Update IM 2019

AGENDA

1.) Highlights

2.) LL: Komplikationen der Leberzirrhose

PPI + UAW

• Mehrere prospektive Studien zum Thema Demenz

• Keine zerebralen Einschränkungen nachweisbar

• Nurses Health Study II (LZ-Einnahme: 9-14J.)

• -> Messung psychomotorische Geschwindigkeit, Wachsamkeit, Lern und

Arbeitsgedächtnis

• -> allenfalls minimale Assoziation in jedem Fall weniger als H2

• Studie aus Dänemark

• -> Kohortenstudie kognitiver Funktionen über 10 Jahre

• -> Kein Unterschied zwischen PPI-Usern und PPI-frei

• => Kein Effekt von PPI auf Kognition <=Observation

vs. Prospektiv

Lockhead et al: Association between PPI-use and Cognitive Decline;

Gastroenerology;2017

Wod.M. et al.: Lack off association between PPi-Use and cognitive

decline; Clin. Gastroentrology and Hepatology; 2018; 16; 681-89

PIB-Risk Score (Progressionsscore)

• Bild PIB-Risk-Score

• Männlich: 9. Punkte

• Rauchen 5 Punkte

• Barrettlänge: 1 Punkt/cm

• LGIN: 11 Punkte

• > 20 Punkte: Hochrisiko: jährliche Progression: 2,1 %

• 11-20 Punkte: Intermediär: 0,73/Jahr

• 0-10 Punkte: niedrig: 0,13/Jahr

Parassa,S. et al. Development and Validation of a Model to determineRisk of Progression

of Baretts Ösophaus to Neoplasia; Gastroenterology 2018; 154; 1282-89

Gib einen Untertitel durch Tippen ein.

Barrettkarzinom

• Die Therapie der symptomatischen Refluxerkrankung senkt das Risiko für ein

Ösophagukarzinom

• retrospektive Kohortenstudie: Risiko operierter bzw. mit med. Säurehemmung zu Normalbevölkerung

• BE ist RF für das Barrett-Ca (PIB-Score)

• Absolute Risiko ist gering. Nur wenige Patienten sterben daran.

• Risiko wird bestimmt durch Länge und Dysplasie

• die endoskopisch-bioptische Überwachung senkt das Risiko

• Erste Kontrolle sollte innerhalb eines Jahres erfolgen. Dauer der Überwachung ist unklar

• RFA = Methode der Wahl bei LGD. Endoskopisch-bioptische Kontrollen sinnvoll

• Chemoprävention mit ASS/PPI nicht empfohlen

• Detektion bei Vorsorgekoloskopie ??

Maret-Ouda,J. et al. Risk of Esophageal Adenocarcinoma after Antireflux

Surgery in patients with GERD in Northern Countries, JAMA Oncol, 2018

Onkologie -

Ösophagus/Magen

• Lebensstil beeinflusst Krebsrisiko

• 1/3 aller Krebsfälle sind auf einen ungesunden

Lebensstil zurückzuführen

• Rauchen/Alkohol

• Übergewicht / ungesunde Ernährung

• Infektionen und Umweltfaktoren

• Komplementärmedizin verschlechtert die Prognose

• <- Ablehnung der EBM-Therapien

Gredner,T: Dt. Ärzteblatt 2018; 115; 571-593

Johnson,SB. et al; Complementary Medicine, Refusal of Conventional Cancer therapy and

Survival among Patients with Curable Cancers; JAMA Oncol 2018; 4 ; 1375-81

EOE• Diagnostik

• Anamnese / Klinik

• Endoskopie

• 6 PE (2oben/Mitte/unten) -> >15Eos/HPF

• Falls EOS nicht aussagekräftig, EOS ggf. Subepithelial => Therapie und Re-

Endoskopie <-transmurale Entzündung -> Therapie und nachschauen

• Ggf. nach anderen Eosinophilenerkrankungen gucken.

• Therapie

• Kein PPI-Trial

• Budenosid ODT als LZ-Therapie (2x0,5 mg) -> JORVEZA

• ggf. Therapieverlängerung 12 Wochen -> RF für verzögertes Ansprechen:

Jünger, längere Symptomatik, höherer EREFS-Score

Dellon,ES; et al: Updated international consensus diagnostic criteria for EOE.

