Vortrag Pflegeversicherung Ehrenamt 210317

22. März 2017

Wir sind

• der größte Sozialverband Deutschlands,

• eine starke Lobby für Menschen, die Hilfe brauchen und benachteiligt sind,

• parteipolitisch und konfessionell neutral & finanziell unabhängig,

• sozialpolitische Interessenvertretung,

• ehrenamtlich organisiert,

• Rechtschutz für unsere Mitglieder.

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Die Pflegeversicherung

Sozialrechtsreferent

Ronny Hübsch

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Finanzierung• Pflichtversicherung• gesetzliche Versicherte zahlen Beiträge von 2,55 % / 2,8 %; § 55 SGB XI• privat Versicherte: €€-Betrag je Monat, Prinzip der Kapitaldeckung

Wie bekommt man Leistungen?• Bedarfsfeststellung durch den MdK auf Antrag• fünf Pflegegrade (neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff)• ggf. Überprüfungen der Pflegestufe durch die Pflegekassen• nur 3 Prozent der Versicherten sind Leistungsempfänger

Leistungen• Pflegegeld• Pflegesachleistungen• stationäre Pflege• Betreuungsleistungen (niedrigschwellige Angebote) Verhinderungspflege• Kurzzeitpflege• Tages- und Nachtpflege• wohnumfeldverbessernde Maßnahmen• RV-Beiträge für pflegende Angehörige

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Leistungserbringung

• über Versorgungsverträge von SPV und Sozialhilfe mit Leistungserbringern (Pflegedienste und Pflegeheime) Verträge werden einheitlich und gemeinsam geschlossen, also kein Wettbewerb unter den Versicherungen

• Verträge werden mit ALLEN geeigneten Einrichtungen geschlossen, keine Ausschreibungen, jede Einrichtung, die die Voraussetzungen erfüllt, hat Anspruch auf leistungsgerechte Vergütung, Träger spielt keine Rolle

• Preise werden einmal jährlich verhandelt

• Exklusivverträge einzelner Versicherungen nur im Rahmen der IV möglich

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Gliederung

I. Rechtslage

II. Begutachtungsgrundsätze

III. Zusätzliche Absicherung Pflegepersonen

IV. Pflegeverstärkungsgesetz III

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I. Rechtslage

Politischer Wille:

• Situation des Pflegebedürftigen verbessern;• selbstbestimmtes Leben• Pflege zu Hause, in der Familie fördern• Unterstützung durch Pflegeberatung• Qualität der Pflege soll verbessert werden

Gesetzliche Grundlage:

SGB XI

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I. Rechtslage

Leistungsvoraussetzungen

• AntragstellungNur der Pflegebedürftige oder ein Bevollmächtigter kann einen Antrag stellen

• Versicherungsrechtliche VoraussetzungenVersicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung - Erfüllung der Vorversicherungszeit von mindestens 2 Jahren innerhalb derletzten 10 Jahre

• Pflegebedürftigkeit

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I. Rechtslage

Begutachtungsverfahren

• MDK bei einer Begutachtung in häuslicher UmgebungAusnahme: Vollstationäre Pflege und Hospiz-Aufnahme

• Vorbereitung:Angehöriger bei der Begutachtung anwesend

• Unterlagen:- Vorerkrankungen- Klinikaufenthalte und med. Rehabilitation- Heil- und Hilfsmittel- Häusliche Krankenpflege- Behandelnde Ärzte (Facharztberichte)- Vollmacht/Betreuung u. ä.

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I. Rechtslage

Ab dem 1. Januar 2017 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt.

Politischer Wille:

„Damit erhalten erstmals alle Pflegebedürftigen gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung – unabhängig davon, ob sie an körperlichen Einschränkungen leiden oder an einer Demenz erkrankt sind. Damit einher geht ein neues Begutachtungsverfahren, das den Grad der Selbständigkeit ermittelt und auf dieser Grundlage fünf Pflegegrade bestimmt. Wer bereits pflegebedürftig ist, erhält Vertrauensschutz.“

Insgesamt erhöhen sich die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung in dieser Wahlperiode damit um 20 Prozent.

