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Die distale Radiusfraktur Pathomechanismus, Klassifikation und therapeutisches Vorgehen

2016 • 5. Jahrgang • DOI 10.1055/s-0042-102053 www.thieme-connect.de/ejournals Sonderdruck

Roman Wolters, Hermann Krimmer

Verlag und Copyright:© 2016 byGeorg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartISSN 2194-8976

Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlages

HandchirurgieScan

Einleitung

Der distalen Radiusfraktur steht in der Handchirurgieeine besondere Bedeutung zu. Zum einen, da es sich beiihr um die häufigste Fraktur des Menschen handelt,zum anderen, da sie die Funktion des Handgelenks undder Hand in besonderer Weise beeinträchtigen kann.Die Häufigkeit der distalen Radiusfraktur steigt mit

zunehmendem Lebensalter wegen der dann vermehrtvorliegenden Osteoporose an.

Die Behandlung der distalen Radiusfraktur hat in denletzten Jahren eine massive Trendwende weg von derkonservativen hin zur operativen Therapie erfahren [1].Die sekundäre Dislokation nach initial gutem Reposi-tionsergebnis, die unzureichende Wiederherstellungder Gelenkfläche nach geschlossener Reposition beiintraartikulären Frakturen und die lange Immobilisa-tion des Handgelenks führten häufig zu unbefriedigen-den Ergebnissen. Mit den Osteosyntheseverfahren derKirschner-Draht-Fixation und des Fixateur externekonnte häufig keine zufriedenstellende anatomischeReposition und dauerhafte Retention erreicht werden.Die Plattenosteosynthese wies insbesondere bei dorsa-ler Trümmerzone und intraartikulären Frakturen dieSchwierigkeit auf, dass in der distalen TrümmerzoneStandardschrauben keinen Halt finden und häufigzusätzlich eine Spongiosaplastik notwendig war.Zudem konnte das Plattendesign den Anforderungenan eine exakte Reposition und Retention nicht immergerecht werden, sodass häufig Narbenprobleme undAusheilung in Fehlstellung auftraten.

Die distale Radiusfraktur

Pathomechanismus, Klassifikation und therapeutischesVorgehen

Roman Wolters, Hermann Krimmer

Handchirurgie Scan 3 ê2016 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-102053 êVNR 2760512016149754313

Übersicht

Einleitung 227Frakturklassifikation 229Diagnostik 229Therapie 229Komplikationen und Sekundär-eingriffe 237Fazit 238

Abkürzungen

CRPS complex regional pain syndrome

CT Computertomografie

DISI dorsal intercalated segment instability

DRUG distales Radioulnargelenk

EIP Extensor indicis proprius

EPL Extensor pollicis longus

FCR Flexor carpi radialis

FPL Flexor pollicis longus

MRT Magnetresonanztomografie

PSU Processus styloideus ulnae

RSL radioskapholunär

TFCC triangular fibrocartilage complex

Fortbildung êDistaler Radius 227

Zusammenfassung

In den letzten Jahren hat bei der Behandlung der

distalen Radiusfraktur ein Wandel stattgefun-

den – weg von der konservativen Therapie und

K-Draht-Osteosynthese hin zur multidirektional-

winkelstabilen Plattenosteosynthese. Um mit

diesem Verfahren zum Erfolg zu gelangen, müs-

sen jedoch einige Dinge bezüglich der Diagnostik

und der OP-Technik beachtet werden. Ansonsten

besteht die Gefahr übersehener Begleitverletzun-

gen und postoperativer Komplikationen. Diese

Übersichtsarbeit befasst sich mit der Diagnostik,

der Wahl des richtigen Behandlungsverfahrens,

der speziellen OP-Technik und der Vermeidung

und Revision postoperativer Komplikationen.

Erst mit der Einführung der winkelstabilen undschließlich auch der multidirektional-winkelstabilenPlatten konnten viele dieser Probleme gelöst werden[2]. Die palmare winkelstabile Plattenosteosynthesestellt mittlerweile das bevorzugte Osteosynthesever-fahren dar und ermöglicht insbesondere bei intra-artikulärer Beteiligung eine dauerhafte anatomischeRetention der Gelenkfläche [3].

Bei Frakturen mit ausgeprägter dorsaler Trümmerzonebzw. einer von palmar nicht zu reponierenden Dislo-kation hat die Entwicklung spezieller dorsaler Osteo-

syntheseplatten erhebliche Fortschritte gebracht,ebenso wie die arthroskopisch-assistierte Frakturver-sorgung mit direkter Sicht auf die Radiusgelenkfläche[4].

Merke: Eine exakte Analyse der Fraktur und die

frakturbasierte Auswahl des Plattendesigns sind

die Grundlage für ein gezieltes operatives Vor-

gehen.

