Trotz großer Anstrengungen in derProphylaxe führt Karies zu einemweiterhin erheblichen Behand -lungsaufwand bei Kindern. Nebender restaurativen Versorgung von Milchzähnen gehören endodonti-

sche Maßnahmen im Milchgebiss zuden häufigsten Arbeiten in der Kin-derzahnmedizin. Im Rahmen einesSymposiums am ÖsterreichischenZahnärztekongress in Salzburg imSeptember 2012 haben die Autorendas Thema Milchzahnendodontiedetailliert vorgestellt und zusammenmit den Teilnehmern einige Pro-bleme und kritische Details aus demklinischen Alltag umschrieben undmögliche Lösungen angesprochen.Dieser Bericht ist eine kurze, thema-tische Zusammenfassung der wich-tigsten Inhaltspunkte des Sympo -siums.13, 16, 17, 29

Grundlagen und MaterialienDie Erhaltung von Milchzähnen,

bis zum Zeitpunkt des ordentlichen

Wechsels, ist für eine exakte Ent -wicklung der Dentition von großerBedeutung. Bedingt durch die spe-zielle Anatomie und Physiologie vonMilchzähnen führt Karies bei diesenschnell auch zu Auswirkungen auf

das Endodont. Ähnlich wie bei denbleibenden Zähnen stehen verschie-dene, defektorientierte Behand-lungsmöglichkeiten zur Verfügung.Entscheidend für die richtige Wahlder Therapie einer Milchzahnpulpaist die genaue Kenntnis der Milch-zahn-Physiologie und -Pathophysio-logie sowie die möglichst korrekteEinschätzung des aktuellen Zustandsdes Endodonts.17

DiagnoseAus dem klinischen Bild eines

kariösen Zahnes auf dessen patho -histologischen Zustand seiner Milch-zahnpulpa zu schließen ist schwierig.Genaue klinische und radiologischeAbklärungen ermöglichen jedoch miteiner gewissen Zuverlässigkeit die

Beurteilung einer erkrankten Milch-zahnpulpa. Aktuelle endodontischeLehrbücher sowie viele Fachveröf-fentlichungen stellen die klinischenund radiologischen Symptome einerKaries in schlüssigen Zusammen -

hängen zum Zustand und zur Pro-gnose einer erkrankten Milchzahn-pulpa dar. Durch die prognostischrichtige Einschätzung der Pathologieeiner Milchzahnpulpa ergibt sich diedaraus resultierend optimale Anwen-dung eines Therapiekonzeptes.

Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten

Die verschiedenen Therapieartenund die dazu verwendeten Ma te ri -alien werden im Folgenden etwas detaillierter dargestellt.29, 30

Indirekte Überkappung (Karies-profunda-Behandlung)

Bei der indirekten Überkappungwird eine Milchzahnkaries vollstän-

No. 5/2013 · 10. Jahrgang · Wien, 8. Mai 2013

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Fortsetzung auf Seite 18 Ë

4Seite 21

Reziproke WurzelkanalaufbereitungDer Fallbericht von Dr. med. dent. ClaudiaSchaller, Deutschland, zeigt die maschi-nelle Aufbereitung mit dem neuen X-SMART PLUS Motor von DENTSPLYMaillefer. 4Seite 22

UnterdruckspülsystemDer endodontisch ambitionierte Zahnarztist mit EndoVac gut versorgt. Das innova-tive Spülsystem eignet sich besonders fürdie Revisionstherapie. Von ZA Dennis M.Köhrer, Neuss.4Seite 20

Zahnerhaltung oder Extraktion?Nach einem Zahntrauma kann nicht je-der Zahn erhalten werden. Einen abseh-baren Zahnverlust so schnell wie möglichaufzuklären und zu behandeln ist daherunerlässlich.

ENDO TRIBUNEThe World’s Endodontic Newspaper · Austrian Edition

Milchzahnendodontie:„State of the Art“Pulpatherapie bei Milchzähnen: Dr. Richard Steffen und Dr. Hubertus van Waes, Zürich, Schweiz, stellen

im nachfolgenden Bericht die Methoden, Materialien und Probleme in der Milchzahnendodontie vor.

1

Abb. 1: Zahn 75 nach Kariesexkavation: Direkte Überkappung oder Pulpaamputation? – Abb 2: Schematische Darstellung einer Pulpaüberkappung mit Portland Zement und GIZ. – Abb 3: Zahn 54 mit Portland Zement-Überkappung, Zahn 55 bereit für Über deckung der amputierten Pulpastümpfe.

2 3

Die Endodontie hat sich voneinem reinen Versuch derZahnerhaltung zu einer im-

mer besser vorhersagbaren Therapiegewandelt. Endodontisch behandel-ten Zähnen können heutzutage sehrgute Prognosen gegeben werden.Entscheidend ist hierbei allerdingsweiterhin die Einhaltung oder Er-füllbarkeit gewisser biologischerZiele. Die Kriterien der Endodontiehaben sich nicht gravierend verän-dert: aseptische Arbeitsweise, bakte-rienfreie Verhältnisse, Gewebeent-fernung aus dem Kanal bis zum Apexunter Beibehaltung der anatomi-schen Verläufe, ausreichende Des -infektion und eine bakteriendichteFüllung mit postendodontischemVerschluss. Durch die stetige Verän-derung und Optimierung der In-strumente und Methoden könnendiese allerdings meist einfacher undvorhersagbarer erreicht werden.

Auf der einen Seite werden Stan-dardbehandlungen durch moderneFeilen und Desinfektionsmethodeneffizienter und gezielter durchge-führt. Früher aufgetretene Kompli-kationen können, vor allem bei derWurzelkanalaufbereitung, deutlichminimiert werden. Andererseitssind auch komplexe Fälle durch ent-sprechendes Know-how und denEinsatz zusätzlicher Geräte oder Ma-terialien, wie z.B. dem OP-Mikro-skop oder MTA, mit guten Progno-sen therapierbar. Sogar anfänglich

aussichtslose Zähne bleiben nach einer adäquaten endodontischenBehandlung für viele Jahre erhalten.

Egal wie einfach oder kompli-ziert manche Fälle erscheinen, gleichwie aufwendig oder technisiert diesebehandelt werden, es bleibt für einenguten Erfolg allen gemeinsam dieEinhaltung der biologischen Krite-rien und die endodontische Ent-scheidung, wie, womit und ob dieseerfüllbar oder umsetzbar sind.

Die Bedeutung einer rechtzei -tigen Entscheidungsfindung, waskann ich machen oder was kann manüberhaupt machen, betrifft nicht nurdie klassische Endodontie, sondernwahrscheinlich noch im größerenAusmaß die Milchzahnendodontieund die Behandlung von Zahntrau-mata. In jedem Fall gilt es, alle Optio-nen abzuwägen und einen aussichts-reichen Therapie-plan zu erstellen,nicht nur Versuchemit eventuell unge-wissen Ergebnissendurchzuführen. Wirhoffen, dass dieseAusgabe die richti-gen Behandlungs-findungen erleich-tert und auf eineEntscheidung fürdie Endodontie.

