Thieme: Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie · PDF file2.1.4 OPPM und COPM in der Praxis...

Inhaltsverzeichnis XIII

Inhaltsverzeichnis

1 Aspekte ergotherapeutischen Handelns im Arbeitsfeld der Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Der Gegenstandsbereich der Ergotherapie und seine Elemente . 2Carola Habermann

1.1.1 Der Gegenstandsbereich . . . . . . . . . . . 21.1.2 Elemente und wichtige Begriffe . . . . . . 21.1.3 Elemente im Arbeitsfeld Neurologie . . 31.1.4 Beeinträchtigung in der Aktivität

und der Partizipation . . . . . . . . . . . . . . 41.1.5 Die Betätigungsorientierung . . . . . . . . 41.1.6 Neuronale Bedingungen . . . . . . . . . . . . 91.1.7 Wirkungsweise von Ergotherapie . . . . 111.1.8 Einsatzbereiche von Ergotherapeuten 121.1.9 Indikationen zur Ergotherapie . . . . . . . 131.1.10 Das Behandlungsteam . . . . . . . . . . . . . 13

1.2 Das Phasenmodell in der neurologischen Rehabilitation . . . 16Carola Habermann

1.3 Klassifikationen neurologischer Schädigungen . . . . . . . . . . . . . 16Carola Habermann

1.3.1 ICD 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.3.2 ICF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.4 Qualitätsmanagement in der neurologischen Ergotherapie . . . . 19Carola Habermann

1.5 Clinical Reasoning in der Arbeit mit neurologischen Patienten . . . 21Carola Habermann

1.6 Evidenzbasierte Praxis . . . . . . . . 22Sabine George

1.6.1 Was ist evidenzbasierte Praxis? . . . . . . 221.6.2 Weshalb EBP? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.6.3 So funktioniert die EBP . . . . . . . . . . . . . 251.6.4 Umsetzungshilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . 291.6.5 Grenzen der EBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.6.6 Ausgewählte Ergebnisse zur Wirksam -

keit unterschiedlicher Interventionen in der neurologischen Ergotherapie . . 32

1.7 Paradigmen im ergotherapeutischen Arbeitsfeld „Neurologie“ . . 37Carola Habermann

1.8 Ethische Fragestellungen in der neuro-logisch orientierten Ergotherapie . 37Carola Habermann

1.9 Zusammenfassung . . . . . . . . . . 39

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Weitere empfohlene Literatur . . . . . . . 41

Links . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

2 Praxismodelle, ihre Assessments und Anwendungsmöglichkeiten 43

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 44Friederike Kolster

2.1 Das Canadian Model of Occupational Performance . . . . . . . . . . . . . 44Sabine George

2.1.1 Kernelemente des CMOP . . . . . . . . . . . 452.1.2 Das Occupational Performance Process

Model (OPPM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.1.3 Das Canadian Occupational Performance

Measure (COPM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492.1.4 OPPM und COPM in der Praxis . . . . . . . 512.1.5 Warum nach dem CMOP arbeiten? . . . 532.1.6 Mögliche Schwierigkeiten bei der Arbeit nach

dem CMOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572.1.7 Weiterführende Informationen . . . . . . 57

2.1.8 Weiterentwicklung des CMOP . . . . . . . 58

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Weitere empfohlene Literatur . . . . . . . . 62

2.2 Model of Human Occupation . . . . 63Bettina Weber, Petra Wosnitzek

2.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.2.2 Modellentstehung und Modellentwicklung

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.2.3 Zur Person Kielhofner . . . . . . . . . . . . . . 642.2.4 Modellvorstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . 642.2.5 Prozessmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.2.6 Assessments zur Befunderhebung . . . . 73

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Marlen Natzius

Habermann, Kolster; Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie (ISBN 9783131256225) © 2008 Georg Thieme Verlag KG Habermann, Kolster; Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie (ISBN 9783131256225) © 2008 Georg Thieme Verlag KG

InhaltsverzeichnisXIV

Schlussbemerkungen zu den MOHO-Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . 87Bettina Weber, Petra Wosnitzek

2.2.7 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Links . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

2.3 Occupational Performance Model of Aust-ralia (OPMA) . . . . . . . . . . . . . . 90Anna Butcher, Judy Ranka

2.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902.3.2 Grundannahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

2.3.3 Funktion des Modells als Unterstützung in der praktischen und wissenschaft - lichen Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

2.3.4 Konstrukte und Struktur des Modells . 922.3.5 Assessments des OPMA . . . . . . . . . . . . 982.3.6 Anwendung des OPMA . . . . . . . . . . . . . 992.3.7 Verbreitung des OPMA in Australien

und weltweit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1052.3.8 Zusammenfassung und

Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Weitere empfohlene Literatur . . . . . . . . 106

3.1 Grundlagen der Zusammenarbeit mit dem Patienten . . . . . . . . . . 110Carola Habermann, Friederike Kolster

3.1.1 Narrative Aspekte von Krankheits- erfahrung und therapeutischem Handeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Gabriele Lucius-Hoene

3.1.2 Prinzipien der Arbeit mit Menschen mit fortschreitenden Erkrankungen . . 113Sonja Bernartz, Friederike Kolster

3.1.3 Prinzipien des therapeutischen Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Friederike Kolster

3.2 Grundlagen im therapeutischen Prozess . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Carola Habermann, Friederike Kolster

3.3 Ergotherapeutische Diagnostik . . 1183.3.1 Problemerhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203.3.2 Erstbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203.3.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . . . 1253.3.4 Anwendung von Messinstrumenten und

Befundsystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Ergotherapeutisches Assessment . . . . . . 138Sebastian Voigt -Radloff

TEMPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Cosima Pinkowski

3.3.5 Überprüfung der Indikation . . . . . . . . . 148

3.4 Behandlungsplanung . . . . . . . . 148Carola Habermann, Friederike Kolster

3.4.1 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1523.4.2 Auswahl der Therapiemethoden und

therapeutischen Mittel . . . . . . . . . . . . . 159

3.5 Durchführung der ergotherapeutischen Intervention . . . . . . . . . . . . . . 163Carola Habermann, Friederike Kolster

3.5.1 Grundlagen der Behandlung . . . . . . . . 163Ulrike Franke, Helga Ney-Wildenhahn, Astrid Honermann

3.5.2 Reflexion und Anpassung der Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

3.6 Evaluation und Dokumentation . . 174Carola Habermann, Friederike Kolster

3.6.1 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1743.6.2 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

3.7 Abschluss der Therapie . . . . . . . 175Carola Habermann, Friederike Kolster

3.8 Weitere relevante Inhalte des ergotherapeutischen Prozesses . . 176Carola Habermann, Friederike Kolster

3.8.1 Angehörigenarbeit und Angehörigenintegration . . . . . . . . . . . . 176Sonja Bernartz, Friederike Kolster

3.8.2 Unterstützung bei der Krankheits-bewältigung nach Hirnschädigung . . . 186Claudia Bouska

3.8.3 Occupational Balance – die Balance zwischen Tätigsein und Muße . . . . . . . 191Tanja Stamm, Friederike Kolster

3.8.4 Unterstützung durch Peer-counseling 193Friederike Kolster

3.8.5 Unterstützung durch Selbsthilfegruppen 194Carola Habermann

3.9 Zusammenfassung . . . . . . . . . . 195

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Weitere empfohlene Literatur . . . 199

Literatur und Ratgeber für Angehörige . . . . . . . . . . . . . . 199

Bezugsquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

3 Der ergotherapeutische Prozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109


Inhaltsverzeichnis XV

4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 203Friederike Kolster

4.1 Hemiplegie . . . . . . . . . . . . . . 203Ulrike Dünnwald

4.1.1 Entstehung und Folgen einer Hemiplegie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

4.1.2 Bewegung und Bewegungslernen . . . . 2144.1.3 Die ergotherapeutische Behandlung

von Menschen mit Hemiplegie . . . . . . 2264.1.4 Spätere Komplikationen einer

Hemiplegie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2564.1.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 260

4.2 Schwere erworbene Hirnschädigungen . . . . . . . . . . 263Reinhard Ott-Schindele

4.2.1 Überblick über das Krankheitsbild . . . . 2634.2.2 Ergotherapeutische Befunderhebung 2684.2.3 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2724.2.4 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2744.2.5 Dokumentation und Evaluation von

Therapieverlauf und Therapieergebnis 282

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Weitere empfohlene Literatur . . . 286

4.3 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . 287Herta Dangl, Regula Steinlin Egli

4.3.1 Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2874.3.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Weiter empfohlene Literatur . . . . 321 Verbände und Organisationen . . . 321

4.4 Parkinson-Syndrome . . . . . . . . . 322Sabine George, Kerstin Hummel

4.4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3224.4.2 Ein Überblick über die Krankheitsbilder 3224.4.3 Befunderhebung bei Parkinson-

