Schmerzen beim Stillen - „Neues von der Innsbrucker

Soorstudie“

Interdisziplinäre Fachtagung Stillen Tuttlingen, 03.02.2017

Dr. Sara Baumgartner Sigl, IBCLC Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Innsbruck

Pädiatrie I

Problemstellung

• „Soor-Infektion“: klinische Diagnose

• Nachweis von Candida sp. ist schwierig -geringe Korrelation zwischen Klinik und kulturellem Nachweis

• Therapie daher „ex juvantibus“ – (schlechte Akzeptanz einer Therapie ohne Kultur – deshalb oft keine Therapie!)

Problemstellung

• „Soor-Infektion“: klinische Diagnose

• Nachweis von Candida sp. ist schwierig -geringe Korrelation zwischen Klinik und kulturellem Nachweis

• Therapie daher „ex juvantibus“ – (schlechte Akzeptanz einer Therapie ohne Kultur – deshalb oft keine Therapie!)

• typische Schmerzanamnese (stechend, schneidend, mit Ausstrahlung)

• Areola/Mamille oft unauffällig oder nur leicht verändert (schuppig, glänzend, Verfärbung)

• keine sonstigen Entzündungszeichen

• fehlende Allgemeinsymptome

„Klinischer Symptomkomplex Brustsoor“

• assoziiert mit Candidainfektion (nach Amir et al. 2013)

– über Stillvorgang hinaus persisitierend (Beginn der

Schmerzen mit Einsetzten des MSR, anhaltend bis ca. 2h nach der Stillmahlzeit)

– mittlere bis schwere Intensität

– keine Besserung durch Einsatz von Stillhütchen, Abpumpen, Wärmeapplikation → daher oft Ausschlussdiagnose?

„Schmerzcharakteristika“

https://lansinoh.de/tipps-infos/stillumfrage-2015, „anlässlich der Weltstillwoche“

facts and figures: Schmerzen

• 2. häufigster Grund für vorzeitiges Abstillen -häufiger Grund, nicht zu Stillen

• erhöhtes Risiko für Depression, Schlafstörungen, Mastitis, Stimmungsschwankungen, Bindungsprobleme

z.B. Amir et al., 1996, K. Schwartz et al. 2002; Amir et al. 2007, Anagyr et al. 2013, McClellan et al. 2012,

rasche adäquate Therapie!

facts and figures

• bis 34 - 96% der stillenden Frauen beklagen transiente Schmerzen in 1. Woche (2.-5. Tag)

• persistierende Schmerzen: 56% 3 Wochen p.p, 20% 8 Wochen p.p.

• trotz Schmerzfreiheit zu Beginn entwickeln 12 % Schmerzen 8 Wo p.p.

• wenige epidemiologische Studien zu Soor-Infektionen der Brust, Inzidenz ca. 10%, während gesamter Stilldauer (Amir 2013)

Buck et al. 2014, Amir et al., 1996, K. Schwartz et al. 2002 Amir et al. 2007, 2013, Anagyr et al. 2013, McClellan et al. 2012,

Schmerzen beim Stillen –

was, wenn nicht Soor?

Wirksamkeit

• Korrektes Positionieren, Anlegen: Schmerzreduktion 58%-65% (Dermangeat 2012, Kent 2015)

• Frenotomie:

•

in 89% multifaktorielle Ätiologie der Schmerzen!

Einzelursachen Anzahl

Inkorrektes Positionieren, Anlegen 18

Infektion 4

Ankyloglossum 3

Insufficient milk supply 2

Gaumenanomalien 2

Flache/invertierte Mamillen 1

Summe 30

• 65 verschiedene Kombinationsmöglichkeiten verschiedener Einzelursachen (1-7)

• Vorkommen einzelner „Kombinationen": 1-22 x • Kombination verschiedener Behandlungsstrategien nötig

Kent et al. 2015

Schmerz

• hat Warnfunktion!

