UNTER UNS

AUSGABE NR. 1/2013:

Editorial 1

Ultraschallgestützte Infiltrationen 2-3

Ying und Yang – Organ und Funktion 4

Bewegung und Achtsamkeit im Alltag 4-5

Rückblick Schmerzsymposium 5

Unser Team 6

Impressum 6Kontakt: Schmerzklinik Zürich Wallisellenstrasse 301a, CH-8050 Zürich T + 41 (0) 44 377 70 20, F + 41 (0) 44 377 70 30 Email: info@schmerzklinik.med.pro Internet: www.schmerzklinik.med.proSprechstunde: Mo-Fr 8.00 – 12.00 Uhr und 13.00 – 17.00 Uhr sowie nach tel. Vereinbarung

Herausgeber: Schmerzklinik Zürich Dr. med. Andreas Bätscher und Dr. med. Michael Hartmann in Zusammenarbeit mit roller + partner communications gmbh, WeinfeldenIdee und Gestaltung: roller + partner Communications gmbh, WeinfeldenDruck: Druckerei Weibel AG, TübachErscheinung: 2x jährlichAuflage: ca. 5‘000 Ex.IM

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Editorial

Liebe Kolleginnen und Kollegen

Vor Ihnen liegt die zweite Ausgabe unseres Newsletters «Unter uns», mit dem wir Sie gerne periodisch über Aktuelles aus unserer Schmerzklinik, über Neuerungen im angewand-ten Fachwissen – und über vielversprechende Trends in der Entwicklung zukünftiger Technologien informieren möchten.

Es freut uns mitteilen zu können, dass wir mit Dr. med. Hans-Joerg Karschunke einen orthopädischen Kollegen gefunden haben, der Brücken zwischen westlicher Schulmedizin und fernöstlicher Schmerzakupunktur zu schlagen versteht; er stellt sich in dieser Ausgabe gleich selber vor. Sonographie in der interventionellen Schmerztherapie bildet das Hauptthema dieser Ausgabe: In vielen Disziplinen hat sie einen wesentlichen Beitrag in der nichtinvasiven Diag-nostik geleistet, als bildgebendes Verfahren im interventio-nellen Bereich wird jedoch noch Neuland betreten, da tech-nisch hohe Anforderungen gestellt werden. Auch an unserer Schmerzklinik finden immer mehr Eingriffe ultraschallgesteu-ert statt, Michael Hartmann informiert.

Unsere Teilnahme am Weltkongress der International Neu-romodulation Society in Berlin hat gezeigt, dass die Hochfre-quenz-Neurostimulation am Rückenmark mittels epiduraler Elektroden, welche auch an unserer Schmerzklinik ange-wandt wird, einen festen Platz im therapeutischen Ange-bot gefunden hat. Und wieder zeichnet sich Neues ab: die gezielte Stimulation am Spinalganglion wird in der Schweiz in Kürze zur Verfügung stehen. Wir werden Sie über diese vielversprechende Methode zu gegebener Zeit informieren.

Die Sommerferien sind vorbei, wir alle starten mit gut ge-füllten Batterien in den baldigen Herbst, doch vorerst gute Lektüre auf den folgenden Seiten!

Mit kollegialen Grüssen

Andreas Bätscher Michael Hartmann

Rückblick auf unser Schmerzsymposium

Unser «Schmerzsymposium Spondylogener Schmerz» vom 7. Februar 2013 wurde gut besucht – wir danken allen Teil-nehmern und Referenten dafür, an einem kalten Winterabend den Weg nach Zürich Oerlikon ins Holliday Inn gefunden zu haben.