Gastroenterology 2018; 155:1022-33

Schoepfer et al.: EOE: Relationship of Subepithelial eosinophilic Inflammation With epithelial

Histology, Endoscoy, Blood Eosinophils and Symptoms. Am J Gastroenterol. online

Lucendo,A. et al: Prologation of EOE treatment with budenoside orodispersible Tablets ist

effective and safe: results from the from a 6-weeks open label treatment-phase of the pivotal

trial EOS-1. Gastroenetrology, 2018; 154; 75

Helicobacter pylori

• Antibiotikaresistenz steigt weltweit

• Bismuth-Quadrupel ist Standard

• HP-Eradikation senkt Magen-Ca Inzidenz

• In SchwedenDoorakkers,E. et al: HP eradikation treatment and the risk of gastric adenocarcinoma

in a western population; GUT, 2018

Pankreas

• SIBO bei schwerer AP

• 26% aller Patienten erleiden bakterielle Überwucherung (cave:

Schlechte Sensitivität des Atemtests)

• => Stimulation der intestinalen Motilität stellt Therapietool dar

• Exokrine Pankraesinsuffizienz nach schwerer AP auch im Verlauf

bedenken.

• AP als RF für CA

• Umgekehrt wird ein Schuh draus, da der Unterschied vor allem

in den ersten 12 Monaten auftaucht. Idiopathische Pankreatitis

immer mit EUS nach 6-8 Wochen abklären

Zhang,M.; Association between acute pancreatitis and small intestinal overgrowth assessed hydrogen

breath test; World J Gastroenterol 2017; 23; 8591-96

Holzmanns RA; Pancreatic exocrine insufficiency following acute pancreatitis:

Systematic review and study level meta-analysis; Pancreatology; 2018; 253-62

Kirkegard, J.; Acute Pancreatitis and pancreatic cancer risk: a Nation-wide Matched

Cohort Study; Gastroenterology, 2018; 1729-1736

Pankreas

• IPMN

• Malignitätsrisiko nimmt nie ab !!!

• Glucose in der Zyste bestimmen, falls Glukose wie im Serum:

keine IPMN; cut-off: <50mg/dl -> muzinöse Läsion

• Pankreas-CA

• Cave: Diabetes mellitus als Frühmanifestation eines

Pankreas-Ca (bis zu 3 Jahre)

• Cave !!!!!!: Patienten, die bei Erstmanifestation Gewicht

abnehmen

• => ggf. EUS ?

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Pergolini I.; Long-term risk of Pancreatic malignancy in

patients with Branch duct IPMN in a Referral Center;

Gastoentrology 2017; 153: 1284-94

Carr, RA;Pancreatic Cyst fluid glucose: rapid, inexpensive and accurate diagnosis of

mutinous pancreatic cysts. Surgery, 2018; 600-05

CED• Neue Medikamente: neue UAW -> PD1-Hemmer, TKI -> atypische

hämorrhaghische Kolitiden (neue DD !! Vedolizumab kann dann guteTherapie bei Steroidrefraktärität sein)

• Infektionen

• Klassische Infektionen sind häufiger als opportunistische, höchstesRisiko für COMBO; virale Inf. erhöht unter AZA; 2-5%/ Patientenjahr

• Intraabdominelle Abszesse: Pip/Taz + Vanco (Linezolid) (<- E. Coli; Enterokokken spp. Streptokokken spp.)

• CMV: Vd: steroidrefraktärer Verlauf, keine Leukos, Splenomegalie; CMV-PCR: > 1000Kopien/ml: antivirale Therapie; < 1000Kopien/ml: intensivierte IS

Cramer,P et al.:GI and hepatic complications of immune Checkpoint inhibitors. Curr. Gastroenterol. Rep; 2017

Abu-Sbeih,H.: Outcome of Vedolizumab therapy in patients with immune checkpoint inhibitor induced colitis

J Immunother Cancer, 2018,6:1412

Kirchgesner,J et al.: Risk of serious snd opportunistic infections associated with treatment of

inflammatory bowel disease; Gastrenterology, 2018;155; 3337-346

Reuken et al. Micrrobial Spektrum of

intraaddom. abscesses in Crohns

Disease; J Crohn Colitis,2018; 12:695-701

Kredel et al.: Diagnostische Verfahren und Behandlungsalgorhythmen bei der CMV-Kolitis;

Int. J. Colorectal Dis 2018

LL Komplikationen der

Leberzirrhose• Aszites

• Diagnostik

• Therapie

• Spontan bakterielle Peritonitis

• Hepatorenales Syndrom

• Hepatischer Hydrothorax und hepatopulmonales

Syndrom

• Hektische Enzephalopathie

• Diagnostik

• Therapie

Aszites - Diagnostik

• Diagnostische Aszitespunktion sollten erfolgen:

• bei jedem neu aufgetretenem Aszites

• bei jedem Patienten mit nicht elektiver Aufnahme bei Zirrhose

• Zytologie bei V.a. Malignität

• dann großlumig (50-100 ml), ggf. wiederholt mit Zytozentrifugation

• Absprache mit Pathologen hilft

Aszites - DiagnostikSubstitution von Gerinnungsfaktoren

• Eine Substitution von Plasmaderivaten vor Punktion sollte

nicht durchgeführt werden.

