Verletzungen im Sport

Prävention und Behandlung. Deutsche Übersetzung von Roland E. Willburger und Karin S. Kleemeyer

Bearbeitet vonLars Peterson, Per Renström

überarbeitet 2002. Buch. 534 S. HardcoverISBN 978 3 7691 0320 5

Format (B x L): 14,5 x 24 cm

Zu Inhaltsverzeichnis

schnell und portofrei erhältlich bei

Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programmdurch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr

als 8 Millionen Produkte.

361

Link zum Titel: Lars Petersen/Per Renström, Verletzungen im Sport, Deutscher Ärzte-Verlag 2002

Das obere Sprunggelenk ist ein bemerkenswertes Beispiel für die funktionelleWechselbeziehung zwischen Knochen, Gelenken und Bandstrukturen undihrer sich gegenseitig schützenden Wirkung. Das Sprunggelenk wird durchden keilförmigen Talus und die ihm anmodellierte Knöchelgabel aus Tibia undFibula gebildet. In neutraler Position des oberen Sprunggelenkes bestehenkräftige knöcherne Begrenzungen. Bei zunehmender Plantarflexion nimmtder knöcherne Halt ab und Weichteilgewebe und Bänder erhalten dieGelenkstabilität. In dieser Position sind die ligamentären Gewebe fürVerletzungen am anfälligsten.

Frakturen

Sprunggelenkfrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen im Sport. Da dieKnochen und umgebenden Bänder am Erhalt der Stabilität im Gelenkzusammenwirken, treten oft Kombinationsverletzungen auf.

VerletzungsmechanismusDer häufigste Verletzungsmechanismus besteht in einer Innendrehung derFußsohle und des Vorfußes (Supination-Innenrotation). Abhängig von derKraft und dem Grad der Supination können verschiedene Verletzungen ent-stehen:– Riss des Ligamentes zwischen Talus und Fibula (Ligamentum fibulotalare

anterius);– Fraktur der Fibula in Höhe des Gelenkspaltes;– Fraktur des Innenknöchels;– Luxation des Talus.

Eine weitere häufige Verletzung ist die Außendrehung der Fußsohle und desVorfußes (Pronation-Außenrotation). Auch hier kann es abhängig von derKrafteinwirkung bei der Pronation zu unterschiedlichen Verletzungen kom-men:– Ruptur des Ligamentum deltoideum oder Fraktur des Innenknöchels;– Syndesmosenriss;– Fraktur der Fibula oberhalb des Sprunggelenkspaltes;– Luxation des Talus.

Auch andere Verletzungsmechanismen sind möglich.

– Starke Schmerzen bestehen bei Belastung des Fußes.– Es kommt zu einer erheblichen Schwellung und Druckempfindlichkeit.– Manchmal ist die Dislokation äußerlich erkennbar.– Eine Röntgenaufnahme zeigt die Skelettverletzung.

Der Sportler sollte:– die Verletzung sofort kühlen, einen Kompressionsverband anlegen und den

Fuß hochlagern (s. Kap. 5);– einen Arzt konsultieren.

Der Arzt kann:– eine Sprunggelenkschiene, eine Stiefelorthese oder einen Gips für einen

Zeitraum von 4–8 Wochen anlegen, wenn keine wesentliche Dislokationvorliegt und das Sprunggelenk stabil ist;

– bei dislozierten Frakturen oder instabilem Sprunggelenk operieren.

362

Symptome undDiagnose

Behandlung

Die Ausheilungszeit entspricht ungefähr der Immobilisationsdauer, d.h. 4–8Wochen. Der verletzte Sportler kann abhängig von der Frakturart frühzeitigmit Übungen für den Bewegungsumfang und Krafttraining (S. 512) sowie pro-priozeptivem Training beginnen. Eine Sprunggelenkfraktur benötigt wenigs-tens 2–3 Monate, um vollständig stabil auszuheilen, und der verletzte Sportlersollte eine Wettkampfpause von wenigstens 4 Monaten einlegen. BeiWiederaufnahme des Trainings sollte eine Schiene getragen werden.

Nach einer Operation mit exakter Reposition der Knochen ist die Prognosegut. Eine geringfügige Dislokation der Fraktur während der Heilungsphasekann jedoch zu einer Abnutzung des Knorpels und späterenFunktionsbeeinträchtigung aufgrund einer Osteoarthrose führen.

Bandverletzungen

Bandverletzungen des oberen Sprunggelenkes gehören zu den häufigstenSportverletzungen. Sie treten in fast allen Ball- und Sprungsportarten auf(Abb. 13.4). Man kann davon ausgehen, dass es jeden Tag zu einer Zerrung(Distorsion) pro 10.000 Menschen kommt.

Die Weichteilstruktur des oberen Sprunggelenkes wird durch dreiLigamentgruppen gebildet, die als statische Stabilisatoren wirken: denAußenbandapparat, das Ligamentum deltoideum und den Syndesmosenkom-plex.

Der Außenbandapparat des oberen Sprunggelenkes besteht aus dreiBändern, dem Ligamentum fibulotalare anterius (LFTA), Ligamentum fibulo-calcaneare (LFC) und Ligamentum fibulotalare posterius (LFTP). Ursprungund Ansatz dieser Bänder sowie ihre Ausrichtung bei verschiedenenHaltungen des oberen Sprunggelenkes sind bei der Beurteilung ihrerVerletzungsmöglichkeiten von Bedeutung (Abb. 13.5). Das LFTA entspringt ander unteren Vorderseite des Außenknöchels und verläuft nach anterior, um

363

HeilungsverlaufundKomplikationen

Abb. 13.4: Sportler, die einen Ballsportausüben, können bei der Landung dieSprunggelenkbänder verletzen (mitfreundlicher Genehmigung von AllSport: Fotograf, Stephen Munday).

lateral am Talushals anzusetzen. Bei neutraler Position des oberenSprunggelenkes verläuft dieses Band nahezu parallel zur Längsachse desFußes. Wird das obere Sprunggelenk vollständig plantar flektiert, entsteht einVerlauf parallel zur Längsachse der Tibia und es übernimmt dadurch dieFunktion, die Einwärtsdrehung des oberen Sprunggelenkes zu begrenzen. BeiSupinationsdistorsionen des Sprunggelenkes wird dieses Band am häufigstenverletzt.

Das LFC entspringt an der Unterseite des Außenknöchels und verläuftleicht nach posterior und distal, um an der Außenseite des Kalkaneus anzu-setzen. Es trägt zur subtalaren Stabilität bei. Bei neutralerSprunggelenkhaltung verläuft das LFC nahezu parallel zur Längsachse derTibia und stabilisiert so das obere Sprunggelenk lateral. Bei Plantarflexion desSprunggelenkes nähert sich das LFC einer rechtwinkligen Position zur Fibulaund büßt so seinen mechanischen Vorteil bei der Stabilisierung desSprunggelenkes teilweise ein.

