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Versorgungsanfrage zum Anschluss einer Elektroheizungsanlage Wärmepumpenanlage Bearbeitungs-Nr. Jahr Durchlauferhitzer Anschrift des Antragstellers (Anschlussnehmer, Kunde) Name, Vorname Telefon Straße Haus-Nr. PLZ Ort Anschrift der Anschlussstelle Straße Haus-Nr. Flurstück-Nr. : (erforderlich) PLZ Ort Bauart Neubau Elektroheizung (Lageplan einreichen) Durchlauferhitzer Mehrfamilienhaus Einfamilienhaus vorhandene Heizung- und Warmwasserbereitungsanlagen Bedarfsart : der spez. Wärmebedarf darf die genannte Werte nicht überschreiten Anlagenerweiterung Altbau Neubau 100 W/m² 80 W/m² 55 bis max. 80 W/m² Elektroheizungsanlage Kenndaten Warmwasserbereitungsanlage Kenndaten Stockwerk/ Wohn-/ Wärme- Speicher- Fußboden- Direkt- Durchlauferhitzer Zähler-Nr. Etage Nutzfläche bedarf heizung speicher heizung elektronisch thermisch hydraulisch bei Anlagen- Qn DIN 44572 DIN 44576 erweiterung m² kW kW kW kW kW kW kW kW / / Summe Aufladedauer Ein- / Zweizählerprinzip Erweiterung vorhandener Anlagen (nur bei bestehenden Gebäuden) Einzählerprinzip SHW (8+2 h) SHW (6+4 h) SNH (8+2 h) SHW 8+2 h (VR) SHW 14 h (VR) (Flachspeichergeräte) Zweizählerprinzip SHW (8+2 h) SN (8+2 h) SZ (15 h) SNH, SN, SZ nur bei Anlagenerweiterung (Kinzigtal u. Kehl) möglich Wärmepumpenanlage Kenndaten Vermerk des Netzbetreibers: Wärmequelle monoenergetisch 3 x 2 h Außenluft / Abluft monoenergetisch 3 x 1 h Grundwasser monovalent 3 x 2 h Erdreich / Sole Erdreich / Kollektor Datum Unterschrift Netze Mittelbaden GmbH & Co. KG // Lotzbeckstraße 45 // 77933 Lahr // Telefon: 07821 280-555 // Telefax: 07821 280-509 // E-Mail: [email protected] Wohnhaus Landwirtschaft Gewerbe und sonstige öffentliches Gebäude Öl, Gas, Holz Warmwasserspeicher Art der Elektrowärmepumpe Leistungsangaben nach DIN 8900 Nennleistungsaufnahme P in kW nach EN 255 Heizleistung Q in kW Leistungszahl Heizwärmepumpe als Ergänzungsheizung für die Warmwasserversorgung P Luft-/ Wasser-WP Brauchwasser-Wärmepumpe Sole-/Wasser-WP Wasser-/Wasser-WP sonstige el el Wärmepumpen-Hersteller Wärmepumpen-Typ errechneter Wärmebedarf nach DIN 4701 in kW zu beheizende Wohnfläche in m² Ergänzungsheizung für die Raumheizung P in kW (Pufferspeicher) maximale Leistungsaufnahme der Elektro-Wärmepumpe P in kW maximaler Anlaufstrom der Elektro-Wärmepumpe I in A L2 / W35 W10 / W35 el el a WP S0 / W35 WP-Heizung WW-Speicher kW kW kW kW kW bestehendes Gebäude Neuanlagen = Zweizählerprinzip Bemerkungen: Ansprechpartner bei Rückfragen (Tel., Stempel oder genaue Anschrift) Betriebsweise und Sperrzeiten Lotzbeckstraße 45 / 77933 Lahr Telefon: 07821 280-610 Telefax: 07821 280-629 E-Mail: [email protected] Freiburger Straße 23a / 77652 Offenburg Telefon: 0781 280-630 Telefax: 0781 280-649 E-Mail: [email protected] In den Brachfeldern 6 / 77756 Hausach Telefon: 07831 9359-0 Telefax: 07831 9359-679 E-Mail: [email protected] Allensteiner Straße 8 / 77694 Kehl Telefon: 07851 9128-0 Telefax: 07851 9128-659 E-Mail: [email protected] Q:\NA\NAD\GDV\Projekte\Formular_Versorgungsanfrage_Heizung\Formular_Versorgungsanfrage.cdr Bezirksstelle Lahr: Bezirksstelle Offenburg Bezirksstelle Hausach Bezirksstelle Kehl
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Versorgungsanfrage zum Anschluss einer
Elektroheizungsanlage
Wärmepumpenanlage Bearbeitungs-Nr. Jahr
Durchlauferhitzer
Anschrift des Antragstellers (Anschlussnehmer, Kunde)
Name, Vorname Telefon
Straße Haus-Nr.
