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Radiologie-TrainerLernen mit Erfolg

Band Körperstamm, Innere Organe und Gefäße

Band Kopf und Hals

Band Bewegungsapparat

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Radiologie-TrainerBewegungsapparat

Herausgegeben von

Axel StäblerBirgit Ertl-Wagner

2., unveränderte Auflage

806 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

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Prof. Dr. med. Axel StäblerRadiologische Praxis in derOrthopädischen Klinik HarlachingGrünwalder Str. 7281547 München

Bibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diesePublikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind imInternet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2006

1. polnische Auflage 2008

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizinständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli-nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbeson-dere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Ap-plikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrau-en, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfaltdarauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli-kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewährübernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten,durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwende-ten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation einesSpezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh-lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindi-kationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht.Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten ver-wendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Marktgebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikationerfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Ver-lag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallendeUngenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nichtbesonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines sol-chen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dasses sich um einen freien Warennamen handelt.

Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheber-rechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engenGrenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmungdes Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesonderefür Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungenund die Einspeicherung und Verarbeitung in elektroni-schen Systemen.

� 2006, 2013 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: +49/0711/89 31-0Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in GermanyUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburggesetzt auf CCS TextlineDruck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe

ISBN 978-3-13-137032-7 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-163662-1

Priv.-Doz. Dr. med. Birgit Ertl-WagnerKlinikum der Universität MünchenCampus GroßhadernInstitut für Klinische RadiologieMarchioninistr. 1581377 München

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Für Susann

Axel Stäbler

Für Sophie, Hannah und Bernd

Birgit Ertl-Wagner

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Vorwort

Seit Beginn unserer beruflichen Tätigkeit haben wirbeide interessante, ungewöhnliche oder besondersillustrative Fälle gesammelt. Dies geschah zunächstohne das konkrete Ziel, eine Fallsammlung zu veröf-fentlichen, sondern eher aus einem „Jagd- und Sam-melinstinkt“ heraus. Mit der Zeit wuchsen unsereSammlungen und ergänzten sich auch zunehmend,so dass schließlich der Entschluss reifte, dieseSammlungen didaktisch aufzuarbeiten und einergrößeren Leserschaft zugänglich zu machen.In der Radiologie gibt es verschiedene Wege, sichWissen anzueignen und dies auch immer wiederaufzufrischen und auf den neuesten Stand zu brin-gen. Zum einen existieren Lehrbücher und Kompen-dien, die das Fachwissen in einer strukturiertenForm aufbereiten und vermitteln, zum anderen istgerade in der Radiologie das Lernen am Fall uner-lässlich. Dies beinhaltet oft eine weniger geordneteHerangehensweise, simuliert jedoch stärker die kli-nische Alltagssituation und ein Sammeln von Erfah-rungen.In der Bearbeitungen unserer Sammlungen habenwir eine Art „Portfolio“ an Fällen zusammengestellt.Zum einen haben wir häufiger vorkommende, aberillustrative Fälle eingefügt, zum anderen aber auchseltene Diagnosen und den einen oder anderen „Ko-libri“ beigemischt. Zudem haben wir neben der mo-dernen Schnittbilddiagnostik auch zahlreiche kon-ventionelle Fälle eingebunden. Diese beinhaltenauch konventionelle Tomographien und Durch-

leuchtungsuntersuchungen, die teilweise heute nurnoch selten durchgeführt werden. Hier wird der Le-ser auch Fälle sehen, denen er in der klinischen All-tagssituation heute kaum noch begegnen wird. Wirmeinen aber, dass gerade einige dieser Fälle die ent-sprechenden Pathologien so anschaulich darstellen,dass sie einen Erkenntnis- und Erfahrungsgewinnfür den Leser bringen werden.Wir hoffen, dass die Leser in der Bearbeitung derFälle so viel Spaß haben werden, wie uns die Erstel-lung bereitet hat. Es würde uns freuen, wenn diesesKonzept eine breite Leserschaft und viele Freundefindet.An dieser Stelle möchten wir uns ganz herzlich beiallen unseren Kolleginnen und Kollegen bedanken,die uns über die Jahre hinweg in unserem Berufsle-ben begleitet haben und mit denen wir gerade in derDiskussion über Fälle gemeinsam gelernt haben.Unser ganz besonderer Dank gilt Prof. Dr. Dr. h.c. Jo-sef Lissner, Prof. Dr. Dr. h.c. Maximilian Reiser, Prof.Dr. Klaus Sartor und Prof. Dr. Hartmuth Brückmann,in deren Abteilungen wir tätig waren oder sind, unddie uns immer uneingeschränkt unterstützt haben.Ganz herzlich möchten wir uns auch bei unseren Fa-milien für ihr Verständnis und ihre Unterstützungbedanken. Ihnen sind diese Bände gewidmet.

