markt etabliert (im Regelfall im Wege der Konzentration).496 Aufgrund des steigenden

Wettbewerbsdrucks findet hier am Markt allerdings ein Umdenken statt. Auch Kran-

kenhäuser in öffentlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft erkennen zuneh-

mend die Bedeutung der Zusammenarbeit und die daraus zu gewinnenden Vorteile.

5.1.4.3 Kooperationsfelder

Für die Kooperationsfelder bei einer Zusammenarbeit sind kaum Grenzen gesetzt. Al-

lerdings wird der Schwerpunkt für die hier im Fokus liegenden kleineren Kranken-

häuser vor allem darin bestehen, ihre medizinischen Leistungen sinnvoll zu ergänzen,

die sie aus eigener Kraft unter Kosten- und/oder Mengengesichtspunkten nicht erbrin-

gen können, allerdings sollte die Prüfung von Kooperationen außerhalb der medizini-

schen Leistungserbringung (z. B. Einkaufskooperationen) nicht vernachlässigt werden.

Darüber hinaus müssen die Krankenhäuser aber auch untersuchen, wie sie die vom Ge-

setzgeber angestoßenen neuen Versorgungsformen (z. B. integrierte Versorgung, am-

bulantes Operieren oder MVZ) durch Kooperationen für sich nutzen können um damit

gleichzeitig der Tatsache Rechnung zu tragen, das die hausärztliche Versorgung in der

Fläche, insbesondere in bevölkerungsärmeren Gebieten u. a. aufgrund der Überalterung,

Belastung und zunehmenden Unattraktivität des Berufsbildes nachlässt und sie dieses

Vakuum als Anlaufstation mit ausfüllen können. Daraus ergeben sich für die betroffe-

nen Einrichtungen u. a. folgende Fragen: Kann mit Hilfe anderer Krankenhäuser oder

weiterer Kooperationspartner eine Spezialisierung auf bestimmte Fachabteilungen er-

folgen, um dadurch die gesetzlich festgelegte Mengenproblematik in den Griff zu be-

kommen? Ist es für das Krankenhaus zielführend, das eigene Leistungsangebot durch

fremdes Wissen und/oder medizinische Dienstleistungen zu ergänzen, sich auf die Zu-

nahme neuer ambulanter Versorgungsmöglichkeiten einzustellen, selbstständige Ärzte

an das Krankenhaus zu binden und die Diagnostikmöglichkeiten für die Akutversor-

gung auf hohem Niveau festzuschreiben oder zu etablieren, um für Patienten „Wegwei-

496 So betrieben im Jahre 2006 die nachfolgenden sechs größten privaten Klinikketten, geordnet nach Umsatz, die

jeweils in Klammern gesetzten Allgemeinkrankenhäuser: Asklepios Kliniken GmbH (48), Rhön-Klinikum AG (38), Helios Kliniken GmbH (36), Sana Kliniken GmbH & Co. KG aA (26), Damp Holding AG (6), Mediclin AG (30). Vgl. auch im Anhang Tab. C.


ser“ der möglichen, nachfolgenden qualifizierten Behandlung dort oder in einem koope-

rativen Krankenhaus zu sein?

5.2 Gesetzgeberische Intentionen unterstützen den Verbundgedanken

5.2.1 Überwindung sektoraler Grenzen

Wie dargelegt hat insbesondere die immer kritischer werdende finanzielle Lage des

Krankenhaussektors zu einer Vielzahl von Reformgesetzen geführt. Ansatz war, eine

flächendeckende qualitativ hochwertige medizinische Versorgung der Bevölkerung auf

dem jetzigen Niveau zu gewährleisten, zukünftig finanzielle Freiräume für die zusätzli-

chen Kosten einer medizinischen Hochleistungsversorgung zu gewinnen und dem im-

mer größer werdenden Anteil älterer Menschen mit den daraus resultierenden Proble-

men der medizinischen Versorgung Rechnung zu tragen. Einer der Hauptgründe für die

negative Entwicklung und die stets nur unzureichenden Reformbemühungen waren

neben den bereits aufgezeigten Ineffizienzen wie den Vergütungsstrukturen vor DRG-

Einführung mit ihren wettbewerbsverhindernden Wirkungen vor allem auch die starren

Grenzen zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren, also das Nebeneinander

dieser Versorgungsebenen statt das Miteinander. Obgleich eine Vielzahl von Fällen ein

permanentes Wechseln zwischen den Bereichen – insbesondere dem ambulanten und

stationären – erfordert wurde diesem Umstand auf medizinischer und administrativer

Seite kaum Rechnung getragen wodurch es beispielsweise zu Doppelbehandlungen mit

hohen zusätzlichen Kosten und erheblichen Belastungen für die Patienten kam. Diesem

Umstand hat sich die neuere Gesetzgebung angenommen.

Durch das GMG sind für die Krankenhäuser neue, weitreichendere Möglichkeiten zur

Teilnahme an der Versorgung von Versicherten eröffnet worden. Nachfolgend wer-

den die darin festgelegten Anwendungsmöglichkeiten und Auswirkungen der IV, der

MVZ und der verschiedenen ambulanten Versorgungsmöglichkeiten dargestellt. Dies

geschieht insbesondere im Hinblick darauf, dass sich Krankenhäuser in einer Region

mit anderen Institutionen zu Verbünden zusammenschließen sollten um dadurch in

der Lage zu sein, den Patienten vor Ort ein ganzheitliches, neuesten Erkenntnissen an-

gepasstes und dennoch wirtschaftliches Behandlungsspektrum bieten zu können.

Durch die neuen Behandlungsmöglichkeiten können die einzelnen Krankenhäuser im

Verbund mit anderen diesem Ziel einfacher näher kommen.


5.2.2 Integrierte Versorgung

5.2.2.1 Grundlagen

Die Integrationsversorgung ist komplex und vielschichtig. Durch die vom Gesetzgeber

gewünschte Vertragsvielfalt wird der Begriff der IV teilweise sehr unterschiedlich ver-

standen und eingesetzt, insgesamt umfasst sie eine Vielzahl unterschiedlicher Ansätze

und Institutionen.497 Der Gesetzgeber hat, um dieser Vielfalt Rechnung zu tragen, auf

eine Legaldefinition der IV im SGB V verzichtet.498 Nachfolgend werden mit dem Be-

griff IV Inhalte bezeichnet, die in den §§ 140 a-d SGB V geregelt sind und unter denen

„eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder

eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung […]“499 verstanden wird. Es wird

also die Integration verschiedener Leistungssektoren (z. B. stationär und ambulant)

oder die Kooperation unterschiedlicher Fachgruppen in Form von Versorgungs-

netzwerken angestrebt, die sowohl vertikal als auch horizontal ausgerichtet sein kön-

nen.500 Einzelne Krankenkassen oder Gruppen von Krankenkassen können mit Ärzten

und Angehörigen nichtärztlicher Gesundheitsberufe direkte Verträge zur Patientenver-

sorgung ohne Teilnahme der KVen abschließen. Zwar hat der Gesetzgeber schon vorher

eine Reihe anderer Ansätze integrierter Strukturen geschaffen, so etwa Modellvorhaben

(§§ 63-65 SGB V) und Strukturverträge (§ 73 a SGB V), 501 Ärztenetze (§ 73 a SGB V)

oder Gesundheitszentren (§ 311 SGB V), die jedoch entweder nicht umfassend genug

oder sektoral bzw. zeitlich begrenzt sind und deshalb hier nicht Gegenstand der Be-

trachtung grundsätzlicher Lösungsmöglichkeiten für gefährdete Krankenhäuser zum

Erhalt der flächendeckenden Versorgung sind.

Mit der IV wurde vom Gesetzgeber eine eigenständige Versorgungsform neben der

(überwiegend) kollektivvertraglichen Regelversorgung implementiert, sie zielt auf die

Schwachstellen des Gesundheitssystems ab und ist kein Instrument im Rahmen kurz-

fristiger Kostensenkungsbemühungen, sondern Bestandteil einer strategischen Neu-

ausrichtung des Gesundheitssystems aufgrund sich verändernder Rahmenbedingungen.

Es sollen Substitutionsmöglichkeiten über verschiedene Leistungssektoren hinweg ge-

nutzt, Schnittstellenprobleme reduziert, Behandlungsabläufe optimiert und verkürzt

sowie Kapazitäten besser ausgelastet werden, um einerseits den Patienten ein einheitli- 497 Vgl. AMELUNG, V., JANUS, K. (2006), S. 14. 498 Vgl. KNIEPS, F. (2006), S. 28. 499 § 140 a Abs. 1 Satz 1 SGB V. 500 Vgl. MÜHLBACHER, A., ACKERSCHOTT, S. (2007), S. 20-21. 501 Vgl. etwa HALBE, B. (2001), S. 11; S. 127-130; DIETRICH, J., SCHWEIKHARD, S. (2003), S. 9-10.


ches Versorgungs- und Behandlungskonzept anbieten zu können und andererseits die

Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhöhen.

Die Grundlagen der IV wurden zwar bereits Anfang 2000 durch das GKV-Reform-

gesetz geschaffen, sie führte aber zunächst ein „Schattendasein“, denn trotz großer Be-

achtung dieser Neuausrichtung wurden kaum Integrationsverträge abgeschlossen. Grund

hierfür waren insbesondere die Rolle der KVen und die Anbindung an Kollektivverträ-

ge.502 Diese Hemmnisse wurden mit dem GMG beseitigt, indem der Einfluss von Kol-

lektivvertragspartnern auf die IV ausgeschlossen wurde und Leistungserbringer nun

autonome Verträge abschließen können.503 Im Jahr 2007 erfuhr die IV eine erneute

Weiterentwicklung durch das VÄndG504 und das GKV-WSG505. Integrationsverträge

können einzelvertraglich zwischen den Kassen und Ärzten, Krankenhäusern und nicht

ärztlichen Berufsgruppen geschlossen werden, dabei stehen den Kassen alle im System

des SGB V zugelassenen Leistungserbringer und deren Gemeinschaften zur Verfü-

gung.506 Die Regulierungstiefe bei der IV ist seitens des Gesetzgebers gering gehalten,

einzig verpflichtend ist, dass die Versorgung verschiedene Leistungssektoren umfassen

oder interdisziplinär-fachübergreifend sein muss,507 der Leistungskatalog der GKV

bleibt verpflichtend.508 Das eigentliche Versorgungsangebot kann in Inhalt und Form

frei gestaltet werden, dieses sowie die Voraussetzungen einer Inanspruchnahme ergeben

sich direkt aus dem jeweiligen Integrationsvertrag.509 Auch hinsichtlich der Vergütung

besteht weitgehende Gestaltungsfreiheit, es ist nur geregelt, dass alle Leistungen aus

502 So schlossen etwa die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KBV eine kollektivvertragliche Rahmenver-

einbarung, mit der sie in autonome Entscheidungen der Vertragspartner auf lokaler Ebene eingriffen, die damit in eine Abhängigkeit gerieten, die mit den Zielen der IV nicht vereinbar war. KNIEPS, F. (2006), S. 28-29.

503 Eine weitere Förderungsmaßnahme der IV durch das GMG war die (ursprünglich) von 2004 bis Ende 2006 bewilligte Anschubfinanzierung (§ 140 d Abs. 1 SGB V) von knapp 700 Mio. € jährlich, die sich aus je 1 % der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und der Krankenhausbudgets zusammensetzte. Vgl. KBV (2007b), o. S.

504 Auch wenn es im VÄndG primär um die Liberalisierung des Vertragsarztrechts geht, wurden auch andere Berei-che wie die IV aufgegriffen; hier wurde die Anschubfinanzierung für die IV bis Ende 2008 verlängert.

505 Mit dem GKV-WSG sollen Integrationsverträge eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen (vgl. STÜVE, M., BISCHOFF-EVERDING, C., SAADE. P. (2006), S. 662-663), die Pflegeversicherung ist als neuer Vertragspartner hinzugekommen und die Modalitäten der Anschubfinanzierung wurden bereinigt, u. a. dürfen die Mittel nur noch für voll- und teilstationäre sowie ambulante Leistungen der Krankenhäuser und am-bulante vertragsärztliche Leistungen verwendet werden (vgl. Bundestags (BT)-Drucksache 16/3100, S. 153). Die Kassen müssen Rechenschaft über die Verwendung der Mittel der Anschubfinanzierung ablegen und sind zur Rückzahlung nicht verausgabter Mittel verpflichtet (vgl. § 140 d Abs. 1 Satz 8 SGB V).

506 Vgl. § 140 b SGB V. 507 Vgl. § 140 a Abs. 1 Satz 1 SGB V. Auch wenn die Ausgestaltung grundsätzlich den Vertragsparteien überlassen

ist, müssen folgende Vorgaben beachtet werden: Die Vertragspartner sind zu einer qualitätsgesicherten, wirksa-men, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung verpflichtet. Vgl. § 140 b Abs. 3 SGB V.

508 Vgl. CONRAD, H.-J. (2001), S. 1. 509 Vgl. § 140 a Abs. 1 Satz 4 SGB V.


der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen zu bezahlen sind, selbst wenn die

Leistungen von nicht teilnehmenden Leistungserbringern erbracht werden.510

Die aktuellen Regelungen zur IV verdeutlichen, dass der Gesetzgeber bestrebt ist, nun-

mehr erweiterte Freiräume für direkte Initiativen der Leistungserbringer zu schaf-

fen, um diese Säule der Gesundheitsversorgung mit Leben zu erfüllen, indem neue wirt-

schaftliche Möglichkeiten abseits der traditionellen Gesundheitsversorgung etabliert

werden.511 Welche „Fahrt“ die Integrationsversorgung innerhalb von nur drei Jahren

aufgenommen hat wird daran deutlich, dass die Zahl der Verträge um 734,3 %, die Zahl

der Versicherten um 85,7 % und das Vergütungsvolumen um 201,1 % gestiegen ist. An-

fang 2008 waren an 52,3 % der Integrationsverträge Krankenhäuser beteiligt, Ver-

tragsärzte an 53,3 % der Verträge.512 Betrachtet man neben diesen Zahlen allerdings

die Gesamtzahl der GKV-Versicherten per 1. Quartal 2008 (70,3 Mio.)513 und vergleicht

sie mit den 3,9 Mio. Versicherten, die in der IV bisher eingebunden sind relativiert sich

das Ergebnis und es wird deutlich, dass mit 5,5 % aller GKV-Versicherten bisher nur

ein kleinerer Teil an der IV teilnimmt. Zwar handelt es sich gegenüber dem 1. Quartal

2005 um eine Steigerung von fast 100 %, dennoch zeigen diese Zahlen, dass sich die IV

mit allen ihren Möglichkeiten insgesamt noch in einem Anfangsstadium befindet. Dies

zeigt auch die bei weitem nicht vollständige Ausschöpfung der Mittel (von den jährlich

zur Verfügung stehenden Beträgen wurden nur ca. 70 % p. a. abgeschöpft).514 Gründe

liegen u. a. in den „unterm Strich“ zu geringen Anreizen, dem zunehmenden Interesse

der Kassen an überregionalen Verträgen und der Tatsache, dass die meisten Kassen ver-

langen, dass im Rahmen des Budgets gewirtschaftet wird (der anfangs propagierte Vor-

teil zur Erwirtschaftung außerbudgetärer Einnahmen trifft kaum noch zu). Populations-

verträge, die etwa das Versorgungsgeschehen einer ganzen Region in die Hand neh-

men, überfordern nach Ansicht von Experten noch die meisten Beteiligten.515 Genau

hier aber liegen auch Ansatzpunkte und Chancen für die Krankenhäuser.

510 Vgl. § 140 c SGB V. Grundsätzlich sind alle Vergütungsformen möglich. Vgl. KBV (2007b), o. S. 511 Vgl. im Anhang Tab. E „Entwicklung der Integrierten Versorgung von 2005-2008“. 512 Vgl. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) (2005), o. S. und BQS (2008), o. S. 513 Vgl. BMG (2008b), S. 8. 514 Vgl. HAMDAD, H. (2006), S. 532. 515 Vgl. HARTWIG, R. (2006), gelesen in HAMDAD, H., S. 534.


5.2.2.2 Das Krankenhaus als Integrationsmotor

Die vorangegangenen Zahlen haben gezeigt, dass die Integrationsversorgung – wenn sie

sich auch gemessen an der Gesamtversichertenzahl noch in einem Anfangsstadium be-

findet – an Bedeutung gewinnt. Durch die Zunahme des Volumens der IV sinkt das

Budget für rein ambulante und natürlich auch reine Krankenhausleistungen weiter. Die

vorherrschende Vertragsfreiheit bei der IV werden die Kassen vermehrt als Wettbe-

werbsinstrument gegenüber den einzelnen Leistungsanbietern nutzen.516 Die Kranken-

kassen werden in Zukunft angesichts der Vielzahl der angebotenen Verträge an einheit-

lichen Verhandlungspartnern und größeren Vertragseinheiten interessiert sein.

Auch hieran zeigt sich erneut, dass der „Einzelkämpferstatus“ im Krankenhausmarkt

immer weniger sinnvoll ist. Die mit dem GKV-WSG ausdrücklich betonte „bevölke-

rungsbezogene Flächendeckung“ der Integrationsverträge zielt ebenfalls in diese Rich-

tung und läutet einen Paradigmenwechsel und eine zunehmende Komplexität in der

IV ein, weg von den heute oftmals vorherrschenden punktuellen Integrationsverträgen

hin zur vermehrten Übernahme flächen-, indikations- und sektorenübergreifender Ver-

sorgungsverantwortung durch die Vertragspartner.

Die Zunahme komplexer IV-Verträge wird dazu führen,517 dass aufgrund des begrenz-

ten IV-Budgets die Gesamtzahl der IV-Verträge wohl abnehmen und das jeweilige fi-

nanzielle Volumen je IV-Vertag ansteigen wird. Durch die Budgetverteilung auf weni-

ger beteiligte Vertragspartner wird es innerhalb des Krankenhausmarktes zu einer

nicht unerheblichen finanziellen Umverteilung zwischen „IV-Teilnehmern und Nicht-

Teilnehmern“ kommen und insbesondere für kleinere, noch IV-unerfahrene Kranken-

häuser die Möglichkeit einschränken, mit „kleineren, überschaubaren“ IV-Verträgen

erste Integrationserfahrungen zu sammeln.518 Betrachtet man in diesem Zusammen-

hang die Umfrageergebnisse des Krankenhaus Barometers 2006 wird ersichtlich, dass

insbesondere die großen und größeren Krankenhäuser an der IV teilnehmen und die

Beteiligung mit abnehmender Größenklasse stark sinkt.519 Hieran lässt sich die Verbin-

516 Vgl. STÜVE, M., BISCHOFF-EVERDING, C., SAADE. P. (2006), S. 662. 517 Dass die IV zunehmend komplexer und heterogener wird belegen auch die Umfragen des Krankenhaus Barome-

ters 2006. Zwar stellt die endoprothetische Versorgung mit 50,0 % den Schwerpunkt der IV bei den teilnehmen-den Krankenhäusern dar. Dennoch sind bereits in 47,0 % der Einrichtungen andere, nicht in der Umfrage erho-bene Leistungsbereiche einbezogen (u. a. Neurochirurgie, Diabetes, Schlaganfall). Vgl. DKI (2006), S. 54.

518 Vgl. STÜVE, M., BISCHOFF-EVERDING, C., SAADE. P. (2006), S. 662-665. 519 Etwa ein Drittel der Krankenhäuser (entspricht etwa 600 Einrichtungen) hat im Jahr 2006 an der IV teilgenom-

men Während bei Großkrankenhäusern mit mehr als 600 Betten die Mehrheit der Einrichtungen im Jahr 2006 (71,0 %) an der IV teilnahmen, nahmen bei den mittleren Einrichtungen (300-599 Betten) 42,7 % der Einrich-


dung zur bereits beschriebenen Tendenz der Krankenkassen festmachen, die vorrangig

an wenigen, überregionalen (oder zumindest größerräumigen) komplexen IV-

Verträgen interessiert sind. Dies zeigt ebenfalls dass, wie oben dargestellt, kleinere

Krankenhäuser deutlich weniger Chancen haben, an der IV teilzunehmen, wenn sie wie

bisher weiterhin isoliert agieren. Hier liegt ein weiterer Anreiz für die Krankenhäuser

unterer Größenklassen, in irgendeiner Form zu kooperieren, um im Verbund mit mehr

Verhandlungsmacht in den zunehmend bedeutenderen IV-Wettbewerb einzusteigen.

Dass Krankenhäuser besonders geeignet scheinen, unter ihrer Federführung die IV vo-

ranzutreiben, wird nachfolgend dargelegt.

Die Krankenhäuser verfügen, wie bereits in Kapitel drei beschrieben, über spezifische

Bündel von Fähigkeiten und Produktionsressourcen, die sie von den anderen Leistungs-

erbringern im Gesundheitswesen unterscheiden. Als zentrales Merkmal kann die flä-

chendeckende, jederzeitige („rund-um-die-Uhr“) Vorhaltung spezifischer personeller,

funktioneller und apparativer Kapazitäten zur (intensiv) medizinischen ortsnahen Ver-

sorgung angesehen werden, ergänzt um umfassende medizinisch-pflegerische Grund-

sowie Hotelleistungen. Durch die komplexen Leistungs- und Organisationsanforde-

rungen selbst bei kleinen Häusern, die fortwährende Auseinandersetzung mit sich stän-

dig im Wandel befindlichen Rahmenbedingungen, die jedenfalls in Teilen vorhandenen

Managementerfahrungen und nicht zuletzt die im Angesicht der Größe der Aufgabe

zügige und relativ reibungslose Umstellung auf ein komplett neues Abrechnungssystem

sind die Krankenhäuser im Vergleich zu den anderen Leistungsgruppen im Gesund-

heitswesen mittlerweile im Umgang mit einschneidenden Veränderungen und auf die

Bewältigung neuer Aufgaben relativ besser eingestellt. Da außerdem zunehmend er-

kannt wird, dass man sich zwingend um Wachstumsstrategien auch außerhalb des

eigenen Kerngeschäftes bemühen muss (vor- und nachstationäre Behandlung, ambu-

lantes Operieren, Pflege, Hotellerie für Patientengäste etc.), lassen sich hier eine Viel-

zahl von Ansatz- und Verbindungspunkten zur IV finden.

Für das Krankenhaus als Integrationsmotor sprechen außerdem die vergleichsweise

schlechten Voraussetzungen der anderen Leistungserbringer im Gesundheitswesen,

höhere Formen der Integration zu entwickeln. Bei den niedergelassenen Ärzten etwa

tungen teil, bei den kleinen Krankenhäusern (100-299 Betten) nur noch 26,5 % und bei den Kleinstkrankenhäu-sern bis 99 Betten lediglich 20,0 %.Vgl. DKI (2006), S. 53.


wirkt sich als besonders hemmend das „[…] grundsätzliche Problem der Organisierbar-

keit von Interessen in einem hochindividualisierten Berufsbild „Freiberufler Arzt“ […]

aus“520. Welches Gegengewicht demnach die niedergelassenen Ärzte, die aktuell auf-

grund der Ausgestaltung des ambulanten Sektors überwiegend als „Einzelchefs“ agieren

und so nur eine geringe Marktmacht aufweisen (noch weniger ausgeprägt ist die Markt-

macht bei anderen Leistungserbringern des Gesundheitswesens), in Zukunft den Integ-

rationsaktivitäten der Krankenhäuser entgegenstellen können, hängt maßgeblich von

deren Organisationsfähigkeit, ihrer Investitionsfähigkeit und -bereitschaft sowie vom

Grad der Zusammenarbeit untereinander ab. Ergreifen aber die Krankenhäuser und ins-

besondere auch kleinere ländliche Einrichtungen im Verbund ihre Chancen und über-

nehmen ihrerseits die Initiative einer Zusammenarbeit, könnten sie unter ihrer Führung

mit möglichst vielen Leistungserbringern der Region, insbesondere den niedergelasse-

nen Ärzten, übersektoral die Versorgung absichern.

5.2.3 Medizinische Versorgungszentren

5.2.3.1 Grundlagen

Seit dem Inkrafttreten des GMG nehmen nach § 95 SGB V nicht mehr nur zugelassene

oder ermächtigte Ärzte sowie ermächtigte, ärztlich geleitete Einrichtungen an der ver-

tragsärztlichen Versorgung teil, sondern auch eine neu geschaffene Versorgungsform,

das MVZ.521 Unter MVZ werden „fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in

denen Ärzte […] als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind“522 verstanden. Anders als

die IV nach 140 a Abs. 1 SGB V, die entweder leistungssektoren- oder interdisziplinär-

fachübergreifend erfolgen kann, besteht die Zulassungsvoraussetzung eines MVZ aus-

schließlich in einem fachübergreifenden Leistungsspektrum, d. h. innerhalb eines

MVZ dürfen nur ambulante, keine stationären Leistungen erbracht werden. Ein beson-

deres Merkmal dieser Versorgungsform ist neben der fachübergreifenden Patientenver-

sorgung die Möglichkeit, als angestellter Arzt an der ambulanten Versorgung teilneh-

men zu können.523 Die Patienten profitieren von Synergieeffekten wie der koordinierten

520 REBSCHER, H. (2004), S. 3-4. 521 Eine ähnliche Grundausrichtung hatten die Polikliniken der ehemaligen DDR, die dort eine tragende Säule der

ambulanten Gesundheitsversorgung waren und in denen mehrere angestellte Ärzte unter einem Dach praktizier-ten. Bis zur Wiedervereinigung 1990 gab es etwa 1.650 Polikliniken Vgl. BMG (2007h), S. 2.

522 Vgl. § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V. 523 Das MVZ trägt zur Flexibilisierung des Arztberufes bei, indem es Ärzten im Angestelltenverhältnis ermöglicht,

mit individuellen Arbeitszeitmodellen an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, ohne das Risiko einer Praxisgründung eingehen zu müssen, auch Teilzeitbeschäftigungen sind möglich. Vgl. BMG (2007g), o. S.


interdisziplinären Versorgung, gebündelter medizinischer Kompetenz unter einem Dach

und strukturierter Behandlung durch enge Zusammenarbeit der Ärzte (Zeitersparnis,

Wegfall von Doppeluntersuchungen etc.). 524

Die Gründung eines MVZ kann durch alle Leistungserbringer erfolgen, die zur Ver-

sorgung Versicherter in der GKV berechtigt sind, also auch durch Krankenhäuser.

Hinsichtlich der Organisation eines MVZ müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein:

Ärztliche Leitung, d. h. das MVZ muss von mindestens einem Arzt geleitet werden,525

Mitarbeit von Ärzten entweder als Angestellte oder als Vertragsärzte (grundsätzlich

sind hier drei Formen denkbar: MVZ mit ausschließlich angestellten Ärzten, MVZ aus-

schließlich mit Vertragsärzten und MVZ mit beiden Formen) sowie Vorhaltung fach-

übergreifender Kompetenz, d. h. Teilnahme von mindestens zwei Ärzten mit unter-

schiedlichen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen.526 Die Vergütung der erbrach-

ten Leistungen erfolgt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung.527

Ende 2007 gab es 948 MVZ in Deutschland (plus 1.253,3 % innerhalb von drei Jahren),

die meisten befanden sich in Bayern (211 MVZ) und Berlin (102 MVZ), die am häu-

figsten beteiligte Facharztgruppe waren neben Hausärzten Internisten und Laborärz-

te.528 Auf die Trägerschaft bezogen befanden sich 59,2 % der MVZ in vertragsärztli-

cher Trägerschaft, gefolgt von den von Krankenhäusern getragenen MVZ mit

34,4 %. Lediglich 6,3 % der MVZ befanden sich in sonstiger Trägerschaft.529

5.2.3.2 Chancen des MVZ für den stationären Sektor

Mit den MVZ bieten sich dem stationären Sektor erhebliche Chancen, sich im harten

wirtschaftlichen Wettbewerb des Gesundheitswesens besser zu positionieren. Dabei

kann das Krankenhaus grundsätzlich mehrere Strategien verfolgen, nämlich die Grün-

dung eines eigenen MVZ oder die Beteiligung an einem MVZ in Gestalt einer Gesell-

524 Vgl. KBV (2008b), o. S. 525 Mit dem VÄndG wurde auch die kooperative Leitung des MVZ ermöglicht, wenn in diesem Angehörige unter-

schiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig sind. 526 Das Kriterium wird nicht von Ärzten erfüllt, die zwar verschiedene Facharztrichtungen aufweisen, aber der

hausärztlichen Versorgung zugeordnet sind. Vgl. KBV (2008b), o. S; § 95 Abs. 1 Satz 4 SGB V. 527 Vgl. § 120 Abs. 1 SGB V. 528 Einen Überblick über die Entwicklung der MVZ bietet die Tab. F im Anhang. 529 Vgl. KBV (2008d), o. S. Auch wenn sich räumlich gesehen die MVZ deutschlandweit bilden, waren Ende 2007

mit 58 % die Mehrzahl der MVZ in städtischen Gebieten (über 50.000 Einwohner, mehr als 500 Einwoh-ner/km²), 4 % der MVZ in halbstädtischen Gebieten (mindestens 50.000 Einwohner, 100-500 Einwohner/km²) und 38 % der MVZ auf dem Land angesiedelt (unter 50.000 Einwohner, unter 100 Einwohner/km²).


schafterposition oder mittels Kooperationsverträgen.530 Aus Krankenhaussicht ermög-

licht die Gründung eines MVZ neben der Erzielung zusätzlicher Einnahmen aus dem

MVZ die Verbesserung der eigenen Situation gegenüber den Mitbewerbern und einen

Um- und/oder Ausbau des Leistungsspektrums zur Optimierung der Patientenver-

sorgung.531 Es bietet sich für Krankenhäuser die Chance, das eigene Leistungsspektrum

nicht mehr nur auf die stationäre Versorgung, Hochspezialleistungen, IV oder DMP zu

beschränken, sondern es auf das gesamte ambulante Behandlungsspektrum bis hin zur

hausarztzentrierten Versorgung zu erweitern, d. h. unter Federführung eines Kranken-

hauses können von der Transplantation bis zum grippalen Infekt alle Behandlungen

koordiniert und angeboten werden. Die komplette Wertschöpfung könnte somit inner-

halb des Krankenhauses bleiben.

Ein weiterer Vorteil der Konstellation Krankenhaus-MVZ liegt darin, dass jeweils

eine Konzentration auf die Kernaufgaben möglich wird. Leistungsprozesse lassen

sich optimieren, indem nicht nur die vor- und nachstationären sowie ambulanten Leis-

tungen im MVZ erbracht werden, sondern indem auch teilstationäre Leistungen oder

Notfallambulanzen organisatorisch im MVZ untergebracht werden können. In einer

weiterführenden Stufe wäre es sogar möglich, die nächtliche vertragsärztliche Notfall-

versorgung im MVZ auch zur Betreuung ausgewählter Stationen des Krankenhauses

heranzuziehen, was eine flexiblere Arbeitszeitgestaltung gestatten würde.532

Da die Zusammenarbeit von Krankenhaus und MVZ in beliebigen Abstufungen erfol-

gen kann, können sich hier ideale Voraussetzungen für den Abschluss von Integrati-

onsverträgen ergeben, denn die MVZ sind schon allein aufgrund ihrer Gründungsvor-

aussetzungen ein potentieller Teilnehmer der IV (vgl. Abb. 5.1).

Abb. 5.1: Einordnung des MVZ in den Bezugsrahmen der IV

[Eigene Darstellung in Anlehnung an Pelleter, J., Sohn, S., Schöffski, O. (2005), S. 149.]

530 Vgl. DKG (2004), S. 28. 531 Vgl. KBV (2006), S. 5. 532 Vgl. OBERENDER, P. et al. (2004), S. 461-462; LÜNGEN, M., PLAMPER, E., LAUTERBACH, K. (2004), S. 255.

Verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung ODER Interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung

Integrierte Versorgung nach §§ 140 a ff SGB V

MVZ


Insbesondere ein an ein Krankenhaus angeschlossenes MVZ in einer ländlichen

bzw. dünn besiedelten Region, in der schon heute ein Ärztemangel besteht oder sich

klar abzeichnet, ist in einer günstigen Position, mit den Krankenkassen über IV-

Verträge zu verhandeln, um eine qualitativ hochwertige, regionale Gesundheitsversor-

gung aufrechtzuerhalten. In dieser kombinierten Versorgungsform liegt also die

Chance, auch über die Anschubfinanzierung hinaus jenseits von festgelegten Budgets

und Punktwerten wirtschaftliche Potentiale zu erschließen. Ein an ein Krankenhaus an-

geschlossenes MVZ dürfte auch von den Banken aufgrund des „Krankenhauses im Hin-

tergrund“ eher Kredite zur Erwerb eines Kassensitzes erhalten als ein einzelner, nieder-

lassungswilliger Arzt.

Ein weiteres Argument, das für die Verbindung MVZ und Krankenhaus spricht ist die

Erwartungshaltung der Patienten, Dienstleistungen aus einer Hand zu erhalten, wie

sie es aus anderen Dienstleistungssektoren in immer stärkerem Maße erfahren (z. B.

Umzugsservice der Post). Je mehr Dienstleistungen sich also unter einem Dach be-

finden, desto weniger wird es unnötige Wege, Wartezeiten, uninformierte Ärzte und

Doppeluntersuchungen geben und desto kompetenter und professioneller fühlt sich ein

Patient beraten sowie in seinen Bedürfnissen ernst genommen und bleibt dem Konstrukt

Krankenhaus-MVZ eher erhalten.533 Allerdings muss dem Patienten auch vermittelt

werden, dass er bei bestimmten Indikationen in der Einheit Krankenhaus-MVZ am bes-

ten aufgehoben ist, da hier von der Prävention bis zur Nachsorge eine strukturierte,

durchgängige Betreuung aus einer Hand durch qualifizierte Ärzte unter Zugrundelegung

der neuesten medizinisch-technischen Standards möglich ist.

Hinsichtlich der Ausgestaltung des Krankenhaus-MVZ bieten sich zwei Konzeptio-

nen an, das „Grundversorgungs-MVZ“ (GMVZ) und das „Spezialisierungs-MVZ“

(SMVZ). SMVZ sind eher für Ballungsgebiete sinnvoll. Das SMVZ orientiert sich an

einem Indikationsbereich und versammelt alle für diesen Bereich notwendigen Fach-

arztgruppen, um hier ein Komplettangebot aufstellen zu können. Wesentliche weitere

Bestandteile sind hier die Integration von spezifischen Heil- und Hilfsmittelerbringern

und Apotheken.534 Im GMVZ werden dagegen alle Facharztgruppen eingebunden, die

zu einer Breitenversorgung der Bevölkerung notwendig sind. Diese Form eignet sich

533 Vgl. ROHPETER, S., ALMELING, M. (2005), S. 146-148. 534 Vgl. ROHPETER, S., ALMELING, M. (2005), S. 148-151; ABEL, K., BISCHOF-EVERDING, C. (2005), S. 480.


besonders für ländliche und dünn besiedelte Regionen, denn sie hilft den ambulanten

Sektor zu erschließen. Um Vertragsärzte für ein Krankenhaus-MVZ zu gewinnen muss

diesen dargelegt werden, durch welche Vorteile wie etwa dem deutlich gemilderten fi-

nanziellen Risiko, Entbürokratisierung oder flexiblere Arbeitszeitgestaltung (denn Ärzte

können sich beispielsweise gegenseitig vertreten) der von ihnen gefürchtete Verlust von

Autonomie (niedergelassene Ärzte sind ihre eigenen Chefs, die ihre Praxen so führen

wie sie es im Rahmen der Vorgaben für angemessen erachten) ausgeglichen und auf

welche Weise Selbst- und Mitbestimmung auch in der Organisationsform eines MVZ

für alle Beteiligten sichergestellt werden kann (z. B. durch Gesellschafterverträge). An

dieser Stelle kommen die Änderungen des VÄndG, das die Anstellung von Vertragsärz-

ten sowie die Kooperation mit denselben liberalisiert hat, den Krankenhäusern entge-

gen,535 erlauben sie doch den flexiblen Einsatz des Personals sowohl im Krankenhaus

als auch im MVZ, was zuvor verboten war.536

Auch wenn sich ein MVZ nicht von heute auf morgen aufbauen lässt, da neben Organi-

sation und möglichen Zulassungsbeschränkungen insbesondere auch die benötigten In-

vestitionsmittel aufgebracht und die Vergütungsfragen537 geregelt werden müssen, muss

gehandelt und der Aufbau eines MVZ in jedem Fall in der strategischen Gesamtplanung

eines Krankenhauses berücksichtigt werden. Das vielleicht größte Problem, aber auch

die Chance für Krankenhäuser sind darin zu sehen, dass sie durch das Betreiben eines

MVZ in Konkurrenz zu den niedergelassenen Vertragsärzten treten. Bei der Zu-

sammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten gilt es Fingerspitzengefühl zu beweisen,

denn die Bestrebungen eines Krankenhauses zur Gründung eines MVZ könnte den Ein-

druck erwecken, als wollte sich dieses ein Stück aus „ihrem Kuchen“ herausschneiden.