• CAVE: DIC -> Faktorenanalyse mit gezielter Substitution

einzelner Faktoren

• Hochgradige Thrombozytopenie < 20.000/nL kann eine

prophylaktische Substitution durchgeführt werden

<- eindeutige Studienlage: kein erhöhtes Risiko für Blutungen bei der Aszitespunktion

<- die übliche Gerinnungsanalyse gibt das Blutungsrisko an Zirrhosepatienten nicht

wieder, da ein ausgewogener Abfall aller Parameter vorliegt, die die Koagulation des

Blutes nicht beeinträchtigt - z.T liegt Hyperkoagulabilität vor (Querschnitts-LL BÄK;

Amerikanische. LL; EFSUMB -> sogar für Feinnadelorganpunktionen)

<- Querschnittsleitlinie der BÄK zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten:

Empfehlung für Substitution Lumbal- Gelenk- Brochoskopie, Endoskopie

=> Leitlinie zieht Analogie - wissend dass das Risiko für Blutungen bei der

Aszitespunktion geringer ist.

Aszites - DiagnostikPunktion unter Medikamenten

• ASS -> beibehalten

• Thienopyridine / Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren -> absetzen, wenn möglich; Keine Verzögerung bei der Diagnostik

einer SBP

• OAK -> pausieren, wenn möglich, aber SBP-Diagnostik bitte nicht

verzögern und bedenke hohes Embolierisiko

<- KEINE eindeutige Studienlage für erhöhtes Risiko für Blutungen unter ASS und nur

minimal unter den anderen Thrombozytenaggregationshemmern und unter OAK.

<- Blutungsrisko insgesamt nur minmal

Aszites - DiagnostikTechnik, Kontraindikation, Untersuchungen

• steril, sonografisch assistiert; Ausnahme: wiederholte großlumige Punktion;

Venüle; linker Unterbauch.

• KI

• Absolut: Fehlende Einwilligung; fehlender Zugangsweg

• Relativ: DIC

• Komplikationen: protrahierter Austritt von Flüssigkeit (5%), Blutungen (1%; schwer

0,016%)

• Diagnostik:

• Zellzahl (-> Differenzierung); Gesamteiweiß; Serum-Aszites-Albumin-Gradient (> 1,1 -

> portal-hypertensive; < 1,1 andere Ursache)

• Beimpfen von Bk-Flaschen (keine PCR !!)

• Cholesterin / CEA - Spiegel kann zur Unterscheidung maligne/nicht maligne helfen

Cave: sek. Peritonitis: > 1 Erreger; Anaerobier;

Pilze; Nichtansprechen auf Antibiose; Zellzahl

stark erhöht, oder Eiweiß erhöht

Aszites - TherapieIndikation, Nicht-medikamentös

• Indikation:

• klinisch nachweisbarer Aszites

• Therapieziel

• Reduktion und symptomatische Kontrolle, nicht vollständiges

Verschwinden

• Nicht-medikamentöse Therapie

• ausreichend eiweiß-haltige Nahrung (1,1-1,5 g/kg/d 30-35 kacl/kg/d)

• salzarme Kost, falls diuretische Therapie nicht effektiv

• Flüssigkeitsrestriktion bei Na < 125 mmol/l

Cave: Sarkopenie und Eiweißmangel prädestinieren für Enzephalopathie und verkürzen das

Leben. -> Sport, wenn möglich!

strenge Kochsalzrestriktion hat keinen Benefit in Studien, führt aber wegen eingeschränkten

Geschmackssinns zur Begünstigung der Sarkopenie und macht nur Sinn bei hoher Na-

Ausscheidung ( > 80mmol)

Aszites - TherapieMedikamentös

• Spironolacton: (initial 100 mg -> Therapie der 1. Wahl), Ziel: -500 ml (-1000 ml

bei per. Ödemen); Max.-Dosis: 400 mg

• bei unzureichender Mobilisation (unter 200 mg Spironolacton)

• Schleifendiuretikum (bis 160 mg Furosemid , ggf. + Kochsalz))

