Vorlesung: Affektive Störungen 22.11.05 Dr. Jürgen Wolf.

Vorlesung: Affektive StörungenVorlesung: Affektive Störungen

22.11.05 22.11.05

Dr. Jürgen WolfDr. Jürgen Wolf

I/2

Affektive StörungenAffektive Störungen

„„Der Schmerz der Seele ist schlimmer Der Schmerz der Seele ist schlimmer

als der Schmerz des Körpers.”als der Schmerz des Körpers.”

Publius Syrius, 42 n. Chr.Publius Syrius, 42 n. Chr.

I/4

Gliederung

1. Affektive Störungen – Unipolare Störungen Depression / (Manie)

2. Affektive Störungen – Bipolare Störungen

I/5

Definition: Affektive StörungenDefinition: Affektive Störungen

Erkrankungen mit Veränderungen von Stimmung(Affektivität) ,Aktivitätsniveau (Antrieb), Kognition u.a.

Affektive Störungen zeigen als psychopathologisches Kernmuster das depressive und manische Syndrom

Krankhafte Veränderungen

Erniedrigtes psychosoziales Funktionsniveau

I/6

Klassifikation und Pathophysiologie DepressionKlassifikation und Pathophysiologie Depression

Häufigkeits- und Geschlechtsverteilung Häufigkeits- und Geschlechtsverteilung affektiver Psychosenaffektiver Psychosen

Unipolare Depression

65 %Rein Manisch5 %

Bipolare Störungen

30 %

Frauen:Männer = 2:1

Frauen:Männer = 1:1

Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001

I/7


Historisches zur DepressionHistorisches zur Depression

Depression von lat. „deprimere” = herunterdrückenDepression von lat. „deprimere” = herunterdrücken 5. Jhr. v. Chr5. Jhr. v. Chr.:.: Erste Ansätze der Beschreibung von Hippokrates:

„Melancholie” als Ausdruck eines Überschusses von schwarzer Galle gegenüber den drei anderen Körpersäften

1913:1913: Gliederung von Emil Kraepelin

19161916: Gliederung „Depressive Trias” von Eugen Bleuler

1987 und 19911987 und 1991: Einführung der operationalisierten Diagnose- und

Klassifikationssysteme DSM-III-R und ICD-10

I/8


Epidemiologie IEpidemiologie I

Rund 4 Millionen Deutsche leiden an depressiven StörungenRund 4 Millionen Deutsche leiden an depressiven Störungen11

Punktprävalenz „Major Depression“ in Deutschland: Punktprävalenz „Major Depression“ in Deutschland: ca. 5-10 %ca. 5-10 %22

Lebenszeitprävalenz „Major Depression”: Lebenszeitprävalenz „Major Depression”: ca. 16,4 %ca. 16,4 %22

Knapp 5 % der über 70-Jährigen weisen Knapp 5 % der über 70-Jährigen weisen „Major Depression” auf „Major Depression” auf 33

1 Kompetenznetz Depression, 20012 Statistisches Bundesamt Robert Koch-Institut, Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, Kapitel 5.15 Depressionen3 Linden M et al.; Nervenarzt 1998; 69: 27-37

I/9


Epidemiologie IIEpidemiologie II

Kompetenznetz Depression, 2001; aus: Laux G (Hrsg.); Springer-Verlag 2002

Behandlungs- bedürftigeDepressionen

Gesamtzahlca. 4 Mio.

In hausärztlicherBehandlung

2,4-2,8 Mio.

Als Depressiondiagnostiziert

1,2-1,4 Mio.

Suffizientbehandelt

240-360 Tausend

Nach 3 Mo. Behandlungcompliant

100-160 Tausend

60-70 % 30-35 % 6-9 % 2,5-4 %

Situation in Deutschland

I/10

Weltweite Belastung durch verschiedene Erkrankungen in entwickelten Ländern


Epidemiologie IIIEpidemiologie III

Murray CJ und Lopez AD; Lancet 1997, 349: 1436-1442

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

Maj

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Diabete

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äch

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Jah

re

11

Disability Adjusted Life Years:Rangfolge der 15 wichtigsten Ursachen weltweit

Murray& Lopez, Lancet 1997 May 17;349(9063):1436-42

Lancet 1997 May 24;349(9064):1498-504

1. Infektionen der tieferen Atemwege2. Durchfallerkrankungen3. Perinatale Faktoren4. Unipolare Depression5. Koronare Herzerkrankung6. Zerebrovaskulär7. Tuberkulose8. Masern9. Verkehrsunfälle10. Angeborene Mißbildungen11. Malaria12. COPD13. Epilepsien14. Eisenmangelanämie15. Anämie