Typ

C

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Frak

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B

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Fraktur Ulna

A1 A 2 A 3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

sagittale Radiusfraktur(Chauffeurfraktur/Hutchinson-Fraktur)

artikulär einfach, metaphysär einfach artikulär einfach, metaphysäre Mehrfragmentfraktur

artikuläre und metaphysäre Mehrfragmentfraktur, komplex

Fraktur dorsaler Rand(Barton-Fraktur)

Fraktur palmarer Rand(umgekehrte Barton-Fraktur)

Fraktur Radius einfach Fraktur Radius mehrfach

Abb.1 AO-Klassifikation.

Handchirurgie Scan 3 ê2016

Die distale Radiusfraktur228

Frakturklassifikation

Die einfachste Einteilung der distalen Radiusfrakturnach der Richtung der Abkippung der Gelenkflächebeinhaltet die Colles-Fraktur (dorsale Abkippung) unddie Smith-Fraktur (palmare Abkippung). Dieseursprüngliche Einteilung hat immer noch ihre Gültig-keit, jedoch sind in den letzten Jahren zahlreiche wei-tere, differenziertere Klassifikationen hinzugekommen.Die AO-Klassifikation hat hierbei den größten Stellen-wert undwird am häufigsten angewendet (Abb.1). IhreVorteile liegen in der einfachen Reproduzierbarkeit, derweitgehenden Ableitbarkeit des Therapiekonzepts undder prognostischen Relevanz. Allerdings haben sämtli-che Klassifikationen den Nachteil, dass sie keine spezi-fische Behandlungsstrategie vorgeben und Begleitver-letzungen im Bereich der Handwurzel meist nicht miterfasst werden.

Diagnostik

Klinisches Bild

Bei Schwellung und Schmerzen im Handgelenk nachvorangegangenem Sturzereignis oder einem anderenHandgelenktrauma besteht grundsätzlich ein klini-scher Frakturverdacht. Bei Vorliegen von akut aufge-tretenen Sensibilitätsstörungen im Medianusgebiet istvon einem posttraumatischen Karpaltunnelsyndromauszugehen. In diesem Falle besteht immer die Indika-tion zu einer Dekompression des N. medianus, daansonsten die Gefahr für das Auftreten eines komple-xen regionalen Schmerzsyndroms (complex regionalpain syndrome, CRPS, Sudeck-Dystrophie) massiverhöht ist. Von Bedeutung für das therapeutische Kon-zept ist auch das Vorhandensein eines offenen odergeschlossenen Weichteilschadens. Insbesondere sindoffene Frakturen bei Mitbeteiligung der distalen Ulnahäufig.

Bildgebende Verfahren

Die radiologische Standarduntersuchung besteht ausRöntgenaufnahmen des Handgelenkes in dorsopalma-rer und seitlicher Projektion (Projektionsradiografie).

Bei intraartikulären Frakturen oder dem Verdacht aufbegleitende Frakturen im Handwurzelbereich bestehtgrundsätzlich die Indikation für eine Feinschicht-Com-

putertomografie (CT). Differenzialdiagnostisch undbezüglich häufiger Begleitverletzungen muss immer

auch an das Vorliegen einer Skaphoidfraktur, einerskapholunären Bandverletzung und einer Instabilitätdes distalen Radioulnargelenks gedacht werden.

Die Durchführung einerMagnetresonanztomografie

(MRT) ist nur beim Verdacht auf das Vorliegen einerkarpalen Bandverletzungen oder einer Verletzung desTriangular Fibrocartilage Complex (TFCC) mit Instabili-tät des distalen Radioulnargelenks (DRUG) notwendig.

Merke: Bei intraartikulären Frakturen und Verdacht

auf Begleitverletzungen im Handwurzelbereich

besteht immer die Indikation für eine CT (Abb.2).

Therapie

In vielen Fällen kann auch bei erheblicher Fehlstellungdurch Reposition im Aushang eine gute bis anatomi-sche Reposition erreicht werden. Trotz Gipsbehandlungkommt es aber wegen dermetaphysärenTrümmerzone

Abb.2 Intraartikuläre distale Radiusmehrfragmentfraktur vom Extensionstyp (AO-Klassi-fikation 2.3 C3). a Röntgen dorsopalmar. b Röntgen seitlich. c CT koronar. d CT sagittal.



bei einem Großteil der Frakturen wieder zur Disloka-tion in die ursprüngliche Fehlstellung.

Die Entscheidung für eine konservative oder operativeTherapie sollte daher von den Unfallaufnahmenabhängig gemacht werden:█ Grundsätzlich kann bei fehlender Fehlstellung oderbei geringer Dislokation von weniger als 10° dorsalerAbkippung (Colles-Frakturen) und einer Radiusver-kürzung von weniger als 2mm eine konservative

Behandlung mit Ruhigstellung im Unterarm-Gipsver-band durchgeführt werden.

█ Bei einer Abkippung der Gelenkfläche von mehr als20° nach dorsal, bei Frakturen mit palmarer Abkip-pung (Smith-Frakturen) oder intraartikulären Frak-turen mit einer Stufenbildung von mehr als 2mmbesteht grundsätzlich die Indikation zur operativenVersorgung.