• subjektive Sinneswahrnehmung

• ist erlernbar

• multidimensional: Wechselwirkung biologischer, sozialer und psychischer Faktoren

„Erfassung der Komplexität des Schmerzes ist Voraussetzung für ein individuelles

Behandlungskonzept!“

Man Ther. 2014 Jun;19(3):270-6. doi: 10.1016/j.math.2014.01.010. Epub 2014 Feb 7

REPRINTED FROM AFP VOL.44, NO.3, MARCH 2015

Mutter • Mamillenform • Elastizität Mamille

Kind • kurzes Frenulum • Fehlbildungen

Externe Einflüsse

Interaktion • Anlegetechnik

Verschiedene • Milchpumpe • Cremes • feuchte Pads

Chemische Stimulation • Entzündungsmediatoren • Prostaglandine • Oxytocin • Catecholamine

Hautschaden

Kognitiv, emotionaler, sozialer Zustand: • Angst, negative Vorerfahrung • Selbstregulation • Müdigkeit, Ernährung • Unterstützung

Prädisponierende Faktoren • Selbstwirksamkeit • „Schmerzvorgeschichte“ • Mastalgia • Trauma Vorgeschichte • Pain education

Lokale Stimuli

CNS-Modulation

Prolongierter afferenter Input

nach Amir et al. Aust Fam Physician, Volume 44, No.3, 2015 Pages 127-132

Take it home!

sorgfältiges Schmerzasessment auf verschiedenen Ebenen

consider all causes of nipple and breast pain keine Diagnose einer „Candidamastitis“

ohne Ausschluss anderer Schmerzursachen

(Amir 2013, 2015)

Problemstellung

• „Soor-Infektion“: klinische Diagnose

• Nachweis von Candida sp. ist schwierig -geringe Korrelation zwischen Klinik und kulturellem Nachweis

• Therapie daher „ex juvantibus“ – (schlechte Akzeptanz einer Therapie ohne Kultur – deshalb oft keine Therapie!)

womit wir es zu tun haben

www.lernhelfer.de/schuelerlexikon/biologie-abitur/artikel/pilze-als-krankheitserreger

Candida sp.

• Hefepilz, fakultativ pathogen

• „Saprobiont“: Gleichgewicht mit menschlicher Immunabwehr und anderen Mikroorganismen

• keine Beschwerden durch reine Besiedelung (Schleimhäute Mund, Rachen, genital)

• 200 verschiedene Candidaarten: C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis verursachen 95% der Infektionen

http://e-learning.studmed.unibe.ch/

Moyes DL et al. (2016) Candidalysin is a fungal peptide toxin critical for mucosal infection. Nature 532, 64–68, doi:10.1038/nature17625.

Diagnostik

• Abstrich Mamille – geeignete Kulturmedien fehlten lange

– keine Aussage über Befall der tiefen Milchgänge

• Muttermilchprobe – Laktoferrin-α (Morill et al., 2003) wirkt fungistatisch, Fe-II-

Sulfat-Zusatz in Kultur fördert Wachstum

• (1→3)--D-Glucan: sensitiv im Nachweis von Candida

• PCR: DNA-Nachweis von Erregern

Ca. 37% 7 d alte Neugeborene sind oral mit Candida besiedelt, in 82% Candida oral nachweisbar mit 4 Wochen oral nachweisbar : Kontamination der Mamille?

Heller et al. 2012

Lay KM et al. 1977

(2 Wo p.p)

facts and figures

• höhere positive Nachweisraten an Candida sp. u. anderen Erregern (v.a. Milch) bei symptomatischen Stillenden

• Studienlage inhomogen: uneinheitliche Beschreibung der klinischen Symptome, Probengewinnung, Kultur Abstrich/Milch?

Betzold 2012, Review, Amir 2013, CDC Breastfeeding report card, 2010,

McPHOTO/BilderBox

Studienziele: Optimierung des Nachweises von

Candida-Spezies in Muttermilch

Studiendesign • monozentrische, prospektive Studie • Ethikkommisionsvotum Nr. UN4801, schriftliches Einverständnis

Teilnehmerinnen >18

• Sammlung von Muttermilchproben/Anamnese-bögen in verschiedenen Kliniken, Praxen (A/D) im Zeitraum Jänner 2013 – Oktober 2013

• 2 Gruppen: 1) V.a. Candidainfektion mit „charakteristischen

Schmerzen“ u/o Hautveränderungen (CRFs von 79 Patientinnen)

2) symtomfreie Kontrollgruppe (n= 40)

