TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU PHẪU THUẬT TIM

NỘI DUNG

• Tổng quan

• Chẩn đoán, yếu tố nguy cơ

• Cơ chế

• Điều trị

TỔNG QUAN

• Tỷ lệ Tổn thương thận cấp (TTTC) sau phẫu thuật tim chiếm tỷ lệ 5-20% xảy ra ở người lớn, 5- 50 % ở trẻ em tùy từng loại bệnh lý

• Tăng tỷ lệ nằm viện và chi phí

• Tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong

• TTTC THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT TIM MẠCH

N= 2973 BN phẫu thuật tim và lồng ngực

Charles E. Hobson et at. Acute Kidney Injury is Associated with increased Long-Term Mortality After Cardiothoracic Surgery. Circulation 2009. http://circ.ahajournals.org

63%

51% 45%

67%

6%

23% 24% 18% 16%

26%

10% 15%

19% 12%

29%

4% 10%

18%

5%

38%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

CABG đơn thuần

PT van PT cung ĐMC PT Lồng Ngực Ghép Tim

Không TTTC TTTC Nhẹ TTTC Trung Bình TTTC Nặng

N= 2973 Charles E. Hobson et at. Acute Kidney Injury is Associated with increased Long-Term Mortality After Cardiothoracic Surgery. Circulation 2009. http://circ.ahajournals.org

Chẩn đoán Giai

đoạn AKI

Thể tích nước tiểu ( NT)

KDIGO ( 2012 )

AKIN ( 2007)

RIFLE ( 2004 )

1 < 0.5 ml/kg/h 6-12 h

↑Creatinin huyết thanh 1.5- 1.9 trong 7 ngày hoặc ≥ 0.3 mg/dl trong 48 h

↑Creatinin huyết thanh 1.5- 2 lần hoặc ≥ 0.3 mg/dl trong 48 h

R: ↑Creatinin huyết thanh x1.5 NT < 0.5 ml/kg/h x6 h

2 < 0.5 ml/kg/h ≥ 12h

↑Creatinin huyết thanh 2 - 2.9 so với nền

↑Creatinin huyết thanh >2-3 lần so với nền

I: ↑Creatinin huyết thanh x2 NT < 0.5 ml/kg/h x 12 h

3 < 0.3ml/kg/ h ≥ 24h or vô niệu ≥ 12h

↑Creatinin huyết thanh ≥ 3 lần so với nền hoặc ≥ 4 mg/dl hoặc bắt đầu RRT

↑Creatinin huyết thanh ≥ 3 lần so với nền hoặc ≥ 4mg/dl hoặc bắt đầu RRT

F : ↑Creatinin huyết thanh x3 NT < 0.3 ml/kg/h x12 h hoặc vô niệu ≥ 12 h

L: mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần

E : Cần RRT > 3 tháng

Tiêu chuẩn KDIGO được ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group) khuyến cáo áp dụng trong chẩn đoán TTTC sau phẫu thuật tim.

Khuyến cáo

Nên kiểm tra creatinin huyết thanh trước mổ ở tất cả bệnh nhân

Đánh giá lại lâm sàng nguy cơ TTTC trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật

Đo lường các dấu ấn sinh học của TTTC ở bệnh nhân có nguy cơ cao

Nhận diện TTTC ở giai đoạn sớm

Andrew JP Lewington1,* , Jorge Cerdá2,*, and Ravindra L Mehta. Raising Awareness of Acute Kidney Injury: A Global Perspective of a Silent Killer, Kidney Int. 2013 September ; 84(3): 457–467. doi:10.1038/ki.2013.153.

N= 2973 Charles E. Hobson et at. Acute Kidney Injury is Associated with increased Long-Term Mortality After Cardiothoracic Surgery. Circulation 2009. http://circ.ahajournals.org

Các dấu hiệu sinh học chẩn đoán TTTC ở giai đoạn sớm

DẤU ẤN SINH HỌC BỆNH PHẨM SAU PHẪU THUẬT TIM

NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin )

Nước tiểu và huyết thanh

Tăng 2h sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể ( THNCT )

IL- I8 ( Interleukin I8 ) Nước tiểu Tăng 4-6 h sau THNCT

KIM – I ( Kidney injury molecule –I )

Nước tiểu

Tăng 12-24 h sau THNCT

L- FABP ( Liver –Type fatty acid –Binding protein )