Syndromen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3364.4.4 Therapieziele beim IPS . . . . . . . . . . . . . 3444.4.5 Therapie beim IPS . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Weitere empfohlene Literatur . . . 362 Links . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624.5 Querschnittlähmung . . . . . . . . . 363

Ruth Joss, Barbara Wolzt, Martha Horn

4.5.1 Medizinische Grundlagen . . . . . . . . . . . 363

4.5.2 Die Rehabilitation von Menschen mit Querschnittlähmungen . . . . . . . . . . . . 366

4.5.3 Ergotherapeutische Arbeitsbereiche im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Liegephase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Mobilitätsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369Entlassungsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

4.5.4 Die ergotherapeutische Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

4.5.5 Die ergotherapeutische Behandlung . . 3754.5.6 ADL-Training und Hilfsmittelabklärung 3844.5.7 Ergotherapeutische Begleitung in

psychischen Krisen . . . . . . . . . . . . . . . . 3934.5.8 Vorbereitende Maßnahmen für die

Zeit nach der Rehabilitation . . . . . . . . 3944.5.9 Evaluation des Therapieerfolgs . . . . . . 395

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 396

4.6 Sensibilitätsstörungen . . . . . . . . 396Carola Habermann

4.6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3964.6.2 Überblick über Sensibilität und ihre

Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3974.6.3 Ergotherapeutische Befunderhebung 4014.6.4 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4114.6.5 Behandlung von Sensibilitätsstörungen 4154.6.6 Dokumentation und Evaluation . . . . . . 4214.6.7 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . 422

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Bezugsquellen . . . . . . . . . . . . . 424

4.7 Schluckstörungen – Störungen der Nahrungsaufnahme . . . . . . . . . 424Ricki Nusser-Müller-Busch

4.7.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . 4244.7.2 Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4244.7.3 Die normale Schlucksequenz . . . . . . . . 4264.7.4 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4294.7.5 Befunderhebung und -bewertung . . . . 4314.7.6 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4344.7.7 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4384.7.8 Dokumentation und Evaluation von



4.8 Beeinträchtigung der Awareness . 442Friederike Kolster

4.8.1 Vorbemerkung und Begriffsbestimmung 4424.8.2 Lineare und qualitative

Awarenessentwicklung . . . . . . . . . . . . . 443


InhaltsverzeichnisXVI

4.8.3 Häufigkeit von Beeinträchtigungen der Awareness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

4.8.4 Ätiologie und Lokalisation . . . . . . . . . . 4444.8.5 Abgrenzung der Awareness zu

anderen Beeinträchtigungen . . . . . . . . 4454.8.6 Bedeutung von Awareness und

Unawareness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4454.8.7 Befund der Awareness . . . . . . . . . . . . . 4474.8.8 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 455

4.9 Neglekt und Extinktion . . . . . . . 456Friederike Kolster, Thomas Leidag, Ralf Lehnguth

4.9.1 Überblick über das Störungsbild . . . . . 4564.9.2 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4704.9.3 Ergotherapeutische Behandlung . . . . . 478 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Weitere empfohlene Literatur . . . 499 Befund- und Testverfahren . . . . . 499

4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 499Georg Kerkhoff, Karin Oppenländer, Christian Groh-Bordin

4.10.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4994.10.2 Häufigkeit visueller Wahrnehmungs-

störungen nach Hirnschädigung . . . . . 5004.10.3 Anamnese zerebraler Sehstörungen . . 5024.10.4 Visuelle Reizerscheinungen und

verwandte Phänomene . . . . . . . . . . . . 5024.10.5 Sehschärfe, Kontrastsehen, Visual

Discomfort, Adaptation, Farbsehen . . . 5054.10.6 Fusion, Stereosehen und visuelle

Belastbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5094.10.7 Homonyme Gesichtsfeldausfälle . . . . . 5134.10.8 Visuelle Agnosien . . . . . . . . . . . . . . . . . 5204.10.9 Balint-Holmes-Syndrom . . . . . . . . . . . . 5214.10.10 Neurovisuelle Frührehabilitation . . . . . 5244.10.11 Wirksamkeit der Therapieverfahren . . 5254.10.12 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . 5264.10.13 Verwendete Testverfahren und Geräte 526


4.11 Pusher-Symptomatik . . . . . . . . . 528Friederike Kolster

4.11.1 Überblick über das Störungsbild . . . . . 5284.11.2 Beeinträchtigungen der Aktivität

und Partizipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5354.11.3 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5384.11.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5404.11.5 Evaluation und Dokumentation von


Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 552

4.12 Störungen der visuellen Raum-wahrnehmung und Raumkognition 553Georg Kerkhoff, Friederike Kolster

4.12.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . 5534.12.2 Dorsale und ventrale anatomische

Verarbeitungswege im Sehsystem . . . 5534.12.3 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5544.12.4 Räumlich-perzeptive Störungen . . . . . . 5554.12.5 Räumlich-kognitive Störungen . . . . . . . 5624.12.6 Räumlich-konstruktive Störungen . . . . 5634.12.7 Räumlich-topografische Störungen . . . 5644.12.8 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5654.12.9 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5704.12.10 Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . 571


4.13 Apraxien . . . . . . . . . . . . . . . . 577Friederike Kolster

4.13.1 Überblick über das Störungsbild . . . . . 5774.13.2 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5854.13.3 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5934.13.4 Dokumentation und Evaluation von


Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 600

4.14 Störungen exekutiver Funktionen . 601Friederike Kolster, Renate Götze

4.14.1 Überblick über das Störungsbild . . . . . 6014.14.2 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6084.14.3 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6104.14.4 Evaluation und Dokumentation von

Therapieverlauf und Therapieergebnis 618Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 622 Material . . . . . . . . . . . . . . . . 623

4.15 Störungen der Aufmerksamkeit . . 623Claudia Weiand, Paul Walter Schönle

4.15.1 Funktionen und Modelle der Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624

4.15.2 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6274.15.3 Die Stufen der Regeneration des

Handlungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . 6284.15.4 Diagnostik von

Aufmerksamkeitsstörungen . . . . . . . . . 6354.15.5 Therapie von

Aufmerksamkeitsstörungen . . . . . . . . . 637


4.16 Gedächtnisstörungen . . . . . . . . 643Marlis Grimm, Carola Habermann

4.16.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6434.16.2 Forschungs perspektiven . . . . . . . . . . . . 6444.16.3 Lernen und Gedächtnis . . . . . . . . . . . . . 644


Inhaltsverzeichnis XVII

4.16.4 Der Aufbau des Gedächtnisses . . . . . . . 6454.16.5 Lern- und Gedächtnisstörungen . . . . . . 6514.16.6 Störungen der Aktivität und

Partizipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6584.16.7 Diagnostik und Befunderhebung . . . . . 6594.16.8 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6664.16.9 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6674.16.10 Behandlung von Gedächtnisstörungen 6684.16.11 Evaluation – Reflexion und

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6824.16.12 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . 682

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 683

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 699Carola Habermann

5.1 Das Bobath-Konzept . . . . . . . . . 699Heidrun Pickenbrock, Anne Lyncker

5.1.1 Bobath in der Ergotherapie . . . . . . . . . 6995.1.2 Historie – Das Konzept aus der Sicht

des Ehepaars Bobath . . . . . . . . . . . . . . . 7005.1.3 Theoretische Annahmen . . . . . . . . . . . 7005.1.4 Kernaspekte therapeutischer

Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7075.1.5 Bewertung des Bobath-Konzepts . . . . . 7255.1.6 Aus-, Fort- und Weiterbildung . . . . . . . 7255.1.7 Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Links . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726

5.2 Die kognitiv-therapeutische Übung nach Perfetti . . . . . . . . . . . . . 726Ruth Lehmann, Erika Hunziker, Bart van He-melrijk, Fabio M. Conti

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 745 Weiter empfohlene Literatur . . . . 747

5.3 Neurotherapeutische Rehabilitation mit den Johnstone Luftpolsterschienen nach PANat . . . . . . . . . . . . . . 747Franziska Wälder

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781Weitere empfohlene Literatur . . . . . . . . 782Links 782Bezugsquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . 783

5.4 F.O.T.T.® – Therapie des Fazio-Oralen Trakts . . . . . . . . . . . . . . . . . 783Claudia Gratz

5.4.1 Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 800

5 Elemente ergotherapeutischer Behandlung . . . . . . . . . . . . . 697

Weitere empfohlene Literatur . . . 801

5.5 Das Affolter-Konzept . . . . . . . . 801Margo Arts

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 820 Weitere empfohlene Literatur . . . 820 Wichtige Adressen . . . . . . . . . . 820

