OLVG AANVRAAGFORMULIER 1e LIJN

Hb,Ht,ery,leuko,tromboIndices (MCV, MCH, MCHC)

HEMATOLOGIE

DifferentiatieErytrocyten morfologie

ReticulocytenEosinofielen abs

PAARS 60Natrium/KaliumKreatinine (+eGFR bij volw. (MDRD formule))Ureum

CHEMIE/HORMONEN/MARKERS

UrinezuurCRPTotaal EiwitAlbumineCalciumFosfaat

LICHTGROEN 50GlucoseGlucose

DIABETES ONDERZOEK

HbA1c

Jaarcontrole diabetes 2

Microalbumine/kreatinine

GRIJS 80

ABO/ RhD + irr. Antistoffen

NUCHTER

PAARS

URINE 90

PAARS

TRANSFUSIE (NIET ZWANGEREN)

Screening (pH,eiw,gluc,ery,leuko,ket)

Soortelijk gewichtScreening + evt. sediment 1

URINE/FECES

ZwangerschapstestMicroalbumine/ kreatinine

URINE 90

AST/ anti Dnase B

SEROLOGIE

Borrelia/LymeBordetella 4

Brucella abortus asC. trachomatis IgG (fert.scr.)

Epstein-barrHelicobacter pylori

GEEL

LuesMycoplasma pneumoniae

Cytomegalie

Hepatitis CHIV 1-2 IgG

Hepatitis AHepatitis B anti-HBcHepatitis B anti-HBs (vacc.scr.)

Rubella IgGToxoplasmose

Occult bloed (feces, iFOBT)

- -1ste ziektedag:

1- TER PLEKKE GEPRODUCEERD2- ZOZ VOOR PAKKETINHOUD

3- ALLEEN NA TEL. OVERLEG MET MICROBIOLOOG4- KLIN. VRAAGSTELLING VERPLICHT

80LICHTGROEN + PAARS + GRIJS50

SCREENING ZWANGEREN Z.O.Z.

ALGEMENE INFORMATIE (www.olvg.nl):

LABORATORIA OOST (020) 599 3049LABORATORIA WEST (020) 510 8897

Voor openingstijden prikposten: z.o.z.Informatie voor aanvrager: z.o.z .

1000 - V181

INRPTT (sec)APTT

STOLLING

D-dimeer

Screening bloedingsneiging 2

LICHTBLAUW 40

LICHTBLAUW + PAARS40

Reumaserologie (RF, ACPA (a-CCP))

Coeliakiediagn. (a-tTG + evt. a-DGP/IgA)

IMMUNOLOGIE

ANA + evt. uittypering

GEEL

GEEL 10

Screening M-proteïne (eiwit spectrum)

Screening inhalatie allergie + uittyp. (huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels)

ALLERGIEGEEL 11

Kinderscreening < 4jaar + uittyp. (kippeneiwit, koemelk, pinda, huisstofmijt, kat, hond, graspollen, berkenpollen, hazelnoot, cashewnoot, sesamzaad, kiwi en tomaat)

60

Specifiek allergeen:

Amiodaron direct voor innameAmitriptyline direct voor innameCarbamazepine direct voor inname

GENEESMIDDELSPIEGELS

Clozapine direct voor innameDigoxine 10-24u voor inname

ROOD

Fenytoïne direct voor inname

Lithium 10-24u voor innameNortriptyline direct voor inname

Lamotrigine direct voor inname

Valproaat direct voor innameVenlafaxine direct voor inname

Alcohol

Drugs of abuse (Amfetamines, Cannabis, Cocaïne, Heroïne/Morfine, Methadon, XTC)

Gammahydroxyboterzuur (GHB)

GRIJS

URINE

BilirubineGGTAlkalische Fosfatase

CKCholesterol

ALATASATLDH

HDL-cholesterolLDL-cholesterolTriglyceride

TSH indien afwijkend ook FT4TSHFT4FT3

hCG + ß-hCGLHFSHProlactineOestradiolProgesteronTestosteron

Cortisol 09:00 uur

CK-MBhs Troponine TNT-pro BNP (verdenking hartfalen)

IJzer/transferrine/ijzerverzadigingFerritine

GEEL 10Vitamine B12FoliumzuurPSACEA

PAARS

PAARS

Vitamine B1/B6

PTH

SEMENANALYSE Z.O.Z.NIET VERMELDE BEPALINGEN Z.O.Z.

NAAM

ADRES

PLAATS

GEB.DAT

HUISARTS

VERZEKERING

BSN

______________________________________

______________________________________

______________________________________

_____-_____-__________ M / V

_____________________

_____________________ NUMMER _________________

Hemoglobinopathieën 2 Hb varianten / ß-thalassemie

OVERIG

α-thalassemie

60LICHTGROEN + PAARS + 2xPAARS51

NUCHTERBezinking

Hepatitis B HBsAg

Magnesium

FECES

DONKERGOEN

AzathiopurineMercaptopurineThioguanine

Q-koorts

1e zktdag, antibiot? en ov. klin. gegev:KWEEK, RESIST, ov. MICROBIOL.

