Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 0 AOK-Regionaldirektor Ulrich Neumann Vorsitzender der...

Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 1

AOK-Regionaldirektor

Ulrich NeumannVorsitzender

der Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungsträger im

Ruhrbezirk

D ie gerechte Verteilung derR essourcen im deutschenG esundheitsmarkt

ebs Gesundheitsakadamie GmbH Brush-up 2001 am 8. September 2001 in Oestrich-Winkel

G-DRGs – aus Sicht der Krankenkassen


Überblick

Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen

Funktionsweise des neuen Vergütungssystems

Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz

Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems

Konsequenzen für die Krankenhäuser

Zusammenfassung


Überblick






Zusammenfassung


Gesetzesauftrag für die Einführung eines pauschalie-renden Entgeltsystems (§ 17 b KHG)

Durchgängiges, leistungsorientiertes, pauschalierendes Vergütungssystem – Ausnahme: psychiatrische Leistungen

International eingesetztes Vergütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRG‘s)

Komplexitäten und Komorbiditäten (KK oder CC) sind abzubilden

Praktikabler Differenzierungsgrad – nicht Tausende von FP

Für voll- und teilstationäre Leistungen

Fallgruppen und Bewertungsrelationen bundeseinheitlich

Bundeseinheitliche Regeln für Zu- und Abschläge

Basisfallwerte/Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden


Ziele des Gesetzgebers mit der Einführung von DRG‘s

Einführung einer leistungsorientierten Vergütung der Krankenhäuser

Mehr Transparenz über die Leistungs- und Kosten- strukturen

Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven

Verkürzung der im internationalen Vergleich zu langen Ver- weildauern der Patienten im Krankenhaus

Mehr Wettbewerb um eine qualitativ gute Versorgung

Umsetzung des Prinzips „das Geld folgt der Leistung“

Optimierung der Versorgungsstrukturen

Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Kranken- versicherung (???)


2000 2001 2002 2003

Inkrafttreten KHG zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems

Einigung über Grundstrukturen des Vergütungssystems und über Verfahrenzur Ermittlung der Bewertungsrelationen (DKG, SpiK)

Vereinbarung der Relativgewichte

Übermittlung der Leistungsdaten für RG

DRG‘s budgetneutral

Beginn der DRG-fähigen Leistungserfassung

1.1 30.6. 31.12. 1.1

Enger Zeitplan zur Einführung der G-DRG

Ersatzvornahme durch BMG bei Nichteinigung; entfällt, da Vereinbarung

neu: optional,

ab 1.1.2004verbindlich


Umstellung auf DRG‘s, die größte Herausforderung für die Krankenhäuser

20% 80%

78% 22%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

ab 1.1.2003

bis 2002

Pflegesätze Fallpauschalen/(Zusatz-)Sonderentgelte


Überblick






Zusammenfassung


DRG‘s bilden ein Fallgruppensystem

das alle stationären Krankenhausfälle in medizinisch sinnvolle und nach ökonomischem Aufwand vergleichbare DRG-Gruppen einteilt

das die Bewertung der erbrachten Krankenhausleistungen in Verbindung bringt mit der Art der Behandlung

das komplexen Fällen mit höherem Aufwand ein höheres Entgelt zuordnet

das die Behandlung des Patienten im Krankenhaus insgesamt betrachtet und jeweils einer DRG eindeutig zuordnet


MittleresGewicht

= 1

multipliziert mit Basis-Fallwert = tatsächlicher Erlös

0,75 x hyp. 3.500,- DM = 2.625,- DM = 1.342,14 € 7,51 x hyp. 3.500,- DM = 26.285,- DM = 13.439,31 €

rein arithmetisch!

DRGs: Grundprinzip der Bewertung (am Beispiel AUS-RG)

DRG R 60 AAkute Leukämie

mit katastrophalen CC= 7,51

DRG F 42 BKreislaufstörungen ohne

akuten Myokardinfarktmit invasiven Unter-suchungsverfahren

ohne CC= 0,75

analog Punktwert

analog Punktzahl


Patientenklassifikation

Basis: Australien Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) mit 661 Fallgruppen (Version 4.1) und 23 Haupt- Fallgruppen

Für Abrechnung maximal drei Schweregrade

Maximal 800 Fallgruppen (voll- und teilstationär)

Änderungen dieser Obergrenzen bis 31.12.2005 nur einvernehmlich

Jährliche Anpassung der Patientenklassifikation auf der Basis empirischer Daten. Die Vertragspartner vereinbaren hierzu ein streng regelgebundenes Vorgehen (z.B. Ein- richtung neuer Fallgruppen in Abhängigkeit einer Mindest- fallzahl, beispielsweise 1.500 Fälle)


Patientenklassifikation 2/2

Für die sogenannten Frühumsteiger gilt für das Jahr 2003 der australische DRG-Fallpauschalenkatalog, aber keine Übernahme der Bewertungsrelationen


