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Kolloide Degeneration der Schilddrfise. FolIikelepithel atrophisch. Hypophyse, Nebenniere weisen nichts Besonderes auf. u fibr6se UmwandIung der Eierst6eke.

Zu~ammen]assung: Eine heredit~tr nicht belastete Frau erkrankt nach der ersten Geburt an Epilepsie. Nach 7j~hr. Dauer der Krank- heft nach einem schweren psychischen Trauma entwickelt sich Mlm~hlich das Bild einer ptu~iglandul~iren I~su[/izienz: Aufh6ren der Menses, hoehgradige Abmagerung, Ergrauen der Haare, Ausfall der Z~hne, abnorme Pigmentationen, Zeichen yon Nebennieren- insuffizienz (hochgradige spastische Obstipation, Hypotonie, be-

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drohlicher Ir nach Beginn der CMoroforminhaIation), Hypo- thermie usw. Das Gesamtbild war dem der Cachexia hypophyseopriva nicht un~hnlich. Bemerkenswert an unserem Falle waren terrier die Vagotonie (spastische Obstipation, Aschner, niedriger Blut- druck usw.) und die Zeiehen einer SchwiCche der mesenchymalen Derivate, blaue Selerae, Frosts, flberstreckbare Gelenke, habituelle Unterkieferluxation, Dias der Musculi reeti abdominis usw. Die Ursache der Entwicklung dieses Syndroms w~re nach dem Sektions- befunde in dem dutch den Tumor bedingten Funktionsausfall der vegetativ-trophischen Zentra des Mittelhirns zu erblicken.

PRAKTISCHE ERGEBNISSE. VORTEILE UND NACHTEILE DER KIELLANDSCHEN

ZANGE. Von

Prof. Dr. ~OBERT ZIMMERMANN, Oberarzt der Universitats-Frauenklin~k Jena

(Direktor: Prof. Dr. M. HENKEL).

Wie jede neue Sache hat die Kiellalldsehe Zange begei- sterte Ffirsprache ant der eillen und scharfe Ablehnullg ant der anderen Seite gefunden. Die Elltscheidung der Frage, ob und wieweit sit der allgemein gebr~uchlichen Naegeleschen gegenfiber Vorteile 0der Nachteile besitzt, wird erst ill der Zukunft gefXllt werden, wenn mehr Erfahrnngen vorliegell als j:etzt, wenn die Sache dem hitzigen Streite der Tages- meinullg entwachsell ist ulld ruhigere Stellungnahme Platz greift. Auch die ofs allgerfihrte Frage, ob sit einem Bedfirflfis gerecht wird, eine Lficke ausffillt, geht am Kern der Sache vorbei. Wenn etwas grunds~ttzlich Neues auftaucht, filldet es im allgemeinen kein Bedfirfnis vor, sondern schafft es erst; da-brancht nur an das Aufkommen der Eisenbabll und anderer grol3er Erfindungell erinnert zn werden. Welln die Kiellalldsche Zange wirklich der ,,kIassischen Zange" yore Naegele-Typ gegeniiber fiberragende Vorteile besitzt und in ihrer Anwendung nicht gefghrlicher als diese befunden wird, so wird Me als die bessere der Feind der guten seth, sich durch- setzen und zum Bedfirfnis far den Geburtshelfer werden.

Wenn wir also j etzt schon kritisch zu den Vorteilen und Nachteilen der Kielland-Zallge eine Stellung zn finden suchell, so wird diese noch kein abschlieBendes Urteil, sondern mehr eine Prognosestellung sein, die den ihr zugrallde liegenden konstrnktiven Gedankell ulld den bisherigen Erfahrungen gerecht zu werden versuchen mul3.

Verglichen mit der gebrguchlichen Naegeleschen Zange ist sie etwas lgnger als die letztere, und anch die Aufbiegung der Griffellden zu Zughaken llach franzSsischem Vorbilde l~tBt erkennell, dab bet ihrer Konstruktioll besonders der Gebrauch am hoehstehenden Kopfe berfieksiehtigt worden ist. Des weiteren hat sie kein testes, solldern ein bewegliches SehloB, das Versehiebungen der L~ffel gegeneinander in der LXngsrichtung gestaftet Die t~auart der L6ffel ist graziler, sie legen sich bet biparietalem Anlegen glatt an den Kopf des Kindes an. Trotz einer geringell Abbiegung der L6ffel an den Stielell fst sie der Naegeleschen Zange gegenfiber als fast gerade anzusprechell. Die fehlende Beckenkrfimmung der Kiellalldschen Zange macht dell Hauptunterschied ans.

