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WAZ Nachtforum | 31.08.2017

HüftendoprothetikWAZ Nachtforum | 31.08.2017

Prof. Dr. Rüdiger Smektala

Direktor der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus BochumRuhr-Universität Bochum


Coxarthrose

Hüftgelenkverschleiß

Eine Erkrankung des älteren Menschen


Beschwerdebildschleichender Beginnwechselnder Verlauf

Schmerzen in der LeisteSchmerzen im GesäßBewegungseinschränkung am Hüftgelenk (zunächst Innenrotation)

Klassisch: Anlaufschmerzen

„Herr Doktor, die ersten Schritte sind mühsam, dann geht es wieder ganz gut.“

Später dann: Einschränkung der Gehstrecke, Ruheschmerz.

Verlust an Lebensqualität !


Unterschiede im Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland, 1996 und 2040

Übernommen aus:

(Ch. Höhn, Hrsg.) Demographische Trends, Bevölkerungswissenschaft und Politikberatung, Opladen 1998, S. 143 (Abb. 1)


Endoprothetik am Hüftgelenk

Jährlich ca. 1 Millionen Hüftprothesenoperationen in Europa

Jährlich 200 000 Hüftprothesenoperationen in Deutschland

Im Vereinigten Königreich wird in diesem Jahrzehnt mit einerBedarfssteigerung von 40 % gerechnet

Geschätzte Kosten (ca. 10 Tage stationärer Aufenthalt): 9330 Euro



Ziel der Operation:

dauerhafte Fixation

und schmerzfreie Funktion



Vokabular: wir unterscheiden zementierte von

zementfreien Prothesen sowie die Anwendung von

Mischsystemen, den Hybridprothesen


Zementierte TEP


Zementfreie TEP


Hybrid TEP


Verankerung bei der Hüftendoprothetik

• Je jünger der Patient, um so eher sollte zementfrei implantiert werden• Entscheidend ist die Knochenqualität• Daher kann auch im höheren Lebensalter zementfrei implantiert werden

Ein zentrales Gütekriterium ist die „Standzeit“ der Prothese: wie lange läuft der Patient schmerzfrei?

Eine wissenschaftliche Definition der Altersgrenze ist bisher nicht möglich!

Hinweise geben das Skandinavische Endoprothesenregister


Nachbehandlung

Mobilisation am Tag nach der Operation

Entlastung des operierten Gelenkes an 2 Gehstützen

Erlernen von Bewegungsmustern (schon präoperativ)

Rehabilitation

Nachbehandlung für 3 bis 6 Monate

Vorteil für den Patienten: deutlicher Gewinn an Lebensqualität !


Nachbehandlung nach Hüft TEP

Sportarten:

Problem des vermehrten Stress auf der Kontaktfläche Prothese / Knochen und der Kontaktfläche Knochen / Zement

Vise 2005: eine Evidenz für eine wissenschaftliche Empfehlung fehlt


Nutzen

Kräftigung der das Gelenk sichernden Muskulatur

Verbesserung des Muskelzusammenspiels und der Koordination

Verbesserung des Lebensgefühls und der Lebensqualität


Empfohlen

Schwimmen-v.a. Rückenschwimme, Brustschwimmen nicht in den ersten 6 Monaten

Aquajogging, Aquawalking

Gymnastik

Wandern, Nordic Walking

Radfahren: tiefer Einstieg, kein Downhill

Skilanglauf


Akzeptabel

Golf

Joggen


Vermeiden

Sportarten mit Scherkräften auf das Hüft-Implantat wie

Tennis

Squash

Fußball, Handball, Basketball, Volleyball

Ski-Abfahrtslauf


Wichtig

Eher keine Sportart anfangen, die ein Patient nicht auch vor

der Hüft Tep betrieben hat

Bei der Sportaufnahme auf die Symptomatik des

Kunstgelenkes achten, also eine aktive Körperwahrnehmung

betreiben


Berufliches Umfeld

Bei Beugekontrakturen: nicht dauerhaft stehende Tätigkeiten

Bei Einschränkung der Beugefähigkeit: keine Tätgkeiten mit starken Belastungen an der Treppe (Lieferant)

Lockerungsprophylaxe: kein kräftiges Pedaltreten, kein Heben, Tragen schwerer Lasten von mehr als 5 bis 10 kg wird gefordert (Mouret, Zicher 1992)


Prognose

Gemäß Leitlinie Unfallchirurgie:

Durchschnittliche Haltbarkeit 8-15 Jahre in Abhängigkeit von

Alter, Aktivität, Gewicht, Knochenqualität


Prävention von Folgeschäden

Gewichtskontrolle

Sorgsamer Umgang mit dem Kunstgelenk unter Vermeiden extrem belastender Situationen