Die Kriterien für die Indikationsstellung zur operativenoder konservativen Therapie sind damit zunächst ausden morphologischen Aspekten von Dislokation undInstabilität abzuleiten, welche radiologisch anhand vonRöntgenbildern und Computertomografie beurteiltwerden müssen. Weiterhin ergibt sich die Indikationzur operativen Behandlung aus dem Vorliegen einesrelevantenWeichteilschadens, insbesondere aus offe-nen Frakturen und dem Vorliegen eines akuten Karpal-tunnelsyndroms oder sogar Kompartmentsyndroms.Aber auch der Aktivitätsanspruch und der Allgemein-zustand des Patienten müssen berücksichtigt werden.

Konservative Behandlung

Bei geringer Fehlstellung und fehlender metaphysärerTrümmerzone erfolgt die Reposition im Aushang unteradäquater Analgesie (Bruchspaltanästhesie mit Injek-tion von dorsal oder Plexusanästhesie).

Cave: Auf schmerzhafte Repositionsmanöver

ist zur Vermeidung eines CRPS unbedingt zu

verzichten!

Die Ruhigstellung erfolgt durch Anlage einer radialumgreifenden Gips- oder Kunststoffschiene mit pal-marer und dorsaler Abstützung, die die distale Hohl-handfurche nicht überragen darf, um den Faustschlussnicht zu behindern. Eine Gipskontrolle am Folgetag istobligatorisch. Nach 2–3 Tagen kann die Gipsschienezirkuliert werden. Röntgenkontrollen sollten zumrechtzeitigen Erkennen einer sekundären Dislokation

nach 1, 2 und 4 Wochen erfolgen. Eine Ruhigstellungfür 4–6 Wochen ist in der Regel ausreichend.

Operative Behandlung

█ Kirschner-Draht-Osteosynthese

Die Indikation für eine geschlossene Reposition mitKirschner-Draht-Osteosynthese besteht vor allem beiFrakturen im Kindes- und Jugendalter bei noch offenenWachstumsfugen. Hier werden, am besten unter Bild-wandlerkontrolle, zwei Kirschner-Drähte (1,4 oder1,6mm) vom Processus styloideus radii über die Frak-tur bis in die ulnare Gegenkortikalis eingebracht. BeideDrähte sollten leicht divergent zueinander verlaufen,um eine Rotationsstabilität zu gewährleisten. Solltehierdurch keine ausreichende Stabilität erreicht wer-den, kann von ulnar-streckseitig in Projektion über derulnaren Grenze des 4. Strecksehnenfachs ein dritterK-Draht eingebracht werden. Zur Infektvermeidungsollten die Drähte subkutan versenkt werden. Nacheiner Ruhigstellung über 4–6 Wochen durch eine pal-mare, radial umgreifende Gipsschiene werden dieDrähte entfernt.

█ Winkelstabile Plattenosteosynthese

Grundsätzlich sind für die Osteosynthese instabiler dis-taler Radiusfrakturenwinkelstabile Platten zu bevor-zugen, da bei diesem Verfahren die Gefahr einer sekun-dären Dislokation der Fragmente deutlich geringer ist.

Es wird zwischen unidirektional-winkelstabilen Plat-ten und multidirektional-winkelstabilen Platten sowiezwischen deren palmarer und dorsaler Anwendungunterschieden:█ Bei der unidirektionalen Winkelstabilität ist die Rich-tung der Schraube vorgegeben. Dies ist bei optimalerPlattenlage häufig ausreichend. Muss die Plattejedoch aufgrund der Frakturverhältnisse weit distaloder weit proximal positioniert werden, besteht dieGefahr einer intraartikulären Schraubenlage bzw.einer suboptimalen Abstützung der Gelenkfläche, dadie Schrauben im zweiten Fall nicht mehr subchon-dral positioniert werden können.

█ Bei dermultidirektional-winkelstabilen Platte kön-nen die Schrauben in variabler Richtung eingebrachtwerden mit einer seitlichen Abweichung bis ca. 15°zur rechtwinkeligen Position. Dies ermöglicht eineindividuell frakturgerechte bzw. der Plattenlageangepasste Schraubenpositionierung.



Es bestehen drei prinzipiell verschiedene Verblockungs-prinzipien des Schraubenkopfs mit der Platte:█ Bei dem Prinzip der Materialverformung schneidetsich ein hartes Außengewinde im Bereich desSchraubenkopfs in das weichere Plattenmaterial. Dieshat den Nachteil, dass der Schraubenkopf bei einerKorrektur der Schraubenrichtung die Tendenz hat,denWeg des geringstenWiderstands zu gehen und indie ursprüngliche Richtung zurückweicht. Zudembesteht bei einer Plattenentfernung das Problem derKaltverschweißung zwischen Schraubenkopf undPlatte.

