Das Syndrom derpolyzystischen OvarienInterdisziplinäre Konzepte zu Diagnostikund Therapie des PCOS

Herausgegeben von

Christoph KeckWilhelm Krone

Mit Beiträgen von

S. Benson M. MöhrenschlagerS. Elsenbruch A. SchinnerI. Gouni-Berthold C. TempferC. Keck S. WiedenmannF.-M. Köhn A. WirthW. Krone

33 Abbildungen19 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

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ISBN 978-3-13-145611-3 1 2 3 4 5 6Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-166971-1

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist dieMedizin ständigen Entwicklungen unterworfen. For-schung und klinische Erfahrung erweitern unsereErkenntnisse, insbesondere was Behandlung undmedikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in die-sem Werk eine Dosierung oder eine Applikation er-wähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen,dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfaltdarauf verwandt haben, dass diese Angabe demWissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Ap-plikationsformen kann vom Verlag jedoch keineGewähr übernommen werden. Jeder Benutzer istangehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipack-zettel der verwendeten Präparate und gegebenen-falls nach Konsultation eines Spezialisten festzustel-len, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierun-gen oder die Beachtung von Kontraindikationengegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht.Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei seltenverwendeten Präparaten oder solchen, die neu aufden Markt gebracht worden sind. Jede Dosierungoder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be-nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jedenBenutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

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Vorwort

Das Syndrom der Polyzystischen Ovarien (PCOS)gehört zu den häufigsten Endokrinopathien derFrau. Nach realistischen Schätzungen sind in Mit-teleuropa 5-10% aller Frauen im reproduktions-fähigen Alter betroffen. Trotz intensiver Forschungist es bis heute nicht gelungen, die Pathophysiolo-gie der Erkrankung aufzuklären. So scheinen zwargenetische Faktoren vorzuliegen, die zu einer Prä-disposition für das PCOS führen, jedoch fehlt derNachweis des „Primum movens“.Äußere Faktoren tragen sicher zur Ausprägung

des Krankheitsbildes bei, so lässt sich durch dieweltweite Zunahme der Adipositas auch eine höhe-re Prävalenz des PCOS nachweisen.Die Behandlung des PCOS kann per definitionem

nicht kausal erfolgen, sondern allenfalls sympto-matisch. Das heutige Verständnis des Krankheits-bildes legt einen interdisziplinären Therapieansatznahe. Die Behandlungsstrategie richtet sich dabeinach der Ausprägung der Symptomatik und nachdem Therapieziel: So muss zur Erfüllung des Kin-derwunsches bei Anovulation ein anderes Vorge-hen gewählt werden als zur Behandlung eines aus-geprägten Hirsutismus etc.

In dem vorliegenden Buch haben wir das Krank-heitsbild der Polyzystischen Ovarien aus verschie-denen Blickrichtungen betrachtet. So werden zu-nächst in separaten Kapiteln die internistischen,gynäkologischen sowie dermatologischen und psy-chologischen Aspekte besprochen. Das Anliegen istjedoch, diese unterschiedlichen Blickrichtungenzusammenzuführen und Ihnen damit einen Leit-faden für die Diagnostik und Therapie dieses häu-figen Krankheitsbildes in Ihrer täglichen Praxiszur Verfügung zu stellen. Durch die Schilderungaus der Sicht betroffener Frauen (s. Kapitel 7)wird einmalmehr deutlich, dass großer Handlungs-bedarf besteht, um Frauen, die am PCO-Syndromleiden, eine adäquate medizinische Behandlung zu-kommen zu lassen. Dies dient sowohl zur Besse-rung akuter Symptome als auch zur Vermeidungder potenziellen langfristigen Folgen der Erkran-kung.

