Documento del

Banco Mundial

PARA USO OFICIAL EXCLUSIVO

Informe N° PAD1397

BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO

DOCUMENTO DEL PROYECTO

RESPECTO DE UN

PRÉSTAMO ADICIONAL PROPUESTO

POR LA SUMA DE US$ 200 MILLONES

A LA

REPÚBLICA ARGENTINA

PARA EL

PROYECTO DE DESARROLLO DE SEGUROS PÚBLICOS PROVINCIALES DE SALUD

3 de junio de 2015

Práctica Global de Salud, Nutrición y Población América Latina y el Caribe

Este documento se hace público antes de la consideración del Directorio. Ello no implica un resultado favorable o no. Este documento puede ser actualizado luego de ser considerado por el Directorio y el documento actualizado se pondrá a disposición del público de acuerdo con la política del Banco sobre Acceso a la Información

EQUIVALENCIAS MONETARIAS

Tipo de cambio vigente al: 3 de junio de 2015

Unidad de Moneda = Peso argentinoAR$ 9 = US$ 1

US$ 0,11 = ARS$ 1

AÑO FISCAL1° de enero – 31 de diciembre

SIGLAS Y ABREVIATURAS

FA Financiamiento AdicionalEAP Estrategia de Alianza con el PaísAVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad EA Evaluación AmbientalRME Registros Médicos ElectrónicosFESP Funciones Esenciales de la Salud PúblicaMGA Marco de Gestión AmbientalGF Gestión FinancieraAF Año FiscalPABGYRC

Plan de Acción para el Buen Gobierno y la Rendición de Cuentas

PBI Producto Bruto InternoGPGS Gasto Público General en SaludISG Intervenciones en Salud GeneralSD Sistema de DenunciasBIRF Banco Internacional de Reconstrucción y FomentoLPI Licitación Pública InternacionalCIE Clasificación Internacional de EnfermedadesAIF Asociación Internacional de FomentoIFP Informe Financiero Provisional TMI Tasa de Mortalidad InfantilINDEC Instituto Nacional de Estadística y Censos PPI Plan para Pueblos IndígenasMPPI Marco del Planificación para Pueblos IndígenasTICP

Tecnología de la Información Contrato de Préstamo

MSN Ministerio de Salud de la NaciónMSP Ministerio de Salud ProvincialEMT Evaluación de Medio TérminoLPN Licitación Pública NacionalENT Enfermedades No TransmisiblesPO/PB Política Operativa/Procedimientos del BancoPxR Pago por Resultado

ii

PAMI Programa de Atención Médica IntegralPDSPPS Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud IDP Indicador de Objetivo de Desarrollo del ProyectoODP Objetivo de Desarrollo del ProyectoUCP Unidad Coordinadora del ProyectoUGSP Unidad de Gestión de Seguros Provinciales de SaludFBR Financiamiento basado en resultadosDLE Documentos de Licitación EstándarSEPA Sistema de Ejecución de Planes de AdquisicionesISECS Intervenciones en Salud para Enfermedades Catastróficas SeleccionadasSITAM Sistema de Información para el TamizajeAT Asistencia TécnicaGTS Gasto Total en SaludUFI-S Unidad de Financiamiento Internacional de SaludCUS Cobertura Universal de SaludBM Banco MundialAPD Años Perdidos por DiscapacidadAVP Años de Vida Perdidos

Vicepresidente regional: Jorge Familiar Director de País: Jesko S. Hentschel

Director Senior de Prácticas Mundiales: Timothy EvansGerente de Prácticas: Daniel Dulitzky

Gerentes de Proyectos: Andrew Sunil Rajkumar

iii

Vanina CamporealeArgentina

Financiamiento Adicional – Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P154431)

ÍNDICE

I. Introducción..............................................................................................................................................1II. Antecedentes y Justificación del financiamiento adicional....................................................................2

A. Contexto nacional y sectorial...........................................................................................................2

B. Camino hacia la Cobertura Universal de Salud y el Rol del Proyecto PDSPPS.............................5

C. Progreso de la ejecución del Proyecto principal existente y resultados hasta la fecha....................8

D. Fundamentos del financiamiento adicional.....................................................................................9

III. Cambios propuestos.............................................................................................................................11IV. Resumen de la evaluación...................................................................................................................24V. Compensación de reclamos del Banco Mundial03...............................................................................28

Anexo 1. Marco de resultados y monitoreo revisado............................................................................29

Anexo 2. Cambios propuestos en el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provin

ciales de Salud.......................................................................................................................................47

Anexo 3: Acuerdos institucionales y de ejecución revisados en el marco del financiamiento adicional……………………………………………………………………………………………………62

Anexo 4: El Sector de la Salud en la Argentina y antecedentes del Plan Nacer y el Programa Sumar 74

Anexo 5: Análisis Económico y Financiero..........................................................................................84

iv

HOJA DE DATOS DE FINANCIAMIENTO ADICIONALArgentina

FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P154431)AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Práctica Global de Salud, Nutrición y Población

Información Básica – PrincipalNro. de Identificación del Proyecto: P106735 Categoría de EA

Original: C - No requerido

Fecha de cierre actual: 31 de diciembre de 2015

Información Básica – Financiamiento Adicional (FA)

Nro. de Identificación del Proyecto: P154431

Tipo de Financiamiento Adicional (de AUS)

Ampliación

Vicepresidente regional: Jorge Familiar Categoría de EA

Propuesta: B - Evaluación Parcial

Director de país: Jesko S. Hentschel Fecha de vigencia esperada: 01-10 -2015

Director Senior de Prácticas Mundiales Timothy Evans Fecha de cierre

esperada: 30-9-2017

Gerente de Prácticas/Gerente: Daniel Dulitzky Informe N° PAD1397

Jefe(s) de Equipo: Andrew Sunil RajkumarVanina Camporeale

PrestatarioOrganismo Responsable Contacto Cargo Teléfono Correo electrónico

Ministerio de Salud de la Nación

Federico Kaski Fullone

Secretario de Promoción y Programas Sanitarios

+54 11-43799020 fkaski@msal.gov.ar

Datos de financiamiento del Proyecto - Principal (Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud) (en millones de USD)

Fechas clave

Proyecto Ln/Cr/TF EstatusFecha de Aprobación

Fecha de firma

Fecha de entrada en vigencia

Fecha de cierre original

Fecha de cierre revisada

P106735 IBRD- Vigente 28-4- 06-08-2012 17-10 -2012 31-12- 31-12-2015

v

80620 2011 2015

Desembolsos

Proyecto Ln/Cr/TF Estatus Moneda Original Revisado

Cancelado

Desembolsado

No desembolsado

% de desembolso

P106735 IBRD-80620 Vigente USD 400 400 0 218,04 181,96 54,51

Datos de Financiamiento del Proyecto - Financiamiento Adicional (FA) para Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (AR) (P154431)(en millones de USD)

[ X ] Préstamo

[ ] Subsidio [ ] Donación de la AIF

[ ] Crédito

[ ] Garantía [ ] Otro

Costo total del proyecto: 260,60 Financiamiento total

del Banco: 200

Déficit de financiamiento: 0

Fuente de Financiamiento – Financiamiento Adicional (FA) ImportePrestatario 60,60

Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento 200

Total 260,60

Excepciones de la política¿Se aparta el proyecto de la Estrategia de Asistencia al País (EAP) en el contenido o en otros aspectos importantes?

No

Explicación

¿Requiere el Proyecto alguna excepción de las políticas del Banco? No

Explicación

Composición del equipoPersonal del BancoNombre Función Cargo Especialización UnidadAndrew Sunil Rajkumar

Gerente de Proyecto

Economista Superior (Salud)

Economista Superior

GHNDR

vi

Vanina Camporeale Gerente de Proyecto

Oficial Superior de Operaciones

Oficial Superior de Operaciones

GHNDR

Fabiola Altimari Asesora Asesora Superior Asesora Superior LEGLE

Álvaro Larrea Especialista en Adquisiciones

Especialista en Adquisiciones Superior

Especialista en Adquisiciones Superior

GGODR

Víctor Manuel Ordoñez Conde

Especialista en Gestión Financiera

Oficial Superior de Finanzas

Oficial Superior de Finanzas

WFALN

Luz Meyer Especialista en Gestión Financiera

Especialista en Gestión Financiera

Especialista en Gestión Financiera

GGODR

Daniela Paula Romero

Miembro del Equipo

Oficial de Operaciones

Oficial de Operaciones

GHNDR

David Groisman Miembro del Equipo

Consultor Consultor de Sistemas de Información

GHNDR

Isabel Tomadin Especialista en Salvaguardas

Consultora Consultora en Salvaguardas

GSURR

Luis Orlando Pérez Miembro del Equipo

Especialista en Salud Pública Superior

Especialista en Salud Pública Superior

GHNDR

Paula Giovagnoli Especialista en Evaluaciones

Consultora Consultora en Monitoreo y Evaluación

GHNDR

María Pía Cravero Miembro del Equipo

Asesora Júnior Asesora Júnior LEGLE

Marcelo Roman Morandi

Especialista en Medio Ambiente

Consultor Consultor en Salvaguardas

GENDR

María Gabriela Moreno Zevallos

Miembro del Equipo

Asistente de Programa

Asistente de Programa

GHNDR

Silvestre Ríos Centeno

Miembro del Equipo

Asistente de Equipo

Asistente de Equipo LCC7C

Mariela Álvarez Miembro del Equipo

Asistente de Equipo

Asistente de Equipo LCC7C

Equipo AmpliadoNombre Cargo LugarJuan Sanguinetti Economista La Plata, Argentina

Oscar López Especialista en TI aplicada a la Buenos Aires, Argentina.

vii

Salud

Lugares

País Primera División Administrativa

Lugar Planificado

Actual Comentarios

Argentina Provincia de Misiones

Provincia de Misiones

X

Argentina Provincia de Formosa

Provincia de Formosa

X

Argentina Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

X

Argentina Provincia de Entre Ríos

Provincia de Entre Ríos

X

Argentina Provincia de Corrientes

Provincia de Corrientes

X

Argentina Provincia de Buenos Aires

Provincia de Buenos Aires

X

Argentina Provincia de Tucumán

Provincia de Tucumán

X

Argentina Provincia de Tierra del Fuego

Provincia de Tierra del Fuego

X

Argentina Provincia de Santiago del Estero

Provincia de Santiago del Estero

X

Argentina Provincia de Santa Fe

Provincia de Santa Fe

X

Argentina Provincia de Santa Cruz

Provincia de Santa Cruz

X

Argentina Provincia de San Luis

Provincia de San Luis

X

Argentina Provincia de San Juan

Provincia de San Juan

X

Argentina Provincia de Salta Provincia de Salta X

Argentina Provincia de Rio Negro

Provincia de Rio Negro

X

Argentina Provincia de Neuquén

Provincia del Neuquén

X

Argentina Provincia de Mendoza

Provincia de Mendoza

X

Argentina Provincia de La Provincia de La X

viii

Rioja Rioja

Argentina Provincia de La Pampa

Provincia de La Pampa

X

Argentina Provincia de Jujuy Provincia de Jujuy X

Argentina Provincia de Córdoba

Provincia de Córdoba

X

Argentina Provincia de Chubut

Provincia del Chubut X

Argentina Provincia de Chaco Provincia del Chaco X

Argentina Provincia de Catamarca

Provincia de Catamarca

X

Información InstitucionalPrincipal (Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud-P106735)

Área de Práctica (Principal)Salud, Nutrición y Población

Temas Intersectoriales[ ] Cambio climático[ ] Fragilidad, conflicto y violencia[x] Sexo[ ] Empleos[ ] Asociaciones públicas y privadas

Sectores / Cambio climáticoSector (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)

Sector Principal Sector % % de beneficios derivados de la adaptación

% de beneficios derivados de la mitigación

Salud y otros servicios sociales Salud 86

Administración Pública, Derecho y Justicia

Administración pública - Salud

14

Total 100

Temas Tema (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)

Tema principal Tema %

Desarrollo humano Desempeño del sistema de salud 46

ix

Desarrollo humano Salud infantil 18

Desarrollo humano Población y salud reproductiva 18

Desarrollo social/Inclusión de género Género 18

Total 100

FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P154431)

Área de Práctica (Principal)Salud, Nutrición y PoblaciónTemas Intersectoriales[ ] Cambio climático[ ] Fragilidad, conflicto y violencia[x] Género[ ] Empleos[ ] Asociaciones públicas y privadasSectores / Cambio climáticoSector (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)

Sector Principal Sector % % de beneficios derivados de la adaptación

% de beneficios derivados de la mitigación

Salud y otros servicios sociales Salud 90

Salud y otros servicios sociales Otros servicios sociales

10

Total 100

Temas Tema (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)

Tema principal Tema %

Desarrollo humano Salud infantil 18

Desarrollo humano Desempeño del sistema de salud 46

Desarrollo humano Lesiones y enfermedades no transmisibles

18

Desarrollo social/Inclusión de género Género 18

Total 100

x

I. INTRODUCCIÓN

1. Este Documento de Proyecto (DP) tiene por objeto solicitar la aprobación de los Directores Ejecutivos para otorgar un préstamo adicional por un monto de US$ 200 millones para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud de Argentina (IBRD-8516-AR). El Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud de Argentina (PDSPPS) – también denominado Programa Sumar1 – es financiado por un Préstamo de Inversión Específica (BIRF-8062-AR) por un monto de US$ 400 millones, aprobado por el Directorio Ejecutivo el 28 de abril de 2011. Su Fecha de cierre actual es el 31 de diciembre de 2015. El Programa Sumar tiene como objetivo proveer cobertura de salud efectiva para la población vulnerable de la República Argentina, que no cuenta con cobertura por los establecimientos formales (obras sociales o privados). Como tal, alrededor del 80 por ciento de los beneficiarios elegibles pertenece al 40 por ciento más pobre de la población.

2. El préstamo adicional propuesto financiaría la continuación y ampliación del Proyecto PDSPPS que funciona satisfactoriamente, específicamente las actividades solventadas por los tres componentes del Proyecto principal: (a) Componente 1 (Apoyo a Seguros Públicos Provinciales de Salud); (b) Componente 2 (Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud Nacional y Provinciales); y (c) Componente 3 (Creación de Capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios Provinciales de Salud para Prestar Servicios).

3. La mayor parte de los fondos del préstamo adicional propuesto (US$ 137 millones) sería para el Componente 1, que financia los pagos por capitación basados en resultados a las provincias, cubriendo la prestación de un paquete predefinido de servicios costo-efectivos a los beneficiarios elegibles. En virtud del préstamo adicional propuesto, los beneficiarios elegibles del proyecto incluirían también a hombres sin cobertura de salud menores de 652 años, además de los actuales beneficiarios del Proyecto (niños, jóvenes y mujeres menores de 65 años que no tienen seguro de salud formal). Además, bajo el Componente 1, el préstamo adicional propuesto financiaría pilotos de capitación para probar diferentes enfoques a fin de mejorar el avance hacia la Cobertura Universal de Salud (CUS) efectiva en el contexto de los regímenes de seguro públicos provinciales de salud (con un costo estimado de US$ 2 millones). El proyecto es un elemento clave de la nueva Estrategia de Alianza con el País Argentina (EAP) (FY15-FY18)3: (i): Apoya directamente una de las nueve Áreas de Resultados de la EAP (Lograr la Cobertura Universal de Salud concentrándose en las nueve provincias más pobres); y (ii) está orientado a la pobreza, utiliza un mecanismo de financiamiento basado en resultados y se basa en una rigurosa evaluación de impacto.

1 PDSPPS significa Programa de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud, el Programa de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud del Prestatario, según se establece en la Resolución Ministerial PDSPPS N° 1195/2012, con el objetivo de fortalecer la cobertura y calidad de los servicios de salud a ser prestados en todo el territorio del Prestatario. Mediante Resolución Ministerial PDSPPS N ° 1460/2012, también se denomina Programa Sumar.2 En todo el presente documento, el término "hombres menores de 65 años" se refiere a los hombres adultos de edades comprendidas entre los 20 y 64 años.3 Estrategia de Alianza con el País Argentina AF 2015-2018 (Informe No. 81361-AR), tratada por los Directores Ejecutivos el 9 de septiembre de 2014.

1

4. El préstamo adicional propuesto también proporcionaría más financiamiento para las actividades previstas en los Componentes 2 y 3 por un total de US$ 25,5 millones y US$ 37 millones, respectivamente. Estas incluirían asistencia técnica para reforzar el desarrollo de sistemas integrados de información, y para mejorar la integración en el tiempo entre el Programa Sumar y otros regímenes de seguros existentes, así como la compra de hardware y equipamiento médico para subsanar las deficiencias de la oferta relacionados con los servicios de salud cubiertos por los pagos por capitación del Componente 1.

5. El objetivo de desarrollo del Proyecto (ODP) no cambiaría, pero habrá algunas modificaciones en el Marco de Resultados. La fecha de cierre tanto del préstamo adicional como del préstamo original sería el 30 de septiembre de 2017. Además, habría un cambio en el porcentaje de gastos a ser financiados bajo la Categoría 3 de la tabla Desembolso de los Fondos del Préstamo del Contrato de Préstamo original (BIRF-8062-AR), que financia los pagos por capitación para las intervenciones sanitarias en general. Por último, se activa la Política Operativa sobre Evaluación Ambiental (PO 4.01), lo que resulta en un cambio en la categoría Salvaguardas Ambientales de C a B.

II. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL FINANCIAMIENTO ADICIONAL

A. Contexto nacional y sectorial

6. Desde la crisis económica del año 2002, la Argentina ha experimentado una reducción significativa de la pobreza y la desigualdad. La pobreza total (medida en US$ 4 diarios) disminuyó del 31 por ciento en 2004 al 10,8 por ciento en 2013. La desigualdad de ingresos, medida con el coeficiente de Gini, se redujo de 50,2 en 2004 a 42,5 en 2012. La tasa de pobreza de la Argentina y el coeficiente de Gini se encuentran entre los más bajos de América Latina y el Caribe4. Sin embargo, las diferencias entre las tasas de pobreza y el acceso a los servicios persisten, en particular en las provincias. Las tasas de pobreza en las provincias del norte son de dos a tres veces mayores que el promedio del país. Las desigualdades en el acceso a los servicios sociales de calidad y los resultados se mantienen.

7. El fuerte crecimiento económico en la última década fue acompañado por el aumento de los desequilibrios macroeconómicos. Los desafíos macroeconómicos fundamentales incluyen la existencia de presiones inflacionarias, déficits en las cuentas fiscales y cuentas corrientes, y en reservas internacionales limitadas. En este sentido, el reciente aumento de las reservas es un hecho positivo. Argentina tiene relativamente modestos déficits fiscales y de cuenta corriente, así como una baja proporción de deuda pública en relación al producto bruto interno. No obstante, dado el limitado acceso a los mercados internacionales, crean presión sobre la economía. Estos desequilibrios deben resolverse a fin de evitar efectos no deseados en la sostenibilidad a mediano plazo de las ganancias en la equidad y el desarrollo alcanzados durante la última década. En este sentido, el Gobierno de la República Argentina (GRA) ha ejecutado recientemente varias intervenciones de políticas públicas encaminadas a resolver desequilibrios macroeconómicos clave. Se requieren esfuerzos continuos y consolidados para lograr los resultados deseados.

4 Instituto Nacional de Estadística y Censos, INDEC.

2

8. El GRA sigue comprometido con la promoción del crecimiento con equidad e inclusión mediante la reducción de la brecha en los servicios básicos. En un entorno económico cada vez más difícil, la dificultad es no sólo sostener las políticas sociales establecidas en los últimos años, sino también crear un espacio para promover la inclusión social efectiva, con acceso universal a los servicios básicos.

9. El sistema de salud de la República Argentina históricamente se ha dividido en tres regímenes distintos, dos de ellos implican un seguro de salud (de obras sociales o privado) formal y el otro - el sector público - la prestación de servicios de salud principalmente utilizados por los que no cuentan con cobertura de salud formal. Los tres regímenes son: (i) el sector de seguro social contributivo que incluye los regímenes de las Obras Sociales5

administrados por los sindicatos y los colegios profesionales, así como el Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI) para los jubilados y pensionados que han trabajado en el sector formal, que cubren conjuntamente el 57 por ciento de la población total6; (ii) el sector de seguros privados de salud contributivos que cubre el 5,1 por ciento de la población; y (iii) el sector público, que presta servicios que utiliza principalmente7 el 37,9 por ciento restante de la población que no está cubierto por ningún plan de seguro de salud formal.8 Estos tres regímenes se ejecutan en gran medida a nivel provincial; la mayoría de los regímenes de seguros de salud formales operan a nivel provincial, y casi todos los establecimientos de salud del sector público están bajo la competencia del gobierno provincial o municipal.

10. Existe una asociación muy clara entre ser pobre (o vulnerable) y la probabilidad de ser excluido de los regímenes de seguros de salud formales. De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Hogares Urbanos (2013), la "tasa de personas sin cobertura de salud" (porcentaje sin cobertura de salud formal) para las personas que viven en zonas de extrema pobreza es del 65,5 por ciento, comparado con el 25,5 por ciento para los que viven fuera de las zonas de extrema pobreza. Además, la Figura 1 muestra que existe una fuerte correlación a nivel provincial entre el porcentaje de hogares con necesidades básicas insatisfechas 9 y el porcentaje que no tiene seguro de salud. En general, alrededor del 80 por ciento de la población sin cobertura de salud menor de 65 años10 está en los dos quintiles más bajos de la distribución del ingreso (véase la Sección D y la Tabla 1 a continuación).