* Gemeinschaftspraxis Holly & Klimscha,

Wien, www.zahnerhaltung.at

Entscheidung EndodontieStatement von DDr. Johannes Klimscha und Dr. Matthias Holly*

DDr. Johannes Klimscha[Infos zum Autor]

Dr. Matthias Holly[Infos zum Autor]

dig bis zum harten möglicherweisenoch verfärbten Dentin entfernt undmit einer Restauration wieder ver-schlossen. Die Pulpa sollte symptom-frei sein und die Kavität frei von erweichter Restkaries. Das freigelegteDentin kann mit einem therapeu-tisch wirksamen Unterlagsmaterialversorgt werden, bevor es mit einerrestaurativen Füllung dicht ver-schlossen wird. Die therapeutischeingesetzten Materialien können kalziumhydroxid- und zinkoxid- eugenolhaltige Präparate sein. Eben -so kommen seit längerer Zeit MTAoder Portland Zement-Materialien(MTA/PC) zum Einsatz. Das Unter-füllungsmaterial sollte idealerweiseeine Stimulation von Reizdentin be-wirken, mögliche Restmikroorganis-men inaktivieren, als eigenständigesMaterial möglichst bakteriendichtund in der Anschaffung erschwing-lich sein. Solche „Unterfüllungen“sollten danach möglichst zeitgleichmit einer dichten Restauration über-

deckt werden. Hierzu sind bei Milch-zähnen besonders konfektionierteStahlkronen und Kompositrestaura-tionen, verbunden mit einem gutenHaftsystem, geeignet.12, 29, 30

Direkte ÜberkappungLange Zeit wurde die direkte Über-

kappung einer eröffneten Milch-zahnpulpa als nicht Erfolg verspre-chend beurteilt und dementspre-chend nicht als Behandlungs optionempfohlen. Weder mit Kalziumhy-droxid-Materialien noch mit Den -tinadhäsiven als Überkappungs -material ließen sich befriedigendeLangzeitergebnisse bei überkapptenMilchzähnen erzielen. Erst dieGruppe der MTA/Portland Zement-Materialien hat diese Situation ver-bessert. Neuere Studien zeigen eine

gute Pulpareaktion bei Milchzähnen,die mit MTA/PC direkt überkapptwurden. In der Zwischenzeit werdenvon verschiedenen Autoren nur nochbei großen Eröffnungen im kariösenDentin direkte MZ-Überkappungennicht mehr empfohlen. Hier scheintsich ein Paradigmenwechsel anzu -bahnen.10, 12

Pulpaamputation (Pulpotomie)Die Pulpotomie ist immer noch

die gebräuchlichste endodontischeBehandlung. Bei der Pulpotomie vonMilchmolaren wird das ganze Pulpa-kavum ausgeräumt, und die gesundenWurzelpulpen werden mit Medika-menten überdeckt, um diese vital zuerhalten. Mehrere Faktoren sind fürden Erfolgt dieser Maßnahme Voraus -setzung. Die Pulpa sollte möglichststeril und atraumatisch amputiertund mit einem möglichst physiolo -gischen, selbst desinfizierenden, bio-induktiven, günstigen und nicht ver-färbenden Material überdeckt wer-den. MTA/PC hat sich auch hier alsMa terial der Wahl durchgesetzt und zeigt sich allen anderen Materialienüberlegen. Bei der Amputationstech-nik zeigt sich der Präparierdiamant

Exkavatoren, Lasern und der Elektro-chirurgie überlegen. Obwohl immerhäufiger amputierte Milchzähne mitKompositrestaurationen versorgtwerden, sind konfektionierte Edel-stahlkronen in Hinsicht der Bruch -sicherheit, langfristigen Fehler-quote und Dichtigkeit weiterhin einhervorragendes Mittel zur Versor-

gung solcher Zähne. Mitentscheidendüber Erfolg oder Misserfolg einerAmputation ist aber die richtige Diagnose, einer entzündungsfreien,vitalen zu überkappenden Wurzel-pulpa.6, 7, 11, 16, 18, 24, 25, 28

Wurzelkanalfüllung (Pulpektomie)Bei devitalen Milchzähnen kann

die nekrotische Pulpa entfernt unddurch ein Wurzelfüllmaterial ersetztwerden. Aufgrund der schwierigenAnatomie von Milchmolaren ver-zichten die meisten Anwender aufeine mechanische Aufbereitung derWurzelkanäle. Gründliche Spülun-gen mit Natriumhypochlorit (1 bis 3 %) zeigen befriedigende bis guteReinigungsergebnisse. Die endo don -tische Längenmessung bei Milch -zähnen sollte mit elektronischen

Messgeräten erfolgen. Zur Wurzel-füllung werden weit mehrheitlich resorbierbare Pasten aus Jodoformund Kalziumhydroxid empfohlen.Auf alle nichtresorbierbaren Wur -zelfüllmaterialien muss verzichtetwerden (auch Guttaperchaspitzen).Röntgenaufnahmen finden zur Be-funderhebung und abschließend zur

Erfolgskontrolle statt. Die Behand-lungen sollten unter Anwendung vonKofferdam stattfinden.10, 16, 25

Endodontische Verfahren imMilchgebiss müssen in ein therapeu-tisches Konzept eingebunden seinund sollen den betroffenen Milch-zähnen einen unschädlichen Erhaltüber die ganze Funktionsperiodeund den Patienten eine regelgerechteGebissentwicklung ermöglichen.

Kontrovers diskutierte Behandlungsmöglichkeiten

Die oben beschriebenen Verfah-ren stellen anerkannte Behandlungs-methoden dar. Aus wirtschaftlichenZwängen, um bestehende Verfahrenzu verbessern oder zu ersetzen, undaus behandlungstechnischen Grün-den werden jedoch weitere Behand-lungsverfahren erprobt oder entwi-ckelt. Diese Verfahren sind meist inder Fachliteratur weniger verankertoder sind durch Studien wenig aufEvidenz geprüft und werden dahervon Fachpersonen kontrovers be-sprochen oder auch pauschal abge-lehnt. Nichtsdestotrotz muss erwähntwerden, dass es in der Kinderzahn-medizin schwierig ist, „evidence based studies“ durchzuführen. Auchsind hier Mitarbeit der Patienten und ökonomische Grenzen wichtigeFaktoren bei der Auswahl der geeig-neten Therapie. Gerade aus mangeln -der Mitarbeit dürfte in der Kinder-zahnmedizin manches insuffizienteProvisorium statt einer perfektenRestauration gelegt werden.25

„Karies-Versiegelung“Speziell in der englischsprachigen

Literatur werden unter dem Begriff

„Indirect Pulp Treatment“ Verfahrenzur einzeitigen als auch zur schritt-weisen Kariesentfernung verstanden.Bei der schrittweisen Kariesentfer-nung wird, um einer Pulpaeröffnungvorzubeugen, erweichtes Dentin unter einem dichten Kavitätenver-schluss belassen. Manche Schulen akzeptieren sogar das permanenteBelassen von kariösem Restdentinunter allerdings strickt geforderten,absolut dichten Füllungen. Eine be-sondere Bedeutung kommt hierbeidem Unterfüllungsmaterial zu. Auchhier hat sich MTA/PC den kalzium-hydroxid- und zinkoxid-eugenolhal-tigen Präparaten überlegen gezeigt.Bei einem schrittweisen Vorgehenwird eine Reintervention in der Re-gel nach sechs Monaten empfohlen.Als besonders erfolgreich, aber auchsehr kontrovers, wird die soge-nannte „Hall-Technik“ in Englanddiskutiert. Bei dieser Technik werden kariöse Milchzähne ohne weitere,größere Behandlung mit SS-Edelstahl-Kronen überdeckt.7, 15, 27

„Karies-Imprägnierung“In den frühen zahnmedizini-

schen „Notzeiten“ war das Ausschlei-fen und Imprägnieren von Milch-zahnkaries mit Silbernitrat eine verbreitete Minimaltherapie. DieseTechnik war erstaunlich pulpaer -haltend und sehr ökonomisch. Diegroßen Fortschritte in der Kinder-zahnmedizin haben diese Verlegen-heitsmethode aber zusehends unnötiggemacht. Basierend auf dem Gedan-ken einer Minimalversorgung werdenneuere Präparate zur Imprägnie-rung von Karies entwickelt. Silber -diaminfluoride mit nachfolgender Ab de ckung mit Glasionomerzementversprechen eine gewisse Karies-Ein-schließung. Wesentlich innovativerund vom Therapieansatz auf die optimale Substanzerhaltung gezieltsind kariesregenerative Behand-lungsmethoden. Aktive, synthetischePeptide (z.B. Curodont) versprechenvielleicht in der Zukunft, initiale Ka-ries aktiv zu remineralisieren. 25, 27, 33

Die Materialien Die im Folgenden aufgezählten

Medikamente werden als Überkap-pungs-, Amputations- und Wurzel-füllungsmaterialien bei der Milch-zahnendodontie klinisch eingesetzt.

