THERAPIE UND PRÄVENTION DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE · Dalhoff K et al. LL-S3 nosokomiale Pneumonie...

THERAPIE UND PRÄVENTION

DER NOSOKOMIALEN

PNEUMONIE

Heinz Burgmanrn

Innere Medizin I

Klinische Abteilung für Infektionen und

Tropenmedizin

Medizinische Universität Wien

Diagnose der HAP (Kriterien von Johanson)

• Neues oder progredientes Infiltrat

und mindesten 2 der 3 Kriterien

• Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/µl

• Fieber > 38.3°C

• Purulentes Sekret

• Problem: etwa 30% der HAP werden nicht erkannt &

in etwa 30% liegt eine andere Diagnose vor

• Mikrobiologie verbessert Sensitivität und Spezifität

NICHT

Ewig S. Nosokomiale Pneumonie 2017

Nosokomiale Pneumonie

Fehldiagnose

• Interstitielle Lungenerkrankung

• Medikamenten-induzierte Pneumonitis

• Kongestive Herzinsuffizienz

• Lungenembolie/Lungeninfarkt

• Alveoläre Hämorrhagie

• Aspirationssyndrom

• Atelektase

Dalhoff K et al. LL-S3 nosokomiale Pneumonie – Update 2018

AdäquateTherapie der

Respiratorpneumonie

Rello J. Intensive Care Med 2003

Tarragona Strategie

• Look at your patient

• Listen to your hospital

• Hit hard

• Get to the point

• Focus, focus, focus

Rello J. Intensive Care Med 2003

Heinz

Burgmann

Rationale antimikrobielle Therapie

Schlagzeilen

• Adäquate initiale Therapie

• Welcher Keim mit welcher Resistenz ist wahrscheinlich?

• Gewebepenetration

• Herdsanierung (Drainage)

• Entfernung von Fremdkörper

• Reduktion des antimikrobiellen Drucks

• Vermeide zu lange Therapie

• Deeskalation wenn möglich

• Verwende AB mit schmalen Spektrum- wenn möglich

• Stoppstrategien

M. Kollef. Crit Care 2001

Zugrunde liegende Literatur

• S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik und Therapie

erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie –

Update 2017

• S2k-Leitlinie der PEG Update 2018

Seite 8 03.11.2019 Geben Sie hier den ‚Titel der Powerpoint-Präsentation‘ ein.

Welches Antibiotikum verwende ich

zur Therapie der nosokomialen Pneumonie?

Pea F. CID 2006;42:1764

Zeit-/

konzentrations

abhängig

Blut

Gewebe

Intra/extracelluar

Abszess

SEPSIS

Capillary leak

Proteinbindung

Aszites

Pleuraerguß

Renal/Leberfunk

tion

Inoculum

Resistenz

Virulenz

Pathogen

Konzept der ‚early‘ und ‚late onset‘ Pneumonie


Erreger der nosokomialen Pneumonie

Häufigste Erreger Häufigste Erreger –

early onset

Häufigste Erreger –

late onset

S. aureus (MSSA,

MRSA)

P. aeruginosa

S. aureus (MSSA)

H. influenzae

S. pneumoniae

E. coli

S. aureus (MSSA,

MRSA)

Enterobakterien

(multiresistent)

E. coli

K. pneumoniae

E. cloacae

S. marcescens

P. mirabilis

P. aeruginosa

A. baumanii

S. maltophila


Risikofaktoren für MRE



Erreger

• Ohne Risikofaktoren

für MRE

E. coli

Klebsiella spp.

Enterobacter spp.

MSSA

• Mit Risikofaktoren für

MRE

MRSA

ESBL-bildende

Enterobakterien

P. aeruginosa

Acinetobacter baumanii

Stenotrophomonas

maltophilia



Erreger ohne Therapierelevanz

• Corynebacterium spp.

• Enterococcus spp.

• Neisseria spp.

• Alpha-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken

• Koagulase-negative Staphylokokken

• Candida spp.


Wirkmechanismus

des Antibiotikums

Entscheidend für eine erfolgreiche

antimikrobielle Therapie

Ausreichende Konzentrationen des

verabreichten Antibiotikums

am Infektionsort !

Regulatory view

Epithelial lining fluid (ELF) free drug concentrations

when the test agent is to be used to treat pneumonia.

Wirkmechanismen von Antibiotika

Al-Dorzi HM. Curr Opin Infect Dis 2014

Comparison of piperacillin exposure in the lungs of

critically ill patients and healthy volunteers

Felton TW. J Antimicrob Chemother 2018

Pathophysiologie

…am Beispiel der

Sepsis

Definition der Sepsis (Sepsis-3)

25

Sepsis ist eine lebensbedrohliche

Organdysfunktion, die durch eine

fehlregulierte Wirtsantwort auf eine

Infektion hervorgerufen wird.