11. Las personas sin cobertura de salud11 (aquellos que no tienen seguro de salud formal) tienen acceso a atención médica gratuita, no contributiva (financiada con impuestos) en los establecimientos de salud del sector público. Los aranceles para los

5 Existen más de 250 de ellos, aunque un pequeño porcentaje de los mismos domina la participación en el mercado.6 Según los datos del Censo 2010, la población total de la Argentina es de 40 millones de personas.7 Los servicios de salud producidos por los establecimientos del sector público (establecimientos públicos) están disponibles para todos, sin ningún tipo de aranceles para los usuarios. Las personas con seguro de salud formal, a veces utilizan los servicios ofrecidos por los establecimientos públicos, cuando la cobertura de sus regímenes de seguro de salud es inadecuada o tiene copagos altos. Pero los establecimientos públicos son utilizados principalmente por los que no tienen seguro de salud formal.8 Estas cifras se basan en datos del Censo de Población 2010, INDEC.9 Este es generalmente mucho más alto en las provincias más pobres del norte.10 Estos son los beneficiarios elegibles en virtud del FA propuesto como se explica a continuación. 11 En todo este documento, el término "sin seguro de salud" se refiere a aquellas personas que no tienen seguro de salud formal (es decir, no tienen cobertura de una Obra Social, el PAMI o uno de los regímenes de seguros de salud privados).

3

usuarios están prohibidos en los establecimientos públicos, y no es necesarios inscribirse o registrarse para acceder a sus servicios.

Figura 1: Necesidades Básicas Insatisfechas e "índice de personas sin cobertura de salud", por provincia, 2010

Fuente de los datos: Censo de Población 2010, INDEC.12. Pero los servicios recibidos de los establecimientos de salud del sector público - ante la falta de programas como el Plan Nacer12 y el Programa Sumar - a menudo tienen calidad variable13. Ante la falta de pagos que fluyan a los establecimientos públicos de salud provenientes de los regímenes de seguros o cobertura conjunta de riesgos, 14 los recursos suelen ser recibidos en especie y en cantidades fijas, y los salarios son fijos. Proporcionar más o mejores servicios a las personas sin cobertura de salud no produce más recursos en especie o dinero en efectivo en los establecimientos de salud públicos, ni salarios más altos (o bonificaciones en efectivo) para el personal de los establecimientos de salud. Este personal, por otra parte, no tiene ninguna autonomía en la toma de decisiones respecto de la utilización de los recursos en especie. Estas restricciones suelen tener efectos adversos en el desempeño y en la calidad de los servicios prestados.

13. Los establecimientos de servicios de salud pública también han subestimado la importancia de la prestación de servicios de prevención - a pesar de su alta rentabilidad - a las personas que no tienen ningún seguro o régimen de cobertura conjunta de riesgos. En parte, esto se debe a que estas personas son difíciles de seguir y controlar, ya que no están inscritas o registradas. A modo de ejemplo, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2009 reveló que el porcentaje de mujeres sin cobertura de salud que se había sometido a tamizaje de cáncer de mama en los últimos dos años fue del 37,7 por ciento, en comparación con el 58.3 por ciento de las mujeres con seguro de salud formal. La misma encuesta reveló que el 54,8 por ciento de las personas sin cobertura de salud se había sometido a una prueba de colesterol, en comparación con el 82,4 por ciento de las personas que tenían seguro de salud formal.15

12 El Plan Nacer es el predecesor del Programa Sumar, y se describe detalladamente en el Anexo 4.13 Estas deficiencias se han abordado gradualmente con la ejecución del Plan Nacer y el Programa Sumar, a través de la introducción de la cobertura conjunta de riesgos y mecanismos basados en los resultados (véase más adelante).14 "Regímenes de cobertura conjunta de riesgos" aquí se refiere, en particular, a los seguros públicos provinciales de salud financiados en el marco del Programa Sumar.15 Estos servicios no estaban cubiertos, en ese momento, por el Plan Nacer, el Programa Sumar ni por otro régimen público de cobertura conjunta de riesgos.

4

14. En efecto, hasta que se establecieron los mecanismos públicos de cobertura conjunta de riesgos a partir del año 2004, había un sistema de salud de dos niveles, donde la cobertura de salud efectiva para los pobres y sin cobertura de salud era limitada. Muchas de las personas sin cobertura de salud todavía no están cubiertas por mecanismos públicos de cobertura conjunta de riesgos. En efecto, nominalmente la Argentina tiene Cobertura Universal de Salud (CUS) porque la atención médica (en establecimientos públicos) está disponible para todos de forma gratuita. Pero en la práctica, el país tiene un largo camino por recorrer antes de poder lograr una CUS efectiva.

B. Camino hacia la Cobertura Universal de Salud y el Rol de Proyecto PDSPPS

15. En el año 2004, el Gobierno emprendió una serie de reformas para lograr una CUS efectiva, destinadas a establecer regímenes de cobertura conjunta de riesgos provinciales - seguros públicos provinciales de salud - para las personas sin cobertura de salud, a partir del emblemático programa Plan Nacer. El Plan Nacer fue financiado por dos préstamos sucesivos del Banco como parte de una serie de Préstamos Adaptables para Programas (PAP): la Fase I del Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (P071025, US$ 135,8 millones) y la Fase II (P095515, US$ 300 millones). Estos préstamos fueron aprobados en abril de 2004 y noviembre de 2006 respectivamente, y actualmente ambos están cerrados. El Plan Nacer fue uno de los primeros programas a gran escala en todo el mundo en utilizar un método de financiamiento basado en resultados (FBR) en el sector de la salud. Posteriormente, otros programas de FBR en el sector de la salud en todo el mundo se han inspirado en él.

16. A través del Plan Nacer, se crearon los seguros públicos provinciales de salud, que cubrían un paquete básico de servicios de salud materno-infantil costo efectivos predefinidos. Los beneficiarios elegibles eran mujeres embarazadas y en período de lactancia sin cobertura de salud (hasta 45 días después del parto), así como niños sin cobertura de salud menores de seis años. Una Evaluación del Impacto (EI) rigurosa del Plan Nacer reveló que tenía un impacto positivo sustancial en los indicadores de salud clave: utilización, calidad y resultados. Véase el Cuadro 1.

Cuadro 1: Algunas conclusiones de estudios de Evaluación de Impacto rigurosa llevados a cabo para el Plan Nacer Los resultados de un reciente estudio del Plan Nacer16 mostraron que el programa mejoró los resultados de salud para las mujeres embarazadas y los niños vulnerables que viven en las regiones más pobres del

16 Gertler P.; Giovagnoli P.; & Martinez S. (2014). "Recompensa por el desempeño para permitir un buen comienzo: El impacto del Plan Nacer sobre el parto de niños y niñas nacidos en la pobreza" Política del Banco Mundial - Documento de Trabajo de Investigación 6884.

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país. El programa aumentó el uso y la calidad de los servicios de atención prenatal y la probabilidad de recibir la vacuna antitetánica. El estudio también reveló que ser beneficiario del Plan Nacer reducía la probabilidad de un nacimiento sin vida en un 26 por ciento y la probabilidad de bajo peso al nacer en un 7 por ciento. Para un subgrupo de provincias, los resultados mostraron que los beneficiarios tenían un 74 por ciento menos de probabilidades de mortalidad neonatal intrahospitalaria, en los establecimientos más grandes. Además, el costo de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) ahorrados a través del financiamiento de los servicios de salud materna del Plan Nacer se estimó en US$ 814, que es muy bajo en comparación con el PBI per cápita de US$ 6.075 en el período correspondiente, lo que indica un alto grado de rentabilidad.

Otro estudio analítico realizado por el Banco Mundial con el apoyo de los gobiernos nacional y provinciales se centró en probar si el aumento de los incentivos financieros durante un período fijo mejoraba la calidad de la atención prenatal en el corto plazo, y si el impacto persistía en el tiempo.17 El estudio se llevó a cabo en el año 2010 en una de las provincias más pobres del país, y se basó en una prueba controlada aleatorizada a nivel del establecimiento de salud. Las principales conclusiones muestran que la tasa de inicio temprano de la atención prenatal era 34 por ciento mayor en el grupo de tratamiento que en el grupo control, mientras se les pagaban incentivos, y que este efecto persistió al menos 12 meses después de que terminaron los incentivos.

17. El Plan Nacer fue seguido por el Programa Sumar, cofinanciado por el Proyecto PDSPPS actual para el que se propone el Préstamo adicional. El diseño del programa conserva las características esenciales del Plan Nacer, pero incluye nuevos grupos de la población que no estaban cubiertos por el Plan Nacer: niños de 6 a 9 años, jóvenes de 10 a 19 años y mujeres menores de 65 años sin cobertura de salud formal. Para estos nuevos grupos se han definido planes de beneficios adicionales18 de los servicios de salud principalmente preventivos.19

18. Alrededor del 73 por ciento de los fondos totales del préstamo original se destina al Componente 1, que financia los pagos por capitación basados en resultados para los seguros públicos provinciales de salud. Los fondos de los pagos por capitación se utilizan para proporcionar pagos complementarios marginales a los establecimientos públicos de salud, para incentivar la prestación de servicios esenciales a la población sin cobertura de salud (y elegible) siguiendo un conjunto de protocolos que aseguren estándares de calidad adecuados. Estos pagos se efectúan a través de un mecanismo de pago por servicio. Los pagos por capitación son cofinanciados por las provincias y el Gobierno Nacional. La magnitud de los pagos por capitación recibidos a nivel provincial se basa en parte en el desempeño de la provincia, según lo

17Gertler, P.; Celhay, P.; Giovagnoli, P; Vermeersch, C. (2015). The Long Run Effects of Temporary Incentives on Medical Care Productivity”. Mimeo, 2015.18 En este documento se utiliza el término "plan de beneficios" para el conjunto de servicios cubiertos por los pagos de capitación, mediante el cual se utiliza un mecanismo de pago por servicio para pagar los establecimientos de salud para la prestación de estos servicios a los beneficiarios elegibles. Esto a veces también se menciona en otros documentos como "paquete de beneficios" o "paquete de servicios". 19 Los servicios de salud han sido cuidadosamente seleccionados teniendo en cuenta principalmente la eficacia de la prevención, el tratamiento y la curación de enfermedades que imponen una carga significativa a cada grupo de la población, teniendo en cuenta: (i) el costo de los servicios y la capacidad del sistema de salud pública para prestarlos; y (ii) la necesidad de fomentar el uso de los servicios en toda la cadena de "líneas de atención" predefinidas (por ejemplo, los servicios de atención integral para lactantes y niños, desde la atención prenatal a los controles regulares de la salud general incluidos servicios dentales, oftalmológicos y otorrinolaringológicos al tratamiento de la diarrea y neumonía, y cirugía de cardiopatías congénitas).

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medido por catorce indicadores trazadores (por ejemplo, indicadores de atención prenatal y cobertura de vacunación en mujeres y niños elegibles, siguiendo los protocolos de calidad predeterminados). Así, en efecto, los incentivos se proporcionan en dos etapas - tanto a nivel provincial como a nivel del proveedor de la salud - y se basan en los productos y resultados, en lugar de en un sistema de salud tradicional basado en insumos y presupuestos fijos. El cumplimiento de los indicadores de desempeño tanto de las provincias como de los establecimientos de salud es verificado por una firma de auditoría externa. Véase el Anexo 4 para más detalles.

19. Con el fin de asegurarse de que los establecimientos de salud estén preparados adecuadamente para prestar los servicios acordados en el Componente 1, los Componentes 2 y 3 del Proyecto apoyan una serie de inversiones estratégicas y asistencia técnica (AT) para fortalecer la capacidad de prestación de los servicios de salud de la oferta en niveles inferiores. La combinación de las inversiones y la naturaleza de la AT se eligen cuidadosamente, teniendo en cuenta las brechas en la capacidad de prestación de servicios de salud en los niveles provinciales y de los establecimientos de salud, y sobre la base de una evaluación exhaustiva teniendo en cuenta la heterogeneidad provincial, que se actualiza continuamente. Las inversiones se centran en particular en el fortalecimiento de los sistemas de información y en el equipamiento médico seleccionado, mientras que la AT se centra en el fortalecimiento institucional y de la gestión.

20. Al igual que el Plan Nacer, el Programa Sumar es muy costo efectivo, con un costo pequeño en comparación con los presupuestos de salud provinciales. El total de gastos en el marco del Programa Sumar representa en promedio menos del 2 por ciento de los presupuestos de salud provinciales. Una de las razones del alto impacto y la rentabilidad del programa es el alto grado de flexibilidad y autonomía en el uso de los fondos a nivel del establecimiento de salud. El financiamiento por lo general representa la única fuente de financiamiento, donde los establecimientos de servicios de salud tienen autonomía en el uso de los fondos.

21. El Programa Sumar representa un paso más hacia una CUS efectiva para todos en la Argentina, mediante la ampliación de la cobertura del seguro de salud a fin de incluir a otros grupos de personas (mujeres adultas, niños mayores y adolescentes sin cobertura de salud), aunque con planes de beneficios de servicios de salud significativamente más pequeños que los cubiertos por la mayoría de los programas de seguro de salud formales.

22. Lograr una CUS efectiva es también un objetivo estratégico a nivel de las provincias, y el apoyo al Programa Sumar a nivel provincial es alto. Los regímenes de seguros públicos provinciales de salud financiados por el Programa son vistos como esenciales para el objetivo de una CUS efectiva.

23. El único grupo importante de la población en la Argentina que actualmente no está cubierto por algún tipo de mecanismo de seguro o de cobertura colectiva de riesgos se compone de hombres adultos menores de 65 años, y la ampliación de la cobertura para incluir a este grupo sería uno de los próximos pasos lógicos en el camino hacia la CUS. Si bien el Programa Sumar es el principal vehículo para lograr una CUS efectiva en la Argentina, no existen otros regímenes públicos -en su mayoría operan de forma independiente del Programa Sumar- que impliquen pagos por capitación a las provincias. Por ejemplo, Incluir Salud,

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administrado por el Ministerio de Salud de la Nación, cubre una amplia variedad de servicios (incluidos los servicios de atención médica de alta complejidad) para alrededor de 1.100.000 de personas muy vulnerables y sin cobertura de salud, que incluye mujeres con siete o más hijos; personas con discapacidades graves; y personas mayores que perciben una pensión no contributiva. Una parte del financiamiento del programa se transfiere a las provincias como pagos de capitación, con un mecanismo de incentivos incipiente a nivel provincial, pero aún no a nivel de los establecimientos, a diferencia del caso del Programa Sumar. También existen otros regímenes públicos que implican pagos de capitación, en todas las provincias, así como para las provincias individualmente.

24. Como la Argentina avanza hacia una CUS efectiva para todo el mundo, también existe la necesidad de un enfoque integrado que incluya el Programa Sumar y los otros regímenes con pagos por capitación - tanto públicos (por ejemplo, Incluir Salud) como de otra manera (por ejemplo, las Obras Sociales) que operen en forma independiente del Programa Sumar, a fin de evitar la fragmentación y la ineficiencia en el uso de los recursos existentes.

C. Progreso de la ejecución del Proyecto principal y resultados hasta la fecha

25. Después de un comienzo lento, el desempeño del Programa Sumar ha mejorado de manera sustancial y en la actualidad el programa está totalmente en marcha, con una mejora constante del desempeño y el aumento de los desembolsos. El programa se inició lentamente, en especial para los grupos de población recién incluidos (niños mayores, jóvenes y mujeres adultas menores de 65 años elegibles); esto se vio agravado por el retraso en la entrada en vigencia del préstamo original (BIRF-8062-AR), que se produjo en el mes de octubre de 2012, casi dieciocho meses después de la aprobación por el Directorio.20 Más recientemente, el desempeño mejoró sustancialmente, con la cobertura y utilización efectiva de servicios clave en constante aumento para los grupos incluidos recientemente. Casi dos años después de la entrada en vigencia, las tres provincias que no habían ingresado al Programa finalmente lo hicieron, en julio de 2014. A fines de mayo de 2015, aproximadamente el 55 por ciento de los fondos del préstamo se habían desembolsado y la tasa de desembolso está aumentando. Se espera que el total de desembolsos alcance alrededor del 80 por ciento el 31 de diciembre de 2015.

26. Las calificaciones de progreso hacia el cumplimiento de los objetivos de desarrollo del Proyecto (ODP) y el Progreso de la ejecución (PE) son Moderadamente Satisfactoria (MS) y Satisfactoria (S), respectivamente, y los objetivos anuales para la mayoría de los del ODP se han alcanzado o superado durante los dos primeros años de ejecución del Proyecto. Por ejemplo, la proporción de niños, jóvenes y mujeres elegibles con cobertura "efectiva" se incrementó cinco veces (del 7 por ciento al 36 por ciento) entre 2010 y 2014. La proporción de mujeres embarazadas elegibles que recibieron atención prenatal antes de la semana 13 se duplicó del 15 por ciento al 30 por ciento. La proporción de niños elegibles menores de 10 años sometida a controles de salud completos se triplicó del 15 por ciento al 45 por ciento. (Véase el Anexo 1 para más detalles.) La evaluación de medio término (EMT) del Proyecto realizada en noviembre de 2014 determinó que el progreso general era alentador, con un alto nivel de compromiso por parte de la Unidad Coordinadora del Proyecto (UCP) central, así como de las provincias.

20 El retraso en la fecha de entrada en vigencia se debió a un retraso en la aprobación del Decreto Presidencial necesaria para la firma del CP original. Dada la visibilidad actual del Proyecto y el alto nivel de apoyo político, no se espera un retraso en la firma del CP para el FA.

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27. Ha habido variaciones en las provincias en la ejecución y en el desempeño, pero más recientemente incluso las provincias menos desarrolladas se han ido poniendo al día, con el apoyo de los esfuerzos de la UCP. Una variedad de indicadores a nivel provincial es controlada periódicamente por la UCP - respecto del desempeño (por ejemplo, los indicadores trazadores provinciales), el progreso de la capacidad y ejecución, entre otros. Cuando es necesario, se proporciona apoyo a las provincias en forma de actividades financiadas por los Componentes 2 y 3 (véase más arriba), así como apoyo práctico cercano para los "Establecimientos de Salud Priorizados", especialmente en las provincias menos desarrolladas, entre otras. Esto ha ayudado a mejorar el desempeño en las provincias, llevando a la rápida mejora de los indicadores del Proyecto como se mencionó anteriormente.

28. Por último, las calificaciones relacionadas con las salvaguardas fiduciarias continúan siendo satisfactorias. No hace mucho tiempo la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFI-S) del Ministerio de Salud de la Nación (MSN), que es la unidad del MSN responsable de todos los asuntos administrativos y fiduciarios, concluyó con éxito la ejecución de un Plan de acción para el Buen Gobierno y la Rendición de Cuentas (PABGYRC), y la primera fase de un Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones, que fue desarrollado con el apoyo del Banco. Cabe destacar el éxito de la ejecución del PABYRC, además de su impacto en el desempeño de la UFI-S a través del fortalecimiento de la supervisión de la ejecución contratos, la evaluación de las especificaciones técnicas y la capacitación del personal de la UFI-S. Ambos ejercicios han mejorado significativamente la forma en que se llevan a cabo las actividades generales de las adquisiciones y el impacto significativo que han tenido en los indicadores de desempeño y en la calidad de los documentos de licitación producidos. A solicitud de la UFI-S, actualmente se está ejecutando una segunda fase del Plan de mejora del desempeño en adquisiciones. La UFI-S es una unidad con experiencia que ha manejado las adquisiciones y la gestión financiera no sólo para este proyecto, sino también para otros proyectos de salud financiados por el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y otras organizaciones de desarrollo.

D. Fundamentos del financiamiento adicional

29. El motivo para el FA propuesto es financiar la ampliación de las actividades para mejorar el impacto un proyecto que se viene desempeñando bien, en apoyo del objetivo de avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud efectiva en los próximos años. Los elementos clave que sustentan esta movida incluirían:

La inclusión de hombres adultos sin cobertura de salud menores de 65 años, como un grupo adicional de beneficiarios elegibles: Este es el principal subgrupo de población restante que actualmente no tiene ningún tipo de cobertura de los mecanismos de seguro o de cobertura conjunta de riesgos. El subpaquete de servicios para hombres adultos sería relativamente pequeño, al menos inicialmente.

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Actividades para mejorar la integración en el futuro entre el Programa Sumar y otros regímenes de seguros. Estos regímenes incluirían a aquellos en el sector público (como Incluir Salud), así como los regímenes de seguros de salud formales (en particular, las Obras Sociales.21)

Testeo de diferentes métodos para mejorar el progreso hacia una CUS efectiva: Esto se haría a través de pequeños pilotos basados en capitación, con el objetivo de avanzar con el tiempo hacia una estructura integrada y eficiente para la entrega de una CUS efectiva.

30. El Programa Sumar es muy conocido en el país, y su apropiación por parte del nivel nacional y provincial es fuerte en todo el espectro político. Los niveles de cofinanciamiento provinciales para el programa han aumentado sustancialmente en los últimos años (véase la Tabla 3 del Anexo 2), así como el nivel de cofinanciamiento de fuentes nacionales del Gobierno Nacional, y estas tendencias continuarían. Por otra parte, las Provincias participantes están financiando una parte cada vez mayor de la dotación de personal de las Unidades de Gestión de Seguros Provinciales de Salud (UGSP), que supervisan los regímenes de seguros públicos provinciales de salud, con el objetivo de absorber la mayor parte o la totalidad de este personal con el tiempo como empleados públicos de los Ministerios de Salud Provinciales (ver subsecciones sobre los acuerdos de ejecución en la Sección III).

31. El Programa es fiscalmente sostenible; incluso con el agregado de los hombres adultos sin cobertura de salud menores de 65 años como un grupo elegible, los pagos por capitación serían pequeños en relación con el gasto provincial en salud pública, que representó alrededor de 1,6 por ciento en 2015. Los pagos por capitación actúan como pagos de incentivos marginales - relacionados con el desempeño provincial, y orientados a resultados - que se hacen por encima del financiamiento que se proporciona a través de una modalidad rígida y tradicional de presupuesto fijo.

