HauptvorlesungHauptvorlesungPsychiatriePsychiatrie

15. Januar 2009

Aufmerksamkeitsdefizit-AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung

ADHS

PD Dr. med. Andrea G. LudolphKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/PsychotherapieUniversitätsklinikum Ulm

Stellungnahme der Bundesärztekammer vom Dez. 20059. Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung

Angesichts der Bedeutung der Störung muss gefordert werden, dass sie sowohl im Studium als auch in der Weiterbildung und Fortbildung S g gverschiedener Berufsgruppen verankert wird. Für die Ärzteschaft ist die zertifizierte Fortbildung hierfür ein geeignetes Medium (vgl. (14)).

9.1 Medizinstudium, ärztliche Weiterbildung und FortbildungEs ist zu fordern, dass die ADHS / HKS, ebenso wie andere psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, sowohl im Curriculum für Studierende der Humanmedizin stärker verankert als auch in die Weiter- und Fortbildung der Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendärzte, Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen die mit Kindern und Jugend-Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen, die mit Kindern und Jugend-lichen zu tun haben, stärker einbezogen wird. Auch in den Prüfungsfragenfür die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKSfür die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKS stärker berücksichtigt werden. Sie ist ebenso umfassend in die Weiterbildungsgänge der oben genannten Facharztgruppen einzubeziehen g g g g g ppund in Fortbildungsveranstaltungen stärker zu berücksichtigen.

http://www.bundesaerztekammer.de

ADHS

DefinitionDefinition

Epidemiologie

Diagnostik

Pathophysiologie

Therapie

DER SPIEGELDER SPIEGELDER SPIEGELvom 15.7.2002DER SPIEGELvom 15.7.2002

ADHS

I. Definition

II. Epidemiologie

III PathophysiologieIII. Pathophysiologie

IV. Diagnostik

V. Therapie

Was kennzeichnet ADHS / ADS oder HKS?

UnaufmerksamkeitHyperaktivitätypImpulsivität

Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen Kontexten aufSymptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen Kontexten auf (meist Schule und zu Hause)Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten

Nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association, 1994) gibt es 3 Subtypen:Der unaufmerksame Typ (IN),der hyperaktive-impulsive Typ (HI), der kombinierte Typ (CB)CB entspricht am ehesten der hyperkinetischen Stö h ICD 10 (F 90)Störung nach ICD 10 (F 90)

In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St des Sozialverhalten extraIn der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St. des Sozialverhalten extra diagnostiziert werden (Hyperkinet. Störung des Sozialverhaltens)

SymptomatikDie zehn wichtigsten Symptome bei ADHS: Unaufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit

Hyperaktiv und/oder verträumt Impulsivität

Vergesslichkeit und schlechtes Kurzzeitgedächtnis

das Kind wirkt zerstreut und chaotisch

große Probleme beim Einhalten von Regeln

Schul- und Lernprobleme, Vermeidungsverhalten beim Lernen

Große Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit

Geringer Selbstwert

Problematisches Sozialverhalten, gliedert sich nicht in Gruppen iein

Häufigste Komorbiditäten und

Differentialdiagnosen

Teilleistungsstörungen

LernbehinderungLernbehinderung

Störung des Sozialverhaltens

iti ll V h lt töoppositionelle Verhaltensstörung

Angststörung

Zwangstörung

posttraumatische Belastungsstörung

Depression

bipolare Störungbipolare Störung

Tic-Störungen

AnpassungsstörungenAnpassungsstörungen

ADHS

Hyperactive Inattentive Combined childhoodyp atte t e

F l S bth h ld Sl i hFormerly combined type

SubthresholdCombined type

SluggishCognitive tempo

adult-hood

Symptomatik im Erwachsenenalter1. Sehr leicht ablenkbar durch äußere Stimuli (DSM IV TR)

2. Trifft Entscheidungen oft sehr impulsiv (EF).g p ( )3. Hat Schwierigkeiten Tätigkeiten zu unterbrechen oder zu

beenden, wenn es gefordert ist (EF).4. Beginnt oft ein Projekt oder Aufgabe ohne die Instruktionen

ausreichend oder sorgfältig zu lesen oder zu hören. (EF)5 K ft V h d Z i ht i h lt5. Kann oft Versprechungen oder Zusagen nicht einhalten.6. Hat oft Probleme Aufgaben in der geforderten Reihenfolge zu

absolvieren (EF)absolvieren. (EF)7. Fährt sehr viel schneller Auto als andere

(exzessives zu schnell fahren). (EF)( ) ( )Nicht-Fahrer: kann sich nicht ruhig und entspannt bei Freizeitaktivitäten verhalten.

