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eVL_PräA.ppt, Folie 1, 31.10.13

Dr. FalckZentralinstitut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik

Validität von Laborbefunden: Präanalytik und Störfaktoren

Validität von Laborbefunden

Präanalytik und StörfaktorenQualitätsmanagement (in Vorbereitung)

Qualitätskontrolle (in Vorbereitung)Plausibilität und Berichtswesen



Validität von Laborbefunden: Präanalytik und StörfaktorenZweifel am Laborbefund?

• „Laborfehler“

Plausibilitätskontrolle• Werte passen

nicht

• Wie zuverlässig analysiertdas Labor?Qualitätsmanage-ment im Labors. Vorlesungen eVL_QK, eVL_QM

• Welche Faktoren beeinflussen „Laborwerte“vor der Analyse?Präanalytik und Störfaktoren




Fehlerhäufigkeit im Notfallabor

Präanalytische Fehler– Verzögern unnötig die Stellung der Diagnose– können zu groben Fehleinschätzungen der Situation des Patienten

führen– verursachen unnötige Arbeit und Umstände für Patienten– führen zu erhöhten Kosten




Postanalytik

Ablauf einer Laboruntersuchung

Präanalytik Analytik

Spezimentransport

Spezimenart u. -identifikation

Spezimennahme

PatientenvorbereitungUntersuchung / Indikation

MessverfahrenErgebniserstellung

Befund:- erstellung,- übermittlung- integration- dokumentation

Probenaufbereitung / Zentrifugation

Spezimenannahme / Probenbeurteilung

Analytische Freigabe

Medizinische Freigabe

Probenverwahrung

Probenaliquotierung und –identifikation

Probentransport




Störfaktoren

Einflussgrößen

Postanalytik



Spezimentransport


Spezimennahme


MessverfahrenErgebniserstellung

Befund:- erstellung,- übermittlung- integration- dokumentation



Analytische Freigabe

Medizinische Freigabe

Probenverwahrung

Probenaliquotierung und –identifikation

Probentransport




Vor der Probennahme




Postanalytik



Untersuchung / Indikation




Auswahl des Untersuchungsspektrums

Zielelaboratoriumsmedizinischer Untersuchungen:

zuverlässigerechtzeitige

wirtschaftlicheLaborbefunde




Zuverlässigkeit

Vermeiden von Fehlern in allen drei Phasen• Präanalytik:

Indikationsstellung, Patientenvorbereitung, Probengewinnung, -transport, -lagerung,Organisation Arzt – Logistik - Labor

• Analytik:Qualitätsmanagement: Organisation und AusrüstungQualitätskontrolle

• Postanalytik:Plausibilitätskontrolle, Befundzuordnung, Befundpräsentation, Befundinterpretation> klinische Konsequenz




RechtzeitigkeitKlinisches Erfordernis:• Notfall, Eilfall• Lebensgefahr• Routineuntersuchungen• SpezialuntersuchungenLogistische und technische Möglichkeiten• Organisation: Arzt – Logistik – Labor!• POCT (point of care test): patientennahe Analytik• Notfallabor: rund um die Uhr,

rasche Probenvorbereitung und –analyse• Routinelabor: Hochdurchsatz „Automaten“• komplexe Analytik: Zeitbedarf, Probevolumen

spezielle Geräte, Kenntnisse, Räume (z. B. RIA)




TAT-Labor 90. Percentile

• Notfallanalytikbis 1h

• Basisanalytikbis 3-4 h

• Spezialanalytik1 Tag bis 1 Woche

Zeitbedarf Zentrallabor UkD

CAVE:TAT: hier Bearbeitungszeit von Probenannahme bis Ergebnismitteilung

d.h. 90% der Aufträge fertig in:




• NotfallanalytikZeitbedarf gesamt

Achtung:Probenbereitstellung und Transport organisieren!

7:00 h Abnahmezeit lt. Markierung

7:30 h Eintreffen im Labor8:14 h Reklamation per Fax

drei Mal!8:22 h Ergebnismiteilung

auf Station




Wirtschaftlichkeit

welche Untersuchung verspricht – in der gegebenen Situation ein Ergebnis,

– das zu klinischen Konsequenzen führen kann?