32. El financiamiento del Banco para el Programa proporciona beneficios en la forma de asistencia técnica de alta calidad, capacidad de beneficiarse de la experiencia internacional y otras formas de apoyo que no estarían fácilmente disponibles si se retirara el financiamiento del Banco. Por otra parte, el cofinanciamiento por parte del Gobierno Nacional, o por el Banco (BIRF) trabajando con el Gobierno Nacional, permite que el Gobierno Nacional ejerza influencia sobre los gobiernos provinciales y los haga responsables de los resultados.

33. El FA propuesto llegaría a un total anualizado estimado de 5,4 millones de beneficiarios en su último año (2017), y estaría fuertemente orientado hacia los pobres. Según el análisis realizado utilizando datos de la Encuesta Nacional de Hogares Urbanos (2013), alrededor del 80 por ciento de la población elegible bajo el FA propuesto (todos menores de 65 años sin cobertura de salud formal) se encuentran en los dos quintiles más bajos de la distribución de ingresos. (Véase la Tabla 1, así como el Anexo 4 para más detalles.)

21 Los elementos de la integración incluirían: (i) la armonización entre los sistemas de información utilizados por los diferentes regímenes; y (ii) la coordinación entre los paquetes de servicios cubiertos por los diferentes regímenes. La integración se vería mejorada a través de la Asistencia Técnica (AT) y el desarrollo de sistemas de información integrados.

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Tabla 1: Porcentaje de la población elegible en cada quintil de distribución de ingresos

Quintil de ingresos Porcentaje de la población elegible en el quintil de ingresos

Q1 (el más pobre) 56,2Q2 23,1Q3 11,4Q4 6,8Q5 (el más rico) 2,6

Fuente: Cálculos propios utilizando los microdatos de la Encuesta Anual de Hogares Urbanos de 2013.

34. El préstamo adicional propuesto cumple con los criterios de elegibilidad para el financiamiento adicional bajo la Política Operativa (PO) del Banco Mundial para el Financiamiento de Proyectos de Inversión, PO10.00:

Las calificaciones de los informes sobre estado de la ejecución y los resultados (IEER) para el progreso de la ejecución y los Objetivos de Desarrollo han sido MS o mejores durante más de 12 meses al momento de ser consideradas por el Directorio.

Los datos de los indicadores del ODP implican que el progreso hacia los objetivos establecidos está bien encaminado.

Se han cumplido todos los convenios legales, incluidos los requisitos de presentación de informes de auditoría y gestión financiera.

Las calificaciones fiduciarias y de salvaguardas han sido MS o S durante los últimos 12 meses.

Las actividades de FA propuestas se encuentran en consonancia con el ODP y están estratégicamente alineadas con la EAP.

III. CAMBIOS PROPUESTOS

Resumen de los cambios propuestosEste DP propone: (i) nuevas actividades y actividades ampliadas bajo el FA, conservando los mismos tres componentes del marco del Proyecto principal; (ii) modificaciones en los Arreglos Institucionales relacionados con nuevas actividades; (iii) modificaciones en el Marco de Resultados; (iv) una modificación en el porcentaje de gastos a ser financiados por el BIRF según la Categoría 3 del Préstamo original; (v) el establecimiento como Fecha de cierre el 30 de septiembre de 2017 respecto tanto del préstamo original, como del préstamo adicional; y (vi) un cambio en la categoría Salvaguardas Ambientales de C a B como resultado de la activación de la Política Operativa sobre Evaluación Ambiental (PO 4.01), lo que refleja las conclusiones de una Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015.

Cambio en el organismo de ejecución: Sí [ ] No [X]

Cambio en los objetivos de desarrollo del proyecto Sí [ ] No [X]

Cambio en el marco de resultados Sí [ X ] No [ ]

Cambio en las políticas de salvaguarda activadas Sí [ X ] No [ ]

Cambio de categoría de EA Sí [ X ] No [ ]

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Otros cambios en las salvaguardas Sí [ ] No [X]

Cambios en los convenios legales Sí [ X ] No [ ]

Cambio en la(s) fecha(s) de cierre del préstamo Sí [ X ] No [ ]

Cancelaciones propuestas Sí [ ] No [X]

Cambio en los acuerdos de desembolsos Sí [ X ] No [ ]

Reasignación entre las categorías de desembolsos Sí [ ] No [X]

Cambio en las estimaciones de desembolsos Sí [ X ] No [ ]

Cambio en los componentes y costos Sí [ X ] No [ ]

Cambio en los Arreglos Institucionales Sí [ X ] No [ ]

Cambio en la gestión financiera Sí [ ] No [X]

Cambio en las adquisiciones Sí [ X ] No [ ]

Cambio en el programa de ejecución Sí [ X ] No [ ]

Otro(s) cambio(s) Sí [ ] No [X]

Objetivos/resultados de desarrollo PHHHDOObjetivos de desarrollo del proyectoODP original:Los ODP son para: (a) aumentar la utilización y la calidad de los servicios de salud clave para la población destinataria sin cobertura de salud; y (b) mejorar la gestión institucional mediante el fortalecimiento de los incentivos para los resultados en las Provincias Participantes y entre los Establecimientos Autorizados.

Los ODP se mantienen sin cambios.

Cambio en el marco de resultados PHHCRF

Explicación:

Los siguientes cambios se harían a los indicadores de ODP (IDP):

(i) Un nuevo IDP - "proporción de hombres elegibles con cobertura efectiva" - se introduciría como IDP 7 a fin de reflejar la inclusión de los hombres sin cobertura de salud menores de 65 años en los seguros públicos provinciales de salud. El IDP 1 podría ser reformulado como "proporción de niños, jóvenes y mujeres elegibles con cobertura efectiva".

(ii) El IDP 5 actualmente mide la "proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años con al menos un tamizaje de cáncer de cuello de útero cada dos años". La forma en que el IDP 5 se mide se modificaría - y se cambiaría ligeramente su nombre a "proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años con un tamizaje regular de cáncer cervical siguiendo las normas establecidas" - para reflejar

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las modificaciones en las normas para el tamizaje de cáncer de cuello de útero que se están introduciendo ahora en algunas provincias (como se explica en detalle en la Sección A del Anexo 1).

(iii) Los objetivos para los siguientes indicadores serían revisados para reflejar mejor el progreso esperado (como se explica en detalle en la Sección C del Anexo 1): (a) IDP 1 ("proporción de niños, jóvenes y mujeres elegibles con cobertura efectiva"); (b) IDP 2 ("proporción de mujeres embarazadas elegibles con controles prenatales antes de la semana 13"); (c) IDP 4 ("proporción de jóvenes elegibles entre 10 y 19 años concontroles de salud completos, según el protocolo"); y (d) IDP 5 ("proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años con tamizajes regulares de cáncer cervical siguiendo las normas establecidas"). Esto se basa en una de las principales conclusiones de la Evaluación de Medio Término (EMT) del Proyecto principal realizada en noviembre 2014 - que al realizar la evaluación del Proyecto principal, el período de tiempo necesario para ver mejoras sustanciales en el desempeño fueron subestimadas, especialmente para mujeres jóvenes y adultas (ambos grupos de población elegibles incluidos recientemente en el marco del Proyecto principal)

Además, se añadirían cuatro nuevos indicadores intermedios para realizar el seguimiento de: (a) participación ciudadana (2 indicadores); (b) progresos en la institucionalización del programa; y: (c) la medida en que ciertos establecimientos de salud priorizados que atienden a los pueblos indígenas cumplen su plan de trabajo. Los valores objetivo también se revisarían a la baja para el Indicador 2 de Resultados Intermedios ("proporción de la población indígena elegible con cobertura efectiva"), a un grado similar a la evaluación a la baja del IDP 1 ("proporción de niños, jóvenes y mujeres elegibles con cobertura efectiva"). Las razones para esto son las mismas en las que se basa la evaluación a la baja del IDP 1, en combinación con otros factores específicos del Indicador 2 de Resultados Intermedios, como los factores culturales y las dificultades metodológicas con la medición (véase el Anexo 1 para más detalles).

El Marco de Resultados revisado para el Proyecto se describe en el Anexo 1.

Cumplimiento PHHCambio en las Políticas de Salvaguarda Activadas PHHCSPT

Explicación (véase también el Anexo 3 sobre los Acuerdos de ejecución):

Sobre la base de las conclusiones de la Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015, se activó la PO/PB 4.01 sobre Salvaguardas Ambientales debido a las potenciales preocupaciones ambientales sobre el manejo de los residuos sanitarios debido principalmente al aumento de las ya incluidas intervenciones sanitarias de alta complejidad. El Plan de Beneficios del Programa Sumar ya incluye intervenciones de alta complejidad para atender embarazos de alto riesgo, servicios de neonatología de alta complejidad y cirugías de cardiopatías congénitas en niños menores de 6 años. En el año 2014, el plan de beneficios se amplió para cubrir cirugías de cardiopatías congénitas para jóvenes menores de 20 años y malformaciones congénitas.

Por lo tanto, el Proyecto utilizaría un Marco de Gestión Ambiental (MGA) centrado en la gestión de residuos sanitarios y residuos electrónicos en todo el país. Este MGA fue construido sobre la experiencia del Proyecto de Funciones y Programas Esenciales de la Salud Pública (FESP) II

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(P110599) y se determinó que era adecuado para abordar los potenciales problemas ambientales generados por este Proyecto. El MGA fue divulgado tanto en el MSN como en la página web externa del Grupo del Banco Mundial antes de la evaluación del Proyecto. Además, el Proyecto utilizará la "Guía para la Gestión Racional de Residuos de Vacunas" desarrollado a partir del Proyecto de Prevención y Gestión de la Enfermedad Tipo Influenza H1N1 (P117377). Las actividades relacionadas con la aplicación de salvaguardas ambientales serían llevadas a cabo por el personal técnico de Salvaguardas Ambientales del FESP II en coordinación con el área de Asistencia y Capacitación Técnica del PDSPPS. Una vez que el FESP II esté cerrado, la Unidad Ambiental del FESP II seguirá trabajando en el marco del Proyecto para la Protección de Personas Vulnerables contra Enfermedades No Transmisibles (P133193), que está previsto para su tratamiento por el Directorio en junio de 2015. La Fecha de cierre del FESP II es el 30 de junio de 2016.

Para las Salvaguardas Sociales, se activó la Política sobre Pueblos Indígenas (PO/PB 4.10) en el marco del Proyecto principal, y se desarrolló y publicó en el año 2010 un Marco de Planificación para los Pueblos Indígenas (MPPI). Con el fin de reflejar la ampliación de las actividades del Proyecto, el MPPI se actualizó y se volvieron a realizar consultas sobre el mismo el 9 de abril de 2015. El MPPI fue divulgado en la página web del MSN y en la página web externa del Banco Mundial, antes de la evaluación. Los cambios en el MPPI están relacionados principalmente con el aumento de la población elegible para incorporar a los hombres sin cobertura de salud menores de 65 años y la inclusión de intervenciones sanitarias seleccionadas para este grupo dentro del plan de beneficios del Programa Sumar. El objetivo del MPPI actualizado sigue siendo el de promover el acceso de los pueblos indígenas a los beneficios del Proyecto y adaptar los servicios de manera culturalmente apropiada. Las Provincias Participantes prepararían Planes para Pueblos Indígenas (PPI); los PPI desarrollados en el marco del Proyecto principal tendrían que ser actualizados y divulgados nuevamente (después de realizar las consultas pertinentes) para reflejar el nuevo subgrupo de población elegible, así como los nuevos servicios de salud cubiertos por el Proyecto. Esto se realizaría como parte de la actualización de los Compromisos Anuales de Desempeño que se firmarán entre cada Provincia Participante y el MSN. Las provincias podrían iniciar las nuevas actividades después de actualizar y volver a realizar consultas sobre el PPI.

Políticas de salvaguarda activadas vigentes y propuestas

Vigentes (de ISDS Principal Vigente)

Propuestas (de ISDS Financiamiento Adicional)

Evaluación ambiental (PO) (PB 4.01) No Sí

Hábitats naturales (PO)(PB 4.04) No No

Bosques (PO)(PB 4.36) No No

Manejo de plagas (PO 4.09) No No

Recursos físicos y culturales (PO/PB 4.11) No No

Pueblos indígenas (PO/PB 4.10) Sí Sí

Reasentamiento involuntario (PP) (PB 4.12) No No

Seguridad de represas (PO)(PB 4.37) No No

Proyectos en vías fluviales internacionales (PO) No No

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(PB 7.50)

Proyectos en zonas en disputa (PO/PB 7.60) No No

Cambio de Categoría de EA

PHHCEAC

Categoría de EA original: Categoría de EA vigente: Categoría de EA propuesta:No requerido No requerido Evaluación parcial

Explicación:La Categoría Ambiental del Proyecto se actualizó de C a B sobre la base de las conclusiones de la Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015. Véase la Sección sobre Cumplimiento de Salvaguardas arriba.

Convenios - Financiamiento Adicional (FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud AR (P154431)

Fuente de los fondos

Referencia del acuerdo de financiero

Descripción de los convenios

Fecha de vencimiento

Recurrencia Frecuencia Accion

es

BIRFSección I.A.6 (a) del Apéndice 2 del Contrato de Préstamo

Modificación de los respectivos Convenios Marco celebrados entre el Prestatario, a través del MSN, y cada Provincia Participante, antes de la realización de las actividades del Proyecto para la Provincia Participante.

Nuevo

BIRFSección I.A.6 (b) del Apéndice 2 del Contrato de Préstamo

Cada año, el 1° de enero, la firma del Compromiso Anual de Desempeño entre el MSN y cada Provincia Participante.

Anualmente Nuevo

Condiciones

PHCondTblFuente de recursos Nombre TipoBIRF Modificación de la Resolución

Ministerial del PDSPPS.Fecha de entrada en vigencia

Descripción de la condiciónModificación de la Resolución Ministerial del PDSPPS para incluir intervenciones generales de salud

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seleccionadas para hombres de entre 20 y 64 años.

PHCondTblFuente de recursos Nombre TipoBIRF Financiamiento retroactivo DesembolsoDescripción de la condiciónNo se podrá efectuar desembolsos para pagos efectuados con anterioridad a la fecha del Convenio de Préstamo, con la salvedad de que se podrán hacer desembolsos de hasta un monto total que no exceda los 24 millones para pagos efectuados con anterioridad a esta fecha, pero a partir del 1° de abril 2015 (aunque en ningún caso más de doce meses antes de la Fecha de la firma), para gastos elegibles bajo la Categoría (3) con respecto al Nomenclador Único-C.

PHCondTblFuente de recursos Nombre TipoBIRF Condiciones de los desembolsos

bajo las Categorías (3), (4) y (6)Desembolso

Descripción de la condiciónNo se podrá efectuar desembolsos para gastos bajo las Categorías (3), (4) y (6) hasta que el Auditor Técnico haya sido contratado bajo términos de referencia aceptables para el Banco.

PHCondTblFuente de fondo Nombre TipoBIRF Condiciones de los desembolsos

bajo las Categorías (3) y (4)Desembolso

Descripción de la condiciónNo se podrá efectuar desembolsos para gastos bajo la Categoría (3) con respecto a los Pagos por capitación por los servicios de salud previstos en el Nomenclador Único-AB y por los gastos en bajo la Categoría (4) antes de que los fondos del préstamo asignados a la Categoría (3) y (4) de la Sección IV.A.2 del Apéndice 2 del Préstamo original, respectivamente, hayan sido desembolsados en su totalidad.

Riesgo PHHH

Categoría de riesgo Clasificación (H, S, M, L)1. Político y buen gobierno Moderado

2. Macroeconómico Moderado

3. Sector Estrategias y Políticas Moderado

4. Diseño Técnico del Proyecto o Programa Moderado

5. Capacidad institucional para ejecución y sostenibilidad Substancial

6. Fiduciario Moderado

7. Ambiental y Social Moderado

8. Principales actores Moderado

9. Otro N/C

GENERAL Moderado

Finanzas In

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Fecha de cierre del préstamo - Financiamiento Adicional (FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud AR (P154431)

Fuente de los fondos Fecha de cierre del préstamo para el Financiamiento Adicional propuesto

Prestatario 30-9-2017

Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento 30-9-2017

Fecha(s) de cierre del préstamo - Principal (Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud - P106735)

PHHCLCD

Explicación:La Fecha de cierre del Préstamo adicional propuesto (BIRF-8516-AR) sería el 30 de septiembre de 2017. La Fecha de cierre del Préstamo original (BIRF-8062-AR) se extendería del 31 de diciembre de 2015 al 30 de septiembre de 2017.

Ln/Cr/TF Estatus Fecha de cierre original

Fecha de cierre actual

Fecha de cierre propuesta

Fecha(s) de cierre previa(s)

BIRF-80620 Vigente 31-12-2015 31-12-2015 30-9-2017

Cambio en los acuerdos de desembolsosLos acuerdos de desembolsos para el FA serían los siguientes:i) La secuenciación del Financiamiento para los Pagos por capitación para las ISG (que se

financiarían bajo la Categoría 3 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo conforme la Sección IV.2 del préstamo adicional: (a) Los fondos bajo la Categoría 3 del CP para el FA estarían inmediatamente disponibles para hacer los pagos por capitación para hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud (el nuevo grupo incluido de beneficiarios); y (b) Los fondos bajo la Categoría 3 del CP para el FA estarían disponibles para hacer los pagos por capitación para los grupos de beneficiarios ya incluidos en virtud del Proyecto principal (niños, jóvenes y mujeres adultas menores de 65 años sin cobertura de salud), sólo después de que los fondos para este grupo bajo el CP original (bajo la Categoría 3) hayan sido desembolsados en su totalidad. Véase también el Cuadro 4 del Anexo 2.

ii) La secuenciación del Financiamiento para los Pagos por capitación para las Intervenciones en Salud para Enfermedades Catastróficas Seleccionadas (ISECS) (que se financiarían bajo la Categoría 4 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo conforme la Sección IV.2 del préstamo adicional: Los fondos bajo la Categoría 4 del préstamo adicional estarían disponibles para hacer los pagos por capitación para las ISECS solamente después de que los fondos para estos pagos por capitación bajo el CP original (bajo la Categoría 4) hayan sido totalmente desembolsados.

iii) Los porcentajes de cofinanciamiento del BIRF para la Categoría 3 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo conforme a la Sección IV.2 del préstamo adicional (Pagos por capitación ISG), serían:(a) hasta el 31 de diciembre de 2015, el BIRF financiaría el 100 por ciento de los pagos por

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capitación (esto sólo sería para hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud);(b) entre el 1° de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016, el BIRF financiaría el 70 por ciento de los pagos de capitación, mientras que los porcentajes de cofinanciamiento para el Gobierno Nacional y los Gobiernos Provinciales serían del 15 por ciento cada uno; y(b) desde el 1° de enero de 2017 hasta la conclusión del Proyecto, el BIRF financiaría el 65 por ciento de los pagos de capitación, mientras que los porcentajes de cofinanciamiento para el Gobierno Nacional y los Gobiernos Provinciales serían del 20 por ciento y el 15 por ciento, respectivamente.

iv) El Porcentaje de cofinanciamiento del BIRF para la Categoría 5 de la tabla de Desembolsos de de Fondos del Préstamo conforme a la Sección IV.2 del Préstamo adicional (Costos Operativos) sería del 85 por ciento, en lugar del 100 por ciento que es el porcentaje de cofinanciamiento del BIRF para la categoría correspondiente del CP original (también de la Categoría 5, Costos Operativos).

v) Pilotos de Capitación bajo el Componente 1: Una nueva Categoría (Categoría 6) se añade a la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo en la Sección IV.2 del Préstamo adicional para financiar esto.

vi) El límite propuesto para los anticipos a la cuenta designada será ajustado de acuerdo a las proyecciones presentadas en los IFP trimestrales.

vii)Financiamiento retroactivo: El Prestatario solicitaría el financiamiento retroactivo para la Categoría 3 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo conforme a la Sección IV.2 del Préstamo adicional, para financiar los pagos por capitación para hombres adultos menores de 65 años elegibles pagados hasta un año antes de la fecha de la firma del Convenio de Préstamo pero no antes de 01 de abril de 2015. El financiamiento retroactivo no superaría los USD 24 millones. Esto sería para reembolsar al Prestatario los pagos por capitación ya realizados (financiados por recursos nacionales propios) por el MSN a los Ministerios de Salud Provinciales (MSP) para hombres adultos elegibles sin cobertura de salud, una vez que este nuevo grupo se incluya formalmente en el Programa Sumar. La solicitud del Prestatario para el reembolso de los gastos pagados antes de la fecha de la firma del préstamo iría acompañada de la certificación - por Auditores Técnicos Independientes aceptables para el Banco - de la veracidad de las cifras informadas en la inscripción y la cantidad de beneficiarios elegibles con cobertura efectiva. Además, el MSN tendría que aportar pruebas de la realización de las siguientes acciones: (i) la aprobación de una resolución del MSN que incorpore al nuevo subgrupo de población en el Programa Sumar; (ii) una adenda firmada de los Convenios Marco de las Provincias Participantes; (iii) Compromisos Anuales de Desempeño de las Provincias Participantes firmados, que incorporen las ISG para el nuevo grupo (hombres adultos sin cobertura de salud) y los IPP, todo en las condiciones acordadas con el Banco.

Los porcentajes de desembolso del Préstamo original cambiarían de la siguiente manera, como parte de una modificación del CP original (BIRF-8062-AR): (i) El porcentaje de cofinanciamiento del BIRF bajo la Categoría 3 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo en la Sección IV.2 del Préstamo original, se incrementaría del 60 por ciento al 70 por ciento; (ii) el porcentaje financiado por el Gobierno Nacional se incrementaría del 10 por ciento al 15 por ciento; y: (iii) el

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porcentaje financiado por los Gobiernos Provinciales disminuiría del 30 por ciento al 15 por ciento. Estos cambios se aplicarían a partir del 1° de julio de 2015 hasta que los fondos bajo la Categoría 3 hayan sido desembolsados en su totalidad.