Wirft man einen kurzen Rfickblick auf die Geschichte der Zange~ so ist zu bemerken, dab die ersten Zangell gerade waren. In England hatte sich der Gebraueh der geraden Smellieschen Zange bis gegen Ellde des 19. Jahrhullderts als vorherrschend erhalten und bedingte dort eine sehr reservierte Indikationsstellung. Die Franzosen huldigten stets einem ausgedehnteren Gebranche der Zange und bauten lXllgere Instrnmente. Als LEVRET I75I seiner Zange eine der Becken- achse entsprechende Krfimmung gab, wurde diese als eine so wesenttiche Verbesserung begrfiBt, dab sie seitdem ant dem Kolltinente vorherrschte. Wenn ihre Ausbreitung in Deutschland, wo sie. dnrch STEIN d. A. eingeffihrt wurde, eine Zeitlang durch den fiberragenden EinfluB LEVRETS begiinstigt worden ist, so haben doch die deutschen Geburts-

heifer gellfigend Selbst~ndigkeit bewiesen, dab sie auf eigenen Wegen die Zange fortbildeten (BusCH, BRONNINGHAUSEN, NAEGELE U. a.) und zu dem Typus der jetzt klassisch genann- ten gelangten, dermi t dem franz6sischen Vorbilde nut wenig mehr gemein hatte. Die Beckenkrfimmullg abet wurde bet behalten. Zwar haben zahllose ,,Erfinder" noch Ver~nde- rungen an der Naegeleschen Zange angebracht, so dab die Zahl der Modifikationen auf fiber 20o stieg, doch haben sie Wesentliches nicht mehr ge~ndert, und alle haben die ]3ecken- krfimmung fibernommen. Ich glaube, man tut dem kri- tisehen Urteile unserer altell Meister unreeht, welln man yon der ,,unseligen Beckenkrfimmung" spricht (HEIDLER). Man sollte vielmehr annehmen, dab sie, die fiber groBe opera rive Erfahrungen verffigten, ihre guten Grfinde hatten, wenn s ieder Zange die 13eckenkrfimmung belieBen. Wir selbst stehen auch heute noch auf dem Standpullkte, dal3 die Becken- kriimmung vorteilha/t ist, wenn die Zange am ins Beclcen ein- getretenen I42op/e angelegt wird. Sie liegt, wenn sie im queren Durchmesser angelegt wird, immer gut im Beeken nnd ge- wi~hrt den mi~tterlichen Weichteilell den bestm6glichen Sehutz. Steht der Kopf mit der Pfeilnaht lloch schr~g, so kann sit trotzdem quer und der Beckenachse entspreehend eingelegt werden, da sich die Pfeilllaht beim SchlieBell in der Zange in den geraden Durchmesser dreht, so dab die Naegelesche Zallge dann auch dem Kopfe sehr gut anliegt. Dieses Vor- gehen ist insofern vorteilhaft, als die Drehung nicht mit Reibung gegen die Scheidenwalld erfolgt, was besonders bei engen und rigiden Scheidell nicht belallglos ist, aber er- zwungen wird, wenn die Zange am schr~tgstehenden Kopf biparietal allgelegt und dann mit diesem gedreht wird. Bet der Extraktion ans Beckenmitte und tieferen Abschnitten leistet die beckellkrumme Naegele-Zange so vorzfigliche Dienste, dab sie allen Ansprfichen vollauf genfigt und yon einem geraden Instrnmente nichts Besseres erwartet werden kanm Daffir liefern die Erfahrungen yon Generationen mit. der geraden Smellieschen Zange usw. den 13eweis.

Die Diskussion fiber die Kiellandsche Zange erstreckt sieh abet weniger auf die Extraktion des im Becken stehenden Kopfes, a]s vieImehr auf die des hochstehenden Kopfes, wobei ihre VorteiIe von den AnhXngern besonders gertihmt werden.