FormokresolJahrzehntelang waren formokre-

solhaltige Lösungen oder Zementedie Materialien der Wahl. Heute wirdempfohlen, aldehydhaltige (Glutar -aldehyd) oder formokresolhaltigePräparate aufgrund ihrer muta genenund kanzerogenen Eigenschaftennicht mehr bei Pulpotomien einzu-setzen.2, 8, 9, 20

State of the Art ENDO TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2013 · 8. Mai 201318

Á Fortsetzung von Seite 17

Materialtyp Markenname Inhaltsstoffe VerwendungReiner Portland Zement • Medizinischer Portland Zement® Portland Zement Milchzahnpulpotomie

Überkappungen, bleibende Zähne

MTA 1. Generation • ProRoot® Portland Zement Ganze Endodontie

• MTA Angulus® Bismutoxid Milchzahnpulpotomie

• Ledermix MTA® (�Traumatologie)

MTA 2. Generation • Medcem MTATM Portland Zement Endodontie

Zirkonium Milchzahnpulpotomie

Traumatologie

MTA-Klone • Biodentine® • Portland Zement oder Endodontie

• EndoSequence Fraktionen von Portland Zement Milchzahnpulpotomie

• RootRepair® • Verschiedenste Zusätze, um Konsistenz Traumatologie

• „TriCalciumSilicat“ und Härtung zu beeinflussen, Indikation je nach Material verschieden

• EndoCPM® Kontrastmittel

• IRoot-SP®

• CEM®

• NEC®

• MTA PlusTM

• MTA CEMTM

Übersicht zu den auf dem Markt erhältlichen MTA-Materialien (Liste unvollständig).

Abb 4: Karies profunda an einem Zahn 74. – Abb 5: Gleicher Zahn 74, Pulpa amputiert. – Abb 6: Portland Zement wird in das Pulpakavum des Zahns 74 eingebracht. – Abb 7: Schematische Darstellung einer Pulpaamputation mit Portland Zement, GIZ und Composite-Adhäsivfüllung.

Abb 8: Röntgenbild, Zahn 55 überkappt und Zahn 85 pulpaamputiert mit Portland Zement. – Abb 9: Zahn 75, Spülung mit Natriumhypochlorit während einer Pulpektomie. – Abb 10: Anatomie eines Milch-5ers, welche den Gebrauch von Wurzelbehandlungsinstrumenten verbietet. – Abb 11: Zahn 75 mit Vitapex-Wurzelfüllung.

4 5 6 7

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ENDO TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2013 · 8. Mai 2013 State of the Art 19

Eisen-III-Sulfat Eisensulfat wird als Medikament

zur Erstversorung amputierter Pul-pen eingesetzt. Die Wirkung von Eisensulfatlösungen beruht auf einerAusfällungsreaktion. Kommen Blutund Eisensulfat in Kontakt, setzt die Blutgerinnung ein und es bildensich Blut/Eisensulfatkomplexe. Dieselagern sich in den Blutkapillaren abund verschließen die Gefäße derPulpa. Eisensulfat wirkt aufgrundseiner starken Blutstillung bei ent-zündeten Pulpen deutlich „maskie-rend“. Es wird diskutiert, ob eine optimale Pulpaversorgung nicht ganzohne das Eisensulfat auskommenkann.20, 29

Zinkoxid-Eugenol-ZementeEs wird häufig empfohlen, nach

der Blutstillung eine Amputations-wunde mit einem ZnO-Eugenol- Zement zu überdecken. Untersu-chungen zeigen bei solch überdeck-ten Pulpen klinische Erfolge mit Sekundärdentinbildungen und par-tielles Dentinbridging. Es werdenaber auch häufig Misserfolge mitchronischen Pulpaentzündungenund hydrolytische Auflösungser-scheinungen beschrieben.16, 20, 29

KalziumhydroxidMit CaOH2 überkappte Zähne

zeigen häufig unphysiologische Re-sorptionserscheinungen. Dies vor al-lem, wenn bereits Entzündungszellenin der Wurzelpulpa angesiedelt wa-ren. Die besten Ergebnisse liefertenCaOH2-Amputationen bei strengsterIndikationsstellung und der Reduk-tion auf Amputationen bei möglichstgesunden Pulpen. CaOH2 induziertim Idealfall die Bildung von Hartge-websbrücken unter einer ätznekroti-schen verflüssigten Zwischenschicht.Das darunter liegende Pulpagewebezeigt jedoch häufig pathologischeVeränderungen in den angrenzendenZellschichten.10, 23

Kalziumhydroxid-JodoformKalziumhydroxid-Jodoformpas-

ten (z.B. Vitapex werden vor al- lem bei der Milchzahnpulpek tomieals Wurzelfüllmaterial eingesetzt.Bei dieser Behandlung müssen die eingesetzten Materialien demtempo rären Charakter der Milch-zähne Rechnung tragen und gut re sorbierbar sein. Es gibt keine Studien über den Einsatz von Kal-ziumhydroxid-Jodoformpasten beiMilchzahnpulpaamputationen. Alsbiokompatibles Wurzelfüllmaterialsind die Eigenschaften von Kalzium-hydroxid-Jodoformpasten belegt,aufgrund seiner Resorbierbarkeitscheint aber ein stabiler bakterien-dichter Verschluss der Amputations-wunde mit diesem Material nicht gegeben.16, 29, 30

Portland Zement/MTAMineral Trioxid Aggregate (MTA),

sind Portland Zemente (PZ) mit einem Zusatz von Bismutoxid. Siewerden seit 1993 mit großem Erfolgin der Endodontie eingesetzt. PZ- Pulver besteht aus Trikalziumsilikat,Trikalziumaluminat, Trikalzium -oxid, Siliziumoxid und anderen Oxi-den. Bei den für die Zahnmedizinkommerziell angebotenen MTA-Produkten der ersten Generation(ProRoot, MTA Angulus) wird Bismutoxid (Bi2O3) als Röntgen -kontrastmittel zugesetzt.1, 14, 26, 31

Unter Zusatz von Wasser entstehtaus dem Pulver ein kolloidales Gel,welches vor allem Kalziumhydroxid(CH) und Kalziumsilikathydrat (CSH)enthält. Dieses Gel verfestigt sich incirca drei Stunden zu einer kristal -linen Matrix mit CH-Einschlüssen.PZ/MTA zeigt neben seiner Eigen-schaft, im feuchten Milieu auszu -härten, hervorragende biologischeEigenschaften.31 Dabei werden in derPulpa bei direktem Kontakt Minera-lisationen angeregt und Hartgewebs-brückenbildung induziert.