Axel StäblerBirgit Ertl-Wagner

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Zum Gebrauch dieses Buches

Die vorliegenden Bände sind nicht wie ein klassi-sches Lehrbuch aufgebaut. Es besteht zwar eine Un-terteilung in organsystembezogene Kapitel, nichtjedoch ein durchgängiger, didaktischer Text. DasLernen soll vielmehr anhand von Fällen erfolgen, sodass ein Simulieren klinischer Erfahrung entsteht.Innerhalb der der Buchmitte zugewandten Spaltefinden sich die jeweiligen Abbildungen zu einemFall, direkt darunter die klinischen Angaben zu demPatienten. Der Leser kann die äußere Spalte jederSeite mittels der Umschlagklappe des Buches abde-

cken, um sich so zunächst ein eigenes Bild von demFall und den möglichen Differenzialdiagnosen zumachen.In der Außenspalte findet sich zunächst als Über-schrift die Diagnose des jeweiligen Falls. Darunterfolgen eine kurze Beschreibung des Befundes sowiemögliche Differenzialdiagnosen. Unter der Rubrik„Bemerkungen“ wurden zu jedem Fall in knappemStil relevante Hintergrundinformationen zusam-mengefasst.

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Abkürzungsverzeichnis

A./Aa. Arteria/Arteriaea.p. anterior posteriorAIP akute interstitielle PneumonieAIS AortenisthmusstenoseASD atrialer SeptumdefektBWS BrustwirbelsäuleCT ComputertomographieDIP desquamative interstitielle PneumonieDSA digitale SubtraktionsangiographieERCP endoskopisch-retrograde

CholangiopankreatikographieFLAIR Fluid attenuated inversion recovery

SequenzFNH Fokale noduläre HyperplasieGd GadoliniumHCC Hepatozelluläres KarzinomHE Hounsfield EinheitenHWS Halswirbelsäulei.d.R. in der RegelIABP intraaortale BallonpumpeKE KontrasteinlaufKM KontrastmittelLig. LigamentumLWS Lendenwirbelsäule

MRT MagnetresonanztomographieNBKS Nierenbeckenkelchsystemo.f. okzipitofrontalo.m. okzipitomentalp.a. posterior anteriorseitl. seitlichSPIO Superparamagnetic Iron OxideSTIR Short time to inversion inversion

recovery SequenzT1w T1-gewichtet, T1-WichtungT2w T2-gewichtet, T2-WichtungTI Time to inversionTIPSS transjugulärer intrahepatischer

portosystemischer Stent-Shuntu.a. unter anderemUIP usual interstitial pneumonia,

idiopathische LungenfibroseV./Vv. Vena/Venaev.a. vor allemV.a. Verdacht aufVSD VentrikelseptumdefektZ.n. Zustand nachZNS zentrales NervensystemZVK zentralvenöser Katheter

Inh

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Inhalt

Schulter, Oberarm 1

Ellenbogen, Unterarm 25

Handgelenk 51

Wirbelsäule 99

Becken 173

Knie 229

Fuß 291

Sachverzeichnis 345

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Schulter, Oberarm

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Subakromiale Knochenkonsole beiImpingement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

� Befund: Am Akromion hat sich eine konkavbegrenzte subakromiale Knochenkonsoleausgebildet. Der Subakromialraum wirdhierdurch etwas verschmälert. Der gleno-humerale Gelenkspalt ist regelrecht ein-sehbar. Am Tuberculum majus bestehenkeine vermehrte Sklerosierung und keineZystenbildung.