8. Hat oft Schwierigkeiten aufmerksam zu bleiben sowohl bei beruflichen Aufgaben als auch Freizeitaktivitäten. (DSM-IV-TR optional)

9 Hat oft Schwierigkeiten Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren9. Hat oft Schwierigkeiten Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren.(DSM-IV-TR optional)

Cut-off: 4 der ersten 7 oder 6 von 9 Symptomen; Beginn < 16 Jahre

ADHS

I. Definition

II. Epidemiologie

III PathophysiologieIII. Pathophysiologie

IV. Diagnostik

V. Therapie

Die Prävalenz der ADHS bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. gErste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS)g g y ( )

Eltern beantworteten Fragebögen

- Von 7569 Jungen und 7267 Mädchen im Alter von 3 – 17 Jahren3 17 Jahren

Verhaltensbeobachtungen von 7919 Kindern- Verhaltensbeobachtungen von 7919 Kindern (Alter 3 - 11 Jahre)

Als Kind mit ADHS wurde eingruppiertW A t d P h l ADHS- Wenn zuvor von Arzt oder Psychologen ADHS Diagnose nach Angaben der Eltern gegeben

Schlack et al., Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 5/6 2007

worden war (4,8 %)

Die Prävalenz der ADHS bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. gErste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS)g g y ( )

Als „ADHS-Verdachtsfall“ wenn die Eltern im SDQ > 7 auf der Unaufmerksamkeits/HyperaktivitätsskalaSDQ 7 auf der Unaufmerksamkeits/Hyperaktivitätsskala gaben (4,9%).

Bei Jungen um den Faktor 4,3 häufiger als bei Mädchen.Bei 1,8% aller teilnehmenden Vorschulkinder wurde ADHS diagnostiziert.Im Grundschulalter bei jedem 10. Jungen und jedem 43. Mädchen.

Schlack et al., Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 5/6 2007

Epidemiologie:ADHS im ErwachsenenalterADHS im Erwachsenenalter

Metaanalyse von 21 internationalen epidemiologischen S %Studien ergibt eine Prävalenzrate bei Erwachsenen 1-6%(Wender PH, et al, Adults with ADHD. An overview;Ann N Y Acad Sci 2001 Jun;931:1 16 J Clin Psych 1995)Ann N Y Acad Sci. 2001 Jun;931:1-16 J Clin Psych 1995)

Verlaufsstudien zeigen bei mindestens einem Drittel der Erkrankten ein Fortbestehen ins Erwachsenenalter, d.h. 2-3% der Erwachsenen(Biedermann, J.;Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3:3 7 Reviewdisorder.J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 3:3-7. Review.

Verlaufstypen der ADHS bis zum Erwachsenenalter

Remission bis zur AdoleszenzRemission bis zur Adoleszenz

Fortdauer des klinischen Vollbildes oder residualer ADHS

Fortdauer der ADHS mit komorbiden psychiatrischen Störungen

(Angststörungen 47,1%,

affektive Störungen 38 1%affektive Störungen 38,1%,

Impulskontrollstörung 19,6%,

Substanzabhängigkeit 15 2 %Substanzabhängigkeit 15,2 %,

N = 3199 Erwachsene mit ADHS; Kessler et al., 2007)

MPH prescriptions in GermanyDDD = 30 mg; 40 X increase in the last 10 years

30

DDD = 30 mg; 40 X increase in the last 10 years0.3 million DDD in 1990

25

30 DDD in 1990

18.3 million

20

5in 2001

26 million

15Million DDD

26 million 2004

10

Million DDD

5 DDD =

01990 1992 1994 1996 1998 2000 2004

Defined dailydose

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2004

80x in the last 15 years

Quelle: BfArM, Bundesopiumstelle

ADHS

I. Definition

II. Epidemiologie

III PathophysiologieIII. Pathophysiologie

IV. Diagnostik

V. Therapie

ADHS Genetik

Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität.Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität.(> 2000 Paare, monozygote Zw. 50-80% Konkordanz,Dizygote 35%)yg )

Adoptionsstudien zeigen einen stärkeren genetischen p g gEinfluss als Umwelteinfluss („shared environment in Adoptionsstudien).

Geschwister: Prävalenz 2-4fach erhöhtEltern: Prävalenz 8-10x höherKinder von Eltern mit ADHS: zu ca 60% betroffen

ADHS: Genetik

Polymorphismen verknüpft mit ADHS:

10-repeat Allel für DAT 1 (Dopamintransporter)

und

7-repeat Allel für den DRD4 und DRD5 Rezeptor

ADHS: Umweltfaktorenpränatal:

- Nikotin und Alkohol intrauterin

- Drogen (Cannabis, Kokain, Heroin)

Bl i (?)- Blei (?)