AR-DRG-Schweregradgruppierung

Z 213

A 146

A 44

A 6

AZ 409

B 146

B 44

B 6

B 196

C 44

C 6

C 50

D 6

D 6

1 213

2 292

3 132

4 24

661

ohne weitere Differenzierung

mit 2 Schweregradstufen

m. 3 Schweregr.

mit 4 Schweregradstufen

Basis-DRG‘s Fallgruppen insgesamt


Fallschweremessung der AR-DRG

Es muss eine Hauptdiagnose benannt werden

Alle weiteren Diagnosen sind Nebendiagnosen

Jeder Nebendiagnose wird über Tabellen eine Fall- schwere zugeordnet

Je nach Hauptdiagnose kann die gleiche Nebendiag- nose unterschiedliche Fallschweren erzielen

Alle Fallschweren der Nebendiagnosen werden zu einem Gesamtwert zusammengefasst

In Kombination mit dem Alter, Geburtsgewicht etc. wird die endgültige Fallschwere ermittelt, wie sie sich in der DRG-Bezeichnung widerspiegelt


Neue Definition der Hauptdiagnose analog Australien

Die Hauptdiagnose wird definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die haupt- sächlich für die Veranlassung des stationären Kranken- hausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Quelle: DKR 0001, Version 1.0

Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose entsprechen. Die Umstände der Aufnahme eines stationären Patienten bestimmen die Auswahl der Hauptdiagnose.

Bisher in Deutschland entscheidend: Ressourcenverbrauch

Im AR-DRG-System gibt es Fehler-DRGs, falls die wesent- liche Leistung ohne Bezug zur Hauptdiagnose (über- durchschnittliches Relativgewicht) erbracht wird


AR-DRG‘s – Fehler-DRG‘s = unter 1 % der Kranken-hausfälle

901 Z - Ausgedehnte Prozedur ohne Bezug zurHauptdiagnose

902 Z - Nicht ausgedehnte Prozedur ohne Bezugzur Hauptdiagnose

903 Z - Prostata Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose

960 Z - Nicht gruppierbar961 Z - Nicht akzeptable Hauptdiagnose962 Z - Nicht akzeptable geburtshilfliche Diagnose-

kombination963 Z - Neonatale Diagnose mit nicht konsistenter

Altersangabe


Ermittlung der AR-DRG durch den Grouper

Grouper DRG

Hauptdiagnose

Nebendiagnosen

Prozeduren

Entlassungsart

Alter, ggf. Geburtsgew.

ggf. VWD (1-Tages-Fall)

Beatmungszeit (OPS)

Der AR-DRG Grouper bestimmt aus einer definierten Menge an Parametern genau eine DRG


DRG / ICD / ICPM professional

ist z.B. eine Kodiersoftware, die die Schlüsselnummern komfortabel an den DRG-Manager (= Grouper) übergibt


Aufbau der AR-DRG‘s-Bezeichnungen (Fallgruppen-Nummern)

Beispiel:

B 70 C = Schlaganfall ohne andere Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen

1. Stelle: Bezeichnung der Hauptdiagnosegruppe, n = 23, Kode A – Z A = Pre-MDC (z.B. Transplantation) B = Nervensystem ... 9 = Error-DRG (Fehlerhafte Kodierung)

2.+3. Stelle: Teilgebiet innerhalb der Basisfallgruppen 01 – 39 Operativ: Chirurgisches Teilgebiet 40 – 59 Sonstige: Anderes Teilgebiet 60 – 99 Medizinisch: Konservatives Teilgebiet

4. Stelle: Schweregrad nach Ressourcenverbrauch A = höchster Ressourcenverbrauch B = zweithöchster Ressorcenverbrauch C = dritthöchster Ressourcenverbrauch D = vierthöchster Ressourcenverbrauch Z = kein Indikator


