Thieme: Zahnärztliche Chirurgie - images.buch.de · ZahnärztlicheChirurgie Herausgegeben von...

Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde

Lehrbuchreihe zur Aus- und Weiterbildung

Bisher erschienen sind folgende Bände

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Zahnärztliche Chirurgie

Herausgegeben von

Norbert SchwenzerMichael Ehrenfeld

Mit Beiträgen von

Uwe EckeltMichael EhrenfeldGiovanni EttorreMatthias FennerRudolf FürhauserKlaus Louis GerlachMax HeilandReinhard HickelHans-Peter HowaldtFelix Peter Koch

Martin KunkelGeorg Mailath-PokornyFriedrich W. NeukamFred PodmelleDieter RiedigerRainer SchmelzleWilfried WagnerGeorg WatzekUlrich WestermannWolfgang Winter

4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

523 Abbildungen35 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

IV

Bibliographische Informationder Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation inder Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographischeDaten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Die Bände 1 und 2 der 1. und 2. Auflage von Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde wurden von Norbert Schwenzer und Gerhard Grimmherausgegeben.

1. Auflage (Band 1 Allgemeine Chirurgie): 19812. Auflage (Band 1 Allgemeine Chirurgie): 19881. italienische Ausgabe (Band 1): 19911. italienische Ausgabe (Band 2): 19933. Auflage (Band 1 Allgemeine Chirurgie): 20004. Auflage (Chirurgische Grundlagen): 20081. Auflage (Band 2 Spezielle Chirurgie): 19812. Auflage (Band 2 Spezielle Chirurgie): 19903. Auflage (Band 3 Zahnärztliche Chirurgie): 2000

© 2009 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: + 49/0711/8931-0Unsere Homepage: http://www.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Martin Hoffmann, Neu-UlmRalf Köder, StuttgartChristiane und Dr. Michael von Solodkoff, NeckargemündUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlaggrafik: Martina Berge, ErbachSatz: primustype Robert Hurler GmbH, Notzingen,gesetzt in UltraXMLDruck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding

ISBN 978-3-13-116964-8 1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis:Wie jedeWissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrungerweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung undmedikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eineDosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwardarauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstandbei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlungfür Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegen-über der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung istbesonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen,die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oderApplikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren undVerlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Unge-nauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonderskenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kannalso nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Waren-namen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhe-berrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzun-gen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitungin elektronischen Systemen.

V

Vorwort

Die 4. Auflage der Zahn-Mund-Kieferheilkunde wurde in-zwischen unter Beibehaltung des Konzeptes der voraus-gegangenen Bände neu bearbeitet. Erfahrene Hochschul-lehrer aus Deutschland,Österreich und der Schweiz konn-ten auch diesmal als Autoren gewonnen werden. Das Ge-samtwerk vermittelt in nunmehr sechs Bänden einenÜberblick über die zahnärztliche Chirurgie, die Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie, die konservierende Zahn-heilkunde und Parodontologie, die zahnärztliche Prothe-tik sowie die Einführung in die Zahnmedizin.Der vorliegende Band mit dem Titel „Zahnärztliche Chi-rurgie“ umfasst insgesamt elf Kapitel, in denen das ge-samte Spektrum der operativen Tätigkeit des Zahnarzteseingehend dargestellt wird.Die Ausstattung ist wie auch in den vorausgegangenenBänden auf neuestem Stand. Die bewährte Hervorhebungwichtiger Informationen wurde ebenso beibehalten wiePraxistipps und Merksätze. Eine Zusammenfassung undLiteraturhinweise runden auch diesmal jedes Kapitel ab.

Das Werk ist vorwiegend für Studierende der Zahnmedi-zin im klinischen Studienabschnitt gedacht, enthält aberauch Informationen für den Assistenzarzt in Weiterbil-dung und den berufstätigen Zahnarzt.Dem Thieme Verlag gilt unser Dank für die hervorragendeAusstattung und die stets angenehme Zusammenarbeit.Den Mitautoren danken wir für die zuverlässige Koopera-tion. Auch den Studentenmöchtenwir für Verbesserungs-vorschläge undwertvolle kritische Anmerkungen unserenDank aussprechen.Wir geben unserer Hoffnung Ausdruck, dass auch die4. Auflage ebenso gut aufgenommen wird wie die voraus-gegangenen.

Tübingen/München,im September 2009

Norbert SchwenzerMichael Ehrenfeld

VI Anschriften

Herausgeber

Schwenzer, Norbert, em. Prof. Dr. Dr. med. Dr. Dr. h.c.Burgholzweg 85/1, 72070 Tübingen

Ehrenfeld, Michael, Prof. Dr. Dr.Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-und GesichtschirurgieKlinikum der Universität München-InnenstadtLindwurmstr. 2a, 80337 München

Mitarbeiter

Eckelt, Uwe, Prof. Dr. Dr.Klinik und Poliklinik für MKG-ChirurgieUniversitätsklinikum DresdenFetscherstr. 74, 01307 Dresden

Ehrenfeld, Michael, Prof. Dr. Dr.Klinik und Poliklinik für MKG-ChirurgieKlinikum der Universität München-InnenstadtLindwurmstr. 2a, 80337 München

Ettorre, Giovanni, Dr.Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-und GesichtschirurgieJustus-Liebig-Universität GießenUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHKlinikstr. 29, 35392 Gießen

Matthias Fenner, Dr. Dr.Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurgische KlinikFriedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergGlückstr. 11, 91054 Erlangen

Fürhauser, Rudolf, Ass.-Prof. Dr.Akademie für Orale ImplantologieLazarettgasse 19, 1090 Wien, Österreich

