Vivantes Auguste-Viktoria Klinikum

Abteilung für Infektiologie

Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfektionen

P. Migaud

23.09.-27.09.19 Berlin

Harnwegsinfektionen

Definitionen

unkompliziert vs. kompliziert

untere vs. obere Harnwegsinfektion

unkompliziert

Eine unkomplizierte Harnwegsinfektion liegt vor wenn:

-keine anatomischen oder funktionellen Anomalien vorliegen

-keine Nierenfunktionsstörungen vorliegen

-keine gravierenden Begleiterkrankungen vorliegen

kompliziert

untere HWI vs. obere HWI

untere Harnwegsinfektion = Zystitis

- Algurie

-imperativer Harndrang

-Pollakisurie

-Schmerzen oberhalb der Symphyse

obere Harnwegsinfektion = Pyelonephritis

- Flankenschmerz

- Fieber (>38°C)

Epidemiologie

Dicheva S. Harnwegsinfekte bei Frauen. In: Glaeske G, Schicktanz C.

Barmer GEKArzneimittelreport. 2015;107-37.

knapp 9% aller Frauen >12 Jahre haben eine untere HWI im Jahr

knapp 0,2% aller Frauen >12 Jahre haben eine obere HWI im Jahr

60% bekommen ein Antibiotikum

ARESC-Studie

23.09.2019 7

1. Fall

-25 jährige Frau mit Brennen beim Wasserlassen seit dem Vortag

-kein Fieber

-keine Rückenschmerzen

-keine Makrohämaturie

Wenn Sie nur einen Test hätten?

Wie finden Sie raus ob die Patientin eine Harnwegsinfektion hat?

Anamnese

CONCLUSIONS

Most women with painful and/or frequent micturition can be correctly classified

as having either a low or a high risk of UTI by asking three questions:

Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, ter Riet, G. Toward A Simple Diagnostic Index for Acute Uncomplicated Urinary Tract Infections. Ann Fam Med 2013;442-51.

- Does the patient think she has a UTI? Is there at least considerable pain

on micturition? Is there vaginal irritation? Other women require additional

urine dipstick investigation. Sediment and dipslide have little added value.

3 Fragen auch in der Leitlinie

Nr.3.2.2 Empfehlung 2017

Empfehlungsgrad

A

Frauen mit Verdacht auf eine unkomplizierte Harnwegsinfektion sollen gefragt

werden, ob sie

1. relevante Schmerzen beim Wasserlassen, häufige Miktionen und

imperativen Harndrang haben

2. eine Harnwegsinfektion als Ursache vermuten

3. vaginale Beschwerden haben.

Wenn 1. und/oder 2. bejaht werden, ist eine Harnwegsinfektion sehr wahrscheinlich.

Bei vaginalen Beschwerden sollen auch Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen

werden.

Evidenzgrad 1a Starker Konsens Abstimmung: 8/8

Pre- und post test probability

23.09.2019 12

Und jetzt….

Antibiotikum ?

-welches?

-wie lang?

Immer Antibiotikatherapie?

- JEIN

symptomatische Therapie

symptomatische Therapie

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symptomatische Therapie

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symptomatische Therapie

23.09.2019 18

Wenn man doch ein Antibiotikum braucht

AWMF S3-Leitlinie 2017

Nitrofurantoin vs. Fosfomycin

23.09.2019 21

Ganz schön schlecht!

Warum?Huttner A et al. Effect of 5-day nitrofurantoin vs single-dose fosfomycin a randomized clinical trial.

JAMA 2018;319:1781-9. https://doi.org/10.1001/ jama.2018.3627

2. Fall

Rettungsstelle Freitag 23:30Uhr:

80 jährige Patientin aus dem Pflegeheim mit Fieber 38,7°C, kardiopulmonal stabil

DK-Trägerin, unklar warum. Laut Pflegepersonal sei sie so zuletzt vor einigen Wochen aus der Klinik entlassen worden

Jetzt etwas trüber stinkender Urin, Pflegepersonal vermutet eine Harnwegsinfektion

Die Patientin gibt an sich schlapp zu fühlen, keine Schmerzen, habe das Gefühl nicht sie selbst zu sein

Wenn Sie nur einen Test hätten…..

U-Stix wurde schon gemacht:

-Leukos +++

-Nitrit +++

Nitrit positiver Harnwegsinfekt

Ciprofloxacin?

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Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of

America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect

Dis 2005;40:643-54.

Nitrit ist Ausdruck von Bakterien im Urin

Nicht Ausdruck einer Harnwegsinfektion

Häufigkeit von Pyurie bei asymptomatischer Bakterurie

Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. InfectiousDiseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005;40(5):643-54.

PPV: 18%

NPV: 100%

50%

Prävalenz

PPV und NPV von Pyurie

Wenn Sie nur einen Test hätten…..

Ein Test wird nicht reichen, da hier ein unklares Fieber abgeklärt werden muss

U-Kultur

Nachweis von >10 5 MSSA in der U-Kultur

Also doch eine Harnwegsinfektion?

sehr wahrscheinlich viel schlimmer

.

