Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und … · 2020-02-07 · Was Stalin...

Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und HirnschlagDavid Seiffge, Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital

Insel Gruppe –

Was haben diese Persönlichkeiten gemeinsam?

20.09.2019Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 2

Edward III. Georg Friedrich Händel Alexander von Humboldt Louis Pasteur

Friedrich Nietzsche Gustav Stresemann Richard Nixon Margeret Thatcher

Insel Gruppe – 20.09.2019Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 3

Insel Gruppe –

Was ist ein Hirnschlag?

4Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019

Definition: Unter einem Hirnschlag versteht man eine akute,

fokale (=lokalisierte) Durchblutungsstörung des Gehirns

„Ischämisch“ = Gefäss verstopft, Mangeldurchblutung

~80%

„Hämorrhagisch“ = Gefäss geplatzt, Blutung ins Hirn

~20%

Auch: Hirnschlag, Schlägli, Streifung, Schlaganfall, CVI, Stroke…. Auch: Hirnblutung

Insel Gruppe –

Wie diagnostiziert man einen Hirnschlag?


Achtung: Klinische lassen sich Hirnblutung und (ischämischer)

Hirninfarkt nicht eindeutig unterscheiden!

Computer

Tomographie (CT)

Hirnblutung

Hirnschlag

Hirnblutung

Hirnschlag

Magnet-Resonanz

Tomographie

(MRI/MRT)

Insel Gruppe –

Patientenbeispiel: Herr W.C., 74 Jahre


Anamnese:

• Abendgesellschaft mit Freunden, Kartenspiel (Rommé),

Alkoholische Getränke

• Plötzlicher Beginn einer Gefühlsstörung in der rechten Hand

„Handausschütteln“ und „Siegelring entfernt“

• „Krampf“ der rechten Hand, kann aber weiter spielen

• Ende des Spiels: kann die Punkte nicht mehr richtig

aufschreiben

• Patient geht ins Bett

Insel Gruppe –

Patientenbeispiel: Herr W. C., 74 Jahre


Der nächste Tag:

• Patient stellt sich am nächsten Tag seinem Hausarzt vor

• «Krampf» der rechten Hand immer noch vorhanden

• Handschrift unsauber, nicht wie normal

• Neurologische Untersuchung: grobe Kraft normal, Feinmotorik

der rechten Hand gestört, Sensibilität unauffällig. Babinski

rechts positiv

Persönliche Vorgeschichte:

• Bluthochdruck, chronischer Alkohol-Konsum (1 Flasche

Wein/Champagner pro Tag, 2-3 Whiskey/Brandy)

• Blutdruck 160/90mmHg, Extrasystolen

Insel Gruppe –

Ihre Diagnose?


So könnte das MRI von Sir Winston Churchill ausgesehen haben… (MRIs

gibt es seit den 1990er Jahren)

Magnet-Resonanz Tomographie (MRI/MRT)

Hirninfarkt

Insel Gruppe –

Sir Winston Churchill


• Churchill litt zeit seines Lebens an cerebrovaskulären

Erkrankungen

• Erster dokumentierter Hirnschlag 1949 («Patientenbeispiel»)

Dr. Robert Brain

Churchills Neurologe

Lord Moran

Churchills Leibarzt

Insel Gruppe –

Frühzeichen des Hirnschlags


Gesicht: Sieht das Gesicht unsymmetrisch aus? Ist

das Lächeln „normal“?

Arm: Ist ein Arm schwer? Sinkt ein Arm beim

Vorhalten ab?

Sprache: Klingt die Sprache seltsam? Ist die

Aussprache undeutlich? Nachsprechen möglich?

Zeit: Jede Sekunde zählt: Sanität verständigen und

umgehend in das nächste qualifizierte Spital

einweisen!

Wichtig: Wann war der genaue Symptombeginn?

Wurde der Beginn beobachtet? Wenn nein – wann

wurde der Patient zuletzt normal gesehen?

