JOURNAL FÜRFERTILITÄT UND REPRODUKTION

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Krause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz

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Autoren- und Stichwortsuche

KUPKA MS, DORN C, RICHTER O, SCHMOLLING J, VAN DER VEN HTherapieplanung und Zyklusmonitoring bei der assistierten

Reproduktion

Journal für Fertilität und Reproduktion 1999; 9 (2) (Ausgabe fürÖsterreich), 7-16

Finden Sie in der Rubrik „Tipps und Tricks im Gyn-Ultraschall“ aktuelle

Fallbeispiele von Univ.Prof. Dr. Christoph Brezinka, Innsbruck.

Mitteilungen aus der Redaktion: Die meistgelesenen Artikel

Journal für Urologie und Urogynäkologie

Journal für Reproduktions-medizin und Endokrinologie

Speculum

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Journal für Gynäkologische Endokrinologie

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THERAPIE-PLANUNG UNDZYKLUSMONITORINGBEI DERASSISTIERTENREPRODUKTION

ZUSAMMENFASSUNG

Die Techniken der assistiertenReproduktion (ART) haben in denletzten Jahren eine bemerkens-werte Weiterentwicklung erfahren.Besonders im Bereich der andro-logischen Subfertilität haben sichIndikationsstellung und Mindest-anforderungen an Spermatozoon-parameter geändert. Neben derintrazytoplasmatischen Spermien-injektion (ICSI) sind minimal-invasive und operative Verfahrenzur Spermatozoongewinnung(MESA, TESE etc.) etabliert wor-den. Somit hat sich nicht nur dasdiagnostische, sondern auch dastherapeutische Spektrum gewan-delt. Daneben haben Weiterent-wicklungen im pharmazeutischenBereich die hormonellen Stimula-tionskonzepte beeinflußt. Rekom-binant hergestellte Gonado-tropine und die Einführung echterGonadotropin-Releasing-Hormon-Antagonisten sind hier zu nennen.Es wird im folgenden ein kurzer

M. Kupka, C. Dorn, O. Richter, J. Schmolling, H. H. van der Ven

THERAPIEPLANUNG UNDZYKLUSMONITORING BEI DERASSISTIERTEN REPRODUKTIONSummary

Assisted reproductive techniques(ART) had improved remarkableduring the last years. Specially incases of andrological subfertilitythe minimum limits of spermato-zoon quality for treatmentdecreased. Intracytoplasmaticsperm injection (ICSI) and diffe-rent techniques of minimalinvasive sperm aspiration (MESAmicrosurgical epididymal spermaspiration, TESE testicular spermextraction) has been established.Therefore not even the diagnos-tic but also therapeutic possibili-ties changed. Improvements in

pharmacological developmentsalso changed the hormonalstimulation protocolls for diffe-rent types of reproductivetreatments. According to thisrecombinant produced gonado-tropins and gonadotropinreleasing hormone antagonistshave to be mentioned. Theabstract will give a short over-view of the different techniquesin assisted reproduction.

Keywords: Infertility, male,female, overview, ICSI, MESA,TESE, insemination, qualitymanagement

Überblick der verschiedenenTherapieverfahren und derenMonitoring aus gynäkologischerSicht gegeben.

EINLEITUNG

Im Jahr 1999 liegt es nahe, überdie unterschiedlichen Methodender assistierten Reproduktion zusprechen – Louise Brown, daserste IVF Baby, wurde vor 20 Jah-ren geboren [1]. In der Zwischen-zeit haben die technischen Ent-wicklungen einen rasanten Fort-schritt genommen, jedoch auchdie wichtige Diskussion überethische, rechtliche und volks-wirtschaftliche Aspekte derReproduktionsmedizin. ZahlreicheÜbereinkünfte bezüglich thera-peutischen Strategien und Indika-tionsstellungen sind getroffenworden. Zur Ausübung der gynä-kologischen Therapieschritte imRahmen einer Kinderwunsch-behandlung ist nun eine zweijäh-rige Zusatzausbildung (fakultative

Weiterbildung GynäkologischeEndokrinologie und Reproduk-tionsmedizin) nach Facharzt-erlangung erforderlich. Diesdokumentiert nicht zuletzt denStellenwert, den die Reproduk-tionsmedizin inzwischen ein-nimmt. Hierbei muß das Mitein-ander zwischen Gynäkologie,Dermatologie, Urologie, Androlo-gie, Labormedizin, Psychosomatikund Patientenselbsthilfegruppenweiter gefördert werden.