Take Home SAU-Bakteriurie

Bei Staph. aureus Bakterurie unbedingt Blutkulturen, da häufig Ausdruck einer Bakteriämie

-Mortalität von bis zu 40%

-aktiv nach Abszessen---Braunüle fragen

Auch ein komplizierter Wirt kann eine unkomplizierte Bakteriurie haben

...die keiner Therapie bedarf

Harnweginfektionasymptomatische

Bakteriurie

Keimzahl

Wegen dieses Dilemmas stützen wir

uns auf die Krücke der Keimzahl

ist das sinnvoll?

gilt das für alle Keime gleichermaßen?

Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91.

Einmalkatheter Urin

Mittelstrahlurin

Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91.

Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91.

Einmalkatheter Urin

Mittelstrahlurin

26%

kein

Keim

gesunde prämenopausale Frauen nein

Männer mit erster Episode eines HWI Ja

schwer kranke oder septische Patienten Ja

postmenopausale Frauen mit neu aufgetretenen Infekten Ja

rez. Infektionen nach Eingriffen Ja

Lit:

Wann vermute ich komplizierenden Faktoren beim HWI?

Bei komplizierenden Faktoren immer Kultur

Die Erreger...

...sind häufig mit weniger Virulenzfaktoren ausgestattet als bei

unkomplizierten Harnwegsinfektionen

...weisen häufiger eine eingeschränkte Empfindlichkeit gegen Antibiotika

auf

25 jährige Frau, Vorstellung wegen Rückenschmerzen

ansonsten keine Beschwerden

Routine U-Stix zur Aufnahme:

Nitrit +++

Leukos +++

Mibi: E. coli (ESBL) 106/ml

Berichtet häufiger Harnwegsinfekte zu habe

-letztes Jahr >3 Episoden

Fall 3

Behandeln oder nicht behandeln?

Definition:

Nachweis von Bakterien in einer spezifizierten

Konzentration in einer adäquat gewonnenen Urinprobe

ohne Zeichen oder Symptome eines Harnwegsinfekts

Asymptomatische Frauen:

zwei konsekutive Urinproben

gleicher Mikroorganismus

>105/ml

Asymptomatische Männer:

ein sauber abgenommener Mittelstrahlurin

ein Mikroorganismus

>105/ml

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Cai T, Nesi G, Mazzoli S, et al. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1655-1661.

Cai T, Mazzoli S, Mondaini N, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(6):771-777.

23.09.2019 51

23.09.2019 52

Kein höheres Risiko für Niereninsuffizienz, art. Hypertonie

Keine höhere Mortalität

Therapie verhindert nicht spätere Harnwegsinfekte

Eine Therapie schadet den Patientinnen

asymptomatische Bakteriurie

23.09.2019 54

Wer soll gescreent und behandelt werden?

asymptomatische Bakteriurie

• Schwangere (vielleicht bald nicht mehr)

• vor urologischen OPs (gezielt und nicht empirisch)

• nach Nierentransplantation (nur im ersten Monat)

• unklar bei absoluter Neutropenie mit Fieber

asymptomatische Bakteriurie

25 jährige Frau, Aufnahme wegen Rückenschmerzen, Fieber, Dysurie

Routine U-Stix in der Aufnahme:

Nitrit +++

Leukos +++

Patientin ist nicht septisch

Letztes Jahr schon einmal eine Episode

Kein vaginaler Ausfluß

Fall 4

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Unkomplizierte obere Harnweginfektion = Pyelonephritis

Kalkulierte Antibiotikatherapie ist indiziert—nach Blutkulturabnahme

•Die Diagnose Harnwegsinfektion ist sehr häufig eine Fehldiagnose

•Der Urin vieler Menschen ist NICHT steril (ASB)

-unkomplizierte und komplizierte Wirte können eine ASB haben

-asymptomatische Bakteriurie: keine Therapie

-Ausnahmen: Schwangere, blutige Eingriffe in den Harnwegen

-Patienten mit DK haben eine permanente

Besiedelung ihrer Harnwege mit Uropathogenen

-Der Versuch die Harnwege eines DK versorgten Patienten

antibiotisch zu sanieren führt zur Selektion von resistenten

Mikroorganismen und fügt damit dem Patienten Schaden zu

Take Home

Patienten mit Bakteriurie haben ein erhöhtes Risiko

•eine inadäquate (= nicht indizierte) antiinfektive Therapie zu erhalten

•mit einer großen Last an resistenten Mikroorganismen besiedelt zu sein

•im Falle einer Infektion an einer Infektion mit resistenten

Mikroorganismen zu erkranken

Take Home

•Fieber ohne Symptome und Zeichen eines HWI:

•klinische Fokussuche, kein U-Stix, keine U-Kultur

•unkomplizierter HWI: keine mikrobiologische Diagnostik

•komplizierter HWI: immer Diagnostik

•Urin Kultur und Blutkulturen

•Mittelstrahlurin ist bei E. coli prädiktiv, bei grampos. Kokken nicht

•Therapie unkompliziert: Kollateralschaden beachten

(Pivmecillenam,Nitrofurantoin)

•Therapie kompliziert: Mikrobiologie beachten (gezielt)

Das komplizierte am komplizierten HWI ist der Wirt

Die Tx mit Ciprofloxacin ist häufig inadäquat

Take Home

23.09.2019 64

Vielen Dank

Vielen Dank