Vigilanzerfassung - KAI · PDF file• Bessere Interrater-Reliability als GCS, AVPU, ACDU !...
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Vigilanzerfassung bei beatmeten Patienten
Dr. Armin Sommerer Oberfeldarzt Oberarzt Intensivmedizin Bundeswehrkrankenhaus Berlin Scharnhorststraße 13 10115 Berlin !Leitender Arzt: Flottenarzt M. Benker
Kongress für außerklinische Intensivpflege KAI - Brandenburg -
15./16.11.2013
Vigilanz
• Lat. Vigilantia Wachsamkeit, (unermüdliche) Fürsorge
!• Lat. Vigilare
wachen, wach sein, wachsam sein, wach bleiben
• Wortstamm: lat. Vis Kraft, Stärke, Mut, Einfluß
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Vigilanz – Alertness / Arousal
!• Fähigkeit einer Person mit seiner
Umgebung zu interagieren !
• Ein Aspekt von Coma
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Coma
• Einschränkung / Fehlen von Bewusstsein !
– Augen geschlossen / scheint zu schlafen – Kann nicht erweckt werden !
Keinerlei Anzeichen einer Bewusstheit von sich selbst und der Umgebung
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Coma
• Medizinischer Notfall Neurologisch / Chirurgisch
!• Sofortiges Handeln
Lebensgefahr / bleibende neurologische Schäden abwenden
!• Ursachensuche + Störungsbeseitigung simultan
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Vigilanzminderung Ursachen
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ATLS – Advanced Trauma Life Support
Primary survey and resuscitation of vital functions are done
simultaneously using a team approach.
Quick Assessment
What is a quick, simple way to assess a patient in 10 seconds?
!•Ask the patient his or her name !
•Ask the patient what happened
Appropriate Response Confirms
A Patent airway
B Sufficient air reserve to permit speech
C Sufficient perfusion
D Clear sensorium
Primary Survey
Airway with c-spine protection
Breathing and ventilation
Circulation with hemorrhage control
Disability: Neurostatus
Exposure / Environmental control
Primary Survey
Disability
● Baseline neurologic evaluation
● Pupillary response!● Glasgow Coma Scale!● Lateralizing signs
Primary Survey
The priorities are the same for all patients.
Primary Survey
The priorities are the same for all patients.
Adjuncts to Primary Survey
!PRIMARY SURVEY
BGA
Blutzucker
Urinary!output
ECGHerzfrequenz, NIBD
Pulse!oximeter!and CO2
Fokussierte Neurologische Untersuchungbei verminderter Ansprechbarkeit
• Praxisbezogener Ansatz – Zeit ! – Wichtige Befunde nicht übersehen !
!• Physiologie des Bewusstseins
– Hilft bei der Formulierung von Differentialdiagnosen
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Physiologie des Bewusstseins
• Bewusstsein – vielschichtig – 2 Hauptkomponenten
• Arousal (Wachheit / Vigilanz) • Awareness (Wahrnehmung / Reflektion)
!!
Um ein Bewusstsein auszubilden müssen Wachheit und Wahrnehmung vorhanden sein.
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Lokalisation and Physiologie der verminderten Ansprechbarkeit
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Bewusstsein - Consciousness
• Störungen – Wahrnehmung - multiple Areale der Hirnrinde
(cortical areas) !
– Wachheit – Formatio reticularis im Hirnstamm und Thalamus und corticale Projektionen (ARAS) !
– Einzeln / kombiniert – Verschiedene Schweregrade
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Wahrnehmung - Awareness
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Anesthesiology 2013; 119:7-9 8 George A. Mashour
Coma - cerebral metabolism
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Brain Death
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Anamnese / Vorgeschichte
• Familienangehörige, Pflegedienst, Notfalldienste !
• Zeitlicher Verlauf, erste Symptome, wann zuletzt normal, ähnliche Ereignisse zuvor ?
– Plötzlicher Beginn und fokales Defizit sprechen für ein vaskuläres Ereignis (Ischämie, Hämorrhagie)
!• Sorgfältige Medikamentenanamnese
– insbesondere Alkohol und Lifestyle-Drogen / - Medikamente
!• Ältere Patienten empfänglich für
Arzneimittelnebenwirkungen und - interaktionen
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Neurologische Untersuchungbei verminderter Ansprechbarkeit
• Inspektion (ohne Stimulation) – Atemmuster Cluster-Breathing, Cheyne-Stokes-Atmung
– Lage, Haltung, Bewegungen Myoklonien, Streckkrämpfe
!• Pupillenuntersuchung, Blickstellung !
• Grad der Wachheit und Bewusstheit !
• (Hirnstamm)Reflexe corneal, oculocephal, oculovestibular
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Neurologische Untersuchung
!• Grad der Wachheit (und Wahrnehmung) bestimmen / beobachten = motorische Reaktionen auf Kommandos
!– Wach – Schläfrig / Erweckbar – Ansprache / Berührung /
Schmerzreiz
– Nicht erweckbar
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Grad der Wachheit / Wahrnehmung Coma Scale(s)
• Sicherstellung eines minimalen Untersuchungsumfanges !
