F. Lehmann · T. Jenisch · H. Helbig · M.A. GamulescuKlinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Regensburg

Verhalten von Drusen nach „internal limiting membrane peeling“

Drusen sind subretinale Ablagerungen von lipid- und hyalinhaltigem Material im Bereich des retinalen Pigmentepithels und u. a. ein Kennzeichen der altersbeding-ten Makuladegeneration (AMD). Unter-schieden werden zwei Arten von Drusen nach ihrem klinischen Erscheinungsbild und ihrer Prognose bei der AMD: zum einen die kleinen harten Drusen, welche die Entwicklung einer trockenen atro-phen AMD begünstigen [9], und die gro-ßen weichen, teils konfluierenden Dru-sen, die das Risiko, eine feuchte AMD zu erleiden, erhöhen [13].

Zurückbildung von Drusen

Sowohl das spontane Auflösen von Drusen im zeitlichen Verlauf wie auch die Rück-bildung in mittels Laserphotokoagulation behandelten Bereichen des hinteren Au-genpols wurde erstmals von Gass [5] be-schrieben. Die Mechanismen sind weitest-gehend unbekannt, die spontane Rückbil-dung steht vermutlich im Zusammenhang mit einer retinalen Pigmentepithel(RPE)-Atrophie [9].

Einzelne Fallbeschreibungen berich-ten über das Verschwinden von Drusen nach einer Pars-plana-Vitrektomie (ppV) mit Peeling der Membrana limitans inter-na („internal limiting membrane“, iLM; [1, 6]). In den zwei beschriebenen Fällen handelt es sich um Makulaforamina. Bis-her blieb es jedoch bei den einzelnen Be-richten – ohne genauere Untersuchungen, die einen direkten Zusammenhang zwi-schen iLM-Peeling und einer Drusenab-nahme herstellen würden.

Ziel der hier vorgestellten Studie war es, retrospektiv in unserem Patientenkol-lektiv zu überprüfen, ob sich Drusen nach einer Operation mit iLM-Peeling bei epi-retinaler Gliose oder Makulaforamen ver-ändern.

Material und Methoden

Es wurden retrospektiv 527 Patienten aus unserer Datenbank herausgesucht, die im Zeitraum von 2004 bis 2012 am Univer-sitätsklinikum Regensburg eine ppV mit iLM-Peeling bei epiretinaler Gliose bzw. Makulaforamen erhalten hatten. Einge-schlossen wurden Patienten mit präope-rativ vorhandenen Drusen: weiche Dru-sen, groß und konfluierend (>63 µm Durchmesser) oder harte Drusen, über-wiegend klein (≤63 µm Durchmesser).

Mittels Fotovergleich wurde untersucht, ob bei dem Kontrolltermin ca. 2 Monate postoperativ eine Veränderung der Dru-sen festzustellen war.

Bei der Auswertung wurden die Fotos nebeneinander gelegt und anhand von Fixpunkten, Z. B. Gefäßverzweigungen, verglichen, ob es zu einer Drusenabnah-me bzw. einer Veränderung des Dru-senmusters gekommen war. Bei Patien-ten mit Makulaforamen wurde mittels optischer Kohärenztomographie (OCT; Spectralis OCT, Heidelberg Enginee-ring, Heidelberg) zusätzlich untersucht, ob sich das Makulaforamen verschlos-sen hatte.

Bis 2009 wurde die iLM mit einer In-docyaningrün (ICG)-Lösung (Pulsion, Feldkirchen) angefärbt (4 Makulafora-mina, 2 epiretinale Gliosen), danach er-

Tab. 1 Patienten mit Drusen und epiretinaler Gliose/Makulaforamen

  Epiretinale Gliose Makulaforamen

Anzahl der Patienten 325 202

Mit Drusen (h+w/w) 6 (5/1) 5 (2/3)

Drusenverlauf

Stabil bzw. leichte Zunahme 6 4

Abnahme 0 1 (weiche Drusen)

Visusverlauf [log(MAR)]

Patient 1: prä OP – post OP 0,7–0,7 0,9–0,5

Patient 2: prä OP – post OP 0,3–0,2 0,8–0,5

Patient 3: prä OP – post OP 0,4–0,5 0,4–0,3

Patient 4: prä OP – post OP 0,7–0,4 0,5–0,5

Patient 5: prä OP – post OP 0,7–0,6 0,6–0,4

Patient 6: prä OP – post OP 0,4–0,3 Einteilung anhand der Drusengröße. Ein Patient mit Abnahme der Drusen, 10 Patienten zeigten eine leichte Drusenzunahme bzw. einen stabilen Drusenbefund. Acht Patienten mit Visusverbesserung um durchschnittlich 2 Zeilen, 2 Patienten ohne Visusveränderung und 1 Patient mit leichter Visusabnahme um 1 Zeile.h harte Drusen (<63 µm), w weiche Drusen (>63 µm), h+w harte und weiche Drusen, OP Operation.