Der t3egriff des ,,hochstehenden I

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KopI noch beweglich fiber dem Beckeneingang stand. Diese Vorschrift gilt schon ffir das normale ]3ecken; in erh6htem Grade hat es ]3edeutung ffir das enge Becken bei unaus- geglichenem MiBverh~ltnis. Steht abet das Durchtritts- planum des I~opfes mit der Pfeilnaht im queren Durchmesser des ]3eckeneinganges, dann erweist sieh die Beckenkrfimmung als Naehteil insofern, als sie alas Einlegen der Zange nut im queren Durchmesser des ]3eckens gestattet und somit fiber Gesieht und Hinterhaupt zu liegen kommt. Bei normalen Einstellungen und Gr6Benverh/~ltnissen hat das bezfiglich der r~umliehen Verh/~ltnisse nicht viel zu bedeuten, da eine Kompression des Kopfes in der L/~ngsrichtung und dem- entsprechende Vergr6Berung des queren Durchmessers (91/4cm) gegenfiber der Conjugatal~nge yon i i cm nicht viel ausmaeht. Aul3erdem erfolgt der Ausgleich der Kompression nicht allein dutch die Vergr6Berung des biparietalen, sondern vielleicht "noch mehr des I-I6hendurchmessers des Kopfes. Wird die Naegelesche Zange im queren Durchmesser des Beekeneinganges angelegt, so hat sie rechts und links veto Kept genfigend Platz und drfickt nirgends gegen den t

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des praktischen Arztes geworden, die Kliniken schwere, quere oder spiralige Risse der Seheide h~ufig zu sehen bekom- men. Bei komplizierten Rotationsman6vern im Becken, z. B. Skanzonische Drehung, m6gen ihr infolge ihrer guten Lage am Kopfe und ihres schlanken Banes Vorteile gegeniiber der gekrihnmten Zange einzur~iumen sein.

Die Behandlung des tiefen Querstandes mit der Naegele- schen Zange ist so sicher und leicht, wenn man stets den hinteren L6ffel, also bei I I. Lage den rechten, zuerst einffihrt, dab hierfiir die Kielland-Zange kaum bessere Resultate liefern kann. Bei der Naegele-Zange wird beim tiefen Quer- stand die H~tlfte der Drehung in der Zange vollzogen und der Kopf rai$ der Zange zusammen nur um 45 ~ gedreht. Das scheint uns bei engen Weichteilen sogar eine i3berlegen- heir der Naegeleschen Zange gegeniiber der Kiellandschen Zange zu bedeuten.

Steht der Kopf im Beckeneingang, so verl~uft gew6hnlich, bei engem 13ecken in ausgesprochenem Grade, die Pfeilnaht dem Promontorium genlihert. Die im queren Durchmesser angelegte Naegele-Zange nimmt auf diese asynklytische Einstellung keine Riieksicht, aber sie gestattet dem Kopfe, trotz des teilweise gegen die Symphyse gerichteten Zuges, die Einhaltnng dermi t diesem Mechanismus verkniipften Bewegungen. Bei der Kielland-Zange wiirde, da sie den Kopf im biparietalen I)urchmesser faBt, bei asynklytischer I~opf- einstellung der eine L6ffel, bei Naegelescher Obliquitiit der bJntere, sich dem liopfe nicht anlegen, sondern mit der Spitze abspreifzen miissen. Durch den losen Schlol3mechanismus der Kielland-Zange wird dutch H6herschieben des hinteren L6ffels dieser, im Hinblick auf die Gefahr des Abgleitens nicht unbedenkliche Migstand, zum groBen Teil wieder auf- gehoben. DaB anch die Kiellandsche Zange dem I4opfe seinen Meehanismus durchzufiihren erlaubt, geht schon daraus hervor, dab beim Herabziehen des Kopfes in Beekenmitte die Lage der L6ffel sieh wieder ausgleieht.