Gerlach, Klaus Louis, Univ.-Prof. Dr. Dr.Universitätsklinik für Mund-, Kiefer-und GesichtschirurgieUniversitätsklinikum MagdeburgLeipziger Str. 44, 39120 Magdeburg

Heiland, Max, Prof. Dr. Dr.Klinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieKlinikum Bremerhaven Reinkenheide gGmbHPostbrookstr. 103, 27574 Bremerhaven

Hickel, Reinhard, Prof. Dr.Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und ParodontologieKlinikum der Universität München-InnenstadtGoethestr. 70, 80336 München

Howaldt, Hans-Peter, Prof. Dr. Dr.Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-und GesichtschirurgiePlastische OperationenJustus-Liebig-Universität GießenUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHKlinikstr. 29, 35392 Gießen

Koch, Felix Peter, Dr. Dr.Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-und GesichtschirurgiePlastische OperationenUniversitätsmedizin MainzAugustusplatz 2, 55131 Mainz

Kunkel, Martin, Prof. Dr. Dr.Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische GesichtschirurgieRuhr-Universität BochumKnappschaftskrankenhaus BochumIn der Schornau 23–25, 44892 Bochum

Mailath-Pokorny, Georg, Prof. Dr.Akademie für Orale ImplantologieFürhauser, Haas, Mailath-Pokorny, Watzek, OHGLazarettgasse 19, 1090 Wien, Österreich

Neukam, Friedrich W., Prof. Dr. Dr.Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurgische KlinikFriedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergGlückstr. 11, 91054 Erlangen

Podmelle, Fred, Dr. Dr.Universitätsklinikum GreifswaldKlinik für MKG-ChirurgieFerdinand-Sauerbruch-Str., 17475 Greifswald

Riediger, Dieter, Prof. Dr. Dr.Klinik für Zahn-, Mund-, Kiefer- u. Plastische OperationenUniversitätsklinikum der RWTHPauwelsstr. 30, 52074 Aachen

VIIAnschriften

Schmelzle, Rainer, Prof. Dr. Dr.Universitätskrankenhaus EppendorfKlinik und Poliklinik für MKG-ChirurgieMartinistr. 52, 20246 Hamburg

Wagner, Wilfried, Prof. Dr. Dr.Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-und GesichtschirurgiePlastische OperationenUniversitätsmedizin MainzAugustusplatz 2, 55131 Mainz

Watzek, Georg, Univ.-Prof. Dr.Universitätsklinik für ZMK-HeilkundeAbt. für Orale ChirurgieWähringer Str. 25a, 1090 Wien, Österreich

Westermann, Ulrich, Prof. Dr. Dr.Universitätsklinikum GreifswaldKlinik für MKG-ChirurgieFerdinand-Sauerbruch-Str., 17475 Greifswald

Winter, Wolfgang, Dr. Dr.Ruhwies84568 Pleiskirchen

VIII Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 ZahnentfernungWilfried Wagner, Martin Kunkel, Felix Peter Koch

Bedeutung der Zahnentfernung . . . . . . . . . . . . . 2

Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Therapeutische Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2Prophylaktische Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2

Zeitpunkt der Extraktion und Aufklärungspflicht. 4Zeitpunkt der Extraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Blutungsneigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Allgemeinerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Akute Entzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Spezielle Risikofaktoren bei der Zahnextraktion . 6Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Bisphosphonattherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Grundanforderungen und Hygiene . . . . . . . . . . . 8Extraktionszangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Anatomische Zangenformen . . . . . . . . . . . . . . . 8Hebel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Instrumente für spezielle Techniken(„Zahnlängsextrusion“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Instrumente zur Knochenabtragung . . . . . . . . . . 11

Technik der Extraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Ablauf der normalen Zahnextraktion . . . . . . . . . . 12

Kürettage der Alveole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Weitere Extraktionstechniken bei speziellerIndikation oder Begleiterkrankung . . . . . . . . . . . 16Entfernung von Wurzelresten . . . . . . . . . . . . . . 16Extraktionstechnikbei geplanter Implantation . . . . . . . . . . . . . . . . 17Zahnextraktion bei bestrahlten Patienten . . . . . . 18

Retinierte Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Epidemiologie und Häufigkeitsverteilung . . . . . . 19Ursachen und mögliche Folgen der Retention . . . . 19Therapie retinierter Weisheitszähne . . . . . . . . . . 22Erschwerter Zahndurchbruch und perikoronareEntzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Osteotomie retinierter Zähne . . . . . . . . . . . . . . 24Therapie retinierter Eckzähne und Prämolaren . . . 28Therapie von Mesiodentes und anderenüberzähligen Zähnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Intraoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . 29Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . 32

Ausschluss eines Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2 Chirurgische ZahnerhaltungUwe Eckelt

Wurzelspitzenresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Behandlungsziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 48Erfolgsbeurteilung der Wurzelspitzenresektion . . . 48

Transdentale Fixation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Behandlungsziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Reimplantation von Zähnen . . . . . . . . . . . . . . 50Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Zeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Schienung und Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . 51Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Vorgehen bei Zahnintrusion . . . . . . . . . . . . . . . 51

Transplantation von Zähnen . . . . . . . . . . . . . . 52Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Präoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 52Zeitpunkt der Transplantation . . . . . . . . . . . . . 52Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

IXInhaltsverzeichnis

Hemisektion und Wurzelamputation . . . . . . . . 53Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54


3 Traumatologie der Zähne und des ZahnhalteapparatesMichael Ehrenfeld, Reinhard Hickel

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Pathomechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . 59Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Röntgendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Weitere diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . . . . 60