Das LFTP entspringt an der hinteren Innenseite des Außenknöchels undverläuft posteromedial zum Processus posterior des Talus. Dieses Bandträgt dazu bei, eine posteriore Dislokation des Talus im Verhältnis zurFibula zu verhindern. Bei einer Außenbandzerrung wird es nur selten ver-letzt.

Das Innenband (Ligamentum deltoideum) ist ein breites fächerartigesBand an der Innenseite des Sprunggelenkes, das sich über das obere unduntere Sprunggelenk aufspannt. Es verfügt über oberflächliche und tiefeFaserzüge. Funktionell begrenzt es die Auswärtsdrehung des Talus imVerhältnis zur Tibia und des Kalkaneus im Verhältnis zum Talus.

Die Syndesmose des oberen Sprunggelenkes besteht aus den vorderenund hinteren tibialen Bändern, der Membrana interossea und demLigamentum transversum der Syndesmose. Dieser Komplex stabilisiert dieSprunggelenkgabel und kann bei einer Außenbandzerrung bei dorsal flektier-tem oberen Sprunggelenk mitverletzt werden.

364

Abb. 13.5: (A) Seitansicht, (B) mediale Ansicht. 1, Sehne desMusculus tibialis posterior; 2, Kalkaneus; 3, Achillessehne; 4,Ligamentum deltoideum; 5, Tibia; 6, Sehne des Musculus tibi-alis anterior; 7, LFTA; 8, Syndesmose; 9, LFC; 10, Sinus tarsi;11, Peronealsehnen.

Biomechanik der SprunggelenkbänderDas LFTA, das LFC und das LFTP wirken als eine Einheit, und obwohl einBand eine bestimmte Bewegung begrenzen kann, hängt es von derPosition des Fußes ab, welches Band als Hauptstabilisator wirkt. Sowohldas LFTA als auch das LFC spielen eine wichtige Rolle bei derStabilisierung des oberen Sprunggelenkes, aber in unterschiedlichenSprunggelenkhaltungen.

Bei entlastetem Fuß wirken LFTA und LFC synergistisch. Mit und ohnephysiologische Belastung des Sprunggelenkes wird die Gelenkfläche desoberen Sprunggelenkes ein wichtiger Stabilisator und sorgt für 30%Rotationsstabilität und 100% Supinationsstabilität. Unter Entlastungändern sich primäre und sekundäre ligamentäre Stabilisatoren abhängigvon der Untersuchungsart und der Sprunggelenkhaltung. Innerhalb desfunktionellen Bewegungsumfanges (10° Dorsalflexion bis 20°Plantarflexion) ist die Belastung der Bänder gering. Diese Tatsache unter-mauert die Vorstellung, dass die Sprunggelenkbänder eher eine bewe-gungsführende als bewegungsbegrenzende Funktion bei normalerAktivität haben. Bei externer Belastung jedoch wirkt das LFTA währendder gesamten Plantarflexion als primärer Stabilisator gegen Supinationund Innenrotation. LFC und LFTP wirken bei der gesamten Dorsalflexionals primäre Stabilisatoren gegen die Supination und Außenrotation. DasLFTA ist das schwächste Ligament, da es am schnellsten nachgibt und diegeringste Belastung aushält. Das LFC ist das zweitschwächste Ligamentund das LFTP ist das stärkste Außenband.

VerletzungsmechanismusEine Außenbandzerrung entsteht häufig, wenn das plantar flektierteSprunggelenk supiniert wird, sodass es zur Ruptur eines oder mehrererAußenbänder kommt. Eine isolierte LFTA-Ruptur besteht in etwa zweiDritteln der Fälle. Die zweithäufigste Verletzung ist eine kombinierteRuptur des LFTA und des LFC, die in etwa 20–25% der Fälle vorliegt. DasLFTP wird außer bei schweren oberen Sprunggelenktraumen nur seltenverletzt.

Eine Innenbandzerrung kann auftreten, wenn der Fuß außenrotiert undproniert wird. Isolierte Rupturen des medialen Ligamentum deltoideum sindselten und treten normalerweise in Kombination mit Frakturen desAußenknöchels und Syndesmosenrupturen auf.

Die Syndesmose kann ebenfalls zerreißen, meist jedoch nur teilweise.Eine vollständige Ruptur findet sich normalerweise in Kombination mitFrakturen und Rupturen des Innenbandes. Eine isolierte kompletteSyndesmosenruptur besteht nur in 3% der Fälle.

Eine nicht erkannte und nicht korrekt behandelte Syndesmosenrupturerhöht das Risiko einer späteren Arthroseentwicklung und Instabilität desoberen Sprunggelenkes erheblich. Daher ist es äußerst wichtig, dass sichder Arzt dieser Verletzungsgefahr bewusst ist und dass die Verletzungdurch sorgfältige Anamneseerhebung, Lokalisation der Druckempfindlich-keit, Stabilitätsprüfung und Röntgenaufnahmen korrekt diagnostiziertwird.

Einteilung und EinstufungDie Einteilung der Zerrungen im oberen Sprunggelenk basiert auf demVerletzungsmechanismus. Eine übermäßige einwärts drehende Bewegungdes Tibiotalargelenkes bei unterschiedlichen Graden der Plantar- oderDorsalflexion führt zu einer Supinationsverletzung und lateralen Zerrung des

365

oberen Sprunggelenkes. Eine starke Auswärtsbewegung des oberenSprunggelenkes führt zu einer Verletzung der Innenseite des Sprunggelenkessowie des Ligamentum deltoideum und zu einer Pronationsverletzung. EineZerrung des oberen Sprunggelenkes wird darüber hinaus in Abhängigkeit vonder Schwere der Verletzung in erst-, zweit- und drittgradig unterteilt.– Grad I: Bänderdehnung ohne mikroskopische Risse, minimale Schwellung

oder Druckempfindlichkeit, minimaler Funktionsverlust, keine mechani-sche Gelenkinstabilität.

– Grad II: Partielle mikroskopische Bandruptur mit mäßigen Schmerzen,Schwellung und Druckempfindlichkeit über den betroffenen Strukturen.Die Gelenkbeweglichkeit ist geringfügig eingeschränkt, und es besteht einegeringe bis mäßiggradige Gelenkinstabilität.