PLZ Ort
Anschrift der Anschlussstelle
Straße Haus-Nr. Flurstück-Nr. : (erforderlich)
PLZ Ort
Bauart Neubau
Elektroheizung
(Lageplan einreichen)
Durchlauferhitzer
MehrfamilienhausEinfamilienhaus
vorhandene Heizung- und Warmwasserbereitungsanlagen
Bedarfsart : der spez. Wärmebedarf darf die genannte Werte nicht überschreiten
Anlagenerweiterung Altbau Neubau
100 W/m² 80 W/m² 55 bis max. 80 W/m²
Elektroheizungsanlage Kenndaten
Warmwasserbereitungsanlage Kenndaten
Stockwerk/ Wohn-/ Wärme- Speicher- Fußboden- Direkt-
Durchlauferhitzer
Zähler-Nr. Etage Nutzfläche bedarf heizung speicher heizung
elektronisch thermisch hydraulisch
bei Anlagen-Qn DIN 44572 DIN 44576
erweiterung
m² kW kW kW kW
kW kWkW kW //
Summe
Aufladedauer Ein- / Zweizählerprinzip
Erweiterung vorhandener Anlagen
(nur bei bestehenden Gebäuden)
Einzählerprinzip SHW (8+2 h) SHW (6+4 h) SNH (8+2 h)
SHW 8+2 h (VR) SHW 14 h (VR) (Flachspeichergeräte)
Zweizählerprinzip SHW (8+2 h) SN (8+2 h) SZ (15 h)
SNH, SN, SZ nur bei Anlagenerweiterung (Kinzigtal u. Kehl) möglich
Wärmepumpenanlage Kenndaten
Vermerk des Netzbetreibers:
Wärmequelle
monoenergetisch 3 x 2 h Außenluft / Abluft
monoenergetisch 3 x 1 h Grundwasser
monovalent 3 x 2 h Erdreich / Sole
Erdreich / Kollektor
Datum Unterschrift
Netze Mittelbaden GmbH & Co. KG // Lotzbeckstraße 45 // 77933 Lahr // Telefon: 07821 280-555 // Telefax: 07821 280-509 // E-Mail: [email protected]
Wohnhaus Landwirtschaft Gewerbe und sonstige öffentliches Gebäude
Öl, Gas, Holz
Warmwasserspeicher
Art der Elektrowärmepumpe Leistungsangabennach DIN 8900
NennleistungsaufnahmeP in kW nach EN 255
HeizleistungQ in kW
Leistungszahl
Heizwärmepumpe als Ergänzungsheizungfür die Warmwasserversorgung P
Luft-/ Wasser-WP
Brauchwasser-Wärmepumpe
Sole-/Wasser-WP
Wasser-/Wasser-WP
sonstige
el
el
Wärmepumpen-Hersteller Wärmepumpen-Typ
errechneter Wärmebedarf nach DIN 4701 in kWzu beheizende Wohnfläche in m²
Ergänzungsheizung für die Raumheizung P in kW (Pufferspeicher)
maximale Leistungsaufnahme der Elektro-Wärmepumpe P in kW maximaler Anlaufstrom der Elektro-Wärmepumpe I in A
L2 / W35
W10 / W35
el
el
a
WP
S0 / W35
WP-Heizung WW-SpeicherkW kW kW kWkW
bestehendes Gebäude
Neuanlagen = Zweizählerprinzip
Bemerkungen: Ansprechpartner bei Rückfragen(Tel., Stempel oder genaue Anschrift)
Betriebsweise undSperrzeiten
Lotzbeckstraße 45 / 77933 LahrTelefon: 07821 280-610Telefax: 07821 280-629E-Mail: [email protected]
Freiburger Straße 23a / 77652 OffenburgTelefon: 0781 280-630Telefax: 0781 280-649E-Mail: [email protected]
In den Brachfeldern 6 / 77756 HausachTelefon: 07831 9359-0Telefax: 07831 9359-679E-Mail: [email protected]
Allensteiner Straße 8 / 77694 KehlTelefon: 07851 9128-0Telefax: 07851 9128-659E-Mail: [email protected]
Q:\NA\NAD\GDV\Projekte\Formular_Versorgungsanfrage_Heizung\Formular_Versorgungsanfrage.cdr
Bezirksstelle Lahr: Bezirksstelle Offenburg Bezirksstelle Hausach Bezirksstelle Kehl