5.6 Handlungsorientierte Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . 821Friederike Kolster

5.6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8215.6.2 Entwicklung der HoDT . . . . . . . . . . . . . 8225.6.3 Die Therapeutische Haltung

in der HoDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8235.6.4 Die Prinzipien der HoDT . . . . . . . . . . . . 8235.6.5 Diagnostik und Interpretation der

Beeinträchtigung in der HoDT . . . . . . . 8295.6.6 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8345.6.7 Therapeutische Methoden in der HoDT 8345.6.8 Zusammenfassung der Vorgehensweise

in der HoDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8405.6.9 Schnittstellen in der Interdisziplinarität

bzw. Transdisziplinarität . . . . . . . . . . . . 8405.6.10 Dokumentation und Evaluation

in der HoDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8415.6.11 Bewertung der HoDT in der Anwendung 841

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 842

5.7 AOT – Alltagsorientierte Therapie bei Patienten mit erworbener Hirnschädigung . . . . . . . . . . . . 843Renate Götze

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853Weiter empfohlene Literatur . . . . . . . . . 853

5.8 Neurotraining . . . . . . . . . . . . . 854Verena Schweizer

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 862

Therapiematerial: Bezugsquellen . 685

4.17 Patienten mit Aphasie in der Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . 685Andrea Schultze-Jena

4.17.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . 6854.17.2 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6864.17.3 Psychosoziale Folgen der Aphasie . . . . 6934.17.4 Aspekte ergotherapeutischer Behandlung

bei Patienten mit Aphasie . . . . . . . . . . 6944.17.5 Zusammenfassung der Tipps für den

Umgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694


InhaltsverzeichnisXVIII

Weitere empfohlene Literatur . . . 862 Bezugsquellen für Therapiematerial 862

5.9 Weitere Behandlungs ansätze, -methoden und Bewegungskonzepte 862Carola Habermann et al.

5.9.1 Lagerung in Neutralstellung . . . . . . . . . 863Heidrun Pickenbrock

5.9.2 Konzept der funktionellen Bewegungslehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866Ulrike Rostin

5.9.3 Die Behandlungsmethode der propriozeptiven neuromuskulären Fazilitation, PNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868Bernd Kraus

5.9.4 Spiraldynamik – ein Konzept für die ergotherapeutische Praxis . . . . . . . . . . 869Waltraud Flicker

6 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

5.9.5 Feldenkrais-Methode . . . . . . . . . . . . . . 879Carola Habermann

5.9.6 Das neurolinguistische Programmieren, NLP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872Elke Post

Adressen und Informationen . . . . . . . . 8735.9.7 Forced-Use-Konzepte . . . . . . . . . . . . . . 874

Carola Habermann

5.9.8 Repetitives Üben . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876Carola Habermann

5.9.9 Arm-BASIS- und Arm-Fähigkeits- Training® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878Carola Habermann

5.9.10 Spiegeltherapie/Spiegeltraining . . . . . 879Carola Habermann

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 881 Links . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882

Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . 889

Habermann, Kolster; Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie (ISBN 9783131256225) © 2008 Georg Thieme Verlag KG

2 Praxismodelle, ihre Assessments und Anwendungsmöglichkeiten46

so zu integrieren, dass sie dem Klienten sagen kann, wie er bestimmte Ziele erreichen könnte. Meist gibt es mehrere Wege zum Ziel. Die Therapeutin erklärt, was aus ihrer Sicht die Vor- und Nachteile verschie-dener Ziele, Wege und Fahrstile sind. Letztendlich ist es aber der Klient, der diese Vor- und Nachteile abwägt und Entscheidungen trifft. Ist der Patient selbst nicht in der Lage, das Steuer zu übernehmen, etwa weil er starke kognitive Einschränkungen hat, kann er auch auf dem Rücksitz Platz nehmen und Bezugspersonen wie Angehörige oder Freunde über-nehmen das Steuer.

Im Text werden die Begriffe „Patient“ und „Klient“ synonym verwendet, wenn es um den Betroffenen geht. Das Wort „Klient“ meint darüber hinaus Bezugspersonen und Gruppen oder Organisationen, die Ergothe-rapie in Anspruch nehmen.

Gage und Polatajko sprechen auch an, dass die The-rapeutin in dieser Situation manchmal versucht ist, auf die Bremse zu treten oder den Klienten wieder auf den Beifahrersitz zu „verbannen“, wenn der Kli-ent Entscheidungen trifft oder Risiken eingeht, die sie für schwierig oder untragbar hält.

Beispiel:Ein Klient sagt, es sei ihm nicht wichtig, das Anziehen !

wieder zu erlernen, weil ihn seine Frau dabei unter-stützen könne.Ein Klient mit Hemiparese formuliert keine Therapie- !

ziele, die sich auf einen besseren Einsatz seines be-troffenen Armes im Alltag beziehen, sondern sagt, es

sei viel wichtiger für ihn, wieder gehen und stehen zu können.

In solchen Fällen sollte die Therapeutin versuchen, sich die Situation aus der Perspektive der Klienten vorzustellen, um besser nachvollziehen zu können, ob deren Entscheidungen realistisch und sinnvoll sind. Dann sollte sie ihnen explizit die Risiken ihrer Entscheidung auseinandersetzen.

Beispiel:So kann sie z. B. die Ehefrau nochmals befragen, ob sie wirklich bereit und in der Lage wäre, dem Klienten tag-täglich über Jahre hinweg beim Anziehen zu helfen und auf die Belastung hinweisen, die das mit sich bringt. Sie kann fragen, was das Ehepaar tun will, wenn die Frau dringend verreisen muss oder krank wird. Sie kann ih-nen darlegen, dass der Patient momentan in der Klinik zusätzlich zu anderen Therapien Anziehtraining bekom-men könnte und später ambulant diese Möglichkeit vielleicht nicht mehr haben wird. Bleiben Patient und Frau jedoch bei ihrer Entscheidung, respektiert die The-rapeutin diesen Entschluss und arbeitet an den Zielen der Klienten mit.

! Die Klienten tragen die Verantwortung für ihr Leben, egal ob sie „zufällig“ gerade in der Ergo-therapie sind oder nicht.

Abbildung 2.2 fasst die wichtigsten Annahmen zu den Rollen von Klient und Therapeutin in der klien-tenzentrierten Ergotherapie nochmals zusammen. Klient und Therapeutin sind Partner, die beide be-

COPM

Horizontales Beziehungsverhältnis, partnerschaftliche Zusammenarbeit

Therapeutin = Experte Klient = Experte

Betätigung zu ermöglichen

Analysiert die Zusammenhänge vonPerson, Umwelt und Betätigungs-performanz

Informiertdie Klienten

Gestaltet ein Setting, in dem KlientEntscheidungen treffen, Erfahrun-gen sammeln und so lernen kann,(wieder) autonom zu leben.

Weiß, welche Betätigungen wichtigsind für seinen Alltag

Kennt seine Umwelt am besten undhat Zugriff auf Ressourcen

Entscheidet über Ziel und Weg derTherapie und trägt die Verant-wortung

für seine Betätigungsperformanz

Abb. 2.2 Die wichtigsten Annahmen zu den Rollen von Klienten und Thera-peuten in einer klientenzentrierten Er-gotherapie.


2.1 Das Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) 47

sondere Fähigkeiten in die Therapie einbringen. Nur durch eine gleichwertige und partnerschaftliche Zusammenarbeit können alle Informationen von beiden Seiten erfasst und so integriert werden, dass der bestmögliche Weg für den einzelnen Klienten „gefahren“ werden kann.

Das Occupational Performance 2.1.2 Process Model (OPPM)

Das OPPM ist das „Prozess-Modell“ zum CMOP. Es beschreibt, wie man im Idealfall vorgeht, um Betä-tigung zu ermöglichen. Der Occupational Perfor-mance Process (OPP) ist in 7 Schritte gegliedert (vgl. Abb. 2.3).

Schritt 1: Betätigungs performanz- 2anliegen (OPIs) identifizieren,

validieren und Prioritäten setzen

Zunächst eruiert die Therapeutin, weshalb der Kli-ent Ergotherapie in Anspruch nehmen will bzw. soll, und ob eine Indikation besteht. Sie versucht heraus-zufinden, welche Betätigungen der Klient aus seiner Sicht nicht mehr ausreichend gut oder zufrieden stellend auswählen, organisieren oder durchführen kann. Diese subjektiv beeinträchtigten Tätigkeiten nennt man Betätigungsperformanzanliegen bzw. -belange (Occupational Performance Issues, kurz OPIs). „Validieren“ der OPIs bedeutet, dass die The-

rapeutin sich vergewissert, ob sie die Anliegen des Klienten richtig verstanden hat. Außerdem soll der Klient Prioritäten setzen, welche Anliegen mo-mentan für ihn im Vordergrund stehen. Eine Mög-lichkeit, Schritt 1 in die Praxis umzusetzen, ist das COPM-Interview (vgl. COPM).