Es kommt also durch geschickte Abstimmung und Koordination darauf an, soweit wie

möglich für alle beteiligten Versorgungspartner in einer Region eine win-win-Situation

zu erreichen.

535 Es wird Vertragsärzten nun ermöglicht, im Krankenhaus tätig zu sein oder mit einem solchen zu kooperieren,

ohne dass damit seine Eignung als Vertragsarzt in Frage gestellt werden würde. Vgl. § 29 Abs. 2 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV); WAGENER, A., WEDDEHAGE, I. (2007), S 80-81. Vgl. MOHR, F. (2007a), S. 226-227. Es wird also grundsätzlich die Vereinbarkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit mit Nebentätigkeiten er-laubt, allerdings sind diese auf 13 Stunden wöchentlich begrenzt. Vgl. MOHR, F. (2007a), S. 228.

536 Vgl. etwa das Urteil S. 16 KA 15/04 vom 29.09.2005 537 Da das Honorar eines MVZ begrenzt ist, müssen in Honorarsimulationen künftige Leistungsmengen kalkuliert

und mit dem verfügbaren Budget verglichen werden. Maßgeblichen Einfluss auf die Budget-Berechnung hat die Fachgruppenkonstellation, da das Budget jeder einzelnen Fachgruppe unterschiedlich ist. Geschickte Kombina-tionen von Fächern können demnach das Honorar steigern, während im umgekehrten Fall ungünstige Kombina-tionen zu Verlusten des MVZ führen können. Vgl. FATHKE, A., KART, I. (2007), S. 427-428.


Ende 2007 befand sich gut jedes dritte MVZ unter der Trägerschaft eines Krankenhau-

ses (34,4%). Geht man davon aus, dass in der Regel pro Krankenhaus nur ein MVZ ge-

tragen wird, kann man von einer starken Akzeptanz dieser neuen Versorgungsform

innerhalb kürzester Zeit sprechen. Die Zahlen geben zwar keine Auskunft darüber, wel-

che Arten von Krankenhäusern (nach Trägerschaft oder Größenklasse) beteiligt sind

aber es zeigt sich, dass ein Teil der Krankenhäuser aufgeschlossen gegenüber neuen

Versorgungsmöglichkeiten war und in der Lage ist, sich bietende Chancen zu erken-

nen und zu nutzen. Hinsichtlich der ärztlichen Berufsausübung sind 96,9 % (bzw.

1.291) angestellte Ärzte (vgl. Tab. 5.1).538 Das lässt einerseits vermuten, dass sich die

Krankenhäuser in den von ihnen gegründeten MVZ nicht das „Heft aus der Hand“ neh-

men lassen wollen, andererseits wäre diese Art des MVZ nicht so vorherrschend, wenn

sie nicht auch für die dort angestellten Ärzte attraktiv wäre. Von diesen allein wird das

Krankenhaus aber nicht leben können, so dass dem Umwerben aller anderen Ärzte in

der Region weiterhin hohe Priorität zukommt.

4. Quartal 2004 4. Quartal 2007 Veränderung in %

MVZ insgesamt 70 948 1.254,3

MVZ unter Krankenhausbeteiligung 10 326 3.160,0

Art der ärztlichen Berufsausübung im MVZ unter Krankenhausbeteiligung

4. Quartal 2004

4. Quartal 2007

Veränderung in %

Vertragsärzte 14 41 192,9

Angestellte Ärzte 22 1.291 5.768,2

MVZ-Grundtypen unter Krankenhausbeteiligung 4. Quartal 2004 4. Quartal 2007 Veränderung in %

MVZ ausschließlich mit angestellten Ärzten 7 300 4.185,7

MVZ ausschließlich mit Vertragsärzten 2 1 - 50,0

MVZ mit Vertragsärzten und angestellten Ärzten 1 25 2.400,0

Tab. 5.1: Entwicklung der MVZ unter Krankenhausbeteiligung

[Eigene Darstellung anhand des Datenmaterials der KBV (2008c), o. S.]

5.2.4 Ambulante Versorgungsformen

Auch wenn eines der Merkmale unseres Gesundheitswesen die starre Trennung zwi-

schen stationärer und ambulanter Versorgung ist, die erst langsam und in kleinen Schrit-

ten durch Maßnahmen wie die IV und MVZ überwunden wird, existiert dennoch eine

bemerkenswerte Formenvielfalt bei der Erbringung ambulanter Leistungen durch

Krankenhäuser. Die verschiedenen Formen – im SGB V finden sich mehr als ein dut-

zend Möglichkeiten – unterscheiden sich bezüglich Aufgabenstellung, Zulassungsvor-

aussetzungen, Vergütungsregelungen und historischer Entwicklung stark voneinander.

538 Vgl. KBV (2008d), o. S.


Seit den späten 80er Jahren haben ambulante Klinikleistungen kontinuierlich zuge-

nommen.539 Bedeutung haben insbesondere die mit dem GSG 1993 eingeführten vor-

und nachstationären Behandlungen sowie ambulantes Operieren erlangt. Hieraus erge-

ben sich zahlreiche neue Geschäftsfelder für Krankenhäuser mit zunehmender Ten-

denz, die es für eine mögliche neue Versorgungsstrategie in der Region zu nutzen gilt.

Bei vor- und nachstationärer Behandlung (§ 115 a SGB V) können Krankenhäuser

bei verordneter Krankenhausbehandlung in medizinisch geeigneten Fällen Patienten

ohne Unterkunft und Verpflegung entweder zur Klärung oder Vorbereitung einer voll-

stationären Behandlung oder zur Sicherung oder Festigung des Behandlungserfolges im

Anschluss an einen vollstationären Aufenthalt behandeln.540

Beim ambulanten Operieren (§ 115 b SGB V) vereinbaren die Spitzenverbände ge-

meinsam einen Katalog ambulant durchzuführender Operationen und sonstiger stations-

ersetzender Eingriffe, die Vergütung wird nicht aus der vertragsärztlichen Gesamtvergü-

tung, sondern entsprechend der leistungsrechtlichen Zuordnung aus dem vereinbarten

Krankenhausbudget finanziert. Der Anwendungsbereich ist klar geregelt und dem

Versorgungsbereich der Krankenhausbehandlung zuzuordnen.541 Krankenhäuser sind

somit unabhängig von der vertragsärztlichen Bedarfsplanung für ambulante Eingriffe

zugelassen,542 allerdings wird das zulässige ambulante Leistungsangebot auf den im

Rahmen der Krankenhausplanung festgelegten Versorgungsauftrag begrenzt.543 Wel-

chen Stellenwert die ambulanten Operationen nach § 115 b SGB V mittlerweile ein-

nehmen wird anhand der Umfrageergebnisse des Krankenhaus Barometers 2007 ersicht-

lich. Seit der Ausweitung und Umstellung des Kataloges ambulanter Operationen im

Jahr 2004 wurden jährlich steigende Fallzahlen in allen Größenklassen verzeichnet,

insbesondere aber bei den kleinen Krankenhäusern (50-299 Betten). Im Jahr 2006

betrug hier die Steigerung gegenüber dem Vorjahr 12 % (bei den Einrichtungen mit

300-599 Betten betrug die Steigerung 7 %, bei Einrichtungen ab 600 Betten 9 %).544

539 Etwa Hochschulambulanzen, Sozialpädiatrische Zentren und psychiatrische Institutsambulanzen 1989. 540 Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der

stationären Behandlung begrenzt, die nachstationäre Behandlung auf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen (bei bestimmten Indikationen abweichende Fristen). Vgl. § 115 a Abs. 2 Satz 1-3 SGB V.

541 Vgl. HESS, R. in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 115 b SGB V Rn. 2 (Stand: 01. Juni 2005). 542 Vgl. GURGEL, D. (2006), S. 41. 543 Krankenhäuser sind demnach ausschließlich für den Leistungsbereich zur Durchführung ambulanter Eingriffe

ermächtigt, in denen sie auch stationäre Krankenhausbehandlungen erbringen. Vgl. § 1 Abs. 1 Satz 1 des AOP-Vertrages (ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus).

544 Fasst man als Gesamtleistung eines Krankenhauses die Anzahl der ambulanten Operationen und die Anzahl der stationären Fälle auf, betrug der Anteil der ambulanten Operationen im Durchschnitt über alle Größenklassen hinweg 8 %.Vgl. DKI (2007), S. 12.


Mit dem GMG wurden 2004 die ambulanten Versorgungsmöglichkeiten für Kran-

kenhäuser erneut erweitert durch die ambulante Versorgung nach § 116 a SGB V bei

Unterversorgung und den ambulanten Behandlungsmöglichkeiten nach § 116 b SGB V

die sich wiederum in zwei Komponenten gliedern, ambulanten Behandlungen im Rah-

men von DMP (§ 116 b Abs. 1 SGB V) sowie ambulante Behandlungen bei hochspezia-

lisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krank-

heitsverläufen (§ 116 b Abs. 2 SGB V). Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten

nach § 116 b SGB V unterliegen derzeit für die Krankenhäuser allgemein und insbe-

sondere für kleinere Krankenhäuser vielen Hindernissen, da sämtliche in den Richtli-

nien enthaltenen Voraussetzungen einer kritischen Analyse des eigenen Leistungsspekt-

rums gegenübergestellt und geprüft werden muss, ob sie diese ambulanten Behandlun-

gen sinnvoll, angebotsergänzend und gewinnbringend erbringen können.545 Aufgrund

ihrer derzeit untergeordneten Rolle bei der Etablierung neuer Versorgungskonzepte

werden deshalb nachfolgend die ambulanten Versorgungsmöglichkeiten nach § 116 a

SGB V bei Unterversorgung eingehender betrachtet, da ihnen im Vergleich eine deut-

lich größere Bedeutung zukommt.

Die Teilnahme von Krankenhäusern an der ambulanten Versorgung bei Unterversor-

gung unterliegt ebenso wie die MVZ der Zulassung durch den Zulassungsausschuss.

Liegt Unterversorgung vor, d. h. wird der im Bedarfsplan ausgewiesene bedarfsgerechte

Versorgungsgrad in der allgemeinärztlichen Versorgung um 25 % bzw. in der fachärzt-

lichen Versorgung in einem Fachgebiet um 50 % unterschritten,546 so ist der Zulas-

sungsausschuss verpflichtet, zugelassene Krankenhäuser in diesem Planungsbereich auf

deren Antrag hin zu ermächtigen (es handelt sich um eine Institutsermächtigung, kei-

ne Ermächtigung einzelner Krankenhausärzte).547 Im Gegensatz zu den anderen neuen

Versorgungsmöglichkeiten für Krankenhäuser sind bei Unterversorgung keine Verträge

zu schließen, es gelten die Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung, die Ver-

gütung dieser Leistungen erfolgt entsprechend aus der vertragsärztlichen Gesamtvergü-

tung.548 Angesichts der beschriebenen Gefahr für die flächendeckende Versorgung ist

diese Möglichkeit des Gesetzgebers insgesamt zu begrüßen, der den Krankenhäusern im

545 Vgl. OFFERMANNS, M. (2007), S. 389; MOHR, F. (2007b), S. 444. 546 Vgl. § 100 Abs. 1 SGB V i. V. m. Nr. 29 Bedarfsplanungs-Richtlinie-Ärzte. 547 Liegen also die Voraussetzungen für eine Institutsermächtigung vor, reduziert sich das Ermessen des Zulas-

sungsausschusses gegen Null, d. h. es besteht faktisch ein Rechtsanspruch der Krankenhäuser auf Erteilung der Ermächtigung. Vgl. KUHLMANN, J.-M. (2004), S. 15.

548 Vgl. § 120 SGB V.


Ernstfall, d. h. bei auftretenden Versorgungslücken in der vertragsärztlichen (und hier

insbesondere der haus-, frauen- und augenärztlichen) Versorgung, ein relativ unkompli-

ziertes Eingreifen ermöglicht.549 Allerdings wird bei Wegfall der Unterversorgung die

Ermächtigung entzogen. Gerade hier liegt aus ökonomischer Sicht bei einem ansonsten

begrüßenswerten Ansatz ein deutlicher Schwachpunkt.550

Insgesamt eröffnen die dargestellten Versorgungsformen den Krankenhäusern neue

Möglichkeiten zur Erschließung zusätzlicher Einnahmequellen (nicht für jedes Kran-

kenhaus kommen etwa Selbstzahlerleistungen, Kurzzeitpflege, Angebote für ausländi-

sche Patienten oder die Vermietung nicht genutzter Infrastruktur in Frage). Insbesonde-

re die ambulanten Operationen nach § 115 SGB V bieten hier große Chancen, sind doch

die Fälle teilweise bereits im Haus und müssen nur noch aus dem Normalbetrieb organi-

satorisch ausgegliedert werden. Ziel ist es allerdings nicht, umzuschichten (von statio-

när auf ambulant), sondern die entsprechend freigewordenen stationären Kapazitäten

auszulasten, also insgesamt mehr Leistungen mit den gleichen oder nur gering erhöhten

Ressourcen zu erbringen, um so zusätzliche Erlöse zu generieren. Ein Krankenhaus

muss sich klarmachen, dass jeder ambulante, positiv zu Ende gebrachte Fall von heute

der stationäre Fall von morgen sein kann, d. h. die hier entstehenden Bindungen und

Wechselwirkungen mit den Patienten besitzen einen hohen Stellenwert. Allerdings

lässt sich das Nebeneinander ambulanter und stationärer Operationen kaum in bestehen-

den Ablaufstrukturen verwirklichen, es sind also eigene betrieblich-organisatorische

Konzepte erforderlich, um die verschiedenen Versorgungsformen klar voneinander

abzugrenzen und reibungslos nebeneinander herlaufen zu lassen.

Es konnte aufgezeigt werden, dass inzwischen eine Reihe von Versorgungsformen

außerhalb des klassischen stationären Kerngeschäfts für die Krankenhäuser bereit-

stehen, die hinsichtlich der „Machbarkeit“ jeweils individuell pro Einrichtung geprüft

werden müssen. Auch hier gilt: Nicht alles was machbar ist muss zu dem individuellen

Angebot des Krankenhauses passen, aber was sinnvoll ist sollte dringend in die strategi-

schen Überlegungen mit einbezogen und zügig umgesetzt werden.

549 Vgl. DEGENER-HENCKE, U. (2003), S. 332. 550 Denn die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist mit Investitionskosten verbunden, die durch die

Begrenzung auf einer unsicheren Kalkulationsbasis stehen. Auch ein fehlender Automatismus bei fortdauernder Unterversorgung vermindert den Anreiz der Teilnahme der Krankenhäuser. Vgl. SOWA, D. (2007), S. 386-387.

Kapitel 6: Telematik als Basis künftiger Krankenhausverbünde 162

6 Telematik als Basis künftiger Krankenhausverbünde

6.1 Abgrenzung von Telematik – Gesundheitstelematik – Telemedizin

Moderne, leistungsfähige Krankenhausverbünde, die den Anforderungen des Marktes

gerecht werden und neueste Versorgungsformen anbieten wollen, müssen sich zeitge-

mäßer Technologien und Kommunikationsmittel bedienen, damit sich einerseits die

beteiligten Einrichtungen bei Bedarf rasch und sicher austauschen können, andererseits

die Leistungserstellung angemessen unterstützt wird. Wie bereits in Kapitel drei ange-

sprochen bieten sich durch die Telematik Anwendungsmöglichkeiten an, die noch vor

wenigen Jahren nicht denkbar gewesen wären und die es nun erlauben, neue und zu-

kunftstragende Versorgungskonzepte zu realisieren. Bevor die Möglichkeiten und das

Potential der Telematik vorgestellt werden, erfolgt zunächst eine Annäherung an diesen

in zahlreichen Zusammenhängen eingesetzten Begriff.

In der Literatur existieren vielfältige Begriffe und Definitionen im Zusammenhang mit

Medizin und IT wie Telematik, Gesundheitstelematik oder Telemedizin,551 die sich

teilweise überschneiden, oft auch synonym verwendet werden oder aber etwas ganz

anderes meinen und je nach Fachgebiet oder Intention des Verfassers abweichende

Schwerpunkte setzen.552 Nachfolgend werden die obigen Begriffe erläutert und vonein-

ander abgegrenzt.

� Telematik

Die Telematik (Kurzwort aus Telekommunikation und Informatik) stellt die ge-

meinsame Anwendung von Telekommunikationstechnik und Informatik dar. Es

handelt sich um einen Bereich, der sich mit der wechselseitigen Beeinflussung und

Verflechtung verschiedener nachrichtentechnischer Disziplinen befasst und in dem

eine Vielzahl informations- und kommunikationstechnischer Methoden und Sys-

temkomponenten zum Einsatz kommen.553 Auch wenn der Telematikbegriff bereits

1979 in umfangreichen Abhandlungen554 ausführlich behandelt wurde, haben tele-

matische Anwendungen erst durch die Verfügbarkeit des Internets in allen Bran-

551 In den USA z. B. werden die Begriffe Gesundheitstelematik und Telemedizin überwiegend synchron verwendet

Vgl. AMERICAN TELEMEDICINE ASSOCIATION (o. J.), o. S. Ein weiterer, verbreiteter Begriff ist E-Health, der kei-ne einheitliche Definition aufweist. In Abhängigkeit etwa von Kontext oder Zielgruppe sind die Grenzen zu Begriffen wie Telemedizin fließend oder es findet eine Vermischung mit neuen Begriffen wie Cybermedizin oder Online Health statt. Vgl. FERGUSON, T. (2002), S. 555.

552 Vgl. HAAS, P. (2006), S. 7. Ausführlicher zu den Definitionsansätzen vgl. etwa FROST, N. (2000), S. 54-71. 553 Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 20. 554 Vgl. NORA, S., MINC, A. (1979).


chen einen wesentlichen Schub erfahren. Bei Telematikanwendungen, deren Ba-

sisverfahren und Infrastrukturen weitestgehend branchen- und anwendungsneutral

sind, „ […..] handelt es sich immer um einrichtungsübergreifende und ortsunabhän-

gig vernetzte Anwendungen zur Überbrückung von Raum und Zeit, um damit be-

triebliche und überbetriebliche Geschäftsprozesse jeglicher Art zwischen Unter-

nehmen oder diesen und/oder ihren Kunden abzuwickeln und/oder ganz oder teil-

weise zu automatisieren.“555 Der Telematikeinsatz durchdringt zunehmend alle Le-

bensbereiche, etwa im Bankenwesen (Online-Banking), der öffentlichen Verwaltung

(elektronische Steuererklärung) oder im privaten Bereich (Kommunikation per E-

Mail). Wesentliches Ziel telematischer Anwendungen ist die Erhöhung der Wert-

schöpfung betrieblicher und überbetrieblicher Prozesse, wobei nicht nur die traditi-

onellen Prozesse im Mittelpunkt stehen, sondern auch die Schaffung neuer Prozesse

bzw. Geschäftsmodelle und damit verbundene zusätzliche Wertschöpfung.556

� Gesundheitstelematik

Die Anwendung von Telematik im Gesundheitswesen wird als Gesundheitstelema-

tik bezeichnet (vgl. Abb. 6.1).557

Abb. 6.1: Einordnung der Gesundheitstelematik

[Eigene Darstellung in Anlehnung an ROLAND BERGER (1998), S. 21; HAAS, P. g e(2006), S. 6.]

Gegenstand der Gesundheitstelematik ist es nicht, selbst telematische Basistechno-

logien zu entwickeln, sondern auf Basis vorhandener Technologien nutzbringende

Anwendungen für Patienten, Ärzte, ambulante und stationäre Gesundheitseinrich-

tungen, Kostenträger und alle weiteren Beteiligten zu realisieren.558 Das Spektrum

555 HAAS, P. (2006), S. 4. 556 Vgl. HAAS, P. (2006), S. 5. VGl. dazu auch im Anhang die Tab. D. 557 Vgl. SCHUG, S. (2001), S. 115. 558 Vgl. KUHN, K., GIUSE, D. (2001), o. S., KRÜGER, G., RECHKE, D. (2004), o. S. Die Gesundheitstelematik wird als

eigenständige Leistungsart nicht im SGB V erwähnt, da diese ein Teilgebiet der (medizinischen) Informatik dar-stellt und somit keine eigenständige medizinische Leistung bzw. kein eigenständiges Diagnostik- und Therapie-verfahren ist, sondern die technische Basis zur Erbringung medizinischer Leistungen. Telematik stellt demnach

Informatik

Tele-

kommunikation

Gesundheitswesen

Telemedizin Gesundheitstelematik

Telematik


der Gesundheitstelematik reicht von informationstechnischen Lösungen in medi-

zinischen Anlagen (z. B. Signalverarbeitung bei der Elektrokardiographie), Bildver-

arbeitung (z. B. bei der nuklearmagnetischen Resonanz), Mustererkennung (z. B. in

Ultraschallabbildungssystemen), Rekonstruktionsalgorithmen (z. B. in der Compu-

tertomographie) bis zu Systemsteuerungen, darüber hinaus von der Patientendaten-

verwaltung bis hin zu wissensbasierten Systemen in Datenbanken.559 Dabei wird

zwischen behandlungsbezogenen und nicht behandlungsbezogenen telematischen

Anwendungen unterschieden. Behandlungsbezogene Anwendungen sind medizi-

nischer und administrativer Art, die unmittelbar im Zusammenhang mit der Patien-

tenbehandlung stehen, deren Abwicklung dienen und/oder Einfluss auf diese haben.

Nicht behandlungsbezogene Anwendungen können einerseits dazu dienen, die

Forschung und Gesundheitsberichterstattung zu unterstützen, andererseits, um Wis-

sen und Informationen für Bürger, Patienten oder institutionelle Anwendungssyste-

me zur Verfügung zu stellen.560

� Telemedizin

Oft werden die Begriffe Gesundheitstelematik und Telemedizin in der Literatur auf-

grund ihrer verwandten Inhalte synonym verwendet. Während Gesundheitstelematik

aber einen weiteren und allgemeineren Bereich umfasst, gilt die Telemedizin als

Teil der Gesundheitstelematik,561 die der Überwindung einer räumlichen Tren-

nung zwischen Patient und Arzt bzw. zwischen mehreren behandelnden Ärzten bei

der Erbringung und Unterstützung von Gesundheitsleistungen dient. Sie beschreibt

medizinische Leistungen, die mit Hilfe der Telematik erbracht werden und kann als

„die Untersuchung, Überwachung und Behandlung von Patienten und die Erzie-

hung beziehungsweise Ausbildung von Patienten und Personal mit Hilfe von Sys-

temen, die unabhängig vom Aufenthaltsort des Patienten den schnellen Zugriff auf

Ratschläge von Experten zulassen“562 aufgefasst werden. Die Telemedizin umfasst

ein breites Spektrum von Anwendungen (z. B. Teleradiologie, -pathologie) und

Methoden und betrifft unmittelbar die Arzt-Patienten-Beziehung.563

kein autonomes medizinisches Handeln dar, sondern unterstützt und/oder ersetzt andere Verfahren, deren Inhalte und Honorierungen als GKV-Leistungen durch gesetzliche und daraus resultierende vertragliche Bestimmungen bereits geregelt sind. Vgl. BÖLTER, W. (2002), S. 63.

559 Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 20. 560 Vgl. HAAS, P. (2006), S. 15. 561 Vgl. SCHUG, S. (2001), S. 115; KRAMME, R. (2003), S. 12. 562 GÜNTHER, J. (1999), S. 25. 563 Vgl. JÖRLEMANN, C. (2000), S. 86.


6.2 Zielsetzungen und Vielfalt der Gesundheitstelematik

Der Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen, von der man sich neben Kostenre-

duktionen insbesondere auch eine Qualitätssicherung und -steigerung bei der Patienten-

versorgung erhofft, kann sich auf viele Bereiche erstrecken wie z. B. die bessere Ver-

fügbarkeit medizinischen Wissens zur Behandlungssteuerung, unkomplizierter und

zeitnaher Austausch von patientenrelevanten Informationen (und damit etwa Vermei-

dung von Doppeluntersuchungen), Vereinfachung bei administrativen und abrech-

nungsbezogenen Aufgaben, transparente Leistungs- und Kostendaten zur Unterstützung

der Entscheidungsträger, verbesserte Qualität und gesteigerte Effizienz der Patientenbe-

handlung durch standardisierte Vorgänge in der medizinischen Dokumentation sowie

Vereinfachung bei der wissenschaftlichen Datenerhebung für organisatorische und me-

dizinische Evaluationen.564 Einer der wesentlichsten Aspekte ist aber darin zu sehen,

dass mit Hilfe telematischer Anwendungen die sektoralen Grenzen innerhalb des Ge-

sundheitswesens überwunden werden und völlig neue Organisations- und Kooperati-

onsstrukturen in allen Bereichen des Gesundheitswesens und auch mit angrenzenden

Branchen entstehen können, um eine bestmögliche Prävention, Gesundheitsversorgung

und Pflege unter wirtschaftlich vertretbaren Bedingungen zu erreichen. Während heute

schon viele Unternehmen außerhalb des Gesundheitswesens weltweit elektronisch mit

ihren Niederlassungen und Produktionsstätten verbunden sind und es für die Bearbei-

tung auch komplexer Probleme kaum noch eine Rolle spielt wo die Mitarbeiter sitzen

hält diese Entwicklung im Gesundheitswesen gerade erst umfassend Einzug, viele Arzt-

praxen, Krankenhäuser und Patienten agieren – wenn überhaupt – größtenteils noch in

Insellösungen oder Projekten ohne sektorenübergeifenden Vernetzungscharakter.

Ein weiterer Grund für die Anwendung der Telematik im Gesundheitswesen ist der me-

dizinische Fortschritt. Er führt zu immer höherer Leistungsfähigkeit in zahlreichen Dis-

ziplinen, verursacht aber auch einen bisher nicht bekannten Kommunikations-, Orga-

nisations- und Transportbedarf, der den Einsatz von Telematik und Telemedizin ge-

radezu verlangt. Auch die immer ausgefeilteren diagnostischen Methoden führen zu

einer deutlichen Steigerung der Datenmenge und erfordern die zweckorientierte Ver-

knüpfung und Verdichtung komplexer Daten, herkömmliche Dokumentationsmittel und

-methoden können dieser Komplexität kaum noch Rechnung tragen. Anhand dieser Bei-

564 Vgl. RICHTER-REICHHELM, M. (2001), S. 620-621; ZIPPERER, M. (2001), S. 639, gelesen in: GLOCK, G., SOHN, S.,

SCHÖFFSKI, O. (2004), S. 32.


spiele wird deutlich, dass zur Erreichung einer qualitativ hochwertigen und wirtschaft-

lich sinnvollen Gesundheitsversorgung kaum ein Teilnehmer des Gesundheitswesens

umhinkommt, die Möglichkeiten moderner IuK-Technologien zu nutzen. Dabei för-

dert die Gesundheitstelematik einerseits die hohe Spezialisierung, die mit dem Erhalt

hoher Qualität im Gesundheitswesen verbunden ist, überwindet aber gleichzeitig auch

die Nachteile dieser Spezialisierung, indem sie etwa Expertenwissen in eine standardi-

sierte Sprache übersetzt und einem breiten Nutzerspektrum verfügbar macht.565

Mit funktionierenden Kommunikations-Infrastrukturen können hochspezialisierte Leis-

tungen auch an Orten bzw. in Regionen angeboten werden, an denen entsprechende

Experten bzw. Einrichtungen nicht unmittelbar zur Verfügung stehen. Hier wird es mit-

tels der Telematik möglich, Spezialisten in Anspruch zu nehmen, ohne den Belastungen

einer weiten Anreise ausgesetzt zu sein bzw. ohne überall eine entsprechende medizini-

sche Infrastruktur aufbauen zu müssen („move the information, not the patient“).566

Auch wenn es sinnvoll ist, Kompetenzen und Ressourcen in bestimmten Zentren zu

bündeln, müssen zusätzliche Möglichkeiten gefunden werden, um unter dem Gesichts-

punkt der flächendeckenden Versorgung insbesondere für die Erst- oder Notfalldiagnos-

tik wohnortnahes, den Zentren vergleichbares Know-how zur Verfügung zu stellen.

Gerade mit Hilfe telematischer Anwendungen können Spezialisten auch über große Dis-

tanzen hinweg bei der Erstversorgung/Notaufnahme zeitnah bei der Diagnose und Be-

handlungsplanung mitwirken, wodurch sich gebündelte medizinische Kompetenz und

eine wohnortnahe Versorgung auf wirtschaftliche Weise und zum Wohl des Patienten

verbinden.567 Durch telemedizinische Bereitschaftsdienste können etwa an Wochen-

enden und in Nachtdiensten zu finanziell tragbaren Konditionen auf hohem Niveau eine

große Bandbreite von Leistungen angeboten werden. Zusätzlich wird die notwendige

Weiter- und Fortbildung der Ärzte,568 vor allem im Hinblick auf die immer kürzere

Halbwertzeit des medizinischen Wissens, erleichtert.

565 Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 25-26. 566 Vgl. PFEIFFER, D. (2005a), S. 39. 567 Vgl. BAYERISCHES STAATSMINISTERIUM FÜR WISSENSCHAFT, FORSCHUNG UND KUNST (2002), o. S. So hat etwa

das Projekt TEMPIS, das gemeinsam von den Schlaganfallzentren im Städtischen Krankenhaus München-Har-laching und im Bezirksklinikum Regensburg mit 12 Partnerkliniken im südostbayrischen Raum realisiert wurde, das Ziel, die Schlaganfallversorgung in der Fläche zu verbessern, d. h. das Versorgungsgefälle zwischen Bal-lungsräumen und ländlichen Regionen zu beseitigen. Vgl. PLATZER, H. (2005), S. 143.

568 So haben die Uniklinik Erlangen-Nürnberg und München teleendoskopische Videokonferenzen eingeführt, die zur Fortbildung von Ärzten und Pflegekräften dienen. Patienten müssen für Untersuchungszwecke nicht mehr in den Hörsaal gefahren werden sondern die Untersuchung wird per Videosignal direkt dorthin übertragen. Vgl. BAYERISCHES STAATSMINISTERIUM FÜR WISSENSCHAFT, FORSCHUNG UND KUNST (2002), o. S.


Zusammenfassend lassen sich die Ziele der Gesundheitstelematik in strategische und

operative Ziele einteilen. Strategische Ziele liegen neben einer Erhöhung der Effektivi-

tät der Versorgung und damit verbundener Kosteneinsparung vor allem auch in der qua-

litativen Verbesserung der Patientenversorgung, der vollständigen Transparenz des

Leistungs- und Behandlungsgeschehens und der Erschließung neuer Märkte bzw. Gene-

rierung von Wertschöpfung und einer damit verbundene Stärkung der Gesundheitswirt-

schaft. Operative Ziele sind u. a. die Verbesserung der einrichtungsübergreifenden In-

formationstransparenz sowie der prospektiven Behandlungsplanung und -koordination,

eine Vereinfachung der Abrechnungs- und Verwaltungsvorgänge und der bessere Zu-

gang und die zeitnahe Nutzung aktuellen medizinischen Wissens sowie die flexible,

orts- und zeitunabhängige Weiterbildung aller Leistungserbringer.569 Bedenkt man

gleichzeitig die im Vergleich zu anderen Branchen unterdurchschnittliche Verbrei-

tung moderner IuK-Anwendungen im Gesundheitswesen liegen hier erhebliche Ein-

sparmöglichkeiten.570 Geht man davon aus, dass etwa 20 % bis 40 % der Leistungen im

Gesundheitswesen auf Datenerfassung und Kommunikation entfallen, wird ein erhebli-

ches zusätzliches Potential an Rationalisierungsreserven deutlich.

Die Zielsetzungen, die einzelne Teilnehmer des Gesundheitswesen wie Patienten,

Ärzte, Krankenhäuser und die Kostenträger mit der Gesundheitstelematik verbinden,

sind aufgrund individueller Interessenlagen in Teilen unterschiedlich:

� Aus Sicht der Patienten dienen telematische Anwendungen der Verbesserung der

Gesundheitsversorgung (z. B. Einschränkung belastender Wiederholungsuntersu-

chungen) und ihrer Inanspruchnahmebedingungen (etwa verkürzte Warte- und Be-

handlungszeiten) sowie einer Verbesserung der Heilungs- und Überlebenschancen

in zeitkritischen Fällen. Dem Patienten wird darüber hinaus eine neue Rolle als in-

formierter Entscheidungsträger im Behandlungsablauf zukommen. Anstelle des pas-

siv Behandelten kann er durch die umfassende Verfügbarkeit von gesundheitsbezo-

genen Informationen durch das Internet größere Verantwortung für die eigene Ge-

sundheitserhaltung übernehmen, d.h. neben Pflege und Heilung könnten im Ge-

sundheitswesen künftig durch die aktive Mitgestaltung des Patienten Gesundheits-

fürsorge und -prävention ein völlig neues Gewicht erlangen.

569 Vgl. HAAS, P. (2006), S. 9-10. 570 Vgl. PFEIFFER, D. (2005b), S. 24.


� Aus Sicht der Ärzte kann neben einer besseren auch eine kostengünstigere Patien-

tenversorgung durch die jederzeitige zeitliche und räumliche Verfügbarkeit von Pa-

tienteninformationen erreicht werden. Neue Formen der Aus- und Weiterbildung,

die Verbesserung des eigenen Informationsstandes im Hinblick auf den einzelnen

Patienten und bezüglich des aktuellen medizinischen Fachwissens, die Nutzung ent-

scheidungsunterstützender Werkzeuge oder der Austausch mit Experten sowie die

Optimierung von Abläufen und dadurch mehr Zeit für den Patienten sind nur einige

Vorteile.571 Weiterhin können individuelle Einkommensmöglichkeiten durch diffe-

renzierte Dienstleistungen verbessert werden und es ist aufgrund der Kooperation

mit (renommierten) Dritten ein Reputationsgewinn zu erwarten.572

� Aus Sicht der Krankenhäuser kann eine Steigerung der Versorgungsqualität er-

reicht, Kosten gesenkt, die organisatorischen Abläufe effizienter gestaltet, die Wett-

bewerbsfähigkeit gestärkt und die Qualität und Effektivität der Forschung-, Aus-

und Weiterbildung verbessert werden. Welche Vorteile sich im Einzelnen für die

Krankenhäuser ergeben wird im weiteren Verlauf dargestellt.

� Aus Sicht der Kostenträger kommt es zu höherer Transparenz, zu vereinfachten

Abrechnungsabläufen durch standardisierte Datenübermittlung und nicht zuletzt zur

Möglichkeit, Patienten durchgängig zu betreuen, mit den Leistungserbringern opti-

male Patientenpfade zu vereinbaren und ein umfassendes Leistungscontrolling ein-

zuführen.573 Dadurch können Verwaltungskosten gesenkt, die interne Kassenorgani-

sation effizienter gestaltet, ihre Wettbewerbsfähigkeit gestärkt und eine stärkere Be-

teiligung bei der gesundheitspolitischen Steuerung erreicht werden.