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I. Rechtslage

neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

• Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen

• Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können

• Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen

Quelle: BMG, Kabinettsentwurf eines Zweiten Pflegestärkungsgesetzes, August 2015

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I. Rechtslage

neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

• Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder Gestaltung von Lebensbereichen

• Abhängigkeit von personeller Hilfe

• nicht nur bei einigen Verrichtungen der Grundpflege

• sondern in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung

• Grad der Selbstständigkeit statt Zeitaufwand

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I. Rechtslage

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I. Rechtslage

Bestandsfälle - Überleitung per Gesetz

Neuer Antrag ist nicht erforderlich!

Grundsätzlich kommt es bei der Überleitung zu einem "Stufensprung", z.B.Pflegestufe 1 wird -> Pflegegrad 2, Pflegestufe 2 wird -> Pflegegrad 3 usw.

Eine Besonderheit gilt für Personen, bei denen bis zum 31.12.2016 eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde. Hier kommt es zu einem "doppelten Stufensprung", d.h.

Pflegestufe 1 mit eingeschränkter Alltagskompetenz wird -> Pflegegrad 3,Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz wird -> Pflegegrad 4 usw.

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I. Rechtslage

eingeschränkte Alltagskompetenz - folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

• Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)• Verkennen oder Verursachen gefährlicher Situationen• Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder• potenziell gefährlichen Substanzen• Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation• Im situativen Kontext inadäquates Verhalten• Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder

Bedürfnisse wahrzunehmen• Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder

schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung

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I. Rechtslage

eingeschränkte Alltagskompetenz - folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

• Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus• Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren• Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in

Alltagssituationen• Ausgeprägtes labiles und unkontrolliert emotionales Verhalten• Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit,• Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten

Depression• Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des

Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben

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I. Rechtslage

Leistungsübersicht:

Pflegegrad 1 2 3 4 5

Geldleistung ambulant

125 € 316 € 545 € 728 € 901 €

Sachleistung ambulant

- 689 € 1.289 € 1.612 € 1.925 €

Teilstationär - 689 € 1.289 € 1.612 € 1.995 €

Stationär 125 € 770 € 1.262 € 1.775 € 2.005 €

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I. Rechtslage

1.) zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen

• einheitlich monatlich 125 €.• weiterhin ein Anspruch auf monatlich 208 € möglich.

Für körperlich Pflegebedürftige als auch psychisch erkrankte, geistig behinderte oder demenziell erkrankte Menschen

Je nach Ausprägung der eingeschränkten Alltagskompetenz erhöhter Betrag

Wer seinen Anspruch nicht voll ausschöpft, kann zudem den nicht dafür genutzten Betrag – maximal aber 40 Prozent des hierfür vorgesehenen Leistungsbetrages – für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote verwenden.

Die Leistungen können beispielsweise eingesetzt werden für:• Tages- & Nachtpflege• Kurzzeitpflege• Angebote zur Unterstützung im Alltag (im Sinne des §45a)• ambulante Pflegeleistungen (nach §36)

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I. Rechtslage

2.) Urlaubspflege

Brauchen pflegende Angehörige eine Auszeit von der Pflege oder sind selbst einmal krank, übernimmt die Pflegeversicherung vorübergehend die Kosten für Ersatzpflege.

Alle pflegebedürftigen Menschen mit einem Pflegegrad haben Anspruch auf bis zu 6 Wochen Urlaubspflege im Jahr. Die Kosten dafür werden bis zu einer Höhe von 1.612€ von der Pflegekasse übernommen.

Zusätzlich können bis zu 50 Prozent, also bis zu 806€, des Leistungs-betrages für Kurzzeitpflege für Urlaubspflege ausgegeben werden.

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I. Rechtslage

Leistungen:

Pflegegrademaximale Leistungen pro Monat in €

Urlaubspflege

1 -

2

1.612 Euro für bis zu 6 WochenUrlaubspflege

+ bis zu zusätzlich 806 Euro aus Umwidmung der Kurzzeitpflege

3,4,5

1.612 Euro für bis zu 6 WochenUrlaubspflege

+ bis zu zusätzlich 806 Euro aus Umwidmung der Kurzzeitpflege

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I. Rechtslage

3.) Kurzzeitpflege

Die Leistungen der Kurzzeitpflege sind für Pflegebedürftige gedacht, die vorübergehend auf vollstationäre Pflege angewiesen sind, zum Beispiel aufgrund einer Krisensituation bei der häuslichen Pflege oder übergangsweise nach einem Krankenhausaufenthalt.

Noch nicht verbrauchte Leistungen von der Urlaubs- bzw. Verhinderungspflege können zusätzlich für die Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Die Kurzzeitpflege kann somit maximal verdoppelt und die Dauer auf 8 Wochen ausgedehnt werden.

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I. Rechtslage

Leistungen:


Kurzzeitpflege

1 -

2 1.612 Euro für bis zu 4 Wochen

Kurzzeitpflege

3,4,51.612 Euro für bis zu 4 Wochen

Kurzzeitpflege

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I. Rechtslage

4.) Pflegehilfsmittel

Pflegehilfsmittel sind Geräte und Sachmittel, die bei der häuslichen Pflege gebraucht werden. Sie erleichtern es, die Beschwerden des Pflegebedürftigen zu lindern oder helfen dabei, ihm eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen.

Technische Pflegehilfsmittel werden in der Regel zum Teil oder gegen Zuzahlung gestellt. Bis zu 40 Euro können für Verbrauchsprodukte von der Pflegekasse erstattet werden. Dazu gehören z. B. Einmalhandschuhe oder Betteinlagen.

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I. Rechtslage

Leistungen:


Pflegehilfsmittel

1 40 €

2 40 €

3,4,5 40 €

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I. Rechtslage

5.) Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Wenn Pflegebedürftige in ihrer Alltagskompetenz dauerhaft erheblich eingeschränkt sind, zu Hause gepflegt und betreut werden, kann es hilfreich sein, das Wohnumfeld barrierefrei zu gestalten und die Bedingungen an den Betreuungsbedürftigen individuell anzupassen. Dafür können bei der Pflegekasse Zuschüsse beantragt werden.

Der Zuschuss wird pro Maßnahme gewährt. Ändert sich zum Beispiel der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen und erfordert neue Veränderungen des Wohnumfeldes, so gilt dies als neue Maßnahme.

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I. Rechtslage

Leistungen:

Pflegegrademaximale Leistungen pro Monat in €Wohnfeldverbessernde Maßnahmen

1

4000(bis zu 16.000 wenn mehrere

Anspruchsberechtigte zusammen wohnen)

2



3,4,5



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Gliederung

I. Rechtslage




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Pflegegrade

• PG 1 - geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

• PG 2 - erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

• PG 3 - schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

• PG 4 - schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

• PG 5 - schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderenAnforderungen an die pflegerische Versorgung

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Bei der Begutachtung werden insgesamt 8 relevante Aspekte in Module des persönlichen Lebensbereiches bewertet:

1.) MobilitätZur Mobilität gehören alle Bereiche, in denen der Betroffenen sich selbstständig bewegen muss. Dazu zählen unter anderem das morgendliche Aufstehen, der Gang ins Badezimmer, Treppensteigen, der tägliche Einkauf oder die selbstständige Fortbewegung im Wohnbereich oder Wohnumfeld.

2.) KommunikationEiner der entscheidendsten Punkte ist hier die Fähigkeit, ob die betroffene Person in der Lage ist, Risikosituationen zu erkennen, einzuschätzen und vorzubeugen. Dazu zählt auch die Fähigkeit, der räumlichen und zeitlichen Orientierung, das Verstehen und das Reden mit anderen Personen und die eigene soziale Einbindung in das tägliche Leben.

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3.) Psychische ProblemeÄltere Menschen fühlen sich oft allein und werden von Zukunftsängsten geplagt. Das kann zu Angststörungen oder Aggressivität führen. Ebenso unruhige Nächte und Schlafstörungen gehören zu diesem Punkt. Als Ergebnis kann die betroffene Person gravierende Änderungen in ihrem Sozialverhalten aufweisen, die sogar bis zu einer Verweigerung pflegerischer Maßnahmen führen können. Diese Änderungen vor allem für Familienangehörige oft ein traumatisches Erlebnis.

