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Urothelkarzinome

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Medizinische Leitlinie

Leitlinie erstellt von: OA Dr. Franz Stoiber (SK VB); OA Dr. Michael Girschikofsky (OKl Eli);

OA Dr. Christian Peither (SR); OA Dr. Ratislav Synak (SK VB)

Leitlinie geprüft von: Prim. Dr. Karl Leeb (OKL Eli); OA Dr. Josef König (OKL Eli);

Prim. Dr. Josef Dierneder (OKL Eli); Prim. Dr. Peter Panholzer (SK VB)

Fachliche Freigabe:

OA Dr. Franz Stoiber

Leitliniengruppe Protokoll v. 10.01.2018

Revision v. 12.12.2018

Diese Leitlinie ist eine Grundlage für die Diagnostik und Therapie innerhalb des Tumorzentrums gespag-Elisabethinen und

erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit.

Darüberhinaus von den jeweiligen Fachgesellschaften festgelegte Qualitätsstandards sind dem Stand der Wissenschaft

entsprechend enzubeziehen.

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Inhaltsverzeichnis

1 Allgemeines ........................................................................................................................................... 2

2 Diagnostik und Scoring .......................................................................................................................... 3

3 Behandlungsplan ................................................................................................................................... 3

3.1 Nicht-muskelinvasive Urothelkarzinome der Harnblase ............................................................... 4

3.2 Muskelinvasive Urothelkarzinome der Harnblase ........................................................................ 5

3.3 Metastasierte Urothelkarzinome der Harnblase .......................................................................... 6

3.4 UTUC .............................................................................................................................................. 7

4 Besondere klinische Situationen ........................................................................................................... 8

5 Verlaufskontrolle und Nachsorge .......................................................................................................... 8

6 Dokumentation und Qualitätsparameter ............................................................................................. 8

7 Literatur/Quellenangaben ..................................................................................................................... 9

Anhang: Chemotherapieprotokolle .............................................................................................................. 9

Anhang: Studienblatt (optional) .................................................................................................................. 10

Anhang: Wirtschaftliche Analyse (optional) ................................................................................................ 10

1 Allgemeines

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2 Diagnostik und Scoring

Bei Verdacht auf ein Blasenkarzinom:

� Zystoskopie

Bei Verdacht auf ein Urothelkarzinom des oberen Harntrakts (UTUC), großem Blasentumor

insbesondere im Trigonum vesicae, sowie bei Hydronephrose oder V.a. fortgeschrittenes Karzinom:

� Zusätzlich Mehrphasen-CT des Retroperitoneums inkl. urographischer Phase

Bei unklarem Befund (speziell: susp. Spülzytologie bei insusp. Zystoskopie u./o. insusp. Hexvix-UCY+PE)

zusätzlich retrograde Pyelographie inkl. selektiver Entnahme von Spülzytologien aus dem oberen

Harntrakt.

Bei metastastiertem Urothel-Ca.:

� Zusätzlich Full-body Staging CT

Pathologische Beurteilung:

� pathologisches Staging und Grading jedes einzelnen Präparates

� Detrusormuskulatur auf Präparat präsent?

� histologischer Typ

� weitere Differenzierungsmuster (z.B. neuroendokrin, etc.)

� Lymphovaskuläre Infiltration ?

Radiolog. Beurteilung eines Progress unter systemischer Therapie bei metastasiertem Stadium nach

„RECIST“-Kriterien.

3 Behandlungsplan

Transurethrale Resektion des Tumors

Bei Vorliegen der Histologie

Nicht-muskelinvasive Urothelkarzinome:

� Einteilung nach Risikostratifizierung hinsichtl. Rezidiv- und Progressionswahrscheinlichkeit

(nach EORTC-Kriterien, siehe 3.1) & Risikoadaptierte Behandlung (siehe Flowchart)

Muskelinvasive Urothelcarcinome:

� Therapie nach klinischem Staging (siehe Flowchart)

Nicht-Urotheliale Carcinome des Harntrakts:

� siehe entsprechende Guidelines http://www.uptodate.com/home

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3.1 Nicht-muskelinvasive Urothelkarzinome der Harnblase