• ggf. initial bei ausgeprägtem oder länger bestehendem Aszites

• ggf. zusätzlich Clonidin oder Midodrin

• cave: Na < 125 mmol/l, klinisch manifeste Enzephalopathie;

Nierenfunktionsverschlechterung

• Vaptane zur Langzeitbehandlung kontraindiziert;

• Cave: ACE-Hemmer, alpha-1-Rezeptorenblocker, Aminoglykoside

• Cave: nicht-selektive-Betablocker v.a. bei SBP, Hypotonie, -natriämie, -

Niereninsuffizienz

• Cave: PPI -> SBP

• LZ-Anwendung von Albumin

Aszites - Therapietherapierefraktär oder rezidiverend

• Definition:

• inadäquates Ansprechen auf hochdosierte Diuretikatherapie (400 mg Spironolacton +

160 mg Furosemid + Na-Restriktion)

• 3x / Jahr trotz adäquater Therapie

• erhöhte Gefahr von Komplikationen (ANV, CNV, HE, Hyponatriämie)

• Lebertransplantation überdenken

• TIPS

• KI: HE ab Grad 2 (-> Stentdurchmesser);

• Bili > 3-5 mg/dl (Thrombos);

• Malignom

• Rechtsherzinsuffizienz (E/A-Ration > 1 diastolische Dysfunktion)

• cave: Sarkopenie

• peritoneovesikale Aszitespumpe

• Getunnelte Katheder

• Großvolumige Parazentese

• mit Albuminersatz ab 5 l - 6-8 g/l zur Prophylaxe der zirkulatorischen Dysfunktion

cave: Infektionen, bisher keine Reduktion der Mortalität, aber

Verbesserung der Lebensqualität, ggf. regelmäßig Albumin

allenfalls in klinischer Evaluation, cave: Infektion

Spontan bakterielle PeritonitisDefinition

• Nachweis > 250 neutrophile Granulozyten / mm3

• eine bakterielle Entzündung der Peritonealhöhle ohne anderweitige abdominelle Ursache der Infektion, Peritonealcarcinose oder Tuberkulose

• Bakteraszites = Nachweis von Bakterien in der Peritonealhöhle ohne entsprechende Zellzahl

• Häufigste spontane bakterielle Infektion

• ambulant nur 3,5%, stationär 24%

• RF: bereits stattgehabte SBP, GI-Blutung; eiweißarmer Aszites, PPI, Bili > 3,2; Thrombos < 98.000

• Mortalität: 31-98% (RF für Mortalität: Allgemeinzustand)

=>Therapieindikation

Spontan bakterielle PeritonitisPrimärprophylaxe

• Indikationen:

• GI-Blutung -> immer

• Aszites mit GE < 1,5 -> kann

• + 1 der folgenden Kriterien, sollte

• Child-Pugh > 9 + Bili > 3 mg/dl

• Kreatinin > 1,2 mg/dl; Harnstoff > 25 mg/dl; Na+ < 130 md/dl

• Medikament der Wahl: Norfloxacin (ggf. Rifaximin)

• geringere systemische Resorbtion (besser als Cipro (UAW))

• Rifaximin -> nur ein gute prospektive Studie (mit einiger Fragezeichen ?)

• Vorteile:

• indirekte pos. Effekte: Antiinflammation, Hemmung der mukosalen Bakterienadhäsion

• beeinflusst nur selten die Antibiotika-Empfindlichkeit

• keine hochresistenten Bakterien selektiert

• Rifaximin-resistente verschwinden nach Absetzen rasch

• Bei GI-Blutung: Ceftriaxon 1g/24h

=>Therapieindikation

Spontan bakterielle PeritonitisTherapie

• ambulant erworbene unkomplizierte* SBP:

• Cephalosporin der Gruppe 3 a

• Nosokomial und/oder RF

• Pip/Taz (Vorteil gegenüber o.a. nicht gut nachgewiesen)

• Carbapenem:

• RF: antibiotische Vorverhandlung in den letzten 12 Monaten, klinischer Schweregrad, MRE-träger

• Unmittelbar nach Diagnosestellung (cave: Chinolon-Resistenz)

• Sekundärprophylaxe: Therapie wie nosokomial.

• Kontrollpunktion nach 48h !