Die bisherigen Betrachtungen bezogen sich auf Sch~idel- lagen und ergaben, dab bei im Becken stehendem Kopfe die beckenkrumme Zange den. bestm6gliehen Schutz der mtitterlichen Weichteile gew~hrleistet und daher den Vorzug verdient, dab abet bei im Beckeneingang stehendem Kopfe die Kiellandsche Zange gewisse Vorteile durch die Aehsen- zugwirkung und die vermiedene Kompression im L~ngs- durchmesser des Kopfes zun~ichst theoretisch verspricht. Handelt es sich aber um Deflexionshaltung im Becken- eingang, so ist, selbst bei dringlichster Indikation zur Ent- bindung der Zwang, die Naegelesche Zange qner anzulegen, ein ganz aul3erordenflicher Nachteil. Bei Gesichtslage z. B. k~ime der eine L6ffel mit der Spitze auf den Hals und die stark nach vorne gebogene Halswirbels~ule zu liegen. In soIchen F~illen ist durch die M6glichkeit, die Kielland-Zange im geraden Durchme~ser des Beckens und auf die Seiten des Kopfes anzulegen, tatsiichlich dieser Zange eine fYberlegen- heir gegeben, so dab man sagen kann, sie fiillt in dieser 13e- ziehung eine Liicke aus. Selbst die skeptischsten Krit iker d~r Kielland-Zange geben das zu: Man muB aber SCI~Ar0TA darin recht geben, dab solehe Indikationen extreme Selten- heiten sind. Zudem sfehen dafiir noch andere Entbindungs- verfahren zur Verfiigung, wenigstens in der klinischen Ge- burtshilfe, durch welche mit noch besserer Aussicht vor- gegangen werden kann, Ms dutch die Extraktion mit der Kiellandschen Zange. Denn fiir diese bleiben die Schwlerig- keiten und Gefahren der Rotation des Kinnes nach vorne, z. 13. bei Gesichtslage, bestehen, weiI dieselben nicht mit dem Instrum.ente zusammenh~ngen, sondern dur~h die Haltungsanomalie hervorgerufen werden. Fiir die praktische Geburtshilfe bietet aber im allgemeinen die exspektative 13ehandlung der Deflexionslagen die besten Erfolgsaussichten, und bei miitterlicherseits gegebener Indikation zur sofortigen Entbindung isf evil. nach einem vorsichtigen Zangenversuche die Perforation auszufiihren. Es wiire falsch, die Mutter erhebllcher Gefahr auszusetzen, wenn nach Mler Erfahrung durch eine Zangenoperation bei derartiger Situation kaum damit gerechnet werden kann, ein ungeschitdigtes Kind zu gewinnen, sondern in der Praxis das IResultat nichf selten ein

totes Kind und eine schwer verletzte oder gar sterbende Mutter ist. Die Anschauung einer fYberlegenheit der I(iel- land-Zange hierbe/ ist theoretisch begriindet. Ob sie auch in der Praxis das h~ilt, was man sich davofi versprieht, ist noch zu beweisen. Diesen Beweis zu fiihren, sollte zun~chst bei der Gefiihrlichkeit der Operation tunliehst den Kliniken fiberlassen werden.

Was die Technik anbelangt, so ist die Anlegung der Naegeleschen Zange im allgemeinen der leichteste Akt der Operation. Die genaue Diagnosesfellung ist eine absolute Notwendigkeit. Wenn yon einigen Seiten hierfiir beziiglich der Kielland-Zange besondere Forderungen aufgestellt werden, so ist dem als einer betonten Schwierigkeit dieser Zange ent- gegenzufreten. Die genaueste Kenntnis der Lage, Haltung, Stellung und Einstellung muB ]i~r alle Zangenoperationen im gleiehen MaBe and mit gleichem Rechte gefordert werden. Fiir die Anlegung seiner Zange hat nun KIELLAND von den bisher iiblichen ganz abweichende Vorschriften gegeben, anf die, als bekannte Dinge, hier nicht welter eingegangen werden soll. Es war recht und billig, dab in den ersten Jahren der klinischen Erprobung die Kiellandschen Vorschriften yon allen Operateuren eingehalfen wurden. Naehdem aber jetzt ldinische E=fahrungen vorliegen, wo dutch die spezielle Methode der Einfiihrung des vorderen L6ffels Schwierig- keiten, Verletzungen der Mutter und des Kindes yon getibten Operateuren hervorgerufen worden sind, ist es an der Zeit, kritisch zu diesem Punkte Stellung zu nehmen.