- Diät (?)Diät (?)

- psychosozialer Stress in der Schwangerschaftp y g

perinatal-Frühgeburtlichkeit (Hypoxie)

Lehn H, Derks EM, Hudziak JJ, Heutink P, van Beijsterveldt TC, Boomsma DI.

Attention problems and attention-deficit/hyperactivity disorder in discordant and concordant monozygotic twins: evidence of environmental mediators.J A A d Child Ad l P hi t 2007 J 46(1) 83 91J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Jan;46(1):83-91.

Schmitz M, Denardin D, Laufer Silva T, Pianca T, Hutz MH, F S R hd LAFaraone S, Rohde LA.

Smoking during pregnancy and attention-deficit/hyperactivitySmoking during pregnancy and attention deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive type: a case-control study.a case control study.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Nov;45(11):1338-45.

Prenatal smoking predicts non-responsiveness to an intervention targeting attention deficit/hyperactivityan intervention targeting attention-deficit/hyperactivity symptoms in elementary schoolchildren.

Vuijk P, van Lier PA, Huizink AC, Verhulst FC, CrijnenJ Child Psychol Psychiatry. 2006 Sep;47(9):891-901. y y y p; ( )

Association between maternal smoking and increased symptom severity in Tourette's syndromeincreased symptom severity in Tourette's syndrome.

Mathews CA Bimson B Lowe TL Herrera LD Budman CLMathews CA, Bimson B, Lowe TL, Herrera LD, Budman CL, Erenberg G, Naarden A, Bruun RD, Freimer NB, Reus VI.Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):1066-73.y y ; ( )

NATURE or NURTURENATURE or NURTURE

NATURE AND NURTURENATURE AND NURTURE

Babyfernsehenaby e se e

Früher Fernsehkonsum

Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung vor allem in Unterschichtfamilien.

Christakis (2004) fand in einer nationalen Langzeitstudie einen, durch eine logistische Regression abgesicherten, Zusammenhang zwischen frühem Fernsehkonsum und ADHD im Alter von 7 Jahren.

1278 Kinder wurden mit einem Jahr,

1345 Kinder mit drei Jahren untersucht.

Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichenEin klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD [log. Regression: 1. Lj. mit ADHD im 7. Lj. als abhängiger Variable 1.09 (1.03 – 1.15) und j g g ( )Fernsehkonsum 3. Lj. und ADHD im 7. Lj. ebenfalls 1.09 (1.02 – 1.16)]

Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen“„Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen

Das kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiterDas kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiter (Barkovich et al. 1988, Yamada et al. 2000)

Umweltfaktoren, insbesondere der Grad der Stimulation, beeinflusst di Z hl d Di ht l Sdie Zahl und Dichte neuronaler Synapsen.

Greenough et al. (1987), Hypothese: Überstimulation durch schnell wechselnde Bilder führt zu kürzerer Aufmerksamkeitsspanne pbei Kindern und damit erlernten ADHD, z. B. Hartmann (1996).

Koolstra und van der Voort fanden statistisch signifikante Z sammenhänge ischen frühem Fernsehkons m ndZusammenhänge zwischen frühem Fernsehkonsum und schlechterem Schriftspracherwerb bzw. weniger Lesen im Schulalter.

Ob der Philipp heute still wohl bei Tische sitzen will…...pp

Die Geschichte von Hans Guck-in-die-Luft

Wenn der Hans zur Schule ging,Stets sein Blick am Himmel hing.Nach den Dächern, Wolken, SchwalbenSchaut er aufwärts allenthalben:Vor die eignen Füße dicht,Ja, da sah der Bursche nicht,Also daß ein jeder ruft:"Seht den Hans Guck-in-die-Luft!"

-

The frontal lobesThe frontal lobes play important roles in a variety of higher psychological processes - like planing, decision making, impulse control, language, memory, and others. There is mounting evidence that neuronal circuitry in the frontal lobes is shaped and fine tuned during adolescence, and that experience plays a prominent role in these changes. (Aaron M. White, PhD, Dep of Psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA)