Auszug aus den AR-DRG‘s (Version 4.1) mit Kosten-gewichten

DRG MDC Text Gewicht VDKosten in

AUS$

Umgerechnet in DM

1A$=1,10 DM

A01Z A Lebertransplantation 50,30 35,88 121.327 133.460A05Z A Herztransplantation 13,01 23,13 31.376 34.514B05Z B Dekompression bei Karpaltunnel-Syndrom 0,48 1,12 1.162 1.278B70A B Schlaganfall mit Komplikationen und schwerwiegenden Diagnosen/Prozeduren 3,96 19,76 9.543 10.497B70B B Schlaganfall mit anderen Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen 2,09 10,11 5.045 5.550B70C B Schlaganfall ohne andere Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen 1,44 6,73 3.483 3.831B70D B Schlaganfall verstorben oder verlegt nach weniger als 5 Tagen 0,75 1,69 1.805 1.986B75Z B Fieberkrämpfe 0,42 1,57 1.009 1.110F12Z F Implantation eines Herzschrittmachers 4,18 4,86 10.085 11.094F15Z F PTCA, ohne Myokardinfarkt, mit Stent-Implantation 2,06 3,11 4.979 5.477F72A F Instabile Angina pectoris mit katastrophalen oder schwerwiegenden CC 1,25 5,55 3.005 3.306F72B F Instabile Angina pectoris ohne katastrophalen oder schwerwiegenden CC 0,89 3,51 2.150 2.365J06A J Größere Eingriffe an der Brust bei bösartigen Neubildungen 1,74 5,68 4.202 4.622J06B J Größere Eingriffe an der Brust bei gutartigen Erkrankungen 1,19 2,83 2.859 3.145Y01Z Y Schwerwiegende Verbrennungen 3. Grades 34,48 46,62 83.167 91.484Y60Z Y Verbrennungen, Verl. in eine andere Einr. zur Akutbeh. nach < als 5 Tagen 0,56 1,25 1.347 1.482Y61Z Y Schwerwiegende Verbrennungen 1,37 4,72 3.310 3.641


G-Relativgewichte = Kostengewichte 1/2

Ermittlung der Kostengewichte

Auf der Basis deutscher Daten – keine Übernahme aus dem Ausland

Mittelfristig Beteiligung aller Krankenhäuser

Zunächst Stichprobe von 50 bis 100 Krankenhäusern (nur für die Gewichtung, nicht für die Ermittlung des Landes-Basisfallwertes)

Kalkulationsleitfaden, Version 1.0, von der KPMG erstellt, liegt seit dem 2.4.2001 vor

Retrospektiv auf Jahresbasis (Sonderfall 2001, Beginn der Leistungserfassung für die Kalkulation: 1.7.2001)


G-Relativgewichte = Kostengewichte 2/2

Jährliche Anpassung

Krankenhäuser ermitteln nur Rohfallkosten. Für die Aggregation zu Relativgewichten wird ein weiteres Gut- achten vergeben

Finanzierung der Kalkulation über DRG-Systemzuschlag


Methoden-Pretest-Vereinbarung vom 15.3.2001 Methodentest mit (26 – 7 =) 19 Krankenhäusern mit folgende Zielen:

Überprüfung und ggf. Anpassung der Kalkulations- methodik

Klärung von Fragen zur Datenvalidierung und Identifizierung von Schnittstellenproblemen

Nutzung als ersten Anhaltspunkt für spätere Kal- kulationen der Relativgewichte

Datengrundlage: 2. Quartal 2001

Datenlieferung bis 31.8.2001 an Datenannahmestelle

Auswertungen durch eine DRG-Projektstelle (Interims- büro, da noch kein funktionsfähiges DRG-Institut)

Auswertung mit Abschlussbericht bis November 2001


Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes in 2003 und 2004 ggf. ohne Abbildung von „Wirtschaftlichkeit“

Budget 2002./. Zusatzentgelte./. Zuschläge/Abschläge./. Erlöse der Psychiatrie./. Entgelte bei VD-Überschreitung+ allgemeine Preisentwicklung 2003

DRG-Budget 2003

prognosti-zierter Casemix

2003= DRG-Mengen*)

Casemix 2001

=DRG-Mengen*)

krankenhausindividuellerBasisfallwert

2003

÷

=*) = Summe der Relativgewichte


Die 3 bzw. 4 Faktoren für die Kalkulation der Kranken-hausbudgets (AUS-Relativgewichte)

Basisfallwert = 1.800,- €

0,651

1,497

0,802

1,674

1,156

(Haupt-)Fall-Gruppe 1 2 3 4Quelle: in Anlehnung an Prof. Neubauer, KGNW-Forum 2000 am 19.6.2000

20.000

X 1.800,- €

X 1,156

= 41,62 Mio. €

FallzahlX Ø Basis-FallwertX Case-Mix-Index (CMI)+/- Zu- und Abschläge= Krankenhausbudget


Große Budgetumschichtungen zu erwarten(Kodierqualität 1999)

Bandbreite des Deckungsgrades 1999AR 81,04 % - 136,33 %AP 81,88 % - 135,47 %

Ergebnisse des AOK/3M-Projektes mit 61 Krankenhäusern aus dem gesamten Bundesgebiet

KH Budget 1999 Fiktives DRG-Budget Differenz Differenz Differenznach AR-Gewichten 1999 1999/AR(AUS) 1999/AP(NY)

DM DM DM in % in %1 310.264.486 266.668.438 43.596.048 - -14,05 -11,372 79.297.020 76.527.165 2.769.855 - -3,49 2,683 52.361.168 54.087.949 1.726.781 3,30 -2,254 104.112.913 118.790.168 14.677.255 14,10 4,355 28.717.051 33.197.709 4.480.658 15,60 16,88

AR 1,616 - 0,911 Ø 1,156 AP 1,722 - 0,879 Ø 1,231

CMI 1999

Fazit: Der budgetneutralen Einführung muss anschließend eine ....Konvergenzphase folgen


Wirkung der – nach Staaten – divergierenden Relativ-gewichte

Krankenhaus A

Differenz1999 DM DM in v.H.