Schlagworte wie Qualitätssiche-rung, Leitlinien und ManagedCare sind inzwischen festerBestandteil auch eines reproduk-tionsmedizinischen Behandlungs-ablaufes geworden. Die Analysevon Strukturen, Prozessen undErgebnissen ist fest implementiert.Anerkennungen reproduktions-medizinischer Zentren nach derISO DIN 9001 werden immerhäufiger.

So ist auch die Etablierung desDeutschen IVF-Registers an derÄrztekammer Schleswig-Holsteinals wichtiges Element zur internenund externen Erhaltung undSicherung der Qualität zu werten.Welche Entwicklungsdynamikallein im Bereich der in-vitro-Fertilisation innerhalb von 15Jahren zu beobachten war, veran-schaulicht nachstehende Abbil-dung 1. Hier spiegelt sich auchdie zunehmende gesundheits-ökonomische Diskussion wieder,da Leistungserstattungen der ge-setzlichen Krankenversicherungenimmer wieder beschnitten werdensollen (Abb. 1).

Die unterschiedlichen Formender Therapieansätze im Bereichder assistierten Fertilisation sollenim folgenden besprochen wer-den.

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THERAPIE-PLANUNG UNDZYKLUSMONI-TORING BEI DERASSISTIERTENREPRODUKTION

METHODEN

Durch eine umfangreicheAnamneseerhebung, die als Paar-gespräch durchgeführt werdensollte, gelingt häufig schon dieRichtungsbestimmung bezüglichTherapieempfehlung und Planungweiterer diagnostischer Schritte.Bei der Krankengeschichte solltenauch internistische Risiken undfamiliäre Belastungen einschließ-lich bekannter genetischer Aber-rationen erfragt werden. Vorbe-handlungen, frühere Schwanger-schaften und Berichte überOperationen im gynäkologischenBereich sind von besonderemInteresse.

Eine Abklärung des Tubenfaktorsist frühzeitig anzustreben. Hierbeikönnen die Hysterosalpingo-graphie, die ultrasonographischeFunktionskontrolle mittels spezi-eller echogener Milchzucker-lösung (Echovist®), oder die klas-sische Laparoskopie mit Blau-probe empfohlen werden. Trans-vaginal durchführbar ist ebenfallsdie Tuboskopie mittels feinlumi-

ger Spezialkatheter mit Optik undLichtleitung, jedoch ist diesesVerfahren eher als Ergänzung zuden genannten Maßnahmen zubetrachten [2].

Da der andrologische Faktor beiungewollt kinderlosen Paaren beinahezu 40% liegen kann, ist eineeingehende andrologisch-urologi-sche Abklärung mit Basisspermio-gramm und mikrobiologischerUntersuchung zwingend erforder-lich. Hierbei ist die Beurteilungder Morphologie und Spätmotili-tät von besonderem Interesse.

Eine endokrinologische Diagno-stik der Patientin sollte Aufschlußüber eine gegebenenfalls vorlie-gende Hyperandrogenämie,Hyperprolaktinämie, Schild-drüsendysfunktion, Corpus-luteum-Insuffizienz oder Hinweiszeichenfür eine frühzeitige ovarielleErschöpfung geben. Hierbei isteine Blutabnahme zwischen dem3. und 5. Zyklustag am aussage-fähigsten.

Die Infektionsdiagnostik schließteinen HIV-Test beider Partner,einen Röteln-Test der Patientin,

ein Hepatitis-Screening und dieChlamydien-Diagnostik ein. Derletzte Krebsvorsorgeabstrich solltenicht älter als drei Monate sein.

In die therapeutischen Überlegun-gen fließen somit mehrere Fakto-ren ein. So ist besonders das Alterder Frau, die Information über dieTubenfunktion, die Spermio-grammqualität und mitunter auchder Familienstand richtungswei-send.

In einem abgestuften Behand-lungskonzept der assistiertenReproduktionstechniken ist eineZyklusoptimierung mit Verkehrzum Ovulationsoptimum (VZO)als eine der mildesten Therapie-formen etabliert. Dabei kann, jenach Ausgangslage, eine mildeovarielle Stimulation mitOvulationsinduktion erfolgen. Indiesem Falle sollte ein ultrasono-graphisches Zyklusmonitoringvereinbart werden (kontrollierteovarielle Stimulation), bei demnicht nur die Follikelgröße imVerlauf kontrolliert wird, sondernauch die Veränderungen amEndometrium berücksichtigt wer-den sollten [3]. In einigen Fällen

Abbildung 1: Entwicklung der Anzahl von IVF Behandlungs-zyklen (Follikelpunktionen) in Deutschland

Abbildung 2: Inseminationskatheter nach Kremer/Delafontaine mit Spritzen-Set

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ohne hormonelle Stimulation istaber auch eine Zyklusüberwa-chung mittels Basaltemperatur-kurve ausreichend.