• Grundlage für wiederholte Untersuchungen und der Kommunikation des Ergebnisses !
• GCS – am häufigsten zur Beurteilung einer Bewusstseinsstörung verwendet
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Glasgow Coma Scale - GCS
• 1974, University of Glasgow !
• Neurochirurgische Intensivstation • Patienten mit SHT !
• Nicht für andere als traumatologische Ursachen von Bewusstseinseinschränkung entwickelt, aber getestet
Ischämischer Insult, Herzstillstand, Vergiftungen
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Glasgow Coma / Outcome Scale
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GCS in intubated patients
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SMS - Simplified Motor Score
• Annahme: einzelne Abschnitte der GCS sind genauso funktionsfähig wie die ganze GCS
• Funktioniert für die Outcome-Vorhersage bei SHT • Nur wenig schlechter für die Vorhersage der
Notwendigkeit zur Intubation, der neurochirurgischen Intervention
• Bessere Interrater-Reliability als GCS, AVPU, ACDU !– Obeys commands – 2 – Localizes pain – 1 – Withdrawal to pain or less response - 0
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Glasgow Coma Scale
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Glasgow Coma Scale
• Kann – Monitoring der Comatiefe – Drohende Einklemmung erkennen – Indikation zur Intubation / Atemwegssicherung
stellen !
• Kann nicht – Hirnstammfunktion – Locked-in Syndrom – Cognition – Delir / Demenz
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Hirnstammreflexe
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Akute Veränderungen des Bewusstseins
Strukturelle intracranielle Erkrankung
!• Typisch: fokale oder
lateralisierende Symptome !!
• Fehlen schließt strukturellen Schaden nicht aus
Diffuse Cerebral Dysfunktion
!• Typisch: Fehlen von
fokalen oder lateralisierenden Symptomen !
• Anwesenheit eines fokalen Defizits schließt eine diffuse cerebrale Dysfunktion nicht aus
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Allgemeine Untersuchung
• Hinweise auf toxische oder systemische Ätiologie !
– Meningismus – Äusserliche Verletzungen – Vitalparameter – Hautveränderungen – Atemgeruch
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Zusätzliche Untersuchungen Krankenhauseinweisung !
!• Differentialdiagnose einengen, Diagnose stellen !
• Labor, EKG, Toxikologie, Endokrinologie, EEG, Lumbalpunktion, Bildgebung
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Neuroimaging
• Cerebrales CT !
– Bei Neu-comatösen Patienten sofort
– Akut selten KM notwendig !
– Blutungen, Infarkte, Tumoren – diffuse oder multilokuläre
Schädigung – Hirnödem, Mittellinienverlagerung,
Hydrocephalus
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Neuroimaging - MRI
!–Bei normalem CCT –Sensitiver für bestimmte Fragestellungen !
–Magnetic Resonance Angiography (MRA) -> Basilararterienverschluss
!–Magnetic Resonance Venography (MRV) -> Sinusvenenthrombose
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Zeitlich begrenzter Bewusstseinsverlust
!!
–Syncope –Epilepsie - (Krampf)Anfälle !–Coma – Definition > 1h
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Synkope – Schock (C)
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Sepsis – oft verspätet erkannt
Häufig werden die ersten Symptome der schweren Sepsis nicht bemerkt oder nicht mit einer Sepsis in Zusammenhang gebracht. !Diese können sein: ➢ Verwirrtheit, Apathie ➢ Fieber, Schüttelfrost ➢ Atemnot, schnelle Atmung ➢ hoher Puls, niedriger Blutdruck ➢ schlechte Ausscheidung ➢ kalte Extremitäten, marmorierte Haut
Mentale Einschätzung!
• Delirium / Demenz / Psychiatrische Erkrankung – Ähnlich aussehen, unterschiedliche Behandlung !
• Systematische, strukturierte Untersuchung – Erfassen subtiler Veränderungen – Systematische Untersuchung
!• Orientierung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Handlungsfolge
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Mentale Störungen in der NFA
• 25% aller Patienten > 70 y in (urban) ED ≈ 40% Delirium ≈ 60% cognitive Einschränkungen
!• Diagnose „Delirium“ häufig übersehen von Notärzten bei bis zu 75% aller Patienten > 65 y
!• 4% aller Patienten mit Vorstellung beim Psychiater haben eine
akute medizinische (nicht-psychiatrische) Ursache
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Delirium
• Definition !„ Störung des Bewusstseins in Form einer einer Veränderung der Wahrnehmung und der Informationsverarbeitung, die nicht durch eine vorbestehende oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann.“
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Delirium!
• Entwickelt sich in kurzer Zeit (Stunden bis Tage) • Fluktuierender Verlauf, tageszeitliche Schwankungen !!
• Störungen der Aufmerksams- und Konzentrationsfähigkeit !
• Störungen des Schlaf-Wach-Zyklus !
• Verwirrtheit und Desorientierung
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Delirium
• Direkte physiologische Folge !
– Allgemeinmedizinische Erkrankung – Überdosierung oder Entzug von Substanzen – Einnahme von Arzneimitteln – Applikation toxischer Substanzen !
