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1

Das Lesen einer

Polysomnographie

Schlafstörung und Depression

Dr. med. F.- J. Sauer

Lindenberg

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2

Schlafstörungen

• Schlafstörungen sind sehr häufig.

• 42% der Befragten in der

Allgemeinarztpraxis berichten über

Schlafstörungen, die länger als 4

Wochen anhielten (Göttinger Studie)

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3

Was ist Schlaf ?

• Schlaf ist nicht bloße Abwesenheit

unseres Bewusstseins, sondern eine

komplexe Leistung des menschlichen

Gehirns,bei der körperliche und

seelische Erholungsvorgänge

ineinandergreifen.

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4

Schlaf als regulierter Vorgang

n.Borbely

Prozess S

Prozess C

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5

gesunder Schlaf

• Der gesunde Schlaf ist gekennzeichnet durch eine

regelhafte Abfolge verschiedener Schlafstadien:

• Leichtschlaf (NREM 1 und 2)

• Tiefschlaf (NREM 3 und 4, „slow wave sleep“)

• Traumschlaf (REM)

• Entscheidend für die Erholungsfunktion des Schlafes

ist nicht die Dauer, sondern ein ausreichender Anteil

an Tiefschlaf und Traumschlaf bzw. die

Schlafeffizienz.

• Die dafür notwendige Schlafdauer ist individuell

verschieden und kann zwischen 4,5 und 11 Stunden

variieren.

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6 Gestörter Schlaf

Ein gestörter Schlaf hat keine ausreichende Erholungsfunktion

und äußert sich in einer Beeinträchtigung der

Tagesbefindlichkeit, die von Reizbarkeit,

Konzentrationsstörungen, Körpersymptomen wie

morgendlichem Kopfschmerzen,Beklemmungen bis zu erhöhter

Tagesmüdigkeit mit unwillkürlicher Einschlafneigung

„Hypersomnie“ reichen kann. Durch die nächtliche Aktivierung

des vegetativen Nervensystems kann zu nächtlichen

Erhöhungen des Blutdrucks kommen.

Fo

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7

Schlafstadien

Entscheidend für die Bestimmung der

Schlafstadien im Schlaf-EEG ist die

Einteilung aus dem Jahr 1968 nach

Rechtschaffen und Kales

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8

Wie kann man Schlaf messen ?

Ableitung der Hirnströme im Schlaf (sogenanntes

Schlaf-EEG) und anderer Biosignale

Erstellung eines Hypnogramms durch Auswertung

der Schlafstadien nach Rechtschaffen und Kales

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9 Elektrodenpositionen in der PSG

Elektrodenpo sitionen in der

Polysomnographie

Abb. n. Sturm, Clarenbach,

Checkliste Schlafmedizin

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10

� • E le k tro d e n im p ed a n z

� • Vid e o

� • B l in ze ln

� • Au g e n ro lle n

� • Au g e n n a c h lin ks b ew e ge n

� • Au g e n n a c h re ch ts be w eg e n

� • Z ä h n e k n i rs c he n

� • S c h n a rc h e n

� • S p re c h e n

� • H u s te n

� • Z e h e n s p i tze l in ks a n zie h en

� • Z e h e n s p i tze re c h ts a n zie he n

� • S c h n e l l a tm e n

� • Ate m a n h a l te n

� • B e i g e s ch los s e n em M u n d u nd N as e a tm en

� • R e fe re n ze p o c h e Au g e n au f

� • R e fe re n ze p o c h e Au g e n zu

B io e ic hung

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11 L e ic h ts c h la f (N R E M 1 )

• In N R E M 1 z e ig t s ic h

c h a ra k t e r is t is c h la n g s a m e

-A k t ivi t ä t m it ve r e in z e l t e n

-E in s t re u u n g e n u n d

la n g s a m e n

A u g e n b e w e g u n g e n

(S E M ), M u s k e lt o n u s

a b n e h m e n d

Fo

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12 Leichtschlaf (NREM2)

• In NREM 2 herrscht -

Aktivität vor mit <20% -

Aktivität und Einstreuung

typischer Graphoelemente

wie Spindeln und K-

Komplexe. Keine Augen-

bewegungen,ab-nehmender

Muskeltonus

Spindel

K-Komplex

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13

Tiefschlaf (NREM 3 + 4)