Zeigt die Spermatozoonqualitätnach unterschiedlichen Aufarbei-tungstechniken (swim-up, Percoll-Gradient, Glaswoll-Filtration) nurgeringgradig eingeschränkte Para-

meter, oder ist eine Sperma-passagestörung durch den Zervix-schleim anzunehmen, ist eineInsemination (INS) indiziert.Hierbei wird nach kontrolliertovarieller Stimulation und Ovu-lationsinduktion mittels sterilemKatheter transzervikal, intrakavi-tär, aufbereitetes, seminalplasma-freies Spermakonzentrat depo-

niert. Dabei wird ein Volumenvon 0,1–0,5 ml verwendet. Beieiner modifizierten Technik, die„Fallopian tube sperm perfusion“(FSP) bezeichnet wird, kommt eingrößeres Volumen und ein spezi-eller Katheter zum Einsatz [4].Dabei wird durch einen Ballonim Zervikalkanal ein Rückfluß derSuspension verhindert und durchdas größere Volumen von ca. 2,0bis 2,5 ml eine Perfusion der Ei-leiter erreicht (Abb. 2).

Abbildung 3: Stimulationsprotokoll für die in-vitro-Fertilisation („langes Protokoll“)

Abbildung 4: Entwicklungsschritte der Mikromanipulations-techniken

THERAPIE-PLANUNG UNDZYKLUSMONI-

TORING BEI DERASSISTIERTEN

REPRODUKTION

Abbildung 5: Mikromanipulator

Abbildung 6: Ablauf einer intrazytoplasmatischenSpermieninjektion

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THERAPIE-PLANUNG UNDZYKLUSMONI-TORING BEI DERASSISTIERTENREPRODUKTION

Liegen ausgeprägte andrologischeStörungen oder eine Tubenpatho-logie auf beiden Seiten vor, ist dieIndikation für eine in-vitro-Fertilisation gegeben [5]. Auchbei einer bestimmten Anzahl er-folgloser Inseminationsversucheund in einigen Fällen bei idio-pathischer Sterilität kann dieDurchführung dieser Behand-lungsform zur Schwangerschaftführen [6].

Im Jahresbericht des DeutschenIVF-Registers für 1996 werden alsHauptindikation für die IVF-The-rapie folgende Verteilungen ge-nannt [7]: Eine tubare Sterilität lagin 52,3% der Fälle vor, eineandrologische in 23,7%. EineEndometriose führte in 5,5% zurIndikationsstellung, eine idio-pathische Sterilität wurde in 8,2%beobachtet.

Grundprinzip der Therapie ist dieVerlagerung des Befruchtungsvor-ganges außerhalb des weiblichenKörpers. Dabei wird eine kontrol-lierte ovarielle Superovulationangestrebt, um die Erfolgschancenzu optimieren. Die Stimulations-protokolle haben sich dabei kon-tinuierlich weiterentwickelt. So istdie Verwendung von urinäremhumanem Menopausen-Gonado-tropin (HMG) ersetzt wordendurch gentechnisch hergestelltesFollikelstimulierendes Hormon(rekombinantes FSH). Der Einsatzvon Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRH-A) istin der Urologie noch länger eta-bliert als in der Reproduktions-medizin. Hier wird durch denEinsatz dieser um den Faktor100–200 potenteren Superagoni-sten eine vorzeitige Luteinisierungdurch endogene LH-Sekretionunterdrückt. Ein frühzeitigerTherapieabbruch kann damit ver-

hindert werden. Die neue Gene-ration der echten GnRH-Antago-nisten ist bis jetzt nur in klini-schen Studien im Einsatz. Hierwird pharmakologisch und phar-makokinetisch noch an der nichtunerheblichen Anzahl histamin-bedingter Nebenwirkungen gear-beitet. Ein typisches Stimulations-protokoll für die in-vitro-Fertilisa-tion zeigt Abbildung 3. Hierbeisind jedoch individuelle Anpas-sungen möglich und erforderlich,wenn beispielsweise durch eineBasishormonanalyse eine Hyper-androgenämie diagnostiziert wur-de oder aufgrund eines erhöhtenFSH Wertes (> 15 mIU/ml) voneiner low-responder Situationausgegangen werden muß. Dasgezeigte Schema wird als „langesProtokoll“ bezeichnet, da dieSuppression bereits im Vorzyklusbeginnt und der sogenannte„flaire-up-Effekt“ der GnRH-Ago-nisten (initiale Gonadotropinaus-schüttung) nicht ausgenutzt wird(Abb. 3).