Cambio en las estimaciones de desembolsos

(incluidas todas las fuentes de financiamiento) PHHCDE

Explicación:Las estimaciones de los desembolsos esperados de abajo reflejan el Financiamiento Adicional propuesto.

Desembolsos esperados (en millones de USD) (incluidas todas las fuentes de financiamiento)Año Fiscal 2016 2017 2018

Anual 44,8 125,2 30

Acumulado 44,8 170 200

Asignaciones - Financiamiento Adicional (FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud AR (P154431)

Fuente de los fondos

Moneda Categoría de gastoAsignación % de desembolso

(Indicar Total)

Propuesta Propuesta

BIRF US$ (1) Bienes 37.000.000 85%

(2) Servicios de consultores (incluidas auditorías técnicas), servicios distintos de los servicios de consultoría y capacitación

24.000.000 100%

(3) Pagos por capitación bajo la Parte A.1(a) del Proyecto

127.000.000

Bajo el Nomenclador Único–C: 100% hasta el 32 de diciembre de 2015; 70% hasta el 31 de diciembre de 2016; y 65% a partir de entonces

Bajo el Nomenclador Único–AB, 70% hasta el 31 de diciembre de

2016; y 65% a partir de entonces

(4) Pagos por capitación bajo la Parte A.1(b) del Proyecto

8.000.000 60% según la Sección B.1 (d) a continuación

(5) Costos operativos 1.500.000 85%

(6) Pagos por capitación Piloto 2.000.000 100%

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bajo la Parte A.2 del Proyecto

(7) Comisión Inicial 500.000 Monto pagadero de conformidad con la

Sección 2.03 del presente Convenio de

acuerdo con la Sección 2.07(b) de las

Condiciones Generales

(8) Tasa de Interés Máxima o Tasa de Interés Máxima y Mínima 0

Monto a pagar bajo la Sección [2.08(c)] del presente Convenio

MONTO TOTAL 200.000.000

Componentes Mpo

Cambio en los componentes y costosExplicación:El FA propuesto continuaría financiando las actividades previstas en los tres componentes del Proyecto principal, introduciendo algunas actividades nuevas y/o actividades ampliadas22, como se describe a continuación (véase el Anexo 2 para más detalles):

A. Nuevas actividades bajo el Componente 1 del Proyecto Principal (Apoyo de los Seguros Públicos Provinciales de Salud)

i. Pagos por capitación para hombres adultos (US$ 52 millones), que se financiarán bajo la Categoría 3 del CP para el FA: Los hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud formal se incluirían como un subgrupo de población adicional elegible para los pagos por capitación del Ministerio de Salud de la Nación (MSN) a los Ministerios de Salud Provinciales (MSP) que apoyan las Intervenciones Sanitarias Generales (ISG) con un plan de beneficios de salud específico definido para este subgrupo de población (Nomenclador Único-C).

ii. Pilotos de capitación (US$ 2 millones), que se financiarán bajo la nueva Categoría 6 del CP para el FA: Esto apoyaría la prueba piloto de los diferentes enfoques para lograr la Cobertura Universal de Salud (CUS) efectiva. Los pilotos podrían seguir basándose en el concepto de los seguros públicos provinciales de salud con pagos por capitación basados en los resultados probando diferentes modalidades de los mecanismos de pago de las Provincias a los establecimientos de servicios de salud.

B. Actividades ampliadas bajo el Componente 1 (Apoyo a los Seguros Públicos Provinciales de Salud)

22 La parte del Contrato de Préstamo original que describe las actividades en virtud del Componente 2 se reformularía (en el mismo Préstamo original que se modificaría) para seguir la descripción de las actividades ampliadas en virtud del Componente 2 en la Sección C anterior (y en la página siguiente), para brindar una descripción más precisa de ellas.

20

i. Los pagos por capitación para las ISG para los grupos beneficiarios ya cubiertos bajo el Proyecto Principal - niños, jóvenes y mujeres adultas menores de 65 años sin cobertura de salud (US$ 75 millones), que se financiarán bajo la categoría 3 del CP para el FA.

ii. Intervenciones sanitarias para enfermedades catastróficas seleccionadas (ISECS) (US$ 8 millones), que se financiarán bajo la Categoría 4 del CP para el FA.

C. Actividades Ampliadas bajo el Componente 2 (Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias)

El FA financiaría algunas de las actividades que ya eran financiadas por el Componente 2 del Proyecto principal, bajo las Categorías 2 y 5 del CP para el FA, con énfasis en ciertas subactividades específicas de la siguiente manera:i. Subcomponente 2.1: Mejora de la capacidad institucional de los Ministerios de Salud Nacional y Provinciales (US$ 4,4 millones): Este subcomponente proporcionaría financiamiento adicional para los servicios de consultoría en AT/capacitación para el MSN y los MSP participantes, principalmente para financiar: (a) el desarrollo de sistemas integrados de información (véase el Cuadro 1 del Anexo 2), instrumentos y capacidad para gestionar el PDSPPS, incluidos los sistemas administrativos y de datos de facturación y la promoción de registros médicos electrónicos, la elaboración y celebración de compromisos anuales de desempeño entre el MSN y los MSP, y entre los MSP y los Establecimientos Autorizados y nuevos contratos y sistemas de pago; (b) la realización de estrategias de divulgación y prestación de servicios para los pueblos rurales e indígenas (incluida la promoción de la participación de las comunidades, los derechos del usuario y los servicios culturalmente apropiados para la inclusión de las poblaciones indígenas) y el fortalecimiento de las habilidades de la fuerza de trabajo sanitaria del personal de salud en zonas rurales; (c) la realización de estudios sobre el financiamiento del sistema de salud y los mecanismos relacionados, incluidos los mecanismos para la integración de otros programas de salud pública con regímenes de seguro/capitación con el PDSPPS, todo con el objetivo de facilitar las decisiones de formulación de políticas del MSN y los MSP relacionadas con el cumplimiento de la Cobertura Universal de Salud efectiva (véase el Cuadro 2 del Anexo 2); y (d) la mejora de las estrategias de comunicación del MSN y los MSP para la difusión de información sobre los planes de salud, el cambio de conducta del personal del sector de la salud, y la promoción de la participación social (véase el Cuadro 3 del Anexo 2).

ii. Subcomponente 2.2: Financiamiento de gestión, monitoreo y evaluación (US$ 21,1 millones): Este subcomponente financiaría las capacidades de gestión, seguimiento y evaluación de la UCP, la UFI-S y las UGSPs, mediante la prestación de asistencia técnica (incluido el financiamiento de los costos de operación y capacitación), y la realización del monitoreo y evaluación, y auditorías técnicas y contables en el marco del Proyecto.

D. Actividades Ampliadas bajo el Componente 3 (Creación de capacidad de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias para prestar servicios)

Este componente proporcionaría un FA de US$ 37 millones para el fortalecimiento de la capacidad prestacional del MSN y los MSP mediante, entre otros: (a) el suministro de equipamiento (médico,

21

transporte, tecnología de la información y comunicaciones); y (b) servicios de mantenimiento necesarios para mejorar y ampliar los sistemas de información y comunicación del MSN y los MSP (excluidas las obras civiles).

Nombre del componente actual

Nombre del componente propuesto

Costo actual

(en miles

de US$)

Costo total propuesto (en miles de US$)

Acción

Apoyo a los Seguros Públicos Provinciales de Salud

Apoyo a los Seguros Públicos Provinciales de Salud 290 427 Revisado

Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias

Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias

59 84,50 Revisado

Creación de capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y de las Provincias para prestar servicios

Creación de capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y de las Provincias para prestar servicios

50 87 Revisado

Comisión Inicial 1 1,50

Total: 400 600

Otro(s) Cambio(s)Nombre del organismo de ejecución Tipo AcciónMinisterio de Salud de la Nación

Cambio en los Arreglos Institucionales Explicación (véase el Anexo 3 sobre los Acuerdos de ejecución para más detalles):Los Arreglos Institucionales para las nuevas actividades bajo el FA propuesto serían los siguientes:

(i) El MSN actualizaría la resolución del PDSPPS para incorporar el nuevo subgrupo de población en el marco del Proyecto - hombres adultos menores de 65 años elegibles.

(ii) Cada Provincia Participante firmaría una adenda al Convenio Marco con el fin de incorporar el nuevo subgrupo de población.

(iii) Las Provincias Participantes firmarían una adenda a los Compromisos Anuales de Desempeño 2015, que incorporen las ISG para este subgrupo y los PPI actualizados; se volverían a realizar consultas sobre los PPI y serían divulgados nuevamente antes de llevar a cabo cualquier nueva actividad en la Provincia Participante.

(iv) Pilotos de capitación bajo el Componente 1: A los efectos de la ejecución de estos pilotos, se

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firmaría una adenda a los Compromisos Anuales de Desempeño entre el MSN y el MSP y con el proveedor de servicios de salud, incorporando el monto del pago de la capitación piloto, los resultados a alcanzar acordados, los pagos relacionados y los mecanismos de verificación. Además, el Manual de Operaciones contiene detalles del diseño del piloto, los requisitos que deben cumplir las Provincias con el fin de reunir los requisitos para estos pilotos, los criterios de selección de los establecimientos y cómo se medirán y evaluarán los resultados.

Los acuerdos de ejecución para el subgrupo de población recientemente incluido serían los siguientes: Al igual que en el Proyecto principal, los pagos por capitación de las ISG serían transferidos del MSN al MSP en dos etapas: (a) una parte del financiamiento (el 60 por ciento) se proporcionaría después de verificada la cobertura efectiva, y: (b) la parte restante (el 40 por ciento) se transferiría sobre la base del desempeño de la provincia, medida por el cumplimiento en relación con varios indicadores trazadores predefinidos, excepto durante un período de puesta en marcha inicial (hasta el 31 de diciembre de 2015), cuando se transferiría el 40 por ciento completo independientemente del desempeño provincial en trazadoras23. Acuerdos de ejecución 24 para el Componente 2 cambiaría de la siguiente manera: Bajo el FA y a partir de marzo de 2016, el financiamiento de la dotación de personal de las UGSPs disminuiría del 70 por ciento al 60 por ciento, y luego al 55 por ciento en marzo de 2017. Estos cambios se reflejarían en los Convenios Marco a ser firmados por las Provincias Participantes. En cuanto a la UCP, en la actualidad se financia el 60 por ciento de la dotación de personal de la UCP. Pero a partir de marzo 2016 el financiamiento se reduciría al 50 por ciento, y luego al 45 por ciento a partir de marzo de 2017.

Cambio en las AdquisicionesExplicación Nuevas directrices para adquisiciones Las adquisiciones para el Proyecto propuesto se llevarían a cabo de conformidad con las "Directrices del Banco Mundial: Adquisición de bienes, obras y servicios distintos de los de consultoría bajo préstamos del BIRF, créditos de la AIF y donaciones por prestatarios del Banco Mundial” de enero de 2011 y revisadas en julio de 2014; y las “Directrices: Selección y Contratación de Consultores bajo Préstamos del BIRF y Créditos y Donaciones de la AIF por Prestatarios del Banco Mundial" de enero de 2011 y revisadas en julio de 2014 y las disposiciones estipuladas en el Contrato Legal.

23 El objetivo es que en un principio, durante el período de puesta en marcha de un nuevo grupo de beneficiarios, el enfoque principal debe estar en incentivar la inscripción y obtener una masa crítica de personas inscritas. La siguiente etapa (después del período de puesta en marcha) sería la de incentivar la utilización de servicios clave entre los inscritos. Esto se haría mediante la aplicación del sistema de trazadores, donde se ajusta el tamaño de los pagos de capitación (a la baja) de acuerdo con el desempeño del trazador provincial (que está determinado principalmente por los niveles de utilización de los inscritos de los servicios clave). Un período de puesta en marcha de varios meses también daría tiempo suficiente para actualizar completamente el sistema rastreador electrónico que se utilizará para las transferencias del MSN al MSP, y para llevar a cabo la capacitación suficiente sobre los nuevos sistemas.24 Los procesos de adquisición que se realizarán en virtud de los Componentes 2 y 3 de este FA propuesto se basan en una evaluación exhaustiva realizada a nivel provincial, con la participación de las UGSPs. Por lo tanto, la UCP y la UFI-S han estado trabajando sobre las especificaciones técnicas y otros detalles de los procesos de adquisiciones pertinentes, y están dispuestas a poner en marcha los procesos de inmediato cuando se apruebe el FA.

23

Contratación anticipada: Además, se prevé que habría contratación anticipada para las auditorías concurrentes de los pagos por capitación para los grupos que no reúnan los requisitos bajo el Proyecto principal (es decir, hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud), sobre la base de contratos con firmas que actualmente estén llevando a cabo auditorías del resto de los grupos elegibles. Además, los consultores individuales que actualmente estén siendo financiados con los fondos del Proyecto principal serán contratados mediante la selección de una única fuente sobre la base de la justificación de la continuidad de tareas anteriores.

Cambio en el programa de ejecuciónExplicación

Debido a las demoras en la ejecución causadas por el retraso de dieciocho meses de la entrada en vigencia del Proyecto principal, el programa de ejecución (objetivos de los indicadores, programa de desembolsos esperados, etc.) del Proyecto principal se adelantaría con el fin de dar tiempo suficiente para obtener los resultados esperados.

IV. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN

Análisis Económico y Financiero PHHASEFA

Explicación:Sobre la base de una hipótesis conservadora del FA propuesto potencialmente salvaría más de 1.700 vidas y contribuiría más de 266.289 años de vida productivos a la economía durante el período de ejecución del FA propuesto. El análisis económico muestra que el Proyecto producirá un valor neto actualizado de los beneficios, después de la inversión y los costos recurrentes, de alrededor de US$ 482,9 millones y tendría una tasa interna de retorno del 21,8 por ciento, con una relación costo-beneficio de 2,9. El análisis económico buscó cuantificar las ganancias en salud y traducirlas en estimaciones de beneficios directos e indirectos. Los beneficios directos están relacionados con el ahorro de costos asociados a la reducción de internaciones, consultas y tratamientos de la población. Los beneficios indirectos se derivan de: (i) los beneficios económicos positivos asociados a la reducción de los costos económicos por enfermedad y muerte de adultos en edad de trabajar; y (ii) el impacto sobre la calidad de vida. El valor de cada muerte evitada se calcula utilizando el método del capital humano. El detalle completo del análisis se presenta en el Anexo 5. El Anexo también explica por qué la intervención del sector público tal como se propone en el marco del FA es clave por razones redistributivas, y describe el valor agregado de la intervención del Banco (véase también la Sección II-D anterior).

Análisis Técnico PHHASTA

Explicación:El diseño del FA propuesto se basa en las prioridades del país y se encuentra en consonancia con las buenas prácticas internacionales. La ampliación propuesta de la cobertura del seguro de salud pública para hombres adultos vulnerables menores de 65 años es compatible con la estrategia del país para avanzar hacia la cobertura universal de salud efectiva. El plan de beneficios para este nuevo subgrupo de población se centra en intervenciones sanitarias preventivas y costo efectivas

24

seleccionadas sobre la base de su eficacia en la detección temprana, el diagnóstico y el seguimiento de enfermedades que imponen la mayor carga de enfermedad en la población masculina en la Argentina, es decir, hipertensión y cardiopatías, diabetes, sobrepeso y obesidad, cáncer colorrectal y lesiones intencionalmente autoinflingidas. También se incluyeron los problemas de salud más comunes que causan discapacidad (relacionados con la salud visual y la salud oral básica). Las intervenciones fueron seleccionadas conjuntamente por el MSN y la Unidad de Coordinación del Programa (UCP) del Programa Sumar, garantizando la pertinencia y sostenibilidad del programa, y siguiendo las mejores prácticas internacionales en la selección de las intervenciones que corresponden a los códigos CIE-10 (según la Clasificación Internacional de Enfermedades). Además, la mayoría de los servicios de salud relacionados con las Enfermedades No Transmisibles (ENT) que se agregaría al plan de beneficios para hombres adultos sin cobertura de salud también se agregaría al plan de beneficios para mujeres adultas sin cobertura de salud, mientras que los servicios adicionales específicos para la mujer, como los tamizajes de cáncer de cuello de útero y cáncer de mama seguirían estando cubiertos por el plan de beneficios para mujeres adultas sin cobertura de salud.

Análisis Social PHHASSA

Explicación (véase también la Sección Cumplimiento de salvaguardas y el Anexo 3):El FA propuesto continuaría los esfuerzos del MSN y el MSP para aumentar la utilización y la calidad de los servicios de atención de salud prioritarios para todos los grupos de población sin cobertura de salud, en consonancia con el principio de la CUS efectiva para todos.

El FA propuesto continuaría haciendo especial hincapié en las cuestiones de género, y en el monitoreo de los indicadores relacionados con el género (como es el caso del Proyecto principal). Las mujeres menores de 65 años continuarán siendo un grupo clave de beneficiarios del Programa Sumar, con un subpaquete de servicios de salud fundamentales adaptados a este grupo, incluidos los servicios de prevención del cáncer de mama y del cáncer del cuello del útero, y otras patologías comunes en la mujer. Una parte importante de los pagos por capitación continuaría siendo destinada al pago de servicios relacionados con la salud materna. Por otra parte, todas las intervenciones relacionadas con las ENT que se agregarían al plan de beneficios para hombres adultos sin cobertura de salud también se añadirían al plan de beneficios para mujeres adultas sin cobertura de salud. Por último, de los siete indicadores del ODP, dos continuarán siendo específicamente para las mujeres (Indicadores 2 y 5 del ODP - véase el Anexo 1).

Un grupo vulnerable es la población indígena, el 48 por ciento del cual vive en zonas rurales; como se menciona en la Sección de Cumplimiento de salvaguardas, PO/PB 4.10 del Banco, la Política sobre Pueblos Indígenas continúa activándose, y los cambios en el MPPI están relacionados principalmente con la ampliación de la población elegible para incorporar a hombres menores de 65 años elegibles y la inclusión de intervenciones sanitarias seleccionadas para este grupo dentro del plan de beneficios Sumar. El objetivo del MPPI actualizado sigue siendo el de promover el acceso de los pueblos indígenas a los beneficios del Proyecto y adaptar los servicios ofrecidos de manera culturalmente apropiada.

Además, las Provincias prepararían Planes para Pueblos Indígenas (PPI) que incluyeran mecanismos culturalmente apropiados para cubrir a este grupo. Los PPI desarrollados en el marco

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del Proyecto principal tendrían que ser actualizados y divulgados nuevamente (después de realizar las consultas pertinentes) para reflejar el nuevo grupo de población elegible, así como los nuevos servicios de salud cubiertos por el Proyecto. Esto se realizaría como parte de la actualización de los Compromisos Anuales de Desempeño que se firmarán entre cada provincia y el MSN. Las provincias podrían iniciar nuevas actividades no cubiertas por el Proyecto principal después de actualizar y volver a realizar consultas sobre el PPI. El alcance de cada PPI dependería de las necesidades específicas de cada provincia y el nivel de compromiso, así como del financiamiento disponible. El área de Asistencia Técnica y Capacitación de la UCP seguiría siendo responsable de monitorear el tamizaje, la certificación y la inscripción en las zonas indígenas, y de lanzar los PPI en las provincias. Además, esta área continuaría supervisando la ejecución de los PPI.

La UCP ha monitoreado adecuadamente la preparación y ejecución de los PPI y de su consulta. (Veintiún grupos de pueblos indígenas han sido consultados entre 2013 y 2014.) Las conclusiones de la Evaluación de Medio Término del Programa Sumar muestran que aunque casi todas las provincias han aplicado con éxito las acciones estratégicas incluidas en su PPI, los resultados en términos de la cobertura efectiva han quedado a la zaga del objetivo del Proyecto. Esta situación también se refleja en el bajo desempeño del Indicador del Resultado Intermedio (RI) del Proyecto denominado "Proporción de la población indígena elegible con cobertura efectiva" (Indicador 2 del RI). Aunque este indicador ha mejorado de manera constante desde el inicio del Proyecto, el valor real alcanzado por este indicador en el año 2014 está muy lejos de su valor objetivo del 20 por ciento (el 7 por ciento en comparación con el 20 por ciento). Esta fue una de las cuestiones que se analizó en detalle en la EMT que reveló que los valores objetivo eran demasiado ambiciosos en general para el Indicador 1 del ODP que mide la proporción de la población general elegible (no sólo de la población indígena) con cobertura efectiva.

Lecciones de la ejecución: En el caso de la población indígena elegible, hay factores adicionales específicos relacionados con este grupo vulnerable que obstaculizan la capacidad del Programa Sumar para llegar adecuadamente al mismo. Estos son: (a) en el lado de la demanda, donde las barreras culturales obstaculizan la predisposición de los pueblos indígenas para identificarse como indígenas en el establecimiento de salud; y (b) en el lado de la oferta, con incentivos limitados de las provincias para llegar adecuadamente a este grupo en la actualidad, dada la estructura de incentivos existente. Además, también se identificaron dificultades metodológicas que pueden causar una probable subestimación de este Indicador.

Sobre la base de estas conclusiones, la UCP ha desarrollado un plan de acción para abordar estas cuestiones, concentrando sus esfuerzos en 54 establecimientos de salud prioritarios con alta proporción de poblaciones indígenas en sus áreas de influencia (lo que representa alrededor del 48 por ciento de toda la población de los pueblos indígenas en el país). Entre otros, estos establecimientos de salud priorizados podrán tener un plan de beneficios especiales para los beneficiarios indígenas con aranceles unitarios más elevados, para ayudarlos en sus esfuerzos. También se han adoptado otras medidas, y se han incorporado incentivos, para abordar estos puntos tanto del lado de la oferta como del lado de la demanda. (Véase el Anexo 1 Sección B para más detalles.)