Verletzungen der Zähne und desZahnhalteapparates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Verletzungen der Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Verletzungen des Zahnhalteapparates . . . . . . . . . 64

Möglichkeiten der Schienung traumatisierterZähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Folgeerscheinungen nach Verletzungen derZähne und des Zahnhalteapparates . . . . . . . . . 71Sensibilitäts- und Vitalitätsverlust . . . . . . . . . . . 71Resorptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Versorgung einer Zahnlücke nachtraumatischem Zahnverlust . . . . . . . . . . . . . . 72


4 WeichteilinfektionenRainer Schmelzle, Max Heiland

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Pathophysiologie der Entzündung . . . . . . . . . . . . 76Klinische Formen der Entzündung . . . . . . . . . . . 77

Klinische Symptome und Diagnostik . . . . . . . . . 77Allgemeine Entzündungssymptome . . . . . . . . . . 77Lokale Entzündungssymptome . . . . . . . . . . . . . . 79

Infektionsursachen und -wege . . . . . . . . . . . . . 81Odontogene Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Nicht-odontogene Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . 87Infektionserreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Therapeutische Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . 90Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Topografie und Klinikodontogener Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Eitrige Entzündungen im Bereich der Alveolar-fortsätze, des Gaumens und der Fossa canina . . . . 94

Weichteilinfektionen der Logen desGesichtsschädels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Perimandibuläre Logeninfektionen . . . . . . . . . . 100Submandibuläre Logeninfektion . . . . . . . . . . . . 103Paramandibulär, bukkal und retromandibulärgelegene Weichteilinfektionen . . . . . . . . . . . . . 104Masseterikomandibuläre und pterygomandibuläreLogeninfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Weichteilinfektionen im Kinnbereich . . . . . . . . . 110Sublinguale und Zungeninfektionen . . . . . . . . . 112Retromaxilläre Logeninfektion . . . . . . . . . . . . . 113Paratonsilläre, parapharyngeale und retro-pharyngeale Weichteilinfektionen . . . . . . . . . . . 115Infektionen der Temporalregion . . . . . . . . . . . . 117Infektionen der Orbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Thrombophlebitis im Kiefer- und Gesichtsbereich . 120Odontogene Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Nicht-odontogene Weichteilinfektionen derMundhöhle und des Gesichts . . . . . . . . . . . . . 121Lymphadenitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Entzündungen der Speicheldrüsen . . . . . . . . . . 122Infizierter Bruchspalt bei Kieferfrakturen . . . . . . 122Kiefernekrose nach Strahlentherapie oder unterBisphosphonattherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Infizierte Weichteilwunden . . . . . . . . . . . . . . . 123Infizierte Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Fremdkörperinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Infektion nach Injektion . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Lokale destruierende Prozesse bei vorangegangenerStrahlentherapie, bei Patienten mit Vaskulitidenoder aufgrund von Pilzinfektionen . . . . . . . . . . 123Von angeborenen Fistelungen ausgehendeEntzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Pyodermien der Gesichtshaut . . . . . . . . . . . . . . 124Follikulär gebundene Pyodermien . . . . . . . . . . . 127An Schweißdrüsen gebundene Pyodermien . . . . . 128Entzündungen der Gingiva . . . . . . . . . . . . . . . 128

Entzündungen der Zunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Infektionen der Lippen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Erysipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Viruserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129


5 Spezifische Infektionen und PilzerkrankungenKlaus Louis Gerlach

Spezifische Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Zervikofaziale Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . 133Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Syphilis (Lues) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Candidiasis (Soor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Aspergillose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

6 Entzündungen des KnochensMichael Ehrenfeld, Wolfgang Winter

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Klinische Verlaufsformen bakteriellerKnochenentzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Akute bakterielle Knochenentzündungen . . . . . . . 153Chronische bakterielle Knochenentzündungen . . . 153

Diagnostik von Knochenentzündungen . . . . . . . 156Klinische Symptome und klinische Diagnostik . . . . 156Röntgendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Nuklearmedizinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . 156Magnetresonanztomografie . . . . . . . . . . . . . . . 158Positronenemissionstomografie . . . . . . . . . . . . . 158Histologische Untersuchung von Knochenproben . 158Mikrobiologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . 158Blutuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Auswahl der diagnostischen Verfahren . . . . . . . . 159

Therapie von Knochenentzündungen . . . . . . . . 160Antibiotische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Hyperbare Sauerstofftherapie . . . . . . . . . . . . . . 162Kortisontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Auswahl der Therapie in Abhängigkeit von derjeweiligen Form der Knochenentzündung . . . . . 163Periapikaler Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Akute eitrige Knochenentzündung . . . . . . . . . . 164Chronische eitrige Knochenentzündung . . . . . . . 164Chronische nichteitrige Knochenentzündung(Knochenentzündung Typ Garré) . . . . . . . . . . . . 164(Chronische) Fokal sklerosierendeKnochenentzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165(Chronische) Diffus sklerosierendeKnochenentzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Spezielle klinische Formen der Knochen-entzündung des Kiefers . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Knochenentzündungen bei Frakturen . . . . . . . . . 165„Säuglingsosteomyelitis“ . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Fortgeleitete Knochenentzündungdes Unterkiefers nach einer Otitis media . . . . . . . 167Entzündung des strahlengeschädigten Knochens . 167

Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171


7 Zysten des Kiefers und der WeichteileFriedrich W. Neukam, Matthias Fenner

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Entstehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Bildgebende Diagnostik der Kieferzysten . . . . . . . 177Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Odontogene Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Radikuläre Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Keratozystischer odontogener Tumor(Keratozyste) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Follikuläre Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Laterale Parodontalzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Residualzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Gingivazyste des Kindes- und Erwachsenenalters . 189Eruptionszyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Botryoide odontogene Zyste . . . . . . . . . . . . . . . 189Glanduläre odontogene Zyste (sialoodontogen,mukoepidermoid-odontogen) . . . . . . . . . . . . . . 190

Nicht-odontogene Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . 190Zyste des Ductus nasopalatinus . . . . . . . . . . . . . 190Globulomaxilläre Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Nasolabiale (nasoalveoläre) Zyste . . . . . . . . . . . . 191

X Inhaltsverzeichnis

Nicht-epitheliale Kieferzysten . . . . . . . . . . . . . 191Solitäre Knochenzyste (traumatische,einfache, hämorrhagische Knochenzyste) . . . . . . . 191Aneurysmatische Knochenzyste . . . . . . . . . . . . . 191Die latente idiopathische statische Knochenhöhle(Stafne-Zyste) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Schleimhautzyste der Kieferhöhlenschleimhautund Zysten der Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . . 193Schleimhautzysteder Kieferhöhlenschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . 193

Postoperative Kieferhöhlenzyste . . . . . . . . . . . . 193Zyste der Speicheldrüsen (Extravasationszyste,Retentionszyste, Ranula) . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Zysten der Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Dermoide oder epidermoide Zyste . . . . . . . . . . . 194Lymphoepitheliale Zyste (Kiemenbogen-, lateraleHalszyste) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Ductus-thyreoglossus-Zyste . . . . . . . . . . . . . . . 194


8 Präprothetische ChirurgieDieter Riediger

Aufgaben der präprothetischen Chirurgie . . . . . 198

Anatomische Folgen des Zahnverlustes . . . . . . . 198Pathogenese der Alveolarfortsatzatrophie . . . . . . 198

Veränderung des Weichgewebes . . . . . . . . . . . 199Gingiva und Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Schlotterkammbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Lappenfibrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Operative Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Abtragende Eingriffe am Weichgewebe . . . . . . . . 199Abtragende Eingriffe am Knochen . . . . . . . . . . . . 200

Weichgewebseingriffe zur relativen Erhöhungdes Alveolarfortsatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Vestibulumplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Tuberplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Korrektur kammnah ansetzender Bänder . . . . . . . 204Mundbodensenkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Verfahren zur absoluten Alveolarkammerhöhung 205Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Ersatzmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Knochenersatz im Oberkiefer . . . . . . . . . . . . . . 206Onlay-Osteoplastik mit freiemautologem Knochentransplantat . . . . . . . . . . . . 209Piezoelektrische Nervlateralisation in Kombinationmit enossaler Implantation . . . . . . . . . . . . . . . . 211Distraktionsosteogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Chirurgische Maßnahmenbei Kieferdefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Vorzüge des vaskularisierten Knochenspans . . . . . 213Defekte im Unterkiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Defekte im Oberkiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Osteokonduktive und -induktiveKnochenersatzmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . 214Funktionen eines Knochenaufbaumaterials . . . . . 215Verschiedene Knochenersatzmaterialien . . . . . . . 216

9 Zahnärztliche ImplantateGeorg Watzek, Rudolf Fürhauser, Georg Mailath-Pokorny

Vorgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Materialkundliche Überlegungen . . . . . . . . . . . . 228Implantate und ihre Umgebung . . . . . . . . . . . . . 229Biomechanik enossaler Implantate . . . . . . . . . . . 233

Chirurgische Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Vorbereitende Maßnahmen für die Implantat-planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Definition des Implantaterfolges . . . . . . . . . . . . . 244Rechenmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Nachsorge und praktische Bewertung desImplantaterfolges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Qualitative und quantitative Methodenfür die Bewertung des Implantaterfolges . . . . . . . 246

Vorstellung gängiger Implantatsysteme . . . . . . 247Allgemeine Anforderungen an Implantatsysteme . 247Spezielle Implantatsysteme . . . . . . . . . . . . . . . 248

Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Studienmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Präimplantologische Festlegung von Implantat-länge und Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Spezielle chirurgische Verfahren bei anatomischschwierigen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Augmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Spezifische chirurgisch-augmentative Verfahren . 252Nervtransposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Knochenkondensation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Weichgewebstransplantation . . . . . . . . . . . . . . 258

XIInhaltsverzeichnis

Indikationsabhängiges Vorgehen . . . . . . . . . . . 258Einzelzahnlücke im Frontzahnbereich . . . . . . . . . 258Einzelzahnlücke im Seitenzahnbereich . . . . . . . . 260Freiendsituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Zahnloser Oberkiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Zahnloser Unterkiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268


10 Laseranwendungen in der ZMK-HeilkundeUlrich Westermann und Fred Podmelle

Historische Entwicklung der Lasermedizin . . . . . . 275Physikalisch-technische Grundlagen . . . . . . . . . . 275Fotobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Lasersysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277Kohlendioxidlaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277Nd:YAG-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280KTP-Nd:YAG-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Er:YAG-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Er,Cr:YSGG-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282Diodenlaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282LL-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Laserindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Endodontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Parodontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Fotodynamische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Hartgewebsbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . 285Zahnhalshypersensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . 285


11 Der RisikopatientHans-Peter Howaldt, Giovanni Ettorre

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Tumortherapeutische Kopf-Hals-Bestrahlung . . . 290