– Grad III: Vollständige Bandruptur mit ausgeprägter Schwellung, Blutergussund Druckempfindlichkeit. Es bestehen ein Funktionsverlust und eine aus-geprägte Gelenkinstabilität. Eine volle Belastung ist kaum möglich.

Jede Distorsion, bei der der Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenkesüberschritten wurde, führt zu einer Schädigung der stabilisierenden Gewebemit Blutung, Schwellung und Druckempfindlichkeit und sollte alsBandverletzung angesehen werden. Bei Distorsionen und Luxationen zerrei-ßen hauptsächlich die Innen- und Außenbänder des oberen Sprunggelenkes.Manchmal wird auch ein kleines Knochenfragment im Bereich desBandansatzes abgerissen, wobei das Band selbst intakt bleibt. Diese Art derAbrissverletzung findet sich bei jungen, heranwachsenden Sportlern mit kräf-tigen Bändern und ebenfalls bei älteren Personen mit zerbrechlichenKnochen.

Bandverletzungen im oberen Sprunggelenk sollten niemals vernachlässigtwerden, da eine korrekte Behandlung oft die vollständige Wiederherstellunggewährleistet. Sportliche Aktivitäten sollten erst wieder aufgenommen wer-den, wenn keine Schmerzen mehr bestehen und ein normalerBewegungsumfang und normale Kraft im oberen Sprunggelenk wiedererlangtsind. Der verletzte Sportler sollte daher abhängig von der Schwere derVerletzung eine Trainingspause von 4–12 Wochen einhalten. Wird dasKräftigungstraining für das obere Sprunggelenk wieder aufgenommen, solltedas Gelenk durch einen Tape-Verband oder eine Bandage (S. 107) gestütztwerden. Schrittweise sollte auch propriozeptives Training hinzukommen.

Ist das obere Sprunggelenk nach Abschluss der Behandlung oder nachwiederholten Traumen noch instabil, kann die operative Therapie notwendigsein.

Ruptur des LFTADas am häufigsten im oberen Sprunggelenk verletzte Band – das LFTA – ver-läuft zwischen Fibula und Talus. Seine Hauptfunktion besteht darin, einNachvornegleiten des Fußes im Verhältnis zur Tibia zu verhindern. Bei etwa65–70% der Bandverletzungen im oberen Sprunggelenk ist dieses Band iso-liert verletzt. Bei etwa 20% der Fälle liegt eine Kombinationsverletzung mitRupturen des LFTA und des LFC vor. Der Verletzungsmechanismus bestehtnormalerweise in einer Supination und Innenrotation des Fußes (Abb. 13.6und 13.7).

– Schmerzen bestehen bei Belastung und Bewegung des oberenSprunggelenkes.

– Schwellung und Druckempfindlichkeit entstehen vor dem Außenknöchel. – Eine Blutung führt später zu einem Bluterguss mit Hämatomverfärbung

der Haut im Bereich der Verletzung und distal davon.– Bei vollständigen Bandrupturen kann die Instabilität durch Nachvorneziehen

des Fußes im Verhältnis zur Tibia überprüft werden (vorderer Schubladentest)

366

Symptome undDiagnose

367

Abb. 13.6: (Links)Verletzungsmechanismusbeim Riss des LFTA.(Rechts) VerletztesSprunggelenk.

Abb. 13.7: Verletzungsmechanismus beim Riss des LFTA.

Abb. 13.8: Stabilitätsprüfung desFußes bei Verdacht auf eineVerletzung des Ligamentum fibulo-talare anterius. Die Hände fassenden Kalkaneus und Talus, um dieStabilität des Gelenkes zwischenTibia und Fibula und dem Talus zuuntersuchen. Der Untersuchersollte versuchen, den Fuß imVerhältnis zum Unterschenkelnach vorne zu ziehen.

(Abb. 13.8). Mit diesem Test lässt sich die Stabilität des LFTA beurteilen. Diestärkste Dislokation nach anterior lässt sich auslösen, wenn das Sprunggelenk10° plantar flektiert wird; die normale Verschieblichkeit beträgt weniger als3–4 mm. Ein Vergleich mit der gesunden Seite sollte durchgeführt werden.

– Der Supinationstest (seitliche Aufklappbarkeit, S. 370) beurteilt die Stabilitätdes LFC. Bei neutraler Position des oberen Sprunggelenkes und festgehalte-ner distaler Tibia wird die Ferse in Supination gedrückt und die Verkippungdes Rückfußes im Verhältnis zur distalen Tibia beurteilt. Normal sind 0–30°.Auch hier ist der Vergleich mit der unverletzten Gegenseite empfohlen.

– Die Beurteilung einer frischen Distorsion des oberen Sprunggelenkeserfolgt optimalerweise 4–7 Tage nach der Verletzung. Dann können dieempfindlichsten Bereiche palpatorisch ermittelt werden und einen Hinweisauf die jeweils verletzten Bänder geben. Auch ist die Stabilitätsprüfung ver-lässlicher. Hämatombildung und -ausbreitung können beurteilt werden.

– Gehaltene Röntgenaufnahmen zur Beurteilung der vorderen Schublade undder seitlichen Aufklappbarkeit können bei der Beurteilung der Bandverletzunghelfen. Diese Tests werden heutzutage meist für Forschungszwecke benutzt.Andere Tests wie MRT liefern eine gute Beurteilung der Bänder im oberenSprunggelenk (Abb. 13.9), sind jedoch bei einer frischen Verletzung kaumerforderlich. Die Arthrographie des oberen Sprunggelenkes, Tenographie derPeronealsehnen und Szintigraphie sind selten indiziert.

Die Behandlung hängt vom Grad der Verletzung, aber auch von der funktionel-len Beeinträchtigung ab und davon, ob rezidivierendes "Giving way" auftritt.

Der Sportler sollte:– schmerzhafte sportliche Aktivitäten unterlassen;– einen Kompressionsverband anlegen (s. Abb. 5.2). Hochlagerung und

Kühlung anwenden (s. Kap. 5);– frühzeitig mit funktioneller Behandlung beginnen, wozu auch frühzeitige

Bewegung und Belastung bei angelegter Sprunggelenkschiene oder eineranderen stabilisierenden Maßnahme gehören;

– die Rehabilitation frühzeitig mit Beweglichkeitsübungen, Krafttraining undfunktionellen Übungen beginnen (Protokoll auf S. 521).

Der Arzt kann:– bei einer drittgradigen Distorsion oder bei persistierenden Schmerzen das

Gelenk röntgen, um festzustellen, ob eine Fraktur oder Abrissverletzungvorliegt (eine Röntgenaufnahme ist besonders dann indiziert, wenn eineumschriebene Druckempfindlichkeit über den Knöchelspitzen und derRückseite der Fibula besteht);

368

Behandlung

Abb. 13.9: MRT einesnormalen LFTA (links)und eines gerissenenLFTA (rechts). 1, Kalka-neus; 2, Malleoluslateralis; 3, Talus.