Seit der Einführung der Mikro-manipulationstechnik hat sich dastherapeutische Instrumentariumbesonders im Zusammenhang mitschweren andrologischen Störun-gen erweitert. Zunächst wurdemit der partiellen Zona-Dissek-tion (PZD) das Durchdringen derSpermatozoon durch eine Öffnungin der Zona pellucida erleichtert[8]. Bei der subzonalen Insemina-tion (SUZI) werden 3–5 Sperma-tozoen aktiv in den perivitellinenRaum injiziert [9]. Bei der intra-zytoplasmatischen Spermien-injektion (ICSI) wird eine Samen-zelle direkt in die Eizelle injiziert[10–12] (Abb. 4).

Für die Durchführung dieser Ein-griffe ist ein Mikromanipulatornötig, der Haltepipetten (80–100

µm Außendurchmesser) und In-jektionsnadel (ca. 5 µm Außen-durchmesser) steuert. Die auf derAbbildung 5 gezeigte Einheit ent-hält eine typische Hoffmann-Modulations-Optik, mit der einedefinierte Ebene der ca. 100–120µm großen humanen Oozytefixiert werden kann. Es wird übli-cherweise mit einer 40 bis 100-fachen Vergrößerung gearbeitet.Die durch eine PVP-Lösung(Polyvinylpyrrolidon) motilitäts-reduzierten Spermien werden mitder Injektionsnadel einzeln „ein-gefangen“. Aus Gründen der Anti-sepsis wird unter einer Ölschichtgearbeitet. Die Grobmechanik istelektrisch, die Feinmechanikhydraulisch reguliert.

Für die Indikationsstellung zurintrazytoplasmatischen Spermien-injektion gibt es unterschiedlicheEmpfehlungen. Medizinisch ver-bindlich sind momentan die imKonsens getragenen Ausführun-gen vom „Arbeitskreis AssistierteFertilisation“ und von der„Arbeitsgemeinschaft Gynäkolo-gische Endokrinologie und Fort-pflanzungsmedizin“ der Deut-schen Gesellschaft für Gynäkolo-gie und Geburtshilfe unter Mithil-fe von Experten verschiedenerFachdisziplinen. Eine Indikationzur ICSI ist danach gegeben,wenn bei schwerer männlicherSubfertilität oder aufgrund ande-rer Gegebenheiten (z. B. IVF ohneBefruchtung) die Herbeiführungeiner Schwangerschaft durch an-dere Behandlungsmethoden ohneausreichende Aussicht auf Erfolgist. Es wird darauf hingewiesen,daß zuvor eine genaue Anamnese,insbesondere eine Stammbaum-analyse beider Partner über dreiGenerationen (u. a. Fehlgeburten,Totgeburten, Personen mit körper-lichen oder geistigen Behinderun-

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gen, andere Familienmitgliedermit Fertilitätsstörungen) sowieeine Aufklärung des betreffendenEhepaares über relevante medizi-nische, juristische und sozialeGesichtspunkte zu erfolgen hat.Eine andrologische Untersuchungist ebenfalls nötig. Eine Chromo-somenanalyse beider Partnernwird empfohlen, wenn eine nichtobstruktive Azoospermie oderschwere Oligoasthenoteratozoo-spermie vorliegt.

Bei kongenitalem beidseitigemVerschluß der ableitenden Samen-wege (CBAVD, congenital bilate-ral aplasia of vas deferens) sollteeine Beratung des Paares durcheinen medizinischen Genetikererfolgen. In diesem Fall sind einedetaillierte Mutationsanalyse imGen für die Zystische Fibrose(CFTR Gen) und gegebenenfallsein Schweißtest sowie eine Ultra-schalluntersuchung der Nierennotwendig.