4.) SelbstversorgungHier wird begutachtet, inwieweit die betroffene Person ihr Leben selbst „in die Hand nehmen kann“. Dazu gehören zum Beispiel, ob die betroffene Person sich selbstständig aus und anziehen kann, bei der täglichen Körperhygiene Hilfe benötigt, Essen und Trinken selbstständig zubereitet und eingenommen werden können, sowie ein eigenständiger Gang zur Toilette möglich ist.

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5.) Selbstständiger Umgang mit Therapie und KrankheitZu diesem Punkt gehört alles, was die betroffene Person in Eigenverantwortung für die Erhaltung der Gesundheit machen kann. Ist der oder die Betroffene in der Lage, Medikamente korrekt einzunehmen? Können Blutzuckermessungen eigenständig durchgeführt werden? Können die Betroffenen, auch mit Hilfsmitteln wie einem Rollator oder einer Prothese, eigenständig einen Arzt aufsuchen?

6.) Soziale Kontakte und AlltagHier wird noch einmal gesondert die Fähigkeit bewertet, selbstständig den Tagesablauf zu gestalten. Begutachtet wird zum Beispiel, ob der Betroffene noch eigenständig seine oder ihre Kontakte pflegt, sei es nun durch Telefongespräche, Besuche beim Kaffeekränzchen, der Skatrunde oder einem Spaziergang im Park.

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7.) außerhäusliche AktivitätenDieser Aspekt untersucht die Mobilität der betroffenen Person. Ist es zum Beispiel möglich, dass öffentliche Verkehrsmittel benutzt werden oder die zu begutachtende Person noch an Veranstaltungen teilnehmen und sich zu diesen in Eigenregie begibt, sind nur einige wenige Aspekte, die hier beleuchtet werden.

8.) HaushaltsführungDie Punkte sieben und acht spielen bei der Einstufung in den Pflegegrad eine untergeordnete Rolle und fließen nicht direkt in die Bewertung ein. Sie werden aber konkret dazu genutzt, dem oder der betroffenen Person konkrete Hilfe oder Sozialleistungen anzubieten oder einen individuell erstellten Versorgungsplan zu erstellen.

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Die Ergebnisse aus den 6 Begutachtungsbereichen werden gewichtet und zu einem Gesamtergebnis zusammengeführt.

Das Gesamtergebnis kann einen Wert zwischen 0 und 100 Punkten aufweisen.

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Punktekriterien

0 = selbstständigDie Person kann die Aktivität in der Regel selbstständig durchführen

1 = überwiegend selbstständigDie Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen

2 = überwiegend unselbstständigDie Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständigdurchführen

3 = unselbstständigDie Person kann die Aktivität in der Regel nicht durchführen bzw. steuern, auchnicht in Teilen

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Gliederung

I. Rechtslage




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Bessere Absicherung der Pflegepersonen in der Renten- und Arbeitslosenversicherung

• Pflegeversicherung zahlt Rentenbeiträge für alle Pflegepersonen, die ab Pflegegrad 2 Pflegebedürftige mindestens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf mindestens 2 Tage pflegen. Die Rentenbeiträge steigen mit zunehmenden Pflegegrad

• Pflegeversicherung zahlt Beiträge zur Arbeitslosenversicherung für Pflegepersonen, die aus dem Beruf aussteigen

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Gliederung

I. Rechtslage




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IV. Dritte Pflegestärkungsgesetz

Sicherstellung der Versorgung

Mit dem PSG III sollen die Pflegekassen nun verpflichtet werden, sich an Ausschüssen zu beteiligen, die sich mit regionalen Fragen oder sektorenübergreifender Versorgung beschäftigen.

Die Pflegekassen müssen Empfehlungen der Ausschüsse, die sich auf die Verbesserung der Versorgungssituation beziehen, künftig bei Vertragsverhandlungen einbeziehen.

Dies kann z.B. zur Vermeidung von Unterversorgung in der ambulanten Pflege notwendig werden, wenn bspw. die Erbringung dieser Leistungen durch einen Pflegedienst wegen Unwirtschaftlichkeit eingestellt werden müsste.

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Beratung

• Die Beratung vor Ort soll verbessert werden.

• Initiativrecht zur Einrichtung von Pflegestützpunkten

• Beratungsgutscheine der Versicherten für eine Pflegeberatung

• Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollen dadurch eine Beratung aus einer Hand erhalten zu allen Leistungen, die sie in Anspruch nehmen können wie z.B. der Hilfe zur Pflege, der Eingliederungshilfe oder der Altenhilfe.

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Angebote zur Unterstützung im Alltag

• Maßnahmen in Form von Personal- oder Sachmitteln einzubringen.

• Diese Angebote nicht nur für Pflegebedürftige, sondern auch an deren Angehörige.

• Mittelübertragung von anderen Bundesländern möglich

• Ziel: vollständige Ausschöpfung des Beitrags der Pflegeversicherung von bis zu 25 Millionen Euro für den Aufbau solcher Angebote.

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Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Recht der Hilfe zur Pflege

darüber hinausgehender Bedarf an Pflege:

• Hilfe zur Pflege im Rahmen der Sozialhilfe und dem sozialen Entschädigungsrecht

• Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff auch bei Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Sozialgesetzbuch (SGB XII) und im Bundesversorgungsgesetz (BVG) eingeführt

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Regelung der Schnittstellenproblematik zwischen Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe

• Erweiterung im Leistungsrecht:

pflegerischen Betreuungsmaßnahmen gehören nun zum Leistungsbereich der Pflegeversicherung.

• Abgrenzung:

Geregelt wird daher, dass die Leistungen der Pflege gegenüber den Leistungen der Eingliederungshilfe im häuslichen Umfeld grundsätzlich vorrangig sind, es sei denn, bei der Leistungserbringung steht die Erfüllung der Aufgaben der Eingliederungshilfe im Vordergrund. Außerhalb gehen dagegen die Leistungen der Eingliederungshilfe den Leistungen der Pflege vor.

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Maßnahmen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug in der Pflege

Die Gesetzliche Krankenversicherung erhält ein systematisches Prüfrecht: Auch Pflegedienste, die ausschließlich Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Auftrag der Krankenkassen erbringen, sollen zukünftig regelmäßig von den Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erfasst werden.

Instrumente der Qualitätssicherung im Bereich der Pflegeversicherung weiterentwickelt werden: In die Stichproben bei den MDK-Prüfungen von Pflegediensten sollen auch Personen einbezogen werden, die allein Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten. In der häuslichen Krankenpflege werden die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte an die in der ambulanten Altenpflege bereits geltenden Pflichten angepasst. Abrechnungsprüfungen sollen von den Pflegekassen zudem künftig auch unabhängig von den Qualitätsprüfungen des MDK durchgeführt werden, wenn Anhaltspunkte für fehlerhaftes Abrechnungsverhalten vorliegen.

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Für Pflegedienste, die in der ambulanten Altenpflege tätig sind, gelten diese Regeln bereits. Sie dürfen im Verdachtsfall unangemeldet kontrolliert werden, und ihre Abrechnungen müssen vom MDK regelmäßig überprüft werden.

Darüber hinaus soll die Pflegeselbstverwaltung in den Ländern gesetzlich verpflichtet werden, in den Landesrahmenverträgen insbesondere Voraussetzungen für Verträge festzulegen, durch die wirksamer gegen bereits auffällig gewordene Anbieter vorgegangen werden kann.

Damit soll sichergestellt werden, dass sich beispielsweise kriminelle Pflegedienste nicht einfach unter neuem Namen oder über Strohmänner eine neue Zulassung erschleichen können.

Die Pflegeselbstverwaltung wird zudem verpflichtet, klare Qualitätsstandards für ambulante Wohngruppen zu erarbeiten.

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Vielen Dank fürIhre Aufmerksamkeit

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