Das erste MTA (grau) verur-sachte deutliche Verfärbungen derZahnhartsubstanz und wurde ausdiesem Grund durch weißes MTA ergänzt. Jedoch zeigt auch diesesMTA Farbveränderungen beim Ab-binden.3, 21 MTA-Materialien durch-laufen im Großen und Ganzen diegleichen Abbindemechanismen wiedas Ausgangsmaterial PZ. Die Farb-stabilität, Rand- und Bakteriendich-tigkeit und weitere chemische undphysikalische Eigenschaften werdenjedoch durch das Bismutoxid verän-dert, meist sogar verschlechtert. Diebiologischen Eigenschaften von rei-nem PZ und MTA unterscheiden sichnur wenig voneinander.19, 22, 26

Seit 1999 werden MTA-Materia-lien mit großem Erfolg auch in derKinderzahnheilkunde als Medika-ment zur Deckung von Pulpaampu -tationswunden eingesetzt. Aufgrundseines hohen Preises ist MTA nur be-dingt für die Milchzahnendodontieeinsetzbar. MTA kann aber in derMilchzahnendodontie sehr gut durchreinen PZ ersetzt werden. In seiner Abbindephase gibt es genau wie eineKalziumhydroxidpaste Kalziumhy-droxidionen ab. Dies aber nur wäh-rend einiger weniger Stunden und indeutlich geringeren Mengen.

Durch die Aushärtung des PZwird das Kalziumhydroxid in derkristallinen Zementmatrix einge-schlossen, und zurück bleibt eine biokompatible Oberfläche, welche füranliegende vitale Pulpazellen wachs-tumstimulierend wirkt. Eine nek -rotische Zwischenschicht zwischenPulpa und Amputationsmaterial, wie beim Kalziumhydroxid, entstehthier nicht. Die angrenzenden Be -reiche der Pulpa bleiben entzün-dungsfrei, vital und frei von Zell -muta tionen. MTA-Materialien der 2. Ge neration ersetzen das verfärben de Bismutoxid durch das farbstabilereZirkonium.4, 5, 26, 32

MTA-Klone sind PZ-Materialienmit einer Vielzahl von verschiedenenZusatzstoffen, welche alle das Hand-ling und das Abbindeverhalten desPC verbessern sollen. Ebenso wurdebei manchen MTA-Klonen das Bis-mutoxid als Röntgenkontrastmitteldurch das farbstabilere Zirkoniumersetzt (Biodentine). Jeder Zusatz-stoff zum PC verringert allerdings die hervorragenden biologischen Eigenschaften dieses Materials.26

Weitere mögliche Pulpabehandlungen

Überdeckungen von Pulpawun-den mit Adhäsivsystemen, Mor -phogenetic Proteins, TransformingGrowth Factor oder Schmelzmatrix-proteinen (Emdogain) stehen allenoch in einer experimentellen Phaseder Entwicklung, und die klinischeVerwendbarkeit dieser Materialienmuss im Moment zurückhaltend bewertet werden. Erste Versuche mit

regenerativen endodontischen Pro-tokollen (z.B. Triple Antibiotika -pasten, 3Mix-MP) haben bei Milch-zähnen stattgefunden. Ob diese re - generativen Ansätze bei Milchzäh-nen überhaupt sinnvoll sind oder ob beim Einsatz von Antibiotikapastennur Infektionen unterdrückt werden,ist zu diskutieren.29, 30, 33

EndversorgungWichtig für den Erfolg einer

endo dontischen Behandlung einesMilchzahnes ist die anschließendedefinitive koronale Restauration. Ein bakteriendichter Verschluss derPulpotomiestelle sowie eine genü-gende Stabilisierung des restaurier-ten Zahnes sind entscheidend für den Erfolg einer solchen Behand-lung. Ein bakteriendichter Verschlusswird bereits bei der Abdeckung einerAmputationswunde mit PZ/MTA erreicht.

Die Stabilität muss eine Ver -sorgung mit einer Stahlkrone oder einer Füllung liefern. Nicht genü-gend Stabilität liefern provisorischeFüllungsmaterialien. Amalgam- undGlas ionomerzementfüllungen liefernausreichende Ergebnisse. Ad häsiv -systeme steigern die Stabilität solcher

Restaurationen signifikant. Ver sor -gungen mit konfektionierten Stahl-kronen weisen die höchsten Er folgs ra -ten auf, werden aber zu sehends durchdie ästhetisch über legenen Kom posit-Adhäsivsysteme verdrängt.16, 29,30

SchlussfolgerungenDie im Rahmen des Seminars

dargestellten BehandlungsmethodenundMaterialien stellen die Anwenderin der Klinik vor einige Herausforde-rungen. Die richtige Auswahl einesTherapiekonzepts sowie die richtigeMaterialwahl sind nicht einfach. Auchder ständige Fluss der wissenschaftli -chen Erkenntnisse macht es nicht ein-facher, die richtigen Entscheidungenzu treffen. Diese Zusammenfassunggibt nur einen kurzen Überblick zuden Themen und Materialien, welcheim Seminar dargestellt wurden.

Für genaue Informationen sei auf die umfangreiche Fachlitera-tur verwiesen. Mit entscheidend zu einer erfolgreichen Therapie in der Milchzahnendodontie gehört ein gutes Verständnis der medizi -nischen Vorgänge rund um dieMilchzähne. Für eine gute Behand-lung ist es auch von entscheidender Bedeutung, dass die Endo dontie

bei Milchzähnen der gleichen seriösen wis -senschaftlichen Grund - lage wie die der En - dodontie bleibenderZähne bedarf. ET

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Dr. med. dent. Richard Steffenrichard.steffen@zzm.uzh.ch

Dr. med. dent. Hubertus van Waeshubertus.vanwaes@zzmk.uzh.chKlinik für Kieferorthopädie undKinderzahnmedizin,Zentrum fürZahnmedizin, Universität Zürich Plattenstr. 11, 8032 Zürich, Schweiz

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Das Verständnis von Zahntraumataund ihrer Heilung hat – vornehmlichdank der unermüdlichen Arbeit vonJens O. Andreasen – in den letztendrei Jahrzehnten einen deutlichenRuck in Richtung Zahnerhaltung gemacht, sodass heute an die 90 Pro-zent aller traumatisierten Zähne aufDauer erhalten werden können. So-mit stellt sich die Frage: Welche Zähnemüssen nach einem Trauma immernoch raus und warum?

Gehen wir zuerst zu den Extrak-tionsindikationen, die heute nichtmehr gelten: Fraktur und Lockerung.Beides sind behebbare Zustände.Spätestens, seitdem bekannt ist, dassavulsierte Zähne replantierbar sind,ist eine Extraktion, nur weil der Zahnleicht extrahierbar erscheint, nichtmehr indiziert. Speziell Wurzelfrak-turen im mittleren und zervikalenDrittel werden immer noch voreiligder Zange anvertraut, weil übersehenwird, dass einerseits Wurzelfrakturenspontan heilen können (> 70 Pro-zent) und andererseits ein simpler,palatinal fixierter Retainer für einevorläufige Kautüchtigkeit sorgenkann, bis diese Heilung eingetreten ist(Abb. 1a und b).

Kronen-Wurzel-FrakturEine weitere, heute ungültige

Extraktionsindikation ist die Kro-nen-Wurzel-Fraktur, nachdem esmehrere Techniken gibt, den bis in dieAlveole hinein defekten Wurzelanteilzu extrudieren und damit einer Res-tauration zugänglich zu machen.Einschränkend muss jedoch bemerktwerden, dass Spezialisten, die solche

Extrusionen durchführen können,deutlich rarer sind als Implantologen.Vielerorts wird daher der Erhalt einesKronen-Wurzel-frakturierten Zahnesan der Verfügbarkeit eines Trauma -spezialisten scheitern. Ob allerdingsnach der Extraktion die Alveole nochfür eine sofortige Implantation geeig-net sein wird, hängt von der ange-wandten Extraktionstechnik ab. Soll -te die Wurzel sich relativ leicht lösen,muss weiters daran erinnert werden,dass sie auch um 180 Grad gedreht und in weiter koronaler Po si tion fixiertwerden kann (intra al ve oläre Trans-plantation), also nicht endgül tig ent-fernt werden muss.