Patienten unter Bisphosphonattherapie . . . . . . . 293

Zahnärztliche Therapie und Chemotherapie . . . . 296

Der multimorbide Patient . . . . . . . . . . . . . . . . 297

Herz-Kreislauf-Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 297

Infektionserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Endokrinologische Erkrankungen . . . . . . . . . . 300

Lebererkrankungen und Nierenerkrankungen . . 301

Neurologische, psychische undpsychosomatische Erkrankungen . . . . . . . . . . . 301

Blutgerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Patienten mit Lungenerkrankungen . . . . . . . . . 304

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Inhaltsverzeichnis der Bände Chirurgische Grundlagen und MKG-Chirurgie

XII Inhaltsverzeichnis

ZahnentfernungWilfried Wagner, Martin Kunkel, Felix Peter Koch

Bedeutung der Zahnentfernung 2

Indikationen 2Therapeutische Indikationen 2

Prophylaktische Indikationen 2

Zeitpunkt der Extraktionund Aufklärungspflicht 4Zeitpunkt der Extraktion 4

Aufklärungspflicht 4

Kontraindikationen 5Blutungsneigung 5Allgemeinerkrankungen 6

Akute Entzündung 6

Spezielle Risikofaktorenbei der Zahnextraktion 6Endokarditis 6

Bisphosphonattherapie 7

Instrumentarium 8Grundanforderungen und Hygiene 8

Extraktionszangen 8

Anatomische Zangenformen 8

Hebel 9

Instrumente für spezielle Techniken(„Zahnlängsextrusion“) 11

Instrumente zur Knochenabtragung 11

Technik der Extraktion 12Vorbereitung 12

Ablauf der normalen Zahnextraktion 12

Kürettage der Alveole 15

Wundversorgung 15

Nachsorge 15

Weitere Extraktionstechniken bei speziellerIndikation oder Begleiterkrankung 16

Entfernung von Wurzelresten 16

Extraktionstechnik bei geplanter Implantation 17

Zahnextraktion bei bestrahlten Patienten 18

Retinierte Zähne 18Definitionen 18

Epidemiologie und Häufigkeitsverteilung 19

Ursachen und mögliche Folgen der Retention 19

Therapie retinierter Weisheitszähne 22

Erschwerter Zahndurchbruch und perikoronareEntzündung 24

Osteotomie retinierter Zähne 24

Therapie retinierter Eckzähne und Prämolaren 28

Therapie von Mesiodentes und anderenüberzähligen Zähnen 28

Komplikationen 29Intraoperative Komplikationen 29

Postoperative Komplikationen 32

Ausschluss eines Tumors 34

Zusammenfassung 34

1

Bedeutung der ZahnentfernungDie Zahnentfernung als einfache Extraktion eines nichterhaltungswürdigen Zahns, als operative Entfernung (Os-teotomie) tief kariös zerstörter Zähne, frakturierter Zahn-wurzelteile oder als Osteotomie von verlagerten und re-tinierten Zähnen ist weltweit die häufigste chirurgischeMaßnahme in der Zahnarztpraxis.Sie ist in historischen Darstellungen die für den zahnärzt-lichen Beruf typische Behandlung, bei der in früherenJahrhunderten zumeist Wundärzte, Bader oder Schaustel-ler auf Jahrmärkten tätig wurden. Aus diesen historischenBeziehungen sind die deutschen Universitäts-Zahnklini-ken überwiegend als Abteilungen der chirurgischen Klini-ken entstanden.Die Zahnextraktion sollte von jedem Zahnarzt routiniertdurchgeführt und einschließlich der typischen Komplika-tionen beherrscht werden. Dazu müssen die theoreti-schen Grundkenntnisse dieser Operation einschließlichder eingriffsbezogenen Schmerzausschaltungsverfahren,der Hygiene und Wundversorgung sowie eine ausrei-chende praktische Erfahrung während der Ausbildungerworben werden. Aus diesen Gründen gehört die Zahn-extraktion zu den chirurgischen Kernkompetenzen derzahnmedizinischen Ausbildung.

IndikationenJede Zahnentfernung bedarf einer strengen medizi-nischen Indikation. Allein der Wunsch des Patienten (bei-spielsweise aus laienhaften Vorstellungen zur Pflege) oderdie vermeintliche Zuordnung chronischer Schmerzenohne objektivierbare Gründe dürfen nicht Anlass für dieEntfernung eines Zahns sein.

Grundsätzlich können in diesem Zusammenhang prophy-laktische und therapeutische Indikationen unterschiedenwerden.• Eine therapeutische Indikation besteht, wenn patholo-gische Befunde des Zahns selbst oder seiner Umge-bungsgewebe eine Erhaltung unmöglich machen (ob-jektive Ebene) oder aber erforderliche Maßnahmen derZahnerhaltung, beispielsweise eine endodontische Be-handlung, nach entsprechender Aufklärung vom Pa-tienten abgelehnt werden (subjektive Ebene).

• Eine prophylaktische Indikation kann sich aus der Abwä-gung der Risiken des Belassens gegenüber den Risikender Zahnentfernung ergeben. Diese Abwägung kannspezifische lokale Zusammenhänge betreffen (z. B. kie-ferorthopädische Indikationen) oder übergeordnetemedizinische Aspekte einbeziehen (z. B. Bestrahlungs-behandlung, Chemotherapie).

MERKEDie folgenden Gesichtspunkte sind regelmäßig bei derIndikationsstellung zu berücksichtigen:• der Zustand des Zahns (Lokalbefund), z. B. Zerstö-rungsgrad, Schmerzursache,

• der Zustand des Gebisses (erweiterter Lokalbefund),z. B. Platzmangel, Elongation, prothetische Wertig-keit,

• der Allgemeinzustand des Patienten (Allgemeinbe-fund), Begleiterkrankungen mit allgemeinmedizini-schen Risiken.