Juni 2011 Prof. Dr. med. C. KeckProf. Dr. med. W. Krone

V

Anschriften

Dr. rer. medic. Sven BensonInstitut für Medizinische Psychologieund VerhaltensimmunbiologieUniversitätsklinikum EssenHufelandstr. 5545122 Essen

Prof. Dr. phil. Sigrid ElsenbruchInstitut für Medizinische Psychologieund VerhaltensimmunbiologieUniversitätsklinikum EssenHufelandstr. 5545122 Essen

Prof. Dr. Ioanna Gouni-BertholdZentrum für Endokrinologie,Diabetologie und Präventivmedizin (ZEDP)Universitätsklinik KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Prof. Dr. med. Christoph KeckEndokrinologikum HamburgLornsenstr. 4-622767 Hamburg

Prof. Dr. med. Frank-Michael KöhnAndrologicum MünchenBurgstr. 780331 München

Prof. Dr. med. Wilhelm KroneZentrum für Endokrinologie,Diabetologie und Präventivmedizin (ZEDP)Universitätsklinik KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Matthias MöhrenschlagerKlinik für Dermatologie und AllergologieHochgebirgsklinik DavosHerman Burchard Strasse 17265 Davos WolfgangSchweiz

Anja SchinnerPCOS Selbsthilfe Deutschland e.V.Postfach 120 22145312 Essen

Prof. Dr. med. Clemens TempferFrauenklinikMarienhospital HerneUniversitätsklinikum der Ruhr-UniversitätBochumHölkeskampring 4044625 Herne

Dr. med. Sabine WiedenmannZentrum für Endokrinologie,Diabetologie und Präventivmedizin (ZEDP)Universitätsklinik KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Prof. Dr. med. Alfred WirthSonnenhang 1a49214 Bad Rothenfelde

VII

Inhaltsverzeichnis

1 Das Syndrom der polyzystischen Ovarien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1C. Tempfer

1.1 Epidemiologie und Klassifikation . . . 1

1.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.1.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.2 Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2 Metabolische Aspekte des PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11I. Gouni-Berthold, S. Wiedenmann, W. Krone

2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.2 Gründe für Hyperandrogenämieund/oder Zyklusstörungenaußer PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.1 Schilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . 12

2.2.2 Hyperprolaktinämie . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.3 Kongenitale adrenale Hyperplasie(CAH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.4 Cushing-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . 13

2.2.5 Androgensezernierende Tumoren . . . 13

2.3 Pathophysiologie des PCOS . . . . . . 13

2.4 Metabolische Folgen des PCOS . . . 16

2.4.1 Insulinresistenz, pathologischeGlukosetoleranz undDiabetes mellitus Typ 2 . . . . . . . . . . 16

2.4.2 Dyslipidämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.4.3 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . 22

2.4.4 Übergewicht und Körperfett-verteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.4.5 Kardiovaskuläre Erkrankungen . . . . . 24

2.5 Therapie der metabolischenAspekte des PCOS . . . . . . . . . . . . . 26

2.5.1 Insulinsensitizer . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.5.2 Auswirkungen der verschiedenenTherapieformen bei PCOSauf den Fettstoffwechsel . . . . . . . . . 30

2.5.3 Empfehlungen für Kliniker . . . . . . . . 39

2.6 Zusammenfassung undSchlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . 39

2.7 Behandlung des PCOS mittelsLifestyle-Veränderung, Antiadipositaund Adipositaschirurgie . . . . . . . . . 40

A. Wirth

2.7.1 Auswirkungen einer Ernährungs-umstellung (Reduktionskost) . . . . . . 40

2.7.2 Bedeutung von körperlicher Aktivität 42

2.7.3 Kombinationstherapie ausReduktionskost und Bewegungs-therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.7.4 Antiadiposita bei PCOS . . . . . . . . . . 43

2.7.5 Bariatrische Operation alstherapeutische Option . . . . . . . . . . . 44

2.7.6 Schlussbetrachtung . . . . . . . . . . . . . 46

IX

3 Ovarielle Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49C. Keck

3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.2 Klinische Leitsymptome undPathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . 49

3.2.1 Sonografische Befunde . . . . . . . . . . 49

3.2.2 Blutungsstörungen . . . . . . . . . . . . . 50

3.2.3 Hyperandrogenämie/Hyperandrogenismus . . . . . . . . . . . 51

3.2.4 Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

3.2.5 Bedeutung des endogenenOpioidsystems in der Pathogenesedes PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.2.6 Anti-Müller-Hormon (AMH) . . . . . . . 53