Keine Indikation für Ergotherapie besteht, wenn zwar Körperstrukturen, -funktionen und/oder die Durchführung von Aktivitäten beeinträchtigt sind, dies jedoch keine (subjektiv wichtigen) Auswir-kungen auf den Alltag des Klienten hat. In diesem Fall berät die Ergotherapeutin den Klienten, wie er alleine oder mit anderen Berufsgruppen an den Ein-schränkungen arbeiten könnte.

Schritt 2: Theoretische Ansätze 2auswählen

Nun wählt die Therapeutin geeignete Ansätze für die weitere Befunderhebung aus. McColl (2000) nennt 6 Arten von Ansätzen. Ansätze die sich mit:

physischen Faktoren befassen, z. B.: !

Bobath-Konzept, –Assessment of Motor and Process Skills (AMPS, –Fisher 2003),Motor Activity Log (MAL, Taub 1993, erweiterte –deutsche Version von Bauder et al. 2001),

psychoemotionalen Faktoren befassen, z. B.: !

kognitiv-verhaltensbezogene Methoden, inter- –aktive Gruppen

Ungelöst

Gelöst

Ergebnis

OP-Ergebnisseevaluieren

Pläne mithilfevon Betätigungumsetzen

Anzustrebende Ergebnisse aus-handeln und Aktionsplan entwickeln

Theoretische Ansätzeauswählen

OP-Komponentenund Umfeld-bedingungenidentifizieren

Stärken undMöglichkeitenherausfinden

Benennen – validieren – Prioritäten setzenOccupational – Performance (OP) – Probleme

1

2

3

4

5

6

7

Abb. 2.3 Das Occupational Perfor-mance Process Model (OPPM) (CAOT 1997; Abdruck mit freundlicher Ge-nehmigung der CAOT).


4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung238

Normale Bewegungen von Arm und !Hand

Nach der Darstellung der Elemente der Lernsituation geht es nun um den linken Arm, obwohl gesagt wur-de, dass er für den Toilettengang nicht unbedingt erforderlich ist. Gleichwohl muss an der Erhaltung und Verbesserung der Funktionsfähigkeit und an den Hand- und Armaktivitäten gearbeitet werden. Durch Nichtgebrauch kann die kortikale Repräsen-tation von Hand und Arm schwinden; auch aus die-sem Grunde ist die linke obere Extremität durchweg gezielt zu behandeln. Zunächst werden die Hand- und Armaktivitäten in ihrer kontextabhängigen Variabilität (Freund 1994) gezeigt:

Reichen: ! Der Arm wird zum Ort des Geschehens transportiert, in der Regel, damit dort die Hand wirken – handeln – kann, z. B. in die Luft zum Winken, auf die Schulter des Gegenübers zur Be-grüßung, zur Schublade, um sie aufzuziehen, zur Türklinke, zum Badewasser, um die Temperatur zu fühlen (Abb. 4.5a).Positionieren: ! Das Positionieren ist das Verhar-ren nach dem Transport des Arms. Der Arm bzw. die Hand wird während des Gesprächs entspannt auf der Armlehne oder dem Tisch abgelegt. Der Arm wird schützend um das Kind gelegt, das sich vor dem fremden Hund fürchtet. Die linke Hand ruht (in Deutschland) während des Essens neben dem Gedeck.Stützen: ! Hier wird der Arm positioniert, bleibt jedoch nicht entspannt, sondern übernimmt im Gegenteil sogar Gewicht; er stützt die Person beim Handeln. Dies kann geschehen, wenn man sich beim Gespräch auf den Ellbogen stützt, um sich besser zum Gegenüber neigen zu können, oder beim Aufstützen auf die eine Hand, um mit der anderen besser an den weit entfernten Fenstergriff zu gelangen. Man stützt sich auf die Hände, um bei einem Sturz nicht aufs Gesicht zu fallen. Mit der einen Hand wird gestützt, mit der anderen der Tisch abgewischt. Das Stützen dient der Erleichterung durch Verringerung des zu tra-genden Gewichts v. a. vom Rücken auf eine exter-ne unterstützende Fläche. Die Unterstützungsflä-che vergrößert sich insgesamt und die Sicherheit nimmt zu.Greifen: ! Hier wird die Hand zum Greif- oder Hal-teorgan, z. B. beim Festhalten an Haltestangen im Bus, beim Tragen eines Korbes, beim Turnen am Trapez, beim Halten einer Teetasse (Abb. 4.5b).Der Zwilling des Greifens ist ! Loslassen. Ein Griff, der nicht jederzeit gelöst werden kann, ist nicht alltagstauglich: Der Korb muss abgestellt werden,

der Griff im Bus muss gelöst werden, damit man schnell aussteigen kann.Manipulieren: ! Eine Vorstufe des Manipulierens sind Anpassungen der Hand an Gegenstand und Aufgabenziel, z. B. die Anpassung der Hand an die des Gegenübers beim Händeschütteln. Beim Strei-cheln passt die Hand sich an Form, Oberfläche und Bedarf an: z. B. Katze oder Pferd. Voraussetzung für alle Arten des Manipulierens sind hochselek-tive Handbewegungen. Anteile der Hand, in der Regel die Mittelhand, werden z. B. gewölbt stabi-lisiert, damit die übrigen Anteile sich vor diesem stabilen Hintergrund bewegen können: beim Kla-vierspielen, beim Kartoffeln- oder Möhrenschälen (Abb. 4.5c), beim Essen mit Besteck, beim Perlen-auffädeln usw. Tasten ! und das dreidimensionale Erkennen: Die Hände sind (auch) eine Rezeptoroberfläche. Sie fühlen u. a. Temperaturunterschiede und Ober-flächenqualitäten. Durch Umfassen, Betasten und Wiegen werden Gegenstände erkannt: Schlüssel, Füller oder Bleistift, Apfel oder Apfelsine, Plastik- oder Porzellanbecher.Gestikulieren: ! Die Unverwechselbarkeit einer Person liegt auch in ihren körpersprachlichen Äu-ßerungen, zu denen Ausdrucksbewegungen mit den Händen gehören.Gebärden: ! Gestikulieren unterstreicht Gespro-chenes; Gebärden ersetzt es. Damit ist nicht nur die Gebärdensprache gemeint, sondern auch Handzeichen im Arbeitsleben („Lotsen“) und im Alltag (Unterstützung beim Einparken, den Weg zeigen, etwas vormachen).

Damit sind die Einsatzmöglichkeiten von Arm und Hand nicht erschöpft. Die folgenden Aktivitäten stellen Mischleistungen dar, die z. T. explizit weitere Körperabschnitte mit einbeziehen.

Schieben/Stoßen ! kann als „Weg-Stützen“ be-trachtet werden: Die Arme stabilisieren sich mit dem Ziel, einen Gegenstand oder eine Person vom Fleck zu bewegen. Beispiele dafür sind das Fahrrad, das man neben sich herschiebt, der Ein-kaufswagen, der Tisch, den man an den rechten Ort rückt. Ziehen ! ist Schieben in umgekehrter Richtung. Die Anforderungen an die posturale Kontrolle steigen mit dem Gewicht, das durch Schieben oder Ziehen bewegt wird, und sie steigen noch einmal, wenn der „Gegenstand“ sich selbst unberechenbar be-wegt, z. B. ein Kind, das am Arm der Mutter zerrt, weil es einen anderen Weg gehen möchte; der


4.1 Hemiplegie 239

Hund, der an der Leine hier- und dorthin zieht bei der Erkundung der Umgebung.Tragen ! von Dingen (oder Lebewesen) kann un-terschiedlich komplex geschehen. Sehr einfach ist das Tragen z. B. einer Tasche mit Lederhenkeln im Hakengriff: Der Arm hängt neben dem Körper, die Finger müssen nur so weit gebeugt gehalten werden, dass die Henkel eingehakt werden kön-nen. Das Tragen von gestapelten Tellern ist schon schwerer (Abb. 4.5d). Sehr schwierig kann das Tragen eines Tabletts mit Gläsern auf einer Hand sein, vielleicht noch im Rahmen einer großen Ge-sellschaft.Schlagen ! kann beidhändig oder mit einer Hand geschehen, z. B. beim Ballspielen, bei Klatschspie-len, beim Rhythmusschlagen. Hier muss die Hand in exaktem Timing zum Zielort geführt und dort im genau richtigen Augenblick stabilisiert und gleichzeitig bewegt werden.Beim ! Werfen ist exaktes Timing beim Öffnen der Hand erforderlich. Einfachstes Werfen ist „Los-lassen“ aus einer schwingenden Armbewegung heraus. Schwieriger ist es, dem Wurfgegenstand im Moment des Loslassens noch eine bestimmte Richtung und Weite mitzugeben. Dies geschieht durch genau dosierten Krafteinsatz (Boule spie-len; Ball prellen, allein oder mit Partner; Volley-ball/Basketball spielen etc.).