Therapeutische Indikationen

MERKEEine therapeutische Indikation für eine Zahnentfer-nung ist gegeben, wenn keine sinnvolle alternativeBehandlungsmöglichkeit eines Zahns zur Beseitigungdes pathologischen Befundes besteht.

Dazu gehört die Entfernung von:• kariös zerstörten Zähnen,• parodontal geschädigten Zähnen, die nicht sinnvoll the-rapierbar sind,

• Zähnen mit weder konservativ noch operativ sanierba-ren endodontischen Infektionen,

• traumatisch irreparabel geschädigten Zähnen,• retinierten Zähnen mit assoziierten pathologischen Be-funden (z. B. Zysten),

• in Fehlposition stehenden Zähnenmit Funktionsstörun-gen.

Für eine sinnvolle Abwägung der Therapiealternativen istneben dem Stellenwert des Zahns im erweiterten Lokal-befund und insbesondere seiner prothetischenWertigkeitim Lückengebiss auch eine Bedeutung in einem mögli-chen kieferorthopädischen Behandlungsplan zu berück-sichtigen. In diese Betrachtungen sind die individuellenRisiken der Zahnextraktion einzubeziehen, wobei zumeinen lokale Risiken (z. B. Zustand nach Bestrahlung, Abb.1.1) als auch allgemeine Risiken (z. B. Zustand nach Endo-karditis) zu bedenken sind. Die Zahnerhaltung als Alter-native muss nicht nur unter dem Aspekt der Zahnsub-stanz, sondern auch im Hinblick auf den Allgemeinbefundund die Bedeutung des Zahns für den oralen Gesamtbe-fund sinnvoll sein.

Prophylaktische IndikationenProphylaktische Indikationen beinhalten die vorsorglicheEntfernung von Zähnen, die nicht in Funktion treten kön-nen, bei denen infektiöse Komplikationen erwartet wer-den oder die den Erfolg einer geplanten Therapiemaß-nahme gefährden können. Die Zahnentfernung im Zusam-menhang mit kieferorthopädischen Behandlungen oderim Rahmen eines prothetischen Behandlungskonzeptesfällt ebenso in diese Indikationsgruppe wie die Extrak-

2 1 Zahnentfernung

tionen aus übergeordneten medizinisch-therapeutischenGesichtspunkten (Immunsuppression etc.).

Kieferorthopädische und prothetischeIndikationEine besonders verantwortungsvolle Indikation stellt dieEntfernung klinisch gesunder Zähne dar. Von großer Be-deutung ist hierbei die kieferorthopädische Extraktions-indikation, bei der zur Therapie einer Kieferanomalie ver-bunden mit Platzmangel oder zum Ausgleich nicht an-gelegter Zähne auch gesunde Zähne, meist Prämolaren,extrahiert werden sollen. Aus kieferorthopädischer Indi-kation wird außerdem nicht selten eine vorzeitige Extrak-tion von Milchzähnen notwendig, die ansonsten meistspontan gelockert von den Kindern selbst entfernt wer-den.Auch eine prothetische Extraktionsindikation, z. B. beiElongationen, kann die Entfernung von funktionell stö-renden Zähnen mit gesunder Hartsubstanz und intaktemParodontalapparat rechtfertigen.

InfektionsprophylaxeWeitere prophylaktische Indikationen ergeben sich, wennlangfristige Folgeschäden aus Zahnbefunden resultierenkönnen oder wenn allgemeinmedizinische Risiken über-geordnete Bedeutung in der Abwägung der Zahnerhal-tung haben.

MERKEDie häufigsten prophylaktischen Indikationen ergebensich aus:• lokalen Infektionsrisiken (z. B. Schlupfwinkelinfek-tion),

• Begünstigung odontogener Pathologien (z. B. Zys-ten, Resorptionen),

• allgemeinmedizinischen Risiken.

Besonders häufig werden aus lokalen Gründen retinierteund teilretinierte Zähne zur Vermeidung von entzündli-chen Durchbruchkomplikationen (Perikoronitis) oder fol-likulären Zysten entfernt (Abb. 1.2, 1.3). Aber auch dieGefahr der parodontalen Schädigung, der Zahnresorption,der Karies des Nachbarzahns mit nachfolgender Pulpitisund der Resorption des alveolären Knochens könnenGründe für die prophylaktische Entfernung vor allem re-tinierter Zähne darstellen.Im Rahmen der prophylaktischen Zahnextraktion aus all-gemeinmedizinischer Indikation werden bei der Zahn-sanierung vor Radiotherapie, Chemotherapie, Immun-suppression oder bei hohem Endokarditisrisiko auch sol-che Zähne entfernt, für die ohne diese zusätzlichen Risi-ken alternative zahnerhaltende Therapieformen zurVerfügung stehen würden.Besonders schwierig ist die Indikationsstellung zur Ex-traktion pulpentoter Zähne bei schweren Allgemeiner-krankungen mit immunologischem Hintergrund (z. B. Neu-

3Indikationen

Abb. 1.1 Ausgeprägte Zahnhalskaries und Unterminierung desSchmelzmantels als typische klinische Form der „Strahlenkaries“.

Abb. 1.2 Follikuläre Zyste ausgehend von einem retinierten obe-ren Weisheitszahn mit weiter Ausdehnung in die Kieferhöhle.