� Bemerkungen/Klinik: Bei chronischenSchulterbeschwerden muss durch Rönt-genübersichtsaufnahmen der Subakromi-alraum hinsichtlich einer knöchernen Ein-engung und die Rotatorenmanschette hin-sichtlich Verkalkungen dargestellt werden.Standardaufnahmen sind 1. die „wahre“a.p. Aufnahme („true ap“), 2. die Rock-wood-Aufnahme, 3. die Outlet-View-Auf-nahme. Die wahre a.p. Aufnahme gleichtdie nach ventral offene Stellung des Gle-noids aus, der Patient steht 30�– 35� an derGegenseite angehoben vor dem Raster-wandstativ, der Zentralstrahl ist 10�– 15�

nach kaudal anguliert. Bei der Rockwood-Aufnahme projiziert der Zentralstrahl 30�

von kranial nach kaudal auf das Schulter-gelenk, es wird hierbei die ventrale Be-grenzung/Überhang des Akromions darge-stellt. Die Outlet View-Aufnahme gleichtden lateralen Downslope des Akromionsaus (kaudale Angulation 10�– 15�) und pro-jiziert entlang der Spina scapulae.

35-jähriger Patient mit Schmerzen beim Anheben des Armes.

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Ventraler Knochenanbau amAkromion bei Impingement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

� Befund: In der a.p. Aufnahme ist eine sub-akromiale Sklerosierung erkennbar, derSubakromialraum erscheint noch frei. Ge-ringe Unregelmäßigkeiten am Tuberculummajus (a). In der Rockwood-Aufnahme sinddeutliche knöcherne Anbauten am ventralüberhängenden Akromion dargestellt.

� Bemerkungen/Klinik: Bei subakromialemImpingement kommt es durch den chroni-schen knöchernen Anschlag am vorderenAkromion zur reaktiven Knochenneubil-dung. Dieser ventrale Überhang („Hook“)wird gut in der Rockwood-Aufnahme beur-teilbar. Die kortikale Begrenzung an derVorder-/Unterfläche der Klavikula wirdnach peripher verlängert. Knochen, derüber diese Linie nach ventral übersteht,gilt als ventraler Überhang/sekundärerKnochenanbau bei chronischem subakro-mialen Impingement. Erfolgen die knö-chernen Anbauten besonders nach kaudal,kommt es zur subakromialen Knochenkon-sole, hierdurch kann der akromiohumeraleAbstand (AHA) eingeengt werden. Der AHAsollte � 7 mm sein, zwischen 5 und 7 mmbesteht eine unterschiedlich ausgeprägteRotatorenmanschettenläsion im Sinne ei-ner Partialruptur oder kompletten Rupturunterschiedlicher Größe. Bei einem AHA� 5 mm gilt, dass die Rotatorenmanschetteselten noch sinnvoll rekonstruiert werdenkann, der Defekt ist so flächig und ausge-dehnt, dass der Humeruskopf höher tretenkonnte. Dann besteht in der Regel eineAtrophie des M. supraspinatus.

48-jähriger Patient mit Schmerzen beim Anheben des Armes.

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Subakromiale Knochenkonsole beiImpingement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

� Befund: In der Outlet-View-Aufnahme isteine subakromiale konkav begrenzte Kno-chenkonsole erkennbar, die sich von krani-al der Rotatorenmanschette angelegt.

� Bemerkungen/Klinik: Die bei subakromia-lem Impingement sich entwickelnden knö-chernen Anbauten führen zu einer ver-mehrten Biegung des zunächst geradenAkromions. Die Akromionformen werdennach Bigliani eingeteilt in: I = gerade(„flat“), II = gebogen („curved“) und III = ha-kenartig („hooked“). Je stärker die Biegung,umso stärker wird der Subakromialraum inden anterioren Abschnitten in Höhe derSupraspinatussehne eingeengt und umsoeher kommt es zur Schädigung des Supra-spinatussehne und zum chronischen sub-akromialen Impingement. In der Outlet-View-Aufnahme sollte der Subakromial-raum frei einsehbar sein. Der Patient hathierzu seine Schulter an das Rasterwand-stativ angelehnt und ist 60� mit der Gegen-seite vom Stativ weg gedreht, der Zentral-strahl gleicht den „downslope“ des Akro-mions durch eine Angulation um 15� nachkaudal aus.

43-jähriger Patient mit Schmerzen beim Anheben des Armes.