Die Unterscheidung in bimanuelle und bilaterale Aktivitäten zeigt Möglichkeiten, die Zusammenar-beit zwischen den Armen bzw. Händen gezielt aus-zuwählen und zu steigern.

Bimanuelle Aktivitäten: ! Hier arbeiten beide Hände auf unterschiedlichen Schwierigkeitsebe-nen zusammen. Eine einfache wäre: Eine Hand liegt auf dem Blatt und sichert es, während die andere eine Figur mit dem Bleistift umrandet. Eine Hand hält, z. B. die Gurke, die andere schnei-det eine Scheibe ab. Schwieriger wird es beim Einfädeln einer Nadel; beim Eingießen in ein Glas, das die andere Hand hält; beim Zusammenfügen von Holzverbindungen; beim Zuschneiden von Stoffen; beim Geige spielen.Bilaterale Aktivitäten: ! Bilateral bedeutet, dass beide Arme/Hände die gleichen Bewegungen ausführen. Dies kann symmetrisch oder asym-metrisch geschehen. Symmetrisch ist z. B. das Aufschütteln von Betten oder das Tragen eines Tabletts. Asymmetrisch bilateral wäre das Recken eines großen Wäschestücks (mit rechts und links wechselnd, in Abstimmung mit der Partnerin, das Wäschestück ziehen) oder Aneinanderreiben der

Abb. 4.5a–d Arm- und Handbewegungen. a Reichen, b Greifen, c Manipulieren, d Tragen.

a

b

c

d

Hände, wenn es kalt ist. Bilaterale Aktivitäten sind in der Regel rhythmisch und unterstützen so den Bewegungsablauf.



Überblick über Arm- und Handaktivitäten, so-wohl einseitig als auch in Zusammenarbeit (Abb. 4.6a–d):

Reichen, !

Positionieren, !

Stützen, !

Greifen und Loslassen, !

Manipulieren, !

Tasten, !

dreidimensionales Erkennen, !

Tragen, !

Schieben, Stoßen, Ziehen, !

Werfen, Schlagen. !

Die Auswahl einer Armaktivität !Frau Wander kann, wie Abbildung 4.3 zeigt, reichen und sie hat beginnende Greif- und Öffnungsaktivi-tät. Die Aufgabe lautet: Taschenbücher aus einem Karton vor der Patientin umräumen in ein kleines Regal links übereck von ihr. (Das kleine Regal könnte im klinischen Kontext ein seitlich offen aufgestell-ter Plastikkasten sein.) Bei dieser Aufgabe hätte ein Mensch mit intakten Arm- und Handfunktionen z. B. folgende Handlungsoptionen:

Man könnte die Taschenbücher mit rechts ein- !

räumen und mit links das Regal stabilisieren, falls dies erforderlich ist.Man könnte den linken Arm aufstützen, mit rechts !

handeln. Das Aufstützen könnte, je nach Tischhö-he, ein Aufstützen auf die Handfläche sein, aber auch ein lockeres Umfassen der Tischkante, je nach Gestaltung des Arbeitsplatzes.Gegebenenfalls könnte man nicht Buch für Buch !

zu nehmen, sondern gleich ganze Stapel umpa-cken; dafür wird man in der Regel beide Hände benötigen.Man könnte auch den linken Arm am Körper !

hängen lassen – dies wäre jedoch auffallend. Alle übrigen Körperabschnitt sind an der Aktivität be-teiligt: Augen und Kopf leiten die Handlung ein, indem sie sich dem Handlungsraum zuwenden. Der Rumpf richtet sich auf den Arbeitsablauf aus (durch Rotation, Aufrichtung etc.), das Gewicht wird wechselnd verlagert (nach rechts und links, nach vorn und hinten), es erfolgen anpassende Schritte und kleine Drehungen. Rechter Arm und rechte Hand handeln – und der linke Arm hängt nur?

Diese kurze Auswahl infrage kommender Bewe-gungsabläufe beim Umräumen von Büchern soll zeigen, dass auch hier Frau Wanders linker Arm aktiv sein und in den Ablauf eingebunden werden

Abb. 4.6a–d Bimanuelle Arm- und Handaktivitäten. a Buchseite umschlagen. b Apfel schälen. c Bleistift an-spitzen. d Wasser einschenken.

a

b

c

d


4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 505

! Visuelle Reizerscheinungen irritieren die Betrof-fenen. Daher sollten die Patienten darüber auf-geklärt werden, dass sie nicht „verrückt“ sind, sondern vorübergehend solche Erscheinungen infolge der Fehlaktivität mancher Nervenzellen im Bereich der Hirnschädigung entstehen kön-nen und somit „normal“ sind.

In 98 % der Fälle verschwinden die Reizerschei-nungen wenige Wochen nach der Hirnschädigung von allein. Sie können manchmal durch Lidschluss, Fixationswechsel oder Kopfbewegungen zum Ver-schwinden gebracht werden. Eine weitere Therapie ist nicht erforderlich. Differenzialdiagnostisch sollte

daran gedacht werden, dass Augenerkrankungen ebenfalls Reizerscheinungen verursachen können. Im Unterschied zu psychiatrisch Kranken wissen zerebral Sehgestörte bei der Befragung mit der Un-tersucherin fast ausnahmslos, dass es sich bei dem Gesehenen um Trugbilder handelt und diese nicht der Wirklichkeit entsprechen. Die Patienten äußern von sich aus aber diese Reizerscheinungen nur un-gern, da sie befürchten, für „verrückt“ gehalten zu werden.

Sehschärfe, Kontrastsehen, 4.10.5 Visual Discomfort, Adaptation, Farbsehen

Klinisches Bild 2

Sehschärfe !

Sehschärfe meint das kleinste visuell-räum-liche Auflösungsvermögen des Auges für vi-suelle Zeichen.

Die Sehschärfe (s. Abb. 4.80a) selbst ist in der Re-gel nach einseitiger Hirnschädigung nicht redu-ziert (Frisén 1980). Allerdings ist es durchaus mög-lich, dass der Befund in der Frühphase nach einem Schlaganfall um 20-30 % unter dem maximal für den Patienten erreichbaren Wert liegt. Hierfür können visuelle Fixations- und Explorationsprobleme sowie Störungen der Helladaptation (Folge: Blendgefühl) und des Kontrastsehens (Folge: Verschwommen-sehen) verantwortlich sein (Frisén 1980). In diesen Fällen findet der Patient meist die kleinen Sehschär-fezeichen mit den Augen nicht, kann sie nicht ruhig fixieren, oder ist durch die helle Sehtafel geblendet.

Manchmal irritieren die Patienten auch die vielen Sehschärfezeichen auf der Tafel. Nach beidseitiger Hirnschädigung kann die Sehschärfe deutlich bis hin zur zerebralen Blindheit (< 2 % Sehschärfe) re-duziert sein.

! Nach einseitiger Hirnschädigung ist die Seh-schärfe nicht reduziert, nach beidseitiger oder diffuser Hirnschädigung kann sie gravierend re-duziert sein, bis hin zur völligen Blindheit.

Des Weiteren können Schädigungen des optischen Traktes (die Sehbahn hinter der Sehnervenkreu-zung) zu Einbußen der Sehschärfe an einem oder beiden Augen führen (Savino et al. 1978). Eine bis-lang in der Rehabilitation überhaupt nicht berück-sichtigte Form der Sehschärfe ist die Sehschärfe für bewegte Zeichen oder Objekte. Diese ist im Alltag besonders wichtig, wenn sich entweder der Beo-bachter, das betrachtete Objekt oder beide bewegen. Dies würde etwa dann Probleme bereiten, wenn der Patient nach einem bewegten Einkaufswagen grei-fen soll (den jemand anderes schiebt), eine fahrende Rolltreppe benutzen möchte, oder im Vorbeigehen etwas auf einem Tisch abstellt. Im Alltag spielt die dynamische Sehschärfe insbesondere für die Ori-entierung und Mobilität eine wichtige Rolle, da nur so bewegte Personen, Fahrzeuge oder andere

a b c

d e f

Abb. 4.79 Beispiele visueller Reizerscheinungen a, b einfache, c farbige, d, e, f komplexe.



Objekte erkannt werden können. Eine Störung der Augenfolgebewegungen behindert das Verfolgen bewegter Reize, so dass der fixierte Reiz nicht auf

der Netzhaut stabil gehalten werden kann und un-scharf erscheint. Ursachen für eine beeinträchtigte dynamische Sehschärfe sind etwa gestörte Augen-folgebewegungen oder Blickparesen (Unfähigkeit die Augen auf Kommando in eine bestimmte Rich-tung zu bewegen), wie sie nach parieto-okzipitalen, Kleinhirn-, Mittelhirn- oder Hirnstammläsionen auftreten können.