Bei Herdinfekten und deren Sanierung Antibiotikaprophylaxe


Frühkomplikationen: Entzündung

Luxation

Thrombose/Embolie

Gefäß- oder Nervenschaden

Spätfolge: Lockerung der Prothese


Röntgen Hüfte


Planung Hüftersatz


Fertiges Hüftgelenk


Problemanzeigen

Oberflächenersatz am Hüftgelenk: Metall-Metall Kombination

Probleme:

Metallabrieb von Cobalt und Chrom

Dadurch Bildung von neuem, überschießenden Gewebe am Kunstgelenk

Dadurch Schmerzen und Lockerung: Fehlschläge !


Anzahl der Krankenhäuser in der externen Qualitätssicherung

1192 1191 1178 1161 1158 1155 1149 1091 1036 1229 12151.000

1.050

1.100

1.150

1.200

1.250

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 2015

Anzahl der Krankenhäuser

Modul 17n2: Hüft-Endoprothesen Erstimplantation


Endoprothetik in Deutschland

118.155 137.858 144.262 146.853 152.584 157.350 160.640 158.454 160.047 154.264 153.255 160.848 157.7870

50.000

100.000

150.000

200.000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 201501002003004005006007008009001.0001.1001.2001.300

Fälle Anzahl der Krankenhäuser

Hüft-Endoprothesen: Erstimplantation


Endoprothetik in Deutschland

8.323 17.696 19.152 19.653 21.830 22.703 23.269 25.119 25.647 26.400 26.451 26.702 24.1860

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

50.000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015600

700

800

900

1.000

1.100

1.200


Hüft-Endoprothesen: Wechsel und Komponentenwechsel



Zusammenfassende Empfehlung

Junger Patient: Zementfreie oder HybridtotalendoprotheseÄlterer Patient: Hybridtotalendoprothese oder zementierte

VollprotheseProthesenkopf: Keramik

Die Anwendung von Operationsrobotern hat bisher zu keiner nachweisbaren Verbesserung der Ergebnisqualität geführt.Minimalinvasive Verfahren sind in der Erprobung


Gonarthrose



Gonarthrose in den Vereinigten Staaten

Zunahme an Knieendoprothesen von 1999 auf 2000 um 22,5 %

335 000 Knie Endoprothesen im Jahr 2002

Zit: Heally et al 2002

Die Anzahl der Knieendoprothesenimplantationen entspricht

nahezu der Anzahl der Hüftendoprothesen


Gonarthrose in Deutschland

In Deutschland werden ca. halb so viele Knieendoprothesenimplantiert wie in den Vereinigten Staaten.155.000 Knie-TEP im Jahr 2015 in Deutschland

Geschätzte Fallzahlsteigerung bis 2030 um 36 % (gemäß einer Hochrechnung aus Schweden)

Geschätzte Fallkosten pro Jahr. 1 Milliarde Euro


Gonarthrose

133.948 127.192 130.804 153.479120.000

125.000

130.000

135.000

140.000

145.000

150.000

155.000

160.000

2012 2013 2014 20154505005506006507007508008509009501.0001.0501.1001.1501.200



Gonarthrose: Röntgenbefund


Gonarthrose: intraoperativer Befund


Gonarthrose: postoperativer Befund


Standortbestimmung Kniegelenk Endoprothetik

Weltweit über 1 Millionen

Knieendoprothesen jährlich

Eine heute implantierte Endoprothese

hat eine 90 % Chance, 15 Jahre die

Erwartungen zu erfüllen, also fest zu

sein.


Häufigste Indikation zum Gelenkersatz:

Primäre Gonarthrose mit fortschreitender Gelenkzerstörung, diekonservativ nicht mehr zu behandeln ist und die Lebensqualität des Patieten erheblich herabsetzt. Die Arthrose kann 1 odermehrere Kompartimente des Gelenkes erfassen.

Seltene Indikationen:- Posttraumatische Gonarthrose- Rheumatoide Arthritis- Schwere chronische ligamentäre Instabilitäten- Großflächige Osteonekrosen, z. B. Morbus Ahlbaeck- Schwere neurogene oder hämophile Arthropathien


Alter

Alter der Patienten: > 60 Jahre

Relative Kontraindikation 50 – 60 Jahre, es entscheidet der Leidensdruck

Frühzeitige Implantatlockerungen oder Materialverlustesollten durch ein angepasstes Aktivitätsniveau –z. B. Sport – und Idealgewicht vermieden werden.