LKA-Budget 104.112.913NY-Gewichte 108.641.114 4.528.201 4,35CH-Gewichte 116.517.966 12.405.053 11,91AUS-Gewichte 118.790.169 14.677.256 14,10

Krankenhaus BDifferenz

1999 DM DM in v.H.Budget 1999 52.361.168NY-Gewichte 51.184.362 -1.176.806 -2,25CH-Gewichte 54.752.566 2.391.398 4,57AUS-Gewichte 54.087.949 1.726.781 3,30


Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999)

MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis-Anteil Anteil Erlöse

fallwertin % in % pro Fall*)

DM DM

0: Sonderfälle/Pre MDC 0,1 0,3 11,4 2,3932 9.721 1: Nervensystem 7,8 9,2 10,6 1,4282 5.801 2. Auge 2,2 1,4 4,6 0,7947 3.228 3. HNO 5,4 3,3 5,5 0,7440 3.022 4. Atmungsorgane 5,7 6,5 11,4 1,3906 5.649 5. Kreislaufsystem 14,4 17,5 10,3 1,4862 6.037 6. Verdauungsorgane 11,8 11,1 8,3 1,1491 4.668 7: Leber, Galle und Pankreas 3,1 3,6 11,2 1,4131 5.740 8: Muskel, Sklelett u. Bindegewebe 13,3 17,6 11,8 1,6102 6.541

Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)



MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- anteil Anteil Erlöse fallwertin % in % pro Fall*) DM DM

9: Haut, Subcut. Ge- webe und Mamma 5,0 3,5 8,2 0,8512 3.458 10: Hormonelle u. Stoff- wechselkrankh. 2,8 2,8 9,7 1,2073 4.904 11: Niere u. Harnwege 3,9 3,6 8,3 1,12424.567 12: Männl. Geschl.Org. 1,7 1,6 8,1 1,15164.678 13: Weibl. Geschl.Org. 4,5 3,3 7,1 0,91423.713 14: Schwangerschaft u. Geburt 6,8 4,4 5,5 0,7971 3.238

15: Neugeborene 4,7 3,8 6,2 0,9963 4.047 16: Blut u. blutbild. Organe 0,7 0,4 9,1 0,6893 2.800 Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)




17: Neubildungen (hämatol. u. solide) 1,5 1,6 8,1 1,31695.349 18: Infektionen und parasitäre Erkrank. 0,6 0,8 11,2 1,5056 6.116 19: Psychiatr. Erkrank. 1,0 1,2 12,3 1,5377 6.246 20: Alkohol- u. Drogen- mißbrauch 0,9 0,6 7,0 0,82013.331 21: Verletzungen u. Vergiftungen 1,6 1,5 7,3 1,12554.572 Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)




22: Verbrennungen 0,1 0,2 12,2 1,8852 7.658 23: Sonst. Erkrankungen 0,3 0,2 6,6 0,9056 3.679 Insgesamt 100,0 100,0 9,0 1,22094.959 4.062

Prognose: Kodierqualität 2007 1,5261 4.959 3.249

Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)


Überblick






Zusammenfassung


Gesetzesverfahren 2001/02 = kleine Lösung

Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fall- pauschalensystems für Krankenhäuser (FPG), bestehend aus

Änderung des SGB V und des KHG

Reduzierung der BPflV auf psychiatrische Leistungen

Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG

Kabinettsentwürfe des Fallpauschalengesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes liegen seit dem 20.8.2001 vor, Zustimmung des Kabinetts am 29.8.2001

kleine Lösung, Rechtslage ab 1.1.2007 wird vor oder nach der übernächsten Bundestagswahl geregelt (keine Planungssicherheit für Krankenhäuser)


Die großen ordnungspolitischen Fragen

Sicherstellung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität

Basisfallwertanpassung (Neutralisierung von Rightcoding- und Upcoding-Effekten, Fallzahlexpansion usw.)

(Fest-) Einheits- oder Höchstpreise

landesweiter Gesamtbetrag (Landesbudgets) oder offenere Lösung mit flankierenden Maßnahmen (siehe KHEntgG-E)

Mengenausgleiche (Mehr- oder Mindererlösausgleiche)


Beitragssatzstabilität: Krankenkassen versus BMG

Krankenkassen BMG

Beitragssatzstabilität

Höchstpreise

Mengenbegrenzung

Ableitung des Landes-Basis- fallwertes aus der Höhe der GKV-/PKV-Ausgaben und/oder den bisher vereinbarten krankenhausindividuellen Basis- fallwerten individuelle Mengenvereinba- rung ohne Mengenbegrenzung

ja jeinKostenträger favori-sieren Landesbudget

mit Basisfallwert-degression bei

Mengenentwicklung


Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt-gesetzes (Stand 29.8.2001) 1/13