Auch wenn die Zielsetzungen, die mit der Gesundheitstelematik verbunden sind, bei

den einzelnen Teilnehmern teilweise divergieren oder unterschiedliche Schwerpunkte

gesetzt werden, sind doch alle Beteiligten des Gesundheitswesens daran interessiert, mit

Hilfe der Telematik räumliche und zeitliche Hürden zu überwinden und die Kom-

munikation und damit die Vernetzung untereinander zu verbessern, um eine möglichst

qualitätvolle, flächendeckend verfügbare, an neusten medizinischen Standards ausge-

richtete Gesundheitsversorgung auf einem wirtschaftlich tragbaren Niveau zu erreichen. 571 Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 27; MANGIAPANE, N. (2002), S. 89; HECKENSTALLER, H. (2002), S. 193-194. 572 Vgl. MANGIAPANE, N. (2002), S. 91-92. 573 Vgl. KARTTE, J., (2004), S. 48.


Die Vielfalt der Ziele spiegeln auch die Vielfalt der telematischen Anwendungsmög-

lichkeiten in der Gesundheitsversorgung wider. Neben der Teleradiologie, die bereits

in vielen Krankenhäusern in verschiedenen Ausprägungen angewendet und noch einge-

hender vorgestellt wird (vgl. Kap. 6.4.3) spielen z. B. auch die Telekonsultation (Tele-

konsil, Telekonferenz), d. h. „die interaktive, kooperative Diagnostik unter Zuhilfenah-

me des Expertenwissens eines räumlich getrennten Experten per Videokonferenz […],

um Diagnose und Therapieplanung zu optimieren“574 und die Telepathologie, d. h. die

Befundung eines Gewebeabschnitts durch einen Pathologen mittels eines ferngesteuer-

ten Mikroskops (Robotermikroskop), eine immer wichtigere Rolle.575

Ebenfalls steigend verbreitet ist das Telemonitoring (Telecare, Telehomecare), also die

Überwachung risikogefährdeter Patienten (z. B. Tumorpatienten, chronisch Kranke) in

deren häuslicher Umgebung unter deren aktiver Beteiligung mittels mobiler Untersu-

chungseinheiten, die mit Hilfe von Sensoren Vitaldaten (Herzfrequenz, Sauerstoffsätti-

gung etc.) messen und an den Arzt übermitteln. Aufgrund der Fernbetreuung durch den

Arzt können etwa pflegende Angehörige gestützt und entlastet werden, außerdem bietet

die Reduktion von Arztbesuchen und weniger erforderlichen Krankenhausbesuchen

bzw. -aufenthalten ein erhebliches Kosteneinsparpotential.576

Darüber hinaus kann Telematik in der Notfallmedizin durch elektronische Datenerfas-

sung am Unfallort und mobile Datenübertragung die Behandlungsabläufe optimieren

(z. B. OP-Vorbereitung). Das Projekt NOAH der Uniklinik Regensburg (Notfall-Orga-

nisations- und Arbeitshilfe) beispielsweise stellt eines der umfassendsten Telekommu-

nikationssysteme in Ostbayern dar.577 Alle wichtigen Informationen stehen im Ret-

tungswagen, der Rettungsleitstelle und in den Notaufnahmen zeitnah und strukturiert

574 ROLAND BERGER (1998), S. 55. 575 Vgl. SCHUG, S. (2001), S. 129-130. Durch die Vermeidung konventionellen Gewebetransports kann gerade in

der Behandlung von Tumoren die OP-Zeit wesentlich verkürzt werden, wodurch eine erhebliche Entlastung der Patienten aufgrund deutlich geringerer Narkosedauern erreicht wird. Weiterhin kann Telepathologie zur Einho-lung einer Zweitmeinung sowie für Aus-, Weiterbildungs- und wissenschaftliche Zwecke und zur Qualitätssi-cherung und Referenzbildung bei bestimmten Krankheitsbildern verwendet werden.

576 Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 56-62, SCHUG, S. (2001), S. 117-118; SCHALL, T., MOHR, M. (2003), S. 18-21. Die Abteilung für Unfallchirurgie am Uni-Klinikum Regensburg etwa beteiligt sich am europäischen For-schungsprojekt „The Citizen Health Program“ mit einem speziellen Home-Monitoring-Program für Posttrauma-Patienten mit dem Ziel, den Klinikaufenthalt möglichst kurz zu gestalten, damit die Rückkehr des Patienten in die häusliche Umgebung dessen Heilungsprozess fördert und Ressourcen der Klinik geschont und damit Kosten eingespart werden können. Mittels eines tragbaren Computers beginnt eine 6-wöchige Telemonitoring-Phase, während der der Patient täglich seine Daten eingibt, die vom Personal ausgewertet werden. Bei Bedarf wird die-ses tätig. Vgl. BAYERISCHES STAATSMINISTERIUM FÜR WISSENSCHAFT, FORSCHUNG UND KUNST (2002), o. S.

577 Vgl. KNORR, G. (2006), S. 125. Im Zuge des NOAH Projekts ist das Telemedizinische Servicezentrum der Uni-klinik Regensburg entstanden, heute International Center for Telemedicine.


zur Verfügung, mit den am Einsatzort erhobenen Daten kann die Rettungsleitstelle wäh-

rend der Erstversorgung und des Transports das für den entsprechenden Fall optimale

Krankenhaus auswählen und den Patienten dort anmelden. Das aufnehmende Kranken-

haus kann seinerseits frühzeitig Maßnahmen zur Weiterversorgung treffen. Gleichzeitig

wird die Notfalldokumentation (Notarzteinsatzprotokoll) nach den Vorgaben der Deut-

schen Interdisziplinären Vereinigung für Notfallmedizin (DIVI) erledigt.578

Damit Telematik in möglichst vielen Einrichtungen auf verschiedenen Feldern in der

Gesundheitsversorgung flächendeckend und sektorenübergreifend eingesetzt werden

kann, bedarf es bestimmter Bausteine und deren Weiterentwicklung. Mit der Einfüh-

rung bzw. der Anwendung dieser vom Gesetzgeber beschlossenen Komponenten (EGK,

HBA, EPA, ER und EAB) beginnt nun eine völlig neue Ära in den Beziehungen der

Teilnehmer des Gesundheitswesens durch die Vernetzung der Prozesse und Instituti-

onen. Diese Bausteine, die nachfolgend beschrieben werden, tragen dazu bei, die Mög-

lichkeiten der Teilnehmer fast schrankenlos zu erweitern und völlig neue Wege des

Wissenstransfers, der Patientenschleusung sowie der Unterstützung medizinischer Pro-

zesse zu erreichen. Die Anwendungsmöglichkeiten der Telematik sind praktisch

unbegrenzt und ihr tatsächlicher Einsatz im Gesundheitswesen wird stetig in dem Ma-

ße wachsen, in dem die Vernetzung zwischen den Teilnehmern des Gesundheitswesens

voranschreitet. Um diese neue Welt der Kommunikation im Gesundheitswesen und spe-

ziell in den Krankenhäusern entsprechend umzusetzen und zu nutzen bedarf es eines

optimalen Ausbaus der sehr unterschiedlich vorhandenen IuK-Systeme, damit alle

Teilnehmer auf gleichem Niveau miteinander kommunizieren bzw. die Anwendungen

standardisiert und reibungslos ablaufen können. Ferner ist die Bereitschaft aller Teil-

nehmer, sich den neuen technischen, oft ungewohnten und teilweise mit tiefen Ein-

schnitten verbundenen telematischen Anwendungen nicht zu verschließen, notwendig.

6.3 Bausteine der Telematik im Gesundheitswesen

6.3.1 Elektronische Gesundheitskarte

Die EGK kann als Schlüsselelement der Telematikstrategie der Bundesregierung im

Gesundheitswesen aufgefasst werden, ihr kommt eine besondere Bedeutung bei der

Verzahnung getrennt vorliegender Patientendaten zu. Umfassend geregelt ist die EGK 578 Vgl. MOHR, M., SCHALL, T., NERLICH, M. (2004), S. 46.


in § 291 a SGB V, das Gesetz sieht neben der Einführung579 der EGK auch die Schaf-

fung einer einheitlichen IT-Architektur580 (Telematik-Infrastruktur) und darauf aufbau-

end die Entwicklung und Einführung verschiedener Telematikanwendungen vor (etwa

Einführung des Elektronischen Rezepts). Parallel wurde die Einführung des HBA zur

Authentifizierung des Personals in Arztpraxen, Krankenhäusern, Apotheken und sonsti-

gen Einrichtungen festgelegt. Damit kann das heilberuflich tätige Personal sich elektro-

nisch ausweisen, Rezepte und Arztbriefe unterschreiben (elektronische Signatur), sich

bei den zentralen Diensten als berechtigter Nutzer authentifizieren oder vertrauliche

Dokumente übermitteln.581 Die EGK wird grundsätzlich nur in Verbindung mit einem

HBA in den Händen der Leistungserbringer nutzbar sein.582 Grundvoraussetzung für

die Funktionalität der Karten und der damit verbundenen verschiedenen Telematik-

applikationen ist eine gemeinsame technische Infrastruktur, die standardisiert und

interoperabel gestaltet ist, gleichzeitig aber so offen konzipiert sein muss, dass zusätzli-

che Telematikanwendungen problemlos möglich sind (Aufwärtskompatibilität). Die

verschiedenen Funktionalitäten der EGK werden schrittweise eingeführt, erste Anwen-

dung wird das ER sein, d. h. die elektronische Übermittlung der Verordnungsdaten. Die

EGK nimmt eine „Brückenfunktion“ zur nachfolgend beschriebenen EPA und zum ER

ein und stellt eine Kommunikationsschnittstelle zwischen den verschiedenen Beteiligten

des Gesundheitswesens dar.583

Ziele der EGK liegen neben der Verbesserung der medizinischen Versorgungsqualität

(z. B. Arzneimittelsicherheit) in der Verbesserung patientenorientierter Dienstleistun-

gen, Steuerung der Wirtschaftlichkeit und Leistungstransparenz, Stärkung der Mitwir-

kungsbereitschaft und Eigenverantwortung des Patienten sowie Optimierung von Ar-

beitsprozessen und der Bereitstellung aktueller gesundheitsstatistischer Informationen.

Um diese Ziele zu realisieren, sind in § 291 a Abs. 2 und 3 SGB V die Anwendungen

konkretisiert, die sich in einen administrativen bzw. verpflichtenden Teil (Versiche-

rungsstammdaten, Identitätsprüfung, Lichtbild, Nachweis der Anspruchsberechtigung 579 Im Dezember 2006 wurden die Feldtests mit Echtdaten aufgenommen. Dabei wurde zunächst der Parallelbetrieb

der EGK und der im Umlauf befindlichen Krankenversichertenkarte getestet. Im Juni 2007 hat die nächste Test-stufe begonnen, an der sich schrittweise inzwischen alle sieben ausgewählten Testregionen (Stand: Mai 2008) beteiligen. Sobald die technischen Voraussetzungen erfüllt und die Testphasen erfolgreich abgeschlossen sind soll die EGK für die industrielle Massenproduktion freigegeben werden. Danach erfolgt die Ausstattung der Vertragsärzte mit multifunktionalen Kartenterminals und die Krankenkassen haben die Möglichkeit, an ihre Versicherten flächendeckend die EGK auszugeben. Vgl. BMG (2008d), o. S.; BMG (2007f) o. S.

580 Vgl. § 291 a Abs. 7 SGB V i. V. m. § 291 b SGB V. 581 Vgl. MEYER, M., HÖNICK, U. (2006), S. 508. 582 Vgl. § 291 a Abs. 5 SGB V. 583 Vgl. DIETZEL, G. (2004), S. 4.


zur Behandlung im europäischen Ausland, ER) und einen medizinischen bzw. freiwilli-

gen Teil (z. B. Notfallinformationen wie Blutgruppe oder Allergien, Arzneimitteldoku-

mentation, EAB, zusätzliche Gesundheitsinformationen wie Impfungen) aufspalten.

Vorteile für die Patienten liegen vor allem in der besseren Datenverfügbarkeit und in

der gestärkten Patientensouveränität. Letztere entsteht durch die Möglichkeit, die über

sie gespeicherten Daten zu lesen bzw. ausdrucken zu lassen und eine vollständige Sicht

über ihren eigenen Gesundheitsstatus zu erlangen. Aus Sicht der Leistungserbringer

verschafft die EPA u. a. einen schnelleren Überblick über den Gesundheitsstaus des

Patienten, dient der Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Verbesserung der Kom-

munikation (Grundvoraussetzung der IV) und einer Optimierung der Arbeitsprozesse

durch automatische Übertragung von Daten, wodurch zeitliche Freiräume entstehen, die

dem Arzt-Patienten-Verhältnis zugute kommen. Das Gesundheitswesen insgesamt kann

durch eine bessere Verzahnung der Sektoren, Beiträge zur Kompatibilitätsverbesserung

vorhandener und sich entwickelnder Telematikeinrichtungen und einer besseren Grund-

lage zur Generierung von Strukturdaten profitieren.584

Um eine optimale Integration auf Anwenderebene zu erreichen, d. h. von der Daten-

übernahme, der Datenhaltung bis hin zur Anbindung an Administrations- und Kommu-

nikationssysteme, Webbrowser und E-Mail-Systeme, muss eine EGK schnittstellen-

stark sein und alle gängigen Standards unterstützen, darüber hinaus müssen etwa

Anmeldevorgänge unter Berücksichtigung des Datenschutzes und der Datensicherheit in

wenigen Sekunden durchführbar sein. Aufgrund der stark arbeitsteilig organisierten

Prozesse bei der Patientenbehandlung ist ein komplexes rollenbasiertes Zugriffsrecht

auf die Patientendaten erforderlich, die Systemsicherheit muss über standardisierte Si-

cherheitsmechanismen gewährleistet sein (z. B. E-Signatur, Verschlüsselung).585

6.3.2 Elektronisches Rezept – Elektronischer Arztbrief

Das ER586 ist eine Funktion der EGK, das die elektronische Übermittlung von Arznei-

verordnungen und sonstigen Verordnungsdaten vom Leistungserbringer an die Apo-

theke gewährleistet. Ziel ist es, die vorherrschende Mischlösung aus Papierdokumenta-

584 Vgl. DOLLE, J. (2005), S. 80-84. 585 Vgl. SCHRAMM-WÖLK, I., SCHUG, S. (2004), S. 19. 586 Vgl. § 291 a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.


tion und elektronischer Dokumentation, die – bei jährlich ca. 700 Mio. ausgestellten

Rezepten, die mehrmals in Arztpraxen, Apotheken und Apothekenrechenzentren ange-

fasst und bearbeitet werden – komplex und kostspielig ist, durch eine effiziente und

reibungslose elektronische Kommunikation der Verordnungsdaten ohne Medienbrü-

che zu ersetzen.587 In der Praxis erstellt der Arzt ein ER und „unterschreibt“ es mittels

einer digitalen Signatur, die mit Hilfe des HBA erzeugt wird. Die Übermittlung kann

mittels serverbasierter Verfahren (etwa E-Mail) oder auf der EGK als Transportmedium

stattfinden. Zur Einlösung überlässt der Versicherte dem Apotheker (dessen Zugangsbe-

rechtigung an seinen HBA gekoppelt ist) seine EGK, das Rezept wird dann entweder

direkt von der EGK oder vom Server abgerufen. Arzneimittelinformationssysteme wer-

den mit patientenbezogener aktueller Dokumentation verknüpft, die auf der EPA nie-

dergelegt bzw. durch die EGK erschlossen werden. Dadurch können die Entwicklung

und Verfolgung geeigneter Therapien erleichtert, unerwünschte Wechselwirkungen

kontrolliert und individuelle Unverträglichkeiten berücksichtigt werden.588

Der aktuell verwendete Arztbrief besteht meist aus zwei getrennten Schriftstücken,

einem kurzen Entlassungsbrief mit wichtigen Anweisungen zur Weiterbehandlung, der

häufig dem Patienten mitgegeben wird und einem Schreiben an den Einweiser, das in

den meisten Fällen nicht vor Ablauf einer Woche erstellt wird und eine ausführliche

Darstellung aller relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie Be-

funde enthält. Es existiert kein einheitlicher Standard bezüglich Struktur, Informations-

gehalt und -tiefe sowie Übermittlungshorizont, d. h. jeder Arzt schreibt seinen „eigenen,

individuellen Arztbrief“, der zeitaufwändig ebenso individuell verwertet werden muss.

Oft werden für die Weiterbehandlung notwendige Informationen dadurch verzögert

übermittelt oder fehlen gänzlich und es werden zusätzliche zeitliche, personelle und

monetäre Ressourcen für die Beschaffung dieser fehlenden Information beansprucht.

Diesen Mängeln bei der Patientenbehandlung wird mit dem elektronischen Arzt-

brief589 begegnet, der eine Standardisierung in Form und Inhalt (Informations- und

Kommunikationsstruktur) sowie bezüglich der Sicherheitsbelange enthält. Für die Ärzte

ergibt sich ein deutlich geringerer Zeit- und Schreibaufwand.590

587 Vgl. BMG (2008c), o. S. 588 Vgl. DIETZEL, G. (2004), S. 5. Ausführlich zum ER siehe etwa BRILL, C.-W. (2002), S. 155-164. 589 Vgl. § 291 a Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. 590 Vgl. KAISER, R. (2004), S. 187.


6.3.3 Elektronische Patientenakte

Bei der EPA591 handelt es sich um eine IT-gestützte strukturierte Dokumentation, in

der zeitlich und räumlich verteilt erhobene Daten eines Patienten zusammengefasst

werden. Die EPA bildet die Summe aller im Zeitablauf registrierten gesundheitsbezoge-

nen Informationsbestände eines Patienten und ist ein dynamisch anwachsendes Kon-

strukt. Die Daten werden nach einheitlichen Ordnungskriterien elektronisch erfasst und

gespeichert. Die EPA ermöglicht die problemorientierte Transparenz der Krankenge-

schichte mit dem Ziel einer optimalen Patientenversorgung bei Minimierung uner-

wünschter Verzögerungen, Belastungen oder Doppeluntersuchungen und liefert den

informatorischen „Unterbau“ u. a. für die IV.592 Voraussetzung ist neben einer einrich-

tungsübergreifenden Behandlungsdokumentation, die allen behandelnden Ärzten (so-

weit der Patient zustimmt) zur Verfügung steht, eine Standardisierung der elektroni-

schen Endsysteme. Da es aufgrund der vorherrschenden Systemvielfalt aber noch dau-

ern wird, bis einheitliche Standards existieren, müssen sich die Leistungserbringer dar-

auf einstellen, vorerst mit verschiedenen Systemen zu arbeiten. Grundanforderungen

an die EPA sind jedoch auch bis zum Erreichen dieser Standards, dass Arzt und Patient

eine einheitliche Sicht auf die gespeicherte Gesundheitsgeschichte bekommen, dass die

EPA jederzeit bedarfsgerecht verfügbar ist und dass Suche und Navigation in der ge-

samten EPA – so als wäre sie lokal in Papierform vorhanden – möglich ist.593

6.3.4 Krankenhausinformationssysteme

Um dem verschärften Kosten- und Wettbewerbsdruck im Krankenhaussektor begegnen

zu können, müssen die Krankenhäuser neben Markt- und Patientenorientierung mit her-

ausragender Qualität sowie Kostenkontrolle reagieren. Um dies angemessen tun zu

können, gilt es die immer komplexer werdenden, informations- und kommunikationsin-

tensiven Prozesse im eigenen Haus und zu den anderen Teilnehmern und Institutionen

des Gesundheitswesens zu analysieren und zu steuern. Dies ist ohne eine durchgängige

Unterstützung durch moderne IuK-Technologie nicht mehr denkbar. Durch die kon-

tinuierlich sinkenden Verweildauern müssen die Prozesse immer ausgefeilter und effi-

zienter sein, damit verbunden sind neben der eigentlichen, immer umfangreicher wer-

denden Dokumentation des betrieblichen Leistungsgeschehens (die mit der DRG- 591 Vgl. § 291 a Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. 592 Vgl. DOLLE, J. (2005), S. 101; DIETZEL, G. (2004), S. 5. 593 Vgl. BARTELS, E. (2004), S. 156-157.


Einführung zu einer bis dahin so nicht vorhandenen Verbindung zwischen Verwaltung

und Medizinbetrieb geführt hat) auch weitergehende EDV-Anforderungen wie etwa

eine Integration der Leistungsdaten in Abrechnungssysteme oder Auswertungsmöglich-

keiten von Behandlungsplänen.594 Die Informationsverarbeitung im Krankenhaus

wird zunehmend zu einem der wesentlichen strategischen Instrumente für eine erfolg-

reiche Krankenhausführung. Um eine effiziente und vollständige Informationsverarbei-

tung zu gewährleisten, muss die IT in einem Krankenhaus professionell gemanagt wer-

den. Es nützt wenig, etwa in teure und leistungsfähige Software zu investieren, wenn

diese nicht sinnvoll im Einklang mit einer IT-Strategie, die die strategische Gesamtaus-

richtung des Krankenhauses optimal unterstützt, steht und angewendet wird.595

Die sich immer schneller entwickelnde IT im Krankenhaus führt neben einer zuneh-

menden Zahl von Applikationen und immer mehr Anwendern auch dazu, dass sie nicht

mehr nur für unterstützende Prozesse, sondern auch für anspruchsvolle Steuerungs-

aufgaben eingesetzt werden kann. Wurden lange Zeit unter IT im Krankenhaus vor

allem die operativen, Massendaten verarbeitenden Systeme verstanden, sind nun auch

leistungsstarke Managementinformationssysteme, die die für Entscheidungen unab-

dingbare zeitnahe Transparenz über das komplexe Leistungsgeschehen im eigenen Haus

und künftig auch des vernetzten Umfelds liefern, stark im Kommen. Die bislang unter-

entwickelte IT-Unterstützung von Medizin und Pflege auf den Stationen beispielsweise

erfährt mit dem Vordringen netzloser Kommunikationsmedien eine rasante Vorwärts-

entwicklung, wodurch auch Ärzte und Pflegepersonal zunehmend in Kontakt mit

der IT kommen. Unterstützt die IT heute noch primär verwalterische Aufgaben, wird

sie, wenn ein Krankenhaus Erfolg haben will, sehr viel systematischer und vor allem für

die Unterstützung des Kerngeschäfts, also der medizinischen Leistungserstellung, ein-

gesetzt werden müssen. Aus der Fülle der sich bietenden Möglichkeiten muss für jedes

Krankenhaus das richtige Bündel an IT-Leistungen und Anwendungen geschnürt

werden und die gefundene IT-Architektur muss ständig überprüft und bei Bedarf ange-

passt werden. Ob man seine IT-Architektur sinnvoll aufgebaut hat zeigt sich etwa daran,

dass sich „gute“ IT-Werkzeuge relativ reibungslos und in kurzer Zeit in den Arbeitsall-

tag der Mitarbeiter einfügen.596

594 Vgl. RAPP, B. (2006), S. 295-296. 595 Vgl. DAHLWEID, F.-M. (2003), S. 18. 596 Vgl. TRILL, R. (2005), S. 130-132.


Das Herzstück der Informationsverarbeitung im Krankenhaus ist das Krankenhaus-

informationssystem (KIS), das „[…] alle informationsverarbeitenden Prozesse und die

an ihnen beteiligten menschlichen und maschinellen Handlungsträger in ihrer informa-

tionsverarbeitenden Rolle“597 umfasst. Das KIS dient der Erfassung und dem fehlerfrei-

en Transport aller anfallenden Daten, so dass diese dem Nutzer/ Empfänger vollständig,

aktuell und zeitnah zur Verfügung stehen. Zusätzlich kann der Ärzteschaft und dem

Pflegepersonal bei Diagnostik und Therapie eine strukturierte Unterstützung geboten

werden, indem z. B. sog. „Physical Reminder“ auf Fehler und Unterlassungen aufmerk-

sam machen oder den Ärzten unabhängig vom eigenen Fachgebiet die Kenntnisse einer

Fachabteilung als Behandlungsstandards zur Verfügung gestellt werden.598

Bei der Weiterentwicklung der IT im Krankenhaus spielen auf Internettechnologie

basierende KIS eine bedeutende Rolle. Dabei wird auf dem Arbeitsplatzrechner keine

Software mehr benötigt, da ein spezieller Webbrowser jeden internetfähigen PC mit der

Krankenhaus-EDV verbindet. Bei einem webbasierten KIS ist die Anzahl der ange-

schlossenen PCs unerheblich, das System limitiert nur die Zahl der Systemuser entspre-

chend der Zahl der erworbenen Lizenzen. Der gesamte Workflow wird unterstützt,

indem etwa Befunde und Berichte elektronisch verschickt, Wissen zeitnah abgefragt,

Termine unkompliziert abgeschlossen und zentral eingesehen werden oder Dienstpläne

online geändert werden können. Entscheidungsträger haben die ablaufenden Entschei-

dungsprozesse „auf dem Schirm“ und können innerhalb des KIS sofort online reagieren,

in zunehmendem Maße auch von zuhause aus, wenn die Datensicherheit auch bei exter-

nen Zugriffen auf das System garantiert ist.599

Als ein wichtiger Bestandteil moderner KIS kann das Picture Archiving and Commu-

nication System (PACS) angesehen werden. Es handelt sich um ein Bildarchivierungs-

und Kommunikationssystem auf Basis digitaler Rechner und Netzwerke, das die Befun-

dungsqualität durch die ständige Verfügbarkeit digitaler Bilddaten und Befunde an

mehreren Standorten und durch die schnellen Zugriffe auf Vergleichs- und Voruntersu-

chungen verbessert. Da die moderne Gerätediagnostik ausnahmslos digitale Bilddaten

liefert (CT; MRT; Sonographie, DSA), bietet sich ein PACS in Krankenhäusern an. 597 GRÄBER, S. et al. (2003), S. 3. 598 Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 32-34. Darüber hinaus können aus den Grunddaten des KIS Informationen

generiert werden und in therapeutisch relevante Entscheidungen einfließen. Neben optimierten Behandlungspro-zessen können so auch Fehlerquellen entdeckt und ausgeschaltet werden.

599 Vgl. HOFFMANN, U. (2004), S. 314-315.


Ursprünglich ließen sich nur Dateien bildgebender Geräte in einem PACS-System spei-

chern, inzwischen können auch andere multimediale Daten wie z.B. Videos, Textbefun-

de oder Digitalfotos abgelegt werden. Die Bilder bzw. abgelegten Daten lassen sich

über alle denkbaren Distanzen hinweg reproduzieren wodurch die Begutachtung

zeitlich und räumlich flexibler gestaltet werden kann (Bsp. Teleradiologie). Darüber

hinaus können die Bilddaten bzw. Aufnahmen ohne Qualitätsminderung kopiert werden

und die Verlustrisiken einzigartiger Originalaufnahmen werden verringert. Um ein

PACS erfolgreich einzuführen bzw. zu betreiben, muss sich das PACS-System nahtlos

in die IT-Landschaft des Krankenhauses integrieren lassen, eine Serverleistung vorhan-

den sein die dem anfallenden hohen Datenvolumen Rechnung trägt, ein einheitliches

Format (etwa DICOM) verwendet werden um eine reibungslose digitale Kommunikati-

on auch zu externen Partnern zu gewährleisten sowie die Einbindung konventioneller

Röntgensysteme ins System möglich sein, da viele Patienten noch mit dieser Art des

Speichermediums im Krankenhaus vorstellig werden.600 Auch sollte der Zugriff auf die

Daten und Bilder des PACS von jedem PC eines Krankenhauses aus möglich sein, was

etwa mit Hilfe eines Webbrowsers realisiert werden kann. Bei der Integration in das

KIS ist es dann außerdem möglich, beim Einsehen eines Befundes in einer EPA die

radiologischen und sonstigen, im PACS zu diesem Patienten hinterlegten Bilddaten auf-

zurufen, also auch diejenigen vergangener Untersuchungen, um einen schnellen Über-

blick über das gesamte Behandlungsspektrum des Patienten zu erhalten. Außerdem ist

die Ausstattung der OP-Säle mit Flachbildschirmen (die den hygienischen Anforderun-

gen genügen) sinnvoll, da sie allen Mitarbeitern auch während der Operation den jeder-

zeitigen Zugriff auf alle Aufnahmen und Befunde ermöglichen.601

Sinnvolle Ergänzungen des KIS sind darüber neben dem PACS z. B. drahtlos mit dem

KIS kommunizierende Tablett-PCs, deren Oberfläche den Office-Anwendungen äh-

nelt und zugleich altbekannte Papierformulare fast originalgetreu abbildet, so dass der

Nutzer die bisher bekannten Ansichten der Vordrucke weiterhin als „digitale Formula-

re“ vor Augen hat und eine Einarbeitungszeit entfällt. Aufgrund der Gestaltung der

Formulare werden unsinnige Eingaben wie etwa ein Geburtsdatum in der Namenszeile

sofort abgewiesen, Informationsverlustprobleme etwa aufgrund unlesbarer Handschrif-

600 Im Gegensatz zu Bildern etwa auf Röntgen-CDs, die meist im sog. DICOM-Format gespeichert sind und deren

Integration in ein PACS kaum noch Schwierigkeiten bereitet müssen konventionelle Röntgenaufnahmen zeit-aufwändig eingescannt und vom PACS in das DICOM-Format umgewandelt werden.

601 Vgl. o. V. (2007j), S. 133-136.


ten fallen weg. Nach Behandlungsabschluss können die Informationen unmittelbar von

der Verwaltung aufgrund der strukturiert und vollständig vorhandenen Daten genutzt

werden. Durch die Möglichkeit, die Daten bei der Entlassung dem Patienten als Aus-

druck mitzugeben, erhält dieser einen gut lesbaren Überblick mit allen relevanten In-

formationen für den weiterbehandelnden Arzt. Gerade beim Übergang hin zu integ-

rierten Versorgungslösungen, die realistischerweise nicht von heute auf morgen kom-

plett elektronisch organisierbar sind, bieten sich hier gute Möglichkeiten einer „Teil-

überbrückung“, bei der zumindest die Zahl der Medienrüche reduziert werden kann.602

Eine weitere Möglichkeit, das KIS zu ergänzen, stellt die Radio Frequenzy Identifica-

tion (RFID) dar, deren Fokus auf der Reduktion manueller Arbeiten liegt. RFID ist ein

Verfahren zur automatischen berührungslosen Identifikation und Lokalisierung

von Gegenständen und Personen und darüber hinaus auch für die automatische Erfas-

sung und Speicherung von Daten. Ein RFID-System besteht aus einem Transponder603,

der sich am oder im Gegenstand bzw. der Person befindet und diese kennzeichnet sowie

einem Lesegerät zum Auslesen der Transponder-Kennung. Bedenkt man z. B., dass das

Personal in der Notaufnahme einen erheblichen Teil seiner Arbeitszeit auf die Lokali-

sierung von Ärzten und Ausstattung verwendet, wird das Potential von RFID deut-

lich.604 Diese Art der Identifikation ist in den verschiedensten Bereichen einsetzbar, so

können etwa Patienten mit einem Funkchip-Armband ausgestattet werden. In Notfällen

können dann Pflegepersonal und Ärzte in sekundenschnelle mit dieser Identifizierung

z. B. per Notebook auf die Krankengeschichte und alle relevanten Daten zugreifen.605

Die Ausbauvarianten des KIS sind fast unbegrenzt, ihre Auswirkungen auf die Kran-

kenhauslandschaft immens. In komplexen KIS, die z. B. dezentrale telemedizinische

Anwendungen unterschiedlicher Fachbereiche miteinander verbinden, um zentrale Ar-

chivierungs- und Kommunikationskomponenten ergänzen und Entscheidungsgrundla-

gen für die Verwaltung des Krankenhauses bereitstellen, werden auf der Basis einer

entstehenden „Telekooperationskultur“ zukunftsweisende Chancen für Krankenhäuser

602 Vgl. KLEEMANN, T. (2004), S. 310-312. 603 Die Transponder gibt es in vielen Variationen. Für die Standortbestimmung von Patientenakten etwa gibt es sog.

Smart Labels (wieder beschreibbare Etiketten). Sie werden einfach auf Akten aufgeklebt, Suchzeiten lassen sich um ein Vielfaches verringern. Vgl. WITTDORF, S., MANGELMANN, T., FRENZEL-ERKERT, U. (2007), S. 74-75.

604 Stattet man etwa jede Tür eines Aufnahme- oder Behandlungszimmers mit einem RFID-Gate aus, das seinen Inhalt an eine zentrale elektronische Anzeigetafel kommuniziert, können die Mitarbeiter sofort erkennen, wo sich der betreffende Arzt oder ein medizinisches Gerät befinden.

605 Vgl. JELL, T. (2007), S. 72-73.


gesehen.606 Insbesondere wenn der fortschreitenden Vernetzung im Gesundheitswe-

sen national und über Grenzen hinweg Rechnung getragen werden soll, müssen die

Krankenhäuser und alle anderen Institutionen des Gesundheitswesens die IT allerdings

nicht nur in ihrem Wirkungsbereich optimieren, sondern diese zunehmend „über den

eigenen Tellerrand hinaus“ ganzheitlich betrachten und angehen.

6.3.5 Vernetzung im Gesundheitswesen

Die fortschreitende Immaterialisierung der Informationsobjekte in der Medizin,

(etwa in Form digitaler Röntgenbilder oder Krankenakten) bieten wie dargelegt erhebli-

che Potentiale für verbesserte Kommunikation, Dokumentation, Kooperation und Koor-

dination innerhalb des Gesundheitswesens.607 Bislang ist die IT im Gesundheitswesen in

vielen Einrichtungen und Institutionen – im Gegensatz zum tatsächlich Machbaren –

allerdings unterentwickelt. In den überwiegend existierenden Insellösungen spiegeln

sich insbesondere auch die sektoral getrennten Versorgungsstrukturen wieder, die in-

formationstechnische Grenze beginnt meist dort, wo die eigene Einrichtung betriebs-

wirtschaftlich aufhört. Hauptproblem neben hohen Investitions- und Pflegekosten,

einer mühsamen Handhabbarkeit und oftmals wenig direkt erfahrbarem Nutzen für den

Anwender sind die vielen verschiedenen Systeme und die große Vielfalt spezieller An-

wendungssoftware, wodurch eine Vielfalt an Datenmodellen, Benutzerschnittstellen,

Zugriffsmechanismen und weiteren technischen Parametern vorliegen, die in der Ge-

samtschau weder für ein Krankenhaus, geschweige denn einrichtungsübergreifend nut-

zerfreundlich oder effizient sind.608 Als Folge wird der elektronische Informationsaus-

tausch durch viele Medienbrüche begleitet, es treten zahlreiche Schnittstellenproble-

me auf, Versorgungs- und Abrechnungsprozesse sind kostspielig und ineffizient, Infor-

mationen müssen mehrfach erhoben und Untersuchungen erneut durchgeführt werden.

Wo die Technik eigentlich Abhilfe und mehr Zeit für andere, patientennahe Aufgaben

schaffen soll, bewirkt sie häufig das Gegenteil.