Schimmel van...........................

Rotavirus/ AdenovirusH. pylori ag.Salm/Shig/Yers/Camp

SCHIMMEL

Clostridium

FECES

Parasieten (excl. wormeieren)Wormeieren

Urine (Gele buis: Aptima®)

ChlamydiaSOA

Trichomonas

Self Swab Vagina (Oranje buis: Aptima®)

Swab Urethra♂/Cervix(witte buis: Aptima®)

G.O.Kweek (Swab in zwart kweekmedium)BANALE KWEEK

KeelkweekNeusuitstrijkPus van...................................SputumUrineVulva/vagina

Afnamemateriaal:

Lipase

Vitamine D (25-OH-vitD)

Malaria 3PAARS

Testosteron (+vrij)

Calprotectine

G.O.

ORDERNUMMER

ARTS/GEZONDHEIDSCENTRUM

NAAM:

ADRES:

PLAATS:

NUCHTERUITSLAG DEZELFDE DAG:

FAXEN

GOEDFOUT

LOCATIEHUISBEZOEK

AFNAME:

kopie aanvrager afw. factuuradres/keuring opmerkingen

: : :

TIJD VAN AFNAME

:

DATUM

- -

Bevestiging identificatie:(Indien patiënt niet bekend in OLVG):

soort ID-bewijs: PP ID RB VD

reg.nr.:

identificatie door :

OLVGAANVRAAGFORMULIER 1e LIJN

Uitsluitend materiaal voorzien van naam, geslacht, geb.datum/ pat.nr. en een volledig ingevuld aanvraagformulier (NAW gegevens, geb.datum, geslacht en BSN/pat. nummer) kunnen in behandeling worden genomen. Kleurcodering buizen is afgestemd op vacutainer PET buizen van firma BD, m.u.v. Donkerblauw (Na-hep spoorelementenbuis Greiner).De juiste afnamevolgorde van deze BD buizen is:natriumcitraat (2,7 ml), stolbuis met stollingsactivator (6 ml), stolgelbuis (5 ml) met stollingsactivator, lithiumheparinebuis (6 ml), lithiumheparinegelbuis (3 ml), natriumheparinebuis spoorelementen (6 ml), K2-EDTAbuis (4 ml), K2-EDTAgelbuis (5 ml), Fluoridebuis (2 ml).Het gebruik van glazen buizen/afwijkende volumina kan leiden tot verlenging van de responstijd.De nummers achter de buizen geven aan welke analyses uit één afnamebuis verricht kunnen worden.

2 PAKKETINHOUD VERZAMELAANVRAGEN- Screening bloedingsneiging: PTT, APTT, trombocyten- Hemoglobinopathieën: Hb-varianten, sikkelceltest, ß-thalassemie (α-thalassemie), Hb, MCV, ijzer/transferrine/ijzerverzadiging, ferritine, CRP - Jaarcontrole diabetes: Glucose(N), K, HbA1c, kreat, eGFR, chol, trigl, HDL-C, LDL-C, ALAT

INFORMATIE VOOR AANVRAGER

ETIKETTENVEL- gebruik 1 etikettenvel per patiënt - stel adhv foto op geldig identiteitsbewijs identiteit van de patiënt vast- controleer de op het aanvraagformulier vermelde gegevens adhv het identiteitsbewijs (naam, geboortedatum,

geslacht en BSN); vul op formulier ontbrekende gegevens aan- plak ingevuld aanvraagformulieretiket op aanvraagformulier - kruis aan de hand van aanvraagformulier op etikettenvel aan welke buizen afgenomen moeten worden; nummer achter buiskleur correspondeert met nummer op etikettenvel - maak indien geen buisnummer vermeld is gebruik van keuze-etiketten (zonder barcode) en vink hierop juiste buiskleur aan - neem de op het etikettenvel aangekruiste buizen af; afnamevolgorde is volgorde van barcode-etiketten (van boven naar beneden, van links naar rechts) - plak etiket op juiste buis; barcode-etiket met pijltjes richting dop

ALGEMEENTijdens de openingsuren kunt u zonder afspraak bloed laten afnemen op onze prikposten.

Zonder geldige zorgpas/patiëntenplaatje ziekenhuis en identiteitsbewijs kunnen wij u niet helpen.

Controleer uw naam, geboortedatum, geslacht, adres, verzekeringsgegevens en/of patiëntnummer ziekenhuis op het aanvraagformulier. Corrigeer indien nodig gegevens en meld dit bij de bloedafname. Onvolledige gegevens kunnen tot gevolg hebben dat geen bloedafname kan plaats vinden.