Análisis Ambiental

Explicación:

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Como ya se explicó en la Sección Cumplimiento de salvaguardas, sobre la base de las conclusiones de una Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015, el Proyecto de FA ha activado la Política de Evaluación Ambiental PO/PB 4.01, que fue actualizada de la Categoría C a la Categoría B.

El Proyecto utilizaría un Marco de Gestión Ambiental (MGA) centrado en la gestión de residuos sanitarios y residuos electrónicos en todo el país. Este MGA fue desarrollado sobre la experiencia del Proyecto de Funciones y Programas Esenciales de la Salud Pública (FESP) II (P110599) y se determinó que era adecuado para abordar los potenciales problemas ambientales generados por este Proyecto.

El FA propuesto complementaría los esfuerzos del FESP II para fomentar y promover las regulaciones sobre residuos sanitarios mediante: (i) el uso de la plataforma de capacitación a distancia del Programa Sumar a fin de difundir las buenas prácticas para la gestión de residuos sanitarios, y: (ii) el aumento de la cantidad de hospitales que aplican la "Guía de Autodiagnóstico sobre Gestión de Residuos Sanitarios" para incluir los hospitales y maternidades de remisión y tratamiento del Programa Sumar. Además, la plataforma de capacitación a distancia del Programa Sumar sería utilizada para dar el segundo curso de introducción a la Vacunación desarrollado por la Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (DiNaCEI). Este curso incluye un módulo sobre eliminación segura de residuos sanitarios.

El Programa Sumar ha contribuido a los esfuerzos de gestión de residuos a través de (entre otros) la difusión de la "Guía para la Gestión Racional de Residuos de Vacunas" en los centros de vacunación, y la divulgación y difusión del primer curso de introducción a la Vacunación desarrollado por el ProNaCEI (actualmente DiNaCEI), que incluía un módulo sobre "Eliminación Segura". Entre el año 2012 y el año 2014 1.682 miembros del personal sanitario terminaron esta capacitación. Además, 200 hospitales han llevado a cabo un diagnóstico ambiental de los residuos hospitalarios y han adoptado mecanismos de gestión de residuos en el marco del FESP II. El equipo a cargo de la ejecución del MGA ha demostrado buena capacidad para la gestión de las cuestiones ambientales.

Riesgo

Explicación:La clasificación del riesgo general para el Proyecto es moderado.

La elevada rotación del personal de la UCP y las UGSPs podría plantear un riesgo potencial, dado que la mayoría de las actividades relacionadas con el Componente 1 se llevan a cabo a nivel provincial. Esto es especialmente importante en este momento debido a que a fines del año 2015, habrá elecciones en las 23 provincias y en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Además, hay complejidades institucionales asociadas con el grupo de población recién incluido de hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud, tanto en el lado de la demanda (bajo uso de los servicios) como en el lado de la oferta (baja capacidad para prestar servicios adaptados a este grupo). Las medidas de mitigación incluyen: (i) esfuerzos para absorber al personal de las UGSPs con el tiempo por los Ministerios de Salud Provinciales (véase el Anexo 3); (ii) inclusión de actividades de divulgación para mejorar la demanda entre los hombres adultos elegibles para la

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utilización de servicios de salud clave (especialmente preventivos); y (iii) esfuerzos bajo los Componentes 2 y 3 para fortalecer la capacidad de prestación de servicios de salud en el lado de la oferta, respecto de los servicios para hombres adultos (véase el Anexo 2).

Mientras que los riesgos no son significativos para la gestión de las finanzas públicas a nivel de país, existe un potencial riesgo financiero moderado, dada la distribución geográfica de las actividades ampliadas propuestas. Teniendo en cuenta las características especiales y los riesgos asociados a las actividades ampliadas propuestas, las medidas de mitigación de los riesgos de la gestión financiera seguirían siendo las mismas que para el préstamo original, a saber: (a) los pagos por capitación a las provincias (así como la inscripción informada y el cumplimiento de los indicadores trazadores) continuarían siendo auditados cada dos meses por una firma de auditoría externa aceptable para el Banco; (b) la UCP (Área de Auditoría y Supervisión) continuaría supervisando la ejecución técnica y financiera del Proyecto por parte de las provincias; (c) la utilización, el control, el registro y la información por parte de las provincias de los pagos por capitación se regirían por un Convenio Marco Nación-Provincia que defina las funciones y responsabilidades de todos los participantes, y (d) los exámenes fiduciarios exhaustivos (que abarquen la gestión financiera, los desembolsos, la presentación de informes y las adquisiciones) se llevarían a cabo por el Banco, según sea necesario.

Dada la complejidad que las compras del sector de la salud tienen de manera inherente, la clasificación del riesgo general de las adquisiciones para el Proyecto se ha establecido como moderado. Como se mencionó antes, la UFI-S ha concluido con éxito la ejecución de un Plan de Acción para el Buen Gobierno y la Rendición de Cuentas (PABGYRC), y la primera fase de un Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones. Ambos ejercicios han mejorado significativamente la forma en que se llevan a cabo las actividades generales de adquisición. La segunda fase del Plan de Mejora del Desempeño en adquisiciones tiene por objeto subsanar las deficiencias detectadas durante la evaluación de la capacidad.

V. COMPENSACIÓN DE RECLAMOS DEL BANCO MUNDIAL

Las comunidades y las personas que consideren que un proyecto respaldado por el Banco Mundial (BM) los ha perjudicado pueden presentar quejas a través de los mecanismos de compensación de reclamos existentes a nivel del proyecto o ante el servicio de compensación de reclamos del Banco. Este último se encarga de que las quejas recibidas se revisen de inmediato a fin de resolver las inquietudes relacionadas con el proyecto. Las comunidades y las personas afectadas por el proyecto pueden presentar sus quejas ante el Panel de Inspección independiente del Banco Mundial, que determina si se produjeron, o si podrían producirse, daños como resultado del incumplimiento por parte del Banco de sus políticas y procedimientos. Las quejas pueden presentarse en cualquier momento después de que se hayan comunicado las inquietudes directamente al Banco Mundial y de que la administración del Banco haya tenido la posibilidad de responder. Para obtener información sobre cómo presentar una queja ante el servicio de compensación de reclamos corporativo del Banco Mundial, visite http://www.worldbank.org/GRS. Para obtener información sobre cómo presentar una queja ante el Panel de Inspección del Banco Mundial, visite www.inspectionpanel.org.

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ANEXO 1. MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO REVISADO

ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P106735)

Tabla 1. Marco de resultados

Nombre del Proyecto:

FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud AR (P154431)

Etapa del proyecto:

Financiamiento Adicional Estatus: FINAL

Jefe(s) de Equipo: Andrew Sunil Rajkumar Unidad

solicitante: LCC7C Creado por: María Gabriela Moreno Zevallos el 10-03-2015

Línea de producto: BIRF/AIF Unidad

responsable: GHNDR Modificado por: Daniela Paula Romero el 01-06-2015

País: Argentina Aprobación AF: 2016

Región: AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Instrumento del préstamo: Financiamiento de proyectos de inversión

Nro. de identificación del Proyecto:

P106735Nombre del Proyecto Principal:

Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P106735)

.

Objetivo de desarrollo del ProyectoObjetivo de desarrollo del Proyecto original - Principal:Los ODP son para: (a) aumentar la utilización y calidad de los servicios de salud clave para la población destinataria sin cobertura de salud; y (b) mejorar la gestión institucional mediante el fortalecimiento de los incentivos para los resultados en las Provincias Participantes y entre los Establecimientos Autorizados.

Objetivo de desarrollo del Proyecto propuesto - Financiamiento Adicional (FA):

29

ResultadosSe consideran indicadores del sector clave: Sí Nivel de información de los resultados: Nivel de programa

.

Indicadores de objetivo de desarrollo del Proyecto

Estatus Nombre del indicadorIndica

dor clave

Unidad de medida Referencia Actual(Presente) Objetivo final

Revisado Indicador 1 del ODP: Proporción de niños, jóvenes y mujeres elegibles con cobertura efectiva

Porcentaje Valor 7 36 50

Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 2 del ODP: Proporción de mujeres embarazadas elegibles sometidas a controles prenatales antes de la semana 13.

Porcentaje Valor 15 30,10 40

Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 3 del ODP: Proporción de niños menores de 10 años elegibles sometida a controles de salud completos de acuerdo al protocolo.

Porcentaje Valor 15 45 60

Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 4 del ODP:Proporción de jóvenes entre 10 años y 19 años elegibles sometida a controles de salud completos de acuerdo

Porcentaje Valor 18 25

Fecha 31-12-2014 30-09-2017

Comentario No disponible

30

al protocolo.

Revisado Indicador 5 del ODP: Proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años sometidas regularmente a tamizajes de cáncer cervical siguiendo las normas establecidas.

Porcentaje Valor 5 9,40 20

Fecha 31-12-2010 31-10 -2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 6 del ODP: Porcentaje de provincias que cumplen con los objetivos de sus Compromisos Anuales de Desempeño.

Porcentaje Valor 17 38 58

Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

Nuevo Indicador 7 del ODP: Proporción de hombres elegibles con cobertura efectiva

Porcentaje Valor 0 10

Fecha 31-03-2015 30-09-2017

Comentario

Indicadores de resultados intermedios

Estatus Nombre del indicadorIndica

dor clave

Unidad de medida Referencia Actual(Presente) Objetivo final

Revisado Indicador 1 del RI:Proporción de departamentos priorizados (aquellos con un IFP por encima de la media provincial) con una tasa de inscripción por encima de la media provincial.

Porcentaje Valor 10 48 70

Fecha 31-12-2010 30-11-2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 2 del RI: Porcentaje Valor 0 7 30

31

Proporción de población indígena elegible con cobertura efectiva.

Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 3 del RI: Porcentaje de establecimientos de salud que facturan regularmente en línea.

Porcentaje Valor 0 55 65

Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 4 del RI: Cantidad de personal institucional capacitado en las provincias.

Cantidad Valor 0 7006 14000

Fecha 31-12-2010 31-08-2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 5 del RI: Porcentaje de provincias con al menos el 40% de los establecimientos de salud participantes visitados por los auditores internos provinciales.

Porcentaje Valor 0 63 90

Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

Revisado Indicador 6 del RI: Porcentaje de hospitales que recibió equipamiento y presentó un plan de mantenimiento.

Porcentaje Valor 0 60

Fecha 31-12-2010 30-09-2017

Comentario

Nuevo Indicador 7 del RI: Provincias Participantes que ejecutan acciones para difundir el sistema de gestión de reclamos del Programa Sumar.

Cantidad Valor 0 13

Fecha 30-09-2017

Comentario

Nuevo Indicador 8 del RI: Porcentaje Valor 70

32

Porcentaje de reclamos respondidas dentro de los estándares de servicio establecidos para la respuesta

Fecha 30-09-2017

Comentario No disponible

Nuevo Indicador 9 del RI: Provincias Participantes con la Unidad de Gestión de Seguros Provinciales de Salud incluida dentro de la estructura organizativa de los MSP

Cantidad Valor 6 10

Fecha 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

Nuevo Indicador 10 del RI: Proporción de establecimientos de salud con un alto porcentaje de pueblos indígenas en sus zonas de influencia que cumplan con su plan de trabajo.

Porcentaje Valor 0 70

Fecha 31-12-2014 30-09-2017

Comentario

33

Tabla 2. Revisiones del marco de resultadosODP

Actual (PAD) Cambio propuesto  Comentarios/Motivo del cambio

Para: (a) aumentar la utilización y la calidad de los servicios de salud clave para la población destinataria sin cobertura de salud; y (b) mejorar la gestión institucional mediante el fortalecimiento de los incentivos para los resultados en las Provincias Participantes y entre los Establecimientos Autorizados.

Sin cambio.

Indicadores del ODP

Indicador 1 del ODP: Proporción de población elegible con cobertura efectiva

Reemplazar "población" con "niños, jóvenes y mujeres" y revisar los objetivos.

En el Proyecto principal, la población elegible se compone de niños, jóvenes y mujeres adultas menores de 65 años sin cobertura de salud. Bajo el FA propuesto, los hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud se añadirían como un nuevo subgrupo de la población elegible. Este nuevo grupo sería seguido con el Indicador 7 (véase más adelante), separado del grupo existente (niños, jóvenes y mujeres adultas menores de 65 sin cobertura de salud), que sería seguido con el Indicador 1. Sobre la evaluación del objetivo, véase más adelante.

Indicador 2 del ODP: Proporción de mujeres embarazadas elegibles sometidas a controles prenatales antes de la semana 13.

Revisar objetivos Véase la Sección C más adelante.

Indicador 3 del ODP: Proporción de niños menores de 10 años elegibles sometida a controles de salud completos de acuerdo al protocolo.

Sin cambio.

Indicador 4 del ODP: Proporción de jóvenes entre 10 años y 19 Revisar objetivos Véase la Sección C más

adelante.34

ODP

Actual (PAD) Cambio propuesto  Comentarios/Motivo del cambio

años elegibles sometida a controles de salud completos de acuerdo al protocolo.

Indicador 5 del ODP: Proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años con al menos un tamizaje de cáncer de cuello de útero cada dos años.

Revisión menor en la definición del indicador, cambiándolo a "proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años sometidas regularmente a tamizajes de cáncer cervical siguiendo las normas establecidas". Además, comenzar a monitorear un indicador relacionado adicional1; y revisar los objetivos.

Esto es para reflejar un cambio en los procedimientos utilizados para los tamizajes de cáncer de cuello de útero, como se explica a continuación. Sobre la evaluación del objetivo, véase la Sección C más adelante.

Indicador 6 del ODP: Porcentaje de provincias que cumplen con los objetivos de sus Compromisos Anuales de Desempeño.

Sin cambio.

Indicador 7 del ODP: Proporción de hombres elegibles con cobertura efectiva

Nuevo Véanse los comentarios arriba para el Indicador 1 del ODP.

Indicadores de resultados intermedios (RI)    

Actual (PAD)    Indicador 1 del RI: Proporción de departamentos priorizados (aquellos con un IFP por encima de la media provincial) con una tasa de inscripción por encima de la media provincial.

Sin cambio.

Indicador 2 del RI: Proporción de población indígena elegible con cobertura efectiva.

Revisar los objetivos, y comenzar a monitorear un indicador relacionado adicional2.

Véase la Sección C más adelante.

Indicador 3 del RI: Porcentaje de establecimientos de salud que facturan regularmente en línea.

Sin cambio.

Indicador 4 del RI: Cantidad de personal institucional capacitado Sin cambio.

35

ODP

Actual (PAD) Cambio propuesto  Comentarios/Motivo del cambio

en las provincias.Indicador 5 del RI: Porcentaje de provincias con al menos el 40% de los establecimientos de salud participantes visitados por auditores internos provinciales.

Sin cambio.

Indicador 6 del RI: Porcentaje de hospitales que recibieron equipamiento y presentaron un plan de mantenimiento.

Sin cambio.

Indicador 7 del RI: Provincias participantes que ejecutan acciones para difundir el sistema de gestión de reclamos del Programa Sumar.

Nuevo Estos son Indicadores de Participación Ciudadana que reflejarían los esfuerzos del programa para obtener y actuar según la opinión de la población.

Indicador 8 del RI: Porcentaje de reclamos respondidos dentro de los estándares de servicio estipulados para los tiempos de respuesta.

Nuevo

Indicador 9 del RI: Provincias Participantes con la Unidad de Gestión de Seguros Provinciales de Salud incluida dentro de la estructura organizativa de los MSP.

Nuevo

Esto es para reflejar los esfuerzos en curso del programa hacia la sostenibilidad e institucionalización a través del tiempo. Este indicador es una medida de los esfuerzos (ya en curso) para integrar el programa dentro de la estructura de Gobierno a nivel provincial.

Indicador 10 del RI: Proporción de establecimientos de salud con un alto porcentaje de pueblos indígenas en sus zonas de influencia que cumplan con su plan de trabajo.

Nuevo

Esto es para reflejar los esfuerzos del Programa para incrementar el uso de los servicios de salud de los pueblos indígenas, centrándose en particular en los establecimientos de salud seleccionados donde el potencial para llegar a los pueblos indígenas es relativamente alto, en comparación con otros.

36

Notas: 1. El Indicador 5 del ODP mide la proporción de mujeres elegibles que son regularmente sometidas a tamizajes de cáncer cervical (siguiendo las normas establecidas), utilizando datos de los registros de facturación del Programa Sumar (es decir, tamizajes que se facturan en el marco del Programa Sumar), tal como se explica a continuación. Además, el proyecto también utilizará los datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para monitorear la proporción de mujeres elegibles que se someten regularmente a tamizajes de cáncer cervical - incluso si no están facturados bajo el Programa Sumar - sobre la base de informes de las mismas mujeres. El valor de referencia para este indicador es del 58%, según datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del año 2013. La siguiente Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, que se espera se realice en el año 2017, proporcionará un valor actualizado para este indicador. 2. Además de la "proporción de población indígena elegible con cobertura efectiva", el Proyecto también comenzará a monitorear la "proporción de población indígena inscrita con cobertura efectiva", a fin de reflejar mejor los esfuerzos del Programa para aumentar el acceso a los servicios de salud por parte de los pueblos indígenas ya identificado por el Programa (véase abajo para obtener más información sobre este tema). La última cifra disponible para este indicador es del 33,4 por ciento en diciembre de 2014.

37

Tabla 3. Desempeño actual y objetivos de los indicadores

DescripciónReferenci

aDesempeño

actual Original Revisado

Año de ejecución   A23 A3 A4 A5 A3 A4 A5Indicadores del ODP                

Actual                Indicador 1 del ODP: Proporción de niños, jóvenes y mujeres

elegibles con cobertura efectiva7%

(2010) 36%45% 55% 70% 40% 45% 50%

Indicador 2 del ODP: Proporción de mujeres embarazadas elegibles sometidas a controles prenatales antes de la semana 13.

15%(2010) 30%

38% 45% 52% 32% 36% 40%Indicador 3 del ODP: Proporción de niños menores de 10 años

elegibles sometida a controles de salud completos de acuerdo al protocolo.

15%(2010) 45%

44% 53% 60% Sin cambio.Indicador 4 del ODP: Proporción de jóvenes entre 10 años y 19

años elegibles sometida a controles de salud completos de acuerdo al protocolo.

no disponible 18%

25% 38% 47% 18% 22% 25%Indicador 5 del ODP: Proporción de mujeres elegibles entre 25 y

64 años sometidas regularmente a tamizajes de cáncer cervical siguiendo las normas establecidas.

5%(2010) 9%

30% 40% 53% 12% 16% 20%Indicador 6 del ODP: Porcentaje de provincias que cumplen con

los objetivos de sus Compromisos Anuales de Desempeño.17%

(2010) 38%38% 50% 58% Sin cambio.

Nuevo                Indicador 7 del ODP: Proporción de hombres elegibles con

cobertura efectiva0%

(2014)  no disponible       5% 7% 10%Indicadores de resultados intermedios (RI)                

Actual                Indicador 1 del RI: Proporción de departamentos priorizados

(aquellos con un IFP por encima de la media provincial) con una tasa de inscripción por encima de la media provincial.

10%(2010) 47%

50% 60% 70%Indicador 2 del RI: Proporción de población indígena elegible con

cobertura efectiva.0%

(2010) 7%30% 40% 50% 10% 20% 30%

Indicador 3 del RI: Porcentaje de establecimientos de salud que facturan regularmente en línea.

0%(2010) 55%

35% 50% 65% Sin cambio.Indicador 4 del RI: Cantidad de personal institucional capacitado

en las provincias. 0 (2010) 7006 6000 9000 14000 Sin cambio.

Indicador 5 del RI: Porcentaje de provincias con al menos el 40% 0% 63% 70% 80% 90% Sin cambio.38

DescripciónReferenci

aDesempeño

actual Original Revisadode los establecimientos de salud participantes visitados por auditores internos provinciales. (2010)

Indicador 6 del RI: Porcentaje de hospitales que recibieron equipamiento y presentaron un plan de mantenimiento.

0%(2010) no disponible

40% 50% 60% Sin cambio.Nuevo                Indicador 7 del RI: Provincias participantes que ejecutan acciones

para difundir el sistema de gestión de reclamos del Programa Sumar. 0  no disponible      6 9 13

Indicador 8 del RI: Porcentaje de reclamos respondidos dentro de los estándares de servicio estipulados para los tiempos de respuesta.

no disponible  no disponible

      40% 60% 70%Indicador 9 del RI: Provincias Participantes con la Unidad de

Gestión de Seguros Provinciales de Salud incluida dentro de la estructura organizativa de los MSP.

6  no disponible      7 8 10

Indicador 10 del RI: Proporción de establecimientos de salud con un alto porcentaje de pueblos indígenas en sus zonas de influencia que cumplan con su plan de trabajo.

0%(2014)   no disponible

      50% 60% 70%

Notas: 1. Véase la Nota 1 de la Tabla 2. 2. Véase la Nota 2 de la Tabla 2.3. Los valores reales de todos los indicadores de PDO y los resultados intermedios son valores a partir de diciembre de 2014, excepto por lo siguiente: Los valores reales del Indicador 5 del ODP, el Indicador 1 del RI y el Indicador 4 del RI son para octubre, noviembre y agosto de 2014, respectivamente. Téngase en cuenta que los valores reales de los IDP 2, 3 y 4 se basan en los valores no auditados de los indicadores trazadores (del cuatrimestre septiembre-diciembre de 2014).4. Tal como se define en el PAD original (Anexo 1), el denominador para el Indicador 6 del RI debe ser la cantidad total de hospitales en el marco del Programa que recibió equipamiento a través del Programa, mientras que el numerador debe ser la cantidad total de esos hospitales que presentaron un plan de mantenimiento. Sin embargo, el Programa Sumar aún no ha distribuido ningún equipamiento médico, porque los procesos de adquisición relacionados sólo recientemente han finalizado (o están a punto de ser finalizados en algunos casos). Por lo tanto, el denominador es efectivamente cero, y el Indicador no se puede medir a partir de ahora.

