TROPENMEDIZIN

BERATUNG VOR DER REISE, GESUNDHEITSPROBLEME WÄHREND UND

NACH DER REISE CHRISTOPH HATZ, SWISS TPH BASEL, ISPM-ZH

Internationale Reisetätigkeit im 21. Jahrhundert

Beratung vor der Reise

Impfungen für Reisen in warme Länder: wann?

Konsultation idealerweise 7 Monate vor der Abreise, 2-5 Wochen

realistisch, aber auch am Tag der Abreise noch sinnvoll Impfungen gleichzeitig

Alte Impfausweise einsehen und abklären

Mitglieder des (Schweizerischen) Expertenkomitees für Reisemedizin (EKRM)

St. Gallen Zürich Bern

Lausanne

Genève

BAG

Swiss

FG Allgemeinmedizin

FG Tropen- & Reisemedizin

Basel

Assoziiert: Deutschland, Österreich, Frankreich, Italien, UK, Holland, Schweden

Impfungen für Reisen in warme Länder: was?

Grundimpfungen (Standard)

Diphtherie/Tetanus (Pertussis, Hib) Hepatitis A,B; Influenza, (Pneumokokken)

Kinder- und Adoleszentenimpfungen, Masern-Mumps-Röteln, Varizellen, (HPV)

Einheimische Masern pro 100‘000 Einwohner (2007) © A. Neumayr

N. Hemisphäre.

Tropen S. Hemisphäre

Saisonales Vorkommen der Influenza: es gibt sie jederzeit irgendwo!

Aug Jul Jun May Dec Nov Oct Sep Apr Mar Feb Jan

Saisonale Grippe / Influenza

• Weltweit, jeweils im Winter •  Winter in der Südhalbkugel: Mai-September! • Reisende älter als 65 Jahre (> 50 Jahre?) • Reisende mit Grunderkrankungen

(Lunge, Herz, Immunsystem), kleine Kinder

• Kreuzfahrten, lange Flugreisen • Generell alle Reisenden?

Reichert, NEJM, 2001

‚Genera-tionen-

vertrag‘ Japan

Obligatorische Impfung von Kindern

Hepatitis A - weltweit

Hepatitis A: Trends bei Reisenden Erfreuliche und weniger erfreuliche Fakten

• Inzidenzen 10-50-fach tiefer als vor 20 Jahren

•  Inzidenzen bleiben hoch für gewisse Destinationen,

(Indien, Afrika südlich der Sahara, Lateinamerika)

•  Kleinkinder und Senioren häufiger betroffen

•  Migration als Risikofaktor für HAV-Infektion

TED Impfungen Herr Burckhardt (29-j.) plant eine 2-wöchige Reise ins

südliche Afrika. Reiseroute: Schweiz - Johannesburg -Sambia (Victoriafälle)- Johannesburg –Kapstadt – Johannesburg – Schweiz: Welche Impfungen?

1.  Hepatitis A, Typhus, dTpa-Polio 2.  Gelbfieber, Tollwut, Hepatitis A 3.  Hepatitis A, Gelbfieber, dTpa-Polio 4.  Hepatitis A/B, Typhus, dT, Tollwut

Impfungen für Reisen in warme Länder: was?

Spezielle Indikationen Gelbfieber (obligatorisch, Risiko)

Poliomyelitis (nur Südasien, Afrika) Typhus (Reisestil), Cholera (??)

Meningokokkenmeningitis A+C+Y+W135 (obligatorisch bei Hadj; Risiko)

Tollwut (Reisestil/-dauer/ -destination) Japanische Enzephalitis (Risiko)

FSME, BCG

Polio 2011/12

• Letzte Länder mit Wild-Polio 1 & 3 (2011): Afghanistan (74), Indien (1), Nigeria (51), Pakistan inkl. Karachi (189), DR Kongo (92), Tschad (130), Angola (5), Zentralafrikan Rep (4), Niger (4), (NW)China (21), Guinea (3), Kenia (1), Côte d‘Ivoire (36), Mali (7), Kongo (1), Gabun (1) • Letzter Wildpoliofall in Indien: Januar 2011! Gezielte Impfkampagnen