Zeitplan

01.01.2003 optionale DRG-Einführung mit zweijähriger bugetneutraler Phase (2003 und 2004)

01.01.2004 verpflichtende DRG-Einführung mit einjähriger budgetneutraler Phase (2004)

2005 bis Ende 2006 Konvergenzphase

2007 DRG-Preissystem, Sach- und Rechtslage offen



Budgetneutrale Phase (2003/04) Budgetvereinbarungen nach altem Recht (§ 6 BPflV) und damit Steuerung der Ausgabenentwicklung über die Zuwachsbegrenzung durch die Grundlohnrate nach § 71 SGB V und das Erfordernis der Zustimmung der Krankenkassen bei Veränderungen der Leistungsstruk- turen und der Fallzahlen (§ 3 KHEntgG-E)

derzeitiger Krankenhausvergleich entfällt ab 2003; zur Berücksichtigung von Leistungsveränderungen können DRG-Betriebsvergleiche herangezogen werden

Krankenhausindividuelle Basisfallwerte; keine bundes- oder landesweiten Basisfallwerte

Krankenhausindividuelle DRG-Preise 2003/04 gelten nur für die Abrechnung



Zusatzentgelte z.B. für Bluterpräparate, interkurrente Dialysen

Vereinbarung von krankenhausindividuellen Entgelten für Nicht-DRG-Leistungen (z.B. Leistungen mit geringen Fallzahlen, in speziellen medizinischen Bereichen) Voraussetzung: Bundesebene stellt Kataloglücke gemein- sam fest (vgl. § 6 Abs. 1 KHEntgG-E)

Ausgliederung der Ausbildungsstätten und der Mehr- kosten für Ausbildungsvergütungen (Anrechnungs- schlüssel 7 : 1) sowie Finanzierung über einen pauschalen Ausbildungszuschlag zu den Fallpauschalen aus einem Ausbildungsfonds bei der Landeskrankenhausgesellschaft (Fondslösung, § 17 a KHG-E)



Zuschläge a) für selten genutzte Versorgungsangebote (z.B. Betten für Schwerbrandverletzte, Tropenbetten) und b) zur Sicherung bedarfsgerechter wohnortnaher Ver- sorgungsstrukturen (= Vorhaltung bei geringer Fall- zahl), zur Subsidiarität siehe § 5 Abs. 2 KHEntgG-E c) zur Finanzierung der Qualitätssicherung

Mehrerlösausgleich

2003: 75 % (es verbleiben beim Krankenhaus 25 %)

2004: 65 % (es verbleiben beim Krankenhaus 35 %)

Mindererlösausgleich

2003: 60 %, für „Frühumsteiger“ 95 % (bevorzugte Einführungsbedingung)

2004: 40 %



Stärkung des Beteiligungsrechts der Vertreter von Bundesärztekammer und Krankenpflegeberufen bei der Weiterentwicklung des DRG-Fallpauschalenkataloges sowie Einbeziehung von Vertretern

der betroffenen medizinischen Fachgesellschaften

der pharmazeutischen Industrie und

der Industrie für Medizinprodukte

(§ 17 b KHG-E)

Die Ergebnisse der Kostenerhebungen und der DRG- Kalkulationen sollen in geeigneter Weise veröffentlicht werden (transparentes Verfahren)



weitere Vorgaben zur Qualitätssicherung, die über die mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 geschaffe- nen Vorgaben hinausgehen (§ 137 SGB V). Die Vertrags- parteien auf Bundesebene sollen Vereinbarungen treffen über

Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnis- qualität,

bei geeigneten Leistungen Mindestmengen

Inhalt und Umfang eines von den Krankenhäusern regelmäßig zu veröffentlichenden Qualitätsberichts



Konvergenzphase (2005/06)

Vereinbarung eines landesweiten geltenden Basisfall- wertes, der das Preisniveau der Fallpauschalen und Zusatzentgelte festlegt, unter strenger Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität

Möglichkeit für die Selbstverwaltung, bei Fallpauschalen mit auffälliger Mengenentwicklung Absenkung in den Bewertungsrelationen vorzunehmen (Kann-Vorschrift)



Zu erwartende Kodiereffekte (Right- und Up-Coding) werden zu 100 % bei der jährlichen Anpassung des Basisfallwertes sowie über die vorgesehene MDK-Prüfung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren aufgefan- gen (§ 17 c KHG-E)

Weiterhin Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Erlösbudgets für die Erlöse aus Fallpauschalen und Zusatzentgelten; das bedeutet bei einem Einheitspreis- system die Vereinbarung des Leistungsvolumens (Art und Menge der DRG-Leistungen). Zusätzlich prospektiv vereinbarte Leistungen werden nicht mit ihrem Fallwert, sondern nur in Höhe der zusätzlich entstehenden, vari- ablen Fallkosten (anteilige Personal- und Sachkosten) zusätzlich finanziert. Erlöse nicht vereinbarter Mehr- leistungen sind zurückzuzahlen.