1 EORTC-Kriterien: 2 Frühinstillation:

1x unmittelbar postoperativ (nach klinischer

Einschätzung)

EORTC Bladder Calculator: http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/

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3.2 Muskelinvasive Urothelkarzinome der Harnblase

1 Radiochemotherapie:

Standard „Erlanger Schema“, siehe Anhang 2 Defintion „Cisplatin-fit“: GFR > 60mL/min

im Grenzbereich 50-60ml/min ist die Cisplatingabe unter Aufteilung der Dosis auf 2 Folgetage möglich. 3 Immuntherapeutika sind eine Option, obwohl dafür nur Phase II Studien vorliegen (IMvigor 210 und Keynote

052).

Indikationseinschränkungen:

Pembrolizumab ist indiziert für die Therapie von Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder

metastasierten Urothelkarzinom der Blase, die keine Cisplatin-hältige Chemotherapie erhalten können und

deren Tumore PDL-1 exprimieren (Dako PDL-1 IHC 22C3 Assay; Combined Positive Score CPS >=10) oder die für

eine platinhältige Chemotherapie unabhängig vom PDL-1 Status nicht in Frage kommen.

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Atezolizumab ist indiziert für die Therapie von Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten

Urothelkarzinom der Blase, die keine Cisplatin-hältige Chemotherapie erhalten können und deren Tumore PDL-

1 exprimieren (IC >=5% mit Ventana Assay) oder die für eine platinhältige Chemotherapie unabhängig vom PDL-

1 Status nicht in Frage kommen. 4 positive Phase III Daten für Pembrolizumab, aber nur negative Phase III Daten für Atezolizumab und Phase II

Daten für Nivolumab.

3.3 Metastasierte Urothelkarzinome der Harnblase

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Legende:

PS Performance Status

MVAC HD high-dose Methotrexate, Vinblastin, Adriamycin + Cisplatin

1 Immuntherapeutika sind eine Option, obwohl dafür nur Phase II Studien vorliegen (IMvigor 210 und Keynote

052).

Pembrolizumab ist indiziert für die Therapie von Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder

metastasierten Urothelkarzinom der Blase, die keine Cisplatin-hältige Chemotherapie erhalten können und

deren Tumore PDL-1 exprimieren (Dako PDL-1 IHC 22C3 Assay; Combined Positive Score CPS >=10) oder die für

eine platinhältige Chemotherapie unabhängig vom PDL-1 Status nicht in Frage kommen.

Atezolizumab ist indiziert für die Therapie von Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten

Urothelkarzinom der Blase, die keine Cisplatin-hältige Chemotherapie erhalten können und deren Tumore PDL-

1 exprimieren (IC >=5% mit Ventana Assay) oder die für eine platinhältige Chemotherapie unabhängig vom PDL-

1 Status nicht in Frage kommen. 2 positive Phase III Daten für Pembrolizumab, aber nur negative Phase III Daten für Atezolizumab und Phase II

Daten für Nivolumab

3.4 UTUC

Eine adjuvante Chemotherapie verbessert DFS und MFS und sollte stadiengerecht angewandt

werden.

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4 Besondere klinische Situationen

Alternative Therapieverfahren:

Lasergestützte OP-Verfahren: Ausschließlich bei low Risk Tumoren via Ureteroskopie bei Tumoren im

Harnleiter, in speziellen Fällen auch Laserresektion mit perkutanem Zugang bei Nierenbecken - oder -

Kelchtumoren (Komplettresektion anzustreben).