39

1. Las tablas 1 a 3 resumen los cambios propuestos para el marco de resultados: (A) cambios relativamente menores en las definiciones y en el método de medición para un Indicador; (B) adición de nuevos indicadores (incluido un Indicador del ODP); (C) revisiones en algunos valores objetivo.

A. Cambio en las definiciones y el método de medición (para un Indicador)

2. Todos los Indicadores del ODP y de Resultados Intermedios existentes se mantendrían, pero el siguiente cambio relativamente menor en la definición y en el método de medición se haría para un indicador:

Cambio en el Indicador 5 del ODP de "proporción de mujeres elegible entre 25 y 64 años con al menos un tamizaje de cáncer de cuello de útero cada dos años" a "proporción de mujeres elegible entre 25 y 64 años sometidas regularmente a tamizajes de cáncer cervical siguiendo normas establecidas. Cuando se desarrolló originalmente el Indicador 5 del ODP, el tamizaje del cáncer de cuello de útero se hizo en todas las provincias mediante la realización de una citología vaginal cada dos años, en todas las mujeres de 25 a 64 años. Pero ahora, algunas provincias han introducido un procedimiento de tamizaje diferente paras mujeres de entre 30 y 64 años: Estas mujeres deben hacerse la prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH), cada tres años, y no cada dos años. Una citología vaginal (Papanicolaou) todavía tendría que hacerse si la prueba del VPH de una mujer muestra la presencia del VPH.25 La prueba del VPH sólo sería recomendable para mujeres de 30 a 64 años. Las mujeres más jóvenes de 25 a 30 años todavía necesitarían someterse a una citología vaginal cada dos años. Más provincias introducirán este nuevo procedimiento de tamizaje. Por lo tanto, se redefiniría el Indicador 5 del ODP como se propone más arriba, para permitir ambos tipos de procedimientos de tamizaje.

Aunque el Indicador 5 del ODP continuará midiendo la proporción de mujeres elegible que es regularmente sometida a tamizajes de cáncer cervical que se facturan en el marco del Programa Sumar, también se utilizarán datos de la encuesta para monitorear la proporción de mujeres elegible que es regularmente sometida a tamizajes de cáncer cervical - aunque no sean facturados en el marco del Programa Sumar - sobre la base de informes de las mismas mujeres. Los datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo se utilizarán para monitorear esto (véase la Nota 1 de las Tablas 2 y 3).

B. Nuevos indicadores

3. Un nuevo indicador del ODP y cuatro nuevos indicadores de resultados intermedios (RI) se añadirían al marco de resultados:

Proporción de hombres elegibles con cobertura efectiva (Indicador 7 del ODP ): Esto es en reconocimiento del nuevo subgrupo de población elegible que se incluiría en el Programa Sumar, con el FA propuesto, hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud. El Indicador 7 del ODP seguiría la cobertura efectiva en este grupo

25 Este se considera un método superior de evaluación (un mejor enfoque preventivo) porque casi todos los cánceres de cuello de útero pueden estar vinculados con ciertas cepas del VPH.

40

de población. Los valores objetivo (véase la Tabla 3) han sido elegidos de manera que reflejen la reticencia histórica de los hombres adultos, en la Argentina (como ocurre en muchos países), a visitar a establecimientos de servicios de salud a menos que sea realmente necesario. Los patrones actuales de utilización de servicios de salud preventiva por parte de hombres adultos, en particular, son muy bajos. El cambio de este patrón de conducta será un desafío, y tomará tiempo.

Provincias participantes que ejecuten acciones para difundir el mecanismo de gestión de reclamos del Programa Sumar 26 (Indicador 7 del RI) y el Porcentaje de reclamos respondido 27 dentro de los estándares de servicio estipulados para los tiempos de respuesta (Indicador 8 del RI: Estos son Indicadores de Participación Ciudadana. Actualmente, el Proyecto está ejecutando diferentes conjuntos de actividades para promover la Participación Ciudadana mediante la concientización y el conocimiento de los beneficiarios de los servicios cubiertos por el Programa. Además, se ha establecido una línea directa 0800 (a la que se puedan hacer llamadas gratuitas), como sistema de gestión de reclamos. Este canal de comunicación se inició en el año 2010, no sólo para atender los reclamos28 sino también para responder los pedidos de información de los beneficiarios del Proyecto. Los Indicadores 7 y 8 del RI son medidas de la eficacia de este mecanismo.

Provincias Participantes con la Unidad de Gestión de Seguros Provinciales de Salud incluida dentro de la estructura organizativa de los MSP (indicador 9 del RI): Un objetivo fundamental del programa es que, con el tiempo, debería institucionalizarse e integrarse en la estructura gubernamental regular de las provincias. El Indicador 9 del RI sería una medida de estos esfuerzos.

Proporción de establecimientos de salud con un alto porcentaje de pueblos indígenas en sus zonas de influencia que cumplan con su plan de trabajo (Indicador 10 del RI) 29 : El

26 Las acciones para difundir los mecanismos de compensación de reclamos del Programa Sumar incluirían la divulgación del número de teléfono de la línea directa en la página web del MSP y en los establecimientos de salud inscritos en el Programa Sumar (donde la información sobre esta línea directa deberá exhibirse claramente). 27 "Respondida" significa que un reclamo fue atendido por la UCP o las UGSPs, y el beneficiario fue informado de la solución. Por ejemplo, si una persona elegible concurre a un establecimiento de salud y no logra inscribirse en el Programa Sumar, y si presenta un reclamo utilizando la línea telefónica directa, la UCP contacta a la provincia para conocer las razones por las que el establecimiento de salud no inscribió en el Programa a la persona elegible. Se identifican las posibles soluciones, por ejemplo, abordar los factores que obstaculizan la inscripción o brindar un mecanismo alternativo para inscribirse. Luego, la UCP (a través de la línea directa 0800) se pone en contacto con la persona y le comunica todo esto. Otro ejemplo es cuando se informa (a través de la línea telefónica directa) que un proveedor de salud cobró por un servicio cubierto por el programa. En este caso, la UCP se pone en contacto con la provincia para iniciar una investigación. La UCP también se pone en contacto con el beneficiario para informarle acerca de las medidas tomadas y ofrece una solución alternativa para recibir el servicio de salud.28 Los principales tipos de reclamos recibidos hasta ahora incluyen dificultades para obtener la inscripción en el Programa Sumar en un establecimiento de salud, la falta de voluntad de un establecimiento de salud para prestar un servicio cubierto por el Programa (o la imposibilidad de hacerlo), y los intentos de un establecimiento de salud para cobrar un servicio cubierto por el programa, entre otros.29Esto se refiere a la cantidad de establecimientos de salud priorizados que cumplieron con un plan de trabajo predefinido que incluye: (i) diagnóstico para identificar las barreras que impiden a los pueblos indígenas acceder a los servicios de salud, el 31 de diciembre de 2015; (ii) diseño de un plan de mejora basado en las conclusiones del diagnóstico, el 30 de junio de 2016; (iii) ejecución de al menos el 50% de las actividades incluidas en el plan de mejora, el 31 de diciembre de 2016; y (iv) ejecución de al menos el 70% de las actividades del plan de mejora, el 30

41

Programa Sumar ha puesto en marcha una nueva estrategia para abordar el problema de la baja utilización de los servicios de salud30 entre los pueblos indígenas - concentrando sus esfuerzos en 54 establecimientos de salud prioritarios. La elección de estos establecimientos de salud se basó en el alto porcentaje de personas indígenas en sus zonas de influencia (totalizando el 48 por ciento de toda la población de los pueblos indígenas en el país)31. La estrategia consiste en llevar a cabo un plan de acción que comprende cuatro etapas: (i) diagnóstico en el establecimiento de salud para identificar las barreras que impiden a los pueblos indígenas acceder a los servicios de salud; (ii) diseño de un plan de mejora basado en las conclusiones del diagnóstico, (iii) ejecución del plan; y (iv) monitoreo y evaluación del progreso obtenido con respecto a esa ejecución. Además, los establecimientos de salud priorizados podrán tener un plan de beneficios especiales para los beneficiarios indígenas con aranceles unitarios más elevados, para ayudarlos en sus esfuerzos. Detalles completos de este indicador y cómo medirlo se incluyen en el Manual de Operaciones del Proyecto.

Monitoreo de indicadores adicionales fuera del Marco de Resultados, para complementar el Indicador 5 del ODP y el Indicador 2 de Resultados Intermedios: Los indicadores complementarios adicionales serán monitoreados, fuera del Marco de Resultados. Véase las Notas 1 y 2 en las Tablas 2 y 3 arriba.

C. Evaluación de valores objetivo

4. La Tabla 3 muestra el desempeño y los objetivos actuales de todos los indicadores - incluidos tanto los objetivos revisados como los originales donde se han realizado revisiones debido a retrasos en la fecha de vigencia esperada del Proyecto principal32.

5. La Evaluación de Medio Término (EMT) del Proyecto, llevada a cabo en octubre de 2014 determinó que los objetivos establecidos para el Proyecto principal habían sido demasiado ambiciosos, en particular cuando consideraban los grupos de población recién incluidos en el Programa Sumar (niños mayores, adolescentes y mujeres adultas no embarazadas menores de 65 años): Estos objetivos se habían establecido suponiendo que el aumento de la utilización de los servicios clave por parte de los grupos de reciente introducción en el marco del Programa Sumar ocurriría más o menos al mismo ritmo que en los grupos cubiertos por el Plan Nacer (mujeres embarazadas y niños menores de cinco años), cuando comenzó el Plan Nacer. Pero, de hecho, la utilización de los servicios para los grupos de reciente introducción ha aumentado a un ritmo mucho más lento, tal vez debido a la naturaleza de esos servicios. Ha resultado mucho más

de junio de 2017. 30 "Servicios de salud" aquí se refiere a los servicios ofrecidos por los establecimientos de servicios de salud en el sector formal. 31 Esta selección se hizo teniendo en cuenta los datos del censo de 2010, los registros a nivel de la comunidad del Instituto Nacional de Asuntos Indígenas (INAI), las bases de datos provinciales disponibles y la lista de inscripción del Programa Sumar.32 En consonancia con el enfoque adoptado en los IEER aprobados y en la Evaluación de Medio Término del Proyecto de octubre 2014 - en la práctica el Año Calendario (AC) 2013 es tratado como el primer año del Proyecto. Por lo tanto, los años calendario 2015, 2016 y 2017 son tratados como los Años 3, 4 y 5, respectivamente, del Proyecto.

42

difícil, por ejemplo, lograr que los adolescentes utilicen los establecimientos de salud que mejorar la utilización de los servicios de salud materno-infantil.

6. Además, el impacto del concepto de "cobertura efectiva" - recientemente introducido cuando comenzó el Programa Sumar - resultó difícil de predecir. Este concepto no se aplicó en el Plan Nacer, y no hay precedentes conocidos en otros países.

7. Como resultado de esas conclusiones de la EMT, varios indicadores objetivo se han ajustado en menos (véase la Tabla 3). Las razones específicas para la medida del ajuste en menos de cada uno de dichos indicadores fueron las siguientes:

Indicador 1 del ODP (Proporción de niños, jóvenes y mujeres elegible con cobertura efectiva): Aunque se logró el objetivo del año 2014 (35 por ciento), la EMT determinó que los objetivos en los años siguientes (en especial el objetivo final del 70 por ciento para el Año 5) son en la actualidad demasiado ambiciosos. Esos objetivos se establecieron suponiendo que los grupos de población de reciente introducción se comportarían de manera similar a los grupos que habían sido cubiertos por el Plan Nacer. Sin embargo, el progreso en la cobertura efectiva de los nuevos grupos dos años después de la puesta en marcha del Proyecto se está quedando muy rezagado respecto del progreso de otros grupos. A partir de diciembre de 2014, la cobertura efectiva para adolescentes y mujeres menores de 65 años elegibles fue del 31 por ciento y el 25 por ciento, respectivamente, en comparación con el 61 por ciento para los niños menores de 6. Por otra parte, como se mencionó anteriormente, el impacto de este nuevo concepto de "cobertura efectiva" (y, por tanto, la evolución en la cantidad de personas elegibles con cobertura efectiva) ha sido difícil de predecir. Aunque el equipo del Gobierno está trabajando para superar esta situación mediante la intensificación del trabajo en establecimientos de salud seleccionados (una "Estrategia de Establecimientos de Salud Priorizados"), sigue siendo apropiada para reducir los objetivos originales. En particular, el objetivo final (para el Año 5) se reduciría del 70 por ciento al 50 por ciento.

Indicador 2 del ODP (Proporción de mujeres embarazadas elegible sometidas a controles prenatales antes de la semana 13). Aunque el valor alcanzado en el año 2014 para este indicador (30 por ciento) superó ligeramente el objetivo (28 por ciento), el EMT y el análisis asociado determinaron que, también en este caso, los objetivos posteriores (especialmente el objetivo final del 52 por ciento en el Año 5) serán difíciles de alcanzar. Los recientes resultados de un estudio de Evaluación de Impacto33 llevado a cabo en la provincia de Misiones mostraron que la atención prenatal temprana (antes de la semana 13) aumentó del 30 por ciento al 42 por ciento después de un aumento del 200 por ciento en el incentivo financiero asociado a este servicio de salud.34 Estos resultados se lograron en una de las provincias con mejor desempeño en cuanto al uso de incentivos, con incentivos financieros personales para el personal vinculado estrechamente con el cumplimiento de resultados en salud. Esta experiencia sugiere que, dados los diferentes contextos encontrados en otras provincias, un objetivo final posible para este indicador

33 Pablo Celhay, Paul Gertler, Paula Giovagnoli and Christel Vermeersch. 2015. The Long Run Effects of Temporary Incentives on Medical Care Productivity”. Banco Mundial, Washington, DC.34 La intervención se llevó a cabo en el año 2010 y asignó al azar la triplicación de los aranceles pagados a los establecimientos de salud por cada visita de atención prenatal inicial ocurrida antes de la semana 13 del embarazo.

43

debería estar por debajo del valor alcanzado por Misiones. Por lo tanto, los objetivos anuales se reducirían en los últimos tres años para este indicador, con el objetivo final (para el año 2017) siendo del 40 por ciento.

Indicador 4 del ODP (Proporción de jóvenes entre 10 años y 19 años elegibles sometidos a controles de salud completos de acuerdo al protocolo): Como se mencionó anteriormente, la utilización de los servicios del Programa Sumar por parte de los grupos de población de reciente introducción (incluidos los adolescentes sin cobertura de salud) ha aumentado más lentamente de lo esperado. Ahora se entiende que la trayectoria de utilización de estos grupos probablemente muestre muchos más aumentos graduales que los observados en el caso de niños pequeños y sus madres en la primera fase del Plan Nacer. Aunque el valor alcanzado en el año 2014 para este indicador (18 por ciento) superó el objetivo (14 por ciento), la EMT y el análisis asociado determinaron que, también en este caso, los objetivos posteriores (especialmente el objetivo final del 47 por ciento en el Año 5) serán difíciles de alcanzar.

De acuerdo con un diagnóstico provincial sobre el IDP 4, tres factores principales están limitando el desempeño de este indicador: (i) algunos de los requisitos institucionales necesarios a nivel provincial no se cumplían totalmente; (ii) baja propensión de los adolescentes a visitar/asistir a un establecimiento de salud para someterse a controles de salud; y (iii) la mala calidad de los registros médicos relacionados. Aunque ya se están ejecutando medidas correctivas, es evidente que los objetivos inicialmente previstos no se alcanzarán y necesitan ser cambiados a otros más realistas (como se muestra en la Tabla 3).

Indicador 5 del ODP (Proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años sometidas regularmente a tamizajes de cáncer cervical siguiendo las normas establecidas): Al igual que en el caso del indicador 4 del ODP, este indicador está vinculado con la utilización del servicio por uno de los grupos de población de reciente introducción en el Programa Sumar - mujeres adultas no embarazadas sin cobertura de salud menores de 65 años. Y del mismo modo, ahora se entiende que la utilización de las mujeres adultas menores de 65 años, probablemente, también aumente mucho más lentamente que lo que se observó en las etapas iniciales del Plan Nacer, en el caso de niños pequeños y sus madres. Aunque este indicador ha tenido recientemente mejoras significativas,35 el valor real obtenido de este indicador a partir de octubre de 2014 (9 por ciento) se está rezagando mucho respecto de su valor objetivo del 20 por ciento.

8. El desempeño rezagado de este indicador se debe a una combinación de factores, principalmente: (i) dificultades en muchas provincias para abordar la falta de concientización cultural en cuanto a la necesidad del tamizaje de cáncer, con una necesidad de reforzar los esfuerzos de defensa de la justicia social sobre este tema; (ii) la mala calidad de los registros médicos relacionados; y: (iii) cambios en la plataforma del sistema de información utilizado para registrar los tamizajes, con la introducción de una nueva plataforma web nacional (SITAM36),

35 El valor obtenido de este indicador fue del 3% en el año 2013 comparado con el 9,4% en el año 2014.36 SITAM es el Sistema de Información para el Tamizaje.

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con el objetivo de centralizar la información, pero compitiendo con los sistemas tradicionales para el registro de tamizajes a nivel provincial.

9. Este último punto es especialmente importante: Debido a los cambios mencionados en la plataforma del sistema de información, los valores de este Indicador ahora se miden exclusivamente utilizando los datos de los registros de facturación del Programa Sumar, que toman una porción relativamente pequeña de todos los tamizajes, porque la tasa de facturación de los tamizajes todavía es baja (como es el caso de muchos servicios utilizados por los grupos de población recién introducidos en el Programa Sumar). Esta exclusiva dependencia en los registros de facturación del Programa Sumar como fuente de datos para este Indicador seguirá siendo así hasta que SITAM se integre plenamente en los niveles Nacional y Provincial, pero eso probablemente tomará mucho tiempo. Actualmente la situación se complica aún más por la introducción en varias provincias de un nuevo método para tamizaje, basado en la prueba de VPH y no en pruebas de Papanicolaou (véase arriba), lo que requerirá la adaptación de los sistemas de información.

10. Por estas razones, los objetivos de este Indicador deben ser revisados sustancialmente a la baja, como se puede ver en la Tabla 3.

Indicador 2 de Resultados Intermedios (Proporción de población indígena elegible con cobertura efectiva): Aunque este indicador ha mejorado de manera constante desde el inicio del Proyecto,37 el valor real alcanzado por este indicador en el año 2014 está muy lejos de su valor objetivo del 20 por ciento. La EMT demostró que hay varios factores que explican esto, principalmente: (a) las barreras culturales que dificultan la predisposición de los pueblos indígenas a identificarse como indígenas en los establecimientos de salud; (b) los incentivos limitados para las provincias para llegar adecuadamente a este grupo, dada la estructura de incentivos existente; y (c) las dificultades metodológicas que llevan a la probable subestimación de este indicador. Con respecto al punto (a) la dificultad es que los pueblos indígenas tienen a menudo un enfoque colectivo (de grupo) respecto del uso de los servicios de salud, y no parecen responder bien al concepto de cobertura de seguro individual o familiar que requiere una inscripción personal. Esto se ve agravado por la falta de incentivos para identificarse como indígenas en el establecimiento de salud, y un temor a ser discriminado por el personal del establecimiento de salud. Con relación al punto (b), la Unidad Coordinadora de los Proyectos del Programa Sumar (UCP) trabaja con las provincias, a través de la ejecución de los Planes para Pueblos Indígenas (PPI), para proporcionarles herramientas (y fomentar su uso) que ayuden a aumentar el acceso a los servicios de salud, especialmente para este grupo vulnerable. Sin embargo, el impacto de estas actividades varía en las provincias, y depende en gran medida de la capacidad institucional y la voluntad política de cada provincia.

11. Respecto del punto (c), las dificultades metodológicas se deben principalmente a los diferentes enfoques utilizados para medir el numerador y el denominador, al calcular el valor de este Indicador. El denominador se basa en datos informados para el Censo 2010, en concreto, se

37 A partir de una referencia del 0% para este indicador, los valores reales alcanzados (con los objetivos entre paréntesis) fueron: del 4% (objetivo del 5%) en 2013 y del 7% (objetivo del 20%) en 2014.

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basa en las respuestas recibidas para la siguiente pregunta: "¿Hay alguien en esta vivienda que sea indígena o descendiente de los pueblos indígenas?" Sin embargo, el numerador se basa en datos del Programa Sumar, donde una persona se considera indígena si declara que es indígena (sin hacer ninguna referencia a si es descendiente de los pueblos indígenas). Es muy probable que una cantidad significativa de personas capturadas en el denominador no sean capturadas en el numerador, incluso si no tienen cobertura efectiva en el marco del Programa. Por lo tanto, los valores medidos para este indicador es probable que sean subestimaciones sustanciales de los verdaderos valores, pero no queda claro exactamente cuál es la magnitud de la subestimación. El problema se ve agravado por el uso de un enfoque basado en muestras en el censo a fin de estimar la cantidad de personas indígenas.38

12. En el contexto de estos desafíos, el Programa Sumar ha puesto en marcha una nueva

estrategia para abordar el problema, centrando sus esfuerzos en 54 establecimientos de salud prioritarios con una gran cantidad de pueblos indígenas en sus áreas de influencia - véase la Sección B arriba para más detalles. (Además, la UCP revisará la metodología utilizada para calcular los valores de este Indicador, pero las limitaciones de datos dificultan encontrar un método mucho mejor.) En consecuencia, se espera que el desempeño de este indicador mejore sustancialmente. Aun así, se estima que los objetivos actuales son demasiado altos, y se reducirían. El objetivo final se reduciría del 50 al 30 por ciento, es decir, en un 20 por ciento. Esto concuerda con la propuesta de bajar el objetivo final del Indicador 1 del ODP (midiendo la cobertura efectiva de la población general elegible y no sólo a los pueblos indígenas, excluido el grupo recién incluido de hombres adultos) en un 20 por ciento desde el 70 por ciento al 50 por ciento.