Evaldas Cesnulis (Neurochirurge, Zürich) skizzierte die Wich-tigkeit diagnostischer und therapeutischer minimalinvasiver Methoden in der engen Zusammenarbeit zwischen Neuro-chirurge und Schmerzmedizin, insbesondere auch die infil- trative Diagnostik zur präzisen Lokalisierung betroffener symp- tomatischer Niveaus in Ergänzung zu Klinik und Bildgebung; Sherdil Nath (interventionell tätiger Schmerzmediziner, Umea, Schweden) faszinierte mit seinem mitreissenden Referat über die interventionelle Diagnostik des spondylogenen Schmer-zes und die therapeutische thermische Radiofrequenzläsion der die Facettengelenke sensorisch innervierenden medial branches, insbesondere auch mit gezielten Hinweisen auf deren Sinn selbst bei langjähriger Anamnese; und Urcan Üceyler (Neurologin, Würzburg, Deutschland) brachte uns das seltene Krankheitsbild des M. Fabry lebendig ins Be-wusstsein. Diese X-chromosomal vererbte Lipidspeicher-krankheit führt zu Mangel des Enzyms alpha-Galaktosidase A, wodurch es zu Ablagerungen des Sphingolipids Gb3 in diversen Organsystemen kommt mit Manifestationen in Form von Schmerzen in den Akren, Apoplexie, kardiovaskulärer Insuffizienz und Nierenversagen; die Therapie besteht in der Substitution des Enzyms.

Herzlicher Dank sei an dieser Stelle auch unseren Sponsoren ausgesprochen, die das Symposium tatkräftig unterstützt und möglich gemacht haben.

Unsere Partner

Dr. Nath (links) im Gespräch mit Seminarbesuchern beim anschliessenden Apéro

durchleben, um an Aktivitäten teilzunehmen, die als wichtig und bedeutungsvoll erachtet werden. Bei ACT wird den Wer-ten, dem Sinn im Leben, ein hoher Stellenwert eingeräumt.

Die Achtsamkeitspraxis im Sitzen oder Liegen soll somit dazu beitragen, den gegenwärtigen Moment bewusst wahrzuneh-men. Wir lernen, uns unseren eigenen inneren Reaktionen gegenüber zu öffnen und sie so anzunehmen, wie sie sind, an-statt sie vermeiden oder verändern zu wollen. Das «Stillsein» kann helfen, von Augenblick zu Augenblick präsent zu sein. Ziel ist es, innere Anspannung und Schmerzzustände mit Acht-samkeit und Gelassenheit zu begegnen. Zwischen Aktion und

Reaktion entsteht nun ein Raum, der Entscheidungsmöglich-keiten eröffnet bzw. psychische Flexibilität fördert. In den Grup-pensitzungen sollen viele achtsamkeitsfördernde Übungen, die man zuhause weiter üben kann, vermittelt werden. Gedanken sollen beobachtet werden, damit hilfreiche und weniger hilf-reiche Gedanken unterschieden werden können. Ebenso sollen Verhaltensweisen beobachtet und analysiert werden, damit wir bewusst wählen können, wie wir uns verhalten wollen. Die Gruppentherapie soll generell die körperliche und psychische Bewusstheit fördern und somit die Lebensqualität eines jeden Teilnehmers in seiner ganz konkreten Situation steigern. Dr. med. Andreas Bätscher

FA Interventionelle SchmerztherapieFacharzt FMH Anästhesiologie

Dr. med. Michael Hartmann FIPP MBAFA Interventionelle SchmerztherapieFacharzt Anästhesiologie

lic. phil. Silvia Hatebur EgliFachpsychologin für Psychotherapie FSP

Felix Mackdipl. Physiotherapeut FH

Dr. med. Lora VidicPsychiatrie FMH

Unsere Fachärzte und Spezialisten

Aline ZündLeitung MPA- u. AssistenzteamMPA, pain nurse

Tatjana WussowPflegefachfrau FA OPS, pain nurse

Cynthia PlüssStv. Leitung MPA- u. Assistenzteam MPA

Melanie VetschMPA

Unser Assistenzteam

Saskja VogelMPA, pain nurse

Ultraschallgestützte Infiltrationen in der Schmerzdiagnostik und -therapie von Dr. med. Michael Hartmann

Um bei chronischen Schmerzen adäquate, diagnose- und me-chanismusbasierte Therapien anbieten zu können, braucht es genaueste, zweifelsfreie Infiltrationstechniken. Bis anhin gilt die Bildwandler gesteuerte, Kontrastmittel kontrollierte Medi-kamentengabe hier als Goldstandard. CT- und MRI-Techniken sind – insbesondere durch das Fehlen von real-time-Technik – keine Mittel der ersten Wahl: Sie wiegen den Anwender in anatomisch heiklen Gebieten, wie z.B. im Zervikalbereich, in falscher Sicherheit, können sie doch akzidentielle Gefässin-jektionen nicht ausschliessen. Vorgängige Kontrastmittelga-be unter Fluoroskopie, bestenfalls zusätzlich unterstützt durch eine digitale Subtraktionsangiographie, bedeutet heute die maximal erreichbare Sicherheit für Nerveninfiltrationen.