• Abfall der neutrophilen Granulozyten um mindestens 25%

• Falls < 250 -> Abbruch nach 5 Tagen und Sekundärprophylaxe

• Anpassung an Kultur

• Klinischer Verlauf: Falls keine Besserung -> Anpassung

• Albumin am Tag 1 und 3

• Dosis: 1,5g/kgKG + 1g/kgKG

*unkompliziert: Kein Schock, Ileus,

GI-Blutung, Krea < 3mg/dl

RCT (2x Europa; 2 x Asien): weniger HRS, red. Mortalität

(KH; 3 Monate); v.a. HR-Gruppe

Spontan bakterielle PeritonitisSekundärprophylaxe und Nachsorge

• nach erfolgreicher Therapie -> Sekundärprophylaxe

• Norfloxazin 400 mg p.o

• Alternativen: Rifaximin, Cotrim, Ciprofloxazin

• Prüfung Leber-Tx

Rezidiv innerhalb 1 Jahres 69%; RF Aszitesproteinin < 10g/l oder Quick < 45%

Hepatorenales Syndrom

• Def: potentiell reversible Nierenfunktionsstörung bei Leberzirrhose, Aszites oder alkoholischer Steatohepatitis

• HRS Typ I -> rasches NV (Verdopplung Krea auf über 2,5 mg/dl in weniger als 2 Wochen)

• HRS Typ II -> vergesellschaftet mit refraktärem Aszites; mod. NV mit Krea zw. 1,5 und 2,5 mg/dl mit stabilem oder langsamen Verlauf

• Cystacin C -> Beurteilung AKI und Prognose.

Diagnostische Kriterien

- Zirrhose mit Aszites

- Krea > 1,5 mg/dl

- Keine Besserung nach mind. 2 Tagen Diuretikapause und Volumenexpansion

(1g/kgKG Albumin)

- Ausschluss Schock

- Keine nephrotoxischen Medikamente

- Keine Nierenerkrankung (keine Proteinurie > 500 mg/die)

- unauffälliges Urinsediment, keine Erythrozyturie

Hepatorenales Syndrom TypTherapie

• Albumin

• Dosis: 1g/kgKg über 2 Tage bis maximal 100g/die

• Kombination mit Vasopressoren (+ 20-40 gHA/die): Therapie der Wahl

• andere Plasmaexpander können nicht empfohlen werden

• Terlipressin (!!) -> 3mg/24h kontinuierlich oder Bolus 2-4 mg/ 6 h (Maximum 12g/24h)

• NA auf ITS

• TIPS

• -> Beachtung der KI

• -> verbessert Überlebenswahrscheinlichkeit/-dauer bei HRS Typ I + II

• Leber-Tx

• Dialyse -> Ggf. Leber- und Nieren-Tx

gilt nur für HRS Typ I

Hepatischer Hydrothorax und

hepatopulmonales Syndrom

• Diagnose: RöThorax, Sonographie

• Punktion: bei ED oder bei klinischer Verschlechterung

• Zellzahl; pH-Wert, Kultur, GE (<2,5g/dl),

Albumingradient < 1,1; LDHgradient < 0,6

• Inzidenz (4-15%)

Therapie des (rez.)

hepatischen Hydrothorax• IDEM zur Aszitestherapie

• bei gleichzeitigem Aszites zunächst Parazentese

• falls Pleurapunktion: 1,5 - 2 l

• ggf. getunneltes Drainagesystem -> kleinere Volumina; 30-60% Pleurodese

• TIPS erwägen (Therapie der Wahl, aber viele KI)

• ggf. Thorakoskopie mit Pleurodese oder Verschluss von Läsionen

• -> keine KI für LTx

• -> getunnellte Drainagesysteme

Diagnostik und Therapie des

spontan bakteriellen Empyems• Diagnostik IDEM zum Aszites / SBP

• Erstdiagnose

• klinische Verschlechterung: Fieber, Enzephalopathie; HRS

• Therapie IDEM zum Aszites / SBP

• bei Eiter oder gekammertem Erguss

• kontinuierliche Thoraxdrainage + Albuminsubstitution

• ggf. + lokale Fibrinolyse oder VATS

Diagnostik und Therapie des

hepatopulmonalen Syndromss• Definition: intrapulmonale Gefäßweitstellung bei LCI /ALV

• Inzidenz: 5-30%

• Pathophysiologie: pulmonale Neoangiogenese, vasoaktive Substanzen -> gesteigerte Lungendurchblutung bei gleichbleibender alveolärer Ventilation