321

– propriozeptives Training mit einem Kipp-Brett beginnen. Mit diesen Übun-gen kann normalerweise innerhalb von 2 Wochen bei erst- und zweitgra-digen Verletzungen begonnen werden, um Gleichgewicht und neuromu-skuläre Kontrolle zu verbessern. Sie sollten über wenigstens 10 Wochenfortgeführt werden, um die maximale Wirkung zu erzielen.

Eine Operation ist selten notwendig, kann jedoch indiziert sein, wenn in derVorgeschichte bei einem Spitzensportler wiederholt schwerwiegende und voll-ständige Bandrupturen vorlagen. Nach der Operation wird das Sprunggelenkfür 6 Wochen in einer Stiefelorthese oder in einem Gips belastet, Bewegungenohne Belastung sind jedoch außerhalb der Orthese erlaubt. Die Rückkehr zumSport ist innerhalb von 10–12 Wochen möglich. Beim Vorliegen einer größe-ren Abrissverletzung kann eine Operation indiziert sein, die Methode derWahl ist jedoch die funktionelle Behandlung entsprechend der, die bei denSprunggelenkdistorsionen eingesetzt wird.

Die Ausheilung einer Bandverletzung im oberen Sprunggelenk kann, abhän-gig von der Schwere und dem Ausmaß der Verletzung, bei einer erstgradigenVerletzung eine Woche, bei einer zweitgradigen Verletzung 2–3 Wochen undbei einer drittgradigen Verletzung 4–8 Wochen dauern. Beschwerden könnenallerdings bis zu 8–10 Monate nach der Verletzung bestehen bleiben. Hat derverletzte Sportler bei Bewegungen des oberen Sprunggelenkes keineSchmerzen mehr und ist eine gute Beweglichkeit wiederhergestellt, kann dassportliche Training, oft mit einer Sprunggelenkschiene, beginnen (S. 521).

Propriozeptives Training ist äußerst wichtig, da das Band sonst leichterneut verletzt wird. Eine Kräftigung der Tibialis anterior-, Peroneus-longus-und -brevis-Muskulatur sollte ebenfalls durchgeführt weden. Während derTrainingsperiode, die sich über 6–8 Wochen erstrecken kann, sollte das obereSprunggelenk vor weiterer Überdehnung mithilfe einer Sprunggelenkschiene,selbstklebenden Verbänden, elastischen Bandagen oder Tape-Verbändengeschützt werden. Eine unbehandelte Bandverletzung kann zu einer Dehnungdes Bandes führen, die eine andauernde Instabilität mit rezidivierendenDistorsionen verursacht.

Bereitet eine Bandverletzung nach 6 Monaten aufgrund rezidivierenderInstabilität noch Probleme, kann das Band chirurgisch genäht oder rekon-struiert werden (s. S. 377).

Ruptur des LFCBei Supination und Dorsalflexion des Fußes kann es zu einer isolierten Rupturdes LFC kommen (Abb. 13.10). Dies passiert jedoch selten, größer ist dieWahrscheinlichkeit, eine Kombinationsverletzungen mit dem LFTA zu erleiden.

– Schwellung und Druckempfindlichkeit entstehen über dem verletzten Bandunterhalb des Außenknöchels.

– Schmerzen werden bei Belastung und Bewegung des oberenSprunggelenkes verspürt.

– Eine Blutung verursacht eine Hämatomschwellung und -verfärbung hinterund unter dem Außenknöchel.

– Der Supinationsstresstest (seitliche Aufklappbarkeit) zeigt eine vermehrteSupination im Vergleich zum unverletzten oberen Sprunggelenk (Abb.13.11).

– Gehaltene Röntgenaufnahmen in einer Supinationshaltung werden gele-gentlich durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen.

Die Behandlung ist die gleiche wie für eine LFTA-Ruptur, zusätzlich sollte derSportler jedoch einen Arzt aufsuchen, wenn die Schmerzen anhalten oderwiederholt eine Instabilität auftritt.

369

Heilungsverlaufund Komplikation

Symptome undDiagnose

Behandlung

Der Arzt kann eine Unterstützung des oberen Sprunggelenkes durch eineSchiene, einen selbstklebenden Verband, elastische Bandage oder Gips füretwa 2–3 Wochen empfehlen, wenn es sich um eine schwere Verletzung han-delt. Bei einer Kombinationsverletzung mit dem LFTA kann die Operation not-wendig sein.

370

Abb. 13.10: (Oben) Mechanismus eines LFC-Risses. (Unten) Riss des Bandes zwischenFibula und Kalkaneus.

Abb. 13.11:Supinationsstresstest, dieserüberprüft die Unversehrtheitdes LFTA und LFC.

Ruptur des Ligamentum deltoideumBei weniger als 3% aller Bandverletzungen im oberen Sprunggelenk ist dasInnenband geschädigt. Normalerweise tritt eine unvollständige Ruptur beiPronation auf, wenn die Fußsohle nach außen gedreht wird. Rupturen desInnenbandes sind zumeist im vorderen Anteil des Bandes lokalisiert (Abb.13.12).

– Schmerzen bestehen bei Belastung und Bewegung des oberenSprunggelenkes.

– Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit treten im Verlauf des Bandes auf,normalerweise an der Vorderseite des Innenknöchels.

– Bei einer vollständigen Ruptur besteht eine vermehrte Pronation imVergleich zum Bewegungsumfang des unverletzten Gelenkes.

Der Sportler kann:– Kompression, Hochlagerung und Kältebehandlung durchführen (s. Kap. 5);– frühzeitig mit funktioneller Behandlung beginnen;– einen Arzt konsultieren.

Der Arzt kann:– bei unvollständigen Rupturen und erhaltener Stabilität das obere

Sprunggelenk mit einer Schiene, einem selbstklebendem Verband odereiner elastischen Bandage für 3–4 Wochen unterstützen;

– bei schwer zu beurteilender Stabilität das Gelenk bei anästhesiertemPatienten untersuchen. Das Gelenk ist selten instabil. Eine Operation kannnotwendig sein, es schließt sich eine Immobilisation in einer Stiefelortheseoder in einem Gips für 4–6 Wochen an.

371

Symptome undDiagnose

Behandlung

Abb. 13.12: (Oben) Verletzungsmechanismusbeim Riss des Ligamentum deltoideum. (Unten)Schaubild des Risses.