Seymour C et al. JAMA 2016;315:762

Sepsis-3

• Organdysfunktion ist

definiert als eine akute

Veränderung des

SOFA Scores > 2

Punkte als Folge der

Infektion

• Der Ausgangs SOFA

Score kann bei

Patienten ohne

vorbekannte

Organdysfunktion als

Null angenommen

werden

• Ein SOFA Score > 2

reflektiert eine

Sterblichkeit von > 10%

in einer allgemeinen

Krankenhauspopulation

mit Verdacht auf

Infektion Klinische

Abteilung für

Infektionen und

Tropenmedizin

Heinz Burgmann 26

Seymour C et al. JAMA 2016;315:762

Sepsis-3 Der SOFA-Score (Vincent JL, Int Care Med 1996;22:707)

Heinz Burgmann 27

Sepsis

Erhöhter

Cardiac Output

Capillary leak/veränderte

Proteinbindung

Normale Organ-

funktion

Endorgan

Dysfunction

Renal or

hepatisch

Erhöhte CL Erhöhtes Vd Unveränderte Vd Verminderte CL

Geringe Plasma-

konzentration Normale Plasma-

konzentration

Hohe Plasma-

konzentration

Prinzipien der antimikrobielle Therapie

Nosokomialen Pneumonie

• Antimikrobielle Therapie sollte so früh wie möglich

erfolgen

Verzögerte adäquate Therapie < 24h war

unabhängiger Risikofaktor für erhöhte Sterblichkeit

(Kang CI. Clin Infect Dis 2003)

• Wenn möglich vorher mikrobiologische Diagnostik


Therapieempfehlungen

• S3-Leitlinie

Erkrankungsschwere

Sepsis

Beatmung

MRE Risiko

S2k –Leitlinie PEG

Risikofaktoren mit

Punkteschema gewichtet

Seite 30 03.11.2019 Geben Sie hier den ‚Titel der Powerpoint-Präsentation‘ ein.

Nosokomiale Pneumonie ohne Risiko für

multiresistente Erreger –S3 Leitlinie

• Wichtig: lokale Erreger und

Resistenzepidemiologie

• Therapiedauer: 7-8 Tage

• Ampicillin/Sulbactam

• Amoxicillin/Clavulans

äure

• Ceftriaxon

• Cefotaxim

• Moxifloxacin

• Levofloxacin


Nosokomiale Pneumonie bei Risiko

für multiresistente Erreger- S3-Leitlinie

• Risiokfaktoren für MRE AB Therapie in den letzten

90 Tagen

Hospitalisierung > 5 Tage

Kolonisation durch MRE

Medizinische Versorgung in Süd- oder Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien

Septischer Schock oder Sepsis

• Zusätzliche Risikofaktoren für P.aeruginosa Strukturelle

Lungenerkrankung

Bekannte Kolonisation mit P. aeruginosa

• Piperacillin/Tazobactam

• Cefepim

• Ceftazidim

• Imipenem/Cilastatin

• Meropenem

Plus/minus

• Ciprofloxacin

• Lefofloxavin

• Aminoglykosid

Ggf + MRSA wirksame

Substanz


Nosokomiale Pneumonie bei Risiko

für multiresistente Erreger- S3-Leitlinie

• Bei PatientInnen ohne

Sepsis-assoziierte

Organdysfunktion und

ohne invasive Beatmung

soll eine initiale

Monotherapie mit einer

Pseudomonas wirksamen

Substanz bevorzugt

werden

• Piperacillin/Tazobactam

• Cefepim

• Ceftazidim

• Imipenem/Cilastatin

• Meropenem

Plus/minus

• Ciprofloxacin

• Lefofloxavin

• Aminoglykosid

• Ggf + MRSA wirksame

Substanz Dalhoff K et al. LL-S3 nosokomiale Pneumonie – Update 2017

Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-

associated pneumonia: A systemic review and meta-analysis

of randomized trials. Aatrs MA. Crit Care Med 2008

Monotherapy is not inferior to combination therapy in the

empirical treatment of VAP



• Bei PatientInnen ohne sepsisassoziierte

Organdysfunktion und ohne invasive Beatmung soll

eine initiale Monotherapie begonnen werden.



Kombinationstherapie

• Eine initiale Kombinationstherapie soll

ausschließlich bei Patienten mit erhöhtem Risiko für

das Vorliegen multiresistenter Gramnegativer Erreger

sowie beim septischen Schock eingesetzt werden.