█ Ein weiteres häufig verbreitetes Verfahren ist dieVerzahnung der Schraube durch ein Außengewinde

im Kopfbereich mit einem Innengewinde im Platten-

bereich. Hier besteht jedoch der Nachteil, dass sichder Schraubenkopf bei der Verzahnung den Weg desgeringstenWiderstands sucht und somit der Variabi-lität der Schraubenrichtung entgegensteht. Zur Ver-meidung von Problemen bei der Metallentfernung istzwingend die Verwendung eines Drehmoment-schraubendrehers erforderlich.

█ Ein neueres Prinzip ist die sphärische Kopfraumver-

blockung, bei der es beim Eindrehen des Schrauben-kopfs in die Platte nach Überwinden eines Wider-stands zu einem Reibschluss, d.h. einer Art Verkei-lung zwischen Schraubenkopf und Platte kommt.Die bietet den Vorteil einer stufenlosen Verblockungohne die Gefahr einer Kaltverschweißung. Zudemkann bei diesem Verfahren das Plattendesign sehrflach gehalten werden und eine Metallentfernung istproblemlos möglich.

Abb.3 Osteosynthetische Versorgung durch eine palmare Platte. a Röntgen dorsopalmar. b Röntgen seitlich. c CT koronar. d CT sagittal (präop. s. Abb.2).

Abb.4 Unter-schiedliche Platten-typen (mit freundl.Genehmigung derFirma Medartis,Basel, CH). a Win-kelstabile palmareT-Platte. b Winkel-stabile palmarePlatte mit breiterAbstützfläche.c Winkelstabile pal-mare Platte mit„Watershed-Design“. d Winkel-stabile palmarePlatte mit „FPL-(Fle-xor-pollicis-longus-)Design“.



Plattendesign und Plattenposition. Bei extraartikulärenFrakturenmit stabiler Knochenstruktur erscheinenklassische T-Plattenmit nur einer distalen Schrauben-reihe ausreichend. Bei intraartikulären oder mehrfrag-mentären Frakturen sollten jedochmultidirektional-winkelstabile Plattenmit einer zweireihigen distalenAbstützung verwendet werden, da hierbei sowohl diezentrale als auch die dorsale Gelenkfläche optimalabgestützt werden kann (Abb.3). Eine subchondraleSchraubenlage bietet hierbei die höchste Stabilität.

Ulnare Kantenfragmente können durch Platten miteinem speziellen Watershed-Design optimal gefasstwerden (Abb.4c).

Sekundäre Rupturen der Beugesehnen, insbesondereder langen Daumenbeugesehne (Flexor-pollicis-lon-gus-Sehne, FPL-Sehne), sind eine gefürchtete Kompli-kation. Prominente distale Plattenkanten und hervor-stehende Schraubenköpfe erhöhen das Risiko für eineRuptur. Daher wurden Platten mit Low-Profile-Designentwickelt ebenso wie Spezialplatten, die im Bereichder FPL-Sehne ausgespart sind und somit das sekun-däre Rupturrisiko minimieren (Abb.4d).

Entscheidend zur Risikominimierung ist jedoch vorallem eine optimale Plattenlage. Die Watershed-Linie(Abb.5) muss als distale Grenze beachtet werden, dadie Platte sonst distal übersteht [5]. Diese Linie ent-spricht der maximalen Prominenz der distalen palma-ren Radiusfläche. Auch hier stehen inzwischen spe-zielle Platten zur Verfügung, deren Design die Water-shed-Linie berücksichtigt (Abb.4c,d).

Abb.5 Watershed-Linie.

Abb.6 Röntgenbilder mit Soong-Linien zur Beurteilung einer möglichen Plattenfehllage (Soong 0, 1 und 2).



Die distale und palmare Prominenz der Platten wirddurch die Soong-Linie definiert [6] (Abb.6):█ Soong 0 beschreibt hierbei eine optimale Plattenlage.█ Bei Soong 1 steht das distale Plattenende palmar über.Hier besteht eine optionale Indikation zur Metallent-fernung.

█ Bei Soong 2 besteht ein palmarer und distaler Plat-tenüberstand. Hier ist eine Metallentfernung im Ver-lauf obligat [7].

Merke. Die Watershed-Linie muss als distale

Plattengrenze respektiert werden, um sekundäre

Beugesehnenrupturen zu vermeiden.

In Ausnahmefällen kann eine weit distale Positionie-rung der Platte notwendig sein, um ein weit distalgelegenes Kantenfragment abzustützen. In diesemFalle sollte eine frühzeitige Plattenentfernung nach6 Monaten angestrebt werden, um Irritationen undRupturen der Beugesehnen im Verlauf zu vermeiden.

Um sekundäre Strecksehnenrupturen zu vermeiden,sollten die distalen Schrauben stets 2mm kürzergewählt werden als gemessen. Biomechanisch entstehthierdurch keine Stabilitätsminderung [8]. Ein streck-seitiger Überstand der Schrauben muss unbedingt ver-mieden werden. Im Zweifelsfall kann dies durch Rönt-genkontrolle im horizontalen Strahlengang (skylineview, dorsal horizontal view) geprüft werden [9]. Zubeachten ist, dass der distale Radius dorsal eine drei-eckige Kontur aufweist und die dorsale Kante im seit-lichen Röntgenbild eine subkortikale Position derSchraubenenden vortäuschen kann.

Bei einer ausgeprägten dorsalen Trümmerzone odereiner von palmar nicht zu reponierenden Dislokationkann eine dorsale Plattenosteosynthese indiziert sein(Abb.7) oder sogar eine Doppelplattenosteosynthesemit einer Kombination aus palmarer und dorsalerPlatte.

Bei extremweit distal gelegenen intraartikulärenMehrfragmentfrakturen hat die arthroskopischgestützte Frakturversorgung in den letzten Jahren anBedeutung gewonnen. Hierbei können unter Sicht aufdie Gelenkfläche die Fragmente geschlossen reponiertund minimalinvasiv durch Schrauben oder Drähteosteosynthetisch versorgt werden. Dies erfordertneben der entsprechenden instrumentellen Ausstat-tung jedoch viel operative Erfahrung und bleibt vorerstentsprechenden Zentren überlassen.

Cave: Ein dorsaler Überstand der Schraubenenden

ist zur Verhinderung von Strecksehnenrupturen

unbedingt zu vermeiden.

Abb.7 Frakturversorgung mit dorsaler Platte bei erhaltener palmarer Kortikalis undImpression der Gelenkfläche. a Fraktur mit zentraler Impression der Gelenkfläche.b Fraktur mit zentraler Impression der Gelenkfläche. c Röntgen postoperativ dorsopalmar.d Röntgen postoperativ seitlich.



Alternativ zur temporären K-Draht-Transfixation kön-nen nach Fixierung der Platte im Schaftbereich die dis-talen Fragmente gegen die Platte reponiert werden.

Die Stabilisierung sehr weit distal gelegener Frakturenbedarf einer besonderen Analyse der Frakturmorpho-logie, insbesondere beim Vorliegen eines ulnaren Kan-tenfragments. Hierbei muss die Platte sehr weit distalmontiert werden, sodass Plattenmit einemWatershed-Design und die FPL-Platte bevorzugt zur Anwendungkommen sollten (Abb.9). Bei ausreichender Größe desFragments kann eine Stabilisierung beziehungsweiseAbstützung durch die Platte erfolgen, wobei sichermindestens zwei Schrauben in dem Fragment platziertwerden sollten.

Handelt es sich um sehr kleine Fragmente, die als knö-cherne Bandausrisse im Sinne einer radiokarpalenLuxation gewertet werden müssen, ist eine Stabilisie-rung durch eine Platte nicht mehr möglich. In diesenFällen können die kleinen Fragmente entweder durchfragmentspezifische Techniken mit kleinen Haken-plättchen oder durch kleine Schrauben aus dem Hand-System 1,2–1,5mm fixiert werden (Abb.10).

Danach ist es wichtig, die Stabilität des Radiokarpal-gelenks zu prüfen. Ist diese unsicher, sollte passagereine temporäre Fixation der proximalen Handwurzel-reihe gegen den Radius durch einen von dorsal einge-brachten Kirschner-Draht erfolgen. Hierdurch kanneine sekundäre radiokarpale Dislokation bis zur Aus-heilung der Bandstrukturen verhindert werden.

OP-Schritte und Tricks

OP-Technik (palmare Platte)

█ Nach Längsinzision über dem distalen Anteil der

Flexor-carpi-radialis-Sehne (FCR-Sehne) erfolgt die

Präparation in die Tiefe zwischen dieser Sehne und

der A. radialis (Abb.8).

█ Nach Darstellung des M. pronator quadratus wird

dieser im distalen radialen Anteil gespalten und vom

Radius abgelöst.█ Nach Darstellung der Fraktur erfolgt die Reposition

bei Extensionsfrakturen durch Zug und Gegenzug,

Ulnarduktion und Palmarflexion, ggf. unter Druck

von dorsal.█ Bei intraartikulären Frakturen des Processus styloi-

deus radii sollte der distale Ansatz des M. brachio-

radialis subperiostal vom Prozessus abgelöst werden,

wenn dieser durch seinen Zug nach proximal eine

anatomische Reposition verhindert.█ Das Repositionsergebnis kann durch einen vom

Processus styloideus radii und ggf. ergänzend einen

von ulnar perkutan eingebrachten K-Draht (1,4 oder

1,6mm) temporär stabilisiert werden.█ Nach Kontrolle der Reposition mit dem Bildwandler

erfolgt die Auflage und Ausrichtung der Platte. Diese

wird zunächst durch eine Kortikalisschraube im

Gleitloch des Schaftbereichs fixiert.█ Nach nochmaliger Bildwandlerkontrolle und ggf.

Korrektur der Plattenlage werden die weiteren Plat-

tenlöcher schrittweise besetzt. Bei der Bildwandler-

kontrolle ist die Inklination der distalen Radius-

gelenkfläche zu beachten, um eine extraartikuläre

Schraubenlage garantieren zu können.

M.flexorcarpi

radialis

M. flexorpollicislongus

M. brachio-radialis

M. pronatorquadratus

A. radialis

Watershed line

Abb.8 Zugang palmar.



█ Begleitverletzungen

Zu den häufigsten übersehenen Begleitverletzungengehört die skapholunäre Bandruptur. Daher sollte nachStabilisierung der distalen Radiusfraktur standardmä-ßig unter Bildwandlerkontrolle eine kinematografischePrüfung der karpalen Stabilität erfolgen. Ebenso sollteim seitlichen Strahlengang auf eine Extensionsfehl-stellung des Os lunatum (dorsal intercalated segmentinstability, DISI) und eine Palmarverkippung des Osscaphoideum geachtet werden. Legt die dynamischeUntersuchung eine skapholunäre Bandverletzung nahe,ist die offene Reposition von dorsal mit temporärerkarpaler K-Draht-Transfixation und ggf. Bandnahtgegenüber einer geschlossenen Reposition zu bevor-zugen.

Ebenso muss eine simultane Skaphoidfraktur ausge-schlossenwerden. Im Zweifel sollte hier präoperativ einCT angefertigt werden. Bei operativer Versorgung derRadiusfraktur kann dann gleichzeitig die Schrauben-osteosynthese der Skaphoidfraktur erfolgen.

Die Stabilität des distalen Radioulnargelenks (DRUG)sollte nach Versorgung der Radiusfraktur klinischgeprüft werden. Bei hochgradiger Instabilität bestehtdie Indikation für eine Refixation des Processus sty-loideus ulnae (PSU) bzw. für eine Refixation des TFCC[10].

Abb.9 C3-Fraktur mit ulnarem Kantenfragment. a Koronares CT präoperativ. b Postoperatives Röntgenbild nach Versorgung mit palmarer FPL-Platte.

Abb.10 Stabilisierung eines kleinen Schalenfragments durchHakenplättchen.



Nachbehandlung

Nach erfolgter Osteosynthese sollte das Handgelenk2 Wochen in einer beugeseitigen Gipsschiene ruhig-gestellt werden, um eine komplikationslose Wund-heilung zu gewährleisten. Gegebenenfalls vorliegendenicht operationswürdige Teilverletzungen des ulno-karpalen Komplexes (TFCC) oder des karpalen Band-apparats benötigen eine Mindestruhigstellungszeit von4 Wochen zur Ausheilung.

Bei intraartikulären mehrfragmentären Frakturenerweitern wir die Ruhigstellung auf 4Wochen, um eineknöcherne Ausheilung ohne Sekundärdislokation zusichern. Hierbei sollte das Handgelenk jedoch wennmöglich ab der 3.Woche bereits handtherapeutisch ausder Schiene heraus beübt werden.

Bei Anlage einer palmaren Gipsschiene ist unbedingtdarauf zu achten, dass das distale Ende der Schiene diedistale Hohlhandfurche nicht überschreitet, um einefreie Fingerbeweglichkeit zu gewährleisten. Bei unvoll-ständigem Faustschluss ist eine frühzeitige handthera-peutische Behandlung indiziert, um spätere Funktions-einschränkungen zu vermeiden.

Nicht zu vernachlässigen ist auch eine adäquate post-operative Schmerztherapie sowie physikalischeabschwellende Maßnahmen (Hochlagerung, Kühlung,Lymphdrainage), um die Gefahr der Ausbildung einesCRPS im Verlauf zu minimieren.

Indikation zur Metallentfernung

Bei optimaler Plattenlage kann eine palmare Plattedauerhaft belassen werden. Bei palmarem oder dista-lem Plattenüberstand (Soong 1 und Soong 2, s.o.) oderbei dorsal überstehenden Schrauben sollte die Plattejedoch frühzeitig entfernt werden, um sekundäre Seh-nenrupturen zu vermeiden, welche auch bei einer Jahrezurückliegenden Osteosynthese noch auftreten kön-nen.

Dorsale Platten verursachen aufgrund der schlechterenWeichteildeckung häufig anhaltende Beschwerden undWeichteilirritationen, sodass hier in der Regel eineMetallentfernung im Verlauf indiziert ist.

OP-Schritte und Tricks

OP-Technik (dorsale Platte)

█ Bei der dorsalen Plattenosteosynthese erfolgt der

Zugang über einen leicht geschwungenen Haut-

schnitt im Bereich des dorsalen distalen Radius in

Projektion über dem 3. Strecksehnenfach (Abb.11).

█ Zunächst wird das dorsale Retinakulum dargestellt.

Nach Eröffnung des 3. Strecksehnenfachs wird die

EPL-Sehne hervorluxiert und nach radial weggehal-

ten.█ Nun werden die benachbarten Strecksehnenfächer

subperiostal abpräpariert, sodass der Boden der

Strecksehnenfächer erhalten bleibt.█ Bei der Reposition der Fragmente kann das Hand-

gelenk von dorsal eröffnet werden, um eine direkte

Sicht auf die radiale Gelenkfläche zu erhalten.█ Nach Auflage der dorsalen Osteosyntheseplatte

werden zunächst die Schrauben im Schaftbereich

besetzt und anschließend die Schrauben im distalen

Plattenschenkel. Auch hier sollte auf eine subchon-

drale Schraubenlage geachtet werden. Gegebe-

nenfalls kann der distale Plattenbereich auch unbe-

setzt bleiben, wenn eine Funktion als reine

Abstützplatte ausreicht.█ Sollte sich das 3. Strecksehnenfach beim Wundver-

schluss aufgrund der hohen Weichteilspannung

nicht verschließen lassen, kann die EPL-Sehne pro-

blemlos subkutan verlagert werden.

M. extensor policis longus

M. extensorcarpi radialis

brevis

M. extensorcarpi radialis

longus

M. extensorpolicis brevis

Abb.11 Zugang dorsal.



Komplikationen und Sekundär-eingriffe

Auf die Gefahr einer Ruptur der langen Daumenbeuge-

sehne durch eine zu weit distal positionierte palmarePlatte wurde bereits hingewiesen. In diesem Falle isteine Revision mit Plattenentfernung und Sehnen-rekonstruktion, z.B. durch Transfer der oberflächlichenBeugesehne des Ringfingers (FSD-IV-Transfer), indi-ziert. Bei Ruptur anderer Beugesehnen sollten diesegrundsätzlich rekonstruiert werden, wobei die vorlie-gende funktionelle Einschränkung bei der Indikations-stellung zu berücksichtigen ist. Neben Sehnentransferskommen dabei auch Sehnentransplantationen infrage.

Bei einer Ruptur der langen Daumenstrecksehne (Ex-tensor pollicis longus, EPL) durch dorsal überstehendeSchrauben bietet sich als rekonstruktives Standard-verfahren der Transfer der Extensor-indicis-proprius-Sehne (EIP-Transfer) an. Alternativ kann eine Sehnen-transplantation erfolgen. Die dorsal überstehendenSchrauben müssen selbstverständlich simultan ent-fernt werden, in der Regel im Rahmen einer vollstän-digen Metallentfernung nach Sicherung der vollstän-digen knöchernen Konsolidierung.

Bei Verdacht auf eine intraartikuläre Schraubenlagesollte eine CT angefertigt werden. Bei positivemNach-weis sollte die frühzeitigeME erfolgen, um eine radio-karpaleKnorpelschädigungundArthrosezuvermeiden.

Eine sekundäre Dislokation (Abb.12) kann als Folgeeiner multifragmentären, stark instabilen Fraktur auf-treten, aber auch bei schlechter Knochenqualität beiOsteoporose. Im zweiten Fall kommt es zu einem sog.Durchsintern der distalen Fragmente bei unveränderterStellung des winkelstabilen Platten-Schrauben-Kon-strukts. Für die davon betroffenen älteren Patientenkann bei Beschwerdearmut eine alleinige Metallentfer-nung ausreichend sein. Bei jüngeren Patienten undhohem funktionellen Anspruch macht eine sekundäreDislokation eine frühzeitige Korrektur, ggf. mit Spon-giosaplastik, erforderlich [11,12]. Hierbei muss jedochpräoperativ eine höhergradige radiokarpale Arthroseausgeschlossen sein.

Beimanifester eingetretener radiokarpaler Arthrose

kann durch die radioskapholunäre Arthrodese (RSL-Fusion) eine akzeptable schmerzfreie Funktion erreichtwerden (Abb.13). Dameist bereits ein palmarer Zugangzur Frakturversorgung verwendet wurde, sollte mandiesen Eingriff zur Vermeidung zusätzlicher Vernar-bungen ebenfalls von palmar durchführen.

Abb.13 Radiolunäre Arthrose. a Radiolunäre Arthrose bei intraartikulärer Schraubenlage.b Röntgen dorsopalmar nach durchgeführter RSL-Fusion. c Röntgen seitlich nach durch-geführter RSL-Fusion.

Abb.12 Sekundäre Dislokation. a Sekundäre Dislokation mit Subluxation des Karpus nachpalmar bei instabilem palmaren Kantenfragment. b Postoperativ nach Metallentfernung,Korrektur und Neuanlage Platte und Schrauben.



Fazit

In den letzten Jahren hat bei der Behandlung der dista-len Radiusfraktur eine Wende weg von der konservati-ven Behandlung und K-Draht-Osteosynthese hin zuroffenen Reposition und osteosynthetischen Versorgungdurch winkelstabile Platten stattgefunden.

Durch die winkelstabile palmare Plattenosteosynthesekann ein Großteil der distalen Radiusfrakturen zurAusheilung unter anatomiegerechter oder zumindestdeutlich verbesserter Form gebracht werden. Die durchdie stabile Osteosynthese verkürzte Immobilisations-zeit führt zu einer schnelleren Funktionswiederher-stellung und einem verringerten Risiko für das Auftre-ten eines CRPS. Um postoperative Komplikationen zuvermeiden, muss unbedingt auf eine korrekte Platten-lage und Schraubenlänge geachtet werden.

Wenn durch die palmare Platte keine zufriedenstel-lende Reposition erreicht werden kann bzw. bereitspräoperativ eine Versorgung von palmar als nicht aus-sichtsreich erachtet wird, ist die dorsale Plattenosteo-synthese immer noch ein bewährtes Verfahren.

Die Indikationsstellung und die individuelle Wahl desgeeigneten Behandlungsverfahrens sollte vom Unfall-bild und den Begleitverletzungen und nicht vom Rönt-genbild nach erfolgter Reposition abhängig gemachtwerden, um die Gefahr einer sekundären Dislokationzu minimieren. Eine Computertomografie ist zur Beur-teilung von Instabilität und Begleitschäden hilfreich.

Nach operativer Versorgung ist die kinematografischeUntersuchung unter Bildwandlerkontrolle unerlässlich,um karpale Instabilitäten, insbesondere Verletzungendes skapholunären Bandapparats, auszuschließen.

Auch wenn manche Studien im Outcome nach 2 Jahrenkeinen wesentlichen Unterschied zwischen der osteo-synthetischen Versorgung durch winkelstabile palmarePlatte und Fixateur externe sehen, muss bedacht wer-den, dass die Plattenosteosynthese neben dem Vorteilder kürzeren Immobilisationsdauer das für den Patien-ten komfortablere Verfahren darstellt und sich eineposttraumatische Arthrose oft erst nach einem länge-ren Zeitraum einstellt.

Interessenkonflikt: Prof. Krimmer: Mitglied im Ent-wicklungsteamMedartis®, finanzielle Unterstützungbei Kongressbesuchen mit eigenen Vorträgen.Dr. Wolters: kein Interessenkonflikt

Über die Autoren

Roman Wolters

Dr. med. Medizinstudium von Okto-

ber 1996 bis Juni 2003 in Rostock und

Tübingen. Praktisches Jahr 2002–

2003 im KH Friedrichshafen (Innere

Medizin), Hôpital cantonal Fribourg

(CH, Orthopädie und Unfallchirurgie)

und in der Universitätsklinik Tübingen

(HNO). Oktober 2003 bis März 2010

Assistenzarzt in der Abteilung für

Chirurgie KH Wangen i.A. Promotion 2007. Dezember

2009 Facharzt für Chirurgie. April 2010 bis August 2012

Assistenzarzt in der Abteilung für Unfallchirurgie und

Orthopädie des Klinikums Friedrichshafen. Januar 2012

Zusatzbezeichnung Sportmedizin. Mai 2012 Schwer-

punktbezeichnung Unfallchirurgie. Januar 2013 bis Juni

2013 Assistenzarzt in der orthopädischen Rehaklinik

Maximilianbad in Bad Waldsee. August 2013 Facharzt für

Orthopädie und Unfallchirurgie. Juli 2013 bis September

2013 Assistenzarzt in der Abteilung für Unfallchirurgie

und Orthopädie des Klinikums Friedrichshafen. Seit

Oktober 2013 Arzt im Zentrum für Handchirurgie in

Ravensburg (Prof. Dr. med. H. Krimmer).

Hermann Krimmer

Prof. Dr. med. Medizinstudium Uni-

versität Würzburg. Promotion 1978

Sportmedizin. 1983 Facharzt Anäs-

thesie (Prof. Weis). 1989 Facharzt

Chirurgie (Prof. Kern). Ab 1989

Handchirurgie (Prof. Lanz Universität

Würzburg). Zusatzbezeichnung

Sportmedizin 1990. 1992 4 Monate

USA-Studienaufenthalt, ab Septem-

ber 1992 ltd. Oberarzt Klinik für Handchirurgie Bad Neu-

stadt Saale (Ärztl. Direktor Prof. Lanz). Zusatzbezeich-

nung Handchirurgie 1993. Habilitation 1998 „Der post-

traumatische karpale Kollaps“. 2005 Leiter Zentrum für

Handchirurgie am KH St. Elisabeth. APL-Professur Univer-

sität Würzburg 2005. Präsident DGH 2007–2009. Präsi-

dent IBRA 2009–2014.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Hermann Krimmer

Zentrum für Hand- und Fußchirurgie

am Krankenhaus St. Elisabeth

Elisabethenstr. 19

88212 Ravensburg

[email protected]



Literatur

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628



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