Ophthalmologe 2014 DOI 10.1007/s00347-013-3007-7© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1Der Ophthalmologe 2014  | 

Originalien

folgte die Anfärbung mittels Brilliant Peel (Gender, Heidelberg; 1 Makulaforamen, 4 epiretinale Gliosen). Bei Makulaforamina wurde eine C3F8-Gastamponade benutzt und bei den epiretinalen Gliosen entwe-der Luft- (3 Patienten) oder eine C2F6-Gastamponade (z. B. bei peripheren Fo-ramina, komplizierten Operationen).

Ergebnisse

Von den 527 untersuchten Patienten zeig-ten lediglich 11 Patienten zentrale maku-

läre Drusen. Vier Patienten hatten weiche Drusen, groß und konfluierend, die ande-ren sowohl weiche als auch harte Drusen, überwiegend klein (. Tab. 1).

Bei 5 Patienten (3 Patienten mit epi-retinaler Gliose und überwiegend harten Drusen sowie 2 Patienten mit Makulafo-ramen) wurde ca. 5 Monate postoperativ geschaut, ob eine Veränderung der Dru-sen festzustellen war (Mittelwert: 7,6 Mo-nate, Standardabweichung: 4,4 Monate, Range: 4,3 bis 12,8 Monate). Sechs Patien-ten konnten nicht nach 5 Monaten wieder

einbestellt werden, hier beträgt die Nach-beobachtungszeit ca. 2 Monate (Mittel-wert: 52,3 Tage, Standardabweichung: 12,8 Tage, Range: 33 bis 69 Tage).

Makulaforamen

Es wurden 202 von 527 Patienten bei durchgreifendem Makulaforamen ope-riert. Fünf dieser Patienten wiesen prä-operativ Drusen auf: 3 Patienten große, weiche Drusen und 2 Patienten überwie-gend kleine, harte Drusen. Postopera-

Abb. 1 9 Patient 1: OCT mit durchgreifendem Ma-kulaforamen Grad III, mit Glaskörpergrenzlinie und Operculum oberhalb des Foramens. Große, weiche, konfluierende Drusen und zystoide Netzhautverände-rung am Foramenrand

Abb. 2 9 Patient 1: OCT-Bild 6 Wochen postopera-tiv; Makulaforamen geschlossen, die großen Drusen im Wesentlichen unverändert

Abb. 3 9 Patient 1: OCT-Bild 5 Monate postoperativ; zentrale Drusen aufgelöst

2 |  Der Ophthalmologe 2014

Originalien

tiv waren bei einem Patienten die großen und konfluierenden Drusen im Bereich des iLM-Peelings nach 5 Monaten Beob-achtungszeit deutlich weniger geworden, und das Makulaforamen war geschlossen. Am Partnerauge zeigte sich keine Ände-rung der Drusen (Patient 1, . Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Die anderen 4 Patienten wiesen an beiden Augen keine Veränderungen im Drusenmuster auf bzw. zeigten am be-handelten Auge eine Drusenzunahme. Die Nachbeobachtungszeit betrug einmal 5 Monate und 33, 50 bzw. 64 Tage (bei-spielhaft Patient 2 und 3, . Abb. 6, 7, 8, 9).

Epiretinale Gliose

Von 325 Patienten, die bei epiretina-ler Gliose operiert wurden, zeigten 6 Pa-tienten zentrale Drusen, 1 Patient wei-che und große, teils konfluierende Dru-sen, 5 Patienten überwiegend harte und kleine Drusen. In dieser Patientengruppe zeigten sich bei allen Patienten die Dru-sen an beiden Augen postoperativ kons-tant (2 Patienten) oder sogar am operier-ten Auge leicht zunehmend (4 Patienten). Am nicht operierten Auge gab es keine Veränderung. Von den 6 Patienten betrug die Nachbeobachtungszeit bei 3 Patienten zwischen 48 und 69 Tage, 1-mal 4,3 Mo-nate und 2-mal 12 Monate.