• Überprüfung der Kombination am Tag 3


Die aktuelle PEG-Empfehlung

Risikofaktor Punkte

Alter > 65a 1

Strukturelle

Lungenerkrankung

1

Antiinfektive Vorbehandlung 2

Beginn der Pneumonie ab

dem 5. Krankenhaustag

3

Schwere respiratorische

Insufizienz mit oder ohne

Beatmung

3

Extrapulmonales

Organversagen (Schock,

akutes Leber- oder

Nierenversagen, DIC)

4

• Therapiegruppe 1

(< 2 Punkte)

Ampi/Sulbactam

Cefuroxim

Cefotaxim

Ceftriaxon

Levofloxacin

Moxifloxacin

Ertapenem

PEG Sk2 Leitlinie – Update 2018


Risikofaktor Punkte

Alter > 65a 1

Strukturelle

Lungenerkrankung

1




3


Insufizienz mit oder ohne

Beatmung

3

Extrapulmonales


akutes Leber- oder


4


(3-5 Punkte)

Piperacillin/Tazobactam

Cefepim

Imipenem

Meropenem



Risikofaktor Punkte

Alter > 65a 1

Strukturelle

Lungenerkrankung

1




3


Insuffizienz mit oder ohne

Beatmung

3

Extrapulmonales


akutes Leber- oder


4


(> 6 Punkte)

Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim, Cefepim

Imipenem, Meropenem

Plus

- Ciprofloaxin

- Levofloxacin

- Fosfomycin

- Aminoglakosid


Cetolozan/Tazobactam (Zerbaxa ®)

Heinz Burgmann 42

Ceftazidim/Avibactam (Zavicefta ®)

30 Churchill Place ● Canary Wharf ● London E14 5EU ● United Kingdom

An agency of the European Union

Telephone +44 (0)20 3660 6000 Facsim ile +44 (0)20 3660 5555

Send a quest ion v ia our w ebsite www.ema.europa.eu/contact

© European Medicines Agency, 2016. Reproduction is authorised provided the source is acknowledged.

EMA/314117/2016

EMEA/H/C/004027

Zusam m enfassung des EPAR für die Öffent lichkeit

Zavicefta Ceftazidim/Avibactam

Dies ist eine Zusammenfassung des Europäischen Öffentlichen Beurteilungsberichts (EPAR) für

Zavicefta. Hierin wird erläutert, wie die Agentur das Arzneimittel beurteilt hat, um zu ihren

Empfehlungen für die Zulassung des Arzneimittels in der EU und die Anwendungsbedingungen zu

gelangen. Diese Zusammenfassung ist nicht als praktischer Rat zur Anwendung von Zavicefta zu

verstehen.

Wenn Sie als Patient praktische Informationen über Zavicefta benötigen, lesen Sie bitte die

Packungsbeilage oder wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker.

W as ist Zavicefta und w ofür w ird es angew endet?

Zavicefta ist ein Antibiotikum, das bei Erwachsenen zur Behandlung der folgenden Infektionen

angewendet wird:

• komplizierte (schwierig zu behandelnde) Infektionen der Gewebe und Organe im Bauch

(intraabdominelle Infektionen);

• komplizierte (schwierig zu behandelnde) Infektionen des Urogenitaltrakts (Strukturen, über die der

Urin transportiert wird), einschließlich Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung);

• Infektionen der Lunge, deren Ansteckung im Krankenhaus stattfindet (im Krankenhaus erworbene

Pneumonien), einschließlich beatmungsassoziierter Pneumonien (Pneumonien, deren Ansteckung

über ein Beatmungsgerät erfolgt ist);

• Infektionen, die durch Gram-negative Bakterien (bestimmte Bakterien) verursacht werden, wenn

andere Behandlungen nicht wirken.

Zavicefta enthält die Wirkstoffe Ceftazidim und Avibactam.

Meropenem/Vaborbactam (Vabomer®)

Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Heinz Burgmann 44


Therapieevaluierung

• Reevaluation sollt 48-72h nach Beginn der Therapie

erfolgen

Klinischer Verlauf

Ergebnisse der initialen mikrobiologischen Diagnostik

Röntgenverlaufsuntersuchung

Biomarker (z.B. Procalcitonin: Verlaufskontrolle)



Deeskalation

• Bei fehlendem Nachweis eines respiratorischen Pathogens aber klinischer Besserung soll die Deeskalation auf eine Monotherapie erfolgen

• Eine initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA soll beendet werden, falls ein solcher Erreger nicht nachgewiesen wurde.

• Bei Nachweis eines respiratorischen Pathogens soll auf eine gezielte Monotherapie mit schmalem Spektrum umgestellt werden.