Wann also sind traumatisierteZähne extraktionspflichtig? Eindeu-tige Antwort: Wenn sie den Körperschädigen, anstatt ihm zu nützen. Dastrifft auf alle Zähne zu, die ein nichtbehebbares infektiöses Depot in sichtragen wie etwa bei Längsfrakturenoder bei bis in das Oralmilieu ver-zweigten Querfrakturen. Auch Wur-zelreste, die nicht für eine Restaura-tion genutzt werden können, solltenentfernt werden wie auch (in seltenenFällen) Zähne mit unbehebbarenendodontischen Problemen. Weiterskönnen sich vorbestehende paro-dontologische Schäden im Rahmeneines Traumas derart ausweiten, dass

eine Extraktionsindikation aus pa -rodontologischer Sicht gegeben ist.Es sollte jedoch erwähnt werden, dass solche Zähnebei sofortiger Reinigung der Wurzeloberfläche undDesinfektion der Taschenkeinesfalls eine schlechterePrognose haben als ihre un-traumatisierten, parodontalebenfalls erkrankten Nach-barzähne.

WurzelresorptionWeitere Indikationen

zur Extraktion resultierenaus Wurzelresorptionen(Abb. 2). Während die endo -dontisch bedingte Wurzel -resorption nach Desinfek-tion des Wurzelkanales zumStillstand kommt, ist die so-genannte Ersatzresorptiontherapeutisch nicht beein-flussbar: An Orten, wo die Parodontalfibroblasten feh-len und der Alveolarknochendirekt Kontakt mit dem Zement hat, wird die Wurzelallmählich zu Knochen um-gebaut und verschwindet mitder Zeit ganz.

Die sogenannte zervi-kale Resorption beruht aufeiner Infektion der Dentinkanälchenim schwer zugänglichen zervikalenBereich der Wurzel. Sie kann durcheine dichte Füllung zum Stillstand gebracht werden, was jedoch nichtimmer gelingt.

Traumatisierte Zähne könnenauch auf Basis eines kieferorthopädi-schen Planes extrahiert werden. Siehtdieser unvermeidbare Extraktionenvor, so bietet sich an, schwer geschä-digte Frontzähne zu entfernen unddie gesunden Prämolaren in diesemQuadranten zu behalten. Unter Um-ständen kann eine solche Extraktionmit der Transplantation eines Prä-molaren einhergehen.

Schließlich kann es auch vor-kommen, dass der finanzielle Spiel-raum für eine umfangreichere Be-handlung fehlt. In diesem Fall ist zuentscheiden, ob man die Situation füreine spätere Sanierung „einfrieren“kann (z.B. Wurzel endodontisch

sichern, mittels Komposit überzie-hen und die Krone an einer Protheseergänzen) oder ob es besser für denPatienten ist, zu extrahieren. Erfah-rungsgemäß sind nur wenige Patien-ten von einer solchen Entscheidungbetroffen.

SchlussfolgerungIn jedem Fall ist anzumerken,

dass absehbare Zahnverluste aufge-klärt werden müssen und man nichtwarten sollte, bis eine akute Behand-lungsnotwendigkeit auftritt, sondernder geplanten Entfernung mit an-schließendem Ersatz der Vorzug ge-geben werden sollte. Für interessierteZahnärzte bietet sich die Gelegenheitzu weiterer Information über dieseThematik bei der 9. ÖsterreichischenFachtagung für Zahntrauma, die am 14. und 15. Juni 2013 als Ge -meinschaftstagung mit der ARGE für Orale Chirurgie, Medizin und Radiologie im Hörsaalzentrum der Medizinischen Universität Graz statt -finden wird.

Weitere Informationen unter:user.meduni-graz.at/kurt.ebelesederund www.ocmr.at ET

State of the Art ENDO TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2013 · 8. Mai 201320

Abb. 1: Keine primäre Extraktionsindikation. a) Vier Monate alte Wurzelquerfraktur im mittleren Drittel des Zahnes 11 bei einer15-jährigen Patientin. Die streng um den Bruchspalt lokalisierte parodontale Aufhellung zeigt eine Infektion der Pulpa nur des kronentragenden Fragmentes an. Die endodontische Behandlung erfolgt demnach nur bis auf Höhe des Bruchspaltes, das vitale apikale Fragment bleibt unangetastet. Die von der Entzündung initiierte Elongation des Zahnes sollte durch eine festsitzende Schienung unterbunden werden, da der Zahn sonst in Vorkontaktposition gerät und sich dadurch rasch lockern könnte. b) NachDurchführung dieser Maßnahmen. –Abb. 2:Sich anbahnende Extraktionsindikation. 18-jähriger Patient, Avulsion und Replantationder Zähne 21 und 11 nach überlanger unphysiologischer extraoraler Lagerung vor sechs Jahren. Unterschiedlicher Heilungsverlauf:Beide Zähne sind ankylotisch, aber Zahn 11 ist pulpal spontan revaskularisiert, während Zahn 21 eine infizierte Pulpanekrose erlitt.Die Wurzeln beider Zähne sind von Alveoarknochen durchwachsen, bei Zahn 21 erscheint die Wurzelfüllung von einer bindegewebigenHülle umscheidet. Distozervikal findet sich bei 21 zudem eine entzündliche Resprotionszone. Da kein Zahnverlust unmittelbar bevorsteht, kann die Planung in allen Aspekten optimiert werden, auch die Finanzierung betreffend.

1a 1b 2

Extraktionsindikationen nach ZahntraumaDie Zahnerhaltung ist in der heutigen Zeit auf einem sehr guten Stand. Dennoch kann nach einem Trauma nicht jeder Zahn erhalten werden.

Welche Zähne müssen also extrahiert werden und in welcher Situation? Von Univ.-Prof. Dr. Kurt Ebeleseder, Graz.

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Graz, 14. – 15.06.2013Hörsaalzentrum, Medizinische Universität

ZAHNTRAUMAARGE für Zahntrauma in der ÖGZMK

6. Jahrestagung der ARGE OCMR

9. Österreichische Fachtagung für Zahntrauma

ARGE der ÖGZMK für Orale Chirurgie, Medizin und Radiologie

meets

user.meduni-graz.at/kurt.ebelesederwww.ocmr.at

Ao. Univ.-Prof. Dr. Kurt A. EbelesederUniversitätsklinik für Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde Medizinischen Universität GrazKlinische Abteilung für Zahn erhaltungAuenbruggerplatz 6a, 8036 GrazÖsterreich�Tel.: +43 316 385-13967Fax: +43 316 385-13375kurt.ebeleseder@medunigraz.at

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ENDO TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2013 · 8. Mai 2013 User Report 21

Die maschinelle Aufbereitung ist ausder Endodontie kaum mehr wegzu-denken. Als die ersten Nickel-Titan-Feilen auf den Markt kamen, waren dieAnwender begeistert von der enormenFlexibilität. Gleichzeitig waren sie aberenttäuscht von der geringen Effizienzdieser Feilen, weil die Schneidleistungvon Nickel-Titan deutlich geringer istals die von Stahl. Durch die Einfüh-rung der maschinellen Aufbereitungkonnte dieser Nachteil kompensiertwerden.

Die Entwicklung der Endomoto-ren war in der Vergangenheit immereng verbunden mit der Weiterent-wicklung neuer Feilensysteme. Die ersten Endomotoren waren meistenssystemgebunden.