1. Koronare Herzerkrankung2. Unipolare Depression3. Verkehrsunfälle4. Zerebrovaskulär5. COPD6. Infektionen der tieferen Atemwege7. Tuberkulose8. Kriege9. Durchfallerkrankungen10. HIV11. Perinatale Faktoren12. Gewalttaten13. Angeborene Mißbildungen14. Selbstverletzungen15. Bronchialcarcinome

1990 2020

I/12

Beeinträchtigung durch Depression im Vergleich zu chronischen somatischen ErkrankungenBeeinträchtigung durch Depression im Vergleich zu chronischen somatischen Erkrankungen(Wells, JAMA, 1989)(Wells, JAMA, 1989)

körperlich sozial beruflich „bed days“aktuelle Gesundheit

Diabetes

Herzinfarkt

Arthritis

Lunge

keine

Bluthoch-druck

Depression beeinträchtigt mehr

Depression beeinträchtigt weniger

Kein Unterschied

I/13


Häufigkeit von Depressionen bei OrganerkrankungenHäufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen

Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997

Diabetes Diabetes mellitusmellitus

MyokardinfarktMyokardinfarkt

Morbus ParkinsonMorbus Parkinson

DialyseDialyse

SchlaganfallSchlaganfall

KarzinomKarzinom

10 %

20 %

30-5

0 %

10-2

0 % 25

-35

%

25-4

0 %

I/14

Neurobiologische Veränderungen

Monoamine, Second Messanger, Neuroendokrinologie, Neurotrophine

Psychosoziale Belastung

Genetische Prädisposition

Persönlichkeits-faktoren

Affektives Syndromemotional/ kognitiv/ somatisch

Somatische Faktoren

Multifaktorielle Äthiopathogenese

I/15

GRK

Antidepressivum

G-Protein

G-Protein GRKAC AC

BDNF

Serotonin Noradrenalin

cAMP

CREB

PKA

I/16

Das HPA - System

I/17

CA3

Hippocampus

normal

normales Wachstumund Überleben

Stress

Glucocorticoide

BDNF

Atrophie

Antidepressiva

GlucocorticoideBDNF

SerotoninNoradrenalin

vermehrtes Wachstumund Überleben

Duman et al., 1997; Jacobs et al., 2000

I/18


Frühere nosologische ZuordnungFrühere nosologische Zuordnung

Organisch

Symptomatisch

Schizoaffektiv

Bipolar

Unipolar

Spätdepressionen

Neurotisch

Erschöpfungsdepressionen

Reaktiv

SomatogeneDepressionen

EndogeneDepressionen

PsychogeneDepressionen

Psychogen

Som

atog

en

I/19


Frühere Einteilung der SymptomeFrühere Einteilung der Symptome

Störungen der AffektivitätStörungen der Affektivität

Störungen des AntriebsStörungen des Antriebs

Körperliche StörungenKörperliche Störungen

DenkstörungenDenkstörungen

I/20


Frühere Einteilung von Subtypen Frühere Einteilung von Subtypen nach Symptomatologienach Symptomatologie

Agitierte DepressionAgitierte Depression– Ängstliche GetriebenheitÄngstliche Getriebenheit

Gehemmte DepressionGehemmte Depression– Psychomotorik Psychomotorik

„„Larvierte”, somatisierte DepressionLarvierte”, somatisierte Depression– Im Vordergrund stehenIm Vordergrund stehen

» Vegetative Störungen

» Funktionelle Organbeschwerden Wahnhafte DepressionWahnhafte Depression

– Depressiver Wahn vorhandenDepressiver Wahn vorhanden

I/21

Klassifikation: DSM-IV (1994)

- Deskriptiv-phänomenologisch- Weitgehend atheoretisch- Operationale Definition statt Krankheitslehre- Kein expliziter Hinweis auf Ätiologie, Pathogenese, Therapie- Erklärtes Ziel: Erhöhung der Reliabilität- Training und klinische Ausbildung sind unverzichtbar- Standardisierte Versionen verfügbar (SKID)

I/22


Diagnostische Kriterien nach DSM-IV Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (Auswahl)(Auswahl)

Depressive Depressive VerstimmungVerstimmung

InteressensverlustInteressensverlustGewichtsveränderungGewichtsveränderungSchlafstörungenSchlafstörungen