Zweitlinientherapie bei Relapse nach lokalem Standard

5 Verlaufskontrolle und Nachsorge

Nach RNU (radikaler Nephroureterektomie) über mindestens 5 Jahre

Nicht-invasive Tumore

� Zystoskopie nach 3 Monaten, dann jährlich

� Bildgebung mittels CT jährlich für 3 Jahre

Invasive Tumore

� Zystoskopie 3 monatlich für 2 Jahre, dann halbjährlich für 5 Jahre

� Bildgebung mittels CT alle 6 Monate für 2 Jahre, dann jährlich

Nach konservativer Behandlung

� Urologische Zytologie nach 3 und 6 Monaten, dann jährlich

� CT-Urographie nach 3 und 6 Monaten, dann jährlich

� Zystoskopie, Ureteroskopie und Zytologie in situ nach 3 und 6 Monaten, dann alle 6 Monate für 2

Jahre, dann jährlich

Metastasierte Stadien unter Therapie

� Re-Staging alle 3 Monate

nach: EAU Guidelines for follow-up of patients with upper tract urothelial carcinoma after initial treatment:Grad C Recommendation

6 Dokumentation und Qualitätsparameter

� OP: Standardisierte Erstresektion (Goldstandard) = Separate Histologie aus: Exophyt, Tumorgrund &

Tumorrändern.

� Bei kleinen gestielten Papillomen ≤1cm „Single-Cut“ en bloc - Resektion ausreichend

� Vor Zystektomie (insbesondere bei geplanter Neoblasenanlage): Harnröhrenbiopsie

� Muskulatur muss am histologischen Präparat präsent sein, um ein korrektes pathologischen Staging

zu ermöglichen.

� Eintragung der Resektionsstellen in ein Blasenkartogramm

� Dokumentation in celsius37.

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7 Literatur/Quellenangaben

EAU Guidelines: Eur Urol 2013 Jun;63(6):1059-71

Bellmunt J; NEJM 2017, 376, 11: 1015-26

Sharma P; Lancet Oncol 2017; 18: 312

Balar AV; 2017 Lancet 389: 67-76

J. Bellmunt; NEJM 2017, 376, 11: 1015-26

Sharma P; Lancet Oncol 2017; 18: 312

Birtle AJ; JCO 2018; 36: suppl no 6: 407

Anhang: Chemotherapieprotokolle

Chemoinstillation

Single-Instillation:

Epirubicin ( Adriblastin ) 50 mg bis 6h postoperativ (intravesical für 6o min )

Mitomycin C 20 mg (bis 6 Stunden postoperativ intravesical für 60-120 Min.)

Instillationsserie:

Mitomycin C 20-40mg nach Schema

Adriblastin 50 mg nach Schema

Gemcitabine 2000mg nach Schema

BCG Instillation

Chemotherapieschema

Gemcitabine 1250 mg/m2 d1,8,(15) + Cisplatin 70 mg/m2 d1 q3wk ( q4wk)

Gemcitabine 1250 mg/m2 d1,8 (15 ) + Carboplatin (AUC 5) d1 q3wk (q4wk)

Gemcitabine 1000mg/m2 d1,8 + Cisplatin 70mg/m2 d 1 q3wk

Gemcitabine 1000mg/m2 d 1,8 + Carboplatin AUC 4,5/5 d1 q3wk (wenn GFR 30-49ml/min)

Dose Dense MVAC

Methotrexat 30 mg/m2 d1 q2wk ( 30 min )

Velbe 3 mg/m2 d2 q2wk ( Bolus )

Doxorubicin 30mg/m2 d2 q2wk ( 15 min)

Cisplatin 70 mg/m2 d2 q2wk (120 min )

mit GCSF Tag 3-7 ( oder 1 x pegGCSF q3wk)

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Immuntherapie

Atezolizumab (Tecentriq): 1200 mg q3wk

Nivolumab (Opdivo): 3mg/kg KG q2wk

Pembrolizumab (Keytruda): 200mg q3wk

Monotherapie

Vinflunine ( Javlor ): 320 mg/m2 q3wk ( 20 min ) ( 280 mg/m2 bei Niereninsuffizienz <60 ml/min)

Paclitaxel Monotherapie 175 mg/m2 q3wks

Gemcitabine Mono 750-1250 mg/m2 q3wk

Docetaxel 75 mg/m2 q3wk

Radiochemotherapie Erlanger Schema

Cisplatin 25mg/m2 in der Bestrahlungswoche 1 und 5 für 5 Tage

Radiotherapie 50 Gy mit Boost auf 60 Gy ( 6-7 Wo )

Anhang: Studienblatt (optional)

Anhang: Wirtschaftliche Analyse (optional)