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Ministerium für Wirtschaft, Arbeit, Energieund Verkehr- Referat D/2 - LuftfahrtFranz-Josef-Röder-Straße 1766119 Saarbrücken

Antrag auf Erteilung einerEinzelerlaubnisallgemeinen Erlaubnis

für den Betrieb von unbemannten Luftfahrtsystemen und Flugmodellengemäß § 21a Abs. 1 Luftverkehrs-Ordnung (LuftVO)

1. Betriebsart (§ 21a Abs. 1 Nr. xx LuftVO) *>5 kg bis 25 kg Gesamtabflugmasse (Nr. 1) < 1,5 km von der Begrenzung von Flugplätzen (Nr. 4)

mit Raketenantrieb (Treibsatzmasse >20 gr.) (Nr. 2) aller Art bei Nacht (Nr. 5)

2. Antragsteller * (bei juristischen Personen sind die persönlichen Daten der vertretungsberechtigten Person einzutragen)

Firma

Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort

Straße / Haus-Nr. PLZ Ort

Telefon Mobil E-Mail-Adresse

3. Persönliche Daten der/des Steuerer/s des unbemannten Luftfahrtsystems (Ist der Antragsteller zugleich auch Steuerer, sind die Angaben unter „Steuerer A“ zu wiederholen; bei mehr als drei Steuerern Angaben auf besonderem Blatt)Name (A) * Vorname * Geburtsdatum * Geburtsort *

Straße / Haus-Nr. * PLZ * Ort *

Name (B) Vorname Geburtsdatum Geburtsort


Name (C) Vorname Geburtsdatum Geburtsort


4. Angaben zum Luftfahrtsystem *Bezeichnung / Typ Hersteller

Gewicht Antrieb

elektrisch sonstigerZusätzliche Angaben / Besonderheiten (z. B. Beleuchtungssystem bei Nachtbetrieb)

5. Erfordernis der Erlaubnis *Angaben zum Zweck des Einsatzes des unbemannten Luftfahrtsystems. Bitte möglichst genaue Angaben und Zielbeschreibungen

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6. Angaben zum Betrieb * :- Antrag auf Einzelerlaubnis - Antrag auf allgemeine ErlaubnisAufstiegsort (genaue Adresse / Koordinaten im Koordinatensystem WGS84) : Datum/Zeitraum des/der Aufstiegs/e, Ausweichtermin/e :

Datum : Zeitraum : bis Ausweichtermin : Uhrzeit : bis Uhr

Voraussichtliche Aufstiegsdauer : h Min

Maximale Flughöhe über Grund : m

Zusätzliche Angaben/Besonderheiten (z.B. Anzahl geplante Aufstiege) :

Begründung der Notwendigkeit einer allgemeinen Erlaubnis(ggf. auf besonderem Blatt) :

6. Erforderliche Unterlagen (dem Antrag bitte beifügen bzw. in den Anlagen bestätigen lassen)Einzel-

erlaubnisAllgemeine Erlaubnis

Foto mit Darstellung der Kennzeichnung des unbemannten Luftfahrtsystems (ab 01.10.2017)Angaben zum Luftfahrtsystem (Datenblatt, Handbuch o.ä.)Ab 2 kg Gesamtmasse: Nachweis bzw. Angaben zu Kenntnissen der/des Steuerer/s (ab 01.10.2017)Sicherheitskonzept / RisikobewertungAuszug aus dem Gewerbe-, Handels- oder Genossenschaftsregister, Gewerbeanmeldung(nur bei gewerblichem Betrieb)Luftbildaufnahme (z.B. aus Google Earth) oder topografische Karte des Aufstiegsgeländes und seiner Umgebung (Hindernisse usw.); zusätzlich :