13. Además, la UCP comenzaría a monitorear una variante del Indicador 2 de Resultados Intermedios como complemento de este Indicador: la proporción de inscritos (que no son elegibles) de la población indígena con cobertura efectiva (véase la Nota 2 de las Tablas 2 y 3). Esto reflejaría mejor los esfuerzos del Programa a fin de aumentar el acceso a los servicios de salud para los pueblos indígenas ya identificados e inscritos por el Programa.

38 La selección de las muestras fue condicionada por la limitada y escasa información suministrada por el Instituto Nacional de Asuntos Indígenas (INAI), que lleva registros de los pueblos indígenas a nivel comunitario.

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ANEXO 2. CAMBIOS PROPUESTOS EN EL PROYECTO DE DESARROLLO DE SEGUROS PÚBLICOS PROVINCIALES DE SALUD

ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P106735)

1. En este Anexo se describe: (i) la naturaleza del préstamo adicional propuesto de US$ 200 millones; y (ii) cómo se reestructuraría el Préstamo original.

I. FINANCIAMIENTO ADICIONAL PROPUESTO

2. El préstamo adicional propuesto de US$ 200 millones (BIRF-8516-AR) financiaría la ampliación de las actividades apoyadas por tres componentes del Proyecto principal: (a) Componente 1 (Apoyo a Seguros Públicos Provinciales de Salud); (b) Componente 2 (Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud Nacional y Provinciales); y (c) Componente 3 (Creación de Capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios Provinciales de Salud para Prestar Servicios). Véase la Tabla 1 más abajo.

Tabla 1: Financiamiento total del Proyecto por Componente

Componente Costo total US$

Financiamiento del BIRF

US$

Financiamiento del BIRF como % del costo total

(%)Componente 1: Apoyo al Seguro Público Provincial de Salud 184.222.959 137.000.000 74%Componente 2: Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias 32.354.813 25.500.000 79%Componente 3: Creación de capacidades del Ministerio de Salud de la Nación y de las Provincias para prestar servicios 43.529.412 37.000.000 85%Comisión Inicial 500.000 500.000 100%

TOTAL 260.607.184 200.000.000 77%

3. Componente 1: Apoyo del Seguro Público Provincial de Salud (Financiamiento adicional de US$ 137 millones). El FA continuaría financiando las mismas actividades financiadas por el Proyecto principal y el Préstamo original (BIRF-8062-AR), con los siguientes cambios:

i. Los hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud formal se incluirían como un subgrupo de población adicional elegible para los pagos por capitación del

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Ministerio de Salud de la Nación (MSN) a los Ministerios de Salud Provinciales (MSP) que apoyan las Intervenciones Sanitarias Generales (ISG) con un plan de beneficios de salud específico definido para este subgrupo de población (US$ 52 millones). Esto concuerda con el principio de lograr la Cobertura Universal de Salud efectiva (CUS) con el tiempo, y apoyar la ampliación del Programa Sumar. Los pagos por capitación para este nuevo subgrupo de población se financiarían exclusivamente con el Préstamo adicional propuesto, en la Fase 1 comenzando inmediatamente después de que el préstamo entre en vigor.

ii. Las ISG para hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud consistirían en 4 "líneas de atención" prioritarias que cubrirían 13 intervenciones sanitarias. Estas "líneas de atención" fueron seleccionadas por su relevancia para reducir la mayor carga de morbilidad en la población masculina en la Argentina, es decir, hipertensión y cardiopatías, diabetes, sobrepeso y obesidad, cáncer colorrectal y lesiones intencionalmente autoinflingidas. Además, se incluyeron los problemas de salud más comunes que causan discapacidad (relacionados con la salud visual y la salud oral básica). Las ISG para este nuevo grupo se centrarían en el alcance y la cantidad, al menos inicialmente, dadas las complejidades de la ejecución en el lado de la oferta para este subgrupo particular. Los servicios cubiertos por cada "línea de atención" incluirían sólo prácticas costo efectivas para la promoción, prevención y atención. Las "líneas de atención" fueron seleccionadas por el MSN y la Unidad de Coordinación del Programa (UCP) del Programa Sumar, garantizando la pertinencia y sostenibilidad del programa, y fueron aprobadas por el Banco. El Banco y el MSN podrán revisar anualmente la lista de intervenciones sanitarias seleccionadas (Nomenclador) para cada subgrupo de población elegible.

Tabla 2. Intervenciones sanitarias generales (ISG) priorizadas para hombres menores de 65 años

Líneas de atención Intervenciones sanitarias y códigos39

I. Monitoreo y control regular del estado de salud

1. Examen médico general (Z00)

2. Acciones preventivas (vacunación y asesoramiento: dieta Z71.3; alcohol Z71.4, toxicomanía Z71.5, Z71.6 tabaco)

3. Detección de trastornos de refracción y acomodación (H52) y cataratas y otros trastornos del cristalino en

39 De CIE-10 La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es la herramienta de diagnóstico estándar para epidemiología, gestión de la salud y fines clínicos. Esto incluye el análisis de la situación de salud general de los grupos de población. Se utiliza para controlar la incidencia y prevalencia de las enfermedades y otros problemas de salud, lo que proporciona un cuadro de la situación de salud general de los países y poblaciones. La décima versión de la CIE (CIE-10) fue aprobada por la Cuadragésima Tercera Asamblea Mundial de la Salud celebrada en mayo de 1990 y comenzó a utilizarse en los Estados Miembro de la OMS a partir de 1994. La CIE se encuentra actualmente en proceso de revisión, y se espera que la CIE-11 se publique en el año 2017.

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Líneas de atención Intervenciones sanitarias y códigosenfermedades (H28)

4. Detección y tratamiento de enfermedades de la cavidad oral (K02), enfermedades de la pulpa dentaria y los tejidos periapicales (K04), gingivitis y enfermedades periodontales (K05):

II. Detección de riesgos y enfermedades no transmisibles crónicas y prevalentes

5. La evaluación de los riesgos de las ENT en cuestiones relacionadas con el estilo de vida:

- Tabaco (Z72.0); - Falta de ejercicio físico (Z72.3) y - Problemas relacionados con la dieta y

hábitos alimentarios inapropiados (Z72.4) - Detección de las ENT:- Enfermedades hipertensivas (I10-I15), - Enfermedades isquémicas del corazón

(I20-I25; I51), - Diabetes (E10- E11), - Sobrepeso y obesidad (E66)

6. Determinación del nivel de riesgo específico en la población vulnerable para las ENT

7. Seguimiento de pacientes con ENT

III. Detección y diagnóstico de enfermedades oncológicas prevalentes

8. Cáncer colorrectal (II C18; 19; 20); tamizaje en grupos de riesgo

9. Diagnóstico de cáncer colorrectal

10. Notificación de inicio de tratamiento para cáncer colorrectal

11. Notificación del tratamiento realizado para cáncer colorrectal (lesión preneoplásica)

IV. Enfermedades mentales prevalentes

12. Diagnóstico y seguimiento del consumo de alcohol y/o drogas (F10-F19)

13. Atención de urgencia y seguimiento ambulatorio de lesiones autoinflingidas intencionalmente (X60-84)

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iii. El FA podría proporcionar más financiamiento para la estructura de incentivos ya introducida en el marco del Proyecto principal. La provincia recibiría un pago de capitación por cada hombre elegible con cobertura efectiva verificada40. El pago por capitación funcionaría como una prima de seguro con un valor inicial estimado de AR$ 2241 para los hombres elegibles menores de 65 años, según lo propuesto por el MSN y aprobado por el Banco. Como en el caso del Proyecto principal, el costo actuarial de la prima del seguro per cápita (el pago por capitación), se calculó sobre la base de la diferencia entre: (i) el costo total de la prestación del servicio para cada unidad a la que se le prestó el servicio/intervención correspondiente, suponiendo que todos los protocolos relacionados con la calidad han sido respetados por completo, y: (ii) el nivel actual de gasto público por cada unidad de servicio. El MSN y el Banco podrán revisar el costo per cápita anual. Sin embargo, el MSN podrá solicitar al Banco revisar el pago por capitación, en cualquier momento, de acuerdo a los procedimientos establecidos en el Manual de Operaciones, suministrando evidencia técnica e institucional para justificar el cambio solicitado.

iv. Una pequeña cantidad bajo el Componente 1 (US$ 2 millones) se destinaría a pequeños pilotos para probar diferentes enfoques para lograr la Cobertura Universal de Salud (CUS) efectiva, y esto sería financiado bajo una categoría separada y nueva bajo el CP para el FA. Estos pilotos financiarían los pagos por capitación a las provincias seleccionadas, y estos fondos serían a su vez transferidos a los establecimientos de servicios de salud seleccionados sobre la base del cumplimiento de indicadores de salud específicos relacionados con el ODP. Por lo tanto, estos pilotos podrían seguir basándose en el concepto de los seguros públicos provinciales de salud con pagos por capitación basados en los resultados probando diferentes modalidades de los mecanismos de pago de las Provincias a los Establecimientos. (Véase el Anexo III para más detalles).

v. Los pagos por capitación (US$ 75 millones en total) para financiar las ISG para los beneficiarios cubiertos por el Proyecto principal (según la Categoría 3 del CP para el préstamo original BIRF-8062-AR) - niños, jóvenes y mujeres menores de 65 sin seguro - serían elegibles para ser financiados por el préstamo adicional después de que los fondos para la categoría correspondiente en el marco del préstamo original (Categoría 3) se hayan desembolsado en su totalidad.42 Para reflejar la inclusión de todos los subgrupos de la población, la cantidad del pago de capitación se volvería a evaluar y a estimar conjuntamente con el MSN según lo establecido en el Manual de Operaciones. En la medida de lo posible, todos los grupos serían tratados como parte de un único grupo de riesgo. Además, los servicios de salud relacionados con las

40 "Cobertura efectiva" significa que un beneficiario ha recibido al menos una intervención sanitaria prioritaria financiada por el Programa Sumar - sobre la base de una lista predefinida de intervenciones prioritarias definidas en el Manual de Operaciones - dentro de los 12 meses previos. 41 Equivalente a aproximadamente US$ 2,5, teniendo en cuenta un tipo de cambio nominal en el mes de abril de 2015 (AR$ 8,8/US$). 42 Se estima que los fondos bajo la Categoría 3 del Préstamo original (Proyecto principal) - que financian lo pagos de capitación para la población actual elegible (niños y adolescentes menores de 20 años y mujeres adultas menores de 65 años sin seguro de salud formal) se agotarían (aunque no necesariamente estén documentados en su totalidad) alrededor del 31 de mayo de 2016.

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Enfermedades No Transmisibles (ENT) que se agregaron al plan de beneficios para hombres adultos sin cobertura de salud también se agregaría al plan de beneficios para mujeres adultas sin cobertura de salud, mientras que los servicios adicionales específicos para la mujer, como los tamizajes de cáncer de cuello de útero y cáncer de mama seguirían estando cubiertos por el plan de beneficios para mujeres adultas sin cobertura de salud.

vi. Además, las intervenciones sanitarias para enfermedades catastróficas seleccionadas (ISECS) - actualmente financiadas bajo la Categoría 4 del CP original (BIRF-8062-AR) - comenzarían a ser financiadas por el FA después de que los fondos para la categoría correspondiente en el marco del préstamo original (Categoría 4) hayan sido desembolsados totalmente (US$ 8 millones en total). Los pagos por capitación para las ISECS se han incluido en el marco del Proyecto del Plan Nacer (bajo PAPII - Préstamo del BIRF-7409-AR) con el fin de abordar las enfermedades tratables relacionadas con la tasa de mortalidad infantil (TMI). Las ISECS tienen su propio valor de capitación y plan de beneficios de salud, que incluye diagnóstico, tratamiento y cirugía de enfermedades catastróficas (por ejemplo, cardiopatía congénita), y otras. Para continuar con el proceso de reducción de la TMI de manera constante, el préstamo adicional continuaría financiando los pagos por capitación de las ISECS (y el plan de beneficios de salud de las ISECS), con los mismos acuerdos de ejecución del Proyecto principal.

vii. Como en el caso del Proyecto principal, el diseño continuaría incluyendo un marco de incentivos integrado para las provincias a fin de garantizar el cumplimiento de los resultados esperados. Una combinación adecuada de incentivos continuaría siendo proporcionada a las provincias y a los establecimientos de salud provinciales a través de: (i) pagos por capitación ajustados en función del desempeño en relación con los indicadores trazadores de salud (bajo el Componente 1); (ii) la provisión de asistencia técnica para aumentar las capacidades de gestión (Componente 2 más adelante); (iii) un fuerte apoyo para la ejecución de los sistemas de información y los registros médicos electrónicos (Componente 3 más adelante); (iv) la entrega de equipamientos médicos seleccionados (Componente 3 más adelante); y (v) la autonomía en el uso de los fondos para centros de salud y hospitales.

4. Componente 2. Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias (Financiamiento Adicional de US$ 25,5 millones). Este componente continuaría financiando algunas de las actividades que estaban bajo el Proyecto principal, a través de los mismos dos subcomponentes. La parte del Contrato de Préstamo original (BIRF-8062-AR) que describe las actividades bajo el Componente 2 se reformularía en el mismo Préstamo original (que se modificaría) para seguir la descripción de las actividades ampliadas más adelante, para brindar una descripción más precisa de ellas.

5. Subcomponente 2.1: Mejora de la capacidad institucional de los Ministerios de Salud Nacional y Provinciales (US$ 4,4 millones): Este subcomponente proporcionaría financiamiento adicional para los servicios de consultoría en AT/capacitación para el MSN y los MSP participantes, principalmente para financiar: (a) el desarrollo de sistemas integrados de

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información (véase el Cuadro 1), instrumentos y capacidad para gestionar el PDSPPS, incluidos los sistemas administrativos y de datos de facturación y la promoción de registros médicos electrónicos, la elaboración y celebración de compromisos anuales de desempeño entre el MSN y los MSP, y entre los MSP y los Establecimientos Autorizados y nuevos contratos y sistemas de pago; (b) la realización de estrategias de divulgación y prestación de servicios para los pueblos rurales e indígenas (incluida la promoción de la participación de las comunidades, los derechos del usuario y los servicios culturalmente apropiados para la inclusión de las poblaciones indígenas) y el fortalecimiento de las habilidades de la fuerza de trabajo sanitaria del personal de salud en zonas rurales; (c) la realización de estudios sobre el financiamiento del sistema de salud y los mecanismos relacionados, incluidos los mecanismos para la integración de otros programas de salud pública con regímenes de seguro/capitación con el PDSPPS, todo con el objetivo de facilitar las decisiones de formulación de políticas del MSN y los MSP relacionadas con el cumplimiento de la Cobertura Universal de Salud efectiva (véase el Cuadro 2); y (d) la mejora de las estrategias de comunicación del MSN y los MSP para la difusión de información sobre los planes de salud, el cambio de conducta del personal del sector de la salud, y la promoción de la participación social (véase el Cuadro 3).

Cuadro 1. Líneas de Apoyo para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información a Nivel Provincial

1. Apoyo para el fortalecimiento del sistema de facturación de los centros de salud (US$ 500.000)En este caso el objetivo es facilitar y promover la facturación de los servicios en los centros de asistencia sanitaria; el sistema tendría que trabajar tanto para el Programa Sumar como para otros programas. El apoyo se realizará a través de pilotos que pondrán a prueba el uso de la herramienta y evaluarán la mejora en la facturación.43

2. Ampliación del uso de los registros médicos electrónicos (RME) (US$ 1.500.000)En este caso el objetivo es generar suficiente material de referencia y pruebas para evaluar las ventajas y desventajas (y el costo) de ejecutar el uso de los RME a nivel nacional. En primer lugar se identificarán algunas experiencias satisfactorias en varias jurisdicciones, y posteriormente serán ejecutadas en algunos centros de salud. Luego, estos pilotos podrán extenderse a otras jurisdicciones. Los estudios también serán financiados para explorar varias opciones y evaluar temas fundamentales relacionados con la ejecución de los RME. Actividades que se financiarán : (i) la adaptación del software, (ii) el apoyo técnico para la ejecución del sistema, (iii) la capacitación, (iv) la asistencia técnica y el seguimiento, (v) la evaluación de las experiencias en otros países, y: (vi) un estudio que cubrirá varios temas relacionados con la ejecución de los RME (incluida la firma digital, la evidencia sobre las ventajas y desventajas del uso de los RME, y la confidencialidad/seguridad de la información generada y a la que se acceda).

3. Piloto de auditorías asistidas por computadora (USD$ 200.000)Se financiará un piloto para llevar a cabo algunos ejercicios de verificación (auditorías) con ayuda de una computadora, que en la actualidad se realizan como parte de la auditoría técnica independiente mencionada más arriba (también denominada Auditoría Concurrente Externa).

43 Los criterios de elegibilidad recomendados para seleccionar las jurisdicciones donde el Programa Sumar financiará la tecnología de la información (TI) es que son capaces de garantizar las condiciones para su correcta ejecución. La herramienta tendrá que estar a disposición de cualquier provincia o municipio que desee adoptarlo para fines administrativos y para mejorar la gestión de la información de la atención médica en los establecimientos de salud dentro de su jurisdicción.

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Se prestará apoyo para la adaptación de los sistemas existentes, y pruebas de capacitación y seguimiento se ejecutarán en paralelo, con el fin de verificar los resultados obtenidos por la Auditoría Concurrente Externa y por las auditorías asistidas por computadora.Actividades que se financiarán : (i) los contratos que apoyan el desarrollo de software apropiado para disponer de productos de software adecuados; y (ii) consultorías para apoyo de la ejecución y proporcionar aportes técnicos para el desarrollo de herramientas de información pertinentes.

Se asignarían fondos adicionales bajo el Componente 3 para la compra del hardware necesario para las actividades que serán apoyadas bajo el Componente 2.

Cuadro 2: Avance hacia un CUS efectivo - Integración entre el Programa Sumar y otros seguros y regímenes de capitación existentes

El FA propuesto proporcionaría US$ 2 millones para asistencia técnica (AT) bajo el Componente 2 para mejorar la integración en el tiempo entre el Programa Sumar y otros regímenes de seguro/capitación existentes como Incluir Salud y las Obras Sociales. Esto sería coherente con avanzar hacia una estructura integrada y costo efectiva para obtener un CUS efectivo en el largo plazo. La AT cubriría los siguientes tipos de actividades, entre otros:

La personalización de las plataformas y el software de información del Programa Sumar para incluir los servicios cubiertos por los planes de beneficios de otros regímenes de seguros/capitación

La armonización de los planes de beneficios del Programa Sumar y otros regímenes de seguros/capitación

Estudios de los costos para ayudar a determinar los valores de capitación apropiados Apoyo de las actividades para mejorar la calidad de los datos de los inscritos y de la

población en las zonas de influencia de los establecimientos de salud (y de los datos personales de estas persona/familias)

Un estudio para confirmar si la estructura de incentivos del Programa Sumar se puede aplicar a otros regímenes de seguros/capitación

La integración gradual de los sistemas de información Fortalecimiento de los mecanismos de compra

Cuadro 3. Avance hacia una CUS efectiva - Vinculación de los beneficiarios del Programa Sumar con los centros de atención primaria y la promoción de los derechos de los beneficiarios

Un objetivo clave del Programa Sumar es registrar la mayor cantidad posible de personas de la población elegible, y luego tomar medidas para mejorar la utilización y la calidad de los servicios de salud clave entre ellas, es decir, mejorar su cobertura efectiva. Este es un elemento clave del enfoque del Programa para avanzar hacia una CUS efectiva.

El Programa ahora reforzará esta estrategia de la siguiente manera: Hará esfuerzos para garantizar que cada beneficiario registrado esté expresamente vinculado a un centro de salud primario. Por lo tanto, los centros de atención primaria se encargarán, efectivamente, de brindar un cercano monitoreo y atención continua y un seguimiento cercano, a los beneficiarios

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del Programa Sumar bajo su cuidado. La nueva estrategia reforzada aumentaría la posibilidad de actuar de forma proactiva en las condiciones de salud de las personas que serían cuidadosamente identificadas de antemano. También facilitará la prestación de servicios preventivos de salud clave para la población elegible.

Además, la nueva estrategia reforzada facilitaría la promoción del conocimiento de los derechos individuales de los beneficiarios a su cargo, en cuanto a su acceso a los servicios de salud. Los centros de atención primaria desempeñarían un papel clave en la mejora del conocimiento de los beneficiarios acerca de su estado de inscripción en el programa, y sobre los beneficios incluidos en el Plan de beneficios del Programa.

La nueva estrategia reforzada se pondría a prueba como parte de los pilotos de la CUS a ser financiada bajo el Componente 1. Uno de los aspectos a monitorizar y probar podría ser la medida en que se cumplen los parámetros y plazos clave que afectan la calidad del servicio, como por ejemplo: (i) la prueba puntual de las muestras de frotis de Papanicolaou y la notificación oportuna de los resultados de la prueba; y (ii) la capacidad de obtener una cita en un plazo razonable de tiempo, entre otros.

6. Subcomponente 2.2: Financiamiento de gestión, monitoreo y evaluación (US$ 21,1 millones): Este subcomponente financiaría las capacidades de gestión, monitoreo y evaluación de la UCP, la UFI-S y las UGSPs, mediante la prestación de asistencia técnica,44 ((incluido el financiamiento de los costos de operación y capacitación), y la realización del monitoreo y la evaluación45, y auditorías técnicas y contables en el marco del Proyecto.