• Schmerzcharakter: – stechende Schmerzen: 31,6%

– brennende Schmerzen: 15,2%

– Juckreiz: 15,2%

• Zeitliche Angaben: – während Stillmahlzeit: 27,8%

– nach dem Stillen und während der Stillintervalle: 24%

• Lokalisation: – beidseits: 31,7%, zT einseitig deutlich stärkere Beschwerden

Klinische Symptome

Ergebnisse: „Schmerzprofil“

pain

symptoms

pain

characteristics

localisation of breast

pain

skin

alterations

localisation of skin

alterations

shooting (25)

continuous (1) bilateral (19) absent (5) bilateral (17)

burning (12) recurring (5)

left more than right

(4)

reddening (16)

right more than left

(1)

itching (12)

during

breastfeeding (22)

right more than left

(2)

shiny (9)

only right (4)

different (30) between and after

breastfeeding (19)

only right (3)

scaling (9)

not specified (57)

unclear (32) only left (6) sore (13)

not specified (45) inconspicuous (27)

n = 79

sichtbare Veränderungen

• Rötung: 20,3%

• wunde Mamillen: 16,5%

• glänzende Mamille/Areola: 11,4%

• Schuppenbildung: 11,4%

• Lokalisation: – beidseits: 22,8%

– einseitig: 10,2%

Durchführung: Proben-Gewinnung

• aseptischer Gewinn von Muttermilch („Mittelstrahl“) 5-8 ml, eisgekühlter Transport mit Ankunft innerhalb von 48 h, sofortige Verarbeitung nach Einlangen

• Ausschluss: Proben < 5 ml, Transportverzögerung, „falsche“ Transportbehältnisse, gefrorene Proben

46 MM-Proben (43 „Patientinnen“) konnten für die Anwendung der PCR Methodik eingesetzt werden

Kultureller Nachweis • Bakterien: native MM auf Blutagar ausgestrichen

• Pilze: native und vorbehandelte MM auf Sabouraud-Dextrose-Agar (mit Antibiotika Supplement) aufgebracht, Wachstumsbeurteilung nach 24/48/72 h

• 3 Vorbehandlungen nach Zentrifugation der MM: Variante 1: Resuspendierung des MM-Pellets in Tris-EDTA-Puffer (Konzentrierung)

Variante 2: Resuspendierung des MM-Pellets in Sabouraud-Dextrose-Flüssigmedium (mit Antibiotika Supplement) und Präinkubation

Variante 3: Zusatz von Eisen-II-Sulfat in MM und Präinkubation

DNA Extraktion und PCR Nachweis

• vorbehandelte und präinkubierte Muttermilch zentrifugiert, das Pellet in Tris-EDTA-Puffer resuspendiert (3 Varianten)

• Gesamt-DNA des resuspendierten Pellets wurde mit dem QIAamp Ultrasense Virus DNA Kits (Qiagen) extrahiert

• Die extrahierte DNA wurde in der RT-PCR MycoReal Candida Kit (Ingenetix) eingesetzt (Schabereiter-Gurtner et al., 2007). Nachweis von C. albicans, C. dubliensis, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis und C. tropicalis möglich. Interne PCR Kontrolle vorhanden.

Ergebnisse Bakterienkultur

Bakterien

Symptomatische Stillende

Kontrollgruppe

Acinetobacter johnsonii 19,6% (9/46) 2,3% (1/43)

Bacillus cereus 4,3% (7/46)

Enterococcus faecalis 13% (6/64)

Enterobacter sp. 4,3% (2/46) 11,6% (5/43)

Klebsiella oxytoca 10,8% (5/46) 2,3% (1/43)

Staph. epidermidis 21,7% (10/46)

Staph. aureus 21,7% (10/46) 7 % (3/43)

Staph. lungdunensis 2,2 % (1/46)

Strep. epidermidis 2,3% (5/43)

Ergebnisse Candida-Kultur

Candida sp.