Stufenweise Angleichung der Krankenhausbudgets an den Zielwert (krankenhausindividuelle Mengen x Landes- preis)


Stufenweise Angleichung der heutigen Krankenhaus-budgets an den Zielwert (Menge x DRG-Landespreis)

2002 2003 2004 2005 2006 2007

1/31/3

1/3101 Mio. € 99 Mio. € 100 Mio. €

96,7 Mio. €

93,3 Mio. € 90 Mio. €

98 Mio. € 99 Mio. € 100 Mio. €

106,7 Mio. €

113,3 Mio. €

120 Mio. €



Anpassungsproblem in der Konvergenzphase 2005/2006 in Hochpreisregionen (z.B. Berlin, Hamburg ...)

Krankenhausindividueller Basis- fallwert 2004/2005 = 3.002,- DM / 1.535,- E

Landes-Basisfallwert 2005 = 4.588,- DM / 2.346,- E

Bundes-Basisfallwert 2005 = 3.286,- DM / 1.680,- E

Forderung der SpiK: Anhebung auf Landes-Basisfallwert ausschließen, soweit dieser über dem Bundesdurchschnitt liegt



Zeitlich begrenzte Vereinbarung gesonderter fallbezogener Entgelte „vor Ort“ für neue Untersuchungs- und Behand- lungsmethoden (innovative Leistungen), die mit den Fall- pauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können (§ 6 Abs. 2 KHEntgG-E)

Finanzielle Sanktionen bei fehlerhafter Abrechnung von Fallpauschalen (zweifacher Rechnungsdifferenzbetrag)



Ordnungsrahmen ab 2007 noch offen

Die Absicht, mittelfristig (nach 2007) bundesweite Basis- fallwerte einzuführen, wird in der amtlichen Begründung des Fallpauschalengesetzes angekündigt


2. Konvergenzphase ab 2008?2. Konvergenzphase ab 2008?

Vergleich der Fallkosten 1999

Fallkosten 1999 West-/Ost- vergleichbare Abweichung in % zumFaktor Fallkosten 1999 Mittelwert unteren Quartil

Baden-Württemberg 6.276,25 1,00 6.276,25 1,41 5,44Bayern 5.993,89 1,00 5.993,89 -3,15 0,69Berlin 8.641,03 1,00 8.641,03 39,63 45,16Brandenburg 5.212,57 0,90 5.791,74 -6,41 -2,70Bremen 7.051,88 1,00 7.051,88 13,95 18,47Hamburg 7.939,16 1,00 7.939,16 28,28 33,37Hessen 6.285,75 1,00 6.285,75 1,57 5,60Mecklenburg-Vorpommern 5.095,38 0,90 5.661,53 -8,52 -4,89Niedersachsen 6.063,86 1,00 6.063,86 -2,02 1,87Nordrhein-Westfalen 5.976,22 1,00 5.976,22 -3,43 0,40Rheinland-Pfalz 5.643,87 1,00 5.643,87 -8,80 -5,19Saarland 6.298,88 1,00 6.298,88 1,78 5,82Sachsen 5.448,61 0,90 6.054,01 -2,18 1,70Sachsen-Anhalt 5.493,90 0,90 6.104,33 -1,36 2,55Schleswig-Holstein 6.016,29 1,00 6.016,29 -2,79 1,07Thüringen 5.293,60 0,90 5.881,78 -4,96 -1,19Mittelwert 6.086,05 6.188,70Median 6.005,09 6.058,94unteres Quartil 5.482,58 5.952,61oberes Quartil 6.292,32 6.292,32


Bauweise

Langlieger

Dialyse

Notfall

Ausbildung3-Bett-Zimmer

Verlegung

WiederaufnahmeBelegarzt

Vorstationär

Sicherstellung

KH ohne Förderung

Zu- und Abschlagswirrwarr


Drei Zu- und Abschlagskategorien

Fallbezug Ergänzende Rechnungslegung KH-bezogen

Langlieger Dialyse Notfall

Verlegung Vorstationär Ausbildung

Wiederaufnahme Belegarzt

KH ohne Förderung BauweiseX X

Sicherstellung *

*) Sicherstellungszuschlag für räumlich isolierte Krankenhäuser


Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge 1/2

Konsens im Grundsatz:

Notfallversorgung per Abschlag, Höhe bis 30.6.2002

Selten genutzte Spezialeinrichtungen und Sicherstellungs-

Zuschlags-Kriterien bis 30.6.2001, Höhe bis 30.6.2002

Keine Investitionskosten für nicht geförderte Kranken- häuser, im Gegensatz dazu § 3 Abs. 5 und § 4 Abs. 8 KHEntgG-E: Förderung neuer Investitionen, soweit der krankenhausindividuelle Basisfallwert den landesdurch- schnittlichen Basisfallwert nicht überschreitet