Die Einftihrung des vorderen L6ffels in der vorgesehrie- benen Art erregte yon vornherein Bedenken bei allen, die sich mit der Kiellandschen Zange befaBt haben. Durch Dbung am Phantom ist sie aber leicht zu erlernen und gelingt auch an der Lebenden meistens leicht, wenn der L6ffel nur hoch genug eingefiihrt wird. Abet schon bald muBte daranf hingewiesen werden, dab gelegentlieh der vordere L6ffel auf den Widerstand der vorderen Schulter oder des Kontraktionsringes st6Bt (H. KOSTER), SO dab die Einftihrung atypisch, dutch Wandernlassen durchgeftihrt werden muBte. Weiter wird dutch das Einfiihren mit der Konkaviti it nach vorne die Spitze des L6ffels gegen die Vor- derwand des unteren Uterusabschnittes geleitet und diese vom Kopfe, vor allem bei der Umdrehnng des LSffels, die auch nicht immer leicht ausftihrbar ist (HEIN), abgehebelt. Besonders bei Ausziehung des unteren Abschnittes erscheint jedem Unvoreingenommenen dieser Modus gefahrvoll. Es ds ziemlich lange, ehe die yon vieten geftirchteten Ver- letzungen der Uteruswand wirklich eintraten und erstmalig bekannt gemaeht wurden. Sie sind inzwischen schon mehr- facl~ vorgenommen (HEI.~: Cervixblasenfistel, HEIDLE~, ZANGE~XlST~R). Dutch das Abhebeln der Uteruswand yore Kinde wird zugleich ein leerer Raum gebildet, wenn nicht Luft yon auBen durch die Vagina eingesogen wird, in den beweglieher Inhalt eindringt. Deshalb muBte mit der Ein- schwemmung yon Nabelschnurschlingen a priori gerechnet werden. So passierte es u. a. SACHS, dab er die Nabelschnur verletzte, und GXNSSBAUER, der besonders warm fiir die Kiellandsche Zange eingetreten ist, hat kurz hintereinander zwei ~ihnliche F~ille erlebt.

Die Umst~inde k6nnen es also mit sich bringen, dab auf die vorgeschriebene Art der vordere L6ffel nicht eingefiihrt werden kann oder darf. Fiir diese F~ille gilt es bisher als erlaubt, ihn wandern zu lassen. Dieser Modus ist unseres Eraehtens der gegebene ftir den im Beeken stehenden Kopf, da er hierbei ohne die geringsten Sehwierigkeiten genau wie bei anderen Zangen an Ort und Stelle gebracht werden kann. Auch GIJGGISBERG l~Bt ,,wandern". Bei im Beckeneingang oder lest auf diesem stehenden Kopfe haben sich verschiedent- lich beim Wandernlassen Schwierigkeifen ergeben (HIRSCH- B~t~ U. a.), die zum Tell auf das Fehlen der Beckenkrtimmung zurtickgeffihrt werden miissen. Uns ist die Einftihrung mit Wandernlassen sowohl beim fief- als auch beim hochstehenden Kopfe stets leicht gelungen, so dab wir in Obereinstimmung mit anderen diesen weniger gefithrliehen Modus vorziehen. Die Einfiihrung des vorderen L6ffels kann aber sowohl nach der einen als anch nach der anderen Art unm6glich werden,

26, MQkRZ x925 KL IN ISCHE WOCHENSCHR1FT. 4. JAHRGANG. Nr. 13 603 wenn die Symlakyse nach illnen vorspringt. In solchell F~llell ist die Kielland-Zange geradezu kontraindiziert.

Die Einffihrung des hinteren LSffels direkt all den Oft der Applikation st6~3t nicht selten ant Schwierigkeiten seitens des Promolltoriums, die erheblich werden k611nell, wenn beim plattrachitischell ]3eckell z. ]3. der Vorberg sehr stark ins ]3eckenlumen hereinragt. Auch da hat es sich uns in einigell F~llell bew/ihrt, den hinterell L6ffel zun~kchst so einzufi~hrell, wie es bei der Naegeleschen Zange geschieht, nnd ihn erst dann nach hinteI1 zu bringen. Wir habell stets, der Vor- schrift folgelld, den vorderei1 L6ffel zuerst eingelegt, obwohl ulls klar ist, dal3 beim Wandernlassen der L6ffel ein Zwang dazu llicht besteht wie bei der typischen Art. Da ffir die meistell Zangen aus ]3eckeneingang die Indikation dutch Asphyxie des Kindes gegeben wird, muB eille Erschwerullg des Zuges in der ]3eckellachse dutch die Weichteile ausgeschal- tet werdell, illdem man eillen geh6rigen Scheiden-Dammlschllitt anlegt, damit nicht durch Rficksichtllahme auf die Weich-- teile die Extraktioll des gef~hrdeten Kindes erschwert wird. Mit der Wahl des Zallgellmodells hat das nichts zu tun (vgl. Eillw~nde roll PtJST, CONRAD U. a.).