Hemmung/UnruheHemmung/Unruhe Müdigkeit, EnergieverlustMüdigkeit, Energieverlust Gedanken an den TodGedanken an den Tod Denkhemmung, Denkhemmung,

Konzentration Konzentration SchuldgefühleSchuldgefühle

SchweregradeSchweregradeLeichtMittelSchwer

• ohne psychotische Merkmale• mit psychotischen Merkmalen

I/24


Diagnostische Kriterien der Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10depressiven Episode nach ICD-10

HauptsymptomeHauptsymptome Gedrückte StimmungGedrückte Stimmung FreudlosigkeitFreudlosigkeit InteressenlosigkeitInteressenlosigkeit AntriebsstörungAntriebsstörung

Zusatzsymptome Zusatzsymptome (Auswahl)(Auswahl)

Konzentration Selbstwertgefühl Alltagsaktivitäten Schuldgefühle Hemmung/Unruhe Schlafstörungen Appetitverlust Gedanken an den Tod

SchweregradeSchweregradeLeichtMittelSchwer

• ohne psychotische Symptome• mit psychotischen Symptomen

I/25


Klassifikation affektiver StörungenKlassifikation affektiver Störungen

ICD-10 ICD-10 (International Classification of Diseases)(International Classification of Diseases) Manische Episode (F30) Manische Episode (F30)

Bipolare affektive Störung Bipolare affektive Störung (F31)(F31)

Depressive Episode (F32)Depressive Episode (F32)

Rez. depressive Störungen (F33)Rez. depressive Störungen (F33)

Anhaltende affektive Anhaltende affektive Störungen (F34)Störungen (F34)

Andere affektive Störungen Andere affektive Störungen (F38(F38))

DSM-IV DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)Mental Disorders)

Bipolare StörungenBipolare Störungen

Depressive StörungenDepressive Störungen– Major Depression

– Dysthyme Störung

Andere affektive StörungenAndere affektive Störungen

I/26

0

+

++

-

--

0

+

++

-

--

0

+

++

-

--

0

+

++

-

--

unipolare depressive Episode

rezidivierende depressive Episode

Dysthymie

chronifizierte depressive Episode

I/27


Körperliche Symptome bei depressiven StörungenKörperliche Symptome bei depressiven Störungen

Kopfschmerzen, SchwindelKopfschmerzen, Schwindel RückenschmerzenRückenschmerzenv. a. bei Frauen

AtembeschwerdenAtembeschwerdenu. a. Engegefühl

HerzbeschwerdenHerzbeschwerdenu. a. Herzrasen

Magen-Darm-Magen-Darm-BeschwerdenBeschwerdenu. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen

UnterleibsbeschwerdenUnterleibsbeschwerdenu. a. Zyklusstörungen, Schmerzen

Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001

I/28


Verlaufsparameter bei unipolarer DepressionVerlaufsparameter bei unipolarer Depression

EuthymieEuthymie

SymptomSymptom

SyndromSyndrom

BehandlungsphasenBehandlungsphasen

Progression

in die Erkrankung

AkutAkut(6–12 Wochen)(6–12 Wochen)

ErhaltungErhaltung(4–9 Monate)(4–9 Monate)

ProphylaxeProphylaxe(( 1 Jahr) 1 Jahr)

Zeit

zune

hmen

der

Sch

wer

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nkun

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Rückfall

ResponseResponse

RemissionRemission WiedererkrankungRückfall

×

×

Kupfer DJ; J Clin Psychiatry 1991; 52 Suppl 5: 28

I/29

Therapie depressiver StörungenTherapie depressiver Störungen

Depression: Chronische ErkrankungDepression: Chronische Erkrankung

Kupfer DJ; J Clin Psychiatry 1991; 52 Suppl 5: 28-34

50 %

80 %90 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

nach 1 Episode nach 2 Episoden nach 3 Episoden

Wah

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ein

lich

kei

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zid

ivie

ren

der

Ep

isod

en (

%)

I/30 Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2001;157:1243-1251

Je mehr depressive Episoden, Je mehr depressive Episoden, desto geringer die Bedeutung von “stressful life events”desto geringer die Bedeutung von “stressful life events”

Risiko (%) einer neuen depressiven Episode (pro Monat)

Odds ratio für mind 1 belastendes Lebensereignis im Monat des Episodenbeginns

Number of previous depressive episodes

10

8

6

4

2

0 0 2 4 6 8 10

Mit zunehmender Episodenanzahl:

• steigt das Risiko weiterer Episoden

• nimmt die Assoziation des Episodenbeginns mit belastenden Ereignissen ab

I/31


Suizid in DeutschlandSuizid in Deutschland

Alle 4 Minuten gibt es einen SuizidversuchAlle 4 Minuten gibt es einen Suizidversuch

Alle 45 Minuten nimmt sich ein Mensch das LebenAlle 45 Minuten nimmt sich ein Mensch das Leben

Im Jahr 1999 starben 11.157 Menschen durch Im Jahr 1999 starben 11.157 Menschen durch Suizid und damit mehr als durch Suizid und damit mehr als durch Verkehrsunfälle (7.749) Verkehrsunfälle (7.749)

Hohe Dunkelziffer, besonders bei älteren PatientenHohe Dunkelziffer, besonders bei älteren Patienten

Statistisches Bundesamt, IDEA-Spektrum 2001; 28: 17

I/32


Suizid bei Depression IISuizid bei Depression II

1 Miles C; J Nerv Ment Dis 1977; 164: 231-2462 Wolfersdorf M und Mäulen W; Roderer-Verlag, Regensburg 19923 Harris C und Barraclough B; Brit J Psychiatry 1997; 170: 205-228

Jeder 7. Patient mit „Major Depression“ begeht SuizidJeder 7. Patient mit „Major Depression“ begeht Suizid11

40 bis 60 % aller Suizidenten waren zum Zeitpunkt 40 bis 60 % aller Suizidenten waren zum Zeitpunkt des Suizids depressivdes Suizids depressiv22

Bei „Major Depression“ ein 21fach erhöhtes Bei „Major Depression“ ein 21fach erhöhtes SuizidrisikoSuizidrisiko33

I/34


Diagnostisches BasisprogrammDiagnostisches Basisprogramm

Internistische UntersuchungInternistische Untersuchung

Neurologische UntersuchungNeurologische Untersuchung

RoutinelaborRoutinelabor

EKGEKG

Gegebenenfalls bildgebende Verfahren Gegebenenfalls bildgebende Verfahren und EEGund EEG

I/35


Psychiatrische Skalen für Schweregrad und VerlaufPsychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl)(Auswahl)

Hamilton-Depression-Rating-Skala (HAMD)

Montgomery und Asberg-Depression-Rating-Skala

(MADRS)

Clinical-Global-Impression-Skala

(CGI-I; klinischer Gesamteindruck)

Beck-Depression-Inventory (BDI)

I/36


TherapiezieleTherapieziele

Frank E et al.; Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851-855Rush AJ et al.; Psychiatric Ann 1995; 25: 704-709Thase ME et al.; J Clin Psychiatry 1997; 58: 393-398Cunningham LA; Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 157-164

Ansprechen Remission

50 % Reduktion vom Ausgangswert der

HAM-D- oder MADRS-Scores

• HAM-D17-Score 7, MADRS21 ≤ 10• Minimale Symptomatik oder symptomfrei• Psychosoziale und berufliche Funktion wieder hergestellt

I/37


TherapiemaßnahmenTherapiemaßnahmen

PsychotherapiePsychotherapiePsychopharmakatherapiePsychopharmakatherapieBiologische VerfahrenBiologische Verfahren

– SchlafentzugSchlafentzug– Elektrokrampftherapie (EKT)Elektrokrampftherapie (EKT)– LichttherapieLichttherapie

Begleitende MaßnahmenBegleitende Maßnahmen– BewegungstherapieBewegungstherapie– SporttherapieSporttherapie– PhysiotherapiePhysiotherapie

I/38


Allgemeines Vorgehen zur Sicherung der ComplianceAllgemeines Vorgehen zur Sicherung der Compliance

Patienten informierenPatienten informieren Patienten motivierenPatienten motivieren

Krankheitsbild Therapeutische Möglichkeiten Therapiedauer Mögliche Nebenwirkungen

Häufiger Kontakt Persönliche Gespräche Kontrolle Suizidalität ansprechen

I/39


Auswahlkriterien Antidepressiva nach STEPS-ModellAuswahlkriterien Antidepressiva nach STEPS-Modell

Preskorn SH; Selection of an antidepressant. J Clin Psychiatry 1997; 58 Suppl. 6: 3-8

SSafetyafety (Sicherheit(Sicherheit))–InteraktionspotenzialInteraktionspotenzial

TTolerabilityolerability (Verträglichkeit)(Verträglichkeit)–Akut- und LangzeitverträglichkeitAkut- und Langzeitverträglichkeit