Im Tie fs c hla f auc h S W S

(s low -w a ve-s le ep ) ode r -

S c hlaf g ena nnt he rrs c ht

-A k ti vität vo r (in NRE M 3

20-50% , in N RE M 4 >

50% ).In N RE M 3 s ind auc h

noc h S pin del n z u

beo bac hte n, nied rig er

M us k eltonus , k eine

A uge nbe w egu ng en

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14 NREM 4

NREM4: fast ausschließlich -Aktivität

EOG-Artefakte, niedriger EMG-Tonus

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15

REM-Schlaf

• Der REM-Schlaf unterscheidet sich

deutlich von allen anderen

Schlafstadien. Er ist gekennzeichnet

durch eine niedrigamplitudige relativ,

schnelle (4-7 Hz) -Aktivität, gelegent-

liche Sägezahnwellen, schnelle

konjugierte Augenbewegungen (REM)

und den niedrigsten Muskeltonus aller

Schlafstadien

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16

REM-Schlaf

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17 Stadium Wach (Wake)

Bei offenen Augen: -Wellen,

bei geschlossenen Augen: -Rhythmus, rasche

kleine Augenbewegungen, Blinks, hoher Muskeltonus

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18

N o rm ale s H yp n o g ram m

N o rm ales H yp n o g ram m , n .R as ch e 19 91

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19 Hypnogramm

Polysomnographie eines 70-jährigen Patienten mit gemischtem

Schlafapnoesyndrom. Gesamtnachtansicht: Pathologisches Hypno-

gramm, Verlust an SWS,wenig REMS, schlechte Schlafeffizienz

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20

Prozentuale Verteilung der

Schlafstadien (bez.auf TIB )

• Wach < 5%

• NREM1 5- 10%

• NREM2 50%

• NREM3 10%

• NREM4 10%

• REMS 20-25%

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21

Arousal

• Nach der ASDA-Definition (Sleep 15(2),1992 ist eine Arousal jede

abrupte Änderung der EEG-Frequenz, die Theta-(4-7 Hz),Alpha(8-13

Hz) und /oder Frequenzen > 16 Hz, aber keine Spindeln umfasst.

• Vor dem Arousal muss der Patient 10 sec. Schlafen unabhängig vom

vorausgehenden Schlafstadium

• Zwischen 2 Arousal muss 10 sec. Schlaf liegen

• Die EEG-Änderung muss mindestens 3 sec lang sein

• Im NREMS kann ein Arousal ohne EMG-Aktivierung auftreten, im

REMS ist das Vorhandensein einer EMG-Aktivierung notwendig

• EMG-Änderungen allein bedingen nicht die Diagnose Arousal

• Artefakte,K-Komplexe oder Deltawellen (0,5- 3 Hz) sind keine Arousal

• Alpha-Aktivität von < 3 sec Dauer mit einer Häufigkeit von > 1 Ereignis

in 10 sec. Ist kein Arousal

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22

Motion Arousal

Beispiel eines MotionArousal aus NREM1

Mit deutlicher EMG-Aktivität

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23

Obstruktive Apnoe

Polysomnographie: 5-Minuten-Fenster, Nachweis

obstruktiver Apnoenmit schweren Desaturation

und respiatroisch bedingten Arousal, 65-jähriger

Patient, Adipositas, erhebliche Tagesschläfrigkeit

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24

Gemischte Apnoe

Gemischete Apnoe bei einem 42-jähr.Pat:

Sistieren des Atemgasflusses, bei anfangs ebenfalls

fehlendem Bewegungen von Brustkorb und Bauch,

Sauerstoffdesaturation

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25

Zentrales Schlafapnoesyndrom

Zentrale Apnoenbei einem 9-jähr.Kind mit schwerer

perinataler hypoxischerHirnschädigung:

Sistieren des Atemgasflusses, bei ebenfalls

fehlenden Bewegungen von Brustkorb und Bauch,

kaum Sauerstoffdesaturationen,Arousal

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26

Periodische Atmung

Periodische Atmung bei einem 60-jährigen Patienten

nach Major Stroke. Kardiorespiratorische Polygraphie

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27

Periodische Beinbewegungen

KardiorespiratorischePolygraphie: 5-minuten-

Fenster, Nachweis periodischer Beinbewegungen

im Schlaf, 68-jähr. Pat. mit restless-leg-Syndrom

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28

Definitionen

Apnoe Atempause von mehr als 10m sec Dauer

Hypopnoe Verminderung der Atemamplitude auf >50%

von mehr als 10 sec Dauer

AHI od.RDI Apnoe/Hypopnoe-Index

oder Respiratory-Disturbance-Index:

Anzahl der Apnoen bzw.Hypopnoen/Stunde

pathologisch > 10/h

Arousal Weckreaktion, zentralnervöse Erregung,

die entweder spontan oder durch Störungen der Atmung

ausgelöst wird, erkennbar im Schlaf-EEG.