Begleitpersonen Zuschlagsregelung mit Tagesbezug bis 30.6.2002


Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge 2/2

Innovationen werden bei der Pflege der Relativgewichte berücksichtigt Einzelheiten bis 31.12.2002 festlegen

Bislang nur wenige Abrechnungsgrundsätze und keine Abgrenzung zu komplementären Vergütungsbereichen

DKG versus SpiK – kein Konsens

Strukturkomponente = „Unwirtschaftlichkeitszuschlag (auch Türschildfinanzierung genannt)“ für Unikliniken und Maximalversorger / Alternative: Innovations-Zusatz- entgelte für die Interimszeit

Weiterbildung

Ungünstige Baustruktur


Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 1/3 Langlieger Grenzverweildauerfestlegung

via Perzentil, ergänzendes Entgelt (§ 8 Abs. 2 KHEntgG-E)

Kurzlieger DRG-Abschlag oder TPS (For- derung der SpiK)

Mindestverweildauer DRG-Abschlag (Forderung der SpiK)

Verbringung Krankenhaus, das den Patien- ten stationär aufgenommen hat, berechnet die Fallpau- schale (§ 8 Abs. 6 KHEntgG-E)


Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 2/3 Verlegung a) Krankenhaus, das die Haupt-

leistung erbringt, rechnet DRG ab b) Krankenhaus vorher rechnet tagesbezogen ab (Aufwärts- verlegung

c) Krankenhaus, das nachbe- handelt, klärt Vergütung im

Innenverhältnis mit Haupt- leister (Abwärtsverlegung = Aufteilung der DRG), alter- nativ: Mindest-Verweildauer

Wiederaufnahme in GVD nicht abrechenbar


Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 3/3

Vorstationär nur falls ohne KH-Fall

Nachstationär wie bisher bei FP, d.h. bis Grenzverweildauer mit DRG abgegolten (§ 8 Abs. 2 KHEntgG-E)


Verhandlungsebenen

Bund

Land

KH

Pflege medizinische Klassifikation Ermittlung Relativgewichte Komplementäre Vergütungssysteme Rahmenvorgaben Qualitätssicherung

Aushandeln Landesbudget (?) Anpassung Landesfallwert Durchführung Qualitätssicherung

Fallpauschalmengen Ausgleichsberechnung Abgrenzung sonstiger Entgelte


Thesenpapier der HELIOS Kliniken GmbHzur DRG-Einführung

These 1: Das DRG-System verbessert die Versorgungs- qualität

These 2: Das DRG-System ist dem jetzigen Entgeltsystem eindeutig überlegen

These 3: Das DRG-System und der vorliegende Gesetz- entwurf fördern medizinische Innovationen

These 4: Die rasche Einführung des DRG-Systems ist möglich und sinnvoll

These 5: Die zur Einführung des Systems erforderlichen Schritte müssen schnell und entschieden umgesetzt werden


Thesenpapier der HELIOS Kliniken GmbHzur DRG-Einführung

These 6: Das DRG-System deckt praktisch alle Kranken- hausleistungen ab

These 7: Das DRG-System intensiviert den Qualitäts- wettbewerb und stärkt so die Medizin

Quelle: www.helios-kliniken.de


Überblick






Zusammenfassung


Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems 1/3

auf das Krankenhaus-System

Spezialisierung des Leistungsspektrums der Krankenhäuser

Verdrängung kostenungünstiger Krankenhäuser

auf das einzelne Krankenhaus

Reduzierung der Verweildauer

Steigerung der Fallzahlen (deutsche Mentalität)

Kodierungsoptimierung (Upcoding in Abgrenzung zum „Rightcoding“ in der Einführungsphase)



Einführung der patienten-/fallgruppenbezogenen Kostenträgerrechnung

Abkehr von der funktionellen und Hinwendung zur objekt-, d.h. patienten- und prozessorientierten Betrachhtungsweise der Leistungsprozesse. Im Klartext: Wegfall von klassischen Abteilungs- strukturen


auf die Kostenträger

leistungsgerechtere Verteilung der Finanzierung auf die einzelnen Kostenträger

Kontrollaufwand (z.B. Kodierung, BV, MDK/LKG)

Kosten der Pflege und Fortschreibung der Patientenklassifikation und der Relativgewichte durch das DRG-Institut (vgl. DRG-Systemzuschlags- Gesetz)

zukünftig

Einführung einer fallbezogenen Krankenhaus- rahmenplanung (Daten nach § 301 SGB V)

Einführung krankenkassenspezifischer Ver- handlungen



Überblick






Zusammenfassung


...dargestellt am Beispiel der 7 kinderchirurgischen Fachbteilungen in WL

Dokumentation und Kodierqualität ab 1.1.2001 sind Basis derKrankenhausvergütung ab 1.1.2003