Abb. 1.3 Follikuläre Zyste ausgehend von einem retinierten unte-ren Weisheitszahn mit deutlicher Verlagerung des Zahns und desAlveolarkanals nach kaudal.

ritis des N. opticus), bei denen ein Zusammenhang mitchronischen Entzündungsprozessen an den Zähnen oftnur in Ermangelung anderer plausibler Erklärungen zurPathogenese postuliert wird.Der Stellenwert endodontisch therapierter Zähne als Ent-zündungsherd bei der Sinusitis maxillaris ist ohne kon-kreten radiologischen periapikalen Befund nur sehrschwer einzuschätzen und in seiner Kausalität kaum prä-therapeutisch zu klären.Auch funktionell minderwertige Zähne, die z. T. eine pro-thetische Rehabilitation und Rekonstruktion erheblich er-schweren, müssen unter Umständen prophylaktisch voreiner umfangreichen prothetischen Neuversorgung extra-hiert werden.Zähne im Bruchspalt oder im Bereich geplanter Umstel-lungsosteotomien werden häufig prophylaktisch zur Re-duktion des Risikos einer Bruchspaltinfektion oder zurVerbesserung der Knochenanlagerung entfernt.Besonders kritisch ist die Indikation (Schmerzsymptoma-tik) zu sehen, wenn konventionelle klinische und radio-logische Methoden keine pathologischen Befunde erge-ben.

FEHLER UND GEFAHREN

Der Wunsch des Patienten allein oder chronischeSchmerzen ohne objektivierbare zahnbezogene Ursa-chen dürfen nicht Anlass für die Entfernung eines Zahnssein. Eine „Herdsanierung“ klinisch und radiologischsymptomloser Zähne allein auf der Basis komplemen-tärmedizinischer Diagnoseverfahren (Elektroakupunk-tur nach Voll etc.) ist grundsätzlich abzulehnen.

Bei der Therapieentscheidung muss auch die individuelleBereitschaft des Patienten zu den Alternativtherapien, wiealternative konservierende, parodontale, kieferorthopädi-sche oder chirurgische Therapien, sowie deren Prognoseberücksichtigt werden. So entsteht für den Patienten eineindividuelle Differenzialindikation zur Extraktion oderZahnerhaltung. Tab. 1.1 listet therapeutische und prophy-laktische Indikationen zur Zahnentfernung auf.

Zeitpunkt der Extraktionund Aufklärungspflicht

Zeitpunkt der ExtraktionEine therapeutische Indikation zur Zahnextraktion ergibtsich häufig zur Beseitigung akuter Schmerzen oder improgredienten Entzündungsgeschehen im akuten bzw.subakuten Stadium.

MERKEAls empirische Regel kann hierbei gelten, dass einfacheExtraktionen auch im akuten Entzündungsstadium er-folgen können.

Ist ein ausgedehnter Knocheneingriff zu erwarten, wirdim Allgemeinen das Abklingen der Entzündungsreaktionabgewartet. Dagegen sollte der Zeitpunkt für die prophy-laktische Entfernung als typischer Wahleingriff unterWahrung eines angemessenen zeitlichen Abstandes zurAufklärung und unter Berücksichtigung begleitender Ri-sikofaktoren (z. B. Hämostasestörungen) gewählt werden.

AufklärungspflichtFür Zahnextraktionen ohne akute Dringlichkeit gelten dietypischen Anforderungen an eine umfassende und recht-zeitige Aufklärung, wie dies für andere operative Eingriffebekannt ist. Neben der Aufklärung über Art und Notwen-digkeit der Therapie muss über die möglichen Alternati-ven und typischen Risiken (z. B. Kieferhöhleneröffnung)des Eingriffs und die postoperativen Verhaltensmaßnah-men, aber auch über die Folgen einer unterbleibendenTherapie aufgeklärt werden. Dies gilt insbesondere fürdas Einverständnis der Eltern bzw. Sorgeberechtigten,wenn bei Kindern oder betreuten Patienten Extraktionenerforderlich sind. Bei den im Auftrag der kieferorthopädi-schen Kollegen erforderlichen Extraktionen bleibenderZähne hat sich zur Vermeidung von falschen Extraktioneneine schriftliche Aufforderung mit exakter Angabe derZähne allgemein durchgesetzt.

4 1 Zahnentfernung

Tabelle 1.1 Prophylaktische und therapeutische Indikationen zur Zahnentfernung.

Therapeutische Indikationen Prophylaktische Indikationen

kariöse Zerstörungparodontale Insuffizienz

vor Radiatio/Chemotherapie

apikale oder parodontale Entzündungsprozesse bei Immunsuppression vor Organtransplantationen

kieferorthopädische Ausgleichsextraktion

traumatische Zahnschäden (z. B. Wurzelfrakturen) Zahn im Bruchspalt/Osteotomiegebiet

Perikoronitis, prothetische Indikation Zahn funktionell nicht nutzbar (retiniert/verlagert)

„Herdsanierung“ Elongation ohne Antagonist

Für die Zahnentfernung selbst hat eine spezielle Kosten-aufklärung bislang keine wesentliche Bedeutung, da diedirekten Behandlungskosten in den Versicherungssyste-men fast durchgehend abgebildet sind. Allerdings kanndie Kostenaufklärung hinsichtlich Folgekosten oder alter-nativer Therapien für die subjektive Entscheidung desPatienten für oder gegen eine Zahnerhaltung eine wich-tige Rolle spielen. Darüber hinaus kann eine Kostenauf-klärung die Methode der Schmerzausschaltung (ge-wünschte, aber medizinisch nicht notwendige Narkose-behandlung) betreffen.