Symptomatische Stillende

Kontrollgruppe

Gesamt 8,8 % (4/46) 9,3% (4/43)

Candida albicans 4,4 % (2/46) none

Candida parapsilosis 2,2 % (1/46)

Candida guilliermondii 2,2 % (1/46) 4,6 % (2/43)

Candida lusitaniae 2,3% (2/43)

Ergebnisse Candida-Kultur „optimierte“ Wachstumsbedingungen

Die unterschiedlichen Varianten (1 bis 3) der Kultivierung führten zu keiner signifikanten Steigerung der kulturellen Nachweisrate. Trotzdem konnte eine verbesserte Anzucht von Candida dokumentiert werden.

Variante 1, Bewuchs + Variante 2, Bewuchs +++ Variante 3, Bewuchs ++

Ergebnisse: Candida-Nachweis PCR

patient samples

control samples

p-value

Spec

Sens

C. albicans 26.1% (12/46) 44.2% (19/43) 0.081 26.1% 55.8%

C. parapsilosis 56.5% (26/46) 41.9% (18/43) 0.205 56.5% 58.1%

C. lusitaniae 0.0% (0/46) 20.9% (9/43) 0.001 0.0% 55.8%

Candida totala 67.4% (31/46) 79.1% (34/43) 0.240 40.3% 55.8%

Candida detected

(modified)b

67.4% (31/46) 60.5% (26/43) 0.516 40.3% 62.3%

a alle positiven Candidanachweise durch PCR

b nur C. albicans und C. parapsilosis positiver PCR Nachweis

Diskussion

• Vorbehandlung Probe (Antibiotika Zusatz in Nährmedium, Fe-II-Sulfat-Zusatz) verbessert Pilzwachstum in der Kultur (cfu ↑) und ist einfach praktikabel in mikrobiologischem Routinelabor

• PCR-Nachweis → erhöht Nachweisraten von Candida sp. (spezifisch) in MM

Diskussion

• kein PCR-cut-off für klinisch relevante Candidabesiedlung „definierbar“ - weil kein signifikanter Unterschied in Nachweisrate von C. albicans und C. parapsilosis zwischen symptomatischer und Kontrollgruppe

• bei ähnlich hoher Candida-Nachweisrate in der Kontrollgruppe keine aussagekräftige Unterscheidung möglich: Candida Virulenz? z.B. Adhäsine? (Calderone et al., 2001)

Diskussion

• nicht bei allen symptomatischen Stillenden Candida-Befall nachweisbar (Stillende mit

positivem Candida-Nachweis entwickeln in höherem Maße Symptome- prädiktiv AMIR et al. 2013)

• es ist nach wie vor offen, ob eine Candida Besiedelung in den Milchgängen überhaupt stattfindet (Amir et al., 2013)

Studienlimitationen

• keine Abstriche der Mamillen erfolgt, um lokale Candida-Besiedlung auszuschließen (vgl. CASTLE Studie von Amir et al., 2013)

• keine kontrollierte Probennahme : mögliche Kontamination?

• nur einzelne MM-Probe/Probandin

• keine Vergleichsuntersuchungen vor/nach fungizider Therapie u. deren Auswirkung auf Candida-DNA-Gehalt

…Fazit für die Praxis

• positiver PCR Nachweis von Candida sp. in MM als alleiniger Indikator für Candidainfektion nicht ausreichend! („Virulenzfaktoren“) – viele offene Fragen!

• kultureller Nachweis nach wie vor die State-of- the-Art Methodik (zumindest kein C. albicans in der Kontrollgruppe)

Problemstellung

• „Soor-Infektion“: klinische Diagnose

• Nachweis von Candida sp. ist schwierig -geringe Korrelation zwischen Klinik und kulturellem Nachweis

• Therapie daher „ex juvantibus“ – (schlechte Akzeptanz einer Therapie ohne Kultur – deshalb oft keine Therapie!)

…Fazit für die Praxis

• standardisierte Erreger-Nachweismethoden für Candidainfektionen sind heute möglich, bleiben aber für therapeutische Entscheidungen weiterhin wenig hilfreich

• randomisierte, prospektive (Therapie-)Studien fehlen

• weiterhin empirische Therapie bei V.a. Candida Infektion der Brust (und sorgfältigem Ausschluss Differentialdiagnosen) – wie bisher!

…Ausblick…

• Erarbeitung einer Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Milchgangscandidose“

Herzlichen Dank

allen Mitwirkenden der „Innsbrucker Soorstudie“

und Ihnen für Ihr Interesse!