Tollwut

Vorkommen Weltweit Übertragung Biss oder Körperflüssigkeit infizierter

Säugetiere Indikation zur Impfung

Langzeitaufenthalter, Reisen unter speziellen Bedingungen

Impfschutz 2 Jahre nach 3 Impfungen Impfstoffe Mérieux®, Rabipur®

Impfschema 0,7,21-28 Tage, 365 Tag Besonderes Nach Kontakt auch bei vorbestehender Impfung

zusätzlich 2 Impfungen

JE-Information an Reisende

• „Die Japanische Enzephalitis ist eine sehr seltene, aber sehr gefährliche Krankheit beim Reisenden„ in (meist ländliche) endemische Gebiete während Monsunzeit: Pro Jahr treten 1-2 Fälle weltweit bei Touristen auf. • Mückenstichprophylaxe (vor allem am Abend) reduziert Risiko. • Neue Impfung sicher und nebenwirkungsarm, kostet ca. CHF 250.- für 2 Injektionen.“

Mückenstiche verhindern

•  Langärmlige helle Kleider (Permethrin (0.5-2%) enthaltende Insektizide)

•  Mückenschutzmittel: flächendeckende Repellenzien (DEET, 20- 30% u.a.m.) mit Gütesiegel. Klimaanlage, Mückennetz

•  Schutz vor Dengue- und Chikungunyafieber, Japanischer Enzephalitis, Gelbfieber u.a.m.

Malariaimpfung

Phase I IIa IIb III 1: Sporozoite - irr. sporozoites + + - - Reise? - CS proteins + + + -

- CS plus TRAP + + - - - RTS,S + + + + 2014?

2: Hepatic in NYVAC-Pf7 + + - - 3: Asexual blood stage - MSP1/2/3, RESA + + + -

- AMA1 + - - - - RAP1 + - - -

4: Gametocyte - Pfs-25 + - - -

5: Multi-stage - SPf66 + + + + - NYVAC-Pf 7 + + - -

Gesundheitsprobleme während der Reise

Geschätzte Todesfälle durch Schlangenbisse bei Einheimischen in Indien, 2005

Vor allem während des Monsuns (Juni bis September)

45,900 Todesfälle wegen Schlangen-bissen jährlich. Bei Touristen äusserst selten

Uttar Pradesh (8,700), Andhra Pradesh (5,200), Bihar (4,500).

Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2011 Apr 12;5(4):e1018.

Globale Epidemie:“Tod auf der Strasse″ Proportionale Verteilung der Verkehrstoten

www.worldmapper.org

• Total Ankünfte Internationaler Touristen, 2005: 806 Mio. Strasse : 43%, Flugzeug: 45%, Eisenbahn: 5%, Schiff: 7%

Internationale Reisetätigkeit

0 100 200 300 400 500 600 700 800

900

Road Air

Rail Water Intern. Tourist Arrivals by Mode (mill. p.a.)

Int Tourist Fatalities by Transport Mode (no.)

Sind Touristen mehr gefährdet als Einheimische ?

Verkehrsunfälle: Korfu Touristen 40% Griechen 15%

Global Status Report on Road Safety, WHO, 2009

• Der Anteil von Meldungen aus Thailand an der Gesamtzahl aller weltweit gemeldeter Fälle betrug • 10,7% aller Unfälle auf Reisen

• 54,6% aller Todesfälle

SUVA Unfälle: Thailand (2004-2008)

Walz A & Hatz C (unpubliziert)

Gesundheitsprobleme beim Tropenrückkehrer

Häufigste Konsultationsgründe nach einem Tropenaufenthalt

I.  Akuter oder chronischer Durchfall

II.  Fieber III. Hautprobleme

Incidence rate of travelers‘ diarrhea (TD)

1990‘s

2006 - 2008

Steffen R et al. Clin Infect Dis 2005; 41 Suppl 8:S536-40.

Pitzurra R et al. BMC Infect Dis 2010; 10:231.