Als vor knapp zwei Jahren einevöllig neue Feilengeneration für diesogenannte reziproke Aufbereitungauf den Markt kam, bedeutete dies eineerhebliche Vereinfachung der Aufbe-reitung und eine Verkürzung der Auf-bereitungszeit. Die Entwicklung warjedoch auch verbunden mit der An-schaffung eines neuen Motors, der ne-ben der Vollrotation die reziproke Be-wegung ausführen kann. Der neue X-SMART Plus Motor (DENTSPLYMaillefer) erfüllt die Anforderungeneines modernen Endomotors. Darü-ber hinaus vermittelt das leichteHandstück ein hohes, taktiles Feed-back. Der kleine Winkelstückkopf er-möglicht zudem das Arbeiten unterdem Mikroskop.

FallvorstellungAnamnese und Diagnose

Ein 51-jähriger Patient kam zurRevision einer Wurzelkanalbehand-lung am perkussionsempfindlichenZahn 26 in die Praxis. Die Taschentie-fen lagen zwischen zwei und drei Milli-metern bei einem Lockerungsgrad Iund einem Furkationsgrad 0 (Abb. 1).

Röntgenologisch zeigte sich eindiskret verbreiterter Parodontalspalt

um die mesiobukkale Wurzel, Opa-zitäten gemäss Wurzelfüllungen vondrei Kanälen mit einer deutlichen Ka-nalbegradigung in der mesiobukkalenund distobukkalen Wurzel, einer zukurzen Wurzelfüllung aller gefülltenKanäle bei gleichzeitigen Anzeicheneiner Unterfüllung (Abb. 2).

Die Diagnose lautete daher:symptomatische chronische apikaleParodontitis am Zahn 26 bei beste -hender insuffizienter Wurzelfüllung.

1. Behandlungstermin

Der Patient wurde über Behand-lungsalternativen und Prognose einerRevisionsbehandlung aufgeklärt. NachAnlegen von Kofferdam wurde unterdem Mikroskop die Zementfüllungentfernt und initial drei Kanalein-gänge dargestellt. Der Pulpenbodenwurde sorgfältig von Guttapercha undSealer-Resten gereinigt und die beste-hende Trepanationsöffnung im Sinneeines Straight Line Access (der geradli-nige Zugang reduziert die Gefahr vonFeilenbrüchen) modifiziert. Nach ei-ner Desinfektion des Pulpenkavumszeigt sich der Kanaleingang des mb2(Abb. 3 und 4).

Im Modus „Gates-Bohrer“ des X-SMART Plus kamen Mounce-Boh-rer für die bessere Kanaldarstellungzum Einsatz. Im nächsten Schritt wurdeder obere Anteil der alten Wurzelfül-lung mit Gates-Bohrern (gleiches Pro-gramm im Endomotor) unter Scho-nung von Zahnhartsubstanz vorsichtigbeseitigt. Die weitere Entfernung des al-ten Wurzelfüllmaterials erfolgte untervorwiegendem Einsatz von Handin-strumenten und wenig Chloroform.Nach Kanaldesinfektion mit Hypo-chlorid 5,25%ig wurde nun erstmals immb1-Kanal mit vorgebogenen ISO 10-Handfeilen der ursprüngliche Kanal-verlauf ertastet und mittels Glyde-Gel(EDTA-Gel; DENTSPLY Maillefer) derGleitpfad präpariert und die Stufe mitHandfeilen ausgeglichen.

Es folgte eine erste Längenmes-sung mit dem Propex II (DENTSPLYMaillefer), welcher sehr gut reprodu-zierbare Werte liefert. Der Propex IIwurde bewusst nicht mit dem Aufbe-reitungsmotor kombiniert: Die Ver-knüpfung von Aufbereitung und Län-genmessung in einem Gerät ist bei ge-nauer Betrachtung nicht wirklich sinn-voll. Während der Aufbereitung solltein einem Flüssigkeitssee gearbeitetwerden, damit Späne nicht den Kanalverblocken. Bei der Längenmessunghingegen würde der Flüssigkeitssee zuFehlmessungen führen, weil es über diemetallische Krone zu einem „Kurz-schluss“ kommt. Eine sinnvolle Län-genmessung findet daher am besten imfeuchten Kanal statt. Ideal ist einedünne Handfeile, die das Foramen api-kale nicht verändert oder erweitert.

Die Präparation des noch nicht instrumentierten mb2-Kanals muss tewegen der ausgeprägten Obliterationzunächst mit PathFiles (DENTSPLYMaillefer) in aufsteigender Sequenz er-folgen. Die entsprechenden Einstel-lungen sind bereits im Motor vorpro-grammiert. Nach der endometrischenLängenmessung wurden die Arbeits-längen röntgenologisch durch zweiRöntgenmessaufnahmen überprüft(Abb. 5).

Die weitere Aufbereitung des mb1erfolgt dann vollrotierend mit ProTaper F2 (DENTSPLY Maillefer; eben-falls schon vorprogrammiert) undwurde mit Handaufbereitung an-schliessend im Sinne einer Hybrid-technik modifiziert. Der mb2 wurde ineinem Schritt mit der WaveOne-FeilePrimary (rot; DENTSPLY Maillefer)bis auf Arbeitslänge aufbereitet. Dabeiwurde viel Wert auf Zwischenspülun-gen gelegt, um eine erneute Kanalver-legung durch Späne zu vermeiden.

Unkompliziert schloss sich diePräparation der verbleibenden beidenKanäle (palatinal und distobukkal) an.Eine zweite Nadelmessaufnahme be-

stätigte die mit dem Propex II be-stimmte Arbeitslänge (Abb. 6).

In allen Kanälen konnte Patency(apikale Gängigkeit) erreicht werden.Nach schallaktivierter Spülung mitHypochlorit und Kanaltrocknung er-folgte eine Calxyl-Einlage und ein ad-häsiver Verschluss mit XP BOND undSDR (beide DENTSPLY DeTrey).

2. Behandungstermin

Der Patient war nun beschwerde-frei. Unter Kofferdam wurden die Kanäle erneut dargestellt und gespült.Nach einer EDTA-Spülung zur Entfer-nung der Smearlayer und zur Öffnungvon Seitenkanälchen folgte die ab-schliessende, schallaktivierte Kanaldes-infektion mit Hypochlorit unter Ein-satz des EndoActivators (DENTSPLYMaillefer). Nach sorgfältiger Kanal -trocknung (Abb. 7) und Anpassung vonMasterpoints (Abb. 8) wurden alle vierKanäle thermoplastisch in der Schil-dertechnik gefüllt. Der Downpack(Füllung des unteren Kanalanteils)wurde röntgenologisch kontrolliert(Abb. 9) und zeigte einen deutlichen Sealerpuff an der palatinalen Wurzel.Die linienförmige Verteilung des Sea-lers (hier AH+; DENTSPLY DeTrey) istzurückzuführen auf ein wohl ausge-prägtes Kanaldelta. Sealerpuffs sindnicht zu verwechseln mit den prognos-tisch ungünstigen Überstopfungen von Guttapercha. Sie beeinflussen diePrognose der Wurzelfüllung nicht ne-gativ. Nach dem Backfill (Auffüllen desoberen Kanalanteils mit warmer Gutta-percha; Abb. 10) wurde die Wurzel -füllung nochmal mit einem distalex-zentrischen Röntgenbild überprüft(Abb. 11).

Es schloss sich die postendodonti-sche, adhäsive Versiegelung des Pul-penbodens und der Kanaleingänge an(XP BOND, SDR; beide DENTSPLYDeTrey). Der okklusale Anteil wurdemit Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent)gefüllt.