Verletzung der SyndesmoseDie Syndesmose besteht aus dem Ligamentum tibiofibulare anterius undposterius und der Membrana interossea. Eine Diastase (Aufweitung) derSyndesmose tritt bei teilweisen oder vollständigen Rupturen desSyndesmosenkomplexes unter Einbeziehung der tibiofibularen Bänder undder Membrana interossea auf. Bei ungefähr 10% aller Bandverletzungen imoberen Sprunggelenk kommt es zu einer Teilruptur der vorderen Syndesmose.Teilrupturen des unteren Anteiles des LFTA sind bei Footballspielern häufigeranzutreffen, da es hierbei häufig zu massiveren Außenrotations- undPlantarflexionstraumen des oberen Sprunggelenkes kommt.

372

Abb. 13.13: (Links) Mechanismus einer Syndesmosenverletzung. (Rechts) Eine Syndesmosen-ruptur geht häufig mit einer Fibulafraktur und/oder Verletzung des Ligamentum deltoideum ein-her. Es wird die gleiche Stabilitätsuntersuchung wie in Fällen einer Verletzung des Ligamentumdeltoideum durchgeführt, wobei hier der Fuß direkt nach lateral geschoben wird.

Isolierte vollständige Syndesmosenrupturen ohne Fraktur sind selten; in einerSerie von mehr als 400 Bandrupturen im oberen Sprunggelenk konnten 12 (3%) isolierte Syndesmosenrupturen identifiziert werden. Diese Rupturenwaren in verschiedenen Sportarten wie Skilaufen, Motor cross, Schlitt-schuhlaufen, Fußball und anderen Ballsportarten aufgetreten und schienen imAmerican Football am häufigsten zu sein. Eine Ruptur der Syndesmose ist oftmit einer Ruptur des Innenbandes oder einer Innenknöchelfraktur vergesell-schaftet. Die Ruptur des Innenbandes ist unvollständig und betrifft oft den vor-deren Anteil. Bei einer ausgeprägten Instabilität sind mittlere, tiefe und ober-flächliche Anteile des Ligamenteum deltoideum betroffen.

Die Bedeutung einer genauen Anamneseerhebung zur Bestimmung desVerletzungsmechanismus und einer sorgfältigen klinischen Untersuchung desPatienten mit einer frischen Sprunggelenkverletzung kann gar nicht genugbetont werden. Der Verletzungsmechanismus kann in einer Pronation undSupination kombiniert mit einer Außenrotation des Fußes bestehen.

– Druckempfindlichkeit und Schwellung bestehen über der Vorderseite derSyndesmose zwischen Tibia und Fibula. Weniger ausgeprägte Schmerzenbestehen im hinteren Bereich der Syndesmose.

– Der Sportler kann das verletzte Bein nicht belasten.– Die aktive Außenrotation des Fußes ist schmerzhaft. Der Außenrotations-

test wird am herunterhängenden Unterschenkel und bei 90° Beugung desKniegelenkes durchgeführt; der Fuß wird außenrotiert, während die Tibiamit der anderen Hand fixiert wird (Abb. 13.14). Schmerzen im Bereich derSyndesmose bei diesem Test sind ein deutlicher Hinweis auf eineSyndesmosenverletzung.

– Der Kompressionstest wird als positiv angesehen, wenn ein Druck derTibia gegen die Fibula in der Mitte der Wade proximal der Syndesmose zuSchmerzen im Bereich der Membrana interossea oder der sie unterstüt-zenden Strukturen führt (Abb. 13.15).

– Beim Cotton-Test werden der Kalkaneus und Talus mit einer Hand gehal-ten und bei fixierter Tibia die Beweglichkeit des Fußes in mediolateralerRichtung überprüft (Abb. 13.16). Die Bewegung des Talus nach medial undlateral im Sprunggelenk wird überprüft. Ist ein seitliches Spiel bei neutra-ler Fußposition spürbar, wird dies als Hinweis auf eine mögliche Diastaseangesehen.

– Seitliche und anteroposteriore Röntgenaufnahmen der Sprunggelenkgabelsind notwendig, um Frakturen und Abrisse auszuschließen. GehalteneRöntgenaufnahmen in Außenrotation können sowohl bei Dorsal- als auchPlantarflexion eine Diastase zwischen Tibia und Fibula aufzeigen. DieserTest bedarf jedoch noch der Validierung. Eine Erweiterung derSprunggelenkgabel ist ein Hinweis auf eine Syndesmosenruptur.

373

Symptome undDiagnose

Abb. 13.14: Außenrotationstest. Abb. 13.15: Kompressionstest. Abb. 13.16: Cotton-Test.

– Ein Szintigramm ist eine verlässliche Untersuchung, nach der sich dieanfängliche Behandlung richten kann, wenn gehaltene Röntgenaufnah-men, bedingt durch Schmerzen oder Schwellung, nicht möglich oderunverlässlich sind.

– Gelegentlich ist ein MRT erforderlich, um das Ausmaß der Verletzung zubeurteilen. Sie wird heute als Untersuchungsmethode der Wahl angesehen.

Der Sportler sollte:– Kompression, Hochlagerung und Kältebehandlung anwenden (s. Kap. 5);– so früh wie möglich einen Arzt konsultieren.

Der Arzt kann:– bei isolierter, unvollständiger Syndesmosenruptur die Verletzung konser-

vativ mit einer Sprunggelenkschiene versorgen und früh funktionellbehandeln;

– bei vollständigen Syndesmosenrupturen die Entscheidung zur Operationfällen. Ist die Syndesmose komplett rupturiert, kann sich die Fibula ver-kürzen und nach außen rotieren, sodass es zu einer Inkongruenz im obe-ren Sprunggelenk mit nachfolgender Degeneration kommt. Eine vollstän-dige Ruptur wird durch Naht der Bänder und temporäre Fixation vonFibula und Tibia mittels Schraube, Staple oder Cerclage (Drahtseil) ver-sorgt. Eine Stiefelorthese oder Schiene wird für 6–8 Wochen angelegt.Frühzeitige Bewegung ist empfohlen. Die Syndesmosenschraube wird nor-malerweise 8–12 Wochen nach der Operation entfernt.

Zu den späten Komplikationen gehört eine Inkongruenz des oberenSprunggelenkes, eine spätere Arthrose und Kalzifikation der Membrana interossea.

Tibiofibulare SynostoseEine tibiofibulare Synostose (Ossifikation der Syndesmose) kann nach einerDistorsion des oberen Sprunggelenkes mit Syndesmosenruptur auftreten.Durch die Ruptur kommt es zu einem Schaden des Periostes und zu einemHämatom, das später verknöchert und so zu einer teilweisen oder vollständi-gen Verknöcherung der Syndesmose führt.