Insel Gruppe –

Symptome des Hirnschlags – Anatomie des

Gehirns


Die Symptome des Hirnschlags sind abhängig vom Ort der

Durchblutungsstörung

Zentralfurche

somatosensibel

auditorisch

(Hören)

visuell(Sehen)

visuell

motorisch

(Bewegen)

Planen

Handeln

Links:

Sprachzentrum

Zentralfurche

somatosensibel

auditorisch

(Hören)

visuell(Sehen)

Visuelle

Verarbeitung

motorisch

(Bewegen)

Planen

Handeln

Links:

Sprachzentrum

Multimodal

Verarbeitung

Insel Gruppe –

Zerebrovaskuläre Medizin – die Ursprünge


Johann Jakob Wepfer

(1620 in Schaffhausen, 1695 ebenda)

Beschreibung der Anatomie der

Blutgefässe des Gehirns

«Verstopfung» der Arterien als

Ursache

Thomas Willis

(1621-1675 London)

Insel Gruppe –

Arterielle Versorgung des Gehirns

(Circulus arteriosus cerebri/Circulus Willisii)


Anatomisches Model Magnet-Resonanz

Tomographie (MRI/MRT)

Transkranieller Ultraschall

Insel Gruppe –

Churchills Leben 1. Teil: 1874-1949


1874: Geburt 1915:

Gallipoli

1940: «Battle of

Britain» Churchill

erstmals

Premieminister

1945: Potsdamer Konferenz –

Während der Konferenz wird

Clement Attlee Premierminister

(Labour gewinnt

Unterhauswahlen im Juli 1945)

1. Hirnschlag am 23.08.1949:

leichte motorische und

sensorische Störung der rechten

Körperhälfte

August 1949:

Rede vor dem

Europarat

Insel Gruppe –

Churchills Leben 2. Teil: 1950-1965


1951: Wahlsieg und

zweite Amtszeit als

Premierminister

1950:

Kurzzeitige (<1

Tag) Sehstörung

«alles ist

verschwommen»

1952: Sprachstörung

(«Aphasie») für 3-4

Minuten

2. Juni 1953: Krönung

von Elisabeth II.

2. Hirnschlag 23.Juni 1953:

Sprechstörung («verwaschene

Sprache»), linksseitige

Schwäche, fluktuierende

Symptomatik

10. Oktober 1953:

Wahlkampfrede bei der

Conservative Party

Conference: 50 Minuten!

«minor» Moran:

Amfetamin, Aspirin und

Phenacetin

Dezember 1953:

Literaturnobelpreis

1955: Rücktritt als

Premierminister

1965: Schwerer Hirnschlag

und Tod (wahrscheinlich

Sinusvenenthrombose)

Insel Gruppe –

Was lernen wir (als Neurologen) aus Churchills

Leben?


• Churchill erlitt verschiedene Manifestationen zerebrovaskulärer

Erkrankungen:

«Streifung» (Transitorische ischämische Attacke)

Symptome <24 Stunden (meist wenige Minuten bis Stunden)

Leichter «Hirnschlag» oder Hirnblutung* (Ischämischer Schlaganfall/Hämorrhagie*)

bleibende Symptome >24 Stunden, bleibende leichte Behinderung

Schwerer «Hirnschlag» oder

Hirnblutung*Schwere bleibende Behinderung/Tod

*CT und MRI waren noch nicht erfunden, auch eine Blutung hätte die Symptome auslösen können

1950

1952

1949

1953

1965

Warn

sym

tom

eern

stn

ehm

en,

sch

nell

handeln

, vo

rbeugen!

Insel Gruppe –

Warnsymptome ernstnehmen – schnell handeln!


Hirnschlag-Warnzeichen (Streifung):

Arzt konsultieren (möglichst am gleichen Tag)

Ziel: Einleitung der Behandlung innert 4.5 Stunden nach Symptombeginn

Hirnschlag ist

ein Notfall!

Jede Minute zählt!

Notruf 144

Insel Gruppe –

Time is brain – was heisst das?


Infarktkern

Penumbra

Infarktkernunwiederbringlich geschädigtes

Gewebe

Penumbrakritisch verminderte Durchblutung,

aber potentiell rettbar

Insel Gruppe –

Time is brain – was ist die Konsequenz?


Penumbra

Gefäss verschlossen,

Minderdurchblutung

Gefäss wieder

eröffnen?

Ja, aber je früher, desto besser!

Insel Gruppe –

Time is brain – was ist die Konsequenz?


Penumbra

Insel Gruppe –

Wie läuft das am Inselspital?