ZusammenfassungRevisionsbehandlungen sind im

Allgemeinen mit einem höheren Zeit-und auch Materialaufwand verbun-den, weil die Problemstellung dabeivon Kanal zu Kanal stark unterschied-lich sein kann.

Der Endomotor X-SMART Plusist trotz einfacher und übersichtlicherBedienbarkeit nicht nur für den Gene-ralisten geeignet, sondern lässt sichauch durch 15 frei programmierbareSpeicherplätze für komplexere endo -dontische Behandlungen hervorra-gend einsetzen. Die einzelnen Feilen-programme sind durch eine einfacheUp-and-down-Auswahl schnell zu er-reichen. Der Behandler kann die Fei-lensysteme nach seinen eigenen Vor-stellungen anordnen. Dadurch ist einschneller Wechsel mit wenigen Klicksmöglich.

Fazit: Der neue Endomotor dürftevielen Anwendern vollrotierender Sys-teme den Einstieg in reziproke Feilen-systeme, wie WaveOne schmackhaftmachen. Neueinsteiger der maschinel-len Aufbereitung können mit diesemAllroundgerät zukunftssicher ihrenWeg in die Endo dontie finden.

Erstveröffentlichung: DZW

ET

Reziproke Wurzelkanalaufbereitung mit dem X-SMART Plus MotorMaschinelle Aufbereitung mit neuem Allroundgerät von DENTSPLY Maillefer für Neueinsteiger ideal. Von Dr. med. dent. Claudia Schaller, Bamberg, Deutschland.

Abb. 1: Ausgangssituation intraoral Zahn 26.Abb. 2: Röntgenologische Ausgangssituation des Zahnes 26 mit insuffizienter Wurzelfüllung.Abb. 3: mb2 vor Aufbereitung.Abb. 4: mb2 initial aufbereitet.Abb. 5: Nadelaufnahme mb1 und mb2.Abb. 6: Nadelaufnahme db und pal.Abb. 7: 4 Kanäle aufbereitet und getrocknet.Abb. 8: mb1 mit Masterpoint. – Abb. 9: Downpack.Abb. 10: Wurzelfüllung. – Abb.11: Wurzelfüllung Kontrollröntgen.

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Dr. med. dent. Claudia Schaller

zahnmedizin im gesundheitszentrumLaubanger 17a96052 Bamberg, Deutschland Tel.: +49 951 91707940info@die3zahnärzte.dewww.die3zahnärzte.de

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Die Endodontie hat in den vergan -genen Jahren einen immensen Fort-schritt erlebt. So können heute mitZuhilfenahme moderner Geräte undTechniken auch Zähne erfolgreich erhalten werden, die noch vor gerau-mer Zeit als nicht erhaltungsfähiggalten.

Maßgebend für diese Behand-lungserfolge sind sicherlich die Ver-wendung optischer Hilfsmittel wiedas Operationsmikroskop, das ma-schinelle Aufbereiten der Kanälemittels Nickel-Titan-Instrumentensowie die dichte thermoplastische,vertikale Abfüllung des aufbereitetenKanalsystems.

Ein Blick auf die anatomischeKomplexität des Wurzelkanalsys-tems zeigt uns jedoch, dass sich eingroßer Teil dieses Systems, nämlichdie unzähligen seitlichen Verzweigun -gen des Wurzelkanals, unserer Sichttrotz Mikroskop und der Aufberei-tung unter Verwendung modernsterFeilensysteme entzieht.

Vor allem bei der Behandlung infizierter Wurzelkanäle ist das Ver-bleiben von Bakterien in diesen Seitenkanälen ein Hauptgrund für langfristige Misserfolge. So spielt einedichte und suffiziente Füllung derWurzelkanäle sicher eine große Rollein der modernen Wurzelkanalbe-handlung, ausschlaggebend für einenlangfristigen Behandlungserfolg istaber vor allem ein sorgfältiges Rei -nigen und Desinfizieren des gesam-ten Wurzelkanalsystems, soweit dies mög lich ist. Nach wie vor gilt hier NaOCl in 3- bis 6%iger Konzentra-tion als Spüllösung der ersten Wahl(DGZMK). Adjuvant können z.B.EDTA für die Entfernung der Smear-layer sowie Alkohol zur abschließen-den Trocknung des Wurzelkanals angewendet werden.

Ausschlaggebend für den Erfolgder Spülung ist aber auch die an -gewandte Technik. Die weitest ver-breitete Methode ist sicherlich dieSpülung mittels seitlich geöffneterendodontischer Spülkanüle. Zwar istdiese Möglichkeit der Spülung diegünstigste und einfachste Art, eine

suffiziente Spülung besonders desapikalen Bereiches sowie der Seiten -kanäle ist so jedoch meist nicht zu erreichen.

Eine Steigerung des Spülergeb-nisses besonders im apikalen Bereichkann durch eine manuelle Agitationder Spüllösung mithilfe eines ko -nischen Guttaperchastiftes erzieltwerden. Durch die Aktivierung derSpüllösung mittels Ultraschall kanneine verbesserte Wirkung der Spüllö-sung besonders in den Seitenkanälenerreicht werden.

Große Schwierigkeiten bereitet je -doch nach wie vor die Spülung des api-kalen Bereiches. Die Bildung kleinerLuftbläschen hindert die Spüllösungoft daran, in diese Bereiche vorzudrin-gen. Das Erreichen dieser Region ist inder Regel nur durch die Erhöhung desSpüldrucks möglich, was wiederumdie Gefahr des Überpressens der Spül-lösung massiv erhöht.

Das Unterdruckspülsystem Endo -Vac bietet hier eine sichere Möglich-keit, auch die apikalen Bereiche einersuffizienten Spülung zu unterziehen.Der EndoVac erzeugt mithilfe der Absauganlage einen apikalen Unter-druck, der zu einem hohen Spül -lösungsaustausch im apikalen Dritteldes Wurzelkanals führt.

Das System besteht aus einemMultiport-Adapter, der den An-schluss an die Absauganlage der Be-handlungseinheit ermöglicht. Dieserwird mit dem Master Delivery Tipverbunden, mithilfe dessen über eine Einmalspritze Spüllösung in die Kavität appliziert werden kann,wobei überschüssige Spülflüssigkeitgleichzeitig abgesaugt wird. Einezweite Verbindung führt zu einemHandstück, an welches entweder eineMakro- oder eine Mikrokanüle ange-schlossen werden kann. Über dieseKanüle kann die Spüllösung in denKanal hineingebracht und anschlie-ßend abgesaugt werden. Die Makro -kanüle ist für die initiale Spülung und Absaugung größerer Partikel wie Bohrspäne gedacht, um ein spä-teres Verstopfen der Mikrokanüle zuvermeiden.

Eigentlicher Clou des Systems istdie Mikrokanüle. Mit einem Durch-messer von 0,32 mm kann sie in einemKanal, der bis zur ISO-Größe 35 auf -bereitet ist, genau auf Arbeitslängeplatziert werden. Zwölf mikrosko-pisch kleine, mittels Laser gebohrtePerforationen an der Spitze dieser Ka-nüle ermöglichen, dass die Lösungdurch den Kanal bis zum Apex ge-langt und hier durch die Mikrokanülewieder abgesaugt wird.

So entsteht ein stetiger Flüssig-keitsstrom, durch den eine Spülungbis zum Apex gewährleistet werdenkann, ohne die übliche Gefahr desÜberpressens von Spüllösung. Einweiterer Vorteil dieses Systems liegt ineinem ständigen Flüssigkeitsaustausch,was dazu führt, dass ständig frische,noch unreagierte Spüllösung auch imapikalen Bereich vorliegt.