3.2.7 Hyperinsulinämie . . . . . . . . . . . . . . 56

3.3 Rationelle Diagnostik des PCOS . . . 57

3.3.1 Heterogenität des PCOS . . . . . . . . . 59

3.3.2 Das PCOS bei der jungen Frau . . . . . 60

3.3.3 Leptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.4 Therapie des PCOS ausgynäkologischer Sicht . . . . . . . . . . 61

3.4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.4.2 Gewichtsregulation/Lifestyle-Modifikation . . . . . . . . . . . . 64

3.4.3 Insulinsensitizer zur Behandlungdes PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

3.4.4 Ovarielle Stimulation . . . . . . . . . . . . 76

3.4.5 Operative Maßnahmen zurVerbesserung der Fertilitätbei Frauen mit PCOS . . . . . . . . . . . . 83

3.4.6 In-vitro-Maturation beim PCOS . . . . . 85

3.5 Schwangerschaft und PCOS . . . . . . 87

3.5.1 Abortrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

3.5.2 PCOS und Gestationsdiabetes . . . . . 88

3.5.3 SchwangerschaftsinduzierteHypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

3.5.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . 89

3.6 Besonderheiten bei Frauen mitPCOS in der Postmenopause . . . . . 90

3.6.1 Der Androgenstoffwechselin der Perimenopause . . . . . . . . . . . 90

3.6.2 Zyklusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . 91

3.7 Langzeitrisiken des PCOS . . . . . . . . 91

3.7.1 PCOS und Karzinomrisiko . . . . . . . . 91

4 Dermatologische Aspekte bei PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98M. Möhrenschlager, F.-M. Köhn

4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

4.2 Hirsutismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

4.2.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

4.2.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

4.2.3 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

4.2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

4.3 Acne vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . 104

4.3.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

4.3.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . 104

4.3.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

4.3.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

4.4 Androgenetische Alopezie . . . . . . . 107

4.4.1 Definition und Klinik . . . . . . . . . . . . 107

4.4.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

4.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

4.5 Acanthosis nigricans . . . . . . . . . . . 109

4.5.1 Definition und Klinik . . . . . . . . . . . . 109

4.5.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Inhaltsverzeichnis

X

5 Psychische Aspekte des PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112S. Elsenbruch, S. Benson

5.1 Allgemeine Einführung . . . . . . . . . 112

5.2 Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . 112

5.2.1 Konzept der Lebensqualität . . . . . . . 112

5.2.2 Lebensqualität beim PCOS . . . . . . . . 113

5.2.3 Determinanten der gesundheits-bezogenen Lebensqualitätbeim PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

5.3 Befindlichkeitsstörungen undpsychiatrische Komorbidität . . . . . 114

5.3.1 Depressivität . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

5.3.2 Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5.3.3 Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

5.3.4 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . 118

5.4 Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

5.5 Infertilität und unerfüllterKinderwunsch . . . . . . . . . . . . . . . . 119

5.6 Arzt-Patienten-Interaktion undtherapeutische Implikationen . . . . 119

5.6.1 Hinweise zur Diagnostik . . . . . . . . . 120

5.6.2 Therapeutische Implikationen . . . . . 120

6 Aspekte von Betroffenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123A. Schinner

6.1 Wege bis zur Diagnose . . . . . . . . . 123

6.2 Alltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

6.2.1 Tag der Diagnose . . . . . . . . . . . . . . 127

6.2.2 Nach der Diagnose . . . . . . . . . . . . . 128

6.2.3 PCOS und Kinderwunsch . . . . . . . . . 129

6.2.4 PCOS in der Selbsthilfe . . . . . . . . . . 130

6.3 Frustrationen und Hoffnung . . . . . 131

7 Anhang: Interessante Weblinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

7.1 Selbsthilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

7.2 MedizinischePCOS-Informationen . . . . . . . . . . . 132

7.3 Gesellschaften undOrganisationen . . . . . . . . . . . . . . . 132

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Inhaltsverzeichnis

XI

Abkürzungen

17-OHP 17-HydroxyprogesteronAcetyl-CoA Acetyl-Coenzym AACTH KortikotropinAES Androgen Excess SocietyAFC Antral Follicle CountAGS Adrenogenitales SyndromAI Aromatase-InhibitorenAMH Anti-Müller-HormonAMPK 5'-AMP-aktivierte ProteinkinaseAN Acanthosis nigricansAND AndrostendionApo ApolipoproteinAR AdrenozeptorAUC area under curve (statistischer Wert)BDI Beck-Depressions-InventarBfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und