Dopamin-Metabolismus

Mechanismus des MPH EffektsA

NA

TOM

IE UN

D Z

AN

ATO

MIE U

ND

ZMechanismus des MPH Effekts ZELLBIO

LOG

IEZELLB

IOLO

GIE

H+Cl-

Ca++DA

DA

MPH MPH

Ca++

ATP

DAT DA

DADADA

DA

DA

MPH MPHNa+

Na+ Cl-Na+

Na+ Cl-

Dysregulation im Belohnungs-Schaltkreis

Aus: Kalivas &Volkow, American Journal of Psychiatry 162: 8, August 2005

ADHS

I. Definition

II. Epidemiologie

III PathophysiologieIII. Pathophysiologie

IV. Diagnostik

V. Therapie

DIAGNOSTIK IPsychiatrische Anamnese des Kindes

Psychopathologischer Befund

Fremdanamnese der Bezugspersoneng p

Familiengespräch

Körperlich – neurologische Untersuchung

EEG, EKG, Labor, (MRT), , , ( )

Anamnese: Familienanamnese: genetische BelastungFamilienanamnese: genetische Belastung

Risikofaktoren in der Schwangerschaft:psychosozialer Stress (Cortisolausschüttung epigenetische Beeinflussungpsychosozialer Stress (Cortisolausschüttung, epigenetische Beeinflussung

der embryonalen HPA Achse, veränderte Cortisol-Rezeptor-Expression)Nikotin- oder Alkoholkonsum, SubstanzkonsumMedikamenteneinnahmeMedikamenteneinnahme

Geburtsanamnese: Hypoxie, Apgar-Index, Nabelschnur-pH

DIAGNOSTIK II

Häufig eingesetzte FragebögenHäufig eingesetzte Fragebögen- YSR / CBCL / TRF- Symptomspezifische Eltern-, LehrerfragebögenSymptomspezifische Eltern , Lehrerfragebögen

(z.B. DYSIPS, Döpfner, Köln FBB-HKS, SNAP IV...)- Kiddie-SADS (Standardisiertes Interview)( )

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kurze Projektive Verfahren

3 – Wünsche Probe SatzergänzungstestSatzergänzungstest„Familie in Tieren“

DIAGNOSTIK III

Testpsychologische Untersuchungen:

– Leistungstests: Intelligenztests– Leistungstests: Intelligenztests

(K-ABC, HAWIWA, HAWIK IV)

– Aufmerksamkeitstests (d2, TAP)

Diagnostik im Erwachsenenalter

Standardisierte Diagnoseinstrumente retrospektivg pWURS-k Wender-Utah-Rating-Scale (Retz-Junginger, 2002)

ADHS-Symptome , 8.-10. Lj, Cut-off >30 PktADHS Symptome , 8. 10. Lj, Cut off 30 Pkt

Standardisierte Diagnoseinstrumente aktuellStandardisierte Diagnoseinstrumente aktuellADHS-SB (Rösler et al, 2003), aktuelle ADHS-Symptomatik

W d R i h I t i (W d 1995) dt V lidi i V b itWender-Reimherr-Interview, (Wender 1995), dt. Validierung in Vorbereitung

CAARS Conners Adult Rating Scales , (Conners et al., 1999)

ASRS V1 1 S i T t it S lb tb t il k l fü E h WHOASRS-V1.1 Screening-Test mit Selbstbeurteilungsskala für Erwachsene, WHO

St d di i t Di i t t F dStandardisierte Diagnoseinstrumente FremdanmaneseWURS-f Wender-Utah-Rating-Scale Fremdbeurteilung (Retz-Junginger, 2002)

ADHS

I. Definition

II. Epidemiologie

III PathophysiologieIII. Pathophysiologie

IV. Diagnostik

V. Therapie

Ethical concerns

„I´d rather be myself,” he said.

“Myself and nasty. Not somebody else, however jolly.”

[Aldous Huxley, 1932]

Brave new world revisited ?Meanwhile new drugs are being synthesized- drugs that reinforce or correct or interfere with the actions of the various chemicals, by means of which the nervous system performs its daily and hourly miracles as the controller of the body, the instrument and mediator of consciousness. From our present point of view the most interesting fact about these new drugsour present point of view, the most interesting fact about these new drugs is that they temporarily alter the chemistry of the brain and the associated state of mind without doing any permanent damage to the organism as a whole.In this respect they are like Soma- and profoundly unlike the mind-h i d f th tchanging drugs of the past.

[Aldous Huxley, 1959]

Figure 1. Number and prevalence of stimulant users in 4 countries

Internationaler Vergleich der Stimulanzien-Medikation

300

1020

r 100

0

010

per

US Dutch German UK

n 3490 n 1239 n 2729 n 380n=3490 n=1239 n=2729 n=380

U.S. stimulant prevalence was 2.5, 3.6 and 13 times higher than that of their Dutch, German and UK counterparts, respectively

Zito et al., 2006

Stimulant prevalence for U.S. youths aged 0-4 years was 0.44%, whereas it was 0 in the UK and yminimal in the Netherlands (0.05%) and in Germany (0.02%).