Liegt die Zallge im geraden Dnrchmesser des ]3ecken- eingallges biparietal am Kopfe, so mul3 bei der ]~xtraktion stark llach ulltell gezogen werdell. Das ist bei Mehrgeb~retndell gew6hnlich nicht schwer, bei Erstgeb~relldell steht dem starkeI1 dammw~rts gerichteten Drucke auf die Grille jedoeh h~ufig der Datum entgegen. ]3ei Erstgeb~renden, bei dellen unter normalen ]3edingungen der Kopf schon zu ]3egini1 der Geburt fief inl ]3ecken steht, handelt es sich danll gew6hlllich um enge ]3ecken. ]3ei Mehrgeb~Lrenden tritt der Kopf erst nach dem ]3lasellsprnllge ein, auch wenn die Verh~ltnisse normal sind. Tut er es llicht, so besteht entweder ein Mii3- verh~ltllis oder eille pathologische Einstellung. Tritt die Notwendigkeit zur ]~lltbindung ein, so ist zun~chst ein Mil3verh~ltnis anszuschliel3ell oder eille ausreichellde Kon- figuration (durch Impressionsversnch in Walcherscher I-I~llge- lage) festzllstellen. Wird nun der Kopf ills ]3ecken hereill- gezogen, so ]iegt die Kielland-Zange so, dab die Gegend des Blasenhalses sich zwischen dem vorderen L6ffel lllld der Symphyse befindet. Das bedeutet eille Gef~hrdung dieses Organs durch die Kiellandsche Zange, wie sie bei den seitlich tiegendell L6ffeln der klassischen Zange nicht entsteht. Kommt es zu Einrissen der Cervix bei der Naegeleschen Zange, so erfolgt der RiB seitlich und trifft keine Nachbarorgane; bei der Kiellandschen Zallge kann aber, wie die F~lle yon

9 HELM, HEIDLER nsw. beweisen, der RiB in der vorderen Circllmferenz entstehen und sich in die ]31ase fortsetzell. Auch toni3 a priori die Gefahr der ]31asellquetschung durch die Kielland-Zange auch bei fehlerfreier Technik h6her allgeschla- gell werdell als bei der beckellkrummen.

Won dell Ffirsprechern der Kiellandschen Zange wird ganz besollders ihre gnte Kopfkrfimmnng gelobt, die es ganz ull- m6glich mache, dab der Sch~del verletzt werde, da auch bei richtiger Lage die Spitzen der Zallge stets ant die Wangen zu liegen kommen, w~hrend die Naegelesche Zange aus ]3eckeneingang oder sonst bei llicht vollkommellem Zallgen- gerechtstalld die Zange ungiinstig am Kopfe liegk, ihll oft nur allf eiller kleillen Fl~che berfihrt und trotz starker 5rt- licher Druckwirkung leicht abgleiten kann. Das mag his zu einem gewissell Grade zutreffen, aber llieht fiir alle FAlle. Bei asylltdytischer Eillstellung z. B., oder wellll eill stark vorsprillgelldes l~romontorium das Anlegen in der Con- jugata vera llicht gestattet, liegt auch die Kiellalld-Zange nicht ideal am Kopfe. Dieses, sowie die M6glichkeit yon

Sch&delverletzungen kann auch ffir die Kielland-Zange nicht vollkommeI1 ansgeschaltet werden, ebensowenig wie der Ein- druck der Erfahrullgen yon FINK durch Polemik vollstitndig beseitigt werden kalln, da auch yon anderen Autoren (SPI~ZER) Facialisparesen (HOFFMANN, SELLHEIM) und Sch/idelver- letzungen (HEIDLER, BRIYCH, A. MAYER, ~N~EUMAN1N') nSW. be- richtet worden sind. Es geht daher nieht mehr an, dab die Kiellalld-Zange als ein ffir das Kind v611ig ullseh~dliches Instrument hingestellt wird.