Prothesentypen

Monokondylärer Ersatz

Bikondylärer Ersatz

Trikompartimentaler Ersatz

Alleinige patellare Prothese hat sich nicht bewährt, wurdeverlassen.

Indikation als Problem

Häufigster Typ

in Europa die Ausnahme


Prothesentypen


Monokondylärer (unikompartimentaler) Ersatz (1)Schlittenprothese

Hohe asptische Lockerungsraten:

40 % in den ersten 10 Jahren !

Aber: durch die Möglichkeit

minimal-invasiver Techniken wieder

steigende Operationszahlen.

Alternative: Umstellungsosteotomie bei Achsenfehlern


Monokondylärer (unikompartimentaler) Ersatz (2)Schlittenprothese

Indikation: ältere Patienten mit unikompartimentärerArthrose

Intakten Bandverhältnissen

Keine Achsenfehler

Es gibt mittelfristige, ermutigende Ergebnisse ! Langfristergebnisse liegen nicht vor.


Ungekoppelte TotalendoprothsenBikondylärer Oberflächenersatz, ungekoppelt, zementiert

Häufigster Knie TEP Typ in Deutschland

Zementiertes System: Femoraler Schild, zementiertTibiale Metallkomponente, zementiertUltrahochmolekulares Niederuckpolyethylen Inlay (gehärteter Kunststoff)

Von der Funktion wie ein normales Knie für Beugung, Streckung und Rotation

Neben den zementierten Systemen sind Hybrid Systeme möglich, auch komplett zementfreie Modelle sind auf dem Markt. Die zementfreien Systeme haben aber eine hohe aseptische Lockerungsrate und sind nichtetabliert.


Bikondylärer Oberflächenersatz, ungekoppelt, zementiert (2)

Wichtig für den Erfolg der Knie TEP sind

Die richtige Dimension der Implantate, kein Überstand

Die Behandlung der Weichteile: Erhalt des HKB, ausgeglichene Führung durch die Seitenbänder.


Behandlung der Patella

Debridement und Denervierung

Korrekte und Spannungsfreie Zentrierung der Patella muss

sichergestellt sein.


Gekoppelte Totalendoprothesen

Scharniergelenke, die eine physiologische Gelenkbeweglichkeit kaum zulassen.

Indikation: chronisch instabile BandführungNicht zu korrigierende Achsenabweichungen ( > 20- 25 Grad)

Gekoppelte TEP sind Wechsel Implantate


Resultate nach Knie TEP: Standzeiten

Bikondyläre Oberflächenersatz Prothesen:

Nach 10 Jahren 95 %

Nach 15 Jahren 90 %

0

25

50

75

100

in %

nach 10 Jahrennach 15 Jahren


Resultate nach Knie TEP: klinisch

Schmerzfreiheit: wird in der großen Mehrzahl der Patienten erreicht

Beweglichkeit: volle Streckung und mindestens 100 Grad Beugung

sind das Ziel


Resultate nach Knie TEP: Probleme

Schmerzen entstehen durch- Implantatlockerungen- Latente Infektionen- Patellaprobleme

Seltener: Verschleiß des PolyethyleninlaysProtheseninstabilität - BandführungBleibende Beuge- oder Streckdefizite


Röntgen Knie


Planung Knieersatz


Fertiges Kniegelenk


Patientenspezifische hergestellte Implantate aus dem 3-D-Drucker

Vorgehen:

- Ermittlung des Ist-Zustandes des Knies mit Röntgen und Schichtbildgebung

- Ermittlung des idealen Zustandes des Knies mit einer Software

- Maßanfertigung des Knies aus einer Chrom-Kobalt-Legierung in den USA

- Fertigung der patientenspezifischen Schnittschablonen aus Kunststoff

- Operation mit einem patientenspezifischen Set

Nicht anwendbar bei:

- Patienten mit gröberen Achsfehlern

- Patienten mit Bandinstabilitäten


Patientenspezifische hergestellte Implantate aus dem 3-D-Drucker

Vorteile laut der Anwender:

- Geringere Knochenverluste

- Gutes funktionelles Ergebnis im den bisher zu überblickenden kurzen Verläufen

- Einfachere Logistik

Nachteile laut Anwender:

- keine Langzeitergebnisse (10-15 Jahre) verfügbar

- etwa 1000 € teurer in der Herstellung, Kosten trägt (in Deutschland) nicht der Patient

Unsere Einschätzung:

- Derzeit in unsere Klinik keine Anwendung, da die Langzeitergebnisse fehlen


Ausblick: Navigation und Robotik

Navigation erlaubt eine exakte intraoperative Achsenausrichtung der TEP Komponenten

Nachteil: präoperatives CT, verlängerte OP Zeit

Nutzen bisher nicht erwiesen !