160140160

100120

00

0-4 yrs5 9

6080

per 1

0 5-910-14

2040

p 15-19

020

US Dutch German UKUS Dutch German UK

PsychostimulanzienPsychostimulanzien MethylphenidatMethylphenidat

Kurzer historischer Überblick1937 Charles Bradley, Arzt in Providence, Rhode Island,

beobachtete dass Benzedrin (D- und L-Amphetamin) einenbeobachtete, dass Benzedrin (D und L Amphetamin) einen beruhigenden Effekt auf das Verhalten von Kindern in einer Behandlungseinrichtung hatteg g

1971 Paul Wender postulierte in seinem Buch "Minimal Brain Dysfunction", dass die therapeutischen Effekte der Stimulanzien bei der ADHD auf Alterationen in der Neurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sindNeurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sind.

1978 "Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest"1978 Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest Judith Rapoport (Science 1978) zeigte in einer Studie am NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit und Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität auf A h t i i tAmphetamin reagierten.

ABER…Dr. A. G. Ludolph

Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance studya functional magnetic resonance study.

Vaidya CJ, Austin G, Kirkorian G, Ridlehuber HW, Desmond JE, Glover GH, Gabrieli JD.

Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance studya functional magnetic resonance study.

Proc Natl Acad Sci USA 1998 Nov 24;95(24):; ( )14494-9.

20 AUGUST 2004 VOL 305 SCIENCE, study by Vaidya and Gabrieli, 1998

HISTORIE

The Behavior of Children Receiving BenzedrineThe Behavior of Children Receiving Benzedrine

• 30 patients suffering from a variety of behavior problems hospitalized in the Emma Pendleton Bradley Homehospitalized in the Emma Pendleton Bradley Home

• 21 boys, 9 girls, age range 5 to 14 years• dosage of 20 mg per day

„Fourteen children responded in a spectacular fashion.“I t t t k b d d b f I k it it i d “„I start to make my bed and, before I know it, it is done.“

„I feel fine and can´t seem to do things fast enough today.“

Charles BradleyCharles Bradley, American Journal of Psychiatry,94, 577-585, 1937

Dr. A. G. Ludolph

HISTORIE

Leandro PanizzonLeandro Panizzongeb 1907synthetisierteMethylphenidatMethylphenidat1944,Auf dem Markt seit 19541954

Effekt ist milder and„Effekt ist milder and länger als die Wirkung von Coffein“CIBA 1957 The PanizzonsThe PanizzonsCIBA 1957

MargueriteMarguerite = RitaRita RITALIN®RITALIN®

Dr. A. G. Ludolph

Pharmakotherapie

Primäre Pharmakotherapie ist meist dann„Primäre Pharmakotherapie ist meist dann indiziert, wenn eine stark ausgeprägte, situationübergreifende hyperkinetische Symptomatik mit krisenhafter ZuspitzungSymptomatik mit krisenhafter Zuspitzung vorliegt.“( B U h l i S d h l i(z.B. Umschulung in Sonderschule, massiveBelastung der Eltern-Kind-Beziehung)Belastung der Eltern Kind Beziehung)

Psychopharmakologische Therapie

- Psychostimulanzien Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®,Equasym®, Methylphenidat Hexal®, R t d ä tRetardpräparate:Ritalin SR®, Concerta®, Medikinet ret®, Equasym ret®, Ritalin LA ®)Amphetamine (D-Amphetaminsaft)

- Selektive Noradrenalin WiederaufnahmehemmerSelektive Noradrenalin WiederaufnahmehemmerAtomoxetin (Strattera®)[Reboxetin (Edronax®)]

- Adrenerger alpha2-Agonist Clonidin (Catapresan®)(zentral u peripher, Aktivitätshemmung noradrenerger Neurone im LC)

- Antidepressiva Bupropion (Zyban®, Wellbutrin®(USA))Wellbutrin®(USA))

- Pemolin (Lebertoxizität) unterliegt nicht BtMVV, - Fenetyllin (D,L-Amphetamin und Theophyllin) seit Mitte 2003 nicht mehr verfügbar HerstellerFenetyllin (D,L Amphetamin und Theophyllin) seit Mitte 2003 nicht mehr verfügbar Hersteller

verzichtete auf Nachzulassung- Amfetaminil seit 2003 ebenfalls nicht mehr verfügbar (in der DDR – Aponeuron® -

einziges Stimulans)

METHYLPHENIDAT

Wirkmechanismus: nicht genau bekannt!