EEfficacyfficacy (Wirksamkeit)(Wirksamkeit)–WirkeintrittWirkeintritt–Behandlung und ProphylaxeBehandlung und Prophylaxe–Wirksamkeit bei SubpopulationenWirksamkeit bei Subpopulationen

PPaymentayment (Kosten)(Kosten)SSimplicityimplicity (Einfachheit)(Einfachheit)

–DosierungsschemaDosierungsschema–Notwendigkeit besonderer Notwendigkeit besonderer

Untersuchungen Untersuchungen

I/40

Gliederung

1. Affektive Störungen – Unipolare Störungen Depression / (Manie)

2. Affektive Störungen – Bipolare Störungen

I/41

Epidemiologie der bipolaren StörungenEpidemiologie der bipolaren Störungen

Bipolare Störungen betreffen Schätzungen zufolge weltweit etwa 1% Bipolare Störungen betreffen Schätzungen zufolge weltweit etwa 1% der Menschen.der Menschen.

Krankheitsbeginn ist zumeist zwischen dem 15. und 24. Lebensjahr, Krankheitsbeginn ist zumeist zwischen dem 15. und 24. Lebensjahr, die Zeitspanne bis zur korrekten Diagnose beträgt 5 bis 10 Jahre.die Zeitspanne bis zur korrekten Diagnose beträgt 5 bis 10 Jahre.

Die Inzidenz ist bei Frauen und Männern gleich.Die Inzidenz ist bei Frauen und Männern gleich.

1/3 der Erkrankten unternimmt einen Suizidversuch, 10% bis 15% 1/3 der Erkrankten unternimmt einen Suizidversuch, 10% bis 15% mit Erfolg.mit Erfolg.

Die Rezidivrate beträgt 90%.Die Rezidivrate beträgt 90%.

Die ökonomische Belastung ist hoch.Die ökonomische Belastung ist hoch.

Goodwin und Jamison. Manic-Depressive Illness 1990Woods. J Clin Psychiatry 2000;61(suppl 13):38-41

I/42

Bipolare Störung: Unerkannt und zu selten Bipolare Störung: Unerkannt und zu selten diagnostiziertdiagnostiziert

Prävalenz der Bipolar-I- und Bipolar-II-StörungPrävalenz der Bipolar-I- und Bipolar-II-Störung 3,4%* / 3,7%3,4%* / 3,7%††

Nach Forschungskriterien korrekt als bipolar erkrankt Nach Forschungskriterien korrekt als bipolar erkrankt diagnostiziertdiagnostiziert 20%20%

Als unipolar depressiv fehldiagnostiziert Als unipolar depressiv fehldiagnostiziert 31%31%

Weder als bipolar noch als unipolar depressiv diagnostiziertWeder als bipolar noch als unipolar depressiv diagnostiziert 49%49%

* Adjustiert auf die US-Bevölkerungsdaten des Jahres 2000 † Adjustiert auf geschätzten Bias durch MDQ-Beanwortungsunterschiede

Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59

Screening in den USA mittels Screening in den USA mittels “Mood Disorders Questionnaire” (MDQ)“Mood Disorders Questionnaire” (MDQ)

Bipolar Spectrum Disorders, Prevalence and Impact Project, 2001

I/43

Diagnostische Schwierigkeiten bei bipolarer Diagnostische Schwierigkeiten bei bipolarer StörungStörung

Symptomüberschneidungen mit anderen Erkrankungen führen zur Symptomüberschneidungen mit anderen Erkrankungen führen zur FehldiagnoseFehldiagnose

Speziell die Speziell die Abgrenzung zu rezidivierender DepressionAbgrenzung zu rezidivierender Depression und zur und zur schizoaffektiven Störungschizoaffektiven Störung ist problematischist problematisch

Überbewertung der momentanen Symptomatik bei zu engem Überbewertung der momentanen Symptomatik bei zu engem Zeitfenster der Patientenbeobachtung. Zeitfenster der Patientenbeobachtung. Entscheidend für die Entscheidend für die Diagnose ist der VerlaufDiagnose ist der Verlauf im Längsschnitt im Längsschnitt

Fehlende Krankheitseinsicht beim PatientenFehlende Krankheitseinsicht beim Patienten

Es liegen häufig komorbide Erkrankungen wie z. B. Es liegen häufig komorbide Erkrankungen wie z. B. Angsterkrankungen, Essstörungen und Substanzmissbrauch vorAngsterkrankungen, Essstörungen und Substanzmissbrauch vor

Kinder / Jugendliche (Fehldiagnosen, Stigmatisierung)Kinder / Jugendliche (Fehldiagnosen, Stigmatisierung)

