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Year: 2008

Laktoseintoleranz

Braegger, C P

Braegger, C P (2008). Laktoseintoleranz. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin (SZE), (2):9-11.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

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Originally published at:Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin (SZE) 2008, (2):9-11.

Braegger, C P (2008). Laktoseintoleranz. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin (SZE), (2):9-11.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

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Originally published at:Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin (SZE) 2008, (2):9-11.

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Gastroenterologie und Er nähr ung

Laktose (Milchzucker) ist ein Disac -

charid, bestehend aus Galaktose und

Glukose, das natürlicherweise nur in

der Milch von Säugetieren vorkommt.

Laktose wird durch das Enzym Laktase

gespalten, das im Dünndarm in den

Mukosazellen synthetisiert und im

Bürstensaum exprimiert wird. Ist die-

ses Enzym ungenügend ausgebildet,

entsteht eine Laktoseintoleranz. Der

nachfolgende Beitrag berichtet über

Symptomatik, Diagnose und Therapie

dieser weitverbreiteten Nahrungs -

mittelunverträglichkeit.

Christian P. Braegger

Symptomatik

Bei der Laktoseintoleranz gelangtdie unverdaute Laktose – die norma-lerweise im Dünndarm aufgespaltenwird – in den Dickdarm, wo sie durchdie Darmbakterien abgebaut wird.Durch diesen Fermentierungsprozessentstehen Gase (Wasserstoff, Kohlen-dioxid) und kurzkettige Fettsäuren,was Blähungen und Bauchschmerzenverursachen kann. Oft werden auchDurchfälle ausgelöst. In der Regel tre-ten die Beschwerden etwa 30 Minutenbis 2 Stunden nach Einnahme vongrösseren Mengen laktosehaltigerNahrungsmittel auf (1–3).

Das Auftreten von Beschwerden istin erster Linie abhängig von der zu -geführten Laktosemenge. Aber auchdie verbleibende Laktasekapazität imDünndarm, die Transitzeit der Nah-rung und die Beschaffenheit derDarm flora spielen eine Rolle. Art undAusmass der Symptome können des-halb bei den Betroffenen unterschied-

lich ausgeprägt sein. Eine Laktoseinto-leranz führt nicht zu Mangelerschei-nungen oder Gedeihstörungen. In die-sen Situationen müssen andereKrankheiten gesucht werden.

Pathogenese

Es werden drei Formen der Laktose -intoleranz unterschieden:

Kongenitale LaktoseintoleranzEine angeborene Laktoseintoleranz

äussert sich gleich nach der Geburt, so-bald das Neugeborene zum ersten Malmit Muttermilch gestillt oder mit Flaschennahrung gefüttert wird, mitstarken wässrigen Durchfällen. DieseKrankheit wird autosomal-rezessiv ver-erbt und wurde gelegentlich in Finn-land beobachtet (4). In der Schweizkommt die kongenitale Laktoseintole-ranz extrem selten vor.

Sekundäre LaktoseintoleranzViel häufiger ist die sekundäre Lak-

toseintoleranz, die als Folge einerSchädigung der Darmschleimhaut auf-treten kann. Alle Erkrankungen, die zueiner Schädigung der Enterozyten unddes Bürstensaumes im Dünndarmführen, können mit einer Laktoseinto-leranz einhergehen. Die häufigstenUrsachen sind intestinale Infektionen(Bakterien, Viren, Parasiten), aberauch Zöliakie, Morbus Crohn sowie aktinisch oder medikamentös indu -

zier te Enteritiden können zu einer Ab-nahme der Laktaseaktivität führen.Auch ein Kurzdarm-Syndrom sowieeine bakterielle Fehlbesiedelung desDünndarms (intestinal bacterial over-growth) können zu Beschwerden derLaktoseintoleranz führen, infolge ei-ner stark beschleunigten Darmpassagebeziehungsweise einer vorzeitigen Fer-mentierung der Laktose im Dünn-darm. Eine sekundäre Laktoseintole-ranz kann wenige Tage bis einigeWochen persistieren, da die neu gebil-deten Enterozyten zu Beginn oft nurwenig Laktase exprimieren (1–3).