• Hilfen:– Leitlinien– diagnostische Pfade

• keine zeitaufwändigen Spezialuntersuchungen, wenn sofortiges Handeln gefordert, z. B. bei AMI

• kostenbewusst handeln:– Procalcitonin 30 x teurer als CRP– Halbwertszeiten beachten




Kosten im Labor: BasisuntersuchungenReagenzkosten

2009Personalkosten

2005Investiv-/

Servicekosten 2009 Gesamtkosten

€ € € €

Kleines Blutbild 0,29 1,91 0,47 2,67

Diff.-Blutbild 0,49 1,91 0,47 2,87

Quick 0,29 1,43 0,04 1,76

aPTT 0,29 1,43 0,04 1,76

Creatinin 0,07 0,55 0,07 0,69

Cholesterin 0,07 0,55 0,07 0,69

GPT 0,07 0,55 0,07 0,69

gGT 0,07 0,55 0,07 0,69

LDH 0,07 0,55 0,07 0,69

CHE 0,07 0,55 0,07 0,69

Untersuchung




Kosten im Labor: SpezialuntersuchungenReagenzkosten

2007Personalkosten

2005Investiv-/

Servicekosten 2005 Gesamtkosten

€ € € €

HbA1c 1,26 0,55 0,09 1,90

mikrosk. Diff. 0,76 11,86 0,02 12,64

D-Dimer 7,01 1,43 0,05 8,49

HIT 18,44 6,30 0,02 24,76

Troponin 4,49 1,80 1,44 7,73

CRP 0,50 0,55 0,09 1,14

Cu 1,62 30,46 0,02 32,10

Digoxin 3,20 1,80 1,44 6,44

Ferritin 3,30 0,96 0,02 4,28

TSH, PSA, fr. PSA 1,54 0,83 0,98 3,35

Insulin 5,57 4,03 4,16 13,76

25-OH-Vitamin D3 11,34 8,54 0,02 19,90

Untersuchung




Klärungen vor Probennahme• Welche Untersuchung liefert Informationen

entsprechend der klinischen Fragestellung?• Ist eine spezielle Vorbereitung des Patienten

notwendig?• Wird die Untersuchung dringend / notfallmäßig

benötigt?• Welche Probenart ist geeignet?

(Aussagekraft eines repräsentativen Kompartiments; Gewinnung; Auswahl des Abnahmeröhrchens)

• Ist der Probentransport gesichert?• Wie werden Untersuchungen angefordert?

(Auftragsverfahren, Identifikation, Fragestellung, Einsender, Erreichbarkeit, medizinische Hinweise zum Patienten)




Vorbereitung des Patienten: Einflussgrößen!

• nach Auswahl des Analysenspektrums• Aufklärung des Patienten

– Sinn und Ablauf der Untersuchung– Verhaltensmaßnahmen:

• Diät, Medikation, Aktivität

– Sammelvorschriften für Urin• 12 Stunden Nahrungskarenz• Blutentnahme zw. 8 und 9 Uhr morgensReferenzbereiche• sichere Identifizierung des Patienten




Einflussgrößen

• Biologische Variation, abhängig von– unbeeinflussbar:

Alter, Geschlecht, geographische Population, Erbfaktoren

– beeinflussbar:Tagesrhythmik, Nahrungsaufnahme, Medikation, Schwangerschaft, Körperlage, Aktivität etc.

• Laborwert ist korrekt, entspricht dem Zustand des Patienten bei Probennahme

• In vivo Veränderung der Messgröße(Konzentration/Aktivität des Analyten im System)

• Auswirkung unabhängig vom Analysenverfahren




Patienten-/Probenverwechslung: Identifikation

• Sicherstellung, dass Auftragsschein- und Proben-Identifikation mit Patienten korreliert

• Patienten sicher erkennen• Geeignete Identifikationsmedien verwenden:

– klarschriftlesbar und– Barcode-lesbar für Geräteidentifikation

• Identifikation der Abnahmegefäße möglichst vor Probennahme

• Ggf. Reserveröhrchen bereithalten• Auftragsscheine und zugehörige Röhrchen beim

Transport nicht trennen




Patienten-/Probenverwechslung: Identifikation




Störfaktoren

Einflussgrößen

Postanalytik








Präanalytik: Störfaktoren• In vitro Veränderung der Messgröße• Auswirkung oft abhängig vom Messverfahren• Ergebnisse entsprechen nicht dem in vivo Zustand des

