„VAC – eine neue Therapieoption bei enteralen Fisteln?“

Dr. med. Ch. Weiher

SRH Waldklinikum Gera / Klinik für allgemeine, viszerale und Kinderchirurgie

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• Enterale Fisteln = schwere Komplikation nach abdominellen Operationen

– fortwährende bakterielle Kontamination mit septischen Krankheitsbildern

– Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen

– Malnutrition

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Vermeidung enteraler Fisteln

möglichst primärer bzw. früher sekundärervollständiger Bauchdeckenverschluss

innerhalb „wochenfrist“

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• Bauchdeckenverschluss ?

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• Bauchdeckenverschluss !?

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Inzidenz der enterokutanen Fistel

Inzidenz intestinaler Fisteln bei derBehandlung offener Abdominalwunden:

5 – 50%!!

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Inzidenz der enterokutanen Fistel• Dr. D. Doll München:

– 60 Publikationen mit 5312 Fällen mit Laparostoma unterschiedlicher Genese– Gesamtletalität von 41% - in 8% Ausbildung einer Fistel

• F. Eder · J. Tautenhahn · H. Lippert -Chirurg 2006 · 77:602–609

– gastrointestinale und Pankreasfisteln nach Laparostoma: 8 – 41%– Mortalität steigt signifikant auf 40–60%

• Tremblay et al

– Gesamtletalität von 44,7% im Gesamtkollektiv– bei 14,4% der Patienten kam es zur Ausbildung einer gastrointestinalen Fistel

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Spontanverlauf

• spontane Verschlussrate von Darmfisteln insgesamt 30 – 70%

• Fisteln in offen granulierenden Wunden nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 6–10%

Dudrick S, Mahaaraj AR, Mckelvey AA (1999) Artificialnutritional support in patients with gastrointestinal

fistulas. World J Surg 23: 570–576

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Einteilung der FistelnNach Medeiros - 3 Kategorien:

Flüssigkeitsverlust

high output Fistel = Stoma

low output (distale) Fistel

1. „high output“ (>500 ml / Tag)

2. „middle output“ (200–500 ml / Tag)

3. „low output“ (<200 ml / Tag)

• Behandlung enterokutaner Fisteln mit der Vakuumversiegelung in Kombination mit Foley-Kathetern bei 74 Patienten

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Operative Strategie

Konsens:

• absolute OP-Indikation bei „hohen" enterokutanen Fisteln

z.B. Jejunokutane Fistel

– mit erheblichen Dünndarmverlusten wie bei einem Kurzdarmsyndrom– erhebliche Hautirritationen– keine adäquate Stomaversorgung möglich

• eingeschränkte OP-Indikation bei „distalen“ enterokutanen Fisteln(individuelle OP-Indikation)

z.B Kolokutane Fistel

– ohne große Verluste– wechselnde Sekretion

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Therapeutisches Vorgehen bei Vorliegen enterokutaner Fisteln

• Resektion des fisteltragenden Darmsegmentes

• „trockenlegen“ durch vorgeschaltetes Stoma

• Bauchdeckenverschluss

• Zeitfenster zur definitiven Versorgung 6 Wochen bis 10 Monate

• Eine sofortige operative Therapie ist nicht immer erfolgreich.

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Grundbausteine• Therapie der Sepsis

• Herstellen eines ausreichenden Ernährungszustandes

• Ausgleichen der Wasser und Elektrolytimbalance

• Identifikation der Höhe der Fistel

Zeit?

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konservative Behandlungsformen• „herkömmliche“ Verbandstechniken

– Zinkpaste, Mullkompressen

• „Wunddress“ (mit separater Ableitung)

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VAC?

R. A. Evenson · J. E. FischerBoston

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VAC?!

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VAC !

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Ergebnis

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Ergebnis II

• suffiziente Drainage des Fistelsekretes

• Verkleinerung des Laparostomas

• Wundgrundkonditionierung• Abheilung der Hautirritationen• Verbesserung der Pflege• Mobilisierung• Zeitgewinn

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Fazit1. „Die Vakuumtherapie etabliert sich zunehmend in der Versorgung

und Konditionierung intestinaler Fisteln bis zum definitiven operativen Management im Intervall.“

1. Stabilisierung des Gesamtzustandes 2. Fistelseparation3. spätere Spalthautdeckung

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Zusammenfassung

• VAC als konservative Behandlung enteralerFisteln des offenen Abdomens geeignet

• hoher Zeitaufwand, Geduld, Ausdauer• kreativer Einsatz unterschiedlicher Materialien• teilweise experimenteller Charakter• interdisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich• hoher persönlicher Einsatz

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Vielen Dank !