Primär adulte LaktoseintoleranzEbenfalls häufig ist die sogenannte

primär adulte Laktoseintoleranz, dieautosomal-rezessiv vererbt wird. Dasfür die Produktion des Laktase-Enzymsverantwortliche Gen (LCT-Gen) liegtauf dem Chromosom 2q21. Eine Muta-tion, die zur primär adulten Laktosein-toleranz führt, wurde durch eine finni-sche Arbeitsgruppe erstmals im Jahre2002 beschrieben (5). Der Nachweisdieser Mutation mittels PCR aus EDTA-Blut oder Zellen eines Wangenabstri-ches korreliert in Europa gut mit denklinischen Manifestationen einer Lak-toseintoleranz (1, 6).

Bei dieser Form der Laktoseintole-ranz kommt es im Verlauf der Entwick-lung zwischen Kleinkindalter und Adoleszenz zu einem Rückgang der in-testinalen Laktaseproduktion. Der re-

Laktoseintoleranz

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Gastroenterologie und Er nähr ung

sultierende Laktasemangel ist indivi-duell unterschiedlich stark ausgeprägt– in der Regel bleibt eine mehr oderweniger grosse Restaktivität erhalten.Die primär adulte Laktoseintoleranzist eigentlich keine Krankheit, sondernrepräsentiert eine normale Anpassungan die im Laufe der Entwicklung ver-änderte Ernährung. Normalerweiseernähren sich Säugetiere ja nurwährend der ersten Lebensphase mitMilch.

Die Prävalenz des genetisch beding-ten Laktasemangels ist stark von derEthniezugehörigkeit abhängig. BeiNordeuropäern liegt die Häufigkeitbei 2 bis 10 Prozent, steigt in Mittel -europa auf 15 bis 20 Prozent und liegtim Mittelmeerraum bei 25 Prozent. InSüdamerika und Afrika erreicht diePrävalenz der Laktoseintoleranz 50 bis80 Prozent, in Asien sind bis zu 100 Pro -zent der Bevölkerung laktoseintolerant(7). Auch das Alter, in dem die Lak -toseintoleranz auftritt, ist bei ver -schiedenen Ethnien unterschiedlich.Während bei europäischen Kindern inder Regel erst ab dem 5. Lebensjahrein Laktasemangel nachweisbar ist, be-trifft dies bei Ethnien mit hoher Präva-lenz bis zu 20 Prozent der Kinder be-reits vor dem 5. Lebensjahr (7).

Diagnose

Eine Laktoseintoleranz soll gesuchtwerden bei Patienten mit abdominalenBeschwerden nach Genuss laktose -haltiger Nahrungsmittel. Die beschrie-benen typischen Symptome derLak toseintoleranz mit Durchfällen, Blä -h ungen und Bauchschmerzen treten inder Regel etwa 30 Minuten bis2 Stunden nach Einnahme grössererMengen von milchzuckerhaltigen Nah-rungsmitteln auf. Die Diagnose kannvermutet werden, wenn Beschwerdenwie Blähungen, Koliken, Bauchschmer-zen und Durchfälle unter einer zwei-wöchigen laktosearmen Diät verschwin-den und bei einer Reexposition wiederauftreten. Dieser klinische Test genügtmeistens für die Diagnose.

Für die Diagnose ebenfalls verwen-det wird der H2-Atemtest, bei dem dasdurch den bakteriellen Abbau entste-hende Gas in der Ausatmungsluftnachgewiesen wird. Der Test hat einegute Sensitivität und Spezifität (8).Nach der Einnahme von 25 bis 50 gLaktose wird in der Atemluft die end -exspiratorische Konzentration von H2

während etwa 120 Minuten gemessen.Der Ausgangswert wird mit den Werten

nach der Laktosebelastung verglichen.Ein Anstieg über 20 ppm (parts permillion) gilt als diagnostisch für eine Laktosemalabsorption (1).

Der orale Laktose-Toleranztest mitSerum-Glukose-Bestimmung wird we-gen ungenügender Zuverlässigkeit(Sen sitivität 75%, Spezifität 88%)nicht mehr empfohlen. Die genetischeBestimmung von Laktase-Mangel-Mu-tationen im LCT-Gen ist für spezielleFragestellungen bestimmt und spieltfür die Routinediagnostik keine Rolle.