• Klinik: Dyspnoe mit den Zeichen chronischer Hypoxie: Platypnoe, Orthodeoxie

• Screening: Puloxymetrie

• Bei Vorbereitung auf LTx

• arterielle BGA -> Schweregrad

• KM-echo - intrapulmonaler Shunt

• MAA-Lungenszintigrafie

• Therapie: LTx

• Symptomatisch: O2-gabe

Diagnostik der hepatischen

Enzephalopathie• Screening: sollte bei ED und im Verlauf erfolgen

• bei fehlenden klinischen Zeichen: Suche nach mHE

• <- Red. QOL

• <- Risiko für HE-Episoden

• <-red. Fahrtauglichkeit

• -> Psychometrische Tests

• Ausschluss wichtiger DD

• entgleister DM

• Elektrolystörungen

• Intoxikationen

• Infektionen

• Neurolog. Erkrankungen (Wernicke, Epilepsie, Blutungen, RF)

• Psychiatrische Erkrankungen

Diagnostik der hepatischen

Enzephalopathie• bei Nachweis, Suche nach auslösenden Faktoren

• Klassifikation nach West Haven

• Einteilung nach zeitlichem Verlauf

• rez.; pers.; episodischer Verlauf

• cHE -> Diagnostik per psychometrischer Tests oder Flimmerfrequenzanalyse (CFF)

• Keine routinemäßige Bestimmung des Plasmaammoniaks

• cMRT oder CT in der DD sinnvoll

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Hepatischen Enzephalopathie

und Fahrtauglichkeit• Beratungsgespräch

• -> HE führt zur Einschränkung der Fahrtauglichkeit

• -> Psychometrische Test geben nicht die Fahrtauglichkeit wieder

• -> Goldstandard: Realfahrt mit einem Sachverständigen (Fahrlehrer)

• -> Frage nach Verkehrsunfällen

• Aufklärung über erhöhtes Risiko

Therapie der hepatischen

Enzephalopathie• Auslöser suchen

• ->90% aller episodisch auftretenden HE sind getriggert. Die Behandlung der GE führt zur Besserung

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NV

Sarkopenie

TIPS

Therapie der hepatischen

Enzephalopathie

• HE >= Grad 3 -> ITS

• Falls Koma -Frühzeitig Intubation/Beatmung (cave: MS)

• Kalorien- Proteinzufuhr (60% sind mangelernährt)

• 30-35 kcal/kgKG

• 1,2-1,5 g/kgKG Eiweiß

• viele kleine Mahlzeiten, abendlicher Snack, allenfalls kurze Nüchternzeiten

• tierische Eiweiße, pflanzliche Eiweiße, Milchprodukte, Nahrungsergänzung mit verzweigtkettigen AS

• ggf. Multivitamin-/Zinkpräparate

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Therapie der hepatischen

Enzephalopathie

• Lactulose (Tagestherapiekosten: 0,39€/die)

• oral, ggf. als Einlauf

• + Rifaximin

• Rifaximin • (Tagestherapiekosten: 14,00 E/die)im Falle von Lactuloseunverträglichkeit

• Verzeigtkettige AS • (i.v. als Akuttherapie bei fehlendem Ansprechen auf Lactulose)

• L-Ornithin-L-Aspartat i.v. - oral nicht gesichert

• senkt systematischen Ammoniakspiegel

• Neomycin / Paromomycin nicht mehr wg. UAW

• doch geringe systematische Spiegel mit Oto- und Nephrotoxizität

• Probitika nicht

• Flumazenil ?

• PEG-Lösung (Wie im Alltag?)

Rezidivprophylaxe der

hepatischen Enzephalopathie• Rezidivpropylaxe SOLL erfolgen

• Lactulose

• (Tagestherapiekosten: 0,39€/die)

• Rifaximin

• (Taestherapiekosten: 14,00 E/die)

• im Falle von Lactuloseunverträglichkeit oder nach Rezidiv unter Lactulose

• Ernährung mit ausreichend Kalorien und Eiweiß + abendlicher Snack

• falls Leberfunktion gebessert, kann Sek.prophylaxe beendet werden

• bei therapierefraktärer HE nach portosystemischen Shunts forschen!

• Therapie nach TIPS idem

• Cave: Selektion !!!; Ltx

Therapie bei verdeckter

Enzephalopathie (cHE, mHE)

• Diät wie bei Pat. mit HE > 1

• probiotischer (handelsüblicher) Joghurt

• Med. Therapie wie bei oHE, wenn

• QOL reduziert

• Einschränkungen der Verrichtung täglicher Massnahmen

• Vorliegen beruflicher Risiken

• falls notwendig: LACTULOSE

NSSB bei Leberzirrhose

• Wirkmechanismus

• beta-1 + beta-2-Blockade

• HF sinkt; alpha-1 -> Konstriktion der viszeralen Arteriolen -> Red. Blutfluss im Splanchnikusgebiet