Der typische Patient ist ein Sportler mit akuten oder rezidivierendenSprunggelenkdistorsionen in der Anamnese, bei dem nicht an eineSyndesmosenruptur gedacht wurde. 3–12 Monate nach der Verletzung verspürtder Patient Schmerzen in der Stand- und zu Beginn der Abdruckphase beimLaufen und bei plötzlichen Richtungswechseln. Diese Schmerzen entstehen, dadie Synostose die normale tibiofibulare Bewegung beeinträchtigt, indem sie dieAbwärtsbewegung der Fibula bei Belastung und die normale Erweiterung derSprunggelenkgabel bei Dorsalflexion des Talus verhindert. Bei der klinischenUntersuchung findet sich normalerweise eine eingeschränkte Dorsalflexion desSprunggelenkes. Röntgenaufnahmen zeigen die Ausbildung der Synostose.

Therapieziel ist eine Entfernung der Synostose und die Wiederherstellungnormaler Fibulabeweglichkeit. Verspürt der Sportler Symptome, ist die chi-rurgische Entfernung der Synostose und Reposition der Diastase nachAusreifung der Synostose indiziert.

Syndrom der inadäquaten RehabilitationViele Sportler kehren zu ihrem Sport zurück, bevor die Rehabilitation abge-schlossen ist und provozieren so eine erneute oder eine zusätzlicheVerletzung. Bei der Untersuchung findet sich eine eingeschränkteBeweglichkeit, wie eine begrenzte Dorsalflexion oder eine Plantarflexions-kontraktur. Häufig besteht auch eine Hypotrophie der Unterschenkelmusku-latur. Die Sprunggelenkbewegung kann schmerzhaft sein, häufig besteht eineSteifheit, obwohl die Röntgenbefunde normal sind.

374

Behandlung

Komplikation

Um dieses Problem zu verhindern, ist die adäquate Erstbehandlung vonBandverletzungen im Sprunggelenk wichtig. Eine funktionelle Behandlungsollte bei kompletten Rupturen der Außenbänder die Methode der Wahl sein.Anfänglich sollte die Behandlung für eine kurze Periode den Schutz des obe-ren Sprunggelenkes durch eine Schiene, Bandage oder einen Tape-Verbandbeinhalten, darüber hinaus sind frühzeitige Mobilisation und Belastung zuempfehlen. Rehabilitationsübungen sind der wichtigste Schritt in der weiterenBehandlung und haben eine Wiederherstellung der Sprunggelenkbeweglich-keit, Muskelkraft und neuromuskulären Kontrolle zum Ziel. Auf Krafttrainingder Peroneusmuskulatur, der anterioren und posterioren Muskeln und derintrinsischen Muskeln des Fußes sollte besonderer Wert gelegt werden. Daspropriozeptive Training des Sprunggelenkes auf einem Kippbrett sollte mitzunehmendem Beweglichkeits- und Geschicklichkeitstraining kombiniert wer-den. Wenn die funktionelle Behandlung einer frischen Verletzung versagt,kann die Operation notwendig werden.

Die Ruhigstellung in einem Unterschenkelgips für 2–3 Wochen ist immernoch eine verbreitete Behandlungsmethode. Die Immobilisation führt jedochzu einer Schwächung sämtlicher Gewebe wie auch zu einer Hypotrophie derMuskulatur und einer Einschränkung der Beweglichkeit, obwohl sie am Endezu einer besseren Stabilität führen kann.

Das Syndrom der inadäquaten Rehabilitation kann vermieden werden,wenn die Rehabilitation unnachgiebig weitergeführt wird, bis der Patienteinen vollen Bewegungsumfang, volle Kraft und die Fähigkeit zum Gehen undLaufen wiedererlangt hat. Eine vollständige Rehabilitation bedarf oft der sorg-fältigen Anleitung und Überwachung durch einen erfahrenen Physiothera-peuten. Die Compliance des Patienten ist für den Erfolg unerlässlich.Wenn das Syndrom auftritt, besteht die Behandlung in der Wiederaufnahmedes Rehabilitationsprogrammes, was normalerweise erfolgreich ist.

Chronische Instabilität des oberen SprunggelenkesWiederkehrende Verletzungen des oberen Sprunggelenkes sind häufig:50–75% der Patienten erleiden rezidivierende Distorsionen und 25% berich-ten über häufige Distorsionen. Ist die mechanische Instabilität röntgenolo-gisch dokumentiert, erleiden 80% rezidivierende Distorsionen.

Bestimmte Sportarten beinhalten spezielle Risiken. Bei Fußballspielernmit vorangegangenen Verletzungen ist die Wahrscheinlichkeit, eine weitereSprunggelenkverletzung zu erleiden, zwei- bis dreimal höher als bei denenohne Verletzungsanamnese. Mehrfach rezidivierende Distorsionen werdenvon 80% der High-school-Basketballspieler mit vorangegangenen Distorsio-nen angegeben.

Die chronische Instabilität des oberen Sprunggelenkes kann als mecha-nisch oder funktionell charakterisiert werden (Abb. 13.17).

375

Abb. 13.17: Arten der Sprunggelenkinsta-bilität.

Mechanische InstabilitätDie mechanische Instabilität ist durch Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes überdas physiologische Maß hinaus charakterisiert und wird anhand des vorderenSchubladentests und/oder der seitlichen Aufklappbarkeit festgestellt. Die Kriterien füreine mechanische Instabilität sind jedoch unterschiedlich. Übereinstimmung bestehtzumeist darin, dass eine mechanische Instabilität vorliegt, wenn (1) mehr als 10 mmvordere Schublade (Talusvorschub) auf einer Seite besteht oder die Seitendifferenzmehr als 3 mm beträgt und/oder (2) die seitliche Aufklappbarkeit mehr als 9° aufeiner Seite und die Seitendifferenz mehr als 3° in gehaltenen Röntgenaufnahmenbeträgt. Die reine mechanische Instabilität des oberen Sprunggelenkes ist jedoch nurselten der Grund für die Entwicklung späterer Symptome.

Funktionelle InstabilitätDie funktionelle Instabilität nach einer Distorsion macht sich als subjektives Gefühleines „Giving way“ im oberen Sprunggelenk bei körperlicher Aktivität oder auchwährend einfacher alltäglicher Bewegungen bemerkbar. Häufige Sprunggelenkdis-torsionen gehen mit rezidivierenden Schmerzen und Schwellungen einher. Die funk-tionelle Instabilität kann als Beweglichkeit beschrieben werden, die die willkürlicheKontrolle überschreitet; dennoch wird der physiologische Bewegungsumfang nichtunbedingt überschritten. Die Diagnose einer funktionellen Instabilität basiert pri-mär auf der Anamnese häufiger und rezidivierender „Giving way“-Probleme, die oftmit der Schwierigkeit einhergehen, auf unebenem Grund zu gehen.