Differenzialdiagnose

Die Symptome funktioneller Darm -erkrankungen, besonders des Reiz -darmsyndroms (Irritable Bowel Syn-drome, IBS), können primär nichtimmer von einer Laktoseintoleranz un-terschieden werden, insbesondere daMilchkonsum auch bei Patienten mitIBS zu einer Symptomverstärkungführen kann (9). In unklaren Situatio-nen hilft ein Diätversuch oder einAtemtest weiter. Die Testung auf Lak-toseintoleranz empfiehlt sich bei Pa -tienten mit durchfallbetontem Reiz -darmsyndrom und bei Patienten mitunklaren abdominalen Schmerzenund Blähungen jeder Altersgruppe.

Die Fruktoseintoleranz ist eine wei-tere Kohlenhydratmalabsorption, diemit Symptomen ähnlich der Laktose -intoleranz verbunden sein kann. Sieentsteht durch einen Defekt des Dünn-darmtransportsystems für das Mono-saccharid Fruktose (10) und ist nichtmit der hereditären Fruktoseintole-ranz, einer Stoffwechselkrankheit desNeugeborenen, zu verwechseln. Beider Fruktoseintoleranz besteht einehohe Assoziation mit der Laktoseinto-leranz von bis zu 50 Prozent (11). Eskann deshalb sinnvoll sein, Patientenmit Laktoseintoleranz, die trotz Diätkeine Besserung der Symptomatik zei-gen, versuchsweise zusätzlich einefruktosearme Diät zu empfehlen.

Die Zöliakie ist eine häufige Ursachefür sekundäre Laktoseintoleranz. Ent-sprechend lohnt es sich, bei Patientenmit nachgewiesener Zöliakie, die unteradäquater Diät nicht symptomfrei wer-den, zusätzlich nach einer Laktoseinto-leranz zu suchen. Umgekehrt ist eineZöliakiediagnostik sinnvoll, wenn Pati-enten mit nachgewiesener Laktose -intoleranz unter Diät nicht beschwer-defrei werden oder Hinweise für einMangelsyndrom (z.B. Eisenmangel)bestehen (12).

Therapie

Die meisten Betroffenen tolerierenkleinere Mengen an Laktose problem-los. Die Therapie der Laktoseintoleranzbesteht deshalb in einer laktosearmen,jedoch nicht strikt laktosefreien Er -nährung (Tabelle). In einer Metaanalysewar bei Patienten mit Laktoseintole-ranz gegenüber Plazebo kein Unter-schied bezüglich Beschwerden nachEinnahme von bis zu 12 g Laktose (ent-sprechend etwa 2–3 dl Milch) nach-weisbar (13). Wichtig ist, die Patientenauch auf verborgene Laktosequellenbesonders in Fertignahrung hinzuwei-sen. Laktose wird häufig als Hilfsstoffin industriell verarbeiteten Produkteneingesetzt. Laktosehaltige Zutaten sindzum Beispiel Milchpulver, Mager-milchpulver, Molke, Molkenpulverund Milchserum. Ein Blick auf die Zu-tatenliste gibt Aufschluss: Alle Zutaten,die bei der Herstellung verwendet wer-den, müssen deklariert und in men-genmässig absteigender Reihenfolgeaufgeführt werden.

Die Laktoseintoleranz kann für Be-troffene zwar belastend sein, führtaber weder zu Schädigungen des Gas t -rointestinaltrakts noch zu Mangel -erscheinungen. Bei der primären Laktoseintoleranz bleibt oft eineRestaktivität an Laktase erhalten. Es istdeshalb unbedenklich und sogar emp-fehlenswert, die individuelle Toleranzfür Laktose herauszufinden. Ein kom-pletter Verzicht auf laktosehaltigeMilchprodukte (Milch, Joghurt,Rahm) sollte nur für kurze Zeit prakti-ziert werden, um Beschwerdefreiheitzu erreichen und allenfalls die Dia-gnose der Laktoseintoleranz zu bestä -tigen. Andere Milchprodukte (z.B.Hartkäse, Butter) können weiterhinkon sumiert werden, da diese Produktekeine oder nur so kleine Mengen anLaktose enthalten, dass dadurch keineBeschwerden entstehen können. Beider primäradulten Form der Lakto-seintoleranz kann die Milchverträg-lichkeit durch langsame Steigerungder täglich eingenommenen Mengedeutlich verbessert werden (13, 14).Daraus folgt die Empfehlung, nach ei-niger Zeit – je nach Toleranz – einelangsame Steigerung der zugeführtenLaktosemenge zu versuchen.