Um sektorenübergreifende Kommunikation, Interoperabilität, Kooperation der Leis-

tungserbringer und alle Arten von Vernetzungsbestrebungen zu ermöglichen, sind eine

technische Standardisierung, d. h. einheitliche Datenflüsse und Datenformate, detail- 606 Vgl. BURCHERT, H. (2002), S. 149. 607 Vgl. HAAS, P. (2006), S. 2. 608 Vgl. WUNSCH, A. (2007), S. 238.


lierte Rechtekonzepte sowie Zugriffsberechtigungen für alle Beteiligten nötig. Hohe

Verfügbarkeit und Performance sind wichtig, d. h. die Infrastruktur muss frei sein

von Funktionsausfällen, Auszeiten und langen Antwortzeiten. Mitentscheidend für die

Stabilität sind auch die Verantwortlichkeiten und die durchgängige Ansprechbarkeit der

Betreiber sowie die Einfachheit der Bedienung.609 Auch hier besteht ein weiterer An-

satzpunkt für Krankenhäuser, ihre Rolle als Mittelpunkt im Gesundheitssystem

auszubauen, da sie im Gegensatz zu den anderen Teilnehmern des Gesundheitswesen

nicht nur im Vergleich oftmals über größere Managementressourcen, sondern auch über

umfangreiche IT-Kompetenz verfügen. Die Krankenhäuser müssen sich darüber klar

werden, inwieweit sie im Rahmen ihrer Kooperationsstrategie bereit sind, in IT-

Infrastruktur, Softwarebetrieb und Integrations-Dienstleistungen auch über die Grenzen

der eigenen Einrichtung hinweg zu investieren und diese zur Verfügung zu stellen.610

Damit bietet sich ihnen die Chance, sich als Motor einer künftigen, auf informations-

technischen Prozessen basierenden Gesundheitsversorgung zu etablieren.

Aufgrund der Dynamik und ständigen Weiterentwicklung auf dem Techniksektor muss

Gesundheitstelematik als Daueraufgabe begriffen werden, deren Projekte und Anwen-

dungen zu keinem Zeitpunkt abgeschlossen sind und deren Entwicklung professionell

und durchgängig begleitet werden muss.611Angesichts der fortschreitenden Konvergenz

im europäischen Gesundheitswesen sowie der zunehmenden Erbringung und Inan-

spruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsleistungen erfordern gesundheitstele-

matische Versorgungsansätze eine internationale Anwendbarkeit, d. h. es müssen

internationale Entwicklungen und Standards berücksichtigt werden.612

6.4 Beispiele des telematischen Anwendungsspektrums

6.4.1 Einweiserportal

Wie dargestellt ist die Bandbreite des telematischen Anwendungsspektrums nahezu

unbegrenzt. Nachfolgend sollen mit dem Einweiserportal, dem Entlassungsmanagement

und der Teleradiologie telematische Anwendungsbeispiele vorgestellt werden, die sich

besonders eignen, Krankenhausverbünde und ihren ganzheitlichen Versorgungsansatz

609 Vgl. ENGLERT, N. (2005), S. 228. 610 Vgl. o. V. (2007h), S. 64. 611 Vgl. KÖHLER, A. (2005), S. 33. 612 Vgl. SCHUG, S. (2001), S. 123.


zu unterstützen und zukunftsfähig zu machen und gleichzeitig das Potential des heute

schon Machbaren aufzeigen.

Da eine Reihe von Krankenhäusern spätestens seit der DRG-Einführung mit Auslas-

tungsproblemen zu kämpfen hat, werden sie angesichts von Überkapazitäten und Men-

genproblemen im Auslastungswettbewerb vielfach nur erfolgreich bestehen wenn sie

die Einweiser von Patienten an sich binden und neue für sich gewinnen können. Gerade

auch für kleinere Krankenhäuser bieten sich bei der Werbung um Patienten damit er-

folgsversprechende Chancen, wozu es aber einer klaren Strategie bedarf. Dazu ist es

unabdingbar zu ermitteln, über welche Einweisungsschienen die Patienten in die Klinik

kommen. Der größte Teil der Einweisungen erfolgt durch niedergelassene Ärzte, die

weiteren Einweisungen durch Selbsteinweiser, das Rettungswesen und die Notfallver-

sorgung sowie Verlegungen aus anderen Häusern.613 Bis auf Teile der Selbsteinweisun-

gen sind alle sonstigen Einweisungen nicht von den Patienten allein gesteuert, sondern

von anderen Institutionen des Gesundheitswesens zumindest mit- bzw. häufig direkt

beeinflusst. Deshalb müssen die Krankenhäuser den Einweisern in geeigneter Weise

darlegen, warum gerade sie besser geeignet sind als die Wettbewerber.

Im Zuge der Vernetzung zwischen den Teilnehmern des Gesundheitswesens, der Ziel-

setzung des Gesetzgebers zur intersektoralen Zusammenarbeit und dem angestrebten

Aufbau einer Telematikinfrastruktur bietet sich als Marketinginstrument ein professio-

nelles Einweiserportal (bzw. Zuweiserportal) für Krankenhäuser geradezu an, um bei

den niedergelassenen Ärzten und allen anderen für die Einweisung in Frage kommen-

den Personen und Institutionen nicht nur mit dem medizinischen Leistungsangebot für

sich zu „werben“, sondern auch eine technische Plattform zur Arbeitserleichterung

mit einzubinden. Es fungiert als Schnittstelle zwischen dem Krankenhaus und allen in

Frage kommenden Einweisern und dient neben einer Qualitätsverbesserung des gesam-

ten Behandlungsverlaufes vor allem der Belegsicherung.614 Inzwischen etablierte Ein-

weiserportale615 bieten den Einweisenden nicht nur die Möglichkeit der technischen

Einweisungsunterstützung, sondern auch den zeitnahen Zugriff auf die Daten der ge-

613 Vgl. HEHNER, S., KLOSS, C., LÖSCH, M. (2005), S. 12-13. 614 Vgl. RAPP, B. (2006), S. 295. 615 Vgl. STILLER, H., LARISCH, D. (2006), S. 1. Im Fall des Einweiserportals des Bethesda Krankenhauses Wuppertal

haben die befragten niedergelassenen Ärzte hinsichtlich ihres Informationsbedürfnisses die nachfolgenden Min-destanforderungen gestellt: OP-Berichte, Entlassungsbriefe, Laborbefunde, Radiologiebefunde, sonstige Befun-de, behandelnder Arzt mit Telefonnummer und Emailadresse.


meinsamen Patienten, dem aufnehmenden Krankenhaus den direkten Dialog mit den

Einweisern und zudem die Möglichkeit, über Besonderheiten des Leistungsangebotes

wie z. B. neue Großgeräte, Fortbildungsveranstaltungen oder neue OP-Techniken zu

informieren. Zugriffe auf Daten der Patienten durch die Einweiser erfolgen online und

mittels vorstehender Authentifizierung. Der Sicherheit der Patientendaten und dem

Schutz des KIS der beteiligten Einrichtungen sind höchste Priorität einzuräumen.

6.4.2 Entlassungsmanagement

Ein gut organisiertes Entlassungsmanagement ist das Gegenstück des Einweiserportals

und ein weiteres hochgradiges Instrument der Patientenbindung. Gerade bei der

Notwendigkeit zu immer strafferen Prozessen und kürzeren Durchlaufzeiten ist ein rei-

bungsloser und frühzeitiger Kontakt zu weiterbehandelnden Stellen notwendig, damit

Patienten auch im Anschluss an die stationäre Entlassung medizinisch und pflegerisch

optimal versorgt sind. Ziel des Entlassungsmanagements ist neben der Entwicklung

von einrichtungsübergreifenden Versorgungsstrukturen, die aufgrund konsequenten

Schnittstellenmanagements Versorgungsbrüche minimieren und durch Vermeidung von

Versorgungslücken und Wiedereinweisungen Kosten sparen insbesondere auch die Be-

ratung und Information von Patienten und deren Angehörigen.

Gleichgültig über welche Schiene der Patient in das Krankenhaus gekommen ist, stets

muss der Versorgungsbedarf ermittelt und die Entlassung bzw. Überleitung in andere

Institutionen reibungslos funktionieren. Deshalb sollte bereits mit dem Aufnahmetag im

Krankenhaus der Aufbau eines „Systems“ beginnen, das für jeden Patienten eine um-

fassende und effiziente poststationäre Versorgung sichert. Dazu müssen gemeinsam

mit dem Patienten (und eventuell Angehörigen) die zeitlichen und räumlichen Dimensi-

onen des anstehenden Krankenhausaufenthaltes erfasst werden, um dann mit den ver-

schiedenen Akteuren (etwa Sozialdienst, Kurzzeitpflege, weiterbehandelndes Kranken-

haus) Ziele festzulegen und über den gesamten Behandlungsverlauf die künftige Ver-

sorgung des Patienten zu planen.616 Hier bietet sich für die Krankenhäuser abermals

erhebliches Potential, um in der bereits beschriebenen, vom Gesetzgebers geförderten

IV und allgemein bei den Vernetzungsbestrebungen eine Mittelpunktfunktion einzu-

nehmen, indem es nicht nur die stationäre, sondern die gesamte Behandlung eines Pati- 616 Vgl. MÜLLER, M. (2007), S. 501-502.


enten – zumindest dort wo die hausärztliche Versorgungssituation dies nicht mehr leis-

ten kann – koordiniert und sich damit „unentbehrlich“ macht. Die telematischen An-

wendungen wie z. B. EPA und EAB sind Bausteine, auf die das Entlassungsmanage-

ment aufbauen kann. Dadurch können Standards für alle Formen der Entlassungen

geschaffen werden, gleichgültig ob es sich um eine endgültige Entlassung oder eine

Entlassung mit notwendiger Weiterbehandlung handelt. Gerade der zunehmende Anteil

älterer Menschen wird es notwendig machen, die Kooperationen etwa zu Sozialdiensten

und Altenheimen verstärkt zu pflegen. Die zunehmende Zahl der Fälle, bei denen die

Betreuung im Rahmen der IV fortgeführt wird, ist eine weitere Schiene der Patienten-

bindung und damit Belegsicherung.617 Unter Marketingaspekten betrachtet ist das Ent-

lassungsmanagement keine Einbahnstrasse, sondern ein Weg, der gezielt zur künftigen

Patientenlenkung genutzt werden kann.

6.4.3 Teleradiologie

Die Teleradiologie ist eine Spezialanwendung der Telekonsultation, bei der radiolo-

gische Bilddaten (z. B. CT, Röntgen) zu Befundzwecken an einen von der Bilderstel-

lung entfernten Ort übertragen werden. Wenn Krankenhäuser, insbesondere in ländli-

chen Gebieten, eine auf hohem Niveau befindliche Diagnostik und dies rund um die

Uhr bereitstellen wollen, um Anlaufpunkt für die Erstdiagnostik in ihrem Einzugsge-

biet sein zu können ist ein CT unerlässlich. Gerade bei kleineren Krankenhäusern ist

bisher allerdings nur zu einem geringeren Prozentsatz eine Fachradiologie im Haus.618

Die Anschaffung eines CT scheitert häufig nicht an den Investitionskosten sondern an

der personellen Möglichkeit, einen 24-Stunden-Notdienst aus Kosten- und Verfügbar-

keitsgründen aufrecht zu erhalten. Wie wichtig und lebensrettend ein CT auch in einem

kleineren Krankenhaus sein kann lässt sich an Schlaganfallpatienten zeigen, einer der

häufigsten Ursachen für Notfalleinweisungen, bei denen es für die einzuleitende Thera-

pie unumgänglich ist, zeitnah mittels eines CT die Frage nach der Ursache des Schlag-

anfalls zu klären, um die richtige Therapie einleiten zu können.619

617 Vgl. BÄHR-HEINTZE, K. ET AL. (2004), S. 150-151. 618 Die Kleinst- und Kleinkrankenhäusern bis 199 Betten machten zwar im Jahr 2006 mit 53,9 % mehr als die Hälf-

te aller Allgemeinkrankenhäuser aus, allerdings waren nur 17,8 % von ihnen mit einer Radiologie ausgestattet. Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S.

619 Es muss abgeklärt werden, ob der Schlaganfall durch eine intrazerebrale Blutung (Blutung innerhalb des Hirn-gewebes) oder durch eine Ischämie (Blutleere, d. h. Unterversorgung mit Sauerstoff) ausgelöst wurde.


Gerade die Erkenntnis über den Wert der permanenten Verfügbarkeit und die Möglich-

keit, die fehlenden Ressourcen zu überbrücken hat zur Etablierung der Teleradiologie

und zur Entstehung teleradiologischer Netzwerke geführt, die erfolgreich die von den

Krankenhäusern nicht selbst zu überbrückenden Fehlzeiten ausfüllen. Zu nennen sind

hier z. B. das bundesweite teleradiologische Netzwerk der niedergelassenen Radiologen

am Caritas Krankenhaus Dillingen/Saar, das auf die Leistungen von über 50 Teleradio-

logen zurückgreifen kann und fast 60 ausschließlich kleinere Krankenhäuser mit seiner

24-Stunden-Bereitschaft versorgt. Dabei wird nicht nur die Telematikinfrastruktur zur

standortübergreifenden Bildkommunikation und -verarbeitung gemanagt, sondern auch

das gesamte teleradiologische Prozessmanagement einschließlich Schulungen von

einer Qualitätsmanagerin für Teleradiologie betreut.620

Am Beispiel der Teleradiologie wird deutlich, wie durch telematische Kooperationen

Kompetenzen auch bei kleineren Krankenhäusern entstehen können, die sonst aus

Ressourcengründen nur bei größeren Einheiten vorgehalten werden und das Leistungs-

angebot kleinerer Krankenhäuser dadurch in Bereiche vordringt, die Ihnen ursprünglich

verschlossen waren. Allerdings zeigt sich hierbei auch der Bedarf an Hochleistungsda-

tenverbindungen da besonders bei diagnostischen Film- und Bildsequenzen hohe Da-

tenmengen zwischen den Beteiligten zu transportieren sind.621

Die Teleradiologie zeigt darüber hinaus, welche Probleme auf gesetzgeberischer Seite

entstehen, wenn bisher etablierte Vorgehensweisen wie die Befundung am Ort der ra-

diologischen Untersuchung nun in räumlich getrennte Orte der Untersuchung und Be-

fundung auseinander fallen und mittels Telematik überbrückt werden. Gemäß § 3 Abs.

4 Ziff. 3 der Röntgenverordnung622 (RöV) bedarf die Teleradiologie einer besonderen

Genehmigung. Im Verordnungsverfahren wurde der Genehmigungstatbestand grund-

sätzlich auf den Nacht- und Wochenenddienst beschränkt. Weitergehend wird die Tele-

radiologie nur zugelassen, wenn ein „Bedürfnis“ besteht, die Genehmigungen sind dann

auf drei Jahre befristet. Hintergrund dieser einschränkenden Handhabung ist die Auf-

fassung, das die Patienten gemäß der RöV einen Anspruch darauf haben, regelmäßig

620 Vgl. o. V., gelesen in der Sonderbeilage der ku 5/2007, S. 3. Ein weiteres Beispiel ist die Teleradiologie des

Klinikums Chemnitz gGmbH, das die Fernbefundung für die Kreiskrankenhäuser der Region durchführt und CT-Aufnahmen sowie zugehörige Befunde direkt in einer EPA ablegt. Vgl. SIEMENS AG (2008), o. S.

621 Vgl. SCHUG, S. (2001), S. 131. 622 Vgl. Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung – RöV), in Kraft

getreten am 08. Januar 1987 (in: BGBl. I, S. 604).


von einem Strahlenschutzarzt vor dem CT hinsichtlich des Strahlenrisikos untersucht zu

werden und genehmigte Ausnahmen aufgrund besonderer Bedürfnisse ein Ausnahme-

tatbestand bleiben sollen.623 Andererseits zeigen unterschiedliche Genehmigungen der

jeweils zuständigen Bundesländer, dass die Genehmigungslinie nicht einheitlich ist

und der Endpunkt der Diskussion über eine weitere Liberalisierung der Teleradiologie

in Anpassung an ein sich änderndes Krankenhausumfeld mit dem Bedürfnis nach einer

flächendeckenden radiologischen Primärversorgung noch nicht erreicht ist.624

6.5 Problemfelder telematischer Anwendungen

6.5.1 Komplexität der Realisierung

Im Zusammenhang mit telematischen Anwendungen in der Gesundheitsversorgung

können eine ganze Reihe unterschiedlichster Problemstellungen auftreten, die von

der teilweise mangelhaften Akzeptanz moderner Technik durch die Anwender über die

Finanzierung bis hin zu technischen, rechtlichen und datenschutzrelevanten Fragen rei-

chen. Erschwerend kommt aufgrund des „Neulandcharakters“ telematischer Anwen-

dungen für einen Großteil der Teilnehmer des Gesundheitswesens hinzu, dass oftmals

ungeklärt ist, wer im Gesundheitswesen verbindliche Entscheidungen über Inhalt und

Struktur der Telematiklösungen treffen darf.625

Viele Projekte sind derzeit personell, zeitlich und nutzungsorientiert eng begrenzt aus-

gelegt und erlauben keine flächendeckende Erprobung, Divergenzen zwischen mögli-

chem volkswirtschaftlichen Gesamtnutzen und individuellem betriebswirtschaftlichem

Nutzen und daraus resultierende, oft nur unzureichende Investitionsbereitschaft bei den

einzelnen Akteuren der verschiedenen Versorgungsebenen verzögern oder verhindern

den Einsatz telematischer Anwendungen. Zudem gibt es bislang kaum ausreichende

ökonomische Evaluationen über das Ausmaß des wirtschaftlichen Nutzens telemati-

scher Anwendungen.626 Es herrscht neben der Unsicherheit bezüglich Datenschutz

und Haftungsregelungen (etwa Übernahme von Verantwortung, z. B. ist geteiltes Wis-

sen durch ein Telekonsil auch geteilte Verantwortung?)627 sowie bezüglich der Hand-

623 Vgl. BUNDESMINISTERIUM FÜR UMWELT, NATURSCHUTZ UND REAKTORSICHERHEIT (2003), S. 1-4. 624 Vgl. SCHWING, C. (2006b), S. 109; o. V., gelesen in der Sonderbeilage der Krankenhaus Umschau 5/2007, S. 2. 625 Vgl. STEWENS, C. (2005), S. 27. 626 Vgl. BÖLTER, W. (2002), S. 62. 627 Eine weiteres Problem im Zusammenhang mit Telekonsultationen ist die freie Wahl des Arztes. So muss haf-

tungsrechtlich bereits im Vorfeld genau geklärt werden, ob es bei einem Telekonsil zu einer Beratung des be-


habung der durch die neuen IuK-Technologien stark erweiterten Datenflut auch die

Angst der Ärzteschaft, aufgrund der zunehmend besser informierten Patienten das

Wissensmonopol in der Gesundheitsversorgung zu verlieren.628 Da die neuen Techniken

aber unausweichlich sind, müssen die Krankenhäuser sich diesen stellen und mit ihnen

beschäftigen, diese als Chance begreifen und sie sich zur Optimierung der Leistungser-

stellung nutzbar machen. Nachfolgend werden besonders relevante Problemfelder ge-

sundheitstelematischer Anwendungen und der Umgang mit diesen dargestellt.

6.5.2 Datenschutz

In unserer Gesellschaft zählen gesundheitsbezogene Daten neben Bank-, Personal- und

Gehaltsdaten zu den sensibelsten Informationen. Gelangen diese Daten in falsche

Hände, kann dies für die Betroffenen unabsehbare persönliche, soziale und berufliche

Folgen haben. Sollen gesundheitstelematische Anwendungen sich erfolgreich durchset-

zen, muss an erster Stelle die absolute Vertraulichkeit der Daten sichergestellt wer-

den. 629 Dazu sind in der Anlage des Bundesdatenschutzgesetzes bestimmte Kontroll-

mechanismen vorgeschrieben, die auch für telematische Anwendungen im Gesund-

heitswesen sichergestellt sein müssen (vgl. Tab. 6.1).

Parameter Beschreibung

Zutrittskontrolle nur befugte Personen haben Zutrittsrechte

Zugangskontrolle nur befugte Personen haben Nutzungsrechte

Zugriffkontrolle Personen dürfen ausschließlich auf die ihrer Zugangsberechtigung unterliegenden Daten zugreifen

Weitergabekontrolle bei elektronischer Übertragung, Speicherung oder Transport dürfen Daten nicht unbe-fugt gelesen, kopiert, geändert oder entfernt werden

Eingabekontrolle es muss nachträglich feststellbar sein, ob und von wem Daten eingegeben, verändert oder entfernt wurden

Auftragskontrolle es muss gewährleistet sein, dass im Auftrag verarbeitete Daten nur entsprechend der Weisungen des Auftraggebers verarbeitet werden können

Verfügbarkeitskontrolle Schutz der Daten gegen zufällige Zerstörung oder Verlust

Tab. 6.1: Datenkontrollmechanismen des Bundesdatenschutzgesetzes [Eigene Darstellung auf der Grundlage von HAAS, P. (2006), S. 234-237.]

handelnden Arztes durch den Konsiliarius, zur gemeinsamen Behandlung durch den Arzt mit dem Konsiliarius oder zu einer Weiterbehandlung durch den Konsiliarius kommt. Nur die letzten beiden Fälle bedürfen einer Auswahl bzw. Zustimmung durch den Patienten. In der Praxis kann diese Beurteilung u. U. sehr schwierig sein, bei einer Operation etwa stellt sich die Frage, wann die Beratung aufhört und die Mitbehandlung anfängt. Des-halb sollten diese Dinge im Vorhinein geklärt werden. Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 107.

628 Vgl. FUCHS, C. (2004), S. 25-26. 629 Vgl. Zum Umgang mit Daten und Informationen im Krankenhaus vgl. etwa HAAS, P. (2006), S. 168; BAER, C.,

AEPPLI, R. (2003), S. 20-21; HAAS, P. (2006), S. 233-234; KRAMME, R. (2003), S. 14. Zum Datenschutz siehe auch ausführlich etwa WARDA, F., NOELLE, G. (2002), S. 148-173.


Um die Vertraulichkeit der Kommunikation zu gewährleisten, sind in den vergange-

nen Jahren zunehmend komplexere, immer differenziertere Verfahren zur Verschlüsse-

lung des elektronischen Datenverkehrs entwickelt worden. Ein Problem hierbei ist

die fortwährend steigende Rechnerleistung, aufgrund derer ein zum Zeitpunkt der Ent-

wicklung als absolut sicher geltendes Verschlüsselungsverfahren630 tatsächlich nur für

einen begrenzten Zeitraum als sicher angesehen werden kann. Hier ist die zur Ver-

schlüsselung der Daten benutzte Schlüssellänge von Bedeutung (die aktuell verwende-

ten Verfahren mit einer Schlüssellänge von 256 Bit werden als längerfristig sicher

angesehen). In diesem Zusammenhang spielt auch die elektronische oder digitale

Signatur eine bedeutende Rolle. Sie stellt ein rechtlich-organisatorisch-technisches

Verfahren dar, das der klassischen, eigenhändigen Unterschrift gleichgestellt ist. Die

Ausgabe elektronischer Signaturen darf aufgrund ihres sensiblen Charakters nur durch

zertifizierte Signaturdienstanbieter nach genau festgelegten Verfahren erfolgen.631

Welche Herausforderungen bezüglich des Datenschutzes mit dem Betrieb von IT-Sys-

temen verbunden sind, ohne die die telematischen Anwendungen nicht ablaufen kön-

nen, lässt sich an den komplexen Anforderungen eines IT-Systems zeigen: Es muss

eine rechtssichere, revisionsfähige, benutzerorientierte, hochverfügbare und wirtschaft-

liche Umgebung für die ablaufenden Anwendungen unter Berücksichtigung eines sich

ständig sowohl in technologischer als auch in medizinischer Hinsicht weiterentwi-

ckelnden Umfelds gewährleisten. Um ein IT-System sicher zu betreiben, kann der nati-

onale de facto Standard, das mittlerweile über 3.000 Seiten umfassende IT-Grund-

schutzhandbuch des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik, als Basis

herangezogen werden.632

Die Datenbestände deutscher Krankenhäuser steigen rasant, Schätzungen gehen da-

von aus, dass es sich um ein jährliches Volumenwachstum von ca. 50-60 % handelt. Der

damit verbundene Verwaltungsaufwand ist enorm.633 Aufgrund der strafrechtlichen Re-

levanz werden Datenschutz und -sicherheit der zunehmend elektronisch gespeicher-

630 Bei den Verschlüsselungsverfahren kann zwischen symmetrischen und asymmetrischen Verfahren unterschieden

werden. Vgl. dazu HAAS, P. (2006), S. 168-172. 631 Ausführlich zur Funktionsweise der elektronischen Signatur vgl. etwa HAAS, P. (2006), S. 173-175 632 Der Bundesverband Informationswirtschaft, Telekommunikation und neue Medien e. V. (BITKOM) hat in

seinem „Kompass der IT-Sicherheitsstandards“ die aktuell gültigen Sicherheitsstandards zusammengefasst. 633 Bedenkt man in diesem Zusammenhang etwa, dass Krankenakten stationärer Fälle 30 Jahre, ambulanter Fälle

immerhin noch 10 Jahre gespeichert werden müssen, wird der Umfang des Verwaltungsaufwands noch deutli-cher. Vgl. JANßEN, O. (2007), S. 46.


ten Daten immer wichtiger und spielen eine bedeutende Rolle im Wettbewerb um Pati-

enten. Um sich vor Datenmissbrauch zu schützen, müssen geeignete IT-Risikomana-

gementsysteme implementiert werden.634

Auch wenn es keine vollständige Sicherheit gibt, kann neben den gängigen Maßnah-

men gegen allgemeinen Datenverlust wie etwa Anti-Viren-Programmen, ausfallsicheren

Servern, geschützten Rechnern, Backup-Strategien und gegen unberechtigten Zugriff

wie etwa durch Zertifizierung, Firewall, Authentifizierung, Verschlüsselung und einem

geschütztem Rechenzentrum mit weiteren professionellen Werkzeugen und Prozessen

größtmöglicher Schutz angestrebt werden. Dazu zählen das Incident-Management

(incident = Störung bzw. Ereignis, das nicht zum standardmäßigen Betrieb gehört) bzw.

der Betrieb eines Critical Incident Reporting System (CIRS), d. h. die systematische

Erfassung kritischer Ereignisse, Vorfälle oder Beinaheunfälle durch anonyme Melde-

möglichkeiten sowie die Nutzung einer IT Infrastructure Library (ITIL), d. h. einem

Regel- und Definitionswerk, in dem die für den Betrieb einer IT-Infrastruktur notwen-

digen Prozesse, die Aufbauorganisation und die Werkzeuge beschrieben werden. Von

besonderer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang auch kritische IT-Anwender,

die über reibungslos funktionierende Feedback-Schleifen die IT-Abteilung über Vorfäl-

le und Risiken im Umgang mit der IT informieren. Unerlässlich sind dabei eine eindeu-

tige Kommunikation zwischen „Anwendern und Machern“ und eine offensive, angst-

freie und sanktionslose Fehlerkultur. Berücksichtigt man, dass sich das Gesundheits-

wesen immer mehr hin zu einem hochvernetzten System entwickelt, in dem sich alle

Beteiligten auf die Qualität, Validität und Sicherheit der vorhandenen Daten verlassen

können müssen, wird der Stellenwert deutlich, der dem IT-Bereich und dem damit ver-

bundenen IT-Risikomanagement zukommt.635

Um gesetzes- und datenschutzkonforme gesundheitstelematische Anwendungen

erbringen zu können, müssen zahlreiche juristische Rahmenbedingungen beachtet wer-

den, u. a. Landesdatenschutzverordnungen und -gesetze, Bundesdatenschutzgesetz

(BDSG), Datenschutzverordnung für Telekommunikationsunternehmen (TDSV), be-

rufsrechtliche Richtlinien der Kammern und Verbände, Arzneimittelrecht, Heilmittel-

werberecht und Signaturgesetz. Eventuell müssen sogar alle Systemkomponenten, die

634 Die Sorge etwa, Patientenrechte zu verletzen, besteht bei 43 % der Fach- und Führungskräfte im Gesundheits-

wesen, die beim Eintritt eines Schadensereignisses strafrechtliche Folgen befürchten. Vgl. o. V. (2007g), S. 46. 635 Vgl. KUNHARDT, H. (2008), S. 9-11.


für die Erbringung telematischer Leistungen notwenig sind, vom Bundesamt für Sicher-

heit in der Informationstechnik (BSI) zertifiziert werden, wie es z. B. bei einer mit dem

Signaturgesetz konformen Verschlüsselungstechnologie verlangt wird.

Einen weiteren datenschutzrechtlichen Tatbestand stellt die ärztliche Schweigepflicht

im Zusammenhang mit dem Daten- und Informationsaustausch dar, hier gelten sowohl

das berufsrechtliche Schweigegebot als auch das strafrechtliche Weiterleitungsverbot

sowie die Vorschriften der Datenschutzgesetze, die sich für den privaten Bereich aus

dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und für den öffentlich-rechtlichen Bereich aus

den jeweiligen Landesdatenschutzgesetzen ergeben.636 Ohne gesetzliche Befugnis zur

Weiterleitung ist jede Informationsweitergabe von der Einwilligung des Patienten ab-

hängig. Darüber hinaus wird eine erweiterte Einverständniserklärung der Patienten be-

züglich der Telekommunikation von Patientendaten über Netzwerke notwendig werden

– d. h. wenn Daten nicht mehr nur krankenhausintern, sondern einrichtungsübergrei-

fend etwa im Zusammenhang mit integrierten Behandlungsabläufen weitergegeben

werden – der eine umfangreiche vorherige Aufklärung des Patienten vorausgehen

muss.637 Unproblematisch ist dabei die Weitergabe anonymisierter Daten, allerdings

müssen geeignete Anonymisierungstechniken angewandt werden. Bei allen beschriebe-

nen Vorgängen besteht ein Patientenrecht auf Einsichtnahme in die (elektronische)

Krankenakte sowohl als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag638 als auch aus dem

Persönlichkeitsrecht und auch aufgrund des § 34 BDSG.

Allgemein können Verstöße gegen die IT-Compliance, also die Einhaltung aller rele-

vanten Gesetze, Richtlinien und freiwilliger Kodizes bei allen IT-Anwendungen,

schwerwiegende Folgen für das Krankenhausmanagement haben, die bis zur Kündigung

reichen können.639 Compliance-Gerichtsurteile zwingen das Management zu einer im-

mer strikteren Einhaltung der Unternehmenskodizes. Dabei kommt es im Rahmen von

Verstößen nicht darauf an, ob etwa Absicht oder Unkenntnis zum Verstoß geführt ha-

ben, es genügt die objektive Pflichtverletzung. Aufgrund dieser Entwicklung muss der

IT-Compliance höchste Priorität eingeräumt werden. Ein geeignetes Instrument ist die

Einführung eines Identity-Management (IdM)-Systems, bei dem IT-Prozesse in Re-

636 Zusätzlich existieren eigene Datenschutzgesetze für Einrichtungen der evangelischen und katholischen Kirche. 637 Vgl. JÄCKEL, A. (2004), S. 8-9. 638 Siehe ständige Rechtssprechung des BGH seit 1968. 639 Vgl. Urteil vom 5. April 2007, AZ.: 5 HK O 15964/06.


gelwerken abgebildet werden, die – einmal angelegt – automatisiert im Hintergrund

ablaufen und so zu einer Reduktion der Fehlermöglichkeiten beitragen.640

Insgesamt wird ersichtlich, wie komplex die datenschutzrechtlichen Bestimmungen sind

und welche Anforderungen und welcher Aufwand sich bei der Einhaltung dieser Aspek-

te an gesundheitstelematische Anwendungen stellen.

6.5.3 Technische Umsetzung

Eine Untersuchung der Fachhochschule Osnabrück aus dem Jahr 2006 verdeutlicht,

welche Basisarbeit bei der Krankenhaus-IT in den kommenden Jahren zu leisten ist.

Überraschend, obwohl doch „in aller Munde“ ist der geringe Einsatz elektronischer Me-

dien und Kommunikationsformen bisher in den Krankenhäusern. In mehr als der Hälfte

der Einrichtungen erfolgte der Datenaustausch auf Papierbasis, in 26 % in Mischform,

lediglich bei 17 % der befragten Einrichtungen fand ein rein elektronischer Datenaus-

tausch statt. In einem ähnlichen Entwicklungsstadium befand sich die EPA, in erst etwa

acht Prozent der befragten Einrichtungen wurde eine voll funktionsfähige EPA einge-

setzt.641 Diese Bestandsaufnahme wird durch eine weitere Studie, die „Monitoring

eHealth Deutschland 2007“, gestützt, bei der 8.000 Entscheidungsträger im Auftrag

von verschiedenen Verbänden befragt wurden. Auch wenn z. B. 69,0 % der Befragten

eine sektorenübergreifende Vernetzung im Gesundheitswesen als vordringlich oder

dringend bezeichnen, ist eine solche Vernetzung erst in sechs Prozent aller deutschen

Krankenhäuser Realität. Ähnliches ergab sich bezüglich der Frage nach dem mobilen

Zugriff auf relevante Patientendaten. Dies ist erst in vier Prozent der Krankenhäuser

möglich, obwohl es von 45,0 % der Befragten als wichtig eingestuft worden ist.642 Dar-

an wird erkennbar, dass die Organisation im Krankenhaus über Jahrzehnte hinweg

gewachsene Strukturen und Abläufe aufweist, die sich nicht von heute auf morgen

und schon gar nicht ohne eine klar durchdachte Strategie ändern lassen und in der zahl-

reiche telematische Anwendungen aktuell entweder noch gar nicht oder nicht in ge-

wünschtem Maße ablaufen können, geschweige denn einrichtungsübergreifend. 640 Vgl. o. V. (2007c), S. 24. Anhand der Anwenderstudie „Identity Management 2006/2007“, bei der 3.500 Unter-

nehmen befragt wurden, konnte gezeigt werden, welchen positiven Beitrag IdM leistet. So beträgt etwa der Zeit-aufwand zum Anlegen eines neuen Users ohne IdM im Schnitt 3,6 Stunden, mit IdM lediglich 1,9 Stunden. Der Zeitaufwand zum Löschen einer Identität aus allen Systemen beträgt bei Unternehmen ohne IdM sogar 4,5 Stunden, bei Unternehmen mit IdM knapp zwei Stunden. Vgl. o. V. (2007d), S. 26-27.

641 Vgl. o. V. (2007e), S. 34. 642 Vgl. o. V. (2007i), S. 66.


Es werden in den kommenden Jahren große Anstrengungen und kontinuierliche Investi-

tionen nötig sein, um eine angemessene IT-Architektur aufzubauen, die sowohl den

gestiegenen Anforderungen der Krankenhäuser als auch den Vernetzungstendenzen

innerhalb des Gesundheitswesens gerecht wird und die aufgrund ihrer Beschaffenheit

geeignet ist, das Potential telematischer Anwendungen voll zur Entfaltung zu brin-

gen. Mit den dargelegten telematischen Bausteinen sowie der vom Gesetzgeber geför-

derten Einebnung sektoraler Grenzen ist mit einem zusätzlichen Schub in Richtung

Vernetzung zu rechnen. Dabei ist zu beachten, dass ein KIS mehr ist als nur die gekauf-

te Soft- und Hardware. Die Mitwirkung der Krankenhäuser und ihrer Anwender

sind von entscheidender Bedeutung bei der Erweiterung bzw. dem Neuerwerb und der

Einführung. Dabei sollten die Arbeiten an einer Telematikinfrastruktur methodisch und

strukturiert erfolgen, sog. „quick and dirty“-Ansätze in Form „hastig zusammengebas-

telter“ Lösungen, die keine Grundlage für eine weitere, umfassend kompatible Nutzung

darstellen, sind abzulehnen.643 Viele Krankenhäuser werden bezüglich der Bewertung

von IT-Lösungen umdenken müssen. Das Krankenhausmanagement muss sich im Kla-

ren darüber sein, dass sich die IT im Krankenhaus von aktuell vorrangiger Unterstüt-

zung der Verwaltungsabläufe hin zu einer Unterstützung des gesamten Workflows

und aller Leistungsprozesse wandeln wird und muss, will man mit den Entwicklungen

im Gesundheitswesen Schritt halten.