7. Componente 3: Creación de capacidades del Ministerio de Salud de la Nación y de las Provincias para prestar servicios (Financiamiento Adicional de US$ 37 millones): Este componente proporcionaría un FA para el fortalecimiento de la capacidad de suministro del MSN y los MSP mediante, entre otros: (a) el suministro de equipamiento (médico, transporte, tecnología de la información y comunicaciones); y (b) servicios de mantenimiento necesarios para mejorar y ampliar los sistemas de información y comunicación del MSN y los MSP (excluidas las obras civiles).

8. Los bienes financiados en el marco de este componente (como se describe en el párrafo anterior) completarían la Tecnología de la Información y las necesidades de equipamiento médico para mejorar la ejecución del Programa, incluidas las necesidades relacionadas con el nuevo grupo de población elegible (hombres adultos menores de 65 años sin seguro). La UCP evaluó las necesidades de equipamiento a ser financiados bajo el préstamo adicional. Al igual que bajo el Proyecto principal, los MSP asumirán la responsabilidad de financiar las necesidades de mantenimiento del equipamiento adquirido por el Proyecto. El Plan de Adquisiciones, aprobado por el Banco, incluye detalles sobre los bienes a ser financiados.

Cuadro 4. La correspondencia entre las categorías financiadas por el CP original (8062-AR) y las categorías bajo el Préstamo adicional (CP para el FA)

Categoría 1 del CP para el FA (US$ 37 millones), financiamiento de bienes bajo el

44 Incluidos los sueldos de la UCP, la Unidad de Gestión de Seguros Provinciales de Salud (UGSPs) y el personal contratado de la UFI-S y los servicios de consultoría correspondientes. 45 Incluidas las evaluaciones del impacto y las evaluaciones del Proyecto.

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Componente 3 del Proyecto: Los fondos bajo esta Categoría se utilizarían para la compra de bienes, como se indica en el Plan de Adquisiciones del Proyecto aprobado por el Banco, y sujeto a la presentación de informes a través de IFP trimestrales. (Esta Categoría continuaría financiando el mismo tipo de actividades que financia la Categoría 1 del CP original).

Categoría 2 del CP para el FA (US$ 24 millones), financiamiento de servicios de consultoría, servicios distintos de los servicios de consultoría y capacitación bajo el Componente 2: Los fondos bajo esta Categoría se utilizarían para servicios de consultoría, servicios distintos de los servicios de consultoría y capacitación, como se indica en el Plan de Adquisiciones del Proyecto y en el Plan Operativo Anual aprobados por el Banco, y sujeto a la presentación de informes a través de IFP trimestrales. (Esta Categoría continuaría financiando el mismo tipo de actividades que financia la Categoría 2 del CP original).

Categoría 3 del CP para el FA (US$ 127 millones), financiamiento de los pagos por capitación para las ISG bajo el Componente 1: Esta Categoría financiaría los pagos por capitación para las Intervenciones Sanitarias Generales (ISG), como lo hace la Categoría 3 del CP original, excepto que bajo el CP para el FA, los hombres adultos menores de 65 años sin seguro se añadirían como un nuevo subgrupo de población elegible. Los fondos bajo la Categoría 3 del CP para el FA se utilizarían de la siguiente manera en dos fases diferentes:

o En la fase inicial (Fase 1), que comenzaría inmediatamente después de la firma del CP, los fondos se utilizarían sólo para los pagos por capitación de las ISG para hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud. La Fase 1 incluiría el financiamiento retroactivo de los pagos por capitación de las ISG para hombres adultos elegibles.

o En la Fase 2 , los fondos bajo la Categoría 3 del CP para el FA se utilizarían para los pagos por capitación de las ISG para toda la población elegible ampliada, hombres adultos sin cobertura de salud, así como niños, adolescentes y mujeres adultas menores de 65 años sin cobertura de salud. La Fase 2 comenzará después de que los fondos bajo la Categoría 3 del CP original estén totalmente desembolsados.

Categoría 4 del CP para el FA (US$ 8 millones), financiamiento de los pagos por capitación para Intervenciones Sanitarias para Enfermedades Catastróficas Seleccionadas (ISECS) bajo el Componente 1: Los fondos de esta Categoría sólo se utilizarían después de que los fondos bajo la Categoría 4 del CP original (que financia las mismas actividades) estén totalmente desembolsados.

Categoría 5 del CP para el FA (US$ 1,5 millón), financiamiento de los costos operativos bajo el Componente 2: Los fondos bajo esta categoría se utilizarían para el financiamiento de los costos operativos, como se indica en el Plan Operativo Anual del Proyecto aprobado por el Banco, y sujeto a la presentación de informes a través de IFP trimestrales. (Esta Categoría continuaría financiando el mismo tipo de actividades que financia la Categoría 5 del CP original).

Categoría 6 del CP para el FA (US$ 2 millones), financiamiento de los pilotos de la CUS efectiva bajo el Componente 1: Esta es una categoría completamente nueva que proporcionaría una módica suma para el financiamiento de nuevas actividades piloto, todas basadas en el concepto de los seguros públicos provinciales de salud y los pagos de capitación. Los fondos bajo esta categoría estarían disponibles de inmediato una vez que el FA entre en

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vigor.

II. REESTRUCTURACIÓN DEL PROYECTO PRINCIPAL PROPUESTA

9. Prórroga de la fecha de cierre del proyecto. La fecha de cierre del proyecto sería el 30 de septiembre de 2017, tanto para el Préstamo adicional como para el Préstamo original. La fecha de cierre actual del Proyecto como se especifica en el Contrato de Préstamo original es el 31 de diciembre de 2015. Por lo tanto, la fecha de cierre del Proyecto se prorrogó del 31 de diciembre de 2015 al 30 de septiembre de 2017.

10. Cambio del porcentaje de gastos a ser financiados por el BIRF bajo la Categoría 3 del Préstamo original. El régimen de cofinanciamiento bajo la Categoría 3 del Préstamo original (BIRF-8062-AR) se modificaría de la siguiente manera: (i) El porcentaje de cofinanciamiento del BIRF bajo la Categoría 3 de la tabla de Desembolso de Fondos del Préstamo en la Sección IV.2 del Préstamo original, aumentaría del 60 por ciento al 70 por ciento; (ii) el porcentaje financiado por el Gobierno Nacional aumentaría del 10 por ciento al 15 por ciento; y: (iii) el porcentaje financiado por los Gobiernos Provinciales disminuiría del 30 por ciento al 15 por ciento. Estos cambios se aplicarían a partir del 1° de julio de 2015 hasta que los fondos bajo la Categoría 3 hayan sido desembolsados en su totalidad, y esto se mencionaría en el CP original modificado.

11. El aumento propuesto en el porcentaje de cofinanciamiento del BIRF es necesario dado el aumento inesperado en el total esperado de los montos de las contribuciones provinciales en el año 2015, en relación con lo presupuestado originalmente. En el marco del Préstamo original (IBRD-8062-AR), el BIRF actualmente financia un porcentaje fijo y decreciente de los pagos por capitación para las Intervenciones Sanitarias Generales (Categoría 3), y el resto es financiado en su mayoría por los propios gobiernos provinciales (y una parte por el gobierno nacional). El BIRF ha estado cofinanciando los pagos de las ISG bajo la Categoría 3 del Préstamo original en forma decreciente. Específicamente, el porcentaje de financiamiento del BIRF para esta Categoría comenzó al 100 por ciento en el año calendario (AC) 2012, y luego se redujo al 85 por ciento en el AC 2013, y luego al 65 por ciento en el AC 2014, y finalmente al 60 por ciento en el AC 2015. Siempre se esperó y planeó un aumento significativo en el tiempo en el nivel de las contribuciones provinciales.

12. Sin embargo, en el año 2014 la cantidad total de cofinanciamiento (en dólares) provincial casi se duplicó en comparación con el año 2013 (véase la Tabla 3), en parte debido al impacto del aumento de la participación en los pagos por capitación financiados por las provincias, pero principalmente debido al progreso de la ejecución del Proyecto46 y al ajuste del valor per cápita47.

46 La cantidad de beneficiarios con cobertura efectiva aumentó el 50 por ciento, de 2.290.018 en el año 2013 a 3.452.846 en el año 2014. También hubo una gran mejora en el desempeño del indicador trazador. Una forma de medir este último es tener en cuenta la magnitud de la porción basada en los resultados de la cantidad máxima per cápita que es recibida por una provincia para cada beneficiario elegible con cobertura efectiva. Esta porción basada en los resultados puede variar del 0 por ciento (el desempeño del trazador más bajo posible) al 40 por ciento (el desempeño del trazador más alto posible) de la cantidad máxima per cápita. Entre los años 2013 y 2014, el valor promedio (en todas las provincias) de la porción basada en los resultados de la cantidad máxima per cápita aumentó del 11,6 por ciento al 17 por ciento (cifras no auditadas).47 El valor per cápita se ajustó de ARS$ 12 en el año 2013 a ARS$ 34 en julio de 2014

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Las proyecciones financieras para el año 2015 muestran que la cantidad total del cofinanciamiento provincial (en términos de dólares estadounidenses) aumentaría aún más por otro 178 por ciento (casi triplicándose en términos de dólares estadounidenses - véase la Tabla 3) en el marco del régimen actual de los porcentajes de cofinanciamiento. Este fuerte incremento supera lo que las provincias presupuestaron para este año, para los pagos por capitación del Programa Sumar. El aumento implica la necesidad de una reasignación sustancial de otras partidas presupuestarias que es procedimentalmente difícil de hacer en este momento, poniendo en riesgo la capacidad de las Provincias para cumplir con los porcentajes de cofinanciamiento previstos en el Contrato de Préstamo original.

Tabla 3. Nivel total de cofinanciamiento provincial de los pagos por capitación para las ISG(US$ millón)

2013 2014 2015 (Estimaciones) 2015 Revisados (Estimaciones)

7,8 15,25 42,36 30,13

13. Con el régimen revisado de los porcentajes de cofinanciamiento (donde el porcentaje de cofinanciamiento para los Gobiernos Provinciales caería del 30 por ciento al 15 por ciento desde el 1° de julio de 2015 en adelante), la cantidad total de cofinanciamiento provincial se proyecta que sea de US$ 30,13 millones en lugar de US$ 42,36 millones en el año 2015, lo que implica un aumento de alrededor del 98 por ciento entre los años 2014 y 2015 (véase la última columna de la Tabla 3). Este sigue siendo grande, pero mucho más manejable que un aumento del 178 por ciento que se proyecta que ocurrirá si no hubiera cambios en los porcentajes provinciales de cofinanciamiento. Además, con los porcentajes de cofinanciamiento revisados, el aumento del cofinanciamiento total provincial (en términos de dólares) entre los años 2014 y 2015 (98 por ciento) sería similar al aumento entre los años 2013 y 2014 en términos de dólares (96 por ciento).

III. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS PROPUESTOS EN EL PROYECTO ORIGINAL

14. La Tabla 4 que aparece a continuación presenta los principales cambios propuestos que deben introducirse en el Proyecto original, tanto en el marco del Préstamo adicional propuesto (BIRF-8516-AR) como en el marco de la reestructuración del Préstamo original (BIRF 8062-AR).

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Tabla 4: Resumen de los cambios propuestos para el Proyecto principal y el CP (Asignaciones de Componentes y del Préstamo)A. Componente B. Descripción de las

actividades financiadas bajo el préstamo original (BIRF-8062-AR)

C. Actividades propuestas bajo el FA, comparadas con el Proyecto Principal

D. Asignación del Préstamo Original y cómo se refleja en el Contrato de Préstamo original (BIRF-8062-AR)

E. Cambios propuestos bajo la reestructuración del préstamo original (BIRF-8062-AR)

F. Nuevas asignaciones del préstamo para el FA (BIRF-8516-AR)

1 (Apoyo a los Seguros Públicos Provinciales de Salud)

Los pagos por capitación para servicios del PDSPPS para la provisión de: (a) Intervenciones Sanitarias Generales (ISG) bajo la Categoría 3; y (b) Intervenciones Sanitarias seleccionadas para enfermedades catastróficas (ISECS) bajo la Categoría 4.

La población elegible comprende niños y adolescentes menores de 20 años y mujeres adultas de entre 20-64 años sin cobertura de salud formal. El plan de servicios de salud contribuye a mejorar la calidad de los servicios, así como a ampliar la cobertura sobre una base per cápita. Los resultados son monitoreados utilizando protocolos de supervisión y sistemas de información, y son verificados por un auditor técnico independiente.

La Categoría 3 del CP para el FA financiará las mismas actividades que la Categoría 3 del Préstamo original, pero los hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud formal serán añadidos como un subgrupo de población elegible adicional, con su propio Plan de Beneficios de Salud específico. Este nuevo subgrupo será financiado por el CP para el FA desde el principio en una fase inicial (incluido el financiamiento retroactivo). Los grupos elegibles en el marco del Préstamo original también serán financiados por el CP para el FA (además de los hombres adultos elegibles) en una segunda fase que comienza después de que los fondos del Préstamo original bajo la Categoría (3) correspondiente se hayan desembolsado en su totalidad.

La Categoría 4 del CP para el FA financiará las mismas actividades que la Categoría 4 del Préstamo original,

La asignación total es de US$ 290 millones: Categoría 3: US$ 275 millonespara las ISG, y: Categoría 4: US$ 15 millones para las ISECS

Los porcentajes de cofinanciamiento del BIRF son: (a) decrecientes en el tiempo del 100% al 60% para la Categoría 3, y: (b) del 60% en toda la Categoría 4.

No hay cambios en las actividades, acuerdos de ejecución o asignaciones para este componente. El porcentaje de cofinanciamiento se modifica para la Categoría 3 del 100% al 70% (pero no para la Categoría 4).

La asignación total es de US$ 137 millones: (a) Categoría 3: US$ 127 millones para las ISG, y (b) Categoría 4: US$ 8 millones para las ISECS (c ) Nueva Categoría 6 : US$ 2 millones para los pilotos de la CUS

Los porcentajes de cofinanciamiento del BIRF son: (a) decrecientes en el tiempo del 100% al 65% para la Categoría 3;(b) del 60% en toda la Categoría 4; y:(c) del 100% para la Categoría 6.

No hay cambios en las actividades y en los acuerdos de ejecución

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A. Componente B. Descripción de las actividades financiadas bajo el préstamo original (BIRF-8062-AR)

C. Actividades propuestas bajo el FA, comparadas con el Proyecto Principal

D. Asignación del Préstamo Original y cómo se refleja en el Contrato de Préstamo original (BIRF-8062-AR)

E. Cambios propuestos bajo la reestructuración del préstamo original (BIRF-8062-AR)

F. Nuevas asignaciones del préstamo para el FA (BIRF-8516-AR)

comenzando después de que los fondos bajo la Categoría 4 del Préstamo original, se hayan desembolsado en su totalidad.

Se introducirá una nueva Categoría 6, que financiará los pilotos de la Cobertura Universal de Salud (CUS) efectiva

2 (Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias (MSN y MSP))

Provisión al MSN y a los MSP de herramientas e información que necesitan para mejorar el buen gobierno y sus capacidades de organización/administración. Comprenderá los siguientes subcomponentes: (a) Subcomponente 2.1 (Mejora de la capacidad de gestión de los ministerios de salud nacional y provinciales), y: (b) Subcomponente 2.2 (Apoyo a la gestión, monitoreo y evaluación).

Las mismas actividades elegibles que en el Componente 2 del Proyecto principal. Incluirá US$ 2,2 millones para apoyar el desarrollo de los sistemas de información a nivel provincial (véase el Cuadro 1), y US $ 2 millones para llevar a cabo los estudios pertinentes que informarían políticas para el cumplimiento de las CUS efectivas (véase el Cuadro 2), financiando las actividades de financiamiento ya elegibles en el marco del Préstamo original. .

La asignación total es de US$ 59 millones, todo ello correspondiente a:(a) la Categoría 2 del CP original, financiamiento de los servicios de consultoría, servicios distintos de los servicios de consultoría y capacitación (total US$ 53 millones), y:(b) la Categoría 5 del CP original, financiamiento de costos operativos (US$ 6 millones).

El porcentaje de cofinanciamiento del BIRF es del 100% para ambas categorías.

No hay cambios en las actividades, los acuerdos de ejecución o las asignaciones para este componente (no en las Categorías 2 y 5 del CP original).

La asignación total es de US$ 25,5 millones, todo ello correspondiente a: (a) la Categoría 2: US$ 24 financiamiento de los servicios de consultoría, servicios distintos de los servicios de consultoría y capacitación, y: (b) Categoría 5: US$ 1,5 millón financiamiento de los costos operativos

El porcentaje de cofinanciamiento del BIRF es del 100% para la Categoría 2, y del 85% para la Categoría 5.

No hay cambios en las

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A. Componente B. Descripción de las actividades financiadas bajo el préstamo original (BIRF-8062-AR)

C. Actividades propuestas bajo el FA, comparadas con el Proyecto Principal

D. Asignación del Préstamo Original y cómo se refleja en el Contrato de Préstamo original (BIRF-8062-AR)

E. Cambios propuestos bajo la reestructuración del préstamo original (BIRF-8062-AR)

F. Nuevas asignaciones del préstamo para el FA (BIRF-8516-AR)

actividades y en los acuerdos de ejecución.

3 (Creación de capacidades del MSN y los MSP para prestar servicios)

Fortalecimiento de la capacidad de suministro del MSN y los MSP a través de: (a) el suministro de equipamiento (médico, transporte, TI y comunicaciones); y (b) los servicios de mantenimiento necesarios para mejorar y ampliar los sistemas de información y comunicación del MSN y los MSP

Las mismas actividades elegibles que en el Componente 3 del Proyecto principal. El financiamiento de los bienes ya elegibles en el marco del Préstamo original. El porcentaje de cofinanciamiento del BIRF se mantendrá en el 85%.

La asignación total es de US$ 50 millones, toda correspondiente a la Categoría 1 del CP original, que sólo financia bienes. El porcentaje de cofinanciamiento del BIRF es del 85%.

No hay cambios en las actividades, los acuerdos de ejecución o las asignaciones para este componente, tampoco para la Categoría 1 del CP original).

La asignación total es de US$ 37 millones, toda correspondiente a la Categoría 1, que sólo financia bienes. El porcentaje de cofinanciamiento del BIRF es del 85%.

Comisión Inicial US$1 millón Sin cambio. US$ 0,5 millónFecha de cierre 31 de diciembre de 2015 30 de septiembre de 2017 30 de

septiembre de 2017

Evaluación ambiental (EA) (PO/PB 04.01)

Categoría C (EA) Categoría B (EA) Categoría B (EA)

Pueblos Indígenas (PO/PB 4.10)

Activado; MPPI y PPI consultados y divulgado

Se activa; MPPI actualizado y PPI incluido el nuevo grupo de hombres elegibles, consultado y divulgado.

Sin cambios

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ANEXO 3: ARREGLOS INSTITUCIONALES Y DE EJECUCIÓN REVISADOS BAJO EL FINANCIAMIENTO ADICIONAL

ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P106735)

A. Acuerdos de ejecución general

1. Los Arreglos Institucionales para el financiamiento adicional (en el marco del Préstamo adicional BIRF-8516-AR adicional) continuarían siendo los mismos que para el Proyecto principal, de acuerdo con el diseño del Proyecto principal, salvo pequeños ajustes. El Proyecto continuaría siendo ejecutado por el MSN a través de la Unidad Coordinadora del Proyecto (UCP), establecido dentro del MSN. La UCP continuará siendo responsable de trabajar con las provincias participantes a través de las UGSPs para ejecutar el Proyecto en tiempo y forma, conforme a estándares de calidad acordados. También proporcionaría asesoramiento técnico y consideraría las recomendaciones de COFESA relacionadas con el PDSPPS.

2. La UCP continuaría siendo atendida por un Coordinador (designado por el Ministro de Salud y sujeto a la aprobación del Banco), y un equipo multidisciplinario que proporciona apoyo logístico y estratégico para coordinar la gestión del Proyecto y seis áreas operativas dentro de la UCP. Su experiencia en la ejecución del proyecto no ha dejado de fortalecerse durante toda la vigencia del Programa Sumar en curso. Actualmente, el Proyecto financia el 60 por ciento del personal de la UCP, pero esto se reduciría al 50 por ciento en marzo del año 2016 y al 45 por ciento en marzo del año 2017.

3. La Unidad de Financiamiento Internacional del MSN (UFI-S) continuaría siendo responsable de los asuntos administrativos y fiduciarios generales, como la gestión financiera y las adquisiciones. La UFI-S es el organismo fiduciario central del MSN que gestiona los recursos financieros externos y proporciona apoyo a todas las unidades del MSN que participan en la ejecución del Proyecto. La UFI-S tiene su propio Manual de Operaciones (aprobado por el Banco Mundial), que forma parte del Manual de Operaciones del Proyecto. La UFI-S ha llevado a cabo funciones de gestión financiera y adquisiciones en los últimos 14 años para los proyectos financiados por el Banco.

4. La ejecución del Proyecto a nivel provincial continuará siendo llevada a cabo por los MSP de las provincias participantes, a través de las Unidades de Gestión de Seguro Provinciales de Salud (UGSPs), que se crearon como parte de las reformas estructurales destinadas al financiamiento provincial de la salud. Se espera que las UGSPs continúen como los organismos/departamentos de compra del sector de la salud provincial cuando se complete el Proyecto, según lo estipulado en el Manual de Operaciones. Sus principales responsabilidades son: (a) la identificación de los beneficiarios y la movilización de su participación; (b) la identificación, autorización y contratación de establecimientos de servicios de salud para los beneficiarios de sus jurisdicciones; (c) el control de la calidad técnica de los servicios; y (d) la coordinación con la UCP para obtener apoyo técnico, financiero y administrativo del Proyecto. En la actualidad, el Proyecto principal financia el 70 por ciento del personal de las UGSPs. En el

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marco del préstamo adicional y a partir de marzo de 2016 el financiamiento se reducirá al 60 por ciento, y luego al 55 por ciento en marzo de 2017.

5. Los Arreglos Institucionales para el Proyecto