Handliche Ultraschallgeräte, mit hochauflösenden Frequen-zen von wenigstens 12 MHz leistenden Sonden, lassen nun neue Möglichkeiten in der Schmerztherapie erscheinen. Mit-tels Ultraschall lassen sich gerade jene Strukturen darstellen, welche bei Einsatz von Röntgenstrahlung verborgen blieben: Nerven, Gefässe, Bänder und Muskeln. Umfassende anatomi-sche Orientierung über auch kleine Strukturen ist sehr gut bis zu einer Tiefe von drei bis vier Zentimetern möglich. Periphere Nerven sind dabei eindeutig darstellbar und unter Zuhilfenah-me des Dopplers gut von Gefässen zu differenzieren.

Die Präzision peripherer Nerveninfiltrationen wird grund-sätzlich gesteigert, bei rein sensiblen Nerven überhaupt erst risikoarm ermöglicht. Gelenksinfiltrationen lassen sich erfolg-reich ohne Strahlenbelastung durchführen. Pleuranahe Infilt-rationen, aber auch Triggerpunktinfiltrationen, wie z.B. solche des m. serratus anterior, sind risikoarm möglich. Ein bedeu-tender Vorteil der Ultraschallkontrolle ist, dass im Vergleich zur Durchleuchtungskontrolle bereits die Nadelpassage und eben nicht erst deren Endplatzierung auf Organkontakt hin kontrolliert werden kann. Heikle Strukturen können somit grundsätzlich und insbesondere bei anatomischen Varianten umgangen werden. Die angestrebte extraneurale und ex-travaskuläre Lage der Nadelspitze wird mittels sog. Hydro-dissektion bestätigt: In real-time stellt sich eine vorgängige Kochsalzinfiltration als zunehmende Umspülung des dann umso deutlicher kontrastierten Nervs dar. Eine grossteilige intravasale Injektion kann auf diese Weise ebenso ausge-schlossen werden. Allerdings bleibt in Einzelfällen, je nach anatomischen Begebenheiten, die zusätzliche, kontrastmit-telkontrollierte Röntgendarstelllung nötig.

Das Erlernen ultraschallgesteuerter Infiltrationstechniken ist nicht trivial. Neben der technischen Limitierung des Darstel-lens des Kanülenechos ist das simultane Führen von Nadel und Sonde unter Monitorkontrolle mit einer flach ansteigen-den Lernkurve verbunden; dabei ist allerdings bereits be-stehende Erfahrung mit Bildwandler gesteuerter Arbeit von erheblichem Nutzen. Zudem ist das Handling zur Gewähr-leistung höchster Ansprüche an Sterilität (abgedeckte Sonde, steriles Kontaktgel und OP-Feld-Abdeckung, ggf. zusätzliche Installierung des Bildwandlers) eine zusätzliche Herausforde-rung.

Wir haben Ultraschalltechnik implementiert zur Verbesserung der Sicherheit, beispielsweise bei:

• Stellatumblockade,Intercostalblockade, thorakalem medial branch block Th5-Th8

• peripherenNerveninfiltration,beiEntrapment• EffektsteigerungphysiotherapeutischerMassnahmen• InfiltrationbeiEnthesiopathien,Impingement• pleuranahenTriggerpunktinfiltration• Gelenkinjektion• OptimierungderNadellagezurRadiofrequenz-

therapie und zur gepulsten Radiofrequenz (s. Tabelle wie folgt)

Vier Beispiele, bei denen wir ultraschallgestützt arbeiten:

1. Frozen shoulder (Abb. 1)Zur Ermöglichung resp. Optimierung physiotherapeutischer Massnahmen bei Capsulitis können über die Infiltration des n. suprascapularis 60 – 80% der nozipetiven Reize aus der Schulter unterbrochen werden. Durch die zusätzlich auftre-

tende Abschwächung des Muskeltonus kann unter Wahrung mechanischer Grenzen sowohl passive wie aktive Physiothe-rapie durchgeführt werden. Der Nerv ist entlang seines Ver-laufes mit dem m.omohyoideus sehr oberflächlich und für den Patienten belastungsarm zu identifizieren und zu infiltrieren.