Abbildung 6 zeigt den Ablaufeiner intrazytoplasmatischenSpermieninjektion. Die Lokalisati-on des Spermiums ist jeweils

gekennzeichnet. Dabei wird zu-nächst ein Spermatozoon in dieInjektionspipette so eingesogen,daß wenig PVP-Medium in diePipette strömt und damit später indas Zytoplasma injiziert werdenkann. Die Immobilisierung kanndurch mechanischen Reiz derGeißel mittels Pipette oder durchBeschuß mit einem winzigenLaserstrahl ergänzt werden. DieOozyte wird durch die Halte-pipette mittels Unterdruck ange-saugt und fixiert. Sie wird zuvorenzymatisch (Hyaluronidase)oder mechanisch von Kumulus-zellen und Corona radiata gerei-nigt. Es ist darauf zu achten, dieEinstichstelle und den Fixations-bereich so zu wählen, daß derPolkörper nicht beeinträchtigtwird. Die extrem elastische Zonapellucida und das Oolemma wirddurchbrochen und das Spermato-zoon in das Ooplasma injiziert.Danach erfolgt die Kultivierung inüblicher Weise. Nach 16–18 Stun-den sollte bei Fertilisierung dasVorkern-Stadium erreicht sein.

Als Ergänzung der nun fest eta-blierten extrakorporalen Fertilisie-

rungstechniken sind auch beizahlreichen Formen der nicht-obstruktiven und obstruktivenAzoospermie Erfahrungen mitinvasiven Techniken zur Sperma-tozoen-Gewinnung gemachtworden [13, 14]. Hierbei werdendurch mikrochirurgische Operationoder einfache transkutane Injekti-on aus dem Hoden bzw. Neben-hoden Spermatozoen oder Sper-matiden gewonnen. BesondereBedeutung kommt dabei der Frei-legung eines kleinen Kanales desNebenhodens zur Spermien-aspiration (MESA) [15] und dertestikulären Spermienextraktiondurch Biopsie des Hodengewebesmit anschließender mechanischerbzw. enzymatischer Aufarbeitungund Gewinnung einzelner Sper-mien bei (TESE) [16]. Abbildung 7zeigt die momentan üblichen Ver-fahren.

ERGEBNISSE

In der Sterilitätsepidemiologiedient der Begriff der Fekundabili-tät als Ausdruck der monatlichenWahrscheinlichkeit, bei unge-schütztem Geschlechtsverkehrjunger gesunder Paare schwangerzu werden. Sie wird für denersten Versuch, eine Schwanger-schaft zu erzielen mit ca. 30%angegeben und sinkt nach 12Monaten auf 12%, nach 24Monaten auf 8% ab [17]. AlsFekundität wird die Zeit in Mona-ten bezeichnet, die durchschnitt-lich bis zum Eintritt einerSchwangerschaft bei ungeschütz-tem Geschlechtsverkehr vergeht.

Für den Verkehr zum Ovulations-optimum (VZO) werden Erfolgs-raten bis zu 30% angegeben,wobei detaillierte Angaben zu

Abbildung 7: Techniken der artifiziellen Spermatozoen-gewinnung

THERAPIE-PLANUNG UNDZYKLUSMONI-

TORING BEI DERASSISTIERTEN

REPRODUKTION

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THERAPIE-PLANUNG UNDZYKLUSMONI-TORING BEI DERASSISTIERTENREPRODUKTION

einzelnen Indikationsstellungenkaum verfügbar sind [18]. DieErfolgsraten der Inseminations-techniken (INS) werden sehr un-terschiedlich angegeben. Je nachKollektivselektion werden Wertevon 8–13% genannt. Nach einereuropäischen Sammelstatistik von1988 wird die Erfolgsquote beireinem Zervixfaktor mit 10,8%pro Zyklus angegeben [19]. Fürdie idiopathische Sterilität beträgtdie Schwangerschaftsrate in dieserAnalyse 12,9%.

Wird die Technik der Spermaper-fusion (FSP) eingesetzt, liegt dieSchwangerschaftsrate pro Zykluszwischen 10% und 27% [12].Hierbei zeigte sich eine Überle-genheit einer Gonadotropinstimu-lation gegenüber einer Stimulati-on mit Clomiphencitrat. Desweiteren scheint eine Mindestan-forderung an das Spermiogrammformulierbar. Es sollte nach Auf-bereitung eine Spermatozoenkon-zentration von mindestens 5–7Millionen pro Milliliter vorliegen.