Drusen

Insgesamt blieben bei Patienten mit wei-chen Drusen (n=4) die Drusen konstant oder nahmen ab (n=1). Bei Patienten mit überwiegend harten und wenig weichen Drusen (n=7) zeigte sich 3-mal ein stabi-ler Drusenbefund und 4-mal eine leichte Zunahme der Drusen. Bei 2 Patienten mit leichter Zunahme der Drusen am operier-ten Auge blieb das Partnerauge stabil. Bis auf die beschriebenen Ausnahmen zeig-te sich am Partnerauge ein vergleichbares Drusenverhalten wie am operierten Auge.

Visus

Der postoperative Visusverlauf war posi-tiv (. Tab. 1). Bei 8 Patienten zeigte sich eine Visusverbesserung um durchschnitt-lich 2 Zeilen, bei 2 Patienten ein konstan-ter Visus und bei einem Patienten eine leichte Visusabnahme um eine Zeile.

Alle Makulaforamina waren nach der Operation geschlossen.

Diskussion

Drusen stellen Stoffwechselabbaupro-dukte, bestehend aus Kollagen sowie li-pid- und hyalinhaltigem Material, zwi-schen RPE und Bruch-Membran dar und können in ihrer Form und Größe differie-ren. Ebenso sind sie kein stabiles Gebilde, sondern können sich in ihrer Größe und

Anzahl spontan oder z. B. nach Laserpho-tokoagulation des RPEs ändern. Die Zeit-angabe von der Laserbehandlung bis zur Drusenreduktion in den einzelnen Stu-dien schwankt zwischen 2 und 6 Mona-ten und wird nach der Behandlung mit-tels Argon- wie auch mittels Diodenlaser beschrieben [2, 4]. In der Arbeit von Free-man et al. [3] zeigen beispielsweise 50% der behandelten Augen eine signifikan-te Drusenreduktion 3 Monate nach Di-odenlaseranwendung. Es wird angenom-

Zusammenfassung · Abstract

Ophthalmologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-013-3007-7© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

F. Lehmann · T. Jenisch · H. Helbig · M.A. Gamulescu

Verhalten von Drusen nach „internal limiting membrane peeling“

ZusammenfassungHintergrund. Einzelne Fallbeschreibungen berichten über das Verschwinden von Drusen nach Pars-plana-Vitrektomie (ppV) mit „inter-nal limiting membrane (iLM) peeling“. Es soll das Verhalten von Drusen nach iLM-Peeling untersucht werden.Material und Methoden. Retrospektiv wur-den 527 Patienten untersucht, die im Zeit-raum von 2004 bis 2012 eine ppV mit iLM-Peeling bei epiretinaler Gliose oder Makulafo-ramen erhalten haben. Mittels Fotovergleich wurde geprüft, ob ca. 2 bis 5 Monate post-operativ eine Abnahme der zentralen Drusen festzustellen war.Ergebnisse. Elf von 527 Patienten zeigten zentrale makuläre Drusen, 4 Patienten über-wiegend große Drusen (>63 µm), 7 Patienten überwiegend kleine Drusen (≤63 µm). Nach iLM-Peeling waren bei einem Patienten die

Drusen im Peelingbereich deutlich weniger geworden, ohne Änderung am Partnerauge. Bei allen anderen Patienten zeigte sich keine Veränderung (n=6) oder eine leichte Drusen-zunahme (n=4) bei vergleichbarem Verlauf am Partnerauge.Schlussfolgerung. In unserem untersuch-ten Kollektiv konnte die Annahme, dass es nach iLM-Peeling zu einer Abnahme der Dru-sen kommt, nicht bestätigt werden. Nur in einem Fall war eine Drusenreduktion im zent-ralen Bereich zu beobachten.

SchlüsselwörterEpiretinale Gliose · Makulaforamen · Vitrektomie · Altersbedingte Makuladegeneration · Retinales Pigmentepithel

Drusen characteristics after internal limiting membrane peeling

AbstractBackground. There are some reports show-ing isolated cases of drusen regression after pars plana vitrectomy (ppV) with peeling of the internal limiting membrane (iLM). Drusen characteristics after iLM peeling was investi-gated in this study.Patients and methods. The data of 527 pa-tients who had received iLM peeling between 2004 and 2012 were retrospectively collected and those patients with retinal drusen were selected for the study. Fundus photographs before and after vitrectomy due to a macular hole or epiretinal gliosis were compared and drusen arrangement in the peeling site was analyzed. The aim of the study was to show whether there was drusen regression 2–5 months after surgery.Results. Out of the 527 patients 11 showed central macular drusen, 4 with confluent

large drusen (>63 µm diameter) and 7 with small hard drusen (≤63 µm diameter). One patient showed drusen regression after iLM peeling without any changes in the other eye and all other patients showed no differenc-es in the drusen findings (n=6) or even some additional drusen (n=4) without drusen alter-ations in the other eye.Conclusion. The results of this study could not confirm some reports showing drusen re-gression after iLM peeling in the peeling site in general and there was only one single case of central drusen regression.