Die Erwartung vieler Krankenhäuser hinsichtlich ihrer künftigen IT geht dahin, dass ein

„IT-Sorglos-Paket“ gewünscht wird, bei dem alle Teilsysteme harmonisch miteinander

funktionieren. Dies lässt sich – wenn überhaupt – im Regelfall nur erreichen, indem

man die Verantwortung komplett auf einen IT-Anbieter überträgt. Allerdings muss man

sich in diesem Zusammenhang die Frage stellen, inwieweit die gewonnene Benutzer-

freundlichkeit mit Abhängigkeit von diesem Anbieter erkauft wird. Außerdem muss

man sich darüber im Klaren sein, dass man dadurch nicht zwangsläufig ein homogenes

IT-System mit einer durchgängigen Produkt- und Bedienphilosophie erwirbt, sondern

das viele Komplettanbieter lediglich als Systemintegratoren von eigenen und fremden

Produkten agieren, deren verwendete Systeme dann fast untrennbar miteinander ver-

bunden sind. Will man aus einer solchen Komplettlösung wegen unzureichender Funk-

tionalität, Stabilität, Akzeptanz oder aus weiteren strategischen Gründen ein Teilsystem

herauslösen und durch ein anderes ersetzen, steht man erneut vor den zuvor gelöst ge- 643 Vgl. MENTZINIS, P. (2005), S. 63.


glaubten Schnittstellenproblemen. Im Extremfall muss wegen fehlender Schnittstel-

lenfähigkeit zu Drittsystemen das ganze Komplettpaket ausgetauscht werden. Eine wei-

tere Erwartung, die mit einem „Komplettpaket“ verbunden ist sind die (vermeintlich)

niedrigeren Kosten im Vergleich zu „Mischsystemen“. Allerdings zeigen Praxiserfah-

rungen, dass ein oft tatsächlich realisierbarer Preisvorteil beim Systemeinstieg schnell

durch umfangreiche Wartungskosten oder bei Systemerweiterungen kompensiert wird.

Entscheidet man sich dagegen für eine sog. Best-of-breed-Lösung, d. h. werden von

Herstellern und Plattformen unabhängige, unter Integrationsaspekten am Besten geeig-

nete Technologien, Architekturen oder Softwarekomponenten ausgewählt, so ist zu-

nächst darauf zu achten, dass sich sowohl Hersteller als auch Anwender um die Kom-

munikation ihrer Systeme mit Subsystemen bemühen und die Schnittstellen sauber de-

finiert sind, um die Kompatibilität untereinander herzustellen. Auch wenn Best-of-

breed-Lösungen höhere Anforderungen an die IT-Verantwortlichen stellen bieten sie in

vielen Fällen funktionale Vorteile, da sie häufig mit innovativen und flexiblen Lö-

sungsansätzen ausgestattet und darauf ausgelegt sind, einen hohen Erfüllungsgrad der

an sie gestellten Systemerwartungen zu erreichen.644

Die aufgezeigten Probleme im Zusammenhang mit der Gestaltung der IT-Architek-

tur machen deutlich, dass es sich um dynamische Systeme handelt, die kontinuierli-

chen Veränderungen und Weiterentwicklungen unterliegen, wodurch der IT-Betrieb

immer der Gefahr einer Unterbrechung oder Störung ausgesetzt ist. Der reibungslos

fortlaufende Geschäftsbetrieb ist in einem stark von Wettbewerb geprägten Umfeld,

indem Effizienz, Flexibilität und Produktivität eine maßgebliche Rolle spielen, jedoch

von erheblicher Bedeutung. Da Krankenhäuser bei immer kürzeren Patientendurchlauf-

zeiten anfälliger denn je auf Geschäftsunterbrechungen, etwa durch einen Serverausfall

oder den krankheitsbedingten Ausfall eines über wichtige Kenntnisse und Schlüsselqua-

lifikationen verfügenden Mitarbeiters reagieren, nimmt das Business-Continuity-

Management (BCM), das aufgefasst werden kann als kontinuierliche Disziplin, „[…]

die von den einzigartigen Geschäftsanforderungen, Risikotoleranzen und den ordnungs-

politischen Compliance-Anforderungen jedes Unternehmens angetrieben wird.“645, eine

strategisch wichtige Rolle im Krankenhaus ein. Die Aufgabe des BCM liegt primär dar-

in, die IT-Infrastruktur in einer Echtzeit-Geschäftskultur zuverlässig zu machen.

644 Vgl. HELLERMANN, R. (2007), S. 57-58. 645 O. V. (2007f), S. 38.


Die Rolle des IT-Leiters ist ebenfalls von großer Bedeutung für die IT-Entwicklung im

Krankenhaus, da er die Richtung und Auswahl der eingesetzten Technologien wesent-

lich mitbestimmt, über innovative Entwicklungen im IT-Bereich am Besten informiert

ist und das IT-Umfeld seines Krankenhauses rechtzeitig auf die kommenden Erforder-

nisse vorbereiten muss. Er sollte das uneingeschränkte Vertrauen des Managements

besitzen, in manchen Krankenhäusern ist er zwischen sogar in der Position des CIO

(Chief Information Officer) auf Vorstandsebene angesiedelt. Diese Position ist zu be-

grüßen aber in der Praxis noch eher selten anzutreffen, ist doch in vielen Köpfen die IT

und somit auch der Leiter für die „PCs und Drucker zuständig“. Der IT-Leiter initiiert

zwar hochpreisige IT-Entscheidungen und verantwortet den Projektablauf, da die IT

aber meist nicht in der Geschäftsführung oder im Vorstand vertreten ist obliegen finale

Entscheidungen dem kaufmännischen Direktor oder Vorstand, die aber häufig mit der

Materie nicht angemessen vertraut sind und damit die Gefahr besteht, dass die Tragwei-

te vieler Entscheidungen nicht voll übersehen wird.646 Die gewandelte Rolle der IT

und die enorme Bedeutung für die Zukunftsfähigkeit eines Krankenhauses müssen

sich künftig auch in der Befugnis und Bedeutung des IT-Leiters widerspiegeln. Weiter-

hin ist bei der zunehmenden Komplexität der Aufgaben im Krankenhaus neben dem IT-

Leiter weiteres, qualifiziertes IT-Personal von großer Bedeutung. Da der Markt stark

ausgedünnt ist und die Krankenhäuser diesbezüglich mit der (zahlungskräftigeren) In-

dustrie konkurrieren, liegt hier eine weitere große Herausforderung.

Um nicht nur im eigenen Krankenhaus, sondern auch im Verbund Synergie- und Ein-

sparpotentiale realisieren zu können, müssen die IT-Systeme der beteiligten Einrich-

tungen zusammengeführt werden. Die Grundanforderungen sind dabei – von den in-

dividuellen Bedingungen der einzelnen Beteiligten abgesehen – Interoperabilität, Fle-

xibilität und Sicherheit. Die beteiligten Systeme sollten also möglichst reibungslos

zusammenarbeiten,647 gleichzeitig sollten die einzelnen Komponenten aber eine gewisse

Unabhängigkeit besitzen, um bei Bedarf (etwa bei technologischen Neuerungen) prob-

lemlos austauschbar zu sein. Der Austausch zwischen den IT-Systemen zweier (oder

mehr) Krankenhäuser ist hochkomplex und stellt das Management der beteiligten Kran-

kenhäuser nicht nur vor erhebliche technische, sondern auch vor ernstzunehmende

rechtliche (datenschutz-, vertrags- und lizenzrechtliche Aspekte) Herausforderungen.

646 Vgl. o. V. (2007), S. 8-18. 647 Vgl. WUNSCH, A. (2007), S. 238.


Hier bietet sich eine schrittweise und systematische Herangehensweise an. Um Sys-

temausfälle, Datenverlust und schlimmstenfalls Haftungsansprüche zu vermeiden, muss

in einem ersten Schritt ein Überblick über die verschiedenen Krankenhaus-IT-Sys-

teme gewonnen werden, hilfreich sind in diesem Zusammenhang neben grafischen

Übersichten der Netzwerkstrukturen auch die Erfassung aller laufenden IT-Projekte,

sämtlicher externer IT-Dienstleistungsbeziehungen und die dabei geltenden Service-

Level-Agreements. Darüber hinaus müssen die IT-Sicherheits- und Compliance-Richt-

linien der beteiligten Einrichtungen analysiert und abgeglichen werden. Im darauf fol-

genden Schritt muss einerseits der Frage nachgegangen werden, wie die im Verbund

benötigte, gemeinsam genutzte IT organisatorisch strukturiert werden soll, ob und in

welchem Umgang Neuanschaffungen nötig sind oder ob man bestehende Lösungen

durch geeignete organisatorische Maßnahmen und sinnvolle Softwareerweiterungen

optimieren oder zumindest entscheidend verbessern kann. Auch welcher Soft- und

Hardwarebedarf jetzt und in den nächsten Jahren entsteht und welche Aufgaben selbst

ausgeführt bzw. an externe Dienstleister ausgelagert werden sollen muss geklärt wer-

den. Bei allen genannten Prozessen ist die Unterstützung durch versierte externe

technische Berater und auf IT-Recht spezialisierte Wirtschaftsanwälte sinnvoll.648

6.5.4 Finanzierung

Um das Potential der telematischen Anwendungen in der Gesundheitsversorgung voll

ausschöpfen zu können, sind wie dargestellt IT-Systeme notwendig, die einen rei-

bungslosen Ablauf der Anwendungen ermöglichen. Da aktuell ein Teil der IT-

Systeme in den Krankenhäusern kaum geeignet ist, diese Aufgabe ganz oder in Teilen

zu erfüllen, müssen die IT-Systeme den Erfordernissen angepasst und weiterentwickelt

werden. Damit stellt der IT-Bereich einen weiteren, erheblichen Kostenfaktor im

knapp bemessenen Budget der Kliniken dar. Nicht nur Investitionen in die IT-Architek-

tur sind meist kostspielig, hinzukommt der ständige, ebenfalls kostspielige Zwang zur

Anpassung und Weiterentwicklung der Systeme. Dennoch sind Investitionen in diesem

648 Vgl. WURTH, A. (2006), S. 8-13; SCHULTZE-MELLING, J. (2007), S. 12-13. So müssen z. B. bei der elektroni-

schen Archivierung von Unternehmensdaten die von den Finanzbehörden vorgegebenen „Grundsätze ordnungs-gemäßer DV-gestützter Buchführungssysteme“ (GoBS), die „Grundsätze zum Datenzugriff und zur Prüfbarkeit digitaler Unterlagen“ (GDPdU) erfüllt und die im HGB und in der Abgabenordnung (AO) vorgeschriebenen Ar-chivierungsfristen eingehalten werden. Weiterhin sind im „Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unterneh-mensbereich“ (KonTraG) und im „Transparenz- und Publizitätsgesetz“ (TransPuG) weitere Anforderungen an die Transparenz und Sicherheit der im Unternehmen ablaufenden IT-Prozesse enthalten. Vgl. SCHULTZE-MELLING, J. (2007), S. 12-13.


Bereich unerlässlich, wenn man nicht den Anschluss an die Konkurrenz verlieren und

für Verbundpartner auch technisch interessant sein will, um im Wettbewerb alle

sich bietenden Chancen zu nutzen.

Neben den notwendigen, für viele finanzschwache Krankenhäuser mit großen Heraus-

forderungen verbundenen Investitionen in die technische Infrastruktur entsteht ein wei-

terer Problemkreis, nämlich die unzureichend geklärte Liquidation bzw. die Finan-

zierungsgrundlagen telematisch erbrachter Dienst- und Gesundheitsleistungen. Da

telematische Anwendungen in der Gesundheitsversorgung keine eigenständige ärztliche

Behandlung darstellen, sondern den Arzt bei der Entscheidungsfindung und Behand-

lungsplanung unterstützen, findet grundsätzlich keine zusätzliche Vergütung durch die

GKVen statt, sondern die telematischen Anwendungen sind bereits im Arzthonorar

bzw. den DRGs enthalten. Es liegt also an den KVen, in ihrem Honorarverteilungsmaß-

stab entsprechende Kriterien festzulegen, die den telematischen Fortschritt gebührend

berücksichtigen und unterstützen sowie an den Krankenhäusern, sinnvoll in die neuen

Technologien zu investieren und auch neue Wege der Zusammenarbeit, etwa mit infor-

mationstechnischen Hochschullehrstühlen oder Unternehmen des Health Care Sektors

zu suchen, um telematische Anwendungen nutz- und gewinnbringend einzusetzen.649

Erschwerend kommt hinzu, dass Kosten-Nutzenbewertungen gesundheitstelemati-

scher Anwendungen bisher kaum verfügbar sind, insbesondere die Kostenverteilung

bzw. Zuordnung zu Einzelanwendungen stellt ein Hauptproblem bei der Bewertung dar

und die Nutzenerfassung ist schwierig, weil diese vielfach kaum in Geldeinheiten aus-

drückbar und eine Evaluierung nur zuverlässig ist, wenn sie sich über ausreichend große

Zeiträume erstreckt.650

Dennoch sollte beachtet werden, dass (auch wenn für einzelne Anwendungen die Kos-

ten eventuell den Nutzen (noch) übersteigen), der Einsatz der Telematik in der Kran-

kenbehandlung ganzheitlich und zukunftsgerichtet betrachtet werden muss. Hier be-

darf es visionär denkender Krankenhausmanager, die den Nutzen, das Potential und

vor allem auch die Chancen erkennen, die die Gesundheitstelematik für die Kranken-

häuser darstellt und welche umfassenden Veränderungen die neuen Techniken und ihre

Anwendungsmöglichkeiten mit sich bringen werden. In diesem Zusammenhang gilt es

649 Vgl. HECKENSTALLER, H., SCHIEBER, P. (2003), S. 114-115. 650 Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 67-68


auch die Schnelligkeit und das Durchsetzungsvermögen zu berücksichtigen, mit der

telematische Anwendungen die gesamte Krankenhauslandschaft verändern und um-

wälzen werden. Darauf müssen sich der Krankenhaussektor und die anderen Institutio-

nen des Gesundheitswesens einstellen. Viele Anwendungen, die heute noch theoretisch

und abstrakt erscheinen, werden bereits in wenigen Jahren zum Krankenhausalltag ge-

hören (so ist zu bedenken, in welch kurzen Zeiträumen das Internet den Alltag vieler

Menschen weltweit verändert hat, was vor zehn Jahren kaum jemand in diesem Umfang

prognostiziert hätte). Deshalb ist es unerlässlich, das das von rein verwaltender Funkti-

on hin zur Gesamtprozessunterstützung sich im Wandel befindliche „Werkzeug IT“

den Mitarbeitern nahe gebracht und die damit verbundenen Umwälzungen, insbesonde-

re aber der Nutzen entsprechend kommuniziert werden.

6.5.5 Verständnis für das Werkzeug IT

Die großen Veränderungen, denen die Krankenhäuser in den letzten Jahren ausgesetzt

waren werden sich u. a. durch den „Siegeszug“ der neuen IuK-Technologien im Ge-

sundheitswesen weiter fortsetzen. Bezüglich der IT-Situation sind viele Krankenhäuser

allerdings wie dargelegt noch nicht voll entwickelt. Sie unterscheiden sich von Unter-

nehmen anderer Branchen insbesondere dadurch, dass in vielen Krankenhäusern die IT

nicht zu den Kernkompetenzen gehört, was sich auch am Anteil der IT-Kosten am

Gesamtbudget zeigt, das im Durchschnitt nur bei 3 % liegt (in der Telekommunikations-

industrie beträgt der Anteil 10 %, in der Banken- und Versicherungsbranche 8 %). Dar-

über hinaus ist das IT-Know-how meist über das gesamte Krankenhaus verteilt und

zersplittert, zusätzlich zu den IT-Abteilungen ist es oft bei IT-versierten Ärzten oder

Verwaltungskräften angesiedelt. Durch diese Dezentralität werden häufig Einzelent-

scheidungen bzw. nicht systematische, geschweige denn bereichsübergreifende Ent-

scheidungen getroffen, wodurch die Umsetzung einer ganzheitlichen IT-Strategie (so-

fern überhaupt vorhanden) erheblich erschwert wird. 651

Damit sich die kostspieligen Investitionen in eine optimale IT-Struktur rechnen, müssen

vom Krankenhausmanagement mehrere Gesichtspunkte berücksichtigt werden. IT be-

rührt das gesamte Krankenhaus, deshalb ist eine gemeinsame, verständliche „IT-Spra-

che“, Transparenz aller IT-Vorgänge sowie gezielte, regelmäßige Information und

651 Vgl. BAUR, A., RULAND, D., TÖTZKE, M. (2003), S. 54-57.


Kommunikation aller verändernden Schritte von großer Bedeutung, damit jeder An-

wender den Nutzen der IT auch in seinem eigenen Handeln erkennen und den Wert für

das Gesamtunternehmen Krankenhaus richtig einschätzen kann. Akzeptanz und Pro-

duktivitätssteigerung lassen sich nur durch Beteiligung schaffen, d. h. indem die

Fachbereiche in die Entscheidungsfindung und Lösungsauswahl einbezogen werden.

Schließlich gilt es zu vermitteln, dass der immer massivere Einsatz technischer und te-

lematischer Anwendungen im täglichen Arbeitsleben nicht mit dem Verlust an Hand-

lungsindividualität einhergeht. Die Verwendung organisationsunterstützender Verfah-

ren wie z. B. Systemen für die automatische Terminplanung bergen die Gefahr, dass die

Nutzer immer stärker das Gefühl haben, in einen von Computern vorgegebenen Ablauf

gezwungen werden. Dem hat das Management entgegenzuarbeiten und darzulegen, das

eigenständige Denkansätze und Handlungsweisen nicht nur gewünscht, sondern auch

gefördert werden und die IT-Unterstützung hierzu die nötigen Freiräume liefern kann.

Das ärztliche Berufsbild wird sich durch telematische Anwendungen zusätzlich wan-

deln. Um Verständnis für telematische Anwendungen und damit für die IT bei Ärzten

zu steigern, ist es in erster Linie wichtig, dass der Nutzen den erforderlichen Auf-

wand deutlich übersteigt. In diesem Zusammenhang ist etwa die Frage zu klären, wie

Informationen derart aufbereitet werden müssen, dass sie entscheidungsunterstützend

vom Anwender wahr- und angenommen werden. Mitentscheidend ist eine transparente,

bedienungsfreundliche, einheitliche und sichere Bedienungsoberfläche für die Über-

mittlung aller Datentypen. Auch sollten telematische Anwendungen nicht als externe

Entscheider aufgefasst werden, sondern als Arbeitshilfe, die den Arzt bei der Findung

der richtigen Beurteilung unterstützt, denn letztendlich haftet der Arzt, nicht ein wis-

sensbasiertes System oder der konsiliarische Kollege. Gelingt es zu vermitteln, dass es

zu einer Reduktion der professionellen Isolierung, etwa im Rahmen der Telekonsulta-

tion kommt, entsteht auch hier ein echter Mehrwert für den anwendenden Arzt.652

Um der sich wandelnden Rolle und Bedeutung der IT Rechnung zu tragen und telemati-

sche Anwendungen problemlos zu implementieren, gewinnt das IT-Service-Manage-

ment (ITSM) an Bedeutung.653 ITSM ist der Ausdruck für eine Neupositionierung der

652 Vgl. ROLAND BERGER (1998), S. 100-102. 653 In eine ähnliche Richtung zielen serviceorientierte Architektur (SOA)-Systeme, die mit Hilfe moderner Soft-

warelösungen das medizinische Personal aktiv bei der Leistungserstellung unterstützen und so den Mensch bzw. Patienten wieder mehr in den Mittelpunkt rücken und dadurch einen Mehrwert für das Krankenhaus darstellen.


IT in der Wertschöpfungskette. Diese wird immer mehr zum „Unterstützer“ sämtli-

cher Geschäftsprozesse und hat sich den Erfordernissen des Krankenhauses anzupassen,

woraus sich klare Schnittstellen und eine eindeutige Rollenverteilung mit entsprechen-

den Verantwortlichkeiten ergeben. Im Mittelpunkt stehen die Leistungserstellung und

die an ihm beteiligten Mitarbeiter, nicht die Technik.654 ITSM verdeutlicht, dass die IT-

Beschäftigten aktiv eine Dienstleistung in verständlicher Sprache und transparenter

Art und Weise anbieten müssen. Diese einfach klingende Botschaft wird in der Realität

allerdings oftmals nicht verstanden, viele IT-ler wirken auf ihr Umfeld wie „Fremde die

Dinge veranlassen, die außer ihnen niemand durchschaut“. Anstatt einer erhofften

Komplexitätsreduktion tritt dadurch oft genau das Gegenteil ein. Dabei ist IT nicht

Selbstzweck oder das Maximum des technisch Möglichen, sondern soll die Kranken-

häuser optimal in ihrer jeweiligen Strategie unterstützen.

Die IT soll keinen geschlossenen Bereich darstellen, sondern die gesamte Kranken-

hausorganisation durchdringen und helfen, innerhalb des Krankenhauses selber, aber

auch im Verbund mit anderen herausragende Ergebnisse zu erzielen. Eine Option für

kleinere Krankenhäuser, die Wettbewerbsfähigkeit zu erhalten oder (wieder)herzustel-

len und dafür die Möglichkeiten der Telematik zu nutzen könnte darin bestehen, inner-

halb ihres regionalen Einzugsgebietes das „Tor“ für alle Patienten zu sein, die Rolle des

„Behandlungsnavigators“ für die Patienten einzunehmen sowie abschließend zu ent-

scheiden, wie die weitere Behandlungsplanung aussehen soll.

6.6 Zusammenspiel der Verbundkomponenten

Die dargestellten Verbundkomponenten ergänzen sich bei der Suche nach Wegen einer

wirtschaftlichen Neugestaltung gefährdeter Krankenhäuser in idealer Weise. Die vom

Gesetzgeber geförderte sektorale Öffnung bietet den Krankenhäusern nicht nur über

den bisherigen Aufgabenbereich weit hinausgehende Chancen, sondern fordert in der

Zusammenarbeit mit anderen Institutionen wie beispielsweise bei der IV geradezu die

Einrichtung von Verbünden, um die Zusammenarbeit der Partner auf eine organisato-

rische Basis zu stellen. Die dargestellten Beispiele haben aber auch gezeigt, dass dies

zur Erzielung optimaler medizinischer und administrativer Leistungen nicht mehr allein

mit den bisher vielfach üblichen Werkzeugen gelingen kann, sondern dass man sich 654 Vgl. BUHL, L. (2007), S. 6-7.


dazu zusätzlich aktuellster technischer Mittel für eine erfolgreiche Umsetzung bedienen

muss. Gerade die zeit- und grenzüberschreitenden Möglichkeiten der Telematik

fördern in bisher kaum gekannter Weise die Arbeit im Verbund und ergänzen sich ideal

mit dem immer weiter voranschreitenden Ausbau der digitalen Medizintechnik. Kurz:

Neue Wege wie die sektorale Öffnung erfordern eine partnerschaftliche Zusammenar-

beit und die Telematik einschließlich der neuen elektronischen Bausteine stellt das ide-

ale Bindeglied der Verbundpartner dar.

Allerdings ist nicht davon auszugehen, dass diese Komponenten allein die betroffenen

Krankenhäuser in die Lage versetzen werden, einen erfolgreichen Neustart zu beginnen.

Vielmehr müssen die Krankenhäuser vor allem ihre künftige Rolle am Krankenhaus-

markt erarbeiten und klar definieren, wie und mit wem sie ihr künftiges Aufgabenfeld

gestalten wollen. Dabei gibt es für jeden Typ von Krankenhaus, abhängig von der

Größe, medizinischer Leistungsfähigkeit, Betriebsstruktur, Umfeld, Trägern und vor

allem auch den Managementfähigkeiten unterschiedliche Ausgangslagen. An diesem

Punkt müssen die betroffenen Krankenhäuser die Strategie für eine gesicherte Zukunft

suchen. Dabei gibt es Entwicklungen wie die stetig abnehmende Hausarztdichte oder

die immer älter werdende Bevölkerung, die die Krankenhäuser nicht nur vor neue Auf-

gaben stellen, sondern die sie vor allem als Chance und Herausforderung begreifen und

annehmen müssen. Der strategische Weg dahin und die Rolle, die insbesondere kleine-

re, gefährdete Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung dabei für sich zu finden

haben sind Gegenstand des nachfolgenden Kapitels.

Kapitel 7: Der Portalverbund – Lösungsweg für kleinere Krankenhäuser 200

7 Der Portalverbund – Lösungsweg für kleinere Krankenhäuser

7.1 Ausgangspunkt

Wo bisher im Alltag vieler Krankenhäuser oft noch die Angst vor Offenlegung der

eigenen tatsächlichen Situation durch die DRG-Wirklichkeit besteht und einhergeht mit

möglichem Bettenabbau, Schließung, Fusion oder Verkauf der Krankenhäuser, hat an-

derenorts bereits die Besinnung auf die eigenen Stärken, der Wille zum Überleben in

schwieriger Zeit und die Hinwendung zu neuen Ideen eingesetzt.

Warum die IuK-Technologien, die in unserem Alltag bereits flächendeckend Einzug

gehalten haben, nicht auch im Krankenhaus für neue Ideen und Wege nutzen? Warum

nicht dem Gedanken des „Miteinander“ folgen und mit anderen Krankenhäusern, die

vor ähnlichen Problemen stehen, gemeinsame Lösungen suchen? Warum nicht unter-

einander Aufgaben teilen, damit nicht jeder alles in seinem Krankenhaus selber machen

muss? Diese Gedanken müssten seit langem Träger und Management von Krankenhäu-

sern antreiben, um mit innovativen Ideen die Krankenhauslandschaft umzugestalten.

Aber so wie erst der Ölpreisschock dazu geführt hat, in der Automobilindustrie Innova-

tionen wie Motoren mit wesentlich niedrigerem Kraftstoffverbrauch und größerer Um-

weltverträglichkeit zu initiieren, obgleich dies seit langem aufgrund der bekannten

Probleme geboten war, hat auch letztendlich erst die Einführung der DRGs dazu ge-

führt, den notwendigen Innovationsdruck in den Krankenhäusern aufzubauen. Denn

das man gemeinsam stärker ist, mehr Nutzen gewinnt wenn man neueste technologi-

sche Entwicklungen verwendet und Kunden möglichst serviceorientiert behandelt,

damit sie gern wiederkommen, ist in der Wirtschaft keine neue Erkenntnis. Umso er-

freulicher ist es, dass sich diese Gedanken auch im Gesundheitswesen und speziell in

den Krankenhäusern immer mehr durchsetzten und zudem vom Gesetzgeber durch ent-

sprechende Regelungen unterstützt werden.

Die im vierten Kapitel bereits angesprochene Grundvoraussetzung Flexibilität und eine

damit verbundene Offenheit und Veränderungsbereitschaft wird dabei zu einer der

Triebfedern und auch Prüfsteine neuer zukunftsweisender Versorgungsformen werden.

Hier müssen sich vom Träger über das Management bis hin zu den leitenden Ärzten alle

darüber im Klaren sein, dass sich das Bild der „Alleinherrscher“, „Einzelkämpfer“ oder

„Halbgötter in Weiß“ wandeln muss hin zu kooperativem Handeln, wenn man überle-

ben will. Die damit verbundenen Ängste von Macht- und Statusverlust relativieren


sich wenn man bedenkt, an welch buchstäblichem Abgrund viele Krankenhäuser stehen.

Als ein weiteres „Lockmittel“ zur notwendigen Offenheit und Veränderungsbereitschaft

kann die Aussicht dienen, eine Vorreiterrolle einzunehmen und teilweise experimentel-

le, zumindest für die meisten Beteiligten völlig neue Wege zu gehen. Die damit verbun-

denen Positiveffekte könnten den Krankenhaussektor, der trotz seiner enormen Leis-

tungsfähigkeit vorwiegend mit Negativschlagzeilen von sich reden macht, in ein neues,

modernes und „auf Augenhöhe mit den Entwicklungen seiner Umwelt“ stehendes Licht

rücken, in dem von den Patienten durch erfahrbare Leistungen wahrgenommen wird,

dass sich eine Vielzahl der Akteure in ihrem Sinne und zu ihrem Wohl zusammentut,

um gemeinsam neue Versorgungswege zu beschreiten.

7.2 Der Portalgedanke

7.2.1 Chance für die flächendeckende Versorgung

Auf den dargelegten Komponenten der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit Part-

nern baut die Idee einer zukunftsweisenden Gestaltungs- und Organisationsform für

Einrichtungen des Krankenhaussektors auf, der Portalgedanke. Dieses Konzept bzw. der

davon abgeleitete Begriff des Portalkrankenhauses ist insbesondere von einer privaten

Klinikkette, der Rhön Klinikum AG, geprägt worden. Ausgangspunkt dieser strategi-

schen Ausrichtung ist die Suche nach dem Erhalt einer qualitätsvollen wirtschaftlichen

Breitenversorgung durch kleinere Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung, die

einerseits nicht geschlossen werden sollen, weil sie zur wohnortnahen Versorgung der

Bevölkerung insbesondere in ländlichen Gebieten bedarfsnotwendig sind, andererseits

unter DRG-Bedingungen und/oder aufgrund einer Reihe weiterer, bereits im vierten

Kapitel dargestellter Einflussfaktoren sowie organisatorischer und strategischer Mängel

in herkömmlicher Weise kaum rentabel geführt werden können.

Das Konzept sieht vor, kleinere Krankenhäuser in Portalkrankenhäuser mit hoher

diagnostischer Kompetenz umzuwandeln, die einem kooperativen regionalen Verbund

(„Portalverbund“) angehören, in dem sie von Einrichtungen höherer Versorgungsstu-

fen mittels telematischer Anwendungen bei Diagnose- und Therapiefindung unterstützt

werden. 655 Ergänzt wird der Portalverbund durch weitere sektorenübergreifende Partner

wie etwa Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen, um dem Patienten eine möglichst 655 Vgl. NEUBAUER, G., BEIVERS, A., MINARTZ, C. (2007), S. 75.


ganzheitliche, wohnortnahe Behandlung anbieten zu können. Der Begriff „Portal“ weist

auf die künftig veränderte Aufgabenstellung dieser Kleinkrankenhäuser hin. Sie

sollen nicht mehr wie bisher im Vergleich zu den größeren Häusern oder den Kranken-

häusern der Maximal- und Schwerpunktversorgung „Alleskönner im Kleinformat“

sein, sondern sich aufgrund geänderter Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen und

den Möglichkeiten der Einbindung neuester technischer Entwicklungen gezielter aus-

richten und neu strukturieren. Wie dargelegt wachsen den Krankenhäusern aus der

Überwindung sektoraler Grenzen etwa durch die IV und dem Entstehen neuer Behand-

lungsmöglichkeiten wie dem ambulanten Operieren zusätzliche Aufgaben zu. Daneben

aber gilt es, vor allem in ländlichen Gebieten mit dem Ausdünnen der hausärztlichen

Versorgung, eine diagnostische Bandbreite zu bieten um für Patienten „Wegweiser“

des weiteren Behandlungsverlaufs zu sein.

Patienten werden in den Portalkrankenhäusern diagnostisch eingestuft, um dann entwe-

der in dem Portalkrankenhaus weiterbehandelt zu werden, zu einer Einrichtung der Ma-

ximal- oder Schwerpunktversorgung innerhalb des Portalverbundes geleitet oder an

einen niedergelassenen Arzt zurück überstellt zu werden. Um „Tor“ für die Patienten zu

sein und die Wegweiserrolle sinnvoll und qualitätsgerecht ausfüllen zu können, müssen

die diagnostisch-technischen Möglichkeiten der Portalkrankenhäuser annähernd

auf das Niveau von Häusern der Maximal- und Schwerpunktversorgung gebracht wer-

den. Um diese Anforderungen zu erfüllen bedarf es einer strategischen Richtungsände-

rung, denn das Krankenhaus muss sich technisch und personell so aufrüsten, dass es

diagnostische Ergebnisse abliefern kann, zu denen es bisher im Regelfall nicht in der

Lage war, z. B. um einen 24-Stunden-Dienst in der Radiologie auf dem beschriebenen

Niveau sicherzustellen.656 Diese Anforderungen wird ein kleineres Krankenhaus im

Regelfall auch künftig nicht aus eigener Kraft erfüllen können, wohl aber, indem es

mittels telematischer Anwendungen bei Bedarf auf die Expertise der Einrichtungen

innerhalb des Portalverbundes zurückgreift. Die telematischen Anwendungen ermög-

lichen dem Portalkrankenhaus darüber hinaus – wie z. B. das Einweiserportal oder das

Entlassungsmanagement zeigen – nicht nur die Kooperation mit spezialisierten oder

größeren Krankenhäusern, sondern auch die enge und zielgerichtete Zusammenarbeit

656 Die Kleinst- und Kleinkrankenhäusern bis 199 Betten machten zwar im Jahr 2006 mit 53,9 % mehr als die Hälf-

te aller Allgemeinkrankenhäuser aus, allerdings waren nur 17,8 % von ihnen mit einer Radiologie ausgestattet. Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (2007c), o. S.


mit den niedergelassenen Ärzten, Pflegediensten, Rehabilitationseinrichtungen und wei-

teren Einrichtungen des Gesundheitswesens in der Region (vgl. Abb. 7.1).

Abb. 7.1: Der telematisch basierte Portalverbund [Eigene Darstellung].

Auch wenn oder gerade weil der Portalgedanke seinen Ursprung im privatwirt-

schaftlichen Bereich hat und für Krankenhäuser in privater Trägerschaft konzipiert

wurde, ist es sinnvoll, sich diesen Gedanken zunutze zu machen und auch auf die be-

sonders gefährdeten öffentlichen und zunehmend auch freigemeinnützigen Krankenhäu-

ser zu übertragen. Dass im Verbund vieles leichter geht scheint aber gerade im Kran-

kenhausbereich lange Zeit kaum Beachtung gefunden zu haben bzw. wurde nicht pro-

fessionell angegangen. So sind zwar immer häufiger Kooperationen auch im medizi-

nischen Bereich zwischen einzelnen Häusern anzutreffen, allerdings handelt es sich

meist um Einzel- bzw. Inselprojekte in eng abgegrenzten Handlungsräumen. Das

Potential, das durch Zusammenarbeit entsteht, wird so aber noch nicht annähernd aus-

reichend und angemessen genutzt, insbesondere auch weil erst in jüngster Vergangen-

heit die notwendigen technischen Möglichkeiten zu Verfügung stehen.

Neben dem Portalverbundkonzept, das die Krankenhäuser mit einer Wegweiserrolle in

den Mittelpunkt bei der Sicherstellung der regionalen Versorgung stellt, gibt es weitere

Modelle zur Versorgung ländlicher Gebiete, deren Leitidee aber nicht die Institution

Interdisziplinäre zentrale Aufnahme

Portalklinik 1

Schwerpunkt- versorger 1

Maximal-versorger

Schwerpunkt- versorger 2


Portalklinik 2


Portalklinik 3

Hausarzt Selbsteinweiser Notfall



Reha

TELEMATIK TELEMATIK

MVZ

MVZ

Krankenkasse 1

Krankenkasse 2

Pflege

Physiotherapie

Dienstleistung 1

Dienstleistung 2

weitere Aktivitäten


„Krankenhaus“, sondern die Funktion „fachärztliche Versorgung“ ist, wie etwa das in-

tegrierte fachärztliche Versorgungszentrum (IVZ).657 In einer ländlichen Region soll

beispielsweise ein IVZ, das aus den Einzelmodulen ambulante, teil- und vollstationäre

Versorgung besteht, die Versorgung übernehmen. Die voll- und teilstationäre Versor-

gung würde, da ein stationärer Bettenhintergrund nötig ist, in einem zu einem Beleg-

krankenhaus umgewidmetem ehemaligen ländlichen Kleinkrankenhaus durch Fachärzte

erbracht, die bisherige „Institution Krankenhaus“ in seiner bekannten Form würde erlö-

schen. Bei der teilstationären Behandlung würden die Patienten im Gegensatz zur voll-

stationären Versorgung in einem Patientenhotel übernachten.658 Die ambulante Versor-

gung würde durch ein MVZ oder in Zweigpraxen erfolgen. Der Fokus in diesem auf

fachärztlicher Versorgung basierenden Modell liegt insbesondere auf der teilstationären

Leistungserbringung, da in diesem Segment hohe Wirtschaftlichkeitsreserven vermutet

werden. Als Vergütung ist eine integrierte Vergütungsform vorgesehen, die unabhängig

von der Versorgungsform eine gewichtete durchschnittliche Vergütung pro Patient an-

strebt.