Patienten!• Komplette Probe

– Patienten-/Probenverwechslung– Fehlerhafte Probengewinnung

• Veränderung einer Messgröße in der Probe– z. B. LDH-Aktivität bei Hämolyse

• Störung der Messung (Messtechn. Interferenz) anderer Messgrößen– z. B. Hämoglobin bei Lipämie

• Exogene Störfaktoren (z. B. Kontamination)• Endogene Störfaktoren (körpereigene Stoffe)




Wichtige Beispiele für Störfaktoren• Patienten-/Probenverwechslung• Falsches Spezimen (z. B. Antikoagulanz)• Falsche Probengewinnung

– Kontaminationen– Unvollständiges Füllen und Mischen

• Probe nicht temperiert oder lichtgeschützt(z. B. Hormone, Bilirubin, Porphyrine)

• Probentransport/-verwahrung zu lange• Hämolyse, Bilirubin, Lipämie• Medikamente• Urin: Sammlung, Zusätze




Welche Probenart (welches Spezimen)

ist geeignet?




SpezimenartenAuswahl des geeigneten Untersuchungsgutes

Welches System ist aussagekräftig für die Fragestellung?• Blut

– Vollblut– Plasma– Serum

• Urin– Spontanurin– Sammelurin

• Stuhl• Weitere Körperflüssigkeiten

– Liquor cerebrospinalis– Punktate

• Gewebe (Pathologie)




Spezimen: Vollblut, Serum und Plasma




Zusätze: Antikoagulanz EDTA

• Ethylendiamintetraacetatauch Ethylendinitilotetraessigsäure

• Gerinnungshemmung durch irreversible Ca-Komplexbindung

• K2-EDTA-Salz oder K3-EDTA-Lösung• 1-2 mg/ml Blut• Geeignet v. a. für Zellzählungen:

geringster Einfluss auf Zellmorphologie• Cave: guter Komplexbildner auch für andere

IonenHemmung einiger Enzyme (z.B. AP, Amylase)Inaktivierung einiger Gerinnungsfaktoren




Zusätze: Antikoagulanz Citrat

• Natriumcitrat• Gerinnungshemmend durch reversible

Ca-Komplexbindung (Massenwirkungsgesetz)• Na3-Citrat-Lösung• 3,2 proz. (CLSI) oder 3,8 proz. (obsolet) • Geeignet für

– Gerinnungsuntersuchungen 1 + 9 (1 Teil Citratlösung + 9 Teile Blut; Verdünnung 1:10)

– Blutsenkung 1 + 4 (1:5)• Mischungsverhältnis exakt einhalten (s.u.)!




Zusätze: Antikoagulanz Heparin

• Li-, NH4-, Na-Heparinat-Salz• hochsulfonierte Mucopolysaccharide aus

D-Glucosamin und D-Gluconsäure• Bezeichnung: Vorkommen u.a. in der Leber,

vor allem aber in Lunge und Darmmukosa• Gerinnungshemmend als Cofaktor des Antithrombins

bei inaktivierender Komplexbindung mit Thrombin und Faktor Xa

• Geeignet für Klinische Chemie, Säure/Basen/Blutgas-Analytik




Serum-/Plasmatrennung vom Blutkuchen• Vermeidung von Austauschprozessen zwischen

Zellen und flüssigem Anteil• Polyester-Trenngel:

spezifisches Gewicht zw. Serum und Blutkuchen: nach Zentrifugation getrennt

• Aufbewahrung im Primärgefäßmöglich

• SST: Serum-Separator Tube

• PST:Plasma-Separator-Tube




Serum oder Plasma

• Vorteile Plasma– Zeitgewinn: keine Gerinnung abwarten (30 min)– Höhere Materialausbeute (10-20% Pädiatrie)– Keine „Nachgerinnsel“aber: – Gerinnselbildung bei unvollständigem Mischen!