- Dopamintransporterblocker, darüber hinaus

Veränderung der Signaltransduktion im dopaminergen System?g g p g y

Weiteres??? Beeinflussung des Glutamatmetabolismus über

direkte Wirkung am NMDA Rezeptor?direkte Wirkung am NMDA Rezeptor?

Präparate: Ritalin® Medikinet® Equasym® Methylphenidat Hexal®Präparate: Ritalin®, Medikinet®, Equasym®, Methylphenidat Hexal®,

Retardpräparate:

Rit li SR® C t ® Rit li LA® M diki t t®Ritalin SR®, Concerta®, Ritalin LA®, Medikinet ret®,

Equasym ret® Patches

METHYLPHENIDAT

Dosierung:

wenige kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahrenwenige kontrollierte Studien für Kinder unter 6 Jahren

Alt üb 6 J h- Alter über 6 Jahre:

Beginn morgens 5mg, zweite mittägliche Dosis 5mg

allmähliche Dosissteigerung um 5-10 mg pro Woche,

maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg.maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg.

übliche optimale Dosis: 0,5 – 1,0 mg/kg, verteilt auf 2-3 Tagesgaben

METHYLPHENIDAT

Unerwünschte Wirkungen:

Häufig:Häufig:

Schlafstörungen, Einschlafstörungen,

i d t A tit ifi h t i t ti l B h dverminderter Appetit, unspezifische gastrointestinale Beschwerden,

Reizbarkeit, erhöhte Herzfrequenz, erhöhte emotionale Labilität vor

Allem im Kindergarten- und Grundschulalter

Selten:Selten:

Sozialer Rückzug, Depressive Verstimmung, Auslösung von Tics,

höht Bl td k S h i d l Üb lk it Ob ti tierhöhter Blutdruck, Schwindel, Übelkeit, Obstipation,

Kribbelparästhesien,

eingeschränkte kognitive Leistungsfähigkeit bei sehr hohen Dosen

(> 1mg/kg/d), z.B. Einengung der Aufmerksamkeit,( 1mg/kg/d), z.B. Einengung der Aufmerksamkeit,

verminderte Flexibilität im Denken, schlechtere Problemlösestrategien

Bedeutung der Pharmakotherapie unter verschiedenen Behandlungsansätzenverschiedenen Behandlungsansätzen

Trainings

PsychotherapiePsychotherapie

Pharmakotherapie

Multimodale BehandlungsansätzeMultimodale Behandlungsansätze

Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA)(MTA)

3 Behandlungsmodalitäten für Schulkinder mit AHDS: –Pharmakotherapie (MedMgt)– Intensive behaviorale Therapie (Beh)–Kombination Medikation + behaviorale Therapie (Comb)–Routinebehandlung (Community Comparison=CC)

6 Studienzentren in den USA, N=579 Alter: 7-9 Jahre80% JungenBehandlung für 14 MonateDiagnosen: ADHS (hyperaktiv oder kombinierter Typ)

Parent SNAP-Hyperactive/Impulsive

3

2.5CC

Beh

Time x Tx: F=21.5, p<.0001Site x Tx: F=1.3, nsSit F 4 4 0006

2 MedMgtSite: F=4.4, p<.0006

Scor

e

1.5Comb

erag

e S

1

Comb MedMgt > Beh CC

Ave

0.5Comb, MedMgt > Beh, CC

00 100 200 300 400

Assessment Point (Days)Assessment Point (Days)

SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months (Lower scores better)Outcomes across 24 Months (Lower scores better)

2 5

2

2,5co

re

1 5

2D

HD

S

CCComb/MedMgt > Beh/CC

p < .000031,5

AP

AD CC

CombMed Mgt

p < .00003

1

age

SN

Med MgtBeh

0,5

Ave

ra

0BL 14M 24M

PATS

PATS

PATS

Nebenwirkungserfassung nach BarkleyP bl b i Ei hl f d d S hl f töProbleme beim Einschlafen und andere SchlafstörungenAlpträumeStarrt ins Leere TagträumeStarrt ins Leere, TagträumeSpricht wenig mit anderenInteressiert sich wenig für andereInteressiert sich wenig für andereHat wenig AppetitIst empfindlich und reizbarpHat MagenschmerzenHat KopfschmerzenKlagt über SchwindelIst traurig; weint schnellIst ängstlichKaut exzessiv FingernägelI t üb di M ß f öhli h d h i hIst über die Maßen fröhlich oder euphorischIst müdeHat nervöse Zuckungen TicsHat nervöse Zuckungen, TicsHat Haarausfall

Nebenwirkungen im Langzeitverlauf

I d MTA St di füh t di E iti üb 6 J h biIn der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre bis

in die frühe Adoleszenz

– nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck– Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht

mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums– zu einem Wachstumsverminderungseffektzu einem Wachstumsverminderungseffekt

Kontraindikationen

relative absolute

Schwangerschaft/ Stillzeit

Akute Angstzustände

Manifeste Psychosen

Arterieller Hochdruck

Kardiale Arrhythmien

Ti tö T tt S dTistörung, Tourettes Syndr.

