Dickdarmerkrankungen

Ursula SeidlerMedizinische Hochschule Hannover

Abt. für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

Häufigkeit von Dickdarmerkrankungen

Divertikel-perforationen

M. Crohn

C. ulcerosa

Dickdarmkrebs

Reizdarm/Reizmagen

Häufigkeit/100.000

Einwohner

Zahl derBetroffenen inDeutschland

20

200

50-80

70

15.000

20 000 Fälle/Jahr

150.000

90.000

56.000

2.500.000

Divertikulose - Epidemiologie

<20 20-49 50-59 60-69 70-79 >800

10

20

30

40

50

60

Ant

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]

Alter [Jahre]Delvaux, Aliment Pharmacol Ther 2003: 71-74

Divertikelträger 27.3%Inzidenz der Perforationpro Jahr 16/100.000Krankenhaus-Aufnahmen pro Jahr 209/100.000Mortalität 3%

Ätiologie

• Genauer Entstehungsmechanismus der Erkrankung ist nicht geklärt

• Vermutete Ätiologie: Faserarme und ballaststoffarme Kost Altersbedingte Darmwandveränderungen– Elastose– vermehrte Kollagen-Quervernetzung– Veränderungen am enterischen Nervensystem

Gesteigerte Druckverhältnisse im Darm (z.B. bei chron. Obstipation)

Veränderte Motilität

Klinik

• Reizlose Divertikel (Divertikulose) machen i.d.R. keine Beschwerden

• Divertikel werden häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie diagnostiziert

• Infolge von Stuhlretention in den Divertikeln kann es zu einer Entzündung (Divertikulitis) kommen

• In 95% der Fälle ist das Colon sigmoideum betroffen

• Stadien nach Siewert (Chirurg 1995)• Akute Divertikulitis• Lokalisierte Divertikelkrankheit• Akute phlegmonöse Divertikulitis• Komplizierte Divertikulitis

– Stadium I: extraperitoneale, auf das Mesokolon beschränkte Perforation/Penetration – Stadium II: abgekapselter Abszess, das Mesokolon überschreitend – Stadium III: generalisierte eitrige/kotige Peritonitis

• Stadien nach Hansen und Stock (Langenbecks Arch Surg 1999)• Wird in unserer Klinik benutzt, da eine präoperative Einteilung in Risikogruppen

und damit eine Therapieentscheidung ermöglicht wird • Ist eine CT-morphologische Einteilung (Stadium I + III: auch koloskopisch und

anamnestisch) – Stadium 0: Divertikulose– Stadium I: unkomplizierte Divertikulitis– Stadium II: akute, komplizierte Divertikulitis (OP-Indikation)

• IIa: Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis• IIb: abszedierende, gedeckt perforierte Divertikulitis• IIc: frei perforierte Divertikulitis

– Stadium III: chronisch rezidivierende Divertikulitis (OP-Indikation)

Divertikulitis

Divertikulitis

Divertikulitis mit Perforation und Abzeß mit Gas

Konservative Therapie

• Indikationen:– Stadium I nach Hansen und Stock

– 1. Schub im Stadium IIa/IIb nach Hansen und Stock

(Operationsempfehlung im entzündungsfreien Intervall 6-8

Wochen nach antibiotischer Anbehandlung)

• Systemische Antibiose (z.B. mit Sulbactam und

Ampicillin)

• Parenterale Ernährung

• Nach klinischer Besserung: Kostaufbau

Komplikationen

• Komplikationen• Wandphlegmone

• Intraabdomineller Abszess

• Freie Perforation mit eitriger/kotiger Peritonitis

• Stenose

• Ausbildung von Fisteln

• Blutung (häufig bei älteren Patienten mit Sigmadivertikeln)

Chronisch entzündlicheDarmerkrankungen (CED)

-Definition -Entzündliche Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes mit

chronischer Verlaufsform und ungeklärter Genese

• Morbus Crohn (MC)• Colitis ulcerosa (CU)• Mikroskopische Kolitis

– Kollagene Kolitis– Lymphozytäre Kolitis

• Eosinophile Gastroenteritis

8-10facher Anstieg seit den 60er Jahren

Niedrig

Mittel

Hoch

Prävalenz 150-200/100,000 Einwohner mehrere Millionen weltweit

Gestörte Immunreaktion bei M. Crohn

Podolsky et al. NEJM 2002

Befallsmuster - M. Crohn -

Segmentale Ausbreitung

• Meist nur Kolon

• Oft distal ausgeprägt

• Rektum ist immer betroffen

• Kontinuierliche Ausbreitung

• Terminales Ileum ist selten im Rahmen einer Backwash-Ileitis mitbetroffen

Befallsmuster- C. ulcerosa -

Klinische Symptomatik

M. Crohn C. ulcerosa

Diarrhö Diarrhö(selten blutig, Zeichen des Kolonbefalls) (häufig blutig, schleimig)

Abd. Schmerzen Abd. Schmerzen(häufig rechter UB) (häufig mittlerer UB, häufig in

Zusammenhang mit Stuhlgang,Tenesmen)

Allgemeinsymptome(Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Fieber oder subfebrile Temperaturen,

Appetitlosigkeit, Überlkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust)

ExtraintestinaleManifestationen / Symptome

• Gelenke: Arthralgien, Spondylarthritis

• Leber/Gallenwege: sklerosierende Cholangitis

• Augen: Iridozyklitis, Uveitis

• Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum

• Mund: orale Aphten

• Blut: Thromboseneigung

• Sonstige: Amyloidose, fibrosierende Alveolitis, Perimyokarditis

Ileokoloskopie bei MC

Normale Kolonschleimhaut Morbus Crohn

Ileokoloskopie bei CU

Normale Kolonschleimhaut

Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa

Histologie Morbus Crohn

Fissur Epitheloidzellgranulom

transmurale Entzündung

Granulome (in der Serosa)

Histologie Colitis ulcerosa

Zelluläres Infiltrat in die Mukosa Kryptenabszesse

Sonographie

a Verdickte Darmwand im Ileum bei Pat. mit MCb Im Doppler imponiert starke Hyperämie

Darmdilatation

MRT-Sellink: Stenose mit Abzeßbildung ( )prästenotische Dünndarmdilatation ( )

Sellink

Konventioneller Sellink: Langstreckige entzündliche Darmwandveränderungen des Ileums

Ileum

Jejunum

Caecum

+ Anti-TNF

Azathioprin/ Methotrexat

Prednisolon

Mesalazin/ Budesonid

Eskalation alsTherapiekonzept

Akut leichtgradig

Akut mittelgradigbis schwer

Leitlinien der DGVS: Morbus Crohn Z Gastroenterol 2003; 41:19-68.

ECCO-Leitlinien, Gut 2006;55(Suppl):1-35.

Chronisch aktiv

Chirurgie

KomplikationenNebenwirkungenWirkungslosigkeitPatientenwunsch

Ileoanale Pouchanlage bei C. ulcerosa

Vor Anlage KolektomieJ-Pouch Anlage

Ileoanale AnastomoseProtektives Ileostoma

Rückverlagerung desIleostomas im Intervall