MedizinprodukteBMI Body-Mass-IndexCAC coronary artery calcificationCAH kongenitale adrenale HyperplasieCE CholesterinesterCETP Cholesterinester-TransferproteinCI KonfidenzintervallCRP C-reaktives ProteinCT ComputertomografieDCI D-Chiro-InositolDHEA DehydroepiandrosteronDHEAS Dehydroepiandrosteron-SulfatDHT DihydrotestosteronDR DopaminrezeptorEE EthinylestradiolFAI Freier AndrogenindexFDA Food and Drug AdministrationFFA freie FettsäurenFMD flow mediated vasodilationFPP FarnesylpyrophosphatFSH follikelstimulierendes HormonFSHR FSH-RezeptorFST FollistatinGGPP GeranylgeranylpyrophosphatGLUT GlukosetransporterGNAS Gαs-kodierendes GenGnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon

GPRC G-Protein-gekoppelte RezeptorenGSK GlykogensynthasekinaseGTP GuanosintriphospatHADS Hospital Anxiety and Depression

ScalehCG Humanes ChoriogonadotropinHDL High density lipoproteinHL Hepatische LipasehMG humanes MenopausengonadotropinHMG-CoA 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-

Coenzym-AHOMA homeostasis model assessmentHSL hormonsensitive LipaseICSI Intrazytoplasmatische Spermienin-

jektionIDL intermediate density lipoproteinIGF Insulin-like growth factorIGFBP Insulin-like growth factor binding

proteinIGT Impaired glucose tolerance

(pathologische Glukosetoleranz)IPL Intense pulsed lightIR InsulinrezeptorIRS InsulinrezeptorsubstratIU International unitsIUP IntrauterinpessarIVF In-vitro-FertilisationivGTT intravenöser GlukosetoleranztestIVM In-vitro-MaturationKHK koronare HerzkrankheitLDL Low density lipoproteinLEPR LeptinrezeptorLEROS Laparoscopic electro resection of

ovarian surfaceLH luteinisierendes HormonLOD Laparoscopic ovarian diathermyLPL LipoproteinlipaseMAPK mitogen aktivierte ProteinkinaseMTP mikrosomales TriglyzeridproteinNADPH Nicotinsäureamid-Adenin-

Dinukleotid-Phosphat-HNCEP National Cholesterol Education

Program

XIII

Nd:YAG Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat-Laser

NNR NebennierenrindeOCP oral contraceptive pill = orales

KontrazeptivumoGTT oraler GlukosetoleranztestOHSS ovarielles ÜberstimulationssyndromOMI Oocyte maturation inhibitorOSA obstruktives SchlafapnoesyndromPCO polyzystische OvarienPCOS Syndrom der polyzystischen OvarienPI3K Phosphatidylinositol-3-KinasePKA Proteinkinase APOF prämature MenopausePPAR Peroxisom Proliferator Aktivierter

RezeptorRCT randomisierte kontrollierte Studien

RFLP Restriction fragment lengthpolymorphism

ROS reaktive SauerstoffspeziesSHBG Sexualhormonbindendes GlobulinSNRI Serotonin- und Noradrenalin-

Reuptake-InhibitorSTAR Steroidogenic acute regulatory

proteinTES TestosteronTG TriglyzeridTNFα Tumornekrosefaktor αTZD ThiazolidindioneVEGF Vascular endothelial growth factorVLDL Very low density lipoproteinVZO Verkehr zum OptimumWHO WeltgesundheitsorganisationWHR Waist-to-hip-ratio

Abkürzungen

XIV