CMI Diagnose OP-Quote-AP- je Fall aus L 4 LKA

(AOK) (AOK)FA 1 0,77 2,30 38,86 %

2 1,01 2,91 33,11 %

3 0,78 2,14 61,93 %

4 0,97 1,99 57,76 %

5 0,58 2,34 14,14 %

6 0,84 2,04 69,32 %

7 0,88 2,15 73,15 %

MINIMUM 0,58*) 1,99 14,14 %

MAXIMUM 1,01*) 2,91 73,15 %

Median 0,81 2,14 59,84 %

Mittelwert 0,81 2,16 52,52 %

Standardabw. 0,13 0,14

*) 0,58 x hypoth. 4.000,- DM = 2.320,- DM bzw. 1,01 x hypoth. 4.000,- DM = 4.040,- DM

Merke:Unter-/ und Über-Kodierung werden „bestraft“


Der klinische Datensatz bildet die Grundlage jeder DRG-Zuordnung Dokumentation

ICD-10-SGB V OPS-301

Diagnosen (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen)

Prozeduren

FallgruppeG-DRG


Neue Kodiersoftware ab 1.1.2001 1/2

ICD-10 - SGB V, Version 2.0, Stand 15.11.2000

neu 12.421 mögliche Schlüssel

bisher 8.082 mögliche Schlüssel

WHO 12.420 Schlüssel

OPS-301, Version 2.0, Stand 15.11.2000

neu 25.686 mögliche Schlüssel

bisher 7.749 mögliche Schlüssel

USA 3.545 mögliche Schlüssel

Beide sind seit dem 1.1.2001 einzusetzen


Neue Kodiersoftware ab 1.1.2001 2/2

OPS-Erweiterung nach vier Kriterien:

17 % DRG-relevant

18 % möglicherweise künftig DRG-relevant

63 % von Fachgesellschaften oder MDK

gefordert

2 % Fehlerbereinigung


Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht der Kostenträger 1/2

(weitere) Preisanpassungen in 2002 (quasi Fürsorge- pflicht der Kostenträger)

(weitere) Kostenoptimierung, z.B. durch Prozess- optimierung

Im Rahmen des Qualitätsmanagements

Aufbau bzw. Ausbau der Infrastruktur für optimale, d.h. vollständige und korrekte Dokumentation und Kodierqualität, z.B. EDV, Etablierung eines Medizinischen Controllings (neben dem Kosten- und Erlös-Controlling), Neuaus- richtung der elektronischen Informationstechnologie

Information und Motivation aller Mitarbeiter über den DRG-Einsatz


Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht der Kostenträger 2/2

Schulung und Motivation der DRG-tangierten Mitarbeiter u.a. in den Bereichen Medizin / Pflege / Controlling / Patientenverwaltung, EDV im IV. Quartal 2000 zur Vorbereitung auf das Referenzjahr 2001 für die Relativgewichte 2003

Fortsetzung der Schulung nach Vorlage der „speziellen“ Kodierrichtlinien im Herbst 2001


Überblick






Zusammenfassung


Zusammenfassung

Mit den G-DRG‘s kommt die leistungsorientierte Vergütung

Für die Krankenkassen ist der Grundsatz der Beitrags- satzstabilität auch für das neue Vergütungssystem ab 1.1.2003 unabdingbare Geschäftsgrundlage

Die DRG-Abrechnung beginnt 2003/04 budgetneutral

Einheits- oder Höchstpreise bestimmen die Diskussion in den nächsten 4 Monaten

Für die geplante Konvergenzphase (2005 bis 2006) wird eine Rechtsgrundlage (KHG, KHEntG) geschaffen


Zusammenfassung

Kein Strukturzuschlag für Universitätskliniken und Kran- kenhäuser der Maximalversorgung

Vollständige Dokumentation und korrekte Kodierung sichern die Arbeitsplätze im Krankenhaus

„Wenn sich Chefärzte früher auf Kongressen begegnet sind, hat man mit den Betten und ihrer Auslastung geprahlt - jetzt geht es um die be- handelten Fälle, den Fallpreis und den Case-Mix-Index.“ Dr. Manfred Ramme, Klinikum Nord-Heidberg


Vielen Dank für Ihr Interesse!


BACKUP


Wichtige Kennzahlen der Krankenhausnutzung in Australien, Deutschland und USA USA Australien Deutschland

Fälle je 1.000Einwohner 114,9 152,1 188,3

Verweildauer ohneStundenfälle 5,1 5,5 11,3

Tage je 1.000Einwohner 585,3 839,8 2.109,1

Tage je 1.000 Einwohner in Prozent des deutschen Wertes 27,8 % 39,8 % 100 %

Quelle: OECD-Gesundheitsdaten 1997, PD Dr. Thomas Mansky, Fulda

Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 0 AOK-Regionaldirektor Ulrich Neumann Vorsitzender der...

Documents

Transcript of Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 0 AOK-Regionaldirektor Ulrich Neumann Vorsitzender der...