• Carvedilol -> zus. Vasodilatation im Blutstromgebiet der Leber

• Indikation

• Primär- und Sekundärprophylaxe einer Varizenblutung

• NICHT ohne Varizennachweis

• UAW erwünscht

• Risiko für Auftreten von Aszites sinkt

• Inzidenz seiner SBP sinkt

• RISIKEN

• Absenkung der Pfortaderdrucks wird nur bei 40% erreicht

• erhöhte Mortalität (?)bei Pat. mit Aszites, Hyponatriämie und RR<90 mmHG

• <- Kreislauf: Hyperdynam mit per. Vasodilatation und max. RAAS-Stimulation -> Fensterhypothese (Pat. mit guter LF profitieren, später: RR-Abfall, red. renale Perfusion)

Holstege,A.: Z.f.Gastroenterolog, 2019:57,983-996

Statine bei Leberzirrhose

• Wirkmechanismus

• senken den intrahepatischen Widerstand

• Pfortaderdruck sinkt um 8,3 %-> reduziertes Risiko für GI-Ö-Varizen-Blutungen (nicht in Sekundärprophylaxe) und HE

• Effekte

• reduzierte Mortalität und red. Dekompensation in 6 retrospektive Kohortenstudien, 2 Metaanalysen

• UAW

• Hepatotoxizität -> 0,1 %

Zum jetzigen Zeitpunkt: keine Empfehlung in dieser Indikation

Holstege,A.: Z.f.Gastroenterolog, 2019:57,983-996

Antibiotika bei Leberzirrhose

• Infektionen

• negative Auswirkungen auf Pfortaderdruck und Überleben

• proinflammatorische Zytokine -> Transformation von hepatischen Sternzellen In Myofibroblasten ->Kollagenproduktion

• Indikationen

• obere GI-Blutung (-> Ceftriaxon)

• SBP

• Primärprophylaxe: Child-Pugh > 9, niedrige Albumin im Aszites (<1,5)

• cave: individuell

• Sekundärprophylaxe (Norfloxazin 400 mg/die)

• UAW

• Hepatotoxizität -> 0,1 %

Zum jetzigen Zeitpunkt: keine Empfehlung in dieser Indikation

Holstege,A.: Z.f.Gastroenterolog, 2019:57,983-996

NahrungsmittelintoleranzenImmun-vermittelt

• IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie

• Akute Reaktion; Prävalenz (0,5-5%)

• Klinische Manifestation: Haut (Urtikaria, Angioödem, Erythem); Atemwege

(Rhinorrhoe, Bronchospasmus); GI-Trakt (Schmerzen, Übelkeit, Durchfall,

Erbrechen); Anaphylaxie (selten)

• Diagnose:

• Beschwerdefrei ohne Agenz, reproduzierbar; Atopie/Allergie in der Anamnese

• Dauerhafte GI-Beschwerden ohne Beteiligung anderer Organe: eher keine IgE-vermittelte

Allergie

• Anamnese (Tagebuch); Haut-Test; Spez. IgE-Bestimmung im Serum; Überprüfung der klinischen

Relevanz -< doppelblinde, Placebo-kontrollierte Provokation

• Immun-vermittelte zelluläre Entzündung

• Zöliakie -> auto-immun-vermittelte Entzündung gegen Gewebstransglutaminase (

ausgelöst durch Getreide-Gliadin-Gluten

• Eosinophile Ösophagitis

NahrungsmittelintoleranzenNicht-immun-vermittelt

• spez. Malabsorbtionen

• Laktase-Mangel -> Laktose wird nicht gespalten

• Therapie: Laktasesubstitution

• Fruktose/Sorbitol-Malabsorbtion (cave: sekundär)

• GLUT5-Mangel-> Mangel an Transporter-Proteinen für Fruktose und Sorbitol

• Therapie: Xylose-isomerase (wandelt Fruktose in Glukose um)

• Häufige Co-Diagnose bei RDS

• Nur der Nachweis einer erfolgreichen Therapie (Eliminationsdiät) sichert auch die Diagnose

• spez. Unverträglichkeiten (Existenz umstritten)

• Histamin-Unverträglichkeit

• NCGS

• Unspezifische Unverträglichkeiten

• Fodmaps

NahrungsmittelintoleranzenImmun-vermittelt

Erfassung zusätzlicher Agenzien

unter denen die allergischen

Nahrungsmittelbeschwerden auftreten.

• Alkohol / NSAR / Sport

• neg. IgE-Nachweis schließt Nahrungsmittelallergie

relativ sicher aus.