2. Occipitalisneuralgie (Abb. 2)Auf Höhe des zweiten Halswirbels wird der m.obliquus capitis inferior identifiziert. Nadelvorschub in der Achse des Ultraschallkopfes von medial nach lateral unter vorgängiger Lokalisation der Arteria vertebralis und allfälliger, den Nerv begleitender Gefässe mittels farbcodiertem Doppler.

3. Stellatumblockade (Abb. 3)Auf Höhe des sechsten HWK-Querfortsatzes Identifikation von art. carotis und v. jugularis. Nadelvorschub je nach Ge-gebenheiten von medial (dabei wird angestrebt, möglichst wenig Schilddrüsengewebe zu penetrieren) oder von late-ral, wobei es den – gut darstellbaren – Plexus brachialis zu beachten gilt. Target ist der m. longus colli knapp subfaszial dorsal der art. carotis. Eine Kontrastmillelkontrolle mittes BV garantiert zudem keinerlei vaskulären Abfluss des Lokal-

anästhetikums. Ein sofortig sich anschliessendes Aufsetzen des Patienten gewährleistet ein Umspülen des gang. stella-tum, welches auf Höhe C7 bis Th2 liegt.

4. Radiofrequenzläsion der thorakalen medial branches bei facettärer Dysfunktion und Arthrose (Abb. 4)Der Verlauf, der das Intervertebralgelenk und die kleinen Muskeln versorgenden Fasern der Hinterwurzel, ist nicht auf allen thorakalen Höhen gleich. Während das durch elektrische Stimulation erfolgende Aufsuchen hoch- und tief thorakaler Höhe aufgrund ihrer knochennahen Lage unproblematisch ist, müssen auf Höhe TH5 - Th8 die Fasern intertransversal sowie intramuskulär gesucht werden. Die Ultraschallkontrolle leis-tet hier durch klare Abgrenzung der Pleura gute Dienste.

Bei entsprechender Indikation ist die ultraschallkontrollierte Infiltration bei vielen Indikationen bereits etabliert. In beson-deren Fällen kann die Strahlenbelastung gesenkt werden. Es ist zu erwarten, dass weitere Indikationen zur Verwendung der Ultraschalltechnik im Schmerzbereich entwickelt werden.

Für alle Abbildungen gilt:Pfeile zeigen die Nadel. Stern zeigt das Ziel. Dreieck zeigt m.omohyoideus (Abb.1), m. obliquus capitis inferior (Abb.2), m. longus colli (Abb.3), proc. transversus (Abb.4).

Abb.3

Abb. 1

Abb. 2

Yin und Yang – Organ und Funktionvon Dr. med. Hans-Joerg Karschunke

Dank unserer modernen west-lichen Medizin begegnen wir dem medizinischen Alltag ana-lytisch und strukturgebunden sicher eingebettet. Je präziser sich ein Sachverhalt auf Organ- und Funktionsebene abbilden lässt, umso besser ist die zu er-wartende Erfolgschance.

Schwieriger erscheint es, wenn die sogenannten ätiopathoge-netisch unklaren Bilder kom-men. Nicht selten landen sie

deshalb in der Schmerzsprechstunde. Die IASP (International Association for the Study of Pain) definiert den Schmerz im Wesentlichen als eine unangenehme sensorische und ge-fühlsmässige Erfahrung, oft auch ohne objektiv fassbaren Ent-

stehungsmechanismus. Unser angestammtes stofflich basier-tes Denkmodell findet sich hierdurch häufig an seiner Grenze jedes rational Nachvollziehbaren und Weitermachbaren. Um dieser Herausforderung ärztlich ethisch gerecht zu werden, lässt sich heute auf schulmedizinisch anerkannte komplemen-täre Behandlungsverfahren zurückgreifen. An dieser Stelle konnte sich wesentlich die Schmerzakupunktur etablieren.