Das zentrale Deutsche IVF-Regi-ster (DIR) für Deutschland zeigtefür 1996 noch keine indikations-bezogenen Schwangerschafts-raten. Im eigenen Kollektiv lagbei rein tubarer Sterilität dieSchwangerschaftsrate pro Zyklusbei 26%. Für die andrologischbedingte Sterilität betrug die Rate

23%. Dabei ist zu berücksichti-gen, daß nur die Hauptdiagnoseanalysiert wurde. Kombinationenvon unterschiedlichen Diagnosensind nicht gelistet. Tabelle 1 sollvor allem die enormen Spannender Ergebnisse aufzeigen. Dabeiist z. B. ein Intervall der Schwan-gerschaftsrate pro Punktion von7,5% bis 34,0% kaum tolerabel.Hier ist eine Überprüfung derValidität der Daten bzw. der Ge-gebenheiten der entsprechendenEinrichtung zu erwägen.

Bezüglich der Behandlungsergeb-nisse bei der intrazytoplasmati-schen Spermieninjektion zeigt dieZusammenstellung des Deut-schen IVF-Registers bei 16.233ausgewerteten Zyklen eineSchwangerschaftsrate proFollikelpunktion von 21,9% [7].Bei der Spermatozoengewinnungmittels Nebenhodenbiopsie(MESA) lag bei 114 ausgewertenZyklen die Schwangerschaftsratepro Embryotransfer bei 13,6%.Die Ergebnisse bei der Hoden-biopsie (TESE) zeigten bei 406ausgewerteten Zyklen eineSchwangerschaftsrate pro Embryo-transfer von 8,1%. Eigene Datenaus dem Zeitraum 12/95 bis 07/97 zeigten für die MESA- undTESE-Therapie eine Schwanger-schaftsrate pro Embryotransfervon 30% bzw. 26%, bei nochrelativ niedrigen Fallzahlen.

DISKUSSION

Unterschiedlichste Faktoren neh-men Einfluß auf die Fertilität. EineZunahme der ungewollten Kinder-losigkeit ist zu verzeichnen,obwohl die therapeutischen Mög-lichkeiten eine dynamische Ent-wicklung erfahren haben. ValideDaten dazu sind nur lückenhaftvorhanden. Seit 1991 fördert dasBundesministerium für Bildung,Wissenschaft, Forschung undTechnologie (BMBF) den deut-schen Beitrag zu einer europäi-schen Studie mit dem ThemaInfertilität und Subfekundität(ESIS) [20]. Es handelt sich umeine repräsentative Stichprobevon über 1500 Frauen in dreistädtischen und drei ländlichenBezirken. Die Rate der ungewoll-ten Kinderlosigkeit zeigte sichhierbei als sehr gering. Nur 2,2%aller befragten Frauen waren un-fruchtbar. Weitere 3,7% wartetenzum Zeitpunkt der Befragung län-ger als 12 Monate auf eineSchwangerschaft. Sterilität wird invielen Publikationen mit einerZeitspanne von 12 Monaten nichteingetretener Schwangerschaftdefiniert. Die Studie hat jedochergeben, daß bei etwa 20% allerGeburten mehr als ein Jahr biszur Schwangerschaft gewartetwerden mußte. Trotz dieser Ein-schätzung ist übereinstimmendvon vielen Arbeitsgruppen einesteigende Anzahl hilfesuchenderPaare zu verzeichnen. Zuneh-mende Schadstoffbelastung, Ver-schiebung des Alters, in dem derKinderwunsch realisiert werdensoll und abnehmende Sperma-qualität [21] können als möglicheUrsachen genannt werden.

Die neu geschaffenen therapeuti-schen Ansätze ermöglichen be-

Tabelle 1: Vergleich einiger IVF-Parameter: Zentrales IVF-Register – Universitäts-frauenklinik Bonn 1996

UFK Bonn Zentrales IVF-RegisterSpanne Durchschnitt

Alle Zyklen 818 (2,7 %) 43–2701 566 (total 30.591)ICSI-Anteil 58,5 % 3,3–89,4 % 73,8 %Fertilisierung pro Punktion 81,6 % 53,3–94,4 % 79,4 %Schw.-Rate pro Punktion 24,7 % 7,5–34,0 % 22,9 %Anteil Frauen > 35 Jahre 35,2 % 9,7–38,9 % 27,3 %Anteil Frauen > 39 Jahre 9,8 % 2,8–16,7 % 7,7 %