KeywordsEpiretinal gliosis · Macular hole · Vitrectomy · Age-related macular degeneration · Retinal pigment epithelium

3Der Ophthalmologe 2014  | 

men, dass die Defekte im RPE, die durch eine Laserbehandlung entstanden sind, durch Größenzunahme und Verschie-bung der nichtteilungsfähigen RPE-Zel-len ausgeglichen werden [10]. Durch die-se Bewegung zwischen RPE und Bruch-Membran kann es zu einer Verbesserung der metabolischen Situation kommen und ein Abtransport von Stoffwechselproduk-ten durch die Bruch-Membran begünstigt werden, sodass sich Drusen in der Folge auflösen. Eine prophylaktische Laserbe-handlung von Drusenarealen wird der-zeit nicht propagiert, da in den bisherigen Studien keine positive Auswirkung auf die langfristige Visusentwicklung nachgewie-sen wurde. Vielmehr besteht die Gefahr der Entwicklung einer choroidalen Neo-vaskularisation (CNV; [14]).

Eine spontane Drusenregression wurde in einer Arbeit von Sallo et al. [11] bei 34 von 960 Patienten mit AMD in einem Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 5,9 Jahren (Range: 2,8

bis 14,4 Jahre) beobachtet. Die spontane Drusenreduktion geht jedoch in der Re-gel mit einer Atrophie des RPEs einher, und der Patient erfährt letztendlich eine Sehverschlechterung. Neben dem RPE kommt es auch bei den Photorezeptoren und der Choriokapillaris zu einer Atro-phie [7]. Im Verlauf werden die Drusen kleiner und lösen sich ganz auf, da von den untergegangenen Zellen keine neu-en Abbauprodukte anfallen können und die vorhandenen Ablagerungen von den umgebenden, noch vitalen Zellen ab-transportiert werden [12].

Alle Untersuchungen, die sich mit dem Erscheinungsbild von Drusen vor und nach einem Eingriff beschäftigen, stehen also vor dem Problem zu unterscheiden, welche Veränderungen auf den Eingriff zurückzuführen sind und welche Verän-derungen spontan aufgetreten sind. Eine Möglichkeit, eine Aussage zu treffen, be-steht in der Beurteilung beider Augen vor und nach dem Eingriff. Kommt es dann

zu einem unterschiedlichen Drusenver-halten an beiden Augen, kann man an-nehmen, dass die Veränderungen wahr-scheinlich mit dem Eingriff in Zusam-menhang stehen.

Angeregt durch den deutlichen Rück-gang der weichen Drusen nur am operier-ten Auge bei einem Patienten nach iLM-Peeling bei Makulaforamenoperation, untersuchten wir retrospektiv unsere Pa-tienten aus den letzten 9 Jahren, ob weite-re Fälle mit einer postoperativen Verän-derung der Drusen nach ppV und Mem-branpeeling existierten. Unsere Studie ist die derzeit größte retrospektive Fallserie, welche die Drusenreduktion nach Ope-ration bei epiretinaler Gliose oder Ma-kulaforamen untersucht. Von 527 unter-suchten Patienten wiesen lediglich 11 Pa-tienten Drusen auf. In unserem Patien-tenkollektiv konnten wir jedoch nur in einem Einzelfall beobachten, dass 5 Mo-nate nach Operation weiche Drusen nach ppV mit iLM-Peeling rückläufig waren. In

Abb. 4 8 Patient 1: Fundusfoto präoperativ; große, weiche Drusen, teils konfluierend

Abb. 5 8 Patient 1: Fundusfoto 5 Monate post-operativ; im zentralen Bereich haben sich die großen, weichen Drusen aufgelöst

Abb. 6 8 Patient 2: Fundusfoto präoperativ; epiretinale Gliose und weiche Drusen zentral und peripher, pigmentierter Aderhautnävus unterhalb des oberen Gefäßbogens