Arousal-Index Anzahl der Weckreaktionen/Stunde

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29

Allgemeine Schlafparameter

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30

Insomnie

Definition: ChronischeInsomnie meint Ein-und

Durchschlafstörungen ,die wenigstens 1 Monat andauern bzw.

nichterholsamen Schlaf verbunden mit dem subjektiven Gefühl

eines beeinträchtigten Tagesbefindens (DSM-IV)

Insomnien sind häufig Symptom einer internistischen oder

psychiatrischen Grunderkrankung ,und ein Kardinalsymptom der

Major Depression

Die primäre Insomnie ist nicht so häufig (1-2% aller SS) und nur

nach Ausschluss einer Grunderkrankung zu diagnostizieren

Ca.5-10% der erwachsenen Bevölkerung in den westlichen

Industrieländern leiden unter chronischer Insomnie

Die Patienten haben im Durchschnitt > 5 Jahre durch

verschiedenste Strategien versucht mit dem Problem fertig zu

werden, bevor sie professionelle Hilfe nachfragen

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31

ICSD-2

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32

Insomniemodell nach Monroe

Hyperarousal-Theorie (Monroe)

schlechte Schläfer unterscheiden. sich von guten Schläfern

nicht nur hinsichtlich verschiedenster Schlafparametern,sondern

auch hinsichtlich erhöhtem physiologischem Erregungsniveau:

Insomniker haben erhöhte Rektaltemperatur und

Hautw iderstand, erhöhten Muskeltonus, vermehrte

Vasokonstriktion.

Insomniker können nachts nicht abschalten, es besteht eine

Grübeltendenz mit der Sorge um die katastrophale Nacht und

die Folgen am Tag.

Neigung des Insomnikers zur Internalisierung von Konflikten

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33

Veränderung des Schlafs bei Insomnie

Viele Insomniker leiden an einer „ Fehlwahrnehmung „ ihres

Schlafs. Sie glauben schlechter geschlafen zu haben,als

dies tatsächlich der Fall ist. So berichten gute Schläfer

darüber, geschlafen zu haben, wenn sie nach der 1.Epoche

NREM2 geweckt werden, schlechte Schäfer erst nach 15min

NREM2.

Insomniker haben vermehrt nächtliche Wachphasen

(WASO), die Schlafeffizienz ist oft < 85%, häufiges

Früherwachen (EMA early morning awakening)

Der Anteil an Tiefschlaf ist gegenüber gesunden Probanden

jedoch nicht verändert, tendenziell eher mehr REM

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34 Veränderung des Schlafs bei Depression

• 60% aller Depressionen sind monopolar. In der depressiven Phase

überwiegen Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen und

Früherwachen. Eine enge Verknüpfung von Schlaf und Depression

ist wahrscheinlich.Früh aufwachen und nicht mehr einschlafen zu

können ist die Hauptbeschwerde.Die meisten depressiven Patienten

sind tagsüber objektiv nicht schläfrig, wohl aber abgeschlagen und

müde (sleepiness ggü.tiredness). Vgilanztests bzw. der MSLT fallen

normal aus.

• Depressive Patienten haben mehr REM-Schlaf und einen früheren

REM-Onset, die Depression unterhält sich nach dieser Hypothese

durch das Übermaß an REM-Schlaf.

•Eine andere Hypothese postuliert ein Cholinerg-aminerges

Ungleichgewicht.Demnach besteht bei der Depression eine

Überempfindlichkeit cholinerger Muskarinrezeptoren mit typischem

frühem REM-Onset und erhöhter REM-Dichte (. Hier setzt das

therapeutische Prinzip der Schlafrestriktion bzw. der REM-

inhibierenden Antidepressiva

•Die S-Defizit-Hypothese postuliert ein Defizit des

hömöostat.Prozesses S ggü. dem circadianen Prozess C

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35

Wie gehe ich bei einem Pat mit

Insomnie vor ?

• Anamnese (Bettzeiten,Schichtarbeit,Lärm, Schlafhygiene etc.)

• Begleiterkrankungen(Schnarchen,Hochdruck,RLS ,PNP etc.)

• Medikamente/Noxen (Schlafmittel,Alkohol etc.)

• Schlaftagebuch über 14 Tage (Fehlbeurteilung des Schlafs)

• Schlafskalen (ESS,SSS)

• Screeningfragebögen (BDI,FPI)

• Primär keine Polysomnographie nötig

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36

Becksches Depressionsinventar

das BDI ist ein Selbstbeurteilungsinstrument

zur Erfassung des Schweregrads einer Depression.

Obwohl speziell für depressive Patienten entwickelt,

wird es wegen seiner guten Reliabilität häufig

auch für andere Populationen eingesetzt.

Es umfasst 21 Items mit maximal 3 Punkten.