Milchprodukte sind in der west -lichen Diät die Hauptquelle der Kalzi-umzufuhr (21). 100 ml Milch enthalten120 mg Kalzium (Tabelle). Die Bedeu-tung der Kalziumzufuhr zur Osteo-poroseprophylaxe ist gross. Bei post -

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Gastroenterologie und Er nähr ung

menopausalen Frauen mit gene -tischem Nachweis einer primären Laktoseintoleranz können tiefere Kno -chendichtewerte nachgewiesen wer den(15, 16). Auf die Wichtigkeit einer aus-reichend kalziumhaltigen Ernährungbei Jugendlichen und Erwachsenenmit Laktoseintoleranz muss deshalb ge-achtet werden. Dies stellt heute keingrosses Problem mehr dar, da einegrosse Anzahl laktosefreier Produktezur Verfügung stehen. So wird die Lak-tose bei der Herstellung gesäuerterMilchprodukte (wie Sauermilch, Jo-ghurt) durch Bakterien teilweise hy-drolysiert und bei der Hartkäseherstel-lung durch die Fermentation praktischkomplett abgebaut (Tabelle).

Neben diätetischen Massnahmen be-steht die Möglichkeit, das fehlendeLaktaseenzym in Form von Kapselnoder Pulver einzunehmen oder derNahrung zuzusetzen. Enzympräparatemit Laktase, etwa 30 Minuten vor demGenuss grösserer Mengen laktosehalti-ger Milchprodukte eingenommen,können die Verträglichkeit verbessern.Entsprechende Produkte finden sichim Handel und sind weder rezept-noch kassenpflichtig.

Bei der Erstdiagnose ist es durchaussinnvoll, eine qualifizierte Ernäh -rungs beratung durchzuführen. Einsolches Gespräch ist für die Betroffe-nen oft sehr hilfreich, da sie hier vielegute Tipps erhalten können. Auch diegrossen Lebensmittelhersteller bieten

eigene kostenlose Dienste an, die beider Auswahl geeigneter Produkte hel-fen können.

Zusammenfassung

Die Laktoseintoleranz entsteht durcheinen Laktasemangel im Dünndarm-Bürstensaum, entweder genetisch be-dingt (häufig primär adulte Form, sehrselten kongenitale Form) oder verur-sacht durch einen Schaden der Dünn-darm-Schleimhaut (sekundäre Form).

Prävalenz und Manifestationsalterder primär adulten Laktoseintoleranzsind stark von der ethnischen Zu-gehörigkeit abhängig.

Durch die fehlende Laktasebildungwird der Milchzucker im Dünndarmnicht mehr verwertet und deshalb imDickdarm bakteriell fermentiert. DieLeitsymptome der Laktoseintoleranzsind Bauchschmerzen, Blähungen undDurchfälle nach Einnahme von lakto-sehaltiger Nahrung.

Die Diagnose erfolgt in der Regel kli-nisch oder mit einem H2-Atemtest.

Die Therapie der Laktoseintoleranzbesteht aus einer laktosearmen Diät.Milchprodukte mit geringem oder feh-lendem Laktosegehalt (Käse) könnenproblemlos konsumiert werden. Diesist wichtig, weil Milchprodukte in un-serer Ernährung eine Hauptquelle fürKalzium sind. ■

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Christian P. BraeggerGastroenterologie und ErnährungKinderspital Zürich Universitäts-Kinderkliniken EleonorenstiftungSteinwiesstrasse 758032 Zürich