Anfallsleiden

Medikamenten- undMedikamenten- und Drogenabusus

Neues zu MethylphenidatDiskussion zur Suchtentwicklung: Führt eine Sti l i b h dl N d t ti iStimulanzienbehandlung zur Neuroadaptation im dopaminergen System und sensitiviert für späteren Substanzkonsum?

Prospektive Follow-up Studie (Alter 6-12, späte Adoleszenz 18 Jahre, Erwachsenenalter 25 Jahre)176 Jungen176 JungenBeginn der Stimulanzientherapie mit 6 Jahren (14%), mit 7 Jahren(28%), mit 8 Jahren (16%), 9 Jahren (16%), 10 Jahren (13%), 11 Jahren (11%) 12 Jahren (2%)11 Jahren (11%), 12 Jahren (2%).

Durchschnittl. Tagesdosis 41,7 mg, mittlere Behandlungsdauer 23,2 Monate45% erfüllten irgendwann in ihrem Leben die Kriterien für eine SUDDeutlicher Zusammenhang mit : Alter des Behandlungsbeginn (je später, desto häufiger u. Entwicklung einer dissozialen PS)

Mannuzza et al.; Am J Psychiatry Mai 2008

(j p g g )

Atomoxetin

- Selektiver NoradrenalinwiederaufnahmehemmerBlockade des NERTs sofort, Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen

- unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin

- war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt

d l Mitt l fü ADHS i Ki d J d d- dann als Mittel für ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter getestet und zugelassen

- Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität

G t Alt ti M th l h id t b i k bid Ti tö- Gute Alternative zu Methylphenidat bei komorbiden Ticstörungen und natürlich auch bei emotionalen Störungen des Kindesalters

Atomoxetin

Niedrig dosierte Erhaltungstherapie nach 7-9wöchiger Akutphase und Response:Alter 6-16 Jahre, Beobachtungszeitraum 8 MonateBeibehaltung der alten Dosis (1,2-1,8 mg/kg KG tägl., N=116)Fortführung mit niedriger Dosis (0,5 mg/kg KG tägl., N=113)Primäres Messkriterium:Rückfall (entspr > 90%ADHD Rating Scale-IV-Parent Version des Ausgangswert)Ergebnis: kein Unterschied in den Gruppen bzgl der Rückfallqouten, affektive Labilität war unter niedriger Dosis höher, Erhöhung der Herzfrequenz war unter unverändert hoher Dosis höher,Gewichtszunahme war höher in der Niedrigdosisgruppe.

Newcorn et al., Pediatrics 2006

Atomoxetin

A randomized, double-blind study of continuation treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder after 1 year.

Kinder und Jugendliche mit ADHS nach DSM IV Kriterien n=163

1 Jahr effektive Behandlung mit Atomoxetin im Doppel-Blind-Versuch

Doppelblinde Randomisierung. Entweder 6 Monate weiterhin Atomoxetin

in derselben effektiven Dosis oder Placebo

ERGEBNIS: Atomoxetin war gegenüber Placebo überlegen in der

Rückfall-Prävention (Wilcoxon test, p = .008) und Symptombehandlung

(ADHD Rating Scale IV score, p < .001).

Allerdings auch hier bei den Rückfällen unter Placebo geringer ausgeprägte S t tik l d M dik ti it At ti ( h bli h V i bilität)Symptomatik als vor der Medikation mit Atomoxetin (erhebliche Variabilität)

SCHLUSSFOLGERUNG: Manche gut respondierende Individuen können nach

i A l h dik t f i bl ibeinem Auslassversuch medikamentenfrei bleiben.

Buitelaar JK et al., Biol Psychiatry 2007

ADHS und GlutamatstoffwechselMemantine

Antidementivum

NMDA-Rezeptor-Antagonist

verstärkt die Wirkung vonverstärkt die Wirkung von

Dopaminagonistenp gopen-label, 8wöchige Dosisfindungskurve,

8-12jährige Auftitrierung Saft (2mg/ml)8-12jährige, Auftitrierung Saft (2mg/ml),

10mg/Tag (n=8) oder 20 mg/Tag (n=8),

höh D i h tt b Wi k f S t d ktihöhere Dosis hatte bessere Wirkung auf Symptomreduktion

(ADHD Rating scale-IV, Clinical Global impression of Severity

(CGI-S)Findling et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2007

ADHS: BupropionSelektiver Noradrenalin- und Dopamin- (geringfügig auch Serotonin-) Wiederaufnahmehemmer (NDRI). Antidepressivum. Z R h t öh lDoppelblind, crossover Design

Zur Raucherentwöhnung zugelassen.