Dieses Modell ist allerdings gleich mit mehreren zusätzlichen Problemstellungen be-

haftet, die sich praktisch zurzeit nur schwer oder gar nicht lösen lassen. Das erste Pro-

blem liegt in der Art der angedachten integrierten Vergütung, die in der vorgesehenen

Form bisher nicht umgesetzt ist.659 Eine weitere Schwachstelle liegt darin, dass die nie-

dergelassenen Haus- und Fachärzte in den Mittelpunkt gestellt werden. Gerade aber bei

den Ärzten in ländlichen, ausgedünnten Bereichen konnte eine schwindende Dichte

etwa aufgrund von Überalterung, unattraktiver Bezahlung und eines im Vergleich zu

Ballungsgebieten schwierigen sozio-demographischen Umfeldes aufgezeigt werden.

Darüber hinaus bleiben weitere Problemstellungen wie das Management dieses Kon-

strukts und die Regelung des Verhältnisses sowie der Kompetenzen zwischen den ver-

schiedenen Ärztegruppen in dieser neuen Versorgungsform zunächst unklar. Deshalb

erscheint es für den weiteren Verlauf dieser Arbeit zielführender, dieses im Ansatz inte-

ressante, aber praktisch zurzeit kaum umsetzbare Modell zugunsten des Portalverbundes

nicht weiter zu verfolgen.

657 Daneben gibt es andere Modelle wie etwa das Konzept der integrierten regionalen Gesundheitsversorgung von

JENDGES, T. et al. Vgl. JENDGES, T. et al. (2006), S. 67-79. 658 Die teilstationären Leistungen benötigen die interdisziplinäre Infrastruktur eines Krankenhauses bzw. einer

Praxisklinik und grenzen sich in diesem Modell dadurch klar von den ambulanten Leistungen ab. Vgl. NEUBAU-

ER, G., BEIVERS, A., MINARTZ, C. (2007), S. 76. 659 Vgl. NEUBAUER, G., BEIVERS, A., MINARTZ, C. (2007), S. 76-83.


7.2.2 Portal- und Verbundgedanke ergänzen sich

Der Verbundgedanke basiert auf der Idee, dass eine Arbeitsteilung zwischen Teil-

nehmern am Wirtschaftsleben unter finanziellen und arbeitstechnischen Gesichtspunk-

ten bei gleicher Zielsetzung in vielen Fällen sinnvoller ist als alleiniges Handeln. Das

trifft auf Krankenhäuser gerade in der jetzigen Situation in besonderem Maße zu und

wie sich gezeigt hat hier insbesondere auf viele der kleineren ländlichen, nicht privat

getragenen Häuser. Sollen und wollen sie künftig nicht mehr die Breite des medizini-

schen Spektrums anbieten, sondern um ihr Überleben abzusichern wie hier vorgeschla-

gen eine Spezialisierung über den Portalgedanken – und ein damit anspruchsvolles

Ziel – erreichen, ist dies nur im Verbund zu verwirklichen. Ohne die Verbundpartner

wäre dies weder finanziell noch fachlich umzusetzen.

Das Konzept des Portalkrankenhauses und der damit zusammenhängende kooperative

Verbundgedanke bieten sich geradezu an, gemeinsam die aufgezeigten, drängenden und

miteinander verzahnten Probleme – nämlich die Aufrechterhaltung vieler defizitärer,

in ihrem Weiterbestand bedrohter Kliniken in neuer, wirtschaftlich erfolgreicher Form

und dadurch die Sicherstellung der gefährdeten, wohnortnahen Krankenhausver-

sorgung in der Fläche – anzugehen sowie den vielfältigen neuen Bedingungen des

DRG-Systems und den sich wandelnden und gestiegenen Patientenbedürfnissen zu be-

gegnen.660 Das Portalkonzept soll einerseits dazu beitragen, eine Abwanderung von

(mobilen) Patienten in ländlichen Regionen zu verhindern, indem diese über den Ver-

bund leistungsfähige Versorgungsstrukturen geboten bekommen und selbst erlebte

„gute Behandlung“ in der Region weitertragen. Andererseits soll es für Bevölkerungs-

gruppen, die auf eine wohnortnahe Behandlung angewiesen sind (z. B. ältere Men-

schen), eine Basisbehandlung insbesondere im akutstationären Bereich und bei Bedarf

eine koordinierte und so wenig wie möglich belastende (etwa durch Doppeluntersu-

chungen) Weiterbehandlung durch den Portalverbund ermöglichen.

7.3 Kernpunkte des Portalverbundkrankenhauses

7.3.1 Wegweiserrolle durch interdisziplinäre zentrale Aufnahmestation

Von zentraler Bedeutung für die einzelnen Portalkrankenhäuser im Verbund ist eine

fachübergreifende zentrale Aufnahmestation. Um „Tor“ zu allen Arten der Weiter- 660 Vgl. RÜSCHMANN, H.-H., ROTERING, C. (2003), S. 534.


behandlung für die Patienten sein zu können, egal ob diese nun im eigenen Haus statt-

finden, von spezialisierten Verbundkrankenhäusern übernommen werden oder ob die

Patienten zurück in das ambulante vertragsärztliche System entlassen werden, stets

muss hier eine umfassende, qualitativ hochwertige Erstdiagnostik durch ein interdis-

ziplinäres Team stattfinden können. Nur so ist gewährleistet, dass Patienten zuerst die

Einrichtung in ihrem Einzugsgebiet aufsuchen und sich nicht von vornherein zu einem

Krankenhaus höherer Versorgungsstufe begeben. Es muss sich herumsprechen und ist

Kernaufgabe des Krankenhausmanagements dafür bekannt zu werden, dass auch im

regionalen kleinen Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung, selbst wenn es nur

über wenige Fachabteilungen verfügt, eine optimale Diagnostik und dadurch eine Weg-

weiserrolle für die Weiterbehandlung gewährleistet werden kann. Den Patienten

muss erklärt werden, dass dies möglich ist, weil man in einen Verbund aus Krankenhäu-

sern verschiedener Spezialisierungen und Versorgungsstufen sowie weiterer Einrich-

tungen (z. B. Rehabilitation und Pflege) eingebunden ist, die zusammen in der Lage

sind, das gesamte Diagnose- und Behandlungsspektrum abzudecken und sie bei Be-

darf auf telematischer Basis unkompliziert und direkt mit Spezialisten aus dem Verbund

Kontakt aufnehmen können. Durch diese Vorgehensweise werden die Krankenhäuser

höherer Versorgungsstufen entlastet, da ihnen im Regelfall nur ihrer Versorgungsstu-

fe entsprechende Fälle zugeleitet werden und sie sich daher nicht mehr mit „Kleinigkei-

ten“, d. h. einfacheren, optimal auch in den kleinen Portalkrankenhäusern zu behan-

delnden Fällen befassen müssen und dadurch Kapazitäten für schwerwiegendere Fälle

frei werden. Umgekehrt werden den kleineren Portalkliniken vor Ort die so dringend

benötigten zusätzlichen Patienten zugeführt.

Die zentrale Aufnahmestation ist damit Anlaufpunkt und Herzstück der Einrich-

tung, egal ob es sich um Notfälle oder elektive Patienten handelt. Denn hier findet der

Erstkontakt des Patienten mit dem Krankenhaus statt, der die Meinung des Patienten

über die Qualität des Krankenhauses entscheidend, wenn nicht in vielen Fällen sogar

ausschlaggebend beeinflusst. Hier können durch gute Organisation, Ablaufstrukturen

und durch Leitlinien ohne großen Aufwand Patientenmeinungen durch direkt erfahrene

Information, Transparenz und kompetente Behandlung positiv beeinflusst werden. Au-

ßerdem liegt hier der Ausgangspunkt einer effizienten und zeitnahen Behandlung zu

wirtschaftlichen Bedingungen, gleichgültig wo diese letztendlich durchgeführt wird.


Dabei werden zwei Bereiche bzw. „Durchlaufschemata“ in der Aufnahmestation ge-

schaffen, einer für elektive Patienten und einer für Notfallpatienten.

Bei elektiven Patienten findet zunächst eine umfassende administrative Aufnahme

statt, die die Datengrundlage für alle weiteren Behandlungsschritte bildet, danach wird

die Anamnese erstellt, daran schließen sich entsprechende erstdiagnostische Maßnah-

men (z. B. EKG, Röntgen, CT) – bei Bedarf unter Nutzung telematischer Anwen-

dungen wie in Kap. 6.3 und 6.4 dargelegt – an, dann wird entschieden wo der Patient

weiterbehandelt wird. Werden moderne IuK-Anwendungen professionell eingesetzt,

kann nicht nur die telematische Konsultation im Verbund effektiv und diagnosefindend

zum Wohle des Patienten, der die Klinik dazu nicht verlassen muss und dem Doppelun-

tersuchungen erspart bleiben, nutzbar gemacht werden, sondern auch die Weiter- bzw.

Überleitung im Verbund kann problemlos, wirtschaftlich und ohne Zeitverlust organi-

siert werden.661

Auch die Notfallbehandlung wird über die zentrale Aufnahmestation organisiert, aller-

dings wird hier sofort die Untersuchung eingeleitet. Da zwei von drei Notfall-Patienten

das Krankenhaus nach einer ambulanten Versorgung wieder verlassen können und nicht

stationär aufgenommen werden, liegt hier eine umfangreiche Kontaktfläche für poten-

tielle Patienten, die ihre Beurteilung bezüglich der Qualität, der Leistungsfähigkeit und

des Services ausschließlich auf den Bereich der Notfallaufnahme gründen. Dieser Situa-

tion, insbesondere aber auch der besonderen Bedeutung der Notaufnahme innerhalb der

Aufnahmestation eines Portalverbundkrankenhauses könnte durch eine interdisziplinä-

re, zentrale Notaufnahme – die im angelsächsischen Sprachraum inzwischen auf eine

lange Tradition zurückblicken (sog. emergency departments, früher emergency rooms),

in Deutschland hingegen kaum etabliert sind,662 da hier meist mehrere Anlaufstellen

für verschiedene Notfälle bzw. Fachgebiete in einem Krankenhaus existieren – opti-

mal begegnet werden. Im angelsächsischen Raum versteht man darunter oftmals die

größten Abteilungen von Krankenhäusern. Sie nehmen eine wesentliche Rolle als zent-

rale Schnittstelle zwischen der Umwelt und dem Krankenhaus ein und erwarben sich

ihre Aufmerksamkeit durch hohe Professionalität, stete Verfügbarkeit und Qualität. Ihr 661 Vgl. HOFFMANN, F. (2002), S. 482-483. 662 Zwar ist der Notarztdienst in Deutschland hochgradig organisiert, interdisziplinäre Notaufnahmen existieren

aber kaum in Deutschland. Auch einen Facharzt für Notfallmedizin gibt es nicht (zwar wurde vor kurzem die Zusatzbezeichnung Notfall-/Rettungsmediziner eingeführt, diese bezieht sich jedoch eher auf die präklinische Notfallversorgung). Vgl. WALTER, B., FLEISCHMANN, T. (2007), S. 657.


Erfolg beruht vor allem auf ihrer Organisation als unabhängige und professionell ge-

führte Anlaufstelle für alle medizinischen Notfälle und der Etablierung des Facharztes

für Notfallmedizin (emergency physician), was zu einer signifikanten Erfahrungs- und

Wissenszunahme in der Notfallmedizin geführt hat.663

Auch bei uns erscheint es aus wirtschaftlichen Gründen für die Krankenhäuser und aus

praktischen Gründen für die Patienten, deren Angehörige und die Rettungsdienste sinn-

voller, eine einzige, professionell geleitete (in die Aufnahmestation integrierte) Notauf-

nahme zu unterhalten, die aber dafür rund um die Uhr qualifiziert besetzt ist.664 Denn

gerade in der Anfangsphase medizinischer Notfälle ist eine Fachgebietszuordnung oft

nicht möglich, da weder Patient noch Rettungsdienst festlegen können, welches Organs-

system notfallverursachend ist. Anstatt hier wertvolle Zeit bei den falschen Anlaufstel-

len zu verlieren, macht eine zentrale Begutachtung durch einen erfahrenen (Notfall-)

Mediziner Sinn. Ein weiteres Argument ist der zunehmende Anteil älterer und damit

meist auch multimorbider Menschen, bei denen bei einem Notfall oft mehrere Organ-

systeme betroffen sind. In einer interdisziplinären Notaufnahme muss nicht gerätselt

werden, welchem Fachgebiet der Patient zuzuordnen ist. In diesem Zusammenhang

kann auch dem Problem leichter begegnet werden, dass viele Patienten, die eine Not-

fallambulanz aufsuchen, sich subjektiv als Notfall definieren, in zahlreichen Fällen aber

durch das Krankenhauspersonal eine andere Einschätzung erfolgt. Hier besteht bei we-

niger erfahrenem Personal die Gefahr, dass Missverständnisse bezüglich der Intensi-

tät und Dringlichkeit der Behandlung auftreten, die zur Patientenunzufriedenheit und

zu einer negativen Beurteilung des Krankenhauses führen können.665

In der von zunehmendem Wettbewerb geprägten Krankenhauslandschaft kann sich so

die Aufnahmestation mit integrierter/ angeschlossener interdisziplinärer Notaufnahme

zu einem bedeutenden Integrations- und Marketingfaktor entwickeln. Um die Not-

aufnahme erfolgreich etablieren zu können, stützt diese sich neben der qualitätsvollen

personellen „rund-um-die-Uhr-Ausstattung“ auf zwei weitere Punkte. Einer ist die zen-

tral platzierte „Steuerungszentrale“, die umgeben sein sollte von Räumen mit jeweils

multifunktionalen Behandlungsplätzen mit optimaler apparativer Ausstattung

663 Die sind Vgl. WALTER, B., FLEISCHMANN, T. (2007), S. 657. 664 Durch die Konzentration der Ressourcen an einer Stelle müssen andere Klinikbereiche nicht mehr Bereitschaft

im gleichen Maße vorhalten, insbesondere personelle Ressourcen können so geschont und an anderer Stelle sinnvoller eingesetzt werden.

665 Vgl. WARMUTH, M., TRAUB, L. (2005), S. 490.


(z. B. EKG-Gerät, Sonographie einschließlich Doppler- und Duplexsonographie, Echo-

kardiographie und der Möglichkeit eines notfallmedizinisch orientierten Patientenmoni-

torings), um ein breites Spektrum von Erkrankungen und Verletzungen parallel bzw. in

jedem dieser Räume behandeln zu können. Ein weiterer Punkt sind Schockräume, in

denen man schwer verletzte/erkrankte Patienten gesondert behandeln kann. Neben den

bereits genannten apparativen Voraussetzungen sollten diese Schockräume über eine

erweiterte Ausstattung verfügen, d. h. zusätzlich über CT, Beatmungsgeräte, Perfusoren,

Materialien für invasive Notfalltechniken und über ausreichend große Flächen, um mehr

als nur einen Patienten pro Raum behandeln zu können. Eine sinnvolle Ergänzung stel-

len Ruhe- bzw. Familienräume dar, die bewusst krankenhausuntypisch gestaltet sein

sollten und in denen sich z. B. Kinder von Patienten aufhalten oder emotional belasten-

de Gespräche (z. B. Überbringung einer Todesnachricht) geführt werden können.666

Eine weitere Entwicklung im Krankenhaussektor, nämlich die zunehmende, durch die

DRGs noch weiter forcierte Spezialisierung lässt eine interdisziplinäre Aufnahmestati-

on und Notaufnahme noch wichtiger werden. Dieser auf den ersten Blick scheinbare

Widerspruch löst sich auf wenn man bedenkt, dass sich allgemeininternistische und all-

gemeinchirurgische Stationen immer weiter auf dem Rückzug befinden und durch spe-

zialisierte Abteilungen ersetzt werden, deren Mediziner meist zwar eine große Tiefe,

dafür aber geringere Breite medizinischer Kompetenz bieten. Diese Entwicklung steht

aber der Behandlung von Notfällen entgegen die Generalisten erfordert, die ein breites

medizinisches Wissensspektrum abdecken müssen um den Patienten einordnen und ihn

dann an die entsprechend spezialisierte Fachabteilung weiterleiten zu können. Es ist

darüber hinaus deutlich wirtschaftlicher, einen Generalisten in der Aufnahmestation

vorzuhalten als für jedes Organgebiet einen Spezialisten. Die Kliniken müssen sich um

entsprechend ausgebildete Mediziner bemühen oder sie selber ausbilden, denn Notfall-

mediziner sind gesuchte Spezialisten, die über ein breites medizinisches Allgemeinwis-

sen und zusätzlich hohe differentialdiagnostische Kompetenz verfügen müssen. Neben

dem Stabilisieren, Diagnostizieren und teilweise auch Einleiten der Therapie am Ende

legt der Notfallmediziner fest, wie der Patient weiterversorgt werden muss. Er ist Spezi-

alist für die ersten, meistens entscheidenden Stunden oder sogar Minuten, mit der Be-

666 Vgl. WALTER, B., FLEISCHMANN, T. (2007), S. 658-660.


reitschaft zu raschem,667 wenn nötig invasivem Handeln, leitet den diagnostischen Pro-

zess bis zu einer erforderlichen Schwelle ein, behandelt jedoch nicht weiter und ist auch

kein Ersatz für einen Spezialisten oder Hausarzt.

Um Akzeptanzproblemen durch andere Fachgebiete vorzubeugen und Erfolg in ei-

nem vielschichtig organisierten und mit einer Vielzahl von Schnittstellen ausgestattetem

Krankenhaus zu gewährleisten, ist eine eigene und unabhängige Leitung der Notauf-

nahme erforderlich. Der Leiter sollte nicht gleichzeitig eine Bettenstation in einem an-

deren Fachgebiet führen, d. h. keine eigenen Belegungsinteressen haben, da er sich

sonst schnell mit dem Verdacht der Bevorzugung des eigenen Spezialgebiets konfron-

tiert sehen könnte, was wiederum die Stellung und Akzeptanz der Notaufnahme unter-

graben würde. Dem Leiter obliegen neben der Festlegung und Umsetzung der medi-

zinischen Behandlungsqualität in seinem Bereich auch das Monitoring wesentlicher

Kennwerte (z. B. Wartezeiten, Aufenthaltsdauer), um den Patientendurchfluss optimie-

ren zu können sowie ständige Weiter- und Fortbildungsverpflichtungen im eigenen Be-

reich der Notfallmedizin wie auch in allen anderen medizinischen Disziplinen.

7.3.2 Optimierte Abläufe durch zentrales Patientenmanagement

Durch die Herausstellung der Aufnahmestation im Portalkrankenhaus gewinnt das zent-

rale Patientenmanagement (ZPM) an Bedeutung, es wird zu einem Kernelement eines

wirtschaftlich und qualitativ gleichermaßen optimalen Patientendurchlaufs. Ziel des

ZPM ist eine optimierte Ablauforganisation ohne medizinischen und pflegerischen

Qualitätsverlust in der Patientenversorgung. Um die Erlössituation so positiv wie mög-

lich zu gestalten, müssen die Patienten entsprechend eingeordnet werden, damit sie

möglichst rasch und ohne Bruchstellen durch das „System Krankenhaus“ gelotst werden

können.668 Diese zunächst nüchtern erscheinende und an wirtschaftlichen Belangen aus-

gerichtete Betrachtungsweise kommt aber den Leistungserbringern wie den Patienten

gleichermaßen zugute, denn ein lückenloses und optimal organisiertes „Durchlot-

sen“ bedeutetet, dass der Patient während des gesamten Krankenhausaufenthaltes nicht 667 Der Notfallmediziner muss bezüglich des ärztlichen Wissens nicht nur über eine große Breite mit begrenzter

Tiefe verfügen, sondern auch zahlreiche Entscheidungen unter Zeitdruck fällen. Während sich viele Fachgebiete mit langsam fortschreitenden oder chronischen Erkrankungen befassen, hat es die Notfallmedizin überwiegend mit Akutverläufen oder Verschlimmerungen zu tun. Die (notwendige) Breite des notfallmedizinischen Wissens wird am Standardwerk der nordamerikanischen Notfallmedizin ersichtlich, das derzeit 3.179 Seiten umfasst. Vgl. MARX, J., HOCKBERGER, R., WALLS, R. (2006), Rosen’s Emergency Medicine, Philadelphia.

668 Vgl. MÜLLER, M. (2007), S. 500.


allein gelassen, sondern auf eine präzise durchgeplante und damit auch für ihn transpa-

rente Art und Weise begleitet wird mit dem Ziel, ihn so rasch wie möglich in seine ge-

wohnte Umgebung entlassen zu können.

Durch die strukturierte Vorgehensweise haben die Ärzte und das Pflegepersonal mehr

Freiräume für eine optimale und auf den Patienten ausgerichtete Behandlung. Hier wird

erneut deutlich, dass durchorganisierte Abläufe und eine so weit wie möglich standardi-

sierte und strukturierte Vorgehensweise nicht – wie oft befürchtet – den Patienten aus

dem Auge verlieren, sondern dieser im Gegenteil dadurch ins Zentrum der Betrachtung

gerückt wird. Menschlichkeit, Hinwendung und Fürsorge, die gerade für den sich in

einem Ausnahmezustand befindlichen Patienten wichtig sind, erhalten dadurch im im-

mer stärker personell ausgedünnten und damit von Zeitmangel für den Einzelnen ge-

prägten Krankenhausalltag wieder einen besonderen Stellenwert.

Das ZPM gründet auf zwei Säulen, dem Aufnahme- und dem Entlassungsmanagement,

die beide in der Aufnahmestation zusammenlaufen. Das Aufnahmemanagement ist

Ausgangspunkt des Patientendurchlaufes und ist idealerweise mit dem Einweiserportal

(vgl. Kap. 6.4.1) verbunden, d. h. es können etwa bei der Überweisung durch einen nie-

dergelassenen Arzt wie dargelegt mittels automatisierter Vorgänge die Ankunft des Pa-

tienten bereits angemessen vorbereitet und so Kapazitäten für Notfälle freigehalten wer-

den. Dabei erscheint es sinnvoll, auf individuell für das jeweilige Krankenhaus erarbei-

tete Schemata für verschiedene Patienten- bzw. Diagnosegruppen zurückzugreifen,

die dann nur noch „abgearbeitet“ werden müssen.669 Dadurch wird dem Personal eine

strukturierte Arbeitshilfe an die Hand gegeben, die einerseits Orientierung bietet, an-

dererseits hilft, durch die entstehende Routine Fehler zu vermeiden. Das Aufnahmema-

nagement beinhaltet nicht nur das präklinische Patientenmanagement, d. h. die eigentli-

che Aufnahme des Patienten, sondern auch die systematische Planung des gesamten

stationären Aufenthaltes. Dies umfasst neben der Kommunikation mit Einweisern,

Patienten und deren Angehörigen vor und während des Aufenthaltes auch die Abstim-

mung von Personal- und Operationskapazitäten, die präoperative Diagnostik sowie

postoperativ notwendige Überwachungs- und Intensivkapazitäten. 669 Laut einer Umfrage von Mummert Consulting von Juni bis August 2005 setzten z. B. über die Hälfte der befrag-

ten Krankenhäuser (55 %) noch keine Standards in der Notaufnahme ein. Außerdem ergab die Umfrage eine ausgeprägte Konkurrenz hinsichtlich der Notfallbehandlung, knapp 75 % der Krankenhäuser hatten im Umkreis von 50 km mehr als drei konkurrierende Notfalleinheiten, weniger als 45 % der Häuser verfügten dabei über ei-ne Kooperation in diesem Bereich. Vgl. WARMUTH, M., TRAUB, L. (2005), S. 488-489.


Gegenüber dem herkömmlichen System der Patientenaufnahme, das in den meisten

Krankenhäusern vorherrscht, gibt es feste Zuständigkeiten, dadurch mehr Transparenz

und organisatorische Sicherheit und im Endergebnis zufriedenere Patienten. Als Folge

können lange präoperative (unnötige, weil auf Organisationsmängel zurückführbare)

Liegezeiten, Unzufriedenheit und Unsicherheit auf Patientenseite sowie mangelhafte

interne und externe Kommunikationsstrukturen vermieden werden (vgl. Abb. 7.2).

Abb. 7.2: Vergleich unterschiedlicher Aufnahmemanagementsysteme

[Eigene Darstellung in Anlehnung an MÜLLER, M. (2007), S. 502.]

Um ein reibungsloses Aufnahmemanagement zu gewährleisten, muss die Aufnahme

entsprechend umfassend und qualifiziert besetzt sein, d. h. neben den für die medizini-

sche Leistungserstellung zuständigen erfahrenen Ärzten und Pflegekräften auch mit

qualifiziertem Verwaltungspersonal, damit Ärzte und Pflegekräfte sich auf ihre Kern-

aufgaben konzentrieren können. Dieses Verwaltungspersonal muss ebenfalls rund um

die Uhr vorgehalten werden, denn nicht nur zu den üblichen Zeiten, sondern auch

nachts und am Wochenende muss der Patient das Gefühl haben, auch verwaltungstech-

nisch optimal und nicht nur in „Zweitbesetzung“ versorgt zu werden. Alle Mitarbeiter

der Aufnahme müssen gleiche Zugriffsberechtigungen auf die erforderlichen Patienten-

informationen haben, um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten. Auch hier ist

Voraussetzung, dass eine lückenlose „Fütterung“ des KIS durch die entsprechenden

Abteilungsmitarbeiter mit den stets aktuellsten Daten erfolgt, um überhaupt ein erfolg-

reiches ZPM betreiben zu können. Weitere Voraussetzung für einen störungsfreien Pati-

entendurchlauf ist die Prüfung der Patientenunterlagen auf Vollständigkeit vor der

stationären Aufnahme anhand standardisierter elektronischer Dialoge, die übersichtlich

Informationen darüber bieten, welche Diagnostik der Patient für eine bestimmte Indika-

tion benötigt und ob diese bereits vollständig erfolgt ist bzw. die Unterlagen vorliegen.

OP-Kapazitäten

Kommunikationswege ohne ZPM

Station 1

Station 2

Station 3

Station 4

Ambulanz

Einweiser

Intensivkapazitäten ?

ZPM

Intensivkapazitäten

Hausarzt

OP-Kapazitäten

Ambulanz

Einweiser

Hausarzt

Station 1

Station 2

Station 3

Station 4

Kommunikationswege mit ZPM


Während des gesamten stationären Aufenthaltes wird der Patient durch das ZPM beglei-

tet und sein Aufenthalt dadurch strukturiert. Alle anderen Krankenhäuser und weiteren

Einrichtungen im Verbund müssen deshalb idealerweise über gleiche oder zumindest

ähnliche Patientenmanagementstrukturen verfügen, wenn eine nötige Überleitung in

eine andere Einrichtung komplikationsfrei erfolgen soll. Hierbei ist die wichtigste Stüt-

ze die einheitliche Nutzung und Anwendung des im sechsten Kapitel vorgestellten te-

lematischen Instrumentariums, d. h. insbesondere eine einheitliche und ausbaufähige

Kommunikationsinfrastruktur sowie verbindliche und umfassend abgeklärte Zuständig-

keits- und Datenschutzregelungen.

Das bereits vorgestellte Entlassungsmanagement ist die zweite Säule des ZPM und

spielt sich ebenfalls in der Aufnahmestation ab. Durch die Einführung der DRGs und

dem damit verbundenen – will man sich bestimmte Erlöslevel sichern – möglichst kur-

zen stationären Aufenthalten ist es wichtig, die Patienten bei minimierten Aufenthalts-

zeiten dennoch medizinisch und pflegerisch optimal zu behandeln und zu entlassen, um

Versorgungsbrüchen und Widereinweisungen vorzubeugen. Um dies zu erreichen, muss

ein intensives und konsequentes Schnittstellenmanagement zwischen Einweisern, Por-

talverbundkrankenhäusern, Einrichtungen höherer Versorgungsstufen und ambulanten,

rehabilitativen und weiteren Bereichen wie Kurzzeitpflege etabliert werden. Besonders

wichtig ist dies im Hinblick auf die Zunahme älterer und multimorbider Patienten. Ziel

des Entlassungsmanagements ist neben der Entwicklung von einrichtungsübergreifen-

den Versorgungsstrukturen, insbesondere auch die Beratung und Information der Pati-

enten und ihrer Angehörigen. Nachfolgend wird beispielhaft ein durch die Aufnahme-

station organisierter Patientendurchlauf aufgezeigt (vgl. Abb. 7.3):

Abb. 7.3: Aufnahmestation organisiert Patientendurchlauf [Eigene Darstellung].

Patient

Leitstelle Untersuchungs-bereich

Diagnose

zentrale Aufnahmestation

ambulante (Notfall) Behandlung im KH

stationäre Aufnahme im eigenen Haus

Überweisung an Verbundkrankenhaus

Entlassung

Weiterbehandlung durch Hausarzt

Z P M


Ein weiterer Aspekt der Aufnahmestation unter ZPM-Gesichtspunkten liegt in ihrer

optimalen architektonischen Gestaltung bzw. ihrem Raumkonzept. Dazu ist eine

professionelle Herangehensweise notwendig, denn neben der personellen und apparati-

ven Ausstattung kann eine freundliche und ansprechende optische Gestaltung wesent-

lich dazu beitragen, den Erstkontakt in der Aufnahmestation angenehm zu gestalten

und bei Patienten einen positiven Eindruck zu hinterlassen, was sich unmittelbar auf die

Patientenzufriedenheit und damit auch auf die Patientenbindung auswirkt.

7.3.3 Qualität und Service als Wettbewerbsfaktoren

Das Krankenhäuser sich spezialisieren müssen um den hohen wirtschaftlichen und

insbesondere auch qualitativen Anforderungen, die spätestens durch die Einführung

der DRGs an sie gestellt werden, gerecht zu werden, ist vielen Einrichtungen auch

durch ihre negative wirtschaftliche Lage bewusst geworden. An dieser Stelle besteht das

Problem, dass in einer Reihe meist kleinerer Krankenhäuser bestimmte Eingriffe nur

selten bis sehr selten durchgeführt werden und damit nur geringe Erfahrungswerte zu

verzeichnen sind, die bezogen auf den gesamten Krankenhaussektor aber grundsätzlich

häufig durchgeführt werden und damit zu den Basiseingriffen gehören. Dies hat auch

der Gesetzgeber erkannt und im Zuge der durch die DRGs zu erfüllenden Mindestmen-

genregelung (die auf der nachvollziehbaren Argumentation fußt, dass gerade durch

Routine, häufiges Wiederholen bestimmter Vorgänge und Konzentration auf ein abge-

grenztes Gebiet die Qualität der Behandlung aufgrund sinkender Fehlerquote und zu-

nehmender Erfahrungs- und Erkenntniswerte ansteigt) verfügt, das bei bestimmten In-

dikationen, bei denen die Mindestmengenvorgaben nicht erreicht werden, die Leistun-

gen nicht mehr erbracht werden können. Daraus entsteht der Konflikt, entweder nicht

qualitätsgesicherte Leistungsanbieter zugunsten der flächendeckenden Versorgung auf-

rechtzuerhalten (gegebenenfalls mit Sondergesetzgebung oder speziellen Genehmigun-

gen), diese Abteilungen oder Häuser zu schließen oder andere Lösungswege zu suchen

wie z. B. den hier aufgezeigten Portalverbund. Durch die Aufgabenteilung bei der

Leistungserstellung ermöglicht er den beteiligten kleinen Portalverbundkrankenhäusern,

das heute noch in den meisten dieser Einrichtungen vorgehaltene umfangreiche Leis-

tungsspektrum abzuspecken, sich (wie im Verbund abgesprochen) zu spezialisieren und

dennoch durch den Aufbau optimaler und gleichzeitig wirtschaftlicher Diagnosemög-

lichkeiten „erste Adresse“ für die Patienten in der Region zu sein. Der Patient eines


Kleinkrankenhauses, das als Portalkrankenhaus mit hervorragender Aufnahmestation

ausgestattet und in einen Verbund eingebettet ist, kann also sicher sein, stets eine an-

gemessene Versorgung auf qualitativ höchstem Niveau zu erhalten. Das dabei alle

Verbundpartner finanziell profitieren können zeigt sich etwa daran, das rund 40 % der

mobilen Patienten im jetzigen System eine Grundversorgung zu Universitätsbedingun-

gen und natürlich auch zu entsprechenden Kosten erhalten, die durch Portalverbünde in

erheblichen Teilen eingespart werden könnten. Die hier frei werdenden Ressourcen

erlauben es in einem funktionierenden Portalverbund, wirklich jedem Patienten eine

qualitätsvolle und gleichzeitig wirtschaftlich attraktive Versorgung zukommen zu las-

sen.670 Zusätzlich wird die vom Gesetzgeber angestrebte sektorenübergreifende Ver-

netzung verwirklicht, indem an zentralen Anlaufpunkten im Verbund, den Aufnahme-

stationen der einzelnen Portalkrankenhäuser, alle Informationen zusammenlaufen und

von dort aus in jede Richtung verarbeitet werden können. Dadurch entstehen Daten-

knotenpunkte, die alle klinikinternen Patientendaten bündeln und die neben dem Cont-

rolling und der Verwaltung etwa zu Abrechnungszwecken mit den Krankenkassen auch

zu Evaluations- und Forschungszwecken zu Verfügung gestellt werden können.

Weiterhin wird trotz des zugrunde liegenden Verbundes auch die Eigenständigkeit und

Verantwortung der einzelnen Einrichtungen und damit die Möglichkeit weiterer

Qualitätsverbesserungen deutlich, da die Krankenhäuser selbst entscheiden können, ob

sie etwa ein eigenes MVZ gründen, um sich stärker an der ambulanten Behandlung zu

beteiligen oder ob sie z. B. Kurzzeitpflegestationen einrichten und Kindergärten oder

Kurszentren für werdende Mütter in freigewordenen Räumlichkeiten ansiedeln. Durch

die starke Spezialisierung und Arbeitsteilung der einzelnen Partner, durch den Einsatz

von Leitlinien und standardisierten medizinischen Produkten wird eine Qualität der

medizinischen Versorgung bei gleichzeitiger Beibehaltung wirtschaftlich sinnvoller

Versorgungsstufen erreicht, die auf herkömmliche Weise durch alleingestellte kleinere

Krankenhäuser kaum möglich wäre.

Mit der erstklassigen Qualität seiner Leistungserstellung muss der Verbund versuchen,

sich künftig als (Qualitäts-)Marke zu etablieren und speziell mit seiner Patientenhin-

wendung, modernster technischer Ausstattung für umfangreiche Diagnose- und Thera-

piemöglichkeiten und einem „Rundumpaket“ zu allen angrenzenden medizinischen und 670 Vgl. o. V. (2005b), S. 7, Interview mit MÜNCH, E. (2005), S. 7.


gesundheitsbezogenen Disziplinen und Sektoren beim und um den Patienten werben.

Dazu ist es notwendig, eine professionelle Marketingstrategie zu entwickeln, um Kun-

denbindungen bei den gegebenen Voraussetzungen Wirklichkeit werden zu lassen.