In der Praxis hat sich vor Ge-brauch der Mikrokanüle eine Ak -tivierung der Spüllösung mittelsUltraschall bewährt, um ein Verstop-fen der Mikrokanüle zu vermeiden.Hiermit werden Partikel, welche zueiner Verlegung der nur 100 Mikro-meter großen Perforationen führen,sicher entfernt. So kommt es nur sehrselten zu einer Verstopfung der Ka-nüle. Verstopft sie trotzdem, lässt siesich leicht mit einer Einmalspritzeund steriler Kochsalzlösung außer-halb des Mundes in umgekehrte Rich-tung wieder freispülen.

Für die Anwendung dieses Spül-systems ist eine sorgfältige Aufberei-tung des Wurzelkanals bis zur ISO-Größe 35 unbedingte Voraussetzung.Um eine gute Absaugleistung zu gewährleisten, empfiehlt der Autor,bei der Aufbereitung auf eine ausrei-chende Konizität zu achten. Der Wur-zelkanal sollte daher vor der Anwen-dung des EndoVac mindestens aufeine 06er, besser auf eine 08er Koni-zität aufbereitet werden, um im Kanalgenügend Raum für eine gute Ab -saugung zu schaffen.

Geschieht dies nicht, kommt esoft zu Schwierigkeiten bei der rich -tigen Platzierung der Mikrokanüleauf Arbeitslänge. Zudem kommt es

oft zu einer enormen Abnahme derAbsaugleistung.

Der EndoVac kann auch bei starkgekrümmten Kanälen zum Einsatzkommen. Durch ein Vorbiegen derMikrokanüle entsprechend der Ka-nalkrümmung ist auch bei schwie -rigen Kanalanatomien eine Plat -zierung auf Arbeitslänge möglich.Gera de hier hat das Unterdruckspül -sys tem Vorteile gegenüber der ultra -schallaktivierten Spülung, da dasEinführen der Ultraschallspitze ohneKontakt zu den Kanalwänden meistunmöglich ist und somit eine Ak -tivierung der Spüllösung verhindertwird.

Ist die Mikrokanüle einmal aufArbeitslänge platziert, ermöglichtder EndoVac dem Zahnarzt eine sehrbequeme und effiziente Spülung desWurzelkanals. Es kann nun abwech-selnd mit NaOCl und EDTA gespültwerden. Zwischen den Spülsequen-zen sollte man ein vollständiges Absaugen der Spüllösung aus demKanal abwarten, um ein Vermischender beiden Spülsubstanzen zu ver-meiden.

Außerdem kann auf diese Artauch die Saugleistung überprüft wer-den. Nach einigen Sekunden solltedie Spüllösung vollständig aus demKanal entfernt sein, worauf ein leisesZischen der angesaugten Luft zu hören ist, was die Durchgängigkeitdes Systems anzeigt. Zum Abschlusskann eine Spülung mit Ethanol erfol-gen, um die Trocknung des Wurzel -kanals zu verbessern.

Nach vollständigem Absaugender Spüllösung und dem Entfernender Mikrokanüle ist meist eine voll-ständige Trocknung des Kanals mitnur ein bis zwei Papierspitzen zu erzielen, was zu einer erheblichenZeitersparnis führt.

Das Spülsystem kommt nunschon seit längerer Zeit in der Praxisdes Autors erfolgreich zum Einsatz.Die anfängliche Befürchtung, dass dasSystem zu einer Verkomplizierung desBehandlungsablaufes führen könnte,hat sich nicht bestätigt. Vielmehr zeig-ten sich schon nach kurzer Einge -

wöhnungsphase eine willkommeneErleichterung einzelner Teilschritteim Rahmen des Spülprotokolls sowieein erfreulicher Behandlungserfolgbei schwierigen Fällen.

Gleichzeitig erwies sich der Ein-satz des EndoVac als Mikroabsau -gung oft als sehr hilfreich. Bei der Re-vision von Wurzelfüllungen könnenmit dem EndoVac gezielt kleinere Partikel, wie z.B. Guttaperchareste, sicher aus dem Wurzelkanal entferntwerden.

Als einzige Indikationseinschrän-kung ist die Notwendigkeit der groß-zügigen Aufbereitung im apikalenBereich auf die ISO-Größe 35 zu sehen. Bei schwierigen anatomischenBedingungen ist diese Größe oft nicht gewünscht oder kann nur unter Verlust der natürlichen Kanal-anatomie erzielt werden. Der Ein-satz des EndoVac sollte daher erstnach individueller Indikationsstel-lung erfolgen.

Besondere Bedeutung kommtdem System nach Meinung des Autorsin der Behandlung infizierter Wurzel -kanäle sowie bei der Revision vonWurzelfüllungen zu. Hier konnte vorallem bei schwierigen Fällen mit per-sistierenden Beschwerden nach der An -wendung eine oft schnellere Schmerz-freiheit beobachtet werden.

Auch bei der Behandlung von Zähnen mit ausgeprägter apikalerTransluzenz zeigte sich nach Empfin-den des Autors in der Regel ein zügigerHeilungsbeginn. Zwar attestieren demEndoVac schon einige Studien eine sehrgute reinigende und desinfizierendeWirkung, doch stehen noch Untersu-chungen aus, welche eine Verbesserungdes Langzeiterfolges gegenüber ande-ren Spülmethoden bestätigen.

FazitDas hier vorgestellte Unter-

druckspülsystem EndoVac kann demendodontisch ambitionierten Zahn-arzt uneingeschränkt empfohlenwerden. Besonders bei der Behand-lung infizierter Wurzelkanäle mit Be-teiligung des apikalen Parodontiumssowie bei der Revisionstherapie istder EndoVac anderen Spülsystemennach Meinung des Autors überle-gen und stellt besonders in der Kom bination mit der ultraschallakti-vierten Spülung eine sinnvolle undinnovative Ergänzung des Spülpro-tokolls dar. ET

User Report ENDO TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2013 · 8. Mai 201322

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Innovatives Spülsystem berücksichtigt die anatomische Komplexität des Endodonts

EndoVac der Firma SybronEndo bietet eine sichere Möglichkeit, auch die apikalen Bereiche einer suffizienten Spülung zu unterziehen. Von ZA Dennis M. Köhrer, Neuss.

ZA Dennis M. Köhrer

Praxis Dres. KöhrerAdolf-Flecken-Straße 1041460 NeussDeutschlandendoinfo@dr-koehrer.dewww.dr-koehrer.de

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Abb. 1: EndoVac-Spülsystem. – Abb. 2: Platzierung der Mikrokanüle auf Arbeitslänge. – Abb. 3: Fall 1: Insuffiziente WF an 36 und 37 mit deutlich sichtbarer apikaler Transluzenz. – Abb. 4: Fall 1: Zustand nacherfolgter Revision und Spülung mit dem EndoVac – bereits nach zwei Wochen ist eine Verkleinerung der apikalen Läsionen zu erkennen. –Abb. 5: Fall 1: Verlaufskontrolle nach fünf Monaten. Der Patient ist be-schwerdefrei, und die Zähne zeigen keine Perkussionsempfindlichkeitmehr – auch der röntgenologische Befund liefert eine deutliche Ver -kleinerung der apikalen Läsion. – Abb. 6: Fall 2: Wurzelfüllung an einemOK 6er – Nach sorgfältiger Spülung mit dem EndoVac und Akti vierungder Spüllösung mittels Ultraschall konnten selbst feine Abzweigungenplastisch gefüllt werden.

ENDO TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2013 · 8. Mai 2013 Endo Products 23

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