Die Akupunktur folgt traditionell einem eigenständigen fern-östlichen Heilkundekonzept, welches neuzeitlich rege natur-wissenschaftlich fundiert wird. Unter Akupunktur versteht man die gezielte therapeutische Beeinflussung von Körperfunk- tionen über spezifische Punkte der Körperoberfläche. Dies soll über die Anregung und Wiederherstellung der körpereige-nen Regulation geschehen. Durch ihre relativ schonend und harmonisierend empfundene Anwendungsweise wird sie zunehmend in den verschiedensten Fachrichtungen bei funk-tionell reversiblen, psychosomatischen und besonders bei Schmerzuständen eingesetzt. Auch die Schmerzklinik Zürich wird künftig die Akupunktur als integralen Bestandteil in ihr be-währtes ganzheitliches Behandlungsschema mit aufnehmen.

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» n.occipitalis major, Höhe m.obliquus capitis inferior» n. radialis» n. medianus» n. ulnaris» Karpaltunnel» n. suprascapularis» n. intercostalis/Paravertebralblock» n. ilioinguinalis/n. iliohypogastricus» n. genitofemoralis» n. cutaneus femoris lateralis» n. pudendus» n. tibialis» n. peroneus» Tarsaltunnel» Gang. stellatum; Gang. impar» Schulter-, Ellbogen-, SIG-, Hüft-, Kniegelenk

Dr. med. Hans-Joerg Karschunke, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, FA Akupunktur-TCM (ASA)

Bewegung und Achtsamkeit im Alltag Ein Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität – von Silvia Hatebur und Felix Mack

Anhaltende Schmerzzustände und übermässige Belas-tung sind oft mit einer inneren Anspannung verbunden, die uns das Leben schwer macht. Im August 2013 startet des-halb in der Schmerzklinik Zürich eine Gruppentherapie für Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen, Stress und Spannungszuständen. Die Therapiesitzungen beinhalten zwei Teile, wobei beide Teile ca. 45-60 Minuten dauern:

Im ersten Teil sollen physiologische Prozesse angesprochen werden. Dabei wird ein Aktivierungsprogramm nach physio-therapeutischen Kenntnissen vermittelt. Methoden aus der Akzeptanz- und Commitmenttherapie sollen in einem zweiten Teil psychologische Prozesse erklären. In diesem Teil werden Achtsamkeitsübungen vermittelt und gemeinsam mit den Patienten und Patientinnen bisherige Bewältigungsstrategien analysiert und neue Wege gesucht, um den Schmerzen und Spannungszuständen bewusst und achtsam zu begegnen.

1. Teil: Physiologische AktivierungMenschen, welche unter chronischen Schmerzen leiden, verlieren oft das Vertrauen in den eigenen Körper. Ziel des Aktivierungsprogramms ist es, den Teilnehmern zu zeigen, dass trotz ihrer Beschwerden eine angepasste körperliche

Aktivierung möglich ist. Dies findet statt in Form einer Lauf-gruppe (zügiges Gehen) und wird ergänzt mit Übungen zur Verbesserung der Gelenkfunktionen, Dehntechniken und klei-nen ergonomischen Tipps.

2. Teil: Achtsamkeitsbasierte Gruppentherapie«Menschen leiden. Sie erleben nicht nur Schmerz – Leiden ist mehr.» Der führende Begründer der Akzeptanz- und Com-mitmenttherapie (ACT), Steven Hayes, drückt mit diesem Satz (2007, S. 15) seines Buches aus, dass Menschen Schmerz nicht nur einfach erleben. Menschen kämpfen oft mit ihrem Erleben und tun alles Mögliche, um beängstigende körper- liche Empfindungen, unangenehme Gefühle und Gedanken zu kontrollieren und – wenn möglich – zu beseitigen. Langfristig führt dieser zumeist erfolglose Kampf aber oft zu grösserem Leid. Der Schmerz wird nun begleitet von Frustration und Resignation. Worauf es also ankommt, ist, unangenehmes Erleben zuzulassen. Dies nicht mit Widerwillen, sondern mit Mitgefühl, Offenheit und Behutsamkeit.

Die Akzeptanz chronischer Schmerzen beinhaltet die Bereit-schaft und Fähigkeit, Schmerzen zu haben, ohne unmittelbar gezwungen zu sein, etwas zu verändern. Akzeptanz bedeutet zudem, dass der Versuch, Schmerz zu kontrollieren oder zu ignorieren, aufgegeben wird – «den Schmerz mit sich tragen». Akzeptieren ist die Bereitschaft, Schmerzen, Gefühle etc. zu