– Kombination dieser Faktoren
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Sidestream Dark-Field Images of Sublingual Microcirculation
in a Healthy Volunteer and a Patient with Septic Shock.
Vincent J-L, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734
Delirium vs. Dementia!•Schwer von einander abzugrenzen !
•Vor allem wenn – gleichzeitig vorhanden – Keine Vorinformationen
verfügbar – Eingeschränkte Kommunikation
Beatmungsituation
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Überprüfung von Aufmerksamkeit und Gedächtnis
• Orientiertheit zu Person, Ort und Zeit – Dem/Del
• 3 Objekte wiederholen – Dem/Del
• Aufmerksamkeit und Rechnen – Dem/Del
– 7er - Reihe – „Welt“ vorwärtsund rückwärts buchstabieren – „Monate des Jahres“ vorwärts und rückwärts aufsagen !
• 3 Objekte nach 3-5 min wiederholen – Dem
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Confusion Assessment Method – CAM!•CAM – ICU
!– Dauert nur 2-3 min – Validiert für beatmete und nicht-beatmete Patienten – Sensivität 93-100%, Spezifität of 98-100% !
– Für die Notfallaufnahme nicht validiert
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CAM-ICU Richmond Agitation and Sedation Scale
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CAM-ICU
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CAM-ICU
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CAM-ICU
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CAM-ICU
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Vigilant ? – Confused ? - Fragen ? !
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Orientation• Person‘s knowledge of
– wo he or she is – The time – His or her current
location
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Attention
• Person‘s ability to focus on a given task such as – Naming the months
forward and backward – Spelling „world“
forward and backward – Doing calculations – Performing backward is
reflection of executive function
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15./16.11.201361
Memory
• Newly formed memories (eg new phone numbers)
• Old memories (eg patient‘s birth day) !
• In order to remember patient must be able to – Sustain attention – Store information – Retrieve the information
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Executive function
• Ability to – Judge a situation – Shift parameters – Plan and appropriately
take action !
– Performing backward is reflection of executive function
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Demenz
• Definition – Entwicklung multipler kognitiver Defizite
einschließlich einer Störung des Gedächtnisses sowie zusätzlich mindestens einer Aphasie oder Apraxie oder eine Störung der Handlungsfähigkeit !
– Ausprägung: muss mindestens das Leben dieser Person in ihrer Umgebung und das Zusammenleben beeinträchtigen !
– Vorher muss ein höheres Niveau bestanden haben
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Neuroimaging - NMR
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Folgezustände nach schwerer Hirnschädigung
• Coma, Vegetative State VS (PVS), Minimally Conscious State MCS, Locked-in Syndrom !
• Schwierige Beurteilung der cognitiven Funktion !
– Willkürliche / „bewusste“ Handlungen können sehr dezent, unbeständig und leicht erschöpfbar sein !
– Bewusstsein ist kein Alles-oder-Nichts-Phänomen hängt von Reaktionen und Interferenzen auf externe Reize zum Zeitpunkt der
Untersuchung ab
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Vegetativer Status• Wach,
– aber sich selbst und seiner Umgebung nicht bewusst !
• Fehlen jeglicher Zeichen – Bewusster Wahrnehmung – Willkürlichen Handelns !
• Sustained visual pursuit (tracking), consistent and reproducible visual fixation, response to threatening gestures
– Question diagnosis of vegetative state – In some patients who remain in vegetative state for years
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Vegetative State
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Minimally Conscious State – MCSminimaler Bewusstseinszustand
• Hinweise, dass sie sich selbst und ihrer Umgebung bewusst sind – Begrenzt aber deutlich – Anhaltend – Reproduzierbar
• Mindestens eine der folgenden Verhaltensweisen – Befolgen einfacher Anordnungen – Gesten im Sinne von Ja/Nein-Antworten – (Verständliche) Sprache – Zweckgerichtetes Handeln ( > Reflexe)
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Verminderte AnsprechbarkeitComa-ähnliche Zustände
Locked-in Syndrom
• Läsion der vertebralen Pons – Störung der motorischen Bahnen mit
Aussparung des ARAS
!• Erhaltenes Bewusstsein
– Blinzeln – Vertikale Augenbewegungen – Sehen, Hören, Fühlen (Schmerzempfinden) – Kommunikation über Augen- und
Lidbewegungen
!• Basilararterienverschluss, Ponsblutungen
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Primary Survey
Airway
Establish patent airway
Signs and symptoms of airway compromise
• Noisy breathing (snoring / stridor) • Dyspnea • Agitation • Tachypnea • Abnormal breathing pattern !
• Low oxygen saturation (late sign) !
Primary Survey
Breathing and Ventilation
Assess and ensure adequate oxygenation and ventilation
!● Chest movement ● Air entry ● Respiratory rate ● Oxygen saturation
Primary Survey
Circulation
Assess for organ perfusion
!● Skin color and temperature!● Pulse rate and character
!● Restore volume!● Reassess patient
Circulatory Management
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Vigilant ? – Confused ? - Fragen ? !
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