Evans. J Clin Psychiatry 2000;61(suppl 13):26-31

I/44

Bipolare Störungen Bipolare Störungen – ein Überblick– ein Überblick

Die bipolaren Störungen umfassen unterschiedliche Die bipolaren Störungen umfassen unterschiedliche Krankheitsepisoden, die als manisch, hypomanisch, depressiv, Krankheitsepisoden, die als manisch, hypomanisch, depressiv, gemischt oder euthym beschrieben werdengemischt oder euthym beschrieben werden

Die Symptome sind Überzeichnungen normaler Stimmungszustände Die Symptome sind Überzeichnungen normaler Stimmungszustände wie z. B. Traurigkeit, Freude, Reizbarkeit, Wut und Kreativitätwie z. B. Traurigkeit, Freude, Reizbarkeit, Wut und Kreativität

Depressive Zustände sind mit Abstand am häufigstenDepressive Zustände sind mit Abstand am häufigsten

Trotz nachgewiesen wirksamer Therapiemöglichkeiten sind nur 30% Trotz nachgewiesen wirksamer Therapiemöglichkeiten sind nur 30% der Erkrankten in Behandlungder Erkrankten in Behandlung

Einer von vier bis fünf unbehandelten Patienten stirbt durch SuizidEiner von vier bis fünf unbehandelten Patienten stirbt durch Suizid

Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537

I/45

6%9%

32% 53%

Wochen asymptomatisch Wochen depressivWochen manisch/hypomanischWochen mit Cycling/gemischten Episoden

Bipolare Patienten leiden fast die Hälfte ihrer Bipolare Patienten leiden fast die Hälfte ihrer Lebenszeit an den Symptomen der ErkrankungLebenszeit an den Symptomen der Erkrankung

n = 146 Follow-up: 12,8 Jahre

Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537

I/46

Die bipolare Störung ist vielgestaltigDie bipolare Störung ist vielgestaltig

Subsyndromale Manie (Hypomanie)

Manie

Depression

Manie

Euthymie

Subsyndromale Depression

I/47

0

+

++

-

--

0

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-

--

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++

-

--

0

+

++

-

--

Hypomanie

Zyklothymie

Bipolare Störung I

Bipolare Störung II

I/48

Diagnose-Übersicht Diagnose-Übersicht (DSM-IV-Text Revision)(DSM-IV-Text Revision)

Bipolar IBipolar I

MDEMDE

Manische EpisodeManische Episode

Gemischte EpisodeGemischte Episode

Bipolar IIBipolar II

MDEMDE

Patient ist Patient ist hypomanisch oder hypomanisch oder depressivdepressiv

Eine manische oder Eine manische oder gemischte Episode ist gemischte Episode ist niemals aufgetretenniemals aufgetreten

ZyklothymiaZyklothymia

Wechselnde Wechselnde Stimmungszustände, Stimmungszustände, die die Kriterien für die die Kriterien für eine depressive, eine depressive, manische oder manische oder gemischte Episode gemischte Episode nicht vollständig nicht vollständig erfüllen erfüllen

Bipolar NOS (NOS = Bipolar NOS (NOS = anderweitig nicht anderweitig nicht spezfiziert)spezfiziert)

Die Kriterien für Die Kriterien für einen spezifischen einen spezifischen Subtyp der bipolaren Subtyp der bipolaren Störung werden nicht Störung werden nicht erfüllterfüllt

I/49

Diagnose-Übersicht Diagnose-Übersicht (ICD-10)(ICD-10)

Bipolare affektive Bipolare affektive StörungStörung

F31.0-31.7F31.0-31.7

Manische Episode, Manische Episode, Depressive Episode Depressive Episode oder Gemischte oder Gemischte EpisodeEpisode

Sonstige bipolare Sonstige bipolare affektive Störungenaffektive Störungen

F31.8F31.8

Patient ist Patient ist hypomanisch oder hypomanisch oder depressivdepressiv

Rapid CyclerRapid Cycler

Eine manische oder Eine manische oder gemischte Episode ist gemischte Episode ist niemals aufgetretenniemals aufgetreten

ZyklothymiaZyklothymia

F34.0F34.0

Wechselnde Wechselnde Stimmungszustände, Stimmungszustände, die die Kriterien für die die Kriterien für eine depressive, eine depressive, manische oder manische oder gemischte Episode gemischte Episode nicht vollständig nicht vollständig erfüllenerfüllen

Nicht näher Nicht näher bezeichnete bipolare bezeichnete bipolare affektive Störung affektive Störung F31.9F31.9