Markierung der/des Aufstiegsorte/s, Markierung des/der Flugraums/Flugräume

Zustimmung des Grundstückseigentümers bzw. des Verfügungsberechtigten (Anlage 1)Unbedenklichkeitserklärung der zuständigen Ordnungsbehörde / Polizeidienststelle (Anlage 2)Innerhalb naturschutzrechtlicher Schutzgebiete : Erlaubnis der zuständigen Naturschutzbehörde (Anlage 3)Haftpflichtversicherungsnachweis gemäß §§ 37 Abs. 1a, 43 Luftverkehrsgesetz Wichtiger Hinweis : Sofern das unbemannte Fluggeräte außerhalb des reinen Sport- und Freizeitzwecks betrieben wird, insbesondere bei gewerblichem Betrieb, muss aus dem Versicherungsnachweis eindeutig hervor- gehen, dass durch die Haftpflichtversicherung auch Schadensfälle abgedeckt sind, die durch den gewerblichen Einsatz der/des unbemannten Luftfahrtsysteme/s entstehen

, Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers

7. Erklärungen der/des Antragsteller/s und der/des Steuerer/s *Hiermit erkläre/n ich/wir,

die Kenntnisnahme und Beachtung des Inhalts des beigefügten Merkblattes zum gewerblichen Drohneneinsatz des Unabhängigen Datenschutzzentrums Saarland – Stand: Juli 2017;

dass durch die beantragte Nutzung des Luftraums mit unbemannten Luftfahrtsystemen datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht verletzt werden;

dass die beantragte Nutzung nicht der gezielten Beobachtung und/oder Aufzeichnung von Personen dient bzw. eine schriftliche Einwilligung der betreffenden Personen vorliegt;

dass lärmschutz-, naturschutz- und persönlichkeitsrechtliche Vorgaben nicht verletzt werden (§ 21a Abs. 3 LuftVO).

Datum Unterschrift Antragsteller Datum Unterschrift Steuerer A

Datum Unterschrift Steuerer B Datum Unterschrift Steuerer C

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Anlage 1 (Nur bei Beantragung einer Einzel-Erlaubnis)

zum Antrag auf Erteilung einer Einzel-Erlaubnis zum Betrieb von unbemannten Luftfahrtsystemen und Flugmodellen

Antragsdatum : Firma :

Zustimmung der/des Grundstückseigentümer/s zu dem beantragten Vorhaben

Grundstückseigentümer AName Vorname

Straße, Haus-Nr. PLZ Ort

Gemarkung : Flur : Flurstück Nr(n) :

Dem Vorhaben stimme ich hiermit als Grundstückseigentümer / Verfügungsberechtigter zu.

, Ort, Datum Unterschrift (Grundstückseigentümer A)

Grundstückseigentümer BName Vorname




, Ort, Datum Unterschrift (Grundstückseigentümer B)

Grundstückseigentümer CName Vorname




, Ort, Datum Unterschrift (Grundstückseigentümer C)





Stellungnahme der zuständigen Ordnungsbehörde1. Behördenbezeichnung

2. GeländeeigenschaftenDie Umgebung des vorgesehenen Aufstiegsgeländes und des beantragten Flugraums wird wie folgt genutzt :

Wohnbauflächen (WS, WA, WR, WB)Gewerbliche Bauflächen (GE, GI)Land- und forstwirtschaftliche Nutzung

Gemischte Bauflächen (MD, MI, MK)SondergebietSonstiges

3. Stellungnahme der OrdnungsbehördeGegen das Vorhaben bestehen keine Bedenken.

Folgende Auflagen sollten in die Erlaubnis aufgenommen werden (ggf. auf besonderem Blatt) :

Gegen das Vorhaben bestehen folgende Bedenken.

, Ort, Datum Unterschrift / Dienstsiegel





Stellungnahme der Naturschutzbehörde1. Behördenbezeichnung mit Anschrift und Telefonnummer

2. GeländeeigenschaftenDas vorgesehene Aufstiegsgelände bzw. der beantragte Flugraum liegt

in einemNaturschutzgebietNationalparkFFH-Gebiet

Vogelschutzgebietsonstigen Schutzgebiet

sonstigen Schutzgebiet (bitte bezeichnen)

in unmittelbarer Nähe der o.g. Bereichein keinem der o.g. Bereiche

3. Stellungnahme der NaturschutzbehördeGegen das Vorhaben bestehen keine Bedenken.

Folgende Auflagen sollten in die Erlaubnis aufgenommen werden (ggf. auf besonderem Blatt) :

Gegen das Vorhaben bestehen folgende Bedenken.

, Ort, Datum Unterschrift / Dienstsiegel

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