Versicherungsnummer Eingangsstempel Datum der · PDF fileAntrag auf Versichertenrente Datum...

Antrag auf Versichertenrente
Datum der Antragstellung
Eingangsstempel
R0100
VersicherungsnummerKennzeichen(soweit bekannt)
1 Beantragte Rente
Hinweis: Um sachgerecht ber Ihren Antrag entscheiden zu knnen, bentigen wir aufgrund des Sechsten BuchesSozialgesetzbuch (SGB VI) von Ihnen einige wichtige Informationen und Unterlagen. Wir mchten Sie deshalbbitten, die gestellten Fragen vollstndig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagen mglichst umgehend zuberlassen. Ihre Mithilfe, die in den 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) ausdrcklich vorgesehen ist,erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie unsnicht untersttzen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen drfen ( 66 SGB I).
Wenn Sie weitere Antrge bentigen, stehen Ihnen alle entsprechenden Antragsvordrucke auch im Internet unterwww.deutsche-rentenversicherung.de zur Verfgung.
75Rente wegen Erwerbsminderung
Antragstellung erfolgt wegen eines Hinweises desRentenversicherungstrgers zur Umdeutung des Antragsauf Leistungen zur Teilhabe
Vordrucke R0210 / R0215 bittebeifgen Vordruck R0240 bitte beifgen, sofernSie vor dem 1.1.1955 geboren sind
Seite 1 von 25 R0100-00 DRVVersion 33017 - AGRTAQ 3/2017 - Stand 06.12.2017
Rente fr Bergleute wegen verminderter Berufsfhigkeit imBergbau
Rente fr Bergleute wegen Vollendung des 50. Lebensjahres
71
72
Erziehungsrente wegen Erziehung eines Kindes nach dem Tod des geschiedenen Ehegatten / frheren Lebenspartners
45
Erziehungsrente wegen Erziehung eines Kindes nach demTod des Ehegatten / Lebenspartners bei durchgefhrtem Rentensplitting
Regelaltersrente
65
Vordruck R0240 bitte beifgen 16
Altersrente fr besonders langjhrig Versicherte
62
Altersrente fr langjhrig Versicherte Vordruck R0240 bitte beifgen, sofernSie vor dem 1.1.1955 geboren sind
Schwerbehindertenausweis bittebeifgenVordruck R0240 bitte beifgen, sofernSie vor dem 1.1.1955 geboren sind
Altersrente fr schwerbehinderte Menschen
63
Handschriftliche Ergnzungen bitte in Druckschrift in schwarz oder blau
45
Vordruck R0220 bitte beifgenVordruck R0240 bitte beifgen, sofernSie vor dem 1.1.1955 geboren sindVordruck R0660 bitte beifgen
Vordruck R0240 bitte beifgen, sofernSie vor dem 1.1.1955 geboren sind
Vordrucke R0210 / R0215 bittebeifgen Vordruck R0240 bitte beifgen, sofernSie vor dem 1.1.1955 geboren sind

2 Angaben zur Person
noch Ziffer 1
Seite 2 von 25
Altersrente fr langjhrig unter Tage beschftigte Bergleute Vordruck R0240 bitte beifgen, sofernSie vor dem 1.1.1955 geboren sind
19
Knappschaftsausgleichsleistung 10
Die Altersrente soll gezahlt werden als
Vollrente
Die beantragte Altersrente soll beginnen am
Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)
Geburtsname
Name
Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)
Namenszusatz zum Geburtsnamen (Beispiel: Freifrau, Graf)
Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de)
Vorsatzworte zum Geburtsnamen (Beispiel: von, van, de)
Staatsangehrigkeit
bis
Tag Monat Jahrgegebenenfalls frhere Staatsangehrigkeit
frhere Namen
0 1
Teilrente in Hhe von % (mindestens 10 %)Tag Monat Jahr
Vorname (Rufname)
persnliche Identifikationsnummer fr steuerliche Zwecke
Geburtsort
Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)
Geschlecht mnnlich weiblich geschlechtsneutral
Geburtsland
R0100-00 DRVVersion 33017 - AGRTAQ 3/2017 - Stand 06.12.2017

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noch Ziffer 2
Strae, Hausnummer
noch Strae, Hausnummer
Adresszusatz
Wohnsitz am 18.5.1990:
Ort
Bundesland, Staat
Familienstand:
telefonisch tagsber zu erreichen (Angabe freiwillig)
Telefax (Angabe freiwillig)
noch Postleitzahl, Wohnort
Postleitzahl, Wohnort
noch Postleitzahl, Ort
letzter Wohnsitz im Inland (bei Aufenthalt im Ausland):
Postleitzahl, Ort
nicht verheiratet (ledig, verwitwet oder geschieden) / nicht in Eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
verheiratet / wiederverheiratet / in Eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
Zuzug aus dem Ausland? nein ja, am
Ort, Gebiet, Staat
Der Zuzug erfolgte aus:
Tag Monat Jahr
Land
Wohnort in Deutschland einem anderen Land
Ort
Bundesland
Der Zuzug erfolgte nach:

3 Antragstellung durch andere PersonenDer Antrag wird in Vertretung gestellt von
Vollmacht oder Beschluss desGerichts bitte beifgen
Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)
Name / Dienststelle
gegebenenfalls Aktenzeichen
Vorname (Rufname)
Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)
Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de)
Strae, Hausnummer
telefonisch tagsber zu erreichen (Angabe freiwillig)
Telefax (Angabe freiwillig)
Adresszusatz
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gesetzlicher Vertreter
Der Antrag wird gestellt in der Eigenschaft als
Vormund Betreuer Bevollmchtigter
Land
Wohnort in Deutschland einem anderen Land

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Die Rente soll auf folgendes Konto in Deutschland berwiesen werden (IBAN siehe Kontoauszug oderGirocard / EC-Karte):
Name des Geldinstituts
Kontoinhaber, sofern vom Berechtigten abweichend:
IBAN (International Bank Account Number)
ED
Vorname (Rufname)
Name
Strae, Hausnummer
Adresszusatz
4 Zahlungsweg
Die Rente soll auf ein Konto auerhalb Deutschlands berwiesen werden. In diesem Fall ist eine Zahlungserklrung erforderlich. Die zutreffende Zahlungserklrung Vordruck A1310,A1311 oder A1312 bitte ausfllen und beifgen.
Bei Wohnsitz auerhalb Deutschlands:Soll die Zahlung auf das deutsche Konto einer Vertrauensperson erfolgen, bitte Vordruck A1313 ausfllen undbeifgen.

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5 Beitragszeiten im Inland(fr Zeiten und Sachverhalte im Beitrittsgebiet bis 31.12.1991 siehe Ziffer 5.2) Beweismittel bitte beifgen
5.1 Haben Sie Beitragszeiten oder Beschftigungszeiten zurckgelegt, die im Versicherungsverlauf nichtenthalten sind (zum Beispiel auch als Wehr- oder Zivildienstleistender, Bezieher von Vorruhestandsgeld,geringfgig entlohnter Beschftigter - Minijobber -, nicht erwerbsmig ttige Pflegeperson)?
genaue Bezeichnung der Ttigkeit
nein, bitte weiter bei Ziffer 5.2
Tag Monat Jahr
vom bis
Tag Monat Jahr
Name des Arbeitgebers / Dienstherrn
Strae, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Beitragszeiten
zustndige Krankenkasse
genaue Bezeichnung der Ttigkeit
Tag Monat Jahr
vom bis
Tag Monat Jahr
Beitragszeiten
ja, bitte Art und Dauer dieser Zeiten genau auffhren:
Strae, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Name des Arbeitgebers / Dienstherrn

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noch Ziffer 5.1Tag Monat Jahr
vom bis
selbstndige Ttigkeit
pflegebedrftige Person (Name)
Vorname (Rufname)
Geburtsdatum
nicht erwerbsmige Pflege
zustndige Pflegekasse
vom bis
Vorname (Rufname)
Geburtsdatum
zustndige Pflegekasse
selbstndige Ttigkeit vom bis
vom bisnicht erwerbsmige Pflege
5.2 Haben Sie Zeiten und Sachverhalte im Beitrittsgebiet bis 31.12.1991 zurckgelegt, die imVersicherungsverlauf nicht enthalten sind?
ja, bitte Vordruck V0700 ausfllen und beifgennein
Tag Monat Jahr
Tag Monat JahrTag Monat Jahr
Tag Monat Jahr
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr
Tag Monat Jahr
pflegebedrftige Person (Name)

5.3 Haben Sie Zeiten der Berufsausbildung (auch ohne Abschluss) zurckgelegt?
sind beigefgt liegen nicht mehr vor werden nachgereicht
Nachweise (zum Beispiel Lehrvertrag, Prfungszeugnis, Gesellenbrief, Verdienstbescheinigung)
nein, bitte weiter bei Ziffer 6
Art der Berufsausbildung
vom bis
Tag der Abschlussprfung
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ja, weitere Angaben sind nur erforderlich, wenn diese Zeiten im Versicherungsverlauf noch nicht als "berufliche Ausbildung" gekennzeichnet sind
Art der Berufsausbildung
vom bis
Tag der Abschlussprfung
Tag Monat Jahr
6 Zeiten im Ausland
6.1 Haben Sie Zeiten im Ausland (einschlielich Zeiten des gewhnlichen Aufenthalts) zurckgelegt, die imVersicherungsverlauf nicht enthalten sind?
ja
nein, bitte weiter bei Ziffer 7
Beweismittel bitte beifgen
6.2 Haben Sie im Ausland Beitrge zu einem Versicherungstrger beziehungsweise Versorgungstrger gezahlt,Zeiten einer gesetzlichen Versicherung zurckgelegt, Versorgungsanwartscha

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