Der Cut-off liegt bei 11 Punkten, 12-17 Punkte

sprechen für eine leichte bis mittelschwere

Depressive Stimmungslage, ab 18 Punkten geht

man von einer

klinisch bedeutsamen Depressivität aus

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37

Schlaftagebuch

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38

Schlafhygiene

� • Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem

Schlafengehen. Der Tag sollte ruhig ausklingen (keine anstrengenden

körperlichen oder geistigen Aktivitäten unmittelbar vor dem Schlafengehen).

� • Einschlafritual hilft den Schlaf fördern (Konditionierung z.B.abendlicher .

Spaziergang, Glas heiße Milch, Musikhören aber nicht im Bett).

� • Im Schlafzimmer schlaffördende und angenehme Atmosphäre (Raum sollte

verdunkelt werden, Ausschalten störender Lärmquellen, Temperatur im

Schlafzimmer ca. 16 Grad). Schlafzimmer ist zum Schlafen da

� • Schlaf kann nicht willentlich erzwungen werden

� • In der Nacht nicht auf den Wecker schauen. Wecker vom Nachttisch wegstellen

oder umdrehen

� • Probleme gehören nicht ins Bett

� • Au sreichende Schlafdauer,

� • Regelmässige Bettzeiten, v. a. Regelmässiges Aufstehen

� • Meist Mittagsschlaf nicht sinnvoll

� • Weder mit vollem Magen noch hungrig ins Bett gehen

� • Nachts nicht essen

� • Nach dem Mittagessen keine coffeinhaltigen Getränke mehr

� • Verzicht auf Nikotin und Alkohol am Abend

� • Regelmässige körperliche Aktivität

•

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39

Antidepressiva und Schlaf

Manche Antidepessiva besitzen eine schlaffördernde

Potenz, sie können daher auch unabhängig vom

Vorliegen einer Depression zur Behandlung

vonSchlafstörungen eingesetzt werden.

Auswahl sedierender Antidepressiva

•Amitryptilin (Saroten)

•Doxepin (Aponal)

•Mianserin (Tolvin)

•Trimipramin (Stangyl)

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40

Wirkung sedierender Antidepressiva

meist mittelange bis lange HWZ (13-20 Std.)

Verkürzung der Einschlaflatenz, Verbesserung der

Schlafeffizienz Verlängerung des Tiefschlafs

Anticholinerge Wirkung REM-Schlafunterdrückung, aber

typische Nebenwirkuzngen

(Mundtrockenheit,Schwitzen,Obstipation,Tremor,Glaukom

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41 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren in

der Behandlung der Insomnie

Allgemeine Regeln der Schlafhygiene

Entspannungstechniken : (AT,Muskelrelaxation nach

Jacobson, Biofeedback, Hypnose,Joga ) sind effektiv, jedoch

keine schnelle Hilfe möglich. Kein Erfolgsdruck (Entspannen ist

wichtig, Schlaf ist zweitrangig)

Paradoxe Intention (Frankl): Der Patient soll versuchen, wach zu

bleiben (bei gelöschtem Licht willentlich die Augen offen halten)

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Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren in

der Behandlung der Insomnie

• Stimuluskontrolle (Bootzin1972): Ziel,die verlorengegangene Kopplung

(Stimulus) Bett = Schlaf wiederherzustellen

• · Gehen Sie nur ins Bett, wenn Sie müde sind

• · Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen (d.h. kein Essen,Fernsehen

oder Lesen im Bett). Ausnahme Sex.

• · Wenn Sie nicht einschlafen können, stehen Sie auf und gehen in ein

anderes Zimmer. Sie sollten aufstehen, wenn sie nicht sofort

einschlafen können

• · Wenn Sie beim erneuten Zubettgehen nicht einschlafen können,

wiederholen Sie die letzte Regel. Tun Sie das so oft, wie es während

der Nacht notwendig ist.

• · Stellen Sie sich den Wecker und stehen sie jeden Morgen zur selben

Zeit auf ,unabhängig davon, wie viel Schlaf Sie in der Nacht bekommen

haben

• · Schlafen Sie nicht während des Tages

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43

Schlafrestriktion

Zunächst Schlafprotokoll meist über 2 Wochen.

Schlaffenster berechnen. (TST /Nacht durchschnittlich),

jedoch nie TIB < 4, h. Gibt der Pat.z.B. an, 5 h geschlafen

zu haben. Schlaffenster auf 5 h berechnen z.B. 01:00 bis

06:00. Festlegung der Aufwachzeit.Keine Naps.

Nach 8 Tagen Berechnung der Schlafeffizienz (TST/TIB).

Liegt die SE

• > 90% Schlafzeit um 15 min verlängern

• 85-90% Schlafzeit bleibt gleich

• < 85% Schlaffzeit wird um 15 min verkürzt

Pat darauf hinweisen ,dass in den ersten 1-3 Wochen ein

erhebliches Schlafdefizit auftreten kann

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45

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit