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Chirurgie der benignen Struma

© Sankt Marien-Hospital Buer

TSHFT3 FT4

(TG), Antikörper

UltraschallSzintigrammRö ThoraxCT, (MRT)Punktion




Der kalte Knoten


Chirurgische Therapie deskalten Knotens

Jeder sonographisch suspekte Knoten

gehört punktiert

Zytologie

Kriterien: Mikrokalk

irregulär/lobuliert

hypoechogen

nicht rund

Sensitivität: 93,8%

Spezifität: 66%

PPV: 56,1%

NPV: 95,9%Kim et al, AJR 2002, 178:687


LOBEKTOMIE

Indikation:

• verdächtiger „kalter“ Knoten• vollständiger knotiger Umbau• diffuse Autonomie (M.Basedow)• Rezidivstruma

Nervendarstellung:• obligat, ggf. Mobilisation

NSD-Darstellung:• obligat, ggf. Mobilisationoder Autotransplantation




Die große knotig veränderte Struma mit lokalen

Veränderungserscheinungen stellt die klassische

Operationsindikation dar.

absolute Indikationen

rasch aufgetretene Knoten mit Größenzunahme

schlechte Verschieblichkeit, derbe Konsistenz

lokale Symptome, Radiatio

Susp. US, pos./susp. Zytologie© Sankt Marien-Hospital Buer


Euthyreote

Knotenstruma m./o.

fokale Autonomie


Prinzip der funktions-und morphologiegerechten „ selektiven“ Operation

praeoperativer Befund

postoperativer Befund

Längsschnitt Querschnitt (rechts)

Rest nach „klassisch“subtotaler Resektion

Rest nach „selektiver“Resektion



Anatomie: Durchblutung der Schilddrüse *

Aus: Lanz / Wachsmuth



Ziele der funktionskritischen Operation

Beseitigung aller Knoten / Autonomie Beseitigung der Funktionsstörung

Erhalt normaler FunktionVermeidung eines Rezidivs



Operationsverfahren derfunktions- und morphologiegerechte Resektion



Knotenexcision

Indikation:

- solitäres aut. Adenom- zytologisch unverdächtigerKnoten

- (cystischer Knoten)

Nervendarstellung: nicht obligatNSD-Darstellung: nicht obligat



Selektive Resektion

Indikation:

- unverdächtige Knoten

Nervendarstellung: (ja)NSD-Darstellung: (ja)



Klassisch subtotale Resektion

Indikation:• Kotenstruma mit unverdächtigenKnoten

• Struma diffusa•geeignet nur bei knotenfreiemdorsalen, paratrachealen Rest

Nervendarstellung: jaNSD-Darstellung: ja



Subtotale Resektion mitoberem Polrest

Indikation:• unverdächtige Knoten im Versorgungsgebiet der Art. thyroidea inferior.

Nervendarstellung:• obligat, ggf. Mobilisation

NSD-Darstellung:• obligat, ggf. Mobilisationoder Autotransplantation




Struma mit HyperthyreoseVor- und Nachteile der Therapieverfahren

Vorteile Nachteile

Chirurgie sofort. Wirkungseintritt Komplikationenther.begleitende Strumared. Funktionsverlust

Radiojod risikolos verzögert. Wirkungseintrittfunktionsselektiv geringe Strumareduktion

verbleibendes CA

Alkoholinjekt. ambulant nur ventrale solit. Knoten© Sankt Marien-Hospital Buer

Patientin, 65 Jahre, 9 Monate nach Miccoli



Chirurgische Therapie deskalten Knotens

• 69 Patienten insgesamt• 59 einseitige Resektionen (20 %) • 10 beidseitige OP• 5 Karzinome (7,2 %)

( Konversion, zweizeitig )• 20,1 mm durchschnittliche sonographische

Knotengröße• 11,03 ml durchschnittliche sonographische

Lappengröße© Sankt Marien-Hospital Buer


Retrosternale/intrathorakale Struma


Zusammenfassung

• exakte präop. Diagnostik• komplette Mobilisierung• keine OP-erleichterung• verbesserte Funktionsreserve• kein erhöhtes Rezidivrisiko




Ausnahmen funktionskritischer Resektion

autonomes Adenom im Kindesalterhereditäre Struma (TSH-R-Mut., Pendred-S.)

Thyreotoxe KriseImmunhyperthyreose



Immunhyperthyreose



BasedowOp- Verfahren

subtotal beidseits Dunhill Thyreoidektomie


OP-Indikation und Verfahrens-wahl bei benignen SD-Knoten

Postoperative Komplikationen

Thomusch et al 2001© Sankt M

arien-Hospital Buer


Medikolegale Aspekte in der SchilddrüsenchirurgieSchadensfälle 21.515

Schilddrüse 222 ( 1%)

Behandlungsfehler 36 (16%)

häufige Fehler

Recurrensparese 50%

Hypopara 14%

Blutung 3%

Strumarezidiv 1%

davon anerkannt 31%

seltene Fehler

and. neur. Defizit 10%

Infektion 5%

Residualknoten 4%

Narbenprobleme 5%

davon anerkannt 70%© Sankt Marien-Hospital Buer


Postoperative Komplikationen


arien-Hospital Buer


Verteilung der Indikationen


arien-Hospital Buer

< 8 ml > 8 ml

unifokal 20% 80%(n= 91)multifokal 39% 61%(n=36)diffus 100% 0(n=20)

Summe 55% 65%

Jodid o. keine Medikation

Autonomie + Restgröße



Part. Res.n=15

eins. subt.n=54

bds. subt.n=137

Summen=206

Persistenz d.Hyerthyreose

0 0 0,7% 0,5%

Restautonomie 7% 6% 5% 5,3%

Restknoten 13% 2% 4% 4,4%


Rezidivrate


N. rec. Parese Hyporara

früh permanent früh permanent

Subtotal bds. 1 (2%) 0 6 (12%) 2 (4%)

Dunhill 3 (6%) 1 (2%) 4 (8%) 0

Thyreoidektomie 2 (4%) 1 (2%) 14 (28%) 3 (6%)

Summe 1,3 % 3,3%

Literatur 0,6 – 2% 0,3 –9,6%

Morbidität



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