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Ossifikation des Ligamentumcoracoacromiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

� Befund: Die a.p. Aufnahme zeigt bereitsausgeprägte Verknöcherungen in Projekti-on auf den Subakromialraum. Der Hume-ruskopf ist noch nicht nach kranial sublu-xiert (a). In der Rockwood-Aufnahme sinddie ausgedehnten Verknöcherungen amventralen Akromion deutlich erkennbar,diese knöchernen Anbauten überragen dieFortsetzung der kaudalen Begrenzung derKlavikula erheblich (b). In der Outlet-View-Aufnahme ist der Verlauf der exten-siven Verknöcherung von der anteriorenBegrenzung des Akromions zum Processuscoracoideus angepasst an den Verlauf derRotatorenmanschette erkennbar (c).

� Bemerkungen/Klinik: Eine Ossifikation desLig. coracoacromiale kann ebenfalls imRahmen eines subakromialen Impinge-ments auftreten bzw. dieses verstärken. AlsEnthesiophyt wächst die Verknöcherungvom Akromion mehr nach anterior alsnach kaudal, führt aber trotzdem zum zu-nehmenden knöchernen Anschlag des Ex-zenters Tuberculum majus und einer ent-sprechenden Raumbeschränkung undDruckerhöhung für die Bursa subacromia-lis/subdeltoidea.

50-jähriger Patient mit Zeichen des subakromialenImpingements.

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Tendinose der Supraspinatussehne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

� Befund: In der schräg koronaren T1w Auf-nahme ist die Supraspinatussehne signa-lerhöht, am Akromion sind degenerativeVeränderungen erkennbar (a). In der was-sersensitiven PD fatsat-Aufnahme ist dieverdickte Supraspinatussehne deutlich sig-nalerhöht und ohne Zeichen einer bursa-seitigen oder gelenkseitigen Partialruptur.In der Bursa subacromialis/subdeltoideabesteht eine Ergussbildung. Am AC-Gelenkist es zur Aktivierungsreaktion mit Kno-chenödembildung gekommen (b). Es istauch ein vermehrter lateraler Down Slopedes Akromions in Bezug zum Glenoid er-kennbar.

� Bemerkungen/Klinik: Beim subakromialenImpingement kommt es beim Einrotierendes Exzenters Tuberculum majus zurDruckerhöhung in der Bursa subacromia-lis/subdeltoidea und der ebenfalls dazwi-schenliegenden Supraspinatussehne. Wäh-rend es in der Bursa zur Bursitis mit Er-gussbildung kommt, entwickelt sich in derRotatorenmanschettensehne zunächst eineTendinose mit mukoider Degeneration,Auftreibung und Signalerhöhung in allenPulssequenzen, besonders in den wasser-sensitiven Aufnahmen. Signalerhöhungenin der Sehne sind vom Magic-Angle-Effektabzugrenzen, der Auftritt, wenn Faser-strukturen in einem Winkel von 55� zumB0 verlaufen. Der Magic-Angle-Effekt ver-schwindet bei höheren Echozeiten (� 40ms). Im weiteren Verlauf kommt es zurTeilruptur und zur vollständigen Ruptur ander Rotatorenmanschette, am häufigstenan der Supraspinatussehne.

49-jähriger Patient mit Zeichen des subakromialen Impingements.

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Subakromiale Knochenkonsolebei Impingement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

� Befund: In der schräg koronaren T1w fat-sat-Aufnahme nach i.v. Kontrastmittelgabesind Zeichen des subakromialen Impinge-ments erkennbar: die Supraspinatussehneist z.T. aufgetrieben und signalerhöht mitAusdünnung ca. 1 cm proximal des Ansat-zes im Sinne einer Teilruptur. In der Bursasubacromialis/subdeltoidea ist eine Er-gussbildung mit Synovialitis bei Kontrast-mittelaufnahme dargestellt. Synovialitisauch glenohumeral. Subakromial ist einebreite Knochenkonsole erkennbar.

� Bemerkungen/Klinik: In einigen Fällenkann die Abgrenzung einer subakromialenKnochenkonsole vom Lig. coracoacromialeschwierig sein, da dieses Band immer indie kaudale Kortikalis des Akromions aus-läuft und bei subakromialen Anbauten mitnach distal verlagert wird. Im koronarenBild ist das Lig. coracoacromiale immer ei-ne schmale nur wenige mm breite Struk-tur, während eine subakromiale Knochen-konsole flächig ist und wie in unserem Fallca. 9–10 mm Ausdehnung aufweist.

52-jährige Frau mit subakromialem Impingement.