Insel Gruppe –

Time is brain – wie die Stoppuhr zerbrach


Penumbra

Individualisierte

Hirnschlagtherapie

berücksichtigt das

individuelle

«Missmatch» im

MRI/CT

Linke Hals-

Schlagader

verstopft

«Missmatch»

12 Stunden nach Symptombeginn

Insel Gruppe –

Akuttherapie des Hirnschlags – die Stroke Unit


Definition: «Eine Stroke Unit ist (SU) ist eine Behandlungseinheit eines Spitals, die für Patienten mit

Hirnschlag konzipiert ist.“

Voraussetzungen:

- Qualifizierte und spezialisierte ärztliche und nicht-ärztliche Mitarbeiter

- Interdisziplinäre Betreuung (Neurologie, Neuroradiologie, Neurochirurgie, Innere Medizin,

Intensivmedizin)

- Evidenz-basierte Akutbehandlung

- Abklärung der Ursache des Hirnschlags, angepasste Sekundärprophylaxe

Insel Gruppe –

Ursachen eines Hirnschlags bzw. einer

Streifung


Erkrankung der kleinen Gefässe

(«Mikroangipathie»): ca. 20%

Erkrankung der grossen Gefässe

(«Arteriosklerose»): ca. 20%

Embolie aus dem Herz (vor allem

«Vorhofflimmern»): ca. 25%

Unklare Ätiologie (25%)

Seltene Ursachen (10%)

Insel Gruppe –

Warum ist die Ursachenabklärung so wichtig?


• Das Rezidivrisiko und die geeignete Sekundärprophylaxe

hängen von der Ursache ab

Zeit in Monaten

Re

zid

iv-H

irn

schla

g in

%

Arteriosklerose

Unklare Ätiologie

Mikroangiopathie

Vorhofflimmern

Andere Ursache

Aspirin und Cholesterin-Senker

Hochgradige Verengung der

Halsschlagader: Operation oder Stent?

Orale Antikoagulation

Aspirin und Cholesterin-Senker

Für alle:

Blutdruckeinstellung (ideal <130/90mmHg)

Blutzucker und Ernährung optimieren

Rauchstopp

Aspirin und ggf. Cholesterin-Senker

Insel Gruppe –

Was sind Risikofaktoren für einen Hirnschlag?


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Risikofaktoren

Insel Gruppe –

Todesfälle durch ungesunde Ernährung

27Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019

Zu viel Salz

Zu wenig unges. Fettsäuren

Zu wenig Früchte

Zu wenig Vollkorn

Zu wenig Calcium

Zu viel Transfettsäuren

Zu wenig Nüsse und Samen

Zu viel Süssgetränke

Zu viel rotes Fleisch

Zu wenig Gemüse

Zu viel verarbeitetes Fleisch

Zu wenig Milch

Zu wenig Fisch, Omega 3

Zu wenig Fasern

Zu wenig Hülsenfrüchte

Insel Gruppe – 28Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019

Insel Gruppe –

Stalin‘s letzte Stunden


28.Februar 1953, Abends: Eine Abendgesellschaft aus hohen Funktionären diniert in Stalin‘s

Datscha

01.März 1953, 4 Uhr morgens: Stalin bringt seine Gäste zur Tür. "Sie können auch ein

Nickerchen machen", wird er zitiert –was höchst ungewöhnlich ist

01. März 1953, 12 Uhr mittags: Die Geheimdienst-Wachen, bemerken, dass Stalin entgegen

seiner üblichen Gewohnheit gegen Mittag nicht aufsteht. "Keine Bewegung", heißt es in einem

Bericht. Die Wachen werden unruhig, wagen aber nicht, sich ohne Aufforderung von innen

Stalins Gemächern zu nähern.

01. März 1953, 12.30 Uhr: Eine Bote bringt die Post des Tages zu Stalin. Im kleinen

Esszimmer bietet sich ihm ein "fürchterlicher Anblick": Stalin liegt in kurzer Pyjamahose und

Unterhemd auf dem Teppich, er ist bei Bewusstsein und kann nicht sprechen. Neben ihm liegt

eine "Prawda" und eine Uhr. Stalin hat sich eingenässt. Seine Uhr zeigt 06.30 Uhr.

01. März 1953, 13.00 Uhr: Die Tschekisten legen Stalin auf das Sofa im Großen Speisesaal,

weil es dort luftiger ist. Stalin schlottert vor Kälte.