Die Kriterien für Die Kriterien für einen spezifischen einen spezifischen Subtyp der bipolaren Subtyp der bipolaren Störung werden nicht Störung werden nicht erfüllterfüllt

I/50

Symptome der Manie/HypomanieSymptome der Manie/Hypomanie

Gehobene Stimmung/Reizbarkeit/AggressivitätGehobene Stimmung/Reizbarkeit/Aggressivität

Überhöhtes Selbstwertgefühl/GrandiositätÜberhöhtes Selbstwertgefühl/Grandiosität

Verringerter SchlafbedarfVerringerter Schlafbedarf

RededrangRededrang

GedankenrasenGedankenrasen

gesteigerte Ablenkbarkeitgesteigerte Ablenkbarkeit

Überaktivität/AgitiertheitÜberaktivität/Agitiertheit

Bevorzugung angenehmer AktivitätenBevorzugung angenehmer Aktivitäten

3 Symptome, 3 Symptome, 1 Wo = “Bipolar-I-Störung, manische 1 Wo = “Bipolar-I-Störung, manische Episode” nach DSM-IV Episode” nach DSM-IV

I/51

Unterschiede zwischen Hypomanie und ManieUnterschiede zwischen Hypomanie und Manie

HypomanieHypomanieLeicht ausgeprägte SymptomeLeicht ausgeprägte Symptome

Geringfügige bis leichte Geringfügige bis leichte BeeinträchtigungenBeeinträchtigungen

Geringfügig bis leicht beeinträchtigte Geringfügig bis leicht beeinträchtigte UrteilsfähigkeitUrteilsfähigkeit

Spricht gewöhnlich auf die Spricht gewöhnlich auf die ambulante Behandlung anambulante Behandlung an

Schlafregulierung und/oder Schlafregulierung und/oder Benzodiazepine können die Episode Benzodiazepine können die Episode manchmal beendenmanchmal beenden

ManieManieSchwer ausgeprägte SymptomeSchwer ausgeprägte Symptome

Schwere BeeinträchtigungenSchwere Beeinträchtigungen

Schwer beeinträchtigte Schwer beeinträchtigte UrteilsfähigkeitUrteilsfähigkeit

Psychotische SymptomePsychotische Symptome

Erfordert häufig eine stationäre Erfordert häufig eine stationäre BehandlungBehandlung

Erfordert eine Akuttherapie mit Erfordert eine Akuttherapie mit Stimmungsstabilisierer und/oder Stimmungsstabilisierer und/oder AntipsychotikumAntipsychotikum

I/52

Ziele des “Disease Management”Ziele des “Disease Management”

Senkung von Morbidität und MortalitätSenkung von Morbidität und Mortalität

Kontinuierlich wirksame Therapie (akut und Kontinuierlich wirksame Therapie (akut und rezidivprophylaktisch)rezidivprophylaktisch)

Verbesserung der ComplianceVerbesserung der Compliance

Frühe Erkennung beginnender EpisodenFrühe Erkennung beginnender Episoden

Minimierung funktioneller Beeinträchtigungen Minimierung funktioneller Beeinträchtigungen

Förderung geregelter Alltagsaktivitäten und Regelmäßigkeit des Förderung geregelter Alltagsaktivitäten und Regelmäßigkeit des SchlafverhaltensSchlafverhaltens

Aufmerksamkeit gegenüber StressorenAufmerksamkeit gegenüber Stressoren

Psychoedukation des Patienten und seiner FamiliePsychoedukation des Patienten und seiner Familie

APA Practice Guidelines, 2002

Funktionelle und syndromale Behinderung im Rahmen bipolarer Störungen

84

98

3038

0

10

20

30

40

50

60

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80

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100

% d

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SyndromaleWiederherstellung

FunktionelleWiederherstellung

6 Monate 2 Jahre

Tohen M. et al.; Am J Psychiatry 2000; 157(2): 220-228

Zeit nach der ersten Hospitalisierung

I/54

BehandlungszieleBehandlungsziele

Akute PhaseAkute Phase

Remission der Symptome Remission der Symptome

RezidivprophylaxeRezidivprophylaxe

Weitestgehende SymptomreduktionWeitestgehende Symptomreduktion

Anhebung des Funktionsniveaus des PatientenAnhebung des Funktionsniveaus des Patienten

Minimierung medikamentöser Nebenwirkungen/ CompianceMinimierung medikamentöser Nebenwirkungen/ Compiance