\~;as nun den gracilell ]3au der Kiel]and-Zange anbelangt, so ist dieser gewiB vorteilhaft. Im Anfange aber waren Modelle im Halldel, deren L6ffelstiele zu schwach gebaut waren, so dab beim Anziehen der Zange, wie ich in der l~/inch. reed. Wochenschr. 1922, S. 7o0 schon mitgeteilt babe, die L611e~ sich federnd aufbogell und die Zallge abzugleiten drohte. Anch andere Antoren berichteten darfiber (MAYER), besoll- ders wenll es sich llm ]3ecken mit ellgem Schambogen handelt. Merkwfirdigerweise ist diese Angabe dahin miBverstanden wordell, ala ob die Gri//e sich aufgebogell oder voneinander elltfernt h~Ltten, was ant eille ullrichtige Lage und Abgleiten der L6ffel schliel3ell lasse. Davon kollnte abet bei uns keine l~ede sein, wie aus meiner Arbeit ganz klar hervorgeht. ]3ei der Herstellung der Zange ist daraufhin diesem Konstruktions- fehler abgeholfen wordell.

In der klillischeI1 Anwendung hat die Kiellalldsche Zange sich in der Hand vieler Autoren unter besollderen Umst~nden als dell anderen Zangen iiberlegen erwiesen insofern, als schwierige Zallgen oftmals wider Erwarten leicht gelangen. Wir sind aber llicht die eillzigen geblieben, die berichtetell, dab auch umgekehrt die Zange aus ]3eckelleillgallg mit der Kiellalldschell Zange llicht gelang, das Instrument glatt versagte, wo ullmittelbar danach mit der Naegeleschen Zange die Extraktion gliicklich fi~r Mutter ulld Killd ulld ohne besondere Schwierigkeiten ausgefiihrt werden kollnte.

Es k6nllte erstaulllich wirkell, wenn endlich iloch erw~hnt wird, daI3 auch ffir die Kielland-Zallge die Erffillung der allgemein anerkannten Vorbedillgnllgell gefordert werden mul3. lJnd doch ist es angesichts der Ver6ffelltlichullgen yon SPITZER U. a. notwendig, auf die Unbedingtheit dieser Forderung hinzuweisen. Gerade der schlanke ]3an der L6ffel mag dazu verleitet haben, bei unvollst~ndig er6fflletem Mut- termunde (z. ]3. bei Ffinfkrollenstfickgr6Be) die Kielland- Zange einzuffihrell und das Kind zu extrahieren. Wenn solche Mitteilungen aus allgesehenen Klinikell erscheinen, so mul3 mit l~ficksicht auf die Allgemeinheit dem energisch entgegen- getreten werden. 1)as einzig aus der Nichtbeachtung der Vorbedingungen elltstehende Ullheii k6nnte leicht und un- gerechterweise der Zange zur Last gelegt werden.

Eille Erweiterung der Illdikatioll und Anwelldung der Zallge ist dnrch das lleue Illstrumellt nicht gegebell worden, insbesondere nicht ill der ]3ehandlung der Gebnrt beim engen ]3eckell. Die klassische Zange ist bei schon im ]3ecken stehen- delI1 und rotiertem Kopfe handlicher und gew~hrt guten Schutz der mfitterlichen Weichteile. ]3eim im ]3eckeneingang querstehenden Kopfe bietet, vor allem bei knappen r~um- lichen Verh~ltnissen ulld bei Deflexiollslagell, die Kiellandsche Zange wegen der fehlellden ]3eckenkrfimmullg gewisse Vor- teile, die abet ullseres Erachtens llicht groB genug sind, um die klassische Zallge ans der Tasche des Praktikers zu ver- dr~llgen. Es erscheint die ganze Frage, ob dem praktischen Arzte die Kielland-Zange als ,,Ulliversalinstrnmellt" in die Hand gegeben werden soll, aueh jetzt noch nicht genfigend dnrch Erfahrullgen gekl~rt. Deshalb ist es r~tlich, sie jetzt lloch den Kliniken und Fach~rztell vorzubehaltell.