! Neben der Sehschärfe für unbewegte Objekte ist auch die dynamische Sehschärfe für bewegte Objekte im Alltag wichtig. Letztere ist bei Per-sonen mit gestörten Augenfolgebewegungen beeinträchtigt.

Kontrastsehen !

Unter Kontrast versteht man die Helligkeit eines Zeichens im Vergleich zum Unter-grund.

Ist ein Buchstabe in fett schwarz auf einem wei-ßen Untergrund gedruckt, so weist er einen groß-en Kontrast auf, und ist daher leicht zu erkennen (s. Abb. 4.80b). Ist er hingegen in blass grau auf dun-kelgrauem Untergrund gedruckt, so ist der Kontrast gering und der Buchstabe entsprechend schwerer zu erkennen. Einbußen der räumlichen Kontrast-empfindlichkeit sind häufig nach Hirnschädigung

(> 40 %, Bulens et al. 1989) und werden von den Betroffenen meist in Form von Verschwommen- oder Unscharfsehen beklagt. Das Erkennen von Gesichtern, Formen, Straßenschildern, Buchsta-ben und räumlicher Tiefe (Treppen) ist erschwert. Manchmal wird auch in der Anamnese geäußert, dass für visuelle Tätigkeiten im Nahbereich (Lesen, Handarbeit, handwerkliche Tätigkeit) deutlich mehr Licht benötigt wird, um ausreichend scharf sehen

a b

E 6 R S K D RH C S O KC NO Z VN H Z O K

B 8F 4N 9E 8R 3F 6 2P B 9

L 4 5T A 6

E 6 48B F C 9

O 8 5 92L E P F 7

T 3 6 2 87F B EL P 9

Abb. 4.80a–b Beispielvorlagen einer Sehschärfentafel und eines Kontrastsehtests. Bei einer Sehschärfentafel nimmt die Größe der Zeichen, nicht aber der Kontrast von oben nach unten ab, beim Kontrastsehtest bleibt die Größe gleich, aber der Kontrast der Zeichen nimmt von oben nach unten ab. Aufgabe ist bei beiden Tests die Er-kennung der Buchstaben. a Sehschärfentafel (links). b Kontrastsehtest (rechts).



zu können. Etwa ein Drittel aller hirngeschädigten Patienten leidet dauerhaft oder nach visueller Bela-stung unter Verschwommensehen. Dies beeinträch-tigt alle Aktivitäten, die eine genaue Form- oder Ob-jektwahrnehmung erfordern, insbesondere Lesen und Gesichtererkennung. Die Beschwerden treten verstärkt unter ungünstigen Lichtbedingungen auf (Dämmerung, ungenügende Raumbeleuchtung).

Visual Discomfort !Homogene Muster und gedruckter Text können manchen gesunden Personen unangenehm erschei-nen, wenn die Muster eine bestimmte Streifendich-te aufweisen. Das Betrachten dieser Muster führt zu Flimmererscheinungen und Kopfweh (visual dis-comfort, Wilkins 1986), insbesondere bei Menschen mit photosensitiver Epilepsie. Dies führt zu einer ra-schen Ermüdung des Betroffenen bei allen visuellen

Tätigkeiten. Dieses visuelle Unwohlsein (Visual Dis-comfort) kann bei hirngeschädigten Patienten mit Verschwommensehen und Blendgefühl (s. u.) deut-lich verstärkt sein. Schätzungsweise 10 % der zere-bral sehgestörten Patienten weisen dieses Phäno-men auf. Beim Lesen kann man diese Erscheinungen verringern, indem man durch ein Zeilenlineal oder eine selbst angefertigte Schablone die benachbarten Linien abdeckt (s. Abb. 4.81).

Hell- und Dunkeladaptation !

Hell- und Dunkeladaptation meint die An-passung unseres Sehsystems an unterschied-liche Helligkeiten, um optimal sehen zu kön-nen.

Beeinträchtigungen der Hell- oder/und Dunkelad-aptation bei intakten vorderen Augenabschnitten kommen insbesondere nach mediobasalen Poste-riorinfarkten, Schädel-Hirn-Traumen sowie bei Pa-tienten mit zerebraler Hypoxie vor (Zihl, Kerkhoff

1990). Patienten mit Beeinträchtigung der Hellad-aptation beklagen verstärktes Blendgefühl, meiden helle Beleuchtung und vertragen häufige Lichtwech-sel subjektiv schlechter. Patienten mit einer Beein-trächtigung der Dunkeladaptation berichten meist über Dunkelsehen oder über vermehrten Licht-bedarf bei Tätigkeiten wie Lesen, Handarbeit oder Fernsehen. Beide Patientengruppen unterscheiden sich auch deutlich in ihrer subjektiven Beleuch-tungspräferenz:

blendempfindliche Patienten bevorzugen deutlich !

weniger Licht,

Patienten mit Dunkelsehen deutlich ! mehr Licht als gesunde Kontrollpersonen.Bei kombinierter Störung der Hell- und Dunkelad- !

aptation bevorzugen die Patienten weniger Licht, da sich die Störung der Helladaptation meist gra-vierender auswirkt.

! Ein normgerechter augenärztlicher Befund der vorderen Augenabschnitte schließt keineswegs eine Störung der Hell- und Dunkeladaptation als Folge einer Hirnschädigung aus.

Farbsehen !Störungen des Farbsehens sind nach Hirnschädigung vergleichsweise selten. Sie können entweder

ein Halbfeld betreffen (selektiver Verlust der Farb- !

wahrnehmung in einem Halbfeld, sogenannte Farbhemianopsie),

a Visual Discomfort (Streifenmuster)

b Visual Discomfort (Text)

Das Wetter ist heute nicht so schön wie im Wetter-

bericht angekündigt. Eigentlich ist es aber ideales

Fortbildungswetter, da man bei schönem Wetter

lieber im Biergarten als im Kongresssaal sitzt.

Natürlich könnte man auch …

Jetzt geht das Lesen leichter von der Hand.

c Abdeckschablone

Abb. 4.81 Verdeutlichung des Phänomens des Visual Discomfort am Beispiel eines Linienmusters (A), eines Texts (B) und die Behebung des Phänomens durch eine Abdeckschablone (C).



die ! Farbtonunterscheidung beeinträchtigen oderin einem mehr oder weniger vollständigen Verlust !

der Farbwahrnehmung (Achromatopsie) beste-hen.

Vergleichbare Störungen betreffen nach eigenen

Erfahrungen weniger als 0.5 % aller Patienten (Kerk-hoff et al. 1990) in Rehabilitationseinrichtungen.

Sie sind nur dann von Bedeutung für den Patienten, wenn die Farbtonunterscheidung beruflich relevant

ist (etwa bei einer Grafikerin, Designerin, Innenar-chitekt, Layouter, Anstreicher etc.).

Systematische Untersuchungen über den Verlauf und die Rückbildung von Störungen in den vorge-nannten vier Bereichen liegen bisher nicht vor. Nach Erfahrungen der Autoren ist die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Funktionserholung bei Adaptati-onsstörungen besonders gering – auch wenn sich die Patienten an die störenden subjektiven Probleme anpassen. Eine Therapie von zerebral bedingten Farbsehstörungen ist nicht bekannt.

Assessments 2

Sehschärfe, Kontrastsehen, Hell- und !Dunkeladaptation

Zur Erfassung der Sehschärfe stehen zahlreiche standardisierte Sehschärfetafeln sowie einzelne Sehschärfezeichen (sogenannte Einzeloptotypen) zur Verfügung (für Nähe und Ferne). Für die Erfas-sung des Kontrastsehens bieten sich mehrere Ver-fahren an: Cambridge Low Contrast Gratings, Regan Charts, Vistech Charts, Pelli-Robson-Chart. Eine genauere Beschreibung der Vor- und Nachteile die-ser Verfahren sowie der Normwerte findet sich an

anderer Stelle (Kerkhoff et al. 1994). Störungen der

Hell- und Dunkeladaptation können mithilfe eines Perimeters (Tübinger Hand-Perimeter) oder Meso-ptometers erfasst werden. Orientierend kann mit einem Dimmer und einem handelsüblichen Lux-meter die subjektive Beleuchtungspräferenz unter-sucht werden (Details und Normwerte in Kerkhoff

et al. 1994). Die Helladaptation kann auch über den sogenannten Foto-Stress-Test oder Blendungstest überprüft werden. Hierbei wird die Erholungszeit erfasst, die der Patient nach Blendung mit einer hel-len Lichtquelle benötigt, um die gleiche Leistung in einem Visus- oder Kontrastsehtest zu erzielen wie vor der Blendung.