• IgG basiert oder Tests bzgl. der Leukozytenaktivierung

sind nicht sinnvoll (ALCAT)

Wassermann,S.: IgE-mediated food allergy; Alergy asthma Clin Immunol, 2018

Gib einen Untertitel durch Tippen

ein.

NahrungsmittelintoleranzenNicht-Immun-vermittelt

• Lactoseintoleranz

• häufigste Form ist die Hypolaktasie

• Cave. sekundäre Formen

• Fructose-Sorbitol-Intoleranz (nicht hereditäre Fruktoseintoleranz)

• Glukose-Transporter 5 (erleichterte Diffusion mit limitierter Kapazität)

• Expression wird durch Fruktosegehalt der Nahrung bestimmt. Glukose

zieht mit.

• Malabsorbtion ist physiologisch

• Co-Diagnose bei RDS

• <- erhöhte viszerale Sensibilität

• -> Xylose-isomerase wandelt Fruktose in Glukose um ->

Therapieoption

Fassio,F.: Lactase Maldigestion, Malabsorbtion and

Intolerance:…. Nutrition, 2018,10(11)

Varju,P.: Lactose intolerance but not lactose malabsorption is

more frequent in patients with irritable bowel syndrome than in

healthy controls: a meta-analysis, Neurogastroentrol Mtil, 2018,

13257ff.

Nahrungsmittelintoleranzen

• Histamin-Unverträglichkeit

• (Intoleranz -> Verdauungsbeschwerden und andere Körperliche

Symptome werden durch Verzehr normaler Mengen Histamin ausgelöst)

• Urs: Unzureichende Menge oder Aktivität der Histamin-abbauenden

Enzyme (DAO - Diaminoxidase)

• Förderung durch Vit.B6, Vit C, Kupfer

• Hemmung: Alkohol, Kakao, schwarzer und grüner Tee, Medikamente,

Schädigungen der Schleimhaut

• Histaminliberatoren (endogene Histaminausschüttung: C2, Zitronen,

Tomaten, Medikamente, Infektion, emotionaler Stress)

• Mikrobiom ist Histaminquelle

• Symptome: Urtikaria, Flush, Hautrötungen, Kopfschmerz bis Dyspnoe,

Durchfall, RR-abfall, Schwindel, Tachykardie

Nahrungsmittelintoleranzen

• Histamin-Unverträglichkeit Diagnose:

• Anamnese: ggf. Ernährungstagebuch; Histamin-50-Pricktest; DAO-Aktivität im Blut(ggf. aus Darmbiopsien -> alles nicht gut standardisiert)

• Keine Empfehlung im Experten Konsens

• Ernährungsumstellung (3-stufig)

• 1.) Histaminarme, Gemüse-betonte Mischkost 14 Tage

• 2.) gezielte Wiedereinführung Histamin-hälftiger Nahrungsmittel (6 Wochen)

• 3.) Dauertherapie: individuelle Ernährungsempfehlung auf Basis der individuellenHistamin-Verträglichkeit

• Einnahme: DAO (DAOSiN)

• NB: Effekte auch bei chronischer Urtikaria

Reese,I.: german Guideline for the management of adverse

reaction to ingested histamine; Allergo J Int, 2017; 72-79

Yacoub,M.R.: Diamin Oxidase Supplementation in Chronic

Spontaneous Urticaria: ….Int Arch Allergy Immune, 2018;268-71

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Nahrungsmittelintoleranzen

• Nicht-Zöliakie Gluten/Weizen/Getreide-Intoleranz

• Vorher: H2-Atemtest:Glukose; Ausschluß: bakterielle

Überwucherung

Catassi,C.: The Overlapping Area of Non-Celiac Gluten

Sensitivity and wheat-Sensitive IBS: An Update. Nutrients,

2017 (11)

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Nahrungsmittelintoleranzen

• Nicht-Zöliakie Gluten/Weizen/Getreide-Intoleranz

• Vorher: H2-Atemtest:Glukose; Ausschluß: bakterielleÜberwucherung

• Ursache ?? <- Immunaktivierung

• Diagnose:

• Ernährungs-Elimination + Provokation

• Therapie bei v.a

• GFD für 6 Wochen (Cave: Dauertherapie

kann schädliche Effekte haben);

individuelle Toleranzschwelle ermitteln

• Alternativ: Low-FODMAP

Catassi,C.: The Overlapping Area of Non-Celiac Gluten

Sensitivity and wheat-Sensitive IBS: An Update. Nutrients,

2017 (11)

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