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sonders im Bereich der androlo-gisch bedingten Sterilität eineHilfestellung auch bei schwerenpathologischen Veränderungen.Hier darf jedoch die Diskussionum assoziierte Fragen wie vermu-tete erhöhte genetische Erkran-kungshäufigkeit [22], Präimplan-tationsdiagnostik und Selektions-möglichkeiten nicht abgebrochenwerden. So begann mit einer Ver-öffentlichung von Sutcliffe et al.eine wissenschaftliche und emo-tionale Diskussion über die Risikender intrazytoplasmatischenSpermieninjektion [14]. Auchdurch eine zahlenmäßig größereAnalyse mit weitaus weniger Auf-fälligkeiten von Kindern, die nach

einer ICSI-Behandlung geborenwurden [23], ließ sich kaum derZweifel ausräumen, noch nichteindeutig verstandene Selektions-vorgänge bei der InteraktionOozyte – Spermatozoen durchoptische Kriterien ersetzen zukönnen.

So soll eine groß angelegte Studiealle in Deutschland geborenenICSI-Kinder pädiatrisch nachunter-suchen lassen, um Mißbildungengenau erfassen zu können. Desweiteren werden im Rahmen desDeutschen IVF-Registers begon-nene Therapiezyklen prospektiverfaßt, um eine höhere Daten-validität zu erreichen.

Für eine zeitnahe Informations-übermittlung ist die Nutzungneuer Medien unabdingbar [24].Schlagworte wie Telematik,Telemedizin und Internet sindhier zu nennen. So kann in derTabelle 2 eine subjektive Auswahlaktueller hilfreicher Internet-Adressen gezeigt werden. Hierbeiist ein Blick nach Amerika nötig.Ob Problemlösungen zu Themenwie Veröffentlichung von Quali-tätsberichten reproduktionsmedi-zinischer Zentren (vergleichendeWerbung) oder für jeden einseh-bare Information von Samen-spendern (Schweigepflicht, Daten-schutz, gesetzliche Grauzone)auch in Europa bzw. in Deutsch-

Tabelle 2: Internet-Adressen zu reproduktionsmedizinischen Themen und zum Bereich Qualitätssicherung

Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie www.rrze.uni-erlangen.de

British Fertility Society www.repromed.org.uk/BFS/

Dt. Ges. f. Gynäkologie u. Geburtshilfe www.med.uni-marburg.de/dggg/

Fertinet (Fa. Serono) (Gute Übersicht, Leitlinien etc., www.ferti.net/Anmeldung nötig, kostenlos)

Bundesverband Reproduktionsmed. Zentren e.V. www.repromed.de/

Ärzte-Service (Fa. Organon) www.organon.de/

International Council on Infertility www.inciid.org/

Human Reproduction Online www.oup.co.uk/jnls/humrep/contents/

Reproduktionsmed. Suchmaschine www.yahoo.com/Health/Reproductive_Health/

National Summary and Fertility Report 1995 www.cdc.gov/nccdphp/drh/arts/index.htmAssisted Reproductive Technology (Öffentl. detaillierter Erfolgsbericht)

Association of Reproductive Health Professionals www.arhp.org/arhpframe.html

Atlanta Reproductive Health Center www.ivf.com/(Lehrbuchartige Infos über Fortpflanzung)

Sperm Bank of California Reproductive Technologies www.thespermbankofca/(Bsp. f. kommerzialisiertes Donor-Programm)

Pacific Reproductive Services www.hellobaby.com/(Bsp. f. kommerzialisiertes Donor-Programm)

AG Informationsverarbeitung i. d. Gynäkologie (AIG) www.aig-online.de

AG d. wissenschaftl. medizin. Fachgesellschaften (AWMF) www.uni-duesseldorf.de/www/awmf/

Dt. Ges. f. Medizin. Informatik, Biometrie u. Epidemiologie (GMDS) www.med.uni-muenchen.de/gmds/gmds.html

Ges. f. Qualitätsmanagement in der Gesundheitsvorsorge e.V. (GQMD) www.gqmd.de

AG zur Förderung der Qualitätssicherung i. d. Medizin (AQS) members.aol.com/argeqs/index.html

Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung i. d. Medizin (ÄZQ) www.dgn.de/kammern_kven/AEZQ/

THERAPIE-PLANUNG UNDZYKLUSMONI-

TORING BEI DERASSISTIERTEN

REPRODUKTION

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THERAPIE-PLANUNG UNDZYKLUSMONIT-ORING BEI DERASSISTIERTENREPRODUKTION

land übertragbar wären, wird dieEntwicklung der nächsten Jahrezeigen.