! Klagt ein Patient über Verschwommensehen, sollte neben der Sehschärfe auch das Kontrast-sehen untersucht werden.

Farbsehen !Die Erfassung des Farbsehens kann mit der Farb-perimetrie erfolgen (Beschreibung in Kerkhoff et al.

1994), die der fovealen Farbtonunterscheidung mit dem D-15-Test von Luneau, dem FM-100-Test von Farnsworth oder mit dem LM-70-Test von Luneau. Während der FM-100-Test die Farbtonunterschei-dung über einen großen Bereich des Farbspektrums prüft, misst der LM-70-Test die Farbtonunterschei-dung in Abhängigkeit von der Farbsättigung. In den schwach gesättigten Farbproben fallen auch Pati-enten mit reduziertem Kontrastsehen auf. Der LM-70 ermöglicht darüber hinaus die Untersuchung der Graustufenunterscheidung. Eine weitere, sehr detail-lierte Untersuchungsmöglichkeit bietet das Munsell Book of Color, das herausnehmbare Farbplättchen enthält, die systematisch und getrennt nach Farb-ton, Sättigung und Luminanz variiert worden sind und auch ein Set verschiedener Graustufen enthält (Adresse s. Anhang). Hiermit kann untersucht wer-den, welche der 3 Dimensionen von einer Störung betroffen ist.

Therapie 2

Sehschärfe !Systematische Therapieverfahren sind nicht be-kannt. Erfahrungsgemäß ist es generell bei hirnge-schädigten Patienten sinnvoll, eine objektive Be-stimmung (Refraktometrie) zur Brillenkorrektur durchzuführen, da die bestehende Korrektur häufig

unzureichend ist oder bei einem eventuellen Trau-ma oft zerstört wurde.

Lässt sich die Sehschärfe nicht optisch korrigieren, so empfiehlt sich die Vergrößerung der Vorlagen beim Lesen. Liegt ein stabiler, deutlich reduzierter Visus vor, der durch optische Hilfen nicht gebessert werden kann, so bieten sich verschiedene Methoden an, um dem Patienten das Lesen oder Naharbeit zu ermöglichen. Bildschirm-Lesegeräte erlauben die stufenlose Vergrößerung von Texten und Bildern sowie Optionen zur Kontrastregulierung. Mit diesen Geräten ist es auch hochgradig sehbehinderten Pati-enten teilweise möglich, Bücher oder die Zeitung zu lesen und so am alltäglichen Leben teilzunehmen. Für die Arbeit am PC gibt es kommerzielle Software (z. B. Visulex), die über eine Lupenfunktion den am



PC-Bildschirm dargebotenen Text stufenlos vergrö-ßern kann, sodass die Arbeit an Textverarbeitungs-, Grafik-, oder Tabellenkalkulationsprogrammen auch

für Sehbehinderte möglich ist. Manche konventi-onelle Textverarbeitungsprogramme bieten auch eine solche Vergrößerungsfunktion. Dies kann für Patienten sinnvoll sein, bei denen eine berufliche

Wiedereingliederung ansteht. Die Vergrößerungs-software ist kompatibel mit den meisten handels-üblichen Programmen zur Textverarbeitung, Tabel-lenkalkulation oder Grafikbearbeitung.

Kontrastsehen und Adaptation !Erprobte Behandlungsverfahren zur Verbesserung der gestörten Kontrastsensitivität sind bisher nicht bekannt, wenngleich eine Verbesserung der Kon-trastsensitivität durch wiederholte Übung sehr wahrscheinlich ist. Patienten mit dieser Störung profitieren von einer optimalen, blendfreien Ar-beitsplatzbeleuchtung sowie einem Dimmer und lichtstärkeren Birnen.

Patienten mit belastungsabhängigem Verschwom-mensehen sollten bei beginnender Verschlechte-rung der Sehqualität rechtzeitig Pausen einlegen. Werden diese Pausen zu spät begonnen, dauert die Erholung von den visuellen (Verschwommensehen) und somatischen Beschwerden (Augendruck, Kopf-schmerzen) oft sehr viel länger.

Jackowski et al. (1996) konnten mithilfe von so-genannten Kantenfiltern eine Verbesserung des Kontrastsehens sowie eine Abnahme der Blend-empfindlichkeit bei Patienten mit traumatischer

Hirnschädigung erzielen. Diese wie Sonnenbrillen aussehende Gläser müssen vorher sorgfältig erprobt werden wegen der Vielzahl der verschiedenen Va-rianten.

! Einbußen der Sehschärfe, des Kontrastsehens, der Hell- und Dunkeladaptation sowie der Visual Discomfort beeinträchtigen die visuelle Belast-barkeit der Patienten deutlich. Entsprechen-de Defizite sind daher auch in der beruflichen

Wiedereingliederung zu berücksichtigen, da sie regelmäßig die Dauerbelastbarkeit beeinträchti-gen.

Fusion, Stereosehen und visuelle 4.10.6 Belastbarkeit

Klinisches Bild 2

Wir nehmen unsere Umwelt mit zwei Augen simul-tan wahr, die uns mit zwei unterschiedlichen Bil-dern der visuellen Umgebung versorgen. Die Verei-nigung dieser beiden Eindrücke zu einem einzigen, verschmolzenen Bild wird durch den Mechanismus der Fusion geleistet. Die Fusion umfasst:

eine motorische Komponente ! , die sogenannten Vergenzbewegungen (Konvergenz und Divergenz, also das Zusammengehen der beiden Augen, wenn wir einen Gegenstand in der Nähe betrach-ten bzw. das Auseinandergehen der Augen, wenn wir etwas in der Ferne anschauen möchten) undeine sensorische Komponente ! , die sensorische Fu-sion (Verschmelzung der Seheindrücke beider Au-gen zu einem Gesamtbild).

Diese beiden Mechanismen sind die Vorausset-zungen für Stereosehen, das sogenannte räumliche Sehen oder Tiefensehen. Dieses ist wichtig für das Handeln im Nahbereich (Greifen, handwerkliche Tätigkeiten, Kochen, Handarbeiten, Zeichnen, Ma-len und Konstruieren). Einbußen dieser Fähigkeit behindern daher solche Tätigkeiten und lassen den Patienten im Alltag ungeschickt erscheinen.

Störungen der motorischen und sensorischen Fusion treten häufig nach Schädel-Hirn-Traumen

auf (Cohen et al. 1989). Etwa 30-50 % dieser Pati-entengruppe weist Einbußen der konvergenten Fu-sion auf (also im Nahbereich), Störungen der diver-genten Fusion wirken sich seltener aus, da nur der Fernbereich betroffen ist. Über die Rückbildung von

Fusionsstörungen ist wenig bekannt. Hart (1969) be-richtet über 15 Patienten mit erworbenen Fusions-störungen, von denen 6 keinerlei Rückbildung zeigen und 5 nur eine partielle Spontanbesserung. Doden, Bunge (1965) notierten ebenfalls eine nur geringe Spontanremission der gestörten horizontalen Fusi-on. Eigene Erfahrungen zeigen, dass Patienten mit direkten (meist vaskulär bedingten) oder indirekten (meist traumatisch bedingten) Hirnstammläsionen eine vergleichsweise ungünstigere Prognose haben als Patienten mit kortikalen Schädigungen. Senso-rische Fusionsstörungen treten nach unseren kli-nischen Erfahrungen insbesondere nach temporo-parietalen Läsionen auf (Stögerer u. Kerkhoff 1995)

während die motorischen Fusionsstörungen meist auf direkte oder indirekte Hirnstammläsionen (z. B. infolge Schädel-Hirn-Traumen) zurückgehen.



! Fusionsstörungen beeinträchtigen die beidäu-gige Zusammenarbeit, sind sehr alltagsrelevant und bilden sich spontan nur selten zurück. Sie sollten daher behandelt werden.

Assessments 2

Fusion !Einbußen der konvergenten Fusionsbreite führen zu erheblichen Alltagsproblemen bei allen Tätig-keiten im Nahbereich, da diese meist eine ausrei-chend große (bezogen auf die Amplitude der Fusi-onsbreite) und ausreichend lange Fusion erfordern (bezogen auf die Dauer, mit der eine Fusion einer be-stimmten Amplitude gehalten werden kann). Zu den relevanten Tätigkeiten gehören Lesen, Schreiben, Bildschirmtätigkeit, handwerkliche Arbeiten oder Hausarbeit. Patienten mit einer reduzierten Fusion sind oft nicht in der Lage, länger als 5-10 Minuten zu lesen. Fusionsstörungen können einfach und zuver-lässig mithilfe einer Prismenleiste, einer Bagolini-brille und einem Fixationslicht (sog. Maddoxkreuz) untersucht werden. Eine ausführliche Beschreibung der Anamnese, Diagnostik und Behandlung von Fu-sionsstörungen (s. Tab. 4.56) findet sich in Stögerer

und Kerkhoff (1995).