Vorzeitige Therapiebeendigung

• Besteht trotz neu aufgetretener Infiltrate klinisch eine

niedrige Wahrscheinlichkeit für eine HAP, soll die

antibiotische Therapie nach 3 Tagen beendet

werden.


Nosokomiale Pneumonie durch MDR

P. aeruginosa

• Ceftazidim

• Cefepim

• Cetolozan/Tazobactam

• Imipenem/Meropenem

• Ciprofloxacin/Levofloxacin

• Kombination in Einzelfällen – Überlegenheit der

Kombitherapie allerdings NICHT belegt


Nosokomiale Pneumonie durch ESBL

Stämme

• Carbapeneme

• Colistin (meist in Kombination)

• Ceftazidim/Avibactam


Continuous versus Intermittent ß-Lactam Infusion in

Severe Sepsis – A Meta-analysis of Individual

Patient Data from Randomized Trials Roberts JA. Et al. AJRCCM 2016;195:681

Compared with intermittent dosing, administration of ß-lactam

antibiotics by continuous infusion in critically ill patients with

severe sepsis is associated with decreased hospital mortality.

52 KZ Vardakas. Lancet Infect Dis 2018

Abdul-Aziz MH, J Antimicrob Chemother 2016

Inhalative Therapie

• Bei der Inhalation von antimikrobiellen Substanzen

sind folgende Einflussgrößen zu beachten:

Der Typ des Aerosol Generators

Düsenvernebler

Ultraschallvernebler

Vibrierenden Mesh-Vernebler

Partikelgröße

Ventilatoreinstellungen

Auswahl der Beatmungsschläuche und Filter



inhalative antimikrobielle Therapie

• Eine inhalative Antibiotika-Therapie kann derzeit nicht

generell empfohlen werden. In ausgewählten Fällen,

wie bei Vorliegen multiresistenter Erreger, sollte die

Gabe von aerolisierten Colistin oder Tobramycin

zusätzlich zu einer systemischen Antibiotikatherapie

erwogen werden.



Inhalative Therapie

Sweeney D. CMI 2019;25:1195

Patienten mit VAP und limitierten intravenösen Möglichkeiten sind die

möglichen Kandidaten für inhalative Therapie


Therapiedauer

• Zur optimalen Therapiedauer der HAP bei nicht beatmeten PatientInnen gibt es keine kontrollierten Studien

• Die Therapiedauer soll im Regelfall 7-8 Tage betragen

• Bei S.aureus Bakteriämie im Rahmen einer HAP ist eine längere Therapiedauer von mindestens 14 Tagen (4 Wochen) erforderlich

• Bei invasiver pulmonaler Aspergillose mindestens 6 Wochen Therapiedauer



Zeichen des Therapieversagen

• Fehlendes klinisches Ansprechen und/oder

Ausbreitung der Röntgeninfiltrate zum Zeitpunkt der

Reevaluation nach 48-72h

• Bei HAP + Sepsis ist eine fehlende Besserung oder

Verschlechterung des Sepsisstadiums ein Anzeichen

des Therapieversagens

• Fehlende Verbesserung von paO2/FiO2



Mögliche Ursachen des Therapieversagen

• Bei korrekter Diagnose

Infektion mit primär resistentem bakteriellen oder

nichtbakteriellem Erreger

Resistenzentwicklung unter Therapie

Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie

Superinfektion mit neuem Erreger

Einschmelzende/organüberschreitende Infektion

(z.B. Lungenabszess, Pleuraempyem)


Prävention der

nosokomialen Pneumonie

• Basismaßnahmen

Einhaltung der baulichen Erfordernisse

Sicherstellung des adäquaten Pflegeschlüssels

Regelmäßige Schulungen des gesamten Personals

Händehygiene!!

Teilnahme an einer externen Surveillance


Prävention der

nosokomialen Pneumonie

Risiko Maßnahme

Kolonisation des orophayrngealen

Trakts

Mundhygiene durch Antiseptika

Kritische Indikationsstellung für


Schwerkraft Lagerung 30-45 Grad

Rotationsbetten

Tubus Vermeidung der Intubation

Orotracheale Intubation

Extubation so rasch wie möglich

NIV

Beatmungsschläuche Patientenbezogener Einsatz

Kein Wechsel, sofern kein Defekt

Aspiration Kontrolle des Cuff-Drucks

Subglottische Aspiration


HAP/VAP

Zusammenfassung

• Häufige nosokomiale Infektion

• Therapie richtet sich nach Resistenzen und

Schweregrad der Infektion

• Häufigsten Erreger sind S. aureus und P. aeruginosa

• 7-8 Tage Therapie meist ausreichend

• Neue Antibiotika

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

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