Die körperliche Untersuchung kann Hinweise auf eine mechanischeInstabilität ergeben, dieser Befund ist allerdings für die Diagnosestellung nichterforderlich. Eine funktionelle Instabilität ist häufig mit Muskelschwäche undHypotrophie vergesellschaftet, dieser Befund ist jedoch oft diskret. DieHäufigkeit funktioneller Instabilitäten nach Sprunggelenkdistorsion wird zwi-schen 15 und 60% angegeben und scheint unabhängig von der Schwere derErstverletzung zu sein.

Die Ätiologie der funktionellen Instabilität ist komplex. Verschiedene Faktoren,neurale (Propriozeption, Reflexe und Reaktionszeit der Muskulatur), muskuläre(Stärke, Kraft und Ausdauer) und mechanische (Außenbandschwäche), spielendabei eine wichtige Rolle. Auch andere mögliche Faktoren wurden in Erwägunggezogen, wie Adhäsions-(Narben-)bildung, die zu einer verminderten Beweglich-keit des Sprunggelenkes führt, insbesondere bei Dorsalflexion, Schwäche derPeronealmuskulatur, tibiofibularen Zerrungen und Gelenkknorpelschäden.

Nach einer Distorsion des Sprunggelenkes können Komplikationen wieeine mechanische Instabilität, Muskelhypotrophie und funktionelle Instabilitätauftreten. Die Stärke der Beeinträchtigung korreliert am besten mit derAnzahl der vorliegenden Folgeerscheinungen. Die Beziehung zwischen funk-tioneller und mechanischer Instabilität bleibt unklar. WiederholteDistorsionen infolge funktioneller Instabilität können später zu mechanischerInstabilität führen. Mechanische und funktionelle Instabilität können aufein-ander folgen, beide treten jedoch nicht immer gemeinsam auf. Die funktionel-le Instabilität liegt auch bei 80% der Patienten mit mechanischer Instabilitätvor sowie bei 40% der Patienten mit mechanischer Stabilität. Bei anhaltendenrezidivierenden Schmerzen besteht die Tendenz, dass beide Instabilitätengemeinsam vorliegen. Das Syndrom der chronischen Außenbandinstabilitätist zumeist eine Kombination mechanischer und funktioneller Instabilität,unabhängig von der klinischen Manifestation.

Die chronische Sprunggelenkinstabilität ist oft durch wiederholte „Givingway“-Episoden mit zwischenzeitlichen asymptomatischen Perioden gekenn-zeichnet. Im Gegensatz dazu verspüren Sportler mit anderen Ursachen chro-nischer Schmerzen normalerweise ständig Schmerzen im Sprunggelenk,obwohl die Symptome unterschiedlich ausgeprägt sein können. DieseUnterschiede in der Anamnese können oft ein wichtiger Schlüssel zur korrek-ten Diagnose sein.

376

Der Sportler sollte:– ein funktionelles Rehabilitationsprogramm unter Einbeziehung von pro-

priozeptiven Übungen (S. 520) wie Kippbrett-Training und Muskeltrainingdurchführen;

– zur äußeren Stabilisierung eine Sprunggelenkschiene oder einen Tape-Verband benutzen.

Der Arzt kann operieren, wenn es zu wiederholten „Giving way“-Episodenkommt (s.u.).

Operative Therapie der Instabilität des oberen SprunggelenkesEine isolierte mechanische Instabilität ohne Symptome wie Schmerzen und„Giving way“ ist keine Indikation zur Operation. Vielmehr ist es dieKombination mechanischer und funktioneller Instabilität, die am häufigstenals Indikation zur Operation angegeben wird (s. Abb. 13.17).

Es sollte betont werden, dass wiederholtes „Giving way“ offensichtlichnicht zu einer degenerativen Arthrose (Verlust von Gelenkknorpel) imSprunggelenk disponiert, diese kann sich jedoch langfristig entwickeln. DerHauptgrund für eine Operation besteht darin, dass der Patient dieBeschwerden und den Funktionsverlust infolge wiederholter „Giving way“-Episoden nicht akzeptieren will. Die Entscheidung zur Operation basiert aufder Anamnese und den Ergebnissen der klinischen Untersuchung. Manchmalkönnen gehaltene Röntgenaufnahmen hilfreich sein. Die operativen Verfahrenkönnen eingeteilt werden in nichtanatomische Rekonstruktionen, bei denenanstelle des verletzten Bandes eine andere Struktur (wie die Peronealsehne)eingesetzt wird, und anatomische Rekonstruktionen, bei denen das verletzteBand sekundär mit oder ohne Augmentation (Verstärkung) wiederhergestelltwird. Die anatomischen Techniken ermöglichen keine Wiederherstellung dernormalen Biomechanik, gewöhnlich werden das LFTA und LFC mittels nicht-anatomischer Techniken rekonstruiert (Abb. 13.18).

Nach einer anatomischen Rekonstruktion sollte eine dorsale Schiene für 8–10 Tage angelegt werden, um die Wundheilung zu gewährleisten. Danach

377

Behandlung

Abb. 13.18: Außenbandrekonstruktion. (A) Bandelongation nach unvollständiger Heilung des LFTA und LFC, die eine funk-tionelle und mechanische Instabilität verursacht. (B) Elongiertes Band, das 3–5 mm vom fibularen Ansatz durchtrennt ist.Bohrlöcher durch den Malleolus lateralis zu einer angefrischten Oberfläche unter dem Bandansatz. (C) Nähte durch dieBohrlöcher, und die distalen Bandenden werden über einer Knochenbrücke auf dem Malleolus lateralis verknotet(Sprunggelenk in Pronation). (D) Die proximalen Bandenden werden zurückvernäht, um die Bänder zu verstärken.

kann eine Schiene oder Stiefelorthese benutzt werden. Das Sprunggelenkkann aus der Schiene herausgenommen werden, um Bewegungen des Fußeszwischen 0 und 20° Plantarflexion zu erlauben. Die Heilungszeit beträgt 6 Wochen, die Rückkehr zur vollen sportlichen Aktivität ist nach 10–14Wochen möglich (Rehabilitationsprotokoll auf S. 522).

Nach anatomischer Rekonstruktion werden gute oder exzellenteErgebnisse in 90% der Fälle angegeben. Vier Faktoren können Hinweise aufein schlechtes Endergebnis liefern: (1) eine Instabilitätsanamnese von 10 odermehr Jahren vor der Operation; (2) gleichzeitig bestehende Sprunggelenk-arthrose; (3) generalisierte Gelenklaxität und (4) vorausgegangeneSehnenrekonstruktion (Tenodese).