Allein die Abrufbarkeit vonreproduktionsmedizinisch rele-vanten Gesetzestexten (Gesetzzum Schutz von Embryonen,Sozialgesetzbuch V), Leitlinien(Arbeitsleitlinien für das IVF Laborder Arbeitsgemeinschaft Repro-duktionsbiologie des Menschen),Richtlinien (Richtlinien über ärzt-liche Maßnahmen zur künstlichenBefruchtung vom Bundesaus-schuß der Ärzte und Kranken-kassen), Empfehlungen (Empfeh-lungen zur Durchführung derintrazytoplasmatischen Sperma-injektion (ICSI) als Zusatzmaß-nahme bei der IVF-ET-Therapieder Deutschen Gesellschaft fürGynäkologie und Geburtshilfeund der Arbeitsgemeinschaft fürGynäkologische Endokrinologieund Fortpflanzungsmedizin, Em-pfehlungen zur Durchführung derintrazytoplasmatischen Sperma-injektion (ICSI) zur Behandlungder Sterilität des Arbeitskreis„Assistierte Fertilisation“ und derArbeitsgemeinschaft „Gynäkolo-gische Endokrinologie und Fort-pflanzungsmedizin“ unter Mithilfevon Experten verschiedener Fach-disziplinen) und Stellungnahmen(Stellungnahme zur AssistiertenReproduktion: Mikroinjektion(ICSI), Fehlbildungsrisiko, ovarielleStimulation und Ovarialkarzinomder Deutschen Gesellschaft fürGynäkologie und Geburtshilfeund des Berufsverbandes derFrauenärzte und der Arbeitsge-meinschaft für GynäkologischeEndokrinologie und Fortpflan-zungsmedizin) und Positions-papiere (Positionspapier über dieMöglichkeiten und Grenzen derFortpflanzungsmedizin inDeutschland von K. Diedrich, B.

9. Ng SC, Bongso A, Chang SI, Sathanan-than H. Pregnancy after transfer of spermunder zona. Lancet 1988; 2: 790.

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14. Ubaldi F, Camus M, Tournaye H,Clasen K, Nagy Z, Smitz J, VanSteirteghem A, Devroey P. Results ofmicrosurgical epididymal spermaspiration (MESA) and testicular spermextraction (TESE) in azoospermic menusing intracytoplasmic sperm injection(ICSI). Andrologia 1996; 28 (Suppl 1):71–5.

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Runnebaum, R. Ratzel) ist als großeArbeitserleichterung zu werten.

Auch für nicht-ärztliche Nutzer(Patienten) sind umfangreicheInformationsangebote vorhanden.Es ist nicht verwunderlich, daßimmer häufiger sehr detaillierteFragen schon beim ersten Ge-spräch gestellt werden, die erken-nen lassen, daß das weltweiteDatennetz immer selbstverständli-cher als großes Nachschlagewerkbenutzt wird.

Literatur:

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16 J. FERTIL. REPROD. 2/1999

Oberarzt Dr. med. Markus S. Kupka

1964 in Bonn geboren. Studium der Humanme-dizin an der Universität Köln, Tübingen undBonn. Promotion 1991 zum Thema: Gonado-tropin Stimulation und In vitro Fertilisation mitdem GnRH-Agonisten Decapeptyl-depot (beiProf. Dr. K. Diedrich, Direktor der Universitäts-

frauenklinik Lübeck. Seit 1991 an der Universitätsfrauenklinik Bonn(Direktor Prof. Dr. D. Krebs). 6 Monate Austausch mit Bethesda Kran-kenhaus Duisburg (Prof. Dr. C. Werner). Seit 1997 Facharzt/Oberarzt.

Fakultative Weiterbildung Gynäkologische Endokrinologie undReproduktionsmedizin (Leitung Prof. Dr. H. H. van der Ven). Schwer-punkte: Reproduktionsmedizin, Medizinische Informatik, Qualitätssi-cherung, gyn. Brachytherapie.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Markus KupkaUniversitäts-Frauenklinik BonnD-53105 Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25e-mail: Kupka@uni-bonn.de

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Sutcliffe AG, Taylor B, Grudzinskas G,Thornton S, Lieberman B. Childrenconceived by intracytoplasmic sperminjection [letter]. Lancet 1998; 352: 578–9.

Eingelangt am: 16. 12. 98,nach Review angenommen am: 26. 3. 99.

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