MERKEDie Zahnentfernung als praktisch immer irreversibleTherapie bedarf einer klaren Indikation und erfordertdas Einverständnis des informierten Patienten mit derTherapie und die Kenntnis der Alternativen und dertypischen Komplikationen.

KontraindikationenKontraindikationen zur Zahnentfernung bestehen, wennallgemeinmedizinische Gründe (z. B. Blutungsneigung,Immunsuppression) oder lokale Erkrankungen (z. B. Ent-zündung, Tumoren) das Risiko einer Extraktion zum ak-tuellen Zeitpunkt nicht vertretbar erscheinen lassen. Diewichtigste Maßnahme zur Erfassung möglicher Kontra-indikationen ist die sorgfältige Anamnese und ggf. dieEinbeziehung des Hausarztes oder entsprechender Fach-ärzte zur Bewertung medizinischer Sachverhalte.Bei den Kontraindikationen zur Zahnentfernung handeltes sich ganz überwiegend um temporäre oder relativeKontraindikationen. Nach gezielter Vorbehandlung (z. B.Substitutionstherapie bei Hämostasestörungen, Hyperto-niebehandlung etc.) oder unter besonderen Vorsichts-maßnahmen, die auch gelegentlich eine stationäre Be-handlung erfordern können, sind Zahnentfernungen ab-gesehen von schwersten, dekompensierten medizini-schen Grunderkrankungen praktisch immer möglich.Allerdings ist die Gewichtung einer Kontraindikation im-mer in Relation zur Notwendigkeit einer Extraktion zusehen: Die erwarteten Folgen einer nicht durchgeführtenExtraktion müssen gegen die gesundheitlichen Folgen ei-ner Extraktion abgewogen werden. Im Hinblick auf foren-sische Folgen bei der Behandlung von Patienten mitschweren Grunderkrankungen sollte aus der Patientendo-kumentation nachvollziehbar werden, dass eine solcheGüterabwägung stattgefunden hat.Die seltenen Fälle absoluter Kontraindikationen ergebensich aus schwersten Gesundheitsstörungen, bei deneneine Zahnentfernung zu einer vitalen Bedrohung des Pa-tienten führt. Dies ist beispielsweise bei terminaler Herz-insuffizienz oder schweren Agranulozytosen der Fall.

BlutungsneigungDie klinisch bedeutsamste und häufigste Indikationsein-schränkung stellen angeborene und erworbene Störun-gen der Hämostase (hämorrhagische Diathesen) dar, wo-bei in der Praxis die Therapie mit Vitamin K-Antagonisten(Cumarine, z. B. Marcumar) und Thrombozyten-Aggrega-tionshemmern (Salicylsäurederivate: z. B. ASS, Clopido-grel: z. B. Plavix oder Iscover) im Vordergrund steht.Bei einer therapeutischen Hämostasestörung sollte voreiner Änderung der Medikation immer die Abstimmungmit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten gesuchtwerden.Während für größere operative Eingriffe das Absetzen derThrombozyten-Aggregationshemmer (ggf. unter überlap-pender Medikation mit Heparin) für mindestens 5–8 Tagesinnvoll ist, können einfache Extraktionen und auch ein-zelne Osteotomien retinierter Zähne ohne Änderung dermedikamentösen Therapie erfolgen.Thrombozytopenien unter 100/nl stellen ein erhöhtes Blu-tungsrisiko für dentoalveoläre chirurgische Eingriffe dar.Bei einer Thrombozytenzahl unter 80/nl sollten vor um-fangreichen Zahnextraktionen Maßnahmen zur Erhöhungder Thrombozytenzahl erfolgen. Abhängig von den Ursa-chen der Thrombozytopenie können eine Substitutions-therapie (Thrombozytenkonzentrate bei Bildungsstörun-gen, z. B. Knochenmarksdepression) oder eine Hemmungdes Abbaus von Thrombozyten (bei Verbrauchsthrombo-zytopenien, z. B. Morbus Werlhof) erforderlich werden.

PRAXISTIPPAuf eine individuell erhöhte Blutungsneigung und diemögliche Hämatombildung sollten die Patienten hin-gewiesen werden. Gegebenenfalls sind zusätzlich lo-kale Blutstillungsmaßnahmen, wie Kollageneinlagen,Anwendung von Fibrinkleber oder andere Hämostyp-tika notwendig. Als weitere einfache lokale Maßnahmekann die Anwendung von Tranexamsäure als Gel oderLutschtablette in der Folgezeit der Wundheilung dieFibrinolyse reduzieren.

Bei der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar)muss vor der Zahnentfernung eine Bestimmung des ak-tuellen Quick-Wertes bzw. der INR (International Normal-ized Ratio, Standardisierung der Prothrombinzeit) erfol-gen. Während bei einfachen Extraktionen und einem INR-Wert zwischen 2,2–3,5 (Quick 35–20%) keine Umstellungder Therapie erforderlich ist, sollte bei umfangreichenOsteotomien oder Reihenextraktionen eine Umstellungauf INR-Werte unter 1,9 (Quick > 35%) erfolgen. Diese Um-stellung bedeutet allerdings, dass der therapeutische Ef-fekt der Antikoagulation unterbrochen wird, was abhän-gig von der Indikation, nur mit überlappender Heparini-sierung geschehen kann.Eine weitere wichtige Risikogruppe für Nachblutungenstellt auch die Gruppe der Dialysepatienten dar, die zurDialyse heparinisiert werden müssen.

5Kontraindikationen

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