Referenzen:1. Bhatnagar S, Aggarwal R. Lactose intole-rance. BMJ 2007; 334: 1331–1332.2. Montalto M, Curigliano V, Santoro L, VastolaM, Cammarota G, Manna R, Gasbarrini A, Gas-barrini G. Management and treatment of lactosemalabsorption. World J Gastroenterol 2006; 12:187–191.3. Heyman MB; Committee on Nutrition. Lactoseintolerance in infants, children, and adolescents.Pediatrics 2006; 118: 1279–1286.4. Savilahti E, Launiala K, Kuitunen P. Congenitallactase deficiency. A clinical study on 16 pa -tients. Arch Dis Child 1983; 58: 246–252.5. Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, Terwilliger JD,Peltonen L, Järvelä I. Identification of a variantassociated with adult-type hypolactasia. Nat Ge-net 2002; 30 (2): 233–237. 6. Hermans MM, Brummer RJ, Ruijgers AM,Stockbrugger RW. The relationship between lac-tose tolerance test results and symptoms of lac-tose intolerance. Am J Gastroenterol 1997; 92:981–984.7. Sahi T. Genetics and epidemiology of adult-type hypolactasia. Scand J Gastroenterol Suppl1994; 202: 7–20.8. Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ. Usingbreath tests wisely in a gastroenterology prac-tice: an evidence-based review of indicationsand pitfalls in interpretation. Am J Gastroenterol2002; 97: 1113–1126.9. XX. Farup PG, Monsbakken KW, Vandvik PO.Lactose malabsorption in a population with irrita-ble bowel syndrome: prevalence and symptoms.A case-control study. Scand J Gastroenterol.10. Choi YK, Johlin FC Jr, Summers RW, JacksonM, Rao SS. Fructose intolerance: an under-re -cognized problem. Am J Gastroenterol 2003;98: 1348–1353.11. Mishkin D, Sablauskas L, Yalovsky M, Mish-kin S. Fructose and sorbitol malabsorption in ambulatory patients with functional dyspepsia:comparison with lactose maldigestion/malab -sorption. Dig Dis Sci 1997; 42: 2591–2598.12. Ojetti V et al. High prevalence of celiac disease in patients with lactose intolerance. Di -gestion 2005; 71: 106–110.13. Savaiano DA, Boushey CJ, McCabe GP. Lac-tose intolerance symptoms assessed by meta-ana-lysis: a grain of truth that leads to exaggeration.J Nutr 2006; 136: 1107–1113.14. Johnson AO, Semenya JG, Buchowski MS,Enwonwu CO, Scrimshaw NS. Adaptation of lac-tose maldigesters to continued milk intakes. Am JClin Nutr 1993; 58: 879–881.15. Hertzler SR, Savaiano DA. Colonic adapta-tion to daily lactose feeding in lactose maldi -gesters reduces lactose intolerance. Am J ClinNutr 1996; 64: 232–236.16. Di Stefano MD, Veneto G, Malservisi S,Cecchetti L, Minguzzi L, Alessandra Strocchi etal. Lactose malabsorption and intolerance andpeak bone mass. Gastroenterology 2002; 122:1793–1799.17. Obermayer-Pietsch BM et al. Genetic predis-position for adult lactose intolerance and relationto diet, bone density, and bone fractures. BoneMiner Res 2004; 19: 42.

Tabelle: Laktose- und Kalziumgehalt ausgewählter Milchprodukte

Laktose- Kalzium-gehalt/100 g gehalt/100 g

Milchprodukte mit hohem Laktosegehalt Kuhmilch 4,7 g 120 mgZiegenmilch 4,2 g 127 mgRahm (Schlagrahm) 4,0 g 101 mgSauerrahm 3,4 g 100 mgJoghurt 3,3 g 114 mgSpeisequark 3,2 g 92 mgCottagekäse 3,3 g 95 mgMilchprodukte mit Spuren von Laktose Butter 0,57 g 13 mgFetakäse 0,53 g 429 mgBrie 0,09 g 400 mgParmesan 0,06 g 1178 mgLaktosefreie Milchprodukte Greyerzer 0 881 mgEmmentaler 0 1029 mgAppenzeller 0 740 mgTilsiter 0 843 mg

Quelle: Souci, Fachmann, Kraut. Nährwerttabellen. Mepharm Scientific Publishers, Stuttgart2000. ISBN 3-88763-076-9