Dabei sollte hervorragende Qualität im Portalkrankenhaus nicht als Zustand, sondern

als ständiger Prozess betrachtet werden, der jeden Tag neu von den Mitarbeitern vor-

gelebt und von den Patienten erlebt wird. Gerade die Qualität des Services im Verbund,

die aufgrund des Informationsdefizits des Patienten bezüglich der medizinischen Be-

handlung zumeist einen hohen Stellenwert bei der Beurteilung der Krankenhausleistung

ausmacht, kann – neben einer hervorragenden medizinischen Behandlung, die sich für

den Patienten aber oftmals erst nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zeigt – nicht

hoch genug eingeschätzt werden. Es muss allen Mitgliedern im Verbund klar sein, dass

die Patientenerwartungen deutlich über die medizinische Versorgung hinausgehen,

nämlich in Richtung einer gastfreundlichen Aufnahme, eines ansprechenden Umfelds,

einer umfassenden Information und einer ständig erreichbaren und freundlich-

verständlichen Kommunikation. Patientenorientierter Service, der den Patienten als

Gast oder Kunden begreift, ist unverzichtbar.671

Es muss eine Service- und Dienstleistungskultur in jeder einzelnen Verbundeinrich-

tung initiiert werden. Die einzelnen Partner müssen begreifen, dass ein negativ bewerte-

ter Verbundpartner dem ganzen Verbund schaden kann. Deshalb ergibt sich aus den

Bemühungen der einzelnen Partner die gesamte Servicearchitektur. Auch hier sind

Standards und Leitlinien in Auftreten und Kommunikation notwendig. Um ein indivi-

duelles Serviceprofil zu schaffen und Weiterzuentwickeln, müssen alle servicerelevan-

ten Kontaktpunkte (z. B. Erscheinungsbild des Gebäudes, Wartezonen, Qualität von

Informationsmaterialien, Auftreten des Personals) analysiert und hinterfragt werden.

Die Ergebnisse dieser Bestandsaufnahme sind Anknüpfungspunkte für Verbesserungen

und die Formulierung gemeinsamer Serviceziele und -grundsätze. In diesem Zusam-

menhang hat auch die Schulung im Umgang mit Krisen- und Konfliktsituationen

einen hohen Stellenwert, außerdem der richtige Umgang mit Wartezeiten und professi-

onelles Verhalten am Telefon.

671 Vgl. OTTE, T. (2002), S. 264.


Um diesen Anforderungen gerecht zu werden und etwaige Schwachstellen aufzude-

cken, kommt dem Beschwerdemanagement eine große Bedeutung zu. Beschwerden

sollten als unternehmerische Chance gewertet werden, die eigene Dienstleistungsquali-

tät zu verbessern. Um dieses Instrument sinnvoll einsetzen zu können, müssen leicht

zugängliche Beschwerdekanäle geschaffen werden, die sach- und problemgerechte Be-

schwerdereaktionen und -bearbeitungen ermöglichen.

Ein weiteres Qualitätsmerkmal, mit dem Portalverbundkrankenhäuser bei dem „Wett-

bewerb“ um Patienten „punkten“ können liegt in der architektonischen Gestaltung.

Die baulichen Konzeptionen müssen nicht nur in der Aufnahmestation, sondern im

gesamten Krankenhaus dem Strukturwandel im Krankenhaussektor gerecht werden.

Erst durch das Zusammenspiel baulicher „Wegbereinigungen“ mit einer grundsätzlichen

Neukonzeption und -strukturierung der Behandlungsabläufe können maximale Prozess-

optimierungen gewährleistet werden.672 Hier sind insbesondere die Überwindung von

historisch bedingten dezentralen baulichen Strukturen hin zu einem räumlich verbunde-

nen Gebäudeensemble oder der Zentralbau von Bedeutung. Dazu kommen auch Über-

legungen hinsichtlich der aktuellen und künftigen Stellung des Krankenhauses und des

Portalverbundes ins Spiel. Angesichts des steigendes Gesundheitsbewusstseins und dem

Wunsch einer immer älter werdenden Bevölkerung nach gesundheitlich qualitätsvoll

verbrachten Lebensjahren gewinnt die Prävention an Bedeutung,673 die zum Großteil

zunächst selbst finanziert werden muss. Hier wird der Bürger wirklich zum Kunden, er

ist kein Patient im klassischen Sinne sondern nimmt gesundheitsbezogene Dienstleis-

tungen in Anspruch, bei denen er für „sein Geld“ neben der medizinischen Qualität auch

ein seinen hohen Ansprüchen entsprechendes optimal gestaltetes architektonisches Um-

feld erwartet.

7.3.4 Neue Tätigkeitsfelder als Folge sektoraler Überwindung

Die bisher behandelten Punkte zur Rollenfindung als „Portal“ in einer Region für alle

versorgungsrelevanten Fragen sind ein gewichtiger Teil bei der Neuorientierung der um

Lösungsmöglichkeiten ringenden kleineren, ländlichen Krankenhäuser. Allerdings muss

die strategische Neuausrichtung darüber hinaus einen ganzheitlichen Ansatz verfol-

672 Vgl. HOHEISEL, E. (2007), S. 68. 673 Vgl. GUTHKNECHT, T. (2005), S. 8.


gen wenn sie erfolgreich sein will und neben dem Portalgedanken weitere Bereiche um-

fassen. Zum einen die Neufestsetzung der künftig neben der Portalfunktion zu betrei-

benden Leistungsfelder mit möglichst hoher Spezialisierung sowie die Reorganisation

aller Abläufe im Krankenhaus, um unter DRG-Bedingungen fit für die Zukunft zu sein,

zum anderen insbesondere die Ausrichtung auf die neuen Tätigkeitsfelder die sich als

Folge sektoraler Überwindung für die Krankenhäuser ergeben.

Dieser letzte Punkt steht in direktem Zusammenhang mit dem Portalgedanken und

bietet den Krankenhäusern ein weiteres Handlungsspektrum um die künftige wirtschaft-

liche Entwicklung abzusichern. Wie dargelegt hat der Gesetzgeber mit den in Kap. 5.2

behandelten neuen Versorgungsformen wie den MVZ, der IV und den ambulanten Ver-

sorgungsmöglichkeiten den Krankenhäusern vielfältige neue Möglichkeiten der Leis-

tungserbringung zugewiesen, die diese allerdings in ihrem Sinne nutzen, nämlich um-

setzen müssen, um den Patienten gegenüber zu vermitteln, einen ganzheitlichen Ansatz

in der Behandlung ihrer Probleme bieten zu können. Wenn Portalkrankenhäuser mit

dem Anspruch dieses ganzheitlichen Ansatzes eine „Wegweiserrolle“ für die Patienten

in der Region übernehmen wollen gehört dazu neben hervorragenden diagnostischen

und therapeutischen Leistungen auch das ganze Spektrum der Betreuung chronisch

kranker Patienten über die IV, das Öffnen für Angebote von der Pflege bis zur Rehabili-

tation und vor allem die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten in der Region.

Alle sich ergebenden Chancen aus der sektoralen Überwindung müssen genutzt werden,

aber nicht gegen die sonstigen tätigen Akteure in der Region, sondern mit ihnen. Gerade

in dem Miteinander liegt eine der Chancen des Portalverbundkrankenhauses. Je

mehr es gelingt niedergelassene Ärzte, Pflege- und Rettungsdienste sowie andere Ein-

richtungen einzubeziehen desto erfolgreicher wird das Portalverbundkrankenhaus sein.

Um über die Einrichtung eines Portalverbundkrankenhauses diesen Krankenhäusern

eine wirtschaftliche Zukunft zu geben, müssen die bisher behandelten Komponenten

allerdings im Rahmen einer strategischen Neuausrichtung strukturiert umgesetzt wer-

den, wenn diese komplexen Zielsetzungen erfolgreich sein sollen.


7.4 Strategische Neuausrichtung

7.4.1 Strukturierte Vorgehensweise

Um die neue Rolle eines Portalverbundkrankenhauses umzusetzen, d. h. die richtigen

Komponenten für seine künftige Tätigkeit auszuwählen und eine geeignete Kombinati-

on und Gewichtung zueinander bei sich und den Verbundpartnern herzustellen, muss

jedes Krankenhaus zunächst eine Vision über seine künftige Positionierung entwickeln.

Dabei geht es um zwei grundsätzliche Fragen, nämlich welche Art von Leistungen

man anbieten und wie man diese Leistungen erbringen will. Auf diesen Erkenntnissen

aufbauend muss jedes künftige Portalverbundkrankenhaus neben der verbindenden,

gemeinsam getragenen und gelebten Portalverbundrolle eine individuelle Grundpositi-

on formulieren, die seine in die Zukunft gerichtete Orientierung im Krankenhausmarkt

markiert. Daraus ergibt sich das (neue) Unternehmensleitbild, welches die Prinzipien

zur Verwirklichung enthält und eine Orientierungshilfe für die Mitarbeiter darstellt, ihre

neue Identität als Portalkrankenhaus und im Verbund anzunehmen.

Darauf aufbauend sollte zunächst eine strategische Grundausrichtung, die in vielen

Fällen sicher in Teilen einer Neuausrichtung gleichkommt, erarbeitet werden. Dabei

wird es neben der Erschließung neuer Geschäftsfelder durch den Verbund auch zu einer

Konzentration auf Kernleistungen kommen, in deren Folge Teile des Leistungsspekt-

rums zurückgefahren oder ganz eingestellt werden. Das Leistungsspektrum muss unter

Berücksichtigung des lokalen und regionalen Umfeldes derart gestaltet werden, dass es,

auf den Kernkompetenzen des Krankenhauses aufbauend, ihm eine optimale Erfüllung

seiner Strategie ermöglicht und somit langfristig eine wettbewerbsfähige Position im

Krankenhausmarkt sichert. Um die gewählte Strategie überprüfbar und messbar zu ma-

chen, muss eine Operationalisierung stattfinden, bei der konkrete Ziele mit entspre-

chendem Zielinhalt und Zielausmaß zu formulieren sind (vgl. Abb. 7.4).674

Abb. 7.4: Rangfolge wesentlicher Elemente des strategischen Managements

[Eigene Darstellung in Anlehnung an GREILING, M., JÜCKER, C. (2003), S. 39.]

674 Vgl. BEA, F., HAAS, J. (1997), S. 64-65.

Vision Leitbild Strategie Ziele


Auf den ersten Blick scheinen diese strategischen Gebote, zumindest für Unternehmen

außerhalb des Krankenhausmarktes, eine Selbstverständlichkeit zu sein. Hält man sich

aber die in den vorhergehenden Kapiteln beschriebenen Besonderheiten des Gesund-

heitswesens und des Krankenhausmarktes sowie die Ergebnissituation der Krankenhäu-

ser vor Augen und bedenkt, dass außer den privaten Unternehmen die große Mehrheit

der Krankenhäuser bisher wenig wettbewerblich ausgerichtet war und strategisches Ma-

nagement in diesen Einrichtungen nicht in erster Linie zum Tagesgeschäft gehört hat,

wird die Notwendigkeit deutlich, sich intensiv mit allen zur Verfügung stehenden Mög-

lichkeiten und Anwendungsmethoden der Unternehmensführung- und Unterneh-

mensentwicklung auseinanderzusetzen.675 Zwar haben moderne Kostenrechnungs- und

Controllinginstrumente (z. B. Prozesskostenrechnung, Balanced Score Card) eine relati-

ve Verbreitung gefunden, andere Aspekte wie etwa das Krankenhausmarketing oder

eine konsequente strategische Ausrichtung hingegen sind erst seit wenigen Jahren in

den Blickpunkt des Managements auch der öffentlichen und freigemeinnützigen Kran-

kenhäuser gerückt.676

Das das strategische Management in weiten Teilen der Krankenhäuser über einen

langen Zeitraum hinweg nur eine untergeordnete Rolle gespielt hat lässt sich in erster

Linie auf die aufgezeigte starke Regulierung (duale Krankenhausfinanzierung, staatliche

Krankenhausplanung, regulierte Vergütungssysteme für Krankenhausleistungen etc.)

des Krankenhausmarktes zurückführen, die den Einrichtungen nur wenig Spielraum für

strategische Entscheidungen ließ bzw. dieses Instrumentarium nicht förderte. Der spä-

testens seit der Einführung der DRGs verstärkt aufkommende Wettbewerbsdruck im

Zusammenspiel mit rückläufigen öffentlichen Investitionsmitteln und einer Reihe ande-

rer, oftmals trägerspezifischer Probleme (vgl. Kap. 4.3.1) haben die dramatische Lage

vieler Krankenhäuser deutlich aufgezeigt, aus der sich die Einrichtungen nur unter ge-

waltigen Anstrengungen mit einer Neustrukturierung werden befreien können.

Hierzu muss sich bei vielen Krankenhäusern ein Perspektivwechsel hin zu einer Sicht-

weise vollziehen, die Krankenhäuser als Unternehmen – gleichwohl mit besonderer

Beachtung der humanitären und ethischen Verantwortung und einer stark emotional

behafteten Betrachtung durch die Öffentlichkeit – begreift, die sich in einem „knallhar-

675 Vgl. VERA, A., WARNEBIER, P. (2006), S. 285-291. 676 Vgl. VERA, A., WARNEBIER, P. (2003), S. 136.


ten Wettbewerb“ mit anderen Krankenhäusern um Patienten befinden. Dieser auf den

ersten Blick scheinbare Widerspruch zwischen einer an ethischen und humanitären

Idealen, nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen ausgerichteten, qualitativ

hochwertigen Patientenversorgung einerseits und einer Ausrichtung dieser Leistungs-

ströme nach ökonomischen Prinzipien in einem sich verschärfendem Wettbewerb ande-

rerseits ist tatsächlich aber kein Widerspruch, sondern das Aufeinandertreffen mehre-

rer berechtigter Ansprüche an das Management, die sich gegenseitig ergänzen. Nur

wenn effiziente und optimal ausgerichtete Prozesse und Strukturen vorzufinden sind

entstehen Freiräume, die es ermöglichen, sich auf das Wesentliche im Krankenhaus,

nämlich eine humanitäre und verantwortungsvolle Leistungserstellung auf hohem medi-

zinischen Niveau, zu konzentrieren. Aufgrund der demographischen Entwicklung wird

wie dargelegt der Anteil älterer Menschen bei den Fallzahlen zunehmen und damit auch

der Pflegeaufwand innerhalb der einzelnen Fälle. Auch hierfür müssen Freiräume durch

eine exzellente Organisation geschaffen werden, da der ansteigende Pflegeaufwand un-

ter Beibehaltung des heute vorherrschenden Organisations- und Ablaufgeschehens sonst

kaum zu bewältigen sein wird. Ein strukturiertes, strategisches Vorgehen ist dabei

unerlässlich.

7.4.2 Nutzung transparenterer Marktstrukturen

Wer als Krankenhaus seine eigene Situation analysieren will, wer seine Leistungen und

Ergebnisse mit denen der anderen vergleichen will, wer feststellen möchte, wie groß der

Markt für seine Leistungen ist, wer die Erlöse dafür planen möchte und wer auf der Su-

che nach geeigneten Partnern für eine künftige Zusammenarbeit ist, d. h. wer sich für

den Wettbewerb der Zukunft entsprechend positionieren will, benötigt dafür verläss-

liche Informationen. Der Krankenhausmarkt und sein Umfeld sind zusehends trans-

parenter geworden, da allen Interessenten vielfältigste Informationen in einer Art und

Weise zur Verfügung stehen, wie dies sonst in kaum einem anderen Markt der Fall ist,

die aber bisher unter strategischen Gesichtspunkten noch nicht voll ausgeschöpft wur-

den. Durch die Veröffentlichungen des statistischen Bundesamtes, der DKG, führender

Wirtschaftsinstitute und zahlreicher weiterer Quellen stehen umfangreiche Gesamt-

marktzahlen über die Krankenhäuser und deren Strukturen sowie Fallzahlen und Ver-

weildauern zur Verfügung. Darüber hinaus sind zu Planungszwecken Vergangenheits-

zahlen und Prognoseziffern zur Ergebnissituation der Krankenhäuser vorhanden. Hin-


sichtlich der künftigen Erlössituation für die entrichteten Leistungen ist mit Einführung

der DRGs ebenfalls ein verlässliches Planungsinstrument geschaffen worden. Die

Krankenhauspläne der Bundesländer geben darüber hinaus neben vielen anderen Kenn-

ziffern detaillierte Informationen über die einzelnen Einrichtungen wie z. B. die Fachab-

teilungs- und Personalstrukturen und die im Einzugsgebiet wohnende Bevölkerung.

Offizielle Informationen über die Anzahl der niedergelassenen Ärzte, Rehabilitations-

einrichtungen, Pflegeheime und anderer Einrichtungen sind ebenfalls umfassend und

zeitnah verfügbar. Unter dem Aspekt der strategischen Planung stehen dem Kranken-

hausmanagement und den Trägern die für eine Prüfung und mögliche Neupositionie-

rung benötigten Informationen also ausreichend zur Verfügung. Dieser Markttranspa-

renz steht allerdings die Unsicherheit über einschränkende gesetzgeberische Planungen

der Zukunft im Krankenhaussektor und die Ungewissheit über die zur Verfügung ste-

henden Investitionsmittel gegenüber.

7.4.3 Ablauf der strategischen Neuausrichtung

7.4.3.1 Analysephase

Unter Bezugnahme auf die angesprochenen strategischen Elemente sollte die strategi-

sche Standortbestimmung und Neupositionierung künftiger Portalverbundkranken-

häuser in drei Phasen ablaufen, der Analysephase, Strategieentwicklung und

Umsetzungsphase (vgl. Abb. 7.5):677

Abb. 7.5: Vorgehensweise der strategischen Neuausrichtung [Eigene Darstellung.]

677 Vgl. PERILLIEUX, R. ET AL. (2006), S. 2-8; SCHOMMER, R., KERN, C., (2004), S. 668-671.

Analysephase

Strategieentwicklung

Umsetzungsphase

Struktur-analyse

Stärken/ Schwächen-

Profil

Chancen/ Risken- Profil

Anpassung der Leistungsseite

Anpassung der Aufwandsseite

Festlegung Verbundrahmen

Strategi-scher

Fahrplan (Kenn-zahlen-basiert)

Strategische Ausrichtung des künftigen Portalverbundkrankenhauses

Telematik u. IuK-Infrastruktur

- Einbindung Mitarbeiter

- Zielfahrplan

- Vertragsgestaltung

- externe Moderation

- Regelung Ausnahmesituation

- Controlling Verbundziele

- Tagung Verbundmanagement


Es gibt eine Vielzahl von Analysemethoden, die sich teilweise ergänzen, überschneiden

und/oder an unterschiedlichen Aspekten ansetzten.678 Allen Methoden ist gemein, dass

mit ihrer Hilfe eine qualitative und quantitative Bestandsaufnahme des künftigen Por-

talverbundkrankenhauses und seiner Position im Markt erfolgen soll. Nachfolgend wird

am Beispiel der Strukturanalyse verdeutlicht, wie die Bestandsaufnahme eines Kran-

kenhauses aussehen kann. Mit ihrer Hilfe werden die Stärken und Schwächen sowie die

Chancen und Risiken identifiziert und mit dem Markt- und Wettbewerbsumfeld abge-

glichen, um diejenigen Leistungsbereiche zu erkennen, die den künftigen Bestand eines

Krankenhauses sichern sollen.

Der Aufbau der Strukturanalyse ist in vier Perspektiven gegliedert: Die Betrachtung

der krankenhausinternen Strukturen und Entwicklungen ermöglicht die Beurteilung me-

dizinischer und nicht-medizinischer Leistungsbereiche im Vergleich zu anderen Kran-

kenhäusern (erste Perspektive). Bei Betrachtung der krankenhausexternen Rahmenbe-

dingungen wird das Marktpotential der Region identifiziert (zweite Perspektive). Wäh-

rend die retrospektive Sicht Informationen und Daten der Vergangenheit bis zum Status

Quo liefert (dritte Perspektive), gewinnt man über die prospektive Betrachtung Progno-

sen bezüglich der medizinischen und demographischen Entwicklung und weiterer rele-

vanter Umweltfaktoren (vierte Perspektive). Aus diesen Perspektiven wird dann sowohl

ein Stärken/ Schwächen-Profil als auch ein Chancen/Risiken-Profil entwickelt. 679

Die Ergebnisse der Bestandsaufnahme schlagen sich zusätzlich in einem Schlüssel-

kennzahlensystem nieder, das sich in eine Leistungsseite, eine Aufwands- und Ertrags-

seite und eine Krankenhausbudgetseite teilt. Die Leistungsseite beinhaltet etwa Fallsta-

tistiken (z. B. DRGs, Verweildauern), Einweiserdaten (z. B. Einweisungen pro Praxis,

Patientenherkunft), Behandlungskennzahlen (z. B. OP-Auslastung), Qualitätsindikato-

ren oder MDK-Fälle. Die Aufwands- und Ertragsseite enthält neben den Kernerlösen

(z. B. DRG-Erlöse) auch Fördermittel, Betriebsaufwendungen, Investitionen und Vorfi-

nanzierungen. Die Krankenhausbudgetseite schließlich umfasst neben dem Budget

(z. B. Basisfallwert), Mindererlösen, Mehrerlösentwicklung und pauschalen Abgeltun-

gen (z. B. Pilotvorhaben) auch individuelle Vereinbarungen (etwa IV).680

678 Vgl. etwa BECKER, A., BECK, U. (2006), S. 203-204. AusfGREILING, M., JÜCKER, C. (2003), S. 52-104 679 Vgl. SCHOMMER, R., KERN, C., (2004), S. 668-670. 680 Vgl. PERILLIEUX, R. et al. (2006), S. 5.


7.4.3.2 Strategieentwicklung

Die Analyseergebnisse, d. h. das Stärken/Schwächen- und das Chancen/Risiken-Profil

sowie das Schlüsselkennzahlensystem sind Aufsetzpunkt für die strategische Neu-

ausrichtung. Sie fließen in die Strategieentwicklung ein und dienen als wesentliche

Grundlage für die dann folgende Entwicklung eines kennzahlenbasierten Fahrplans

zur Umsetzung der Strategie. Für jede Fachabteilung/jedes Geschäftsfeld ist die Ent-

wicklung von Lösungsmöglichkeiten für kritische Bereiche zu prüfen, das Verbesse-

rungspotential zu bewerten und auf dieser Basis eine Strategie zu entwickeln, die hin-

sichtlich der einzelnen Wertbeiträge zu untersuchen ist. Hierbei werden verschiedene

Entwicklungsszenarien unter verschiedenen Blickpunkten erörtert und bewertet. Dabei

gelten als wichtigste Bewertungskriterien das Potential der nachhaltigen wirtschaftli-

chen Ergebnissicherung und die Gewährleistung eines hohen medizinischen Versor-

gungsniveaus im Portalverbundkrankenhaus. Die verschiedenen strategischen Stoßrich-

tungen und Möglichkeiten lassen sich grundsätzlich in vier sich gegenseitig beeinflus-

sende Handlungsbereiche einteilen: die Anpassung auf der Leistungs- sowie auf der

Aufwandsseite, die Festlegung des Verbundrahmens sowie die Erarbeitung einer ge-

meinsamen Telematik- und IuK-Infrastruktur.

� Anpassung der Leistungsseite

Hier geht es darum zu entscheiden, auf welche Leistungen sich das Portalverbund-

krankenhaus künftig konzentrieren will, wodurch es sein Leistungsangebot ergänzen

oder kürzen möchte bzw. in welchen Leistungsbereichen eventuell eine Zusammen-

arbeit eingegangen werden soll. Dabei sind neben einer Leistungsanpassung im

engeren Sinne (z. B. Auf- oder Abbau von Abteilungen, Etablierung eines klinikin-

ternen Schwerpunktes) in Anbetracht der zunehmenden Überwindung der Sektoren-

grenzen insbesondere auch weitergehende Gestaltungsoptionen bei der Strategie-

findung zu berücksichtigen (z. B. ambulantes Operieren, Integrationsprojekte, Auf-

bau von MVZ, Anbindung niedergelassener Ärzte, Engagements in Nicht-

Kernbereichen wie Rehabilitation und Pflege).


� Anpassung der Aufwandsseite

Die Anpassungen müssen insbesondere auch auf der Aufwandsseite erfolgen, da die

hier liegenden Einsparpotentiale häufig mittels rigidem Kosten- und Organisati-

onsmanagement leichter gehoben werden können und somit auch kurzfristigere Er-

folge aufgrund direkter Einflussnahme möglich sind.

� Festlegung des Verbundrahmens

Parallel zur eigenen Neustrukturierung müssen sich die beteiligten Verbundeinrich-

tungen die Frage stellen, wie der Portalverbund ausgestaltet sein sollte. Zunächst

müssen sich alle Beteiligten darüber im Klaren sein, dass es den einen „Musterpor-

talverbund“ nicht gibt, ebenso wenig wie eine Anleitung zur Etablierung eines er-

folgreichen Verbundes oder ein allgemeingültiger Fahrplan existiert. Denn dazu

sind einerseits die regionalen Anforderungen an die Krankenhäuser zu unterschied-

lich, andererseits auch die Probleme und wirtschaftlichen Verhältnisse der einzelnen

Einrichtungen zu komplex und individuell. Daher steht an erster Stelle bei der Über-

legung zur Gründung eines Portalverbundes oder beim Beitritt in einen Portalver-

bund die gemeinsame Festlegung des Rahmens in dem der Verbund tätig ist oder

sein will sowie die Rolle seiner Mitglieder.

Die richtige Partnerwahl ist dabei einer der zentralen Punkte für das erfolgreiche

Umsetzen der Kooperationsziele. Bei der Partnerwahl sollten Unternehmen gesucht

werden, deren Organisationsstrukturen und Leistungsprozesse den eigenen ähneln

(„Prinzip der korrespondierenden Organisationen“), dies gilt insbesondere auch im

Hinblick auf die Unternehmenskultur. Denn ähnliche Werte, Zielvorstellungen

und Entscheidungsstrukturen fördern das Verständnis und Vertrauen.681 Dabei sind

regionale Aspekte, das medizinische Leistungsangebot, die Trägerschaft, das „An-

sehen in der Öffentlichkeit“ und die technische Vernetzung von ausschlaggebender

Bedeutung.

Eine wichtige strategische Handlungslinie für künftige Portalverbundkrankenhäu-

ser könnte lauten: „kooperativ konkurrieren“, d. h. es muss vorab geklärt werden,

auf welchen Gebieten andere Krankenhäuser Konkurrenten bzw. hilfreiche Koope-

rationspartner sind (Coopetition – Kooperation im Wettbewerb). Um herauszufin- 681 Vgl. WELGE, M., HOLTBRÜGGE, D. (2003), S. 113-114.


den, welche Kooperationspartner in Frage kommen, lohnt es sich, Verbundvorhaben

auf Basis des Wertenetzkonzepts682 zu prüfen (vgl. Abb. 7.6):

Abb. 7.6: Wertenetzkonzept [Eigene Darstellung in Anlehnung an BRANDENBURGER, A., NALEBUFF, B. (1996), S. 17.]

Im Wertenetzkonzept werden vier Typen von Marktteilnehmern unterschieden,

die das Wettbewerbsumfeld eines Unternehmens bzw. Krankenhauses prägen, näm-

lich Lieferanten, Kunden, Konkurrenten und Komplementoren. Letztere sind solche

Unternehmen, deren Produkte komplementär zu den Produkten des eigenen Unter-

nehmens sind.683 Komplementoren spielen eine besondere Rolle für das Kranken-

haus wenn es darum geht, gegenüber anderen Konkurrenten ein höheres Leistungs-

niveau zu erlangen, ohne über die eigenen Kräfte investieren zu müssen. Genau dies

ist die Situation der künftigen Portalverbundkrankenhäuser und die Suche nach ge-

eigneten Komplementoren eine der dringendsten Managementaufgaben.

Nachdem die Krankenhäuser ihre jeweilige Situation und ihren möglichen Beteili-

gungsrahmen offen gelegt und eingebracht haben, entsteht ein Gesamtbild. Die auf-

tretenden Lücken in der Versorgung gilt es nun zu füllen, um den Portalverbund

derart auszustatten, dass ein handlungs- und zukunftsfähiges Konstrukt entsteht,

in dessen Rahmen und Wirkungsgebiet eine qualitativ angemessene und wirtschaft-

lich dennoch bezahlbare regionale Gesundheitsversorgung möglich ist. Es gilt die

Leistungsportfolios aufeinander abzustimmen und festzulegen, wer sich auf welche

682 Vgl. BRANDENBURGER, A., NALEBUFF, B. (1996). 683 Dabei können die Beziehungen zwischen zwei Unternehmen ganz unterschiedlich ausgestaltet sein, es gibt rein

konkurrierende Beziehungen (Softdrinkbranche: Coca-Cola und Pepsi) und rein komplementäre Beziehungen, die durch (weitestgehend) gleiche Interessen gekennzeichnet sind (Intel und Microsoft etwa profitieren wechsel-seitig von den fortwährenden Innovationen des anderen Unternehmens, Intel durch Microsoft, weil deren neue, aufwendigere Software die Nachfrage nach neuen, leistungsfähigeren Prozessoren weckt und Microsoft, weil nur durch kontinuierliche Leistungssteigerungen bei den Prozessoren regelmäßig neue und verbesserte Soft-wareprodukte auf den Markt kommen können. Vgl. HUNGENBERG, H. (2001), S. 92-93.

Krankenhäuser in der Region, Überregionale Spezialklinken

Reha-Kliniken, Wellnessanbieter, Friseure, Medizinproduktehersteller etc.

Medizinprodukte- hersteller

Einweiser Kostenträger

Krankenhaus Kunden

Kunden

Komplementoren

Konkurrenten

Patienten Angehörige Öffentlichkeit Kostenträger …


Gebiete spezialisiert, wo etwa Abteilungen geschlossen werden und eventuell neue

eröffnet werden müssen. In der Abstimmung der medizinischen Primärleistun-

gen liegt eines der größten Qualitäts- und Effizienzpotentiale eines Portalverbundes,

stellt aber zugleich mit die schwierigste Aufgabe dar. Hier ist das Management aller

beteiligten Partner aufgefordert, mit Veränderungsbereitschaft, Kompetenz, viel In-

novationskraft sowie „Querdenken und Loslassenkönnen“ eine gemeinsame Ver-

bundstruktur zu schaffen, die auf Dauer stabil und wenig krisenanfällig ist.684 Dabei

ist zu beachten, das sich die Partner neben dem verpflichtenden „Verbundrah-

men“ auch weiterhin frei bewegen können, d. h. sie können selber entscheiden, wie

sie ihr Krankenhaus, nachdem sie ihren Teil im Verbund erfüllen, darüber hinaus

aufstellen und attraktiv gestalten wollen. Auch hier können sie sich des in Kapitel

vier eingeführten Mosaikrasters bedienen, d. h. sie können entscheiden, welche er-

gänzenden Maßnahmen wie etwa die Öffnung ihrer Kantine auch für eine werktäg-

liche Seniorenspeisung in ihrem regionalen Einzugsgebiet das eigene Haus wirt-

schaftlich stärken können. Die künftige Stellung eines Verbundkrankenhauses

teilt sich demnach in seine „Verbundrolle“, indem es seinen Verpflichtungen zur

Funktionsfähigkeit eines Portalverbundes erfüllt und seiner „Individualrolle“, in

der es die eigenen Geschicke lenkt und selbstständig, ohne Einfluss der Verbund-

partner gestaltet. Dennoch sind beide Rollen nicht losgelöst voneinander zu betrach-

ten, d. h. das einzelne Krankenhaus muss sie beide gleichzeitig ausfüllen um seine

Wettbewerbschancen zu steigern und das Überleben abzusichern.

� Erarbeitung einer gemeinsamen Telematik- und IuK-Infrastruktur

Damit der Portalverbund reibungslos funktioniert und die einzelnen Einrichtungen

miteinander aber auch nach außen hin kommunizieren können bedarf es, aufbauend

auf den im sechsten Kapitel beschriebenen Anforderungen, Möglichkeiten und

Problemstellungen die mit dem „technischen Unterbau“ verbunden sind, der For-

mulierung einer gemeinsamen Telematik- und Kommunikationsstruktur. Es müssen

Standards und Zuständigkeiten definiert, ein zumindest nach außen hin gleichar-

684 Vgl. KUTSCHKER, R., SCHOMMER, R., SCHWEGEL, P, (2006), S. 54. Möglich – und in der Praxis meist sehr wahr-

scheinlich – sind auch gleichzeitig komplementäre und konkurrierende Elemente in einer Beziehung, wenn ei-nerseits etwa ein Krankenhaus A gegenüber einem Medizinproduktehersteller mit einem Krankenhaus B zu-sammenarbeitet, um seine Einkaufsmacht zu erhöhen oder als komplementärer Leistungsanbieter auftritt (Kran-kenhaus A leistet Geburtshilfe, Krankenhaus B Kinderklinik), andererseits in anderen Bereichen des medizini-schen Leistungsangebotes das Krankenhaus A mit Krankenhaus B konkurriert.


tiger Auftritt gewählt und Angleichungen an all denjenigen Schnittstellen vorge-

nommen werden, die vom Verbund gemeinsam genutzt werden.

7.4.3.3 Umsetzungsphase

Auf Basis der in der vorangegangenen Strategieentwicklung identifizierten Handlungs-

felder muss ein Maßnahmenbündel zur Umsetzung erarbeitet und in die inhaltliche

bzw. zeitliche Planung von Einzelmaßnahmen gegliedert werden. Die neu festgeleg-

ten Leistungsportfolios bzw. Abteilungsstrukturen sind gemäß der in Kap. 3.2.1.1 be-

handelten Planung in den Krankenhausplan des betreffenden Bundeslandes aufzuneh-

men, ebenso sind mögliche Investitionen in diesem Zusammenhang zu beantragen. Da-

bei sind von dem planenden Management Fristen und Vorlaufzeiten auf Landesebene zu

beachten, ebenso bei den Trägern und sonstigen zustimmungsrelevanten Gremien. In

der anschließenden Umsetzungsbegleitung wird das gefundene strategische Gesamtkon-

zept auf die einzelnen Bereiche verteilt. Wesentliche Erfolgsfaktoren der anstehenden

organisatorischen und prozessualen Veränderungen sind dabei:

� Einbindung des gesamten Krankenhauspersonals

Nur durch die enge Einbindung aller Mitarbeiter und durch kontinuierliche Informa-

tionen können die anstehenden Wandlungsprozesse bewältigt werden. Das ist insbe-

sondere der Fall, wenn im Verbund mit anderen Krankenhäusern zusammengearbei-

tet wird und dabei verschiedenen Kulturen aufeinander treffen. Es müssen den Mit-

arbeitern dabei zwei parallele Identitätsfindungen nahe gebracht werden, nämlich

die Umstrukturierung im eigenen Haus hin zu einem Portalkrankenhaus und die

neue Rolle als Teil eines Verbundes, in dem es eine Vielzahl von gemeinsamen

Strukturen, Kommunikationsstandards und Angleichungen geben muss, ohne die ei-

ne reibungslose Verbundarbeit nicht denkbar wäre. Dafür wird jeder Verbundpartner

gewohnte Abläufe, Einstellungen und Werte aufgeben müssen. Die Aufgabe des

Managements liegt nun darin zu vermitteln, dass die Neuerungen dazu dienen et-

was hinzuzugewinnen, was deutlich mehr Zukunftswert besitzt als das, was man

möglicherweise aufgibt. Negative Einstellungen (Widerstand, schleppende Umset-

zung etc.) müssen durch Aufklärung, Training und Überzeugungsarbeit in eine posi-

tive Haltung (Verständnis bezüglich der Notwendigkeit des Wandlungsprozesses,

Akzeptanz neuer Rollen und Tätigkeiten etc.) gegenüber dem Veränderungsprozess


umgewandelt werden. Dabei ist die Größe eines Krankenhauses zunächst uner-

heblich, die Probleme bei der Neuausrichtung und Umstrukturierung von Organisa-

tionen können sowohl in kleinen Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung

als auch in Häusern der Maximalversorgung auftreten. Die Komplexität mag variie-

ren, die Grundtatbestände sind jedoch die gleichen.

� Zielfahrplan

Insbesondere bei komplexeren Konstrukten wie einem Portalverbund sollten die

Gesamtziele in Teilziele untergliedert werden, die realistisch und in überschaubaren

Zeiträumen zu erreichen sind. Es besteht sonst die Gefahr, dass bei einem nicht

schrittweisen Vorgehen Anspruch und Wirklichkeit auseinander fallen und die Ko-

operation hierüber Schaden nimmt oder sogar zerbricht.