Unterstützung des Patienten und seiner Familie/ Psychoedukation/ Unterstützung des Patienten und seiner Familie/ Psychoedukation/ FrühsymptomeFrühsymptome

APA Practice Guidelines, 2002

I/55

Therapeutische HerausforderungenTherapeutische Herausforderungen

Bipolare Störungen sind nicht heilbarBipolare Störungen sind nicht heilbarNon-Compliance ist sehr häufigNon-Compliance ist sehr häufigEs bestehen Symptomüberschneidungen mit anderen Es bestehen Symptomüberschneidungen mit anderen KrankheitsbildernKrankheitsbildernWirksamkeit (akut und unter Langzeitbedingungen)Wirksamkeit (akut und unter Langzeitbedingungen)• auf alle Symptombereicheauf alle Symptombereiche

• auf alle Phasen der Erkrankung (Stimmungsstabilisierung)auf alle Phasen der Erkrankung (Stimmungsstabilisierung)

• auf die Suizidalitätauf die Suizidalität

Sicherheit und VerträglichkeitSicherheit und VerträglichkeitKomorbiditätKomorbidität

Brady. J Clin Psychiatry 2000;61[suppl 13]:32-37

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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Datenlage zur Psychotherapie bei der

Bipolaren Störung• 8 kontrollierte Studien zu Psychoedukation und kognitiver VT

zeigen eine gute Wirksamkeit

• Gruppentherapien

• Psychoedukation scheint eher gegen den Rückfall in die Manie zu schützen (Cave: verschiedene Komponenten)

• Kognitive VT scheint eher gegen den Rückfall in die Depression zu schützen

Gonzales-Pinto, Rew. 2003

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Psychoedukation in der Prophylaxe der Bipolaren Störung

• BP I + BP II, n=120, 6Mo in Remission, randomisiert, kontrolliert, einfach blind

• Intervention: 21 Sitzungen, 1/Wo– Psychoedukation: Krankheitseinsicht, Früherkennung,

Compliance, Lebensstil/ struktur– Kontrolle: stützende Gespräche

• Follow-Up: 2 Jahre, kontrolliert betr. Begleitmedikation

(Colom et al. 2004)

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Affektive Phase p< 0.003

Depressive Phase p< 0.001

Gemischte Phase p< 0.05

Manie

Manie p< 0,006

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Subcorticale Subcorticale Struktur des Struktur des limbischen limbischen Systems Systems (Temporallappe(Temporallappen)n)

Wichtig fürWichtig für

GedächtnisGedächtnis AffektregulatiAffektregulationon

SexualitätSexualität

Hippocampus

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Erscheinungsformen der Depression

• MDE, rez. Depressive Störung• Post-partum depression• Prämenstruelles dysphorisches Syndrom• Altersdepression (Involutionsdepression)• Saisonale Depression• „Double Depression“• „Minor Depression“• Atypische Depression• Rezidivierende kurze depressive Störung

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Triadisches System der psychiatrischen Klassifikation(Jaspers, Schneider, Huber) nach Möller, 2001

Abnorme Erlebnisreaktionen

AbnormeEntwicklungen

Abnorme Verstandesanlagen

AbnormePersönlichkeiten

Abnorme Variationenseelischen Wesens

Körperlich begründbarePsychosen

Primäre Hirnerkrankungen

HirnbeteiligendeKörperkrankheiten

AffektivePsychosen

Schizophrenien

Somatische Variationen

Krankheitsfolgen

EndogenePsychosen

Primär umweltbedingt Primär substratbedingt

I

II

III

Schichtregel

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Körperliche Faktoren(angeboren oder

erworben)

Psychosoziale Faktoren(Erziehung,

Traumata etc.)

DispositionVulnerabilität

UncharakteristischeKrankheitszeichen

Protektive Faktoren(social support,

Coping-Ressourcen)

Aktuelle Belastung(life events)

Manifeste Erkrankung

Rückfallrisiko

Chronifizierung

Gesundung

Therapie,Bewältigung

Allgemeines Modell psychischer Störungen

(nach Möller, 2001)

Veränderungen im HPA-SystemVeränderungen im HPA-System

• Hypercortisolismus

• vergrößerte Nebennierenrinde

• Non-Suppression im DST

• verminderte ACTH Freisetzung nach CRH-Stimulation

• verstärkte Cortisolfreisetzung nach ACTH-Stimulation

• Überschießende Antwort im kombinierten Dex/ CRH-Test

Holsboer 1999

Vorlesung: Affektive Störungen 22.11.05 Dr. Jürgen Wolf.

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