NUCHTER: Minimaal 8 uur vóór afname niet meer eten, drinken en roken. Alleen water is toegestaan.

URINE / FECES ONDERZOEK: Gebruik voor het urine en ontlasting onderzoek de potjes die u tijdens de openingsuren gratis kunt ophalen bij onze prikposten.

De resultaten van laboratorium onderzoek zijn voor alle behandelaars van het OLVG, Jan van Goyen-kliniek en uw huisarts ter inzage. Hiertegen kunt u bezwaar maken bij de recepties van het laboratorium. Na het onderzoek is er soms nog materiaal over. Dit wordt vernietigd. In een enkel geval worden restanten gebruikt als testmateriaal, bijvoorbeeld om een onderzoeksmethode te verbeteren. Dit gebeurt geanonimiseerd, wat betekent dat niet te herleiden is van wie het materiaal afkomstig is. Hiertegen kunt u bezwaar maken bij de recepties van het laboratorium.

Op de website van OLVG zijn via www.olvg.nl/bloedafname folders te downloaden over afname / verzamel instructies. Hier is tevens de routebeschrijving voor de diverse locaties beschikbaar.

Routebeschrijving zie de website www.olvg.nl of www.medischcentrumjanvangoyen.nl

INFORMATIE VOOR DE PATIENT LABORATORIA BLOEDAFNAME/ PRIKPOSTEN

LOCATIE OOST (020-599 3155), Oosterpark 9Openingstijden:Volwassenen: MA, WO, DO en VR 07:00-16:45 en DI 07:00-19:45 Zaterdag 08:00-11:45Kinderen: MA t/m VR 08:00-16:15

LOCATIE WEST (020-510 8897), Jan Tooropstraat 164Openingstijden: MA t/m VR 08:00-17:15

LOCATIE SPUISTRAAT (020-599 4100)Spuistraat 239Openingstijden: MA t/m VR 08:00-16:30, donderdag tot 19:30

LOCATIE IJBURG, GEZONDHEIDSCENTRUM HAVENEILAND (020-599 4285)IJburglaan 727Openingstijden: MA t/m VR 08:00 tot 16:15 (gesloten van 13:00 en 13:30)

LOCATIE DR. JAN VAN BREEMENSTRAAT (READE) (020-242 1844)Dr. Jan van Breemenstraat 2Openingstijden: MA t/m VR 08:00-16:15

LOCATIE MEDISCH CENTRUM JAN van GOYEN (020-305 5821)Jan van Goyenkade 1Zie voor openingstijden www.medischcentrumjanvangoyen.nl

LOCATIE DC Klinieken Amsterdam (020-618 7671)Tesselschadestraat 4Zie voor openingstijden www.dcklinieken.nl/vestigingen/dc-klinieken-amsterdam

LOCATIE MEDISCH CENTRUM WETERING (020-820 3465)Nieuwe Weteringstraat 11Zie voor openingstijden www.mcwetering.nl/contact

LOCATIES OLVG labBV en SALT Koestraat 5-A, 1012 BW AmsterdamNassaukade 57, 1052 CP AmsterdamOpeningstijden: 8:00 tot 11:00www.salt.nl/artsenlaboratorium-trombosedienst/locatie/amsterdam/

1000 - V181

Screening 12e week zwangerschapABO/ RhD,c en irr. erythrocyten, HBsAg,Lues serologie,HIV-antistoffen

SCREENING ZWANGEREN

Rubella IgG (indien niet gevaccineerd)

PAARS + GEEL + GEEL 12

GEEL 12

- -1e dag laatste menstruatie:

- -Vermoedelijke datum bevalling:

Pariteit: (aantal)

Gegevens die door de verloskundige hulpverlener moeten worden vastgelegd en door het laboratorium dienen te worden verstrekt aan de prov. entadm./ RIVM.

PAARS 60

ROODO LBLAUWO ROODO GEELO LGROENO DGROENO PAARSO GRIJSO URINE/ FECES

1066002379

1066002379

PAARS 60

BOVEN‹—›

‹—›

OVERIGE OPMERKINGEN/KLINISCHE GEGEVENS/NIET VERMELDE BEPALINGEN

PARAAF

Aan het inleveren van semen op het Fertiliteitslaboratorium zijn bijzondere condities verbonden. Lees de folder “Spermaonderzoek” op www.olvg.nl of bel (020) 5993116 voor meer informatie en/of aanvraagformulieren.

Inlevertijden semen:Voor onderzoek: zonder afspraak, op MA, DI en DO van 9.00 tot 11.00 uurVoor cryopreservatie en bewerking: alleen op afspraak

SEMENANALYSE