� Vertragsgestaltung

Der Vertragsgestaltung kommt große Bedeutung zu. Eindeutig geregelte Rechte

und Pflichten der Verbundpartner erleichtern insbesondere in Konfliktsituationen

eine rasche und sachgerechte Lösung. Allerdings besteht ein Zielkonflikt zwischen

der Wahrung eines gewissen Maßes an Flexibilität einerseits und dem Schutz der In-

teressen der Kooperationspartner andererseits. Da sich im Laufe von Kooperationen

die Rahmenbedingungen und auch die Ziele, die Aufstellung und die Verhandlungs-

macht der Kooperationspartner ändern können, sollten möglichst flexible Regelun-

gen getroffen werden, um die getroffenen Vereinbarungen bei Bedarf so unkompli-

ziert wie möglich anpassen zu können.685 Es sollte ein gemeinsam getragenes An-

reizsystem zugrunde liegen, um ein zielkonformes Leistungsverhalten aller Betei-

ligten zu veranlassen und prozesskoordinierend zu wirken.

� Externe Moderation

Eine externe, unabhängige Moderation kann wesentlich zur Realisation eines Por-

talverbundes beitragen, da die Interessen aller beteiligten Verbundpartner gleichbe-

rechtigt und ohne Wertung wahrgenommen werden können. Bei den häufig

schwierigen detaillierten Fragen zur Erreichung der – durchaus von Partner zu Part-

ner in Teilen divergierenden – Ziele ist die Hinzuziehung erfahrener und professio-

neller Moderatoren fast unerlässlich. Darüber hinaus kann eine externe Moderation 685 Vgl. WELGE, M., HOLTBRÜGGE, D. (2003), S. 114-115.


dazu beitragen, dass nicht unnötig hochqualifiziertes Personal, das gerade bei der

Bewältigung der Umsetzungsanforderungen dringend benötigt wird, gebunden ist.

� Regelung von Ausnahmesituationen

Abweichungen von gesteckten Zielen in irgendeiner Form entstehen bei fast jeder

Kooperation. Allerdings gilt es damit entsprechend umzugehen. Offensive Kom-

munikation, klare Verabredungen, etwa wie und bis wann man wieder auf die Ziel-

gerade kommen will, helfen „Schuldfragen“ zu überbrücken und nach vorne zu

schauen. In nicht geregelten Ausnahmesituationen sollte auf der Grundlage eines

einvernehmlichen Kodex gehandelt werden. Hierfür ist es besonders wichtig, die

Gremien der Partner mit erfahrenen Managern so zu besetzen, damit auch tatsäch-

lich Lösungen für Situationen gefunden werden, die nicht geplant waren.

� Permanentes Controlling der Verbundziele

Ohne ein permanentes Abgleichen der geplanten Ziele mit der tatsächlichen Situa-

tion und einer realistischen Einschätzung der Erfolgsmöglichkeiten geht jede Ko-

operation das Risiko ein, die tatsächliche Situation, sollte sie entgegen den Zielen

verlaufen, nicht zu erkennen. Hierzu gehört neben klar aufbereitetem Zahlenmaterial

mit periodischem Soll-Ist-Vergleich auch das gezielte Beobachten möglicher „Sig-

nale“ wie etwa einer hohen Fluktuation. Daneben ist ein permanentes Berichtswesen

über den Stand der zwischen den Partnern geplanten Vernetzung notwendig.

� Regelmäßiges Tagen des Verbundmanagements

Alle Beteiligten müssen in diesen schwierigen Prozessen wissen wann über Proble-

me, z. B. bestimmte Personalprobleme, gesprochen wird und wann Entscheidungen

über neue Weichenstellungen fallen. Dafür sind Treffen eines einzurichtenden Ver-

bundmanagements in regelmäßigen Zyklen und mit konstanter Beteiligung not-

wendig. Wenn dagegen Tagungstermine abgesagt und verschoben werden, wenn ak-

tuelle kontroverse Themen nicht die Tagesordnung beherrschen, wenn diese Treffen

nicht zielführend und nach klaren Regeln moderiert werden, wenn sich bei den Ko-

operationspartnern das Gefühl breit macht, dass in den Treffen kaum Entscheidun-

gen fallen oder diese sogar ergebnislos zu Ende gehen, dann ist nicht zu erwarten,

dass die betroffenen Mitarbeiter die Probleme selbstständiger lösen als ihr Manage-

ment dazu in der Lage ist.


Die Herausforderung für das Krankenhausmanagement besteht vor allem in der Ver-

knüpfung der Umsetzungsplanung mit dem begleitenden Change-Management-

Programm. Insgesamt muss ein Neu- oder Umstrukturierungsprozess ganzheitlich und

systematisch angegangen werden, Inselprojekte sollten trotz der Komplexität des Vor-

habens weitgehend vermieden werden. Es nützt wenig, etwa einzelne, viel versprechen-

de Projekte auf der Aufwands- oder Leistungsseite anzugehen, wenn das Gesamtkon-

zept nicht umgesetzt wird und so der Erfolg von Einzelmaßnahmen insgesamt nicht zu

der angestrebten verbesserten Stellung des Krankenhauses führt.

Die in der Arbeit erfolgte Betrachtung der Umwälzungen des Krankenhausmarktes und

seines Umfeldes zeigt, dass auch in Zukunft mit starken Veränderungen zu rechnen

ist. Es erscheint deshalb unerlässlich, dass Krankenhäuser auf einzelne politisch-

rechtliche und wirtschaftliche Entscheidungen und sich verändernde Rahmenbedingun-

gen nicht jeweils isoliert und mit Einzelentscheidungen reagieren, sondern das Integra-

tions-, Umstrukturierungs- und Koordinierungsbemühungen als ständige, beglei-

tende Prozesse aufgefasst werden und diese Sichtweise dementsprechend in der Unter-

nehmensführung und -organisation verankert wird. Dabei müssen diese Prozesse gleich-

zeitig wiederum so überwacht werden, dass sie im Ergebnis tatsächlich zu effizienteren

patientenintegralen Behandlungs- und Geschäftsprozessen führen.

7.4.4 Anpassung der Führungsstrukturen

Die für die Realisierung eines Portalverbundkrankenhauses aufgezeigten Kernpunkte

sprechen in besonderem Maße die Fähigkeiten des Managements an. Jedes seiner

Mitglieder und damit auch der Portalverbund können nur so erfolgreich sein wie sie

vom Management gestaltet und gelenkt werden. Ist der „Krankenhausalltag“ an sich in

der neuen Wettbewerbssituation für das Management vieler Krankenhäuser schon eine

enorme Herausforderung, kommen nun durch den Verbund zusätzliche Aufgaben durch

die anstehenden, oftmals sehr weitreichenden Um- und Neustrukturierungen sowie die

Wahrnehmung der neuen Rolle mit ihren vielfältigen Anforderungen hinzu. Exzellente

Managementfähigkeiten sind deshalb Voraussetzung erfolgreicher Kooperationen. Hier

liegt aber eine besondere Problematik für die Möglichkeiten der kleineren Kranken-

häuser, die nicht selten ohne Kooperation schon Managementdefizite aufweisen.


Deshalb muss über die bisher angesprochenen Punkte hinaus ein weiterer, wesentlicher

Aspekt berücksichtigt werden, die Anpassung der Führungsstrukturen an die neuen

Rahmenbedingungen. Nur wenn auch auf diesem Handlungsfeld die nötigen Verände-

rungen angestoßen oder eingeleitet werden wird es gelingen, die Vision einer Neuorien-

tierung der betroffenen Krankenhäuser erfolgreich zu meistern. Wie dargelegt war ein

erheblicher Teil der Krankenhäuser darauf ausgerichtet, als unselbstständige Regiebe-

triebe bzw. nicht primär ergebnisorientiert die Vorgaben der Krankenhausplanung um-

zusetzen. Diese Häuser sollen nun wie ein Wirtschaftunternehmen handeln und ein

bisher nicht im Vordergrund stehendes unternehmerisches Risiko tragen. Zahlreiche

Anforderungen, resultierend aus dem neuen Entgeltsystem, vielfältigen Berichts- und

Dokumentationspflichten sowie immer neuen Rahmenbedingungen und Versorgungs-

möglichkeiten (MVZ, IV) beanspruchen erhebliche zusätzliche Kapazitäten. Hinzu

kommen nun aktuelle Probleme wie die Organisation der Umstrukturierung, die aus der

Zusammenarbeit im Verbund mit anderen Einrichtungen resultierenden Anforderungen

sowie eine häufig aus der unbefriedigenden Entgeltsituation vieler Mitarbeiter erwach-

sene kritische Einstellung gegenüber dem Krankenhausmanagement. Deshalb liegt eine

der fundamentalen Herausforderungen und Schwierigkeiten für die Krankenhäuser im

Aufbau qualitativ und quantitativ hochwertiger Führungsstrukturen, für die das

Personalangebot am Markt knapp ist und das aus den derzeitigen Budgets häufig nur

schwer angemessen vergütet werden kann.

Auf der Basis der aufgezeigten, grundsätzlichen strategischen Vorgehensweisen und der

speziellen Aufgabenstellung des Krankenhausmanagements zur wirtschaftlichen Sicher-

stellung der Einrichtungen ist die Neuausrichtung der betroffenen Krankenhäuser

anzugehen. Gerade für kleinere ländliche Krankenhäuser der Grund- und Regelversor-

gung ergibt sich bei der zukünftigen Rollenfindung ein eigener Weg, der den Verände-

rungen in der Krankenhauslandschaft, in der hausärztlichen Versorgung, einer älter

werdenden Bevölkerung, dem Zwang zum wirtschaftlichen Betrieb der Krankenhäuser

und der Aufrechterhaltung der flächendeckenden Versorgung in besonderer Weise

Rechnung trägt, nämlich eine Wegweiserrolle in der jeweiligen Region als Portalver-

bundkrankenhaus mit Unterstützung der Verbundpartner einzunehmen um die

Patientenströme im Sinne eines ganzheitlichen Ansatzes wirtschaftlich und qualitätsmä-

ßig optimal zu leiten.

Kapitel 8: Fazit 233

8 Fazit

Die Darstellung des Entwicklungsstandes des Gesundheitswesens in Deutschland

zeigt, dass sich die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen trotz vieler

Schwierigkeiten insgesamt auf hohem Niveau befindet. Hierin eingebunden sind als

Eckpfeiler der Gesundheitsversorgung die Krankenhäuser, die flächendeckend in zu-

mutbarer Entfernung derzeit noch für nahezu jeden Bürger erreichbar sind. Allerdings

muss der weiteren Entwicklung des Krankenhauswesens, insbesondere hinsichtlich der

flächendeckenden Versorgung, besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.

Über Jahrzehnte war der Krankenhaussektor kaum von Wettbewerb geprägt. Als Folge

davon hat sich ein Teil der Einrichtungen nicht in ausreichendem Maße um eine Anpas-

sung an sich verändernde Rahmenbedingungen bemüht, was zu unwirtschaftlichen

Strukturen, ineffizienten Prozessen und damit verbundenen hohen Kosten bei der Leis-

tungserstellung geführt hat. Weitere Belastungen gehen etwa von einer immer älter

werdenden Bevölkerung und den damit verbundenen, aufgezeigten Herausforderungen,

dem rasanten medizinischen Fortschritt und sich durch ständige Reformbemühungen

des Gesetzgebers ergebende zusätzliche Anforderungen aus. Dringend notwendige In-

vestitionen, die in der Vergangenheit aufgrund des Investitionsstaus nicht in dem er-

forderlichen Maße realisiert wurden haben dazu geführt, das eine Vielzahl der Einrich-

tungen seit Jahren nicht angemessen renoviert und an neueste medizinische Standards

angeglichen wurden. Auch in Zukunft ist angesichts der öffentlichen Haushaltslage

nicht davon auszugehen, das die Mittel im erforderlichen Umfang zur Verfügung stehen

werden.

Um der kritischen Kostensituation des Krankenhaussektors zu begegnen, hat der Ge-

setzgeber mit den DRGs einen Rahmen geschaffen, der das Geschehen im Kranken-

hausbereich in einer bisher nicht gekannten Klarheit darstellt. Für gleiche Leistungen

bekommen die Krankenhäuser mit der endgültigen Etablierung der DRGs grundsätzlich

ein gleiches Entgelt, unabhängig davon mit welchem Ressourceneinsatz diese Leistun-

gen erbracht werden. Die so entstandene Transparenz und daraus resultierende Ver-

gleichbarkeit führt zu mehr Wettbewerb im Krankenhaussektor. Allerdings ist zu

berücksichtigen, dass die einzelnen Krankenhäuser bei der DRG-Einführung ganz un-

terschiedlichen Startbedingungen unterlagen. Eine Reihe der Einrichtungen kommt trotz

der Umstellung aufgrund guter Organisation und fähigem Management mit den Anfor-


derungen zurecht, andere Einrichtungen haben den Veränderungsbedarf erkannt und

befinden sich mitten in einer Umstrukturierung, damit sie künftig zurechtkommen wer-

den. Ein erheblicher Teil der Krankenhäuser, insbesondere große und kleinere öf-

fentliche, aber auch freigemeinnütziger Häuser, hat jedoch große Schwierigkeiten,

ausgeglichene, geschweige denn positive Jahresergebnisse zu erzielen. Damit besteht

die konkrete Gefahr, dass Träger solcher Einrichtungen nicht mehr gewillt sind, die

Verluste hinzunehmen und es deshalb zu Schließungen kommt. Waren diese in der

Vergangenheit unter ökonomischen Gesichtspunkten als richtig zu bewertende Marktbe-

reinigungen noch zu tolerieren, besteht inzwischen die Gefahr, dass bei weiteren Schlie-

ßungen von Einrichtungen insbesondere im ländlichen Bereich mit seinem heute teil-

weise schon ausgedünnten Versorgungsgefüge mit Krankenhaus- und Hausarztleistun-

gen die flächendeckende Versorgung nicht mehr gewährleistet ist. Dies kann unter

sozialpolitischen Aspekten und der Aufrechterhaltung gleichwertiger Lebensverhältnis-

se in ganz Deutschland nicht hingenommen werden.

Private Klinikketten haben gezeigt, dass sie mit wettbewerbsorientierter Führung und

einer auf die neue Situation des Krankenhaussektors abgestimmten Organisation sehr

wohl in vielen Fällen in der Lage sind, neben den eigenen Einrichtungen auch bisher

unrentable Häuser nach einer Übernahme wirtschaftlich erfolgreich zu führen. Aller-

dings lösen diese Erfolge, die private Klinikketten zu den expansivsten Unternehmen

am Markt gemacht haben, nur einen Teil des Gesamtproblems „Schließungsgefahr“,

denn aus verschiedenen Gründen kommen nur bestimmte Einrichtungen für eine

Übernahme durch private Träger in Frage. So kann beispielsweise bei Krankenhäu-

sern, wenn diese sich in regionaler Nähe zueinander befinden, unter kartellrechtlichen

Gesichtspunkten eine Übernahme durch private Träger fraglich erscheinen, ein Teil der

Krankenhäuser kann für private Träger auch schlicht uninteressant sein und bei dem

großen Anteil der freigemeinnützigen Einrichtungen stehen vielfach arbeitsrechtliche

oder ethische Motive einer Übernahme durch diese Träger entgegen. Gerade deshalb

sind zusätzliche Lösungen erforderlich, den mit der Einführung der DRGs eingeschla-

genen Weg einer wettbewerbsorientierten Ausrichtung der Krankenhäuser fortzuschrei-

ben, ohne die flächendeckende Versorgung in ihrer jetzigen Form zu gefährden. Einen

Ausweg bietet dabei – bei Wahrung der bisherigen Trägeridentität und damit auch der

vom Gesetzgeber gewollten Trägerpluralität – die Aufgabe des Einzelkämpferstatus

zugunsten einer Zusammenarbeit in Verbünden. Denn für viele Krankenhäuser scheint


es nur gemeinsam möglich, der teilweise dramatischen wirtschaftlichen Lage und weite-

ren Herausforderungen wie der gestiegenen öffentlichen Aufmerksamkeit für das sen-

sible Thema Krankenhaus, der zunehmenden Erwartungshaltung der Patienten, aber

auch den vom Gesetzgeber eingeforderten Qualitätsstandards bei der Leistungserfül-

lung erfolgreich zu begegnen.

Das aufgezeigte Gestaltungspotential für Verbünde verdeutlicht, welche weitreichen-

den Möglichkeiten gerade auch für die besonders gefährdeten kleineren Krankenhäuser

der Grund- und Regelversorgung bestehen, ihr Angebotsspektrum künftig qualitativ

hochwertig und gleichzeitig wirtschaftlich zu organisieren. Dazu müssen diese Häuser

im Regelfall ihr bisheriges Leistungsangebot reduzieren, sich unter Qualitätsgesichts-

punkten in Abstimmung mit den Verbundpartnern spezialisieren und mit diesen das

restliche Spektrum der gewünschten Leistungen bieten. Eine besondere Rolle spielen

dabei die vielfältigen Möglichkeiten der Telematik. Zusammen mit dem Verbundge-

danken bilden sie die Basis der Neuausrichtung bei der regionalen Zusammenarbeit von

Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern. Über die Organisationsform als Por-

talverbundkrankenhaus besteht auch für die kleineren Häuser die Chance, für die

Bewohner einer Region Tor zu allen krankenhausrelevanten, aber auch darüber hinaus-

gehenden gesundheitsbezogenen Fragen zu sein. Von besonderer Bedeutung ist dabei

die zentrale interdisziplinäre Aufnahmestation, die den Dreh- und Angelpunkt der

künftigen Aktivitäten darstellt. In dieser „Steuerungszentrale“, die entsprechend besetzt

und durch strukturierte Abläufe und Leitlinien bestimmt sein muss, entscheidet sich, ob

das Portalverbundkrankenhaus mit seiner Hochleistungsdiagnostik der ihm zugedachten

Rolle als künftiger „Wegweiser“ durch den gesamten Behandlungsablauf auch über

Sektorengrenzen hinweg gerecht werden kann. Nur wenn es in der Lage ist, die Patien-

ten wirtschaftlich und qualitativ angemessen der jeweils erforderlichen Behandlung

entweder im eigenen Haus, in einem anderen Verbundkrankenhaus, einer Einrichtung

höherer Versorgungsstufe oder einer haus-/ fachärztlichen, rehabilitativen oder pflegeri-

schen Einrichtung zuzuführen und dies reibungslos zu organisieren, kann das Vorhaben

des Erhalts der zur flächendeckenden Versorgung notwendigen kleineren Krankenhäu-

ser der Grund- und Regelversorgung gelingen. Dazu bedarf es funktionierender Ver-

bundstrukturen und Kontakte zu allen relevanten Entscheidern. Allerdings gibt es kei-

nen Königsweg oder ein Standardmodell, sondern jedes Krankenhaus muss nach ent-


sprechender Analyse aus den zur Verfügung stehenden Komponenten in Abstimmung

mit den Verbundpartnern seine Rolle im Verbund definieren und realisieren.

Zusätzliche Herausforderungen ergeben sich aus der Umsetzung des Verbundgedan-

kens. Neben die angesprochene Spezialisierung des Leistungsangebots treten die Orga-

nisation der Möglichkeiten, die sich aus der Überwindung sektoraler Grenzen zur Un-

terstützung des Portalgedankens ergeben. Hinzu kommen die Schwierigkeiten aus der

Unerfahrenheit vieler Krankenhäuser bei der Einrichtung und dem Management eines

Verbundes und der Gestaltung der Mitwirkung. Auch die Einrichtung und Pflege der

vielfältigen telematischen Anwendungen, die das Funktionieren des Portalverbundes

erst ermöglichen, verlangen von den Krankenhäusern einen hohen Einsatz. Denn die

zunehmende Technisierung stellt ein für viele Kliniken schwieriges und oftmals erst

in geringen Teilen erschlossenes Feld dar, das zudem ebenso wie die Medizintechnik

einer andauernden Weiterentwicklung unterworfen ist und eine permanente Vermeh-

rung der Datenflüsse und -mengen im Krankenhaus hervorruft. Diese komplexen Pro-

blemkreise treffen auf die noch nicht vollständig umgesetzten Anforderungen des neu-

en Entgeltsystems und die Einführung elektronischer Bausteine der vom Gesetzgeber

angestrebten Telematikinfrastruktur wie etwa EGK oder EPA zur Verbesserung der

medizinischen Versorgungsqualität und Hinwendung zu patientenorientierteren Dienst-

leistungen. Es wird deutlich, vor welche Aufgaben das Zusammentreffen dieser Ent-

wicklungen viele Krankenhäuser und dabei insbesondere die kleineren Einrichtungen

stellt.

Die dazu erforderliche Neustrukturierung, Modernisierung und Anpassung an die Er-

fordernisse des Marktes wird oft nur gelingen, wenn neben der Mobilisierung aller Res-

sourcen, der Entfachung von Verständnis und Veränderungswillen bei den Mitarbeitern

anhand einer umfassenden und transparenten Kommunikationskultur auch externe Hilfe

in Anspruch genommen wird, denn es hat sich gezeigt, wie umfänglich der zu beach-

tende Prüfungsumfang für die strategische Neuausrichtung ist. Das Meistern aller

Probleme setzt deshalb voraus, das die Träger zu einer Veränderung bereit sind und das

Management von Können, visionärem Denken und von Durchsetzungsvermögen ge-

prägt ist. Auch wenn es eine Vielzahl von Hindernissen zu überwinden gilt, bietet ein

zukunftsgewandter Blick erhebliche Chancen. Vor allem aber ist der Beitrag der

Krankenhäuser zur flächendeckenden Gesundheitsversorgung der Bevölkerung es


wert, dass alles nur denkbar Mögliche unternommen wird, um den hohen Versorgungs-

standard auch in Zukunft zu erhalten. Dabei gilt für alle Einrichtungen im Kranken-

hausbereich, was auch Leitbild des Kongresses der Krankenhausdirektoren 2006 war:

„Wer sich nicht bewegt wird bewegt.“

Literaturverzeichnis 238

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Anhang 292

Anhang

Allgemeinkrankenhäuser 1992 - 2006

Öffentliche KH Freigemeinnützige KH Private KH

Jahr Σ Anzahl MA Anzahl MA Anzahl MA

1992 2.145 959 44,7 % 845 39,4 % 341 15,9 %

1993 2.112 917 43,4 % 847 40,1 % 348 16,5 %

1994 2.089 876 41,9 % 848 40,6 % 365 17,5 %

1995 2.081 863 41,5 % 845 40,6 % 373 17,9 %

1996 2.040 831 40,7 % 835 40,9 % 374 18,3 %

1997 2020 818 40,5 % 820 40,6 % 382 18,9 %

1998 2.030 788 38,8 % 823 40,5 % 419 20,6 %

1999 2.014 753 37,4 % 832 41,3 % 429 21,3 %

2000 1.898 712 37,5 % 758 39,9 % 428 22,6 %

2001 1.995 723 36,2 % 804 40,3 % 468 23,5 %

2002 1.898 712 37,5 % 758 39,9 % 428 22,6 %

2003 1.868 689 36,9 % 737 39,4 % 442 23,7 %

2004 1.827 671 36,7 % 712 39,0 % 444 24,3 %

2005 1.846 647 35,0 % 712 38,6 % 487 26,4 %

2006 1.817 617 34,0 % 696 38,3 % 504 27,7 %

Tab. A1: Marktanteile nach Trägerarten – 15-Jahres Zeitraum

[Eigene Darstellung und Berechnung anhand der Grunddaten der Krankenhäuser des STATISTISCHEN BUNDESAMTES aus den Jahren 1992-2006.]

Betten der Allgemeinkrankenhäuser 1992 - 2006



1992 591.830 355.312 60,0 % 211.137 35,7 % 25.381 4,3 %

1993 578.621 340.488 58,8 % 210.254 36,3 % 27.879 4,8 %

1994 569.638 327.071 57,4 % 212.030 37,2 % 30.537 5,4 %

1995 564.624 319.999 55,7 % 212.459 37,6 % 32.166 5,7 %

1996 552.149 306.957 55,6 % 211.647 38,3 % 33.545 6,1 %

1997 540.914 304.500 56,3 % 204.811 37,9 % 31.603 5,8 %

1998 533.770 295.382 55,3 % 202.270 37,9 % 36.118 6,8 %

1999 528.946 287.127 54,3 % 204.059 38,6 % 37.760 7,1 %

2000 504.684 272.293 54,0 % 190.426 37,7 % 41.965 8,3 %

2001 516.242 276.754 53,6 % 198.205 38,4 % 41.283 8,0 %

2002 504.684 272.293 54,0 % 190.426 37,7 % 41.965 8,3 %

2003 499.785 265.520 53,1 % 187.271 37,5 % 46.994 9,4 %

2004 489.433 255.775 52,3 % 179.682 36,7 % 53.976 11,0 %

2005 484.955 249.760 51,5 % 175.906 36,3 % 59.289 12,2 %

2006 473.595 238.272 50,3 % 171.615 36,2 % 63.708 13,5 %

Tab. A2: Marktanteile der Träger nach Betten – 15-Jahres-Zeitraum


Anhang 293

Fälle der Allgemeinkrankenhäuser 1992 - 2006



1992 13.984.758 8.436.144 60,3 % 4.983.252 35,6 % 565.363 4,0 %

1993 14.121.263 8.362.899 59,2 % 5.108.371 36,2 % 649.993 4,6 %

1994 14.336.689 8.363.901 58,3 % 5.271.341 36,8 % 701.448 4,9 %

1995 14.706.691 8.510.844 57,9 % 5.425.260 36,9 % 770.588 5,2 %

1996 14.921.393 8.448.307 56,6 % 5.617.863 37,6 % 855.224 5,7 %

1997 15.178.962 8.712.094 57,4 % 5.625.175 37,1 % 841.694 5,5 %

1998 15.602.251 8.802.521 56,4 % 5.803.318 37,2 % 996.413 6,4 %

1999 15.892.392 8.805.988 55,4 % 6.016.880 37,9 % 1.069.525 6,7 %

2000 16.933.582 9.310.057 55,0 % 6.253.349 36,9 % 1.370.177 8,1 %

2001 16.173.468 8.848.957 54,7 % 6.107.847 37,8 % 1.216.665 7,5 %

2002 16.933.582 9.310.057 55,0 % 6.253.349 36,9 % 1.370.177 8,1 %

2003 16.796.391 9.102.652 54,2 % 6.157.418 36,7 % 1.536.321 9,1 %

2004 16.283.746 8.717.746 53,5 % 5.842.947 35,9 % 1.723.009 10,6 %

2005 16.379.078 8.703.437 53,1 % 5.771.966 35,2 % 1.903.676 11,6 %

2006 16.356.428 8.443.541 51,6 % 5.798.627 35,5 % 2.114.260 12,9 %

Tab. A3: Marktanteile der Träger nach Fällen – 15-Jahres Zeitraum


Bundesland KH gesamt

Öffentliche Freigemeinnützige Private

2.104 Anzahl MA Anzahl MA Anzahl MA

Baden-Württemb. 296 122 41,2 % 73 24,7 % 101 34,1 %

Bayern 381 206 54,1 % 53 13,9 % 122 32,0 %

Berlin 72 3 4,2 % 34 47,2 % 35 48,6 %

Brandenburg 47 22 46,8 % 17 36,2 % 88 17,0 %

Bremen 14 5 35,7 % 7 50,0 % 2 14,3 %

Hamburg 47 11 23,4 % 14 29,8 % 22 46,8 %

Hessen 179 64 35,8 % 59 33,0 % 56 31,2 %

Meck.-Vorpom. 34 6 17,6 % 12 35,3 % 16 47,1 %

Niedersachsen 199 63 31,7 % 77 38,7 % 59 29,6 %

NRW 437 89 20,4 % 303 69,3 % 45 10,3 %

Rheinland-Pfalz 99 19 19,2 % 62 62,6 % 18 18,2 %

Saarland 26 11 42,3 % 15 57,7 % 0 0,0 %

Sachsen 82 38 46,3 % 16 19,5 % 28 34,2 %

Sachsen-Anh. 50 22 44,0 % 15 30,0 % 13 26,0 %

Schleswig-Holst. 96 20 20,8 % 33 34,4 % 43 44,8 %

Thüringen 45 16 35,6 % 13 28,8 % 16 35,6 %

Tab. B1: Verteilung der Krankenhäuser nach Bundesland und Trägerart 2006686

[Eigene Darstellung und Berechnung anhand der Daten des STATISTISCHEN BUNDESAMTES (2007c), o. S. ]

686 Das Statistische Bundesamt unterteilt bei der Verteilung der Krankenhäuser nach Bundesländern die gesamten

Krankenhäuser nicht noch weiter in Allgemein- und Sonderkrankenhäuser.

Anhang 294

Bundesland KH gesamt

Öffentliche Freigemeinnützige Private

2.104 Anzahl MA Anzahl MA Anzahl MA

Neue Bundes-länder

258 104 40,3 % 73 28,3 % 81 31,4 %

Alte Bundesländer

1.846 613 33,2 % 730 39,5 % 503 27,3 %

Tab. B2: Verteilung der Krankenhäuser nach West/Ost und Trägerart 2006687

[Eigene Darstellung und Berechnung anhand der Daten des STATISTISCHEN BUNDESAMTES (2007c), o. S. ]

Name Umsatz in

Mio. € Kliniken

Betten

Alle Klini-ken

Allgemein- KH

Alle Betten

Betten All-gemein-KH

Asklepios 2.150 68 48 20.000 14.152

Rhön-Klinikum AG 1.933 45 38 14.703 13.105

Helios Kliniken GmbH

1.673 55 36 15.135 11.409

Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA

792 33 26 7.700 k. A.

Damp Holding AG

422 12 6 4.090 2.602

Mediclin AG 378 30 30 7.249 1.341

Schön Kliniken 348 12 k. A. 3.660 k. A.

SRH Kliniken GmbH 342 7 6 2.900 2.600

Paracelsus Kliniken Deutschland GmbH

284 40 20 4.110 2.285

Ameos Gruppe 244 25 4 Keine genaue

Zahl 443

Gesamt 8.566 327 214

79.547

47.937

Tab. C: Private Klinikketten in Deutschland, Stand: 2006

[Eigene Darstellung unter Verwendung folgender Daten: ASKLEPIOS (2007b), RHÖN-KLINIKUM AG (2007), HELIOS KLINIKEN (2007), SANA KLINIKEN (2007), DAMP HOLDING AG ( 2007). MEDICLIN AG (2007), SCHÖN KLINIKEN (2007), SRH KLINIKEN GMBH (2007), PARACELSUS KLINIKEN (2007), AMEOS GRUPPE (2007).]

687 Das Statistische Bundesamt unterteilt bei der Verteilung der Krankenhäuser nach Bundesländern die gesamten

Krankenhäuser nicht noch weiter in Allgemein- und Sonderkrankenhäuser.

Anhang 295

Zeitraum telematikbezogene Bestimmungen

1996-1998 Forum info2000, BMGS moderiert Arbeitsgruppe „Telematikanwendungen im Ge-sundheitswesen“

Januar 1998 Roland Berger Studie „Telematik im Gesundheitswesen – Perspektiven der Telemedi-zin in Deutschland“688

1998 Kienbaum Studie „Multimediale Anwendungen im Gesundheitswesen – Bestandsana-lyse, Potentiale und Empfehlungen“689

1999

- Gründung des „Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen“ (ATG) der Gesell-schaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung (GVG)

- Lauterbach/Lindlar Studie „Informationstechnologien im Gesundheitswesen – Telemedizin in Deutschland“690

1999 Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz zur Gesundheitstelematik

2001

- Studie „Europäische und internationale Perspektiven von Telematik im Gesund-heitswesen“691

- Thesenpapier der Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Medizinische Infor-matik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS)

2002 Gemeinsame Erklärung der Spitzenorganisationen zum Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen

2003

- Ausschreibung der GVG zum elektronischen Rezept - GMG mit Passagen zur Einführung der EGK - Bit4health Ausschreibung und Vergabe - Spezifikation der Health Professional Card Version 2 wird von den Ländern

verabschiedet

2004 Rahmenarchitektur wird vorgelegt

2005 - Verabschiedung des Gesundheitstelematikgesetzes - Gründung der nationalen Betriebsorganisation „Gematik“ - Ende 2005 wird Lösungsarchitektur vorgelegt und verabschiedet

2006 Acht Testregionen testen die EGK

ab 2007 Sukzessive Einführung der EGK mit ersten Anwendungen

Tab. D: „Meilensteine“ zur Einführung und Weiterentwicklung von Telematikan- wendungen

[Eigene Darstellung in Anlehnung an HAAS, P. (2006), S. 221-222.]

688 Vgl. ROLAND BERGER (1998). 689 Vgl. KIENBAUM (1998). 690 Vgl. LAUTERBACH, L., LINDLAR, M. (1999). 691 Vgl. SCHUG, S. (2001).

Anhang 296

1. Quartal 2005

1. Quartal 2008

Veränderung in %

Zahl Verträge 613 5.114 734,3

Zahl Versicherte in Mio. 2,1 3,9 85,7

Vergütungsvolumen in Mio. € 237,4 714,7 201,1

Direkte Vertragspartner auf Kostenträgerseite 1. Quartal 2005 1. Quartal 2008 Veränderung in

Vertrag von einer Kasse geschlossen 349 2.223 537,0

Vertrag von mehreren Kassen geschlossen 264 2.891 995,1

Gesamt 613 5.114 734,3

Direkte Vertragspartner auf Leistungserbrin- 1. Quartal 2005 1. Quartal 2008 Veränderung in

Krankenhaus 205 887 332,7

Vertragsarzt 57 1.390 2.338,6

Krankenhaus/Vertragsarzt 125 999 699,2

Krankenhaus/Rehabilitation 119 621 421,8

Krankenhaus/Rehabilitation/Vertragsarzt 28 168 500,0

Vertragsarzt/Rehabilitation 32 178 456,3

Sonstige 47 871 1.753,2

Gesamt 613 5.114 734,3

Tab. E: Entwicklung der Integrierten Versorgung von 2005-2008

[Eigene Darstellung auf Datenbasis der BQS (2005), o. S. und BQS (2008), o. S.]

4. Quartal 2004 4. Quartal 2007 Veränderung in

MVZ-Gründungen 70692 948 1.254,3

Durchschnittliche Arztgröße 3,6 4,2 16,7

Art der ärztlichen Berufsausübung 4. Quartal 2004 4. Quartal 2007 Veränderung in

Vertragsärzte 144 1.156 702,8

Angestellte Ärzte 107 2.850 2.563,6

Gesamt 251 4.006 1.496,0

MVZ-Grundtypen 4. Quartal 2004 4. Quartal 2007 Veränderung in

MVZ ausschließlich mit angestellten Ärzten 19 491 2.484,2

MVZ ausschließlich mit Vertragsärzten 23 110 378,3

MVZ mit Vertragsärzten und angestellten Ärz- 27 347 1.185,2

Tab. F: Entwicklung der medizinischen Versorgungszentren

[Eigene Darstellung anhand des Datenmaterials der KBV (2008c), o. S.]

692 Im Datenmaterial der KBV sind im 4. Quartal 2004 insgesamt 70 MVZ Gründungen ausgewiesen. Im gleichen

Datensatz werden diese 70 MVZ aufgeschlüsselt in drei Grundtypen, deren Addition jedoch nur 69 MVZ ergibt. Vgl. KBV (2008c), o. S.

Eidesstattliche Erklärung 297

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre an Eides statt,

1. dass ich nie versucht habe, an einer anderen Hochschule zu promovieren;

2. dass die eingereichte Arbeit oder wesentliche Teile derselben noch keiner anderen

Prüfungsbehörde vorgelegen haben;

3. dass ich die Dissertation selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als

die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und die den be-

nutzten Werken wörtlich oder sinngemäß entnommenen Stellen als solche kennt-

lich gemacht habe.

Meerbusch, den ……....………… ……………….……………………………….

(Unterschrift mit Vor- und Zuname)

Telematisch basierte Portalverbünde als eine ... · zur Erlangung des akademischen Grades eines...

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