• Vorteile Serum– Keine Störung durch Antikoagulanzien

(Na+, NH4+, Komplexbildner)

– Geringere Trübungaber:– „Nachgerinnsel“ (Therapie und Kontamination mit

Antikoagulanzien, z. B. Heparin)

flüssiger Anteil des geronnenen Blutes

flüssiger Anteil des ungerinnbar gemachten Blutes




Zusätze: Glykolyse-Hemmstoffe

• Na-Fluorid mit Na2-EDTA (empfohlen)früher auch mit K-Oxalat oder mit Na-Heparinat

• Li-Jodacetat mit Li-Heparinat• geeignet für Glucose-, Lactat-Bestimmung• hemmen Enzyme der Glykolyse nach ca. 3 h

(Glucose-Verlust bis dahin ca. 9 mg/dl)• bei Raumtemperatur Stabilität bis zu 3 Tagen

• Hinweis:bei rascher Analytik (bis ca. 2 Std., z. B. Notfall)auch Serum/Plasma ohne Hemmstoffe geeignet




Blutentnahmesysteme: Farbcodierung d. Stopfen

Deutsches Institut für Normung e. V.

FXLH

4NC

9NC

K2EK3E

Z

Kurz-zeichenDIN EN 14820

gelbGrauFluorid (NaF + Oxalat)

OrangeGrünLi-Heparinat-Blut

ViolettSchwarzCitratblut (1+4)

GrünHellblauCitratblut (1+9)

RotViolettEDTA-BlutBraunGoldgelbSerum mit TrennhilfeWeißRotohne Zusatz (Serum)

Mono-vette

Vacutainerinternat.

FarbcodeISO 6710

SpezimenCAVE:Farbcode in EU nichteinheitlich




Basisuntersuchungsspektrum des Zentrallabors

Farbrahmen der Messgrößen korrespondieren mit Stopfenfarben




Empfohlene Abnahmesysteme für Zentrallabor





Basisuntersuchungsspektrum des Zentrallabors 2





Empfohlene Abnahmesysteme für Zentrallabor





Elektronische Beauftragung am Bildschirm

Farben vor Messgrößen korrespondieren mit Stopfenfarben




Urin• Spontanurin

– qualitative und halbquantitative Untersuchungen– Morgenurin am konzentriertesten

• Sammelurin– quantitative Analysen, Periode abh. von Untersuchung:

2h ECC; 12h Gluc. bei Diabetes; sonst 24h– zu Beginn der Sammelperiode Blase entleeren– am Ende der Periode Blaseninhalt der Sammelmenge zufügen– Sammelbehälter kühl und lichtgeschützt aufbewahren– Sammelmenge vollständig und auf 100 ml genau ermitteln– gut mischen, Gesamt- (Ca!) oder Teilmenge sofort ins Labor– Konservierungsmittel:

unterschiedliche Angaben: Laborvorschriften beachten!Steroide/Katecholamine: konz. HCl (oder Essigsäure)ca. 10 ml auf 24h-UrinPorphyrine: ohne Zusätze oder mit 5 g Na-Carbonat




Worauf ist bei der Probengewinnung zu

achten?




Probengewinnung: Handhabung 1

Vor der Probennahme die Röhrchen identifizieren!s. Übersicht "Untersuchungsauftrag"

Keine Entnahme aus Heparin-gespülten Zugängen!

Kontamination mit Infusionslösung vermeiden:Kalium, Glucose, Arzneimittel; Wasser!

Alle BD VacutainerTM Röhrchen nach der Entnahme6 x über Kopf schwenken! Nicht Schütteln!

Dies ist besonders wichtig, um eine optimale Mischungvon Blut und Antikoagulanz zu gewährleisten sowie die Gerinnungszeiten im Serumröhrchen zu verkürzen.




Probengewinnung: Handhabung 2

Röhrchen mitFüllmarkierung

Röhrchen ohneFüllmarkierung

BD VacutainerTM Röhrchen ohne Füllmarkierung füllen sichbis zum oberen Etikettenrand. Nur bei vollständigerFüllung ist genügend Probengut für alle beauftragtenAnalysen eines Markierungsfeldes vorhanden.

BD VacutainerTM Röhrchen mit Füllmarkierung sollten sichvollständig bis zur Füllmarkierung auf dem Etikett füllen.

Falls die Röhrchen unterfüllt sind, kann das folgendeUrsachen haben:

Vene ist kollabiert Röhrchen aus dem Halter ziehen, kurz warten, bis die Vene wieder gefüllt ist. Gleiches Röhrchen nochmalaufsetzen (fraktionierte Blutentnahme). Dieser Vorgangkann so oft wiederholt werden, bis das Röhrchen optimal gefüllt ist.