Die anatomische Technik wird als einfach angesehen und erlaubt die früh-zeitige Rückkehr zur vollen Funktion. Sie sollte erste Wahl sein, wenn dieIndikation zur Operation gegeben ist.

Distorsion und Instabilität des unteren SprunggelenkesDas untere Sprunggelenk besteht aus dem Gelenk zwischen Talus undKalkaneus und dem Gelenk zwischen Talus und Os naviculare. Die Distorsiondes unteren Sprunggelenkes ist eine mysteriöse und klinisch wenig erforsch-te Verletzung geblieben. Die Häufigkeit dieser Verletzung ist nicht bekannt. Eswird jedoch angenommen, dass die meisten Bandverletzungen des unterenSprunggelenkes in Kombination mit Verletzungen des Außenbandapparatesauftreten. Man nimmt an, dass eine untere Sprunggelenkinstabilität bei etwa10% der Patienten mit einer Außenbandinstabilität vorliegt. Bei einer schwe-ren Instabilität des unteren Sprunggelenkes liegt eine Schädigung desLigamentum talocalcaneum interosseum vor.

Ein Sportler mit einer chronischen Instabilität des unteren Sprunggelen-kes beschreibt normalerweise "Giving way"-Episoden während sportlicherAktivität und hat anamnestisch wiederholte Distorsionen und/oder Schmer-zen, Schwellungen und Bewegungseinschränkungen erlitten. Es besteht einGefühl der Instabilität, insbesondere beim Gehen auf unebenem Boden. Dadie Symptome der oberen und unteren Sprunggelenkinstabilität sich gleichen,sollten Sportler mit ernsthaften rezidivierenden Sprunggelenkdistorsionensorgfältig auch im Hinblick auf eine subtalare Instabilität untersucht werden.Bei umschriebener Druckschmerzhaftigkeit über dem unteren Sprunggelenkliegt eine Beteiligung der subtalaren Bänder nahe, die klinische Bewertungder subtalaren Instabilität ist jedoch schwierig und unverlässlich. Besteht kli-nisch der Verdacht auf eine schwere Distorsion des unteren Sprunggelenkes,kann die Diagnose durch eine Arthrographie des unteren Sprunggelenkes,gehaltene Aufnahmen des unteren Sprunggelenkes oder eine gehalteneSchichtaufnahme verifiziert werden. Obwohl es keine wissenschaftlichenStudien über den Wert von CT und MRT gibt, kann sich im Laufe der Zeit eineder beiden Methoden als bestes Diagnostikum erweisen.

Die Behandlung besteht in einer funktionellen Übungsbehandlung (wie fürDistorsion des oberen Sprunggelenkes, S. 512) und dem Einsatz einerSprunggelenkschiene. Die Operation ist nur gelegentlich angezeigt: Eine ana-tomische Rekonstruktion kann durchgeführt werden.

Sinus-tarsi-SyndromDer Sinus tarsi befindet sich an der Außenseite des Rückfußes (s. Abb. 13.5A).Das Sinus-tarsi-Syndrom (Schmerzen im Bereich der lateralen Verbindungzwischen Talus und Kalkaneus) ist durch Schmerzen und Druckempfindlich-keit über der lateralen Öffnung des Sinus tarsi gekennzeichnet und wird voneinem Gefühl der Instabilität und des "Giving way" im oberen Sprunggelenkbegleitet. Es ist eine seltene Verletzung: Ungefähr 70% der betroffenenSportler haben ein Trauma erlitten, normalerweise ein schweresSupinationstrauma des oberen Sprunggelenkes. Ist das LFC zerrissen, kann

378

das zwischen den Knochen verlaufende Ligamentum talocalcaneum interos-seum, welches den Sinus ausfüllt, ebenfalls gezerrt sein. In den meisten Fällenheilt das Ligament rasch ohne verbleibende Beeinträchtigung. Aufgrund desreichlich vorhandenen Synovialgewebes im Bereich des Sinus tarsi kannjedoch eine Synovialitis entstehen.

– Schmerzen und Druckempfindlichkeit im Bereich des Sinus tarsi treten oftkombiniert mit einem Gefühl der Instabilität auf.

– Schmerzen an der Außenseite des Fußes werden durch kräftigen Druck aufdie laterale Öffnung des Sinus tarsi verstärkt; dies ist ein charakteristischesklinisches Zeichen.

– Die Schmerzen sind am stärksten, wenn der Patient auf unebenem Grundsteht oder geht.

– Ein MRT kann eine Ruptur des Ligamentum talocalcaneum interosseumund Zeichen einer Synovialitis zeigen (Abb. 13.19). Die Bedeutung einesMRT in diesen Fällen ist jedoch noch nicht vollständig geklärt.

Der Arzt kann:– ein Lokalanästhetikum oder ein Kortikosteroid in den Sinus tarsi injizieren;

dies lindert normalerweise die Schmerzen. Ungefähr zwei Drittel derPatienten sprechen auf wöchentliche Injektionen (zwei- bis viermal) gut an.Die Anzahl der Injektionen sollte begrenzt werden, da sich in diesemBereich nur wenig Subkutangewebe befindet;

– das Gewebe in der lateralen Hälfte des Sinus tarsi operativ entfernen. Inhartnäckigen Fällen kann eine subtalare Arthrodese (Versteifung des unte-ren Sprunggelenkes) angezeigt sein.

Anhaltende Schmerzen im oberen Sprunggelenk

Anhaltende Schmerzen im oberen Sprunggelenk nach einer Distorsion kön-nen durch eine unvollständige Rehabilitation, intraartikuläre Verletzungenmit osteochondraler oder chondraler Läsion des Talus, freie Gelenkkörper,Arthrose und Einklemmungsprobleme wie auch durch chronischeSehnenerkrankungen mit Beteiligung der Peroneussehnen und der Tibialis-posterior-Sehne verursacht werden. Es können unentdeckte Frakturen undNervenverletzungen vorliegen.

Osteochondrale Läsionen des TalusZu osteochondralen Läsionen, die eine Verletzung des Knochen- (Os) undGelenkknorpelgewebes (Chondral) bedeuten, kann es bei Distorsionen des oberenSprunggelenkes kommen. Osteochondrale Verletzungen werden bei 6,5% der

379

Symptome undDiagnose

Behandlung

Abb. 13.19: (A) MRT eines normalen Sinus tarsi. (B) MRT eines ödematös veränderten Sinus tarsi.

A B