01. März 1953, 19.00 Uhr: Die Ärzte unter Leitung von Professor P. E. Lukomski treffen ein.

"Die Hände der Ärzte zitterten so sehr, dass sie nicht einmal das Hemd vom Leib bekamen«.

Die Ärzte wagen nicht einmal, Stalins Puls zu fühlen.

01. März 1953, 22.00 Uhr: Vor dem versammelten Politbüro geben die Ärzte ihre Diagnose ab:

"arterielle Gehirnblutung im halblinken Areal". Der Zustand sei "äußerst ernst".

Insel Gruppe – 30Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019

So könnte das CT von Josef Stalin ausgesehen haben… (CTs gibt es seit

den 1980er Jahren)

Insel Gruppe –

Was verbindet Churchill und Stalin nun?


Gesundes Gehirn Mikroangiopathie- Alter

- Vaskuläre Risikofaktoren

(z.B. Bluthochdruck)

- Genetische Faktoren

(z.B. ApoE)

Akuter Auslöser

- Blutdruckschwankung

- Leichtes Trauma

- Drogen

Chronische Risikofaktoren

- Fortbestehender

Bluthochdruck

- Blutverdünner

Akuter Auslöser

- Schwerer akuter

Bluthochdruck/Geri

nnungsstörung?

Warum blutet es im Gehirn?

Insel Gruppe –

Kleine Gefässe, grosse Probleme Mikroangiopathie als Ursache für Hirnblutung und Hirninfarkt


Mikroangiopathie

Hirnblutung~70% der Hirnblutungen

sind

«mikroangiopathisch»

Hirninfarkt~20% alle Hirninfarkte

sind

«mikroangiopathisch»

Insel Gruppe –

Therapie der Hirnblutung


Therapie des (ischämischen) Hirninfarkt

«NASA»


«Mittelalter»

Insel Gruppe –



• Rasche Aufnahme auf eine Stroke Unit, Neurologische-

neurochirurgische Intermediate Care Station oder

Intensivstation

• Blutdruck-Kontrolle (hohen Blutdruck senken)

• Vermeidung von Komplikationen

• Operation nur selten hilfreich

• Rehabilitation

• Langfristig: Blutdruck kontrollieren

Viele offene Fragen, viel Forschung notwendig

Insel Gruppe –

Händels Auferstehung

«Es war der 13. April 1737. Ein dumpfer Schlag hatte das ganze Haus erschüttert. Das war

der Meister im oberen Stockwerk! Der Diener von Georg Friedrich Händel rannte die Treppe

hoch und fand den schwergewichtigen Komponisten. Regungslos lag er auf dem Boden, die

Augen starr, aus dem halb offenen Mund kam ein Röcheln. Der Arzt wurde gerufen. Die

Diagnose war erschütternd: Apoplexia.

Die rechte Seite des schweren Mannes war gelähmt. Der Kranke flüsterte nur: „Vorbei …

vorbei mit mir … keine Kraft. Ich will nicht leben ohne Kraft.“ Beim Weggehen antwortete der

Arzt noch auf die sorgenvolle Frage, ob Händel wieder genesen wird, kleinlaut: „Den Mann

können wir vielleicht am Leben behalten. Aber den Musiker haben wir verloren, der Schlag

ging bis ins Hirn.“ So lag Händel vier Monate lang da. Er konnte nicht gehen, nicht schreiben,

mit der rechten Hand keinen einzigen Ton spielen. Die Lippe hing ihm herunter, und nur

lallend konnte er sich verständlich machen. «

– Stefan Zweig, Händels Auferstehung


Insel Gruppe –

Zusammenfassung

- Hirnschlag und Hirnblutung sind absolute Notfälle Bei Verdacht sofort

144 wählen und in ein Spital mit Stroke Unit bringen lassen

- Hirnschlag und Hirnblutung sind Volkskrankheiten und die führende Ursache für

bleibende Behinderung im Erwachsenenalter

- Akutbehandlung in spezialisierten Spitälern («Stroke Units»)

- Ursachenabklärung wichtig, Sekundärprophylaxe richtet sich nach der Ursache

- «Mikroangiopathie»: kann Hirnblutung und Hirnschlag auslösen, teilen sich Risikofaktoren

(Bluthochdruck, Rauchen, Alkohol)

- Hirnblutung: noch viel Fortschritt notwendig.


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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