Röhrchen wird zu früh aus dem Halter gezogen, d.h.,bevor es sich vollständig gefüllt hat. Röhrchen nochmals aufsetzen




Störfaktoren

Einflussgrößen

Postanalytik



Spezimentransport


Spezimennahme





Probennahmesysteme: Becton-Dickinson

• Vacutainerevakuierte Glas-oder PET-Röhrchen

6 mal über Kopf mischen!

Nicht schütteln!




Probengewinnung: Handhabung 3Wichtig: Entnahmereihenfolge

beachten

• Das Gerinnungsröhrchen nie als erstesRöhrchen abnehmen, um Verunreinigungen mit Gewebe-Thromboplastin aus der Punktionstellezu vermeiden.

• Nativröhrchen vor Röhrchen mitZusätzen

• Bei Verwendung einesBlutentnahmesystems mit Schlauchbeachten Sie bitte das Totvolumen von 0,3ml.

1. Blutkulturen2. Nativblut/Serum3. Citratblut4. Heparinblut5. EDTA-Blut6. Fluoridblut




Nach der Probennahme

Wie lange darf die Probe unterwegs sein?




Probengewinnung: Handhabung 4Probenröhrchen und zugehörigen

Auftragsschein • auf übereinstimmende Identifikation

prüfen• in einer Transporthülle in das

Zentrallabor senden(ein Schein - eine Hülle)

Probentransporthüllen zum Transport am vereinbarten Ort bereit stellen!

• Für Notfallproben Spontantransport rufen• Für Routineproben Rundenplan beachten




Störfaktoren

Einflussgrößen

Postanalytik



Spezimentransport


Spezimennahme







Probentransport und -lagerung• Zeit zwischen Blutentnahme und Zentrifugation

nicht länger als 1 Std. (Zellinhaltsstoffe > Plasma; K!)• Proben zur Zellzählung sofort aufarbeiten• Gerinnungsuntersuchungen innerhalb 4 Std.,

andernfalls einfrieren• Postversand in externes Labor:

Serum/Plasma anstelle von Vollblutbei empfindlichen Analyten (Hormone): Trockeneis

• Langzeitaufbewahrung Serum/Plasma: -20°/-78°C

Eintreffen der Probe im Labor innerhalb 45 Min., um Zentrifugation und Abtrennung von Zellen innerhalb 1 Std. zu gewährleisten




Probenlagerung: spezielle Aspekte• Unzweckmäßige Lagerung kann zu falschen Ergebnissen

führen• Lichtgeschützt aufbewahren (Bilirubin, Porphyrine, Vitamine)

• Temperatur beachten– Raumtemperatur > Anstieg von „Pseudocreatininen“,

Abbau/Inaktivierung von Proteinen, Enzymen, HormonenBlutgasanalyse: Glucose und pH erniedrigt, Lactat erhöht

– gekühlter Transport: Ammoniak, Blutgasanalyse – Kühlung/Gefrieren für bestimmte Messgrößen ungeeignet: LDH-

Isoenzyme, Lipoproteine– Kryoglobuline bei 37°C

• Verdunstung vermeiden: Verschluß (v.a. im Kühlschrank)• Ausfällung von Salzen im Urin (Ca, Mg, PO4, Harnsäure)• Routineaufbewahrung im Kühlschrank 1 – 2 Wochen• Langzeitaufbewahrung bei –80°C




Ist die Probe für die Messung geeignet?



Validität von Laborbefunden: Präanalytik und StörfaktorenBeurteilung der Probe: nach der Abnahme und im Labor• Übereinstimmung Identifikation Auftrag/Probe• Vollständigkeit der erforderlichen Proben• Verwendbarkeit der Proben• EDTA-Blut

– Keine Gerinnsel?– Hyperlipoproteinämie?– Probe verdünnt (Kontamination mit Infusion)?

• Citrat-Blut: vor der Zentrifugation– Vollständig gefüllt? (Volumenfehler)– Keine Gerinnsel?

• Serum/Plasma: nach der Zentrifugation– Hämolyse?– Hyperlipämie?– Hyperbilirubinämie?– „Nachgerinnsel“?




Störfaktoren in Serum und Plasma

z. B. Cu: grün; MedikamenteEinzelfall-abklärung nötig

Sonstige Trübungen, Verfärbungen

VolumenverdrängungseffekteInterferenzen durch Trübung(v.a. UV-Messungen, Plasmaproteine)

Lipämie(Chylomikronen, Triglyceride, Pat.-Vorbereitung!)

trübweiß bis milchig (lipämische Probe)

Messtechnische Interferenzenv. a. Creatinin, Cholesterin

Erhöhtes Bilirubin

tiefgelb (ikterische Probe)

Konzentrationsanstieg verschiedener Substanzen(LDH, GOT, K, SP)methodische und spektrale Interferenzen (z. B. CK-MB, Farbreaktionen)

Hämolyse(starkes Aspirieren, Stauen, Schütteln, Kühlen, Erwärmen)

rosa bis rot (hämolytischeProbe)

AuswirkungenUrsacheAussehen/Farbe




Hämolyse• Ursachen:

– Zu starkes Aspiration oder Stauen, zu starkes Schütteln– Zu starke Abkühlung oder Erwärmung– Zu hohe oder zu lange Zentrifugation

• Erkennbar ab 0,2 bis 0,5 g Hämoglobin/dl• Erhöhte Konzentration/Aktivität in Erythrozyten

gegenüber Plasma:– LDH (160:1), GOT (40:1), saure Phosphatase (67:1)– Kalium (22:1)

• Hämoglobinfärbung stört Photometrie• Inhaltsstoffe stören Reaktionen (z.B. CK-MB)




Hyperlipämie

• Ursache: Trübung durch ChylomikronenTriglyceride über 400 mg/dl Vorbereitung des Patienten!

• Störung der Photometrie (v. a. im UV), z. B.– Hämoglobin (MCHC > 38 g/dl; Plasmatausch)– Klinisch-chem. und Immunologische

Bestimmungen (Nephelometrie, Turbidimetrie)• Beseitigung durch

– Ultrazentrifugation (Lipoproteine oben)– Ausschütteln mit Frigen (geklärtes Serum oben)




Hyperbilirubinämie

• Ursache erhöhte Bilirubin-Konzentration• ikterisches Serum: intensiv strohgelbe Farbe• Störung der Photometrie (v. a. 300 – 500 nm)• Negative Interferenz bei:

– Creatinin– Cholesterin– Harnsäure

• Abhilfe:– Abtrennung durch Ultrafiltration– Messung eines Probenleerwertes– Vorverdünnung der Probe




Medikamente: Einflussgrößen und Störfaktoren• Pharmakologische Interferenzen: Einflussgrößen

– tatsächliche in vivo-Wirkungen, sehr zahlreiche Effekte!– Analysenresultat ist richtig, entspricht in vivo-Konzentration– z. T. unerwartet: Nebenwirkungen

• Molekularbiologische Interferenzen: Einflussgrößen– methodenunabhängige Hemmung von Enzymen– Reaktion von Arzneimitteln/Metaboliten mit aktivem Zentrum von

Enzymen– Ergebnis ist richtig, aber klinisch nicht aussagekräftig

• Methodische Interferenzen: Störfaktoren– Methodenabhängige Störung des chemischen oder physikalischen

Ablaufs der Bestimmung– Ergebnisse objektiv falsch– Falsch erhöht: zu geringe Selektivität des Verfahrens– Falsch erniedrigt: Verzögerung, Unterdrückung, Umleitung des

Analysenganges



Validität von Laborbefunden: Präanalytik und StörfaktorenZweifel am Befund?

• Kontamination mit Infusionslösung

• Hämolyse• überalterte,

unzentrifugierteProben

• hohe Thrombo-zytenzahlen

Mögliche Ursachen falsch erhöhter Kalium-Konz. im Serum:

Wenn analytische Fehler im Labor ausgeschlossen




Literaturhinweise

• Renz H; Praktische Labordiagnostik, Verlag de Gruyter, Kapitel 17

• Dörner K; Klinische Chemie und Hämatologie,Verlag Thieme, Kapitel 1.1

• Neumeister B, Besenthal I, Böhm BO; Klinikleitfaden Labordiagnostik, Verlag Urban & Fischer, Kapitel 1

• Thomas L; Labor und Diagnose,Verlag TH Books, Kapitel 53

• Imöhl M; Labormedizin pocketVerlag Börm Bruckmeier, Kapitel 1

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