Die Patientin schaut während der Untersuchung durch eine Bagolinibrille, die zur Trennung der Se-heindrücke des rechten und linken Auges führt, auf

ein Fixationslicht in 5 m Entfernung. Die Untersu-cherin platziert dann immer stärkere Prismen vor ein Auge der Patientin (Prismenbasis außen), bis di-ese den fixierten Lichtpunkt doppelt sieht. Die Pris-menstärke, unter der die Patientin den Lichtpunkt gerade noch einfach gesehen hat, gibt die maximale konvergente Fusionsbreite an. Bei hirngeschädigten Patienten empfiehlt es sich, über die maximale Fusi-onsbreite hinaus auch qualitativ festzuhalten, ob es schon nach kurzer Fusionsbelastung zu Doppelbil-dern kommt. Die Dauer der Fusionsleistung ist ne-ben der Größe der Fusionsbreite mindestens ebenso wichtig. Die früher übliche Maßeinheit „Prismendi-optrie“ (pdptr) ist inzwischen durch die Maßeinheit cm/m ersetzt worden. Eine Prismendioptrie ent-spricht etwa 0,5 Sehwinkelgrad und dies wiederum 1 cm/m.

Stereosehen !Zur Erfassung der Stereosehschärfe eignen sich bei Erwachsenen am ehesten der Titmus- und der TNO-Test. Mit beiden Testverfahren wird eine Schwelle der Stereosehschärfe ermittelt. Beide Tests unter-scheiden sich darin, dass der Titmus-Test die lokale Stereosehschärfe erfasst, während der TNO-Test die globale, nicht auf wenige lokale Elemente bezogene Stereoskopie untersucht (Random Element Stere-ogramme). Die ersten 3 Items im Titmustest ent-halten auch einäugig wahrnehmbare Tiefenreize, sodass sie gelegentlich irrtümlicherweise richtige Antworten erlauben, ohne dass der Proband tat-

Tab. 4.56 Behandlungsplan für die konvergente Fusionsstörung.

Behandlung der konvergenten Fusionsstörung und des beeinträchtigten Stereosehens

1. Anamnese: Visuelle Ermüdungserscheinungen: Augendruck, rasche Ermüdung beim Lesen (nach durch-schnittlich 10 Minuten); maximale Lesedauer bevor es zu Verschwommensehen kommt; Verschlechterung der Fusionsbreite nach visuellen Tätigkeiten (Lesen, handwerkliche Arbeiten, PC-Arbeit)

2. Art der Behandlung: Verbesserung der binokularen Fusion und Stereosehschärfe durch die Darbietung dichoptischer Bilder mit steigendem Disparitätsgrad, Mittel: 12 Behandlungssitzungen (Bereich: 8-20, Dauer: 20-50 Minuten); in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten

3. Behandlungsergebnis und Nachuntersuchung: mittlere Verbesserung der Fusionsbreite um 12 cm/m; Stabilität bei der Nachuntersuchung nach 10 Monaten; ebenfalls leichte Verbesserung der Sehschärfe; 80 % der behandelten Patienten profitieren von der Behandlung und spüren subjektiv Verbesserung (z.B. in der Lesedau-er u. Reduktion der Beschwerden)

4. Transfer im Alltag: längere Lesedauer bevor es zum Verschwommensehen kommt; Verminderung der visu-ellen Ermüdungserscheinungen; besseres Stereosehen; verbesserte Chancen der Patienten in der beruflichen

Rehabilitation

5. Ausschlusskriterien: prämorbid schon bestehende Fusionsstörung; permanente Doppelbilder mit einem Winkel von > 15° zwischen den Bildern des linken und rechten Auges



sächlich stereoskopische Reize wahrnimmt. Nach unseren Erfahrungen empfinden hirngeschädigte

Patienten die Bearbeitung des TNO-Tests als schwie-riger, sie dauert auch länger, ist dafür aber weniger fehleranfällig.

Visuelle Belastbarkeit !Fusionsgestörte Patienten haben fast immer eine deutlich reduzierte visuelle Belastbarkeit, die oft nur 10-20 Minuten beträgt; danach sieht der Patient verschwommen. Zur Erfassung dieser Einbußen bie-ten sich verschiedene pragmatische Methoden im klinischen Kontext an:

Subjektive Angaben ! des Patienten: fragen Sie den Patienten, wie lange (in Minuten) er lesen oder am Bildschirm arbeiten oder fernsehen kann, bis es zum Verschwommensehen kommt. Dies korre-liert oft mit der objektiven Lesedauer in Minuten.Ermitteln Sie die ! objektive Lesezeit mit einem einfachen Text (in Minuten) bis der Patient Ver-schwommensehen angibt.Führen Sie 1-2 ! kurze Sehtests (z. B. Lesen, Suchauf-gabe) vor und sofort nach 30-60 Minuten visuell fordernder Tätigkeit durch (z. B. Kleindruck lesen oder Bildschirmarbeit), um festzustellen, ob die Belastbarkeit reduziert ist. Ist dies der Fall, er-geben sich beim 2. Test schlechtere Ergebnisse, während Patienten mit guter Belastbarkeit keine Unterschiede zwischen beiden Untersuchungen aufweisen. Dieses einfache Verfahren kann Auf-schluss darüber geben, wie lange ein Patient etwa am PC oder einer Maschine mit Display „visuell“ arbeiten kann.

Therapie 2

Die wesentliche Grundidee der Fusionsbehand-lung ist die schrittweise Darbietung von visuellen Reizen mit zunehmendem seitlichen Versatz (sog. Querdisparation) für das linke und rechte Auge (so genannte dichoptische Reize). Beim Betrachten solcher Muster ist unser Sehsystem immer bestrebt, nicht doppelt, sondern „einfach“ zu sehen, wird also beide Bilder nach Möglichkeit zu einem verschmel-zen (fusionieren). Über die Steigerung des seitlichen Versatzes und somit der entsprechenden Augenbe-wegung (Konvergenz) kann die Fusion verbessert werden.

Eine praktische Anleitung zum Fusionstraining mit Fallbeispielen findet sich im Leitfaden von Stö-gerer u. Kerkhoff (1994). Die hier beschriebenen

Assessments und Therapiemethoden (Sehschärfe,

Kontrastsehen, Adaptation, Fusion) sollten im Ideal-fall von Orthoptisten durchgeführt werden, können nach Einarbeitung aber auch von Neuropsycholo-gen oder Ergotherapeuten durchgeführt werden. Das Behandlungsziel sollte neben der Steigerung der Fusionsbreite (d. h. immer weiter auseinander liegende Bilder können verschmolzen werden) vor allem die Verminderung der subjektiven Beschwer-den sowie die Steigerung der visuellen Belastbarkeit für relevante alltägliche Tätigkeiten (s. o.) sein. Bei chronischen Patienten (Zeit seit der Erkrankung > 6 Monate) haben sich wöchentlich zwei Sitzungen mit maximal 50 Minuten Dauer bewährt (s. Behand-lungsplan, Tab. 4.57). Für akutere Patienten ist es oft zweckmäßiger, mehrmals täglich für wenige Mi-nuten mit der Prismenleiste oder dem Fusionstrai-ner zu üben.

Nach unseren Erfahrungen kommt es bei der Mehrzahl der behandelten Patienten (ca. 80 %) in-nerhalb weniger Sitzungen (im Mittel: 12) zu einer deutlichen Steigerung der Fusionsbreite und einer Verbesserung der visuellen Belastbarkeit. Patienten mit zusätzlichen Okulomotorikstörungen (Augen-muskellähmlungen, Augenzittern) haben ein un-günstigeres Out-Come als Patienten ohne solche begleitenden Störungen. Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma zeigen meist keinen so großen Zu-wachs hinsichtlich der Fusionsbreite wie Patienten mit zerebro-vaskulären Erkrankungen, profitieren

aber im gleichen Ausmaß von einer verbesserten vi-suellen Belastbarkeit und verminderten subjektiven Beschwerden. Nach Behandlungsende bleiben die Leistungen stabil, sofern die Patienten die Fusion im Nahbereich „nutzen“, d. h. lesen, handwerklich oder am PC arbeiten, oder sonstige visuelle Tätigkeiten im Nahbereich ausführen.

! Das Fusionstraining verbessert neben der Fusi-onsbreite auch das Stereosehen und die visuelle Belastbarkeit, etwa beim Lesen oder bei Bild-schirmarbeit.


Thieme: Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie · PDF file2.1.4 OPPM und COPM in der Praxis...

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