Nước tiểu

Tăng 4 h sau THNCT

Cystatin – C Nước tiểu và huyết thanh

Tăng 12 h sau THNCT

Phân tích gộp của 24 nghiên cứu trên 4066 bệnh nhân

NGAL là dấu hiệu sinh học có giá trị trong chẩn đoán sớm TTTC liên quan đến phẫu thuật tim, xuất hiện trong vòng 6 giờ sau phẫu thuật, kể cả người lớn và trẻ em

Đánh giá nguy cơ TTTC trong phẫu thuật tim

No AKI Injury

surgical Subclinical

AKI AKI

Preoperation risk

Assessment

Stress Biomarkers

KDIGO Bundle

Nguy cơ trước mổ Tuổi , giới tính,

albumin niệu, bệnh thận mạn, suy tim có EF thấp, COPD, Đái tháo đường ,

IABP, sốc tim trước mổ, Phẫu thuật cấp

cứu

Nguy cơ trong lúc mổ

Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, Thời

gian kẹp ĐMC , pha loãng máu , truyền

máu khối lượng nhiều

Hạ thân nhiệt

Nguy cơ sau mổ Giảm thể tích Tụt huyết áp Nhiễm trùng

Sử dụng các thuốc có nguy cơ độc thận

Sốc tim

Cơ chế TTTC sau phẫu thuật tim

SNS : Sympathetic Nervous System , ROS : reactive oxygen species

O’ Neal et at. Acute kidney injury following cardiac surgery: current understanding and future directions, Critical Carevolume 20, Article number: 187 (2016)

Phòng ngừa TTTC trước phẫu thuật và chu phẫu

Nadim et at. Cardiac and Vascular Surgery-Associated Acute Kidney Injury: The 20th International Consensus Conference of the ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29858368#

Phòng ngừa TTTC sau phẫu thuật tim

Nadim et at. Cardiac and Vascular Surgery-Associated Acute Kidney Injury: The 20th International Consensus Conference of the ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29858368#

Điều trị thay thế thận

• Thời điểm bắt đầu thay thế thận ( RRT ) tùy thuộc vào từng bệnh nhân ( sớm hay muộn ? )

• Quá tải dịch, rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan mà gây nguy hại đến tính mạng cho người bệnh, thiểu niệu kháng trị

• Tiến hành mode thay thế thận liên tục ( Continuous renal Replacement Therapy : CRRT)

Điều trị thay thế thận

• Phân tích gộp : 1479 bệnh nhân của 15 nghiên cứu

• Sớm : RRT trong 24 giờ chẩn đoán TTTC KDIGO stage 2

• Muộn : RRT sau 24 giờ TTTC KDIGO Stage 3 hoặc không RRT .

Điều trị thay thế thận

Phân tích gộp : 1479 bệnh nhân của 15 nghiên cứu

Cho thấy can thiệp thay thế thận sớm cho bệnh nhân TTTC thì sẽ

↓ Tỷ lệ tử vong 28 ngày

↓ Thời gian nằm ICU

↓ Thời gian nằm viện

↓ thời gian thay thế thận

Đặt biệt là can thiệp thay thế thận trong vong 24 giờ sau phẫu thuật tim cho BN TTTC

Điều trị thay thế thận

1245 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch

Điều trị thay thế thận

Nghiên cứu cho thấy sự có lợi khi bắt đầu CRRT sớm

Điều trị thay thế thận

N= 1245 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim

TTTC ( 5% ) đã được tiến hành CRRT với mode CVVH

Nhóm I ( CVVH muộn ) sau 2.55 ngày

Nhóm II ( CVVH sớm) sau 0.78 ngày

Tỷ lệ tử vong nhóm I 43%, nhóm II là 22%

Kết luận : Nhóm tiến hành CRRT sớm với chế độ CVVH thì tỷ lệ sống cao hơn

CVVH : continuous vena-venous hemofiltration

Kết luận

TTTC sau phẫu thuật tim làm tăng tỷ lệ bệnh tật, tăng tỷ lệ tử

vong, tăng số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm viện, cũng như

chi phí điều trị

Chẩn đoán TTTC ở giai đoạn sớm bởi những dấu ấn sinh học

đặt hiệu để có kế hoạch phòng ngừa xảy ra TTTC

Tiến hành điều trị thay thế thận ( RRT) đúng thời điểm, và can

thiệp sớm để cải thiện kết quả

TTTC nên tiến hành thay thế thận với chế độ CVVH

THANK YOU YOUR ATTENTION