Abb. 7 8 Patient 2: Fundusfoto 5 Monate post-operativ, zentrale Drusen unverändert

Abb. 8 8 Patient 3: Fundusfoto präoperativ, Makulaschichtforamen und überwiegend harte Drusen

Abb. 9 8 Patient 3: Fundusfoto 1 Jahr postope-rativ; Makulaschichtforamen in etwa unverän-dert, zentrale Drusen eher mehr geworden

4 |  Der Ophthalmologe 2014

Originalien

den anderen 10 untersuchten Fällen konn-te dies trotz gleicher Operationstechniken nicht nachgewiesen werden, insbeson-dere blieben harte Drusen unverändert oder nahmen sogar zu. Jedoch wurden von den 10 Patienten nur 4 über 5 Mona-te oder länger nachbeobachtet, ohne dass die Drusen weniger wurden, für die rest-lichen 6 Patienten beträgt die Nachbeob-achtungszeit zwischen 33 und 69 Tage.

In der Literatur finden sich 2 Einzel-fallbeschreibungen, die über eine Abnah-me von großen, weichen Drusen berich-ten. So beschreiben z. B. Holz et al. [6] anhand von Fundusaufnahmen, dass sich bereits 8 Wochen nach ppV und C3F8 bei Makulaforamen die weichen Drusen teil-weise zurückgebildet haben. In einer wei-teren Arbeit von Dithmar et al. [1] wur-de über mehrere Jahre nachbeobachtet, und es wird beschrieben, dass sich nach Durchführung einer ppV mit ICG-as-sistiertem Membranpeeling die weichen konfluierenden Drusen bei AMD am ope-rierten Auge komplett resorbiert haben, ohne dass eine RPE-Atrophie entstan-den sei und ohne dass sich der Visus ver-schlechtert habe. Am nicht operierten Au-ge zeigten sich die weichen Drusen unver-ändert bzw. im Verlauf von 5 Jahren grö-ßenprogredient mit deutlicher Visusver-schlechterung.

Wie auch in unserem Beispiel zu er-kennen ist, sollte die Nachbeobach-tungszeit über 2 Monate betragen, um eine sinnvolle Aussage über eine mögli-che Drusenresorption machen zu kön-nen. Bei dem einen Patienten mit Dru-senabnahme war 2 Monate postopera-tiv noch keine Drusenreduktion zu er-kennen, diese war erst nach 5 Monaten sichtbar (. Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Aus unter-schiedlichen Gründen (z. B. große Entfer-nung zur Klinik, persönliche bzw. fami-liäre Gründe) war es nicht jedem unserer Patienten möglich, sich nach längerer Zeit erneut vorzustellen.

Choroidale Neovaskularisation und Pars-plana-Vitrektomie

Weitere Arbeiten beschreiben, dass bei-spielsweise auch eine CNV durch eine ppV günstig beeinflusst werden kann. Es wird spekuliert, dass nach einer ppV durch die Herabsetzung der Viskosität

im Glaskörperraum die Sauerstoffversor-gung der Netzhaut verbessert wird und dass Wachstumsfaktoren und proinflam-matorische Zytokine besser von der Netz-haut wegdiffundieren können. So trat z. B. in der Arbeit von Ikeda et al. [8] 6 Monate nach Vitrektomie bei Patienten mit CNV und vitreomakulären Traktionen (VMT) bei 50% (6/12) eine CNV-Regression ein. Bei 17% (2/12) war sogar die CNV nicht mehr nachweisbar.

Eventuell spielen bei der Drusenre-gression nach einer ppV mit iLM-Pee-ling ähnliche Einflüsse eine begünstigen-de Rolle.

Fazit für die Praxis

F  In seltenen Fällen können sich Dru-sen nach ppV mit iLM-Peeling zurück-bilden, jedoch sind die hierfür verant-wortlichen Mechanismen bisher un-bekannt. Bei den meisten Patienten bleiben Drusen nach iLM-Peeling eher unverändert. 

F  Weitere – prospektive – Studien mit größeren Patientenzahlen wären not-wendig, um genaue Aussagen über die Zusammenhänge bei der Drusen-regression bei einer ppV mit iLM-Pee-ling machen zu können.

Korrespondenzadresse

Dr. F. LehmannKlinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum RegensburgFranz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburgfabian.lehmann@ klinik.uni-regensburg.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. F. Lehmann, T. Jenisch, H. Helbig und M.A. Gamulescu geben an, dass kein Interessen-konflikt besteht.

Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

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5Der Ophthalmologe 2014  |