Die Ergebnisse nach endoprothetischen Ersatzoperationen an Hüft- und Kniegelenk ermöglichen einer Vielzahl von Patienten ein Leben ohne wesentliche Einschränkungen im Alltag.Die erreichten „Standards“ nach diesen Eingriffen sind hoch, ob neue Methoden, seien es Implantate, Operationszugänge oder die Anwendung von Computertechnologie Verbesserungen bringen, kann erst der Langzeitverlauf zeigen. Vor „Modeerscheinungen“ sei gewarnt ! Die Einführung eines Endoprothesenregisters war in Deutschland lange überfällig, Ärzte und Patienten haben darauf Jahrzehnte gewartet. Erste Zwischenergebnisse des Deutschen Endoprothesenregisters werden in den nächsten Jahren vorliegen.

Zum Schluss:Lebensqualität im Zentrum ärztlicher Überlegungen


Keine deutsche Studie zur Häufigkeit der Arthrose!Holländische Studie am ehesten übertragbar!

Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9)Van Saase J, Van Romunde L, Cats A et al. (1989) Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 48: 271 to 280

In der holländischen Studie (wie auch in anderen Untersuchungen) wurde keine Angabe

zurdurchschnittlichen Häufigkeit der Arthrose

gemacht, weil dadurch das Ausmaß des Problems in höheren Altersgruppen

unterschätzt würde.


Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98)

Es wurde nach dem Vorliegen einer Arthrose gefragt. Dabei bejahten 31 Prozent der 18- bis 79-jährigen Frauen und Männer die Frage nach einem irgendwann in der Vergangenheit ärztlich festgestellten "Gelenkverschleiß, (einer) Arthrose der Hüft- oder Kniegelenke bzw. der Wirbelsäule“

Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9)


Schätzungen zum Vorliegen einer Arthose

Nach neueren Untersuchungen aus dem Ausland lassen sich bei fünf bis 15 Prozent der Personen über 55 Jahren sowohl röntgenologisch objektivierbare Abnutzungserscheinungen als auch subjektiv erlebte Schmerzen und Beschwerden in den Kniegelenken feststellen.

In europäischen Studien, die das Vorliegen einer Arthrose nur durch klinische Erhebungen erfassten, liegt die Häufigkeit der Kniegelenksarthrose bei etwa zehn, die der Hüftarthrose bei rund fünf Prozent.

Wenn man mit aller Vorsicht diese Schätzungen auf Deutschland überträgt, ist davon auszugehen, dass sich bei 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung im sechsten Lebensjahrzehnt die röntgenologischen Zeichen einer Hüft- oder Kniegelenksarthrose finden und etwa die Hälfte von ihnen unter Schmerzen leidet.

Gesundheit in Deutschland; 2. Auflage Februar 2007; Berlin: Robert Koch-Institut (ISBN 3-89606-173-9)


2010 2020 2030 2040 20500

500010000

15000

2000025000

3000035000

40000

45000

<50 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre >=90 Jahre

Jahr

Anz

ahl

Prognose „Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation“Anzahl der zu erwartenden Fälle in Abhängigkeit zum Alter

Steigerung 8.587 Fälle125 %

100%

Zunahme der 70-90 Jährigen


WAZ 10-08-2012: Zu viele neue Hüften und Knie?AOK-Chef fordert eine Mengenbegrenzung der Operationen. Kliniken wehren sich gegen den Vorwurf, die Eingriffe aus finanziellen Gründen zu steigern.

Position AOK Rheinland/Hamburg• Oder wird unnötig oft operiert, weil die

Krankenhäuser damit gutes Geld verdienen?

• Günter Wältermann, der neue Chef der AOK Rheinland/Hamburg, glaubt an Letzteres.

• Mit seiner Forderung, die Zahl der Operationen durch die Ausgabe von Zertifikaten zu begrenzen, hat er Kliniken und Ärzte mächtig aufgeschreckt.

Position KGNW• Die KGNW wittert eine „Kampagne

gegen die Kliniken“. • Durch technischen Fortschritt seien die

OPs viel schonender als früher.• Patienten, die unter starken Schmerzen

litten, entschieden sich daher häufiger für einen Eingriff, um wieder schmerzfrei und mobil zu sein.

http://www.derwesten.de/wirtschaft/zu-viele-neue-hueften-und-knie-id6966799.htmlWAZ 10-08-2012


Inpatient Hip Replacement per 1,000 Medicare Enrollees, by Gender(Gender: Overall; Year: 2007; Region Level: State)


Inpatient Knee Replacement per 1,000 Medicare Enrollees, by Gender(Gender: Overall; Year: 2007; Region Level: State)

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