14 Tage ohne Medikation

15 ADHS Patienten (7-17 Jahre alt)

6 Wochen Methylphenidat (0,4-1,3 mg/kg tägl) oder Bupropion

(1,4-5,7 mg/kg tägl)( g g g )

Washout Phase 2 Wochen

crossed over“ zum anderen Medikament„crossed over zum anderen Medikament

B id B h dl i t i i ifik t d l i h tiBeide Behandlungen zeigten eine signifikante und gleichwertige

Verbesserung (p<.001) auf der Iowa-Conners Teacher´s Rating Scale

(Eltern und Lehrerurteil).Barrickman et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995)

Auseinandersetzung um die richtige BehandlungAuseinandersetzung um die richtige Behandlung

Diagnose ADHS - absolute Behandlungsindikation?

Therapieoptionen:

Pharmakologische TherapiePharmakologische Therapie

Psychotherapeutische Verfahren

Nicht-evidenzbasierte MethodenFür -psychodynamische Interventionen und für

E th i li k i- Ergotherapie liegen keineWirksamkeitsstudien vor, sie sind in der Behandlung der Primärsymptome nicht indiziert. Für eine Reihe weiterer alternativer Ansätze (z. B. Bachblüten-Therapie, Wahrnehmungs-Training, Vitamin- und Mineraliengaben, Nahrungsergänzungsmittel, Algen) liegen Berichte vor, ohne dass zu diesen Verfahren Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Dies gilt auch für die Homöopathie, bezüglich deren Anwendung immerhin Publikationen existieren (Übersicht bei Thurneysen A Frei H :Publikationen existieren (Übersicht bei Thurneysen A, Frei H.: Homöopathie bei ADS im Kindesalter. Mschr f Kinderheilkunde 2004; 7: 741-50).

Diätetische Verfahren (Eliminationsdiät), die meist extrem aufwändig und wenig praktikabel sind sind bei sachgerechter Durchführung in etwa 1 2 % der Kinder mitpraktikabel sind, sind bei sachgerechter Durchführung in etwa 1-2 % der Kinder mit ADHS hilfreich und können nicht als regelhafte Therapie empfohlen werden.

Stellungnahme der Bundesärztekammer 2005

ADHS: Nichtmedikamentöse B h dl ti TMSBehandlungsoptionen - TMS

Transkranielle Magnetstimulationg

(niedrige Frequenz (1Hz, 1200 stim/d für 5 Tage)

Si ifik t V b di üb 4Signifikante Verbesserung, die über 4 Wochen anhielt.Wochen anhielt.

N=1

Niederhofer, Psychiatr Danub. März 2008)

ADHS: Nichtmedikamentöse B h dl ti Elt t i iBehandlungsoptionen: ElterntrainingBehavioral parent training, BPTp g,

94 niederländische Kinder mit ADHS im Alter von 4-12 Jahren

Zunächst alle Routinebehandlung (routine clinical care, RCC)

Randomisierung

5 MonateBPT + RCCN=47

5 MonateNur BPT N=47N=47 N=47

Messparameter 25 Wochen nach Beendigung des Elterntrainings:p g g gVerhaltensprobleme, ADHS-Symptome, internalisierende Verhaltens-Auffälligkeiten, Belastung der Eltern. Beide Gruppen zeigten deutliche Verbesserungen in allen vier Bereichen signifikante UnterschiedeVerbesserungen in allen vier Bereichen, signifikante Unterschiede Zugunsten BPT +RCC für Verhaltens- und internal. Probleme.

Van den Hoofdakker et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct 2007

Zusammenfassungg

Unverändert: MULTIMODALE THERAPIE

Je besser untersucht die beteiligten Gene sein werden, desto mehr medikamentöse Therapieoptionen des o e ed a e öse e ap eop o ewird es geben.

Medikation ist als Unterstützung gedacht.Der Gehstock der zum selbstständigen Gehen„Der Gehstock, der zum selbstständigen Gehen

beiträgt.“

Vielen Dank fürVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Famulanten DoktorandenFamulanten, Doktoranden,PJ-Studenten, AssistentenSind in der KJP hochwillkommen!Sind in der KJP hochwillkommen!

A d G L d l hAndrea G. Ludolphe-mail: andrea.ludolph@uni-ulm.de