Pitzurra©

Ursachen für Fieber während und nach einem Tropenaufenthalt

Malaria, Typhoid, Salmonellosis, Shigellosis, Campylobacter enteritis, Amoebic abscess, Meningitis, Encephalitis, Yellow fever, Human Immunodeficiency Virus, Human T-lymphotropic Virus Type 1,

HTLV-I-Associated Myelopathy, Rubella, Measles, Hepatitis A, Variola, Vaccinia, Monkeypox, Tanapox, Respiratory Syncytial Virus, Parainfluenza Types 1-3, Influenza A and B, Adenovirus,

Poliomyelitis, Rotavirus, Norwalk Virus, Enteroviruses,Astroviruses, Corona Viruses, Chikungunya, Calciviruses, Minireovirus, Acute Hemorrhagic Virus, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis D,

Hepatitis E, Hepatitis G, Epstein Barr-Virus, NonA-nonB-Hepatitis, Dengue Types 1-4, Dengue hemorrhagic fever, West Nile fever, Murray Valley encephalitis, St. Louis eastern equine encephalitis, Western equine encephalitis, Japanese encephalitis, Chikungunya fever,O’Nyong Nyong fever, Sindbis

fever,Ross River Virus, Mayaro fever, Apeu, Caraparu, Itaqui, Madrid, Marituba, Murutucu, Nepuyo, Oriboca, Ossa, Restan, Oropuche Virus, Rift Valley fever, Sandfly fevers: pappataci fever, Orungo, Tataguine, Bussuquara, Catu, Changuinola, Cotia, Guama, Ilheus, Tacaiuma, Wyeomyia, Bangui, Banzi, Bwamba, Dugbe, Ilesha, Lebombo, Le Dantec, Nairobi sheep disease, Nyando, Quaranfil, Semliki Forest, Shokwe, Shuni, Thogoto, Usutu, Wesselbronn, Zika, Chandipura, Kunjin, Sepik,

Wanowrie, Lyssavirus: Rabies, Lagos bat, Mokola, Duvenhage, European bat lyssavirus, Obodhiang, Kotonkan, Venezuelan equine encephalitis, Rocio encephalitis, Kyasanur forest disease, Toscana virus

(sandfly-transmitted),Influenza, Lassa fever, Filovirus: Marburg disease, Ebola Virus; Hantaa Virus, Junin Virus, Machupo Virus, Crimean Congo Hemorrhagic fever, Herpes simplex, Papillomavirus,

Polyomavirus, Mastadenovirus, Parvovirus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Coxsackie A and B and A 16, Echovirus, Cytomegaly, Varicella, herpes Virus Simiae, Tick borne encephalitis, Omsk HF

TED Fieber nach Tropen Frau Sarasin (45-j.) ist vor 3 Tagen von einer 3-wöchigen

Reise durch Südafrika (Krügerpark, Garden Route, Kapstadt) zurückgekehrt. Seit gestern Abend leidet sie unter Fieber bis 38,5°Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

1.  Denguefieber 2.  Malaria 3.  Typhus abdominalis 4.  Leptospirose 5.  Rickettsiose

Fieber: Medizinische Notfälle

Verdachtsdiagnose Untersuchungen Malaria DT, Ausstrich, Ag Meningitis Klinik, LP Typhus Klinik, BB, BK Akute Bilharziose BB, Serologie Amoebenleberabszess Klinik, Serol, BB VHF Klinik, Exposition,

Kultur, Serologie HIV HIV 1/2 + p24 Ag

Laboruntersuchungen bei Durchfall & Fieber nach Tropenaufenthalt

•  Leukozyten –  Differenzial-Blutbild

•  CRP; Hb •  Thrombozyten •  Malaria (Dicker

Tropfen, Ausstrich, Antigentest)

•  Urinstatus •  Leuko- und Erythro-

zyten im Frischstuhl

•  LFT; LDH •  Kreatinin

•  Serologien (0-Serum) (Rickettsien, Dengue, Amoeben)

•  Blutkultur •  Stuhlkultur •  (Lumbalpunktion)

Hautprobleme nach Tropenaufenthalt

C.G., m., 36-jährig

17.-25.1.Aufenthalt in Südafrika 17. - 20.1. Krüger National Park

21.1. ungewöhnliche Müdigkeit, Kopf-schmerzen, Fieber bis 40°C, Frösteln

23.1. Nausea, einmaliges Erbrechen und leichter Durchfall

Rickettsiose (R. africae)

Hautmaulwurf Larva migrans cutanea (Ancylostoma sp.)

•  Lokale Behandlung mit Thiabendazole (10% Vaseline unter Okklusivverband)

•  Falls mehrere Larven vorhanden sind => systemische Therapie erwägen: – Ivermectin 200µg/kg/d x 1-2 d – Albendazole 400 mg/d x 3 d –  Thiabendazole 25 mg/kg bid x 2 d

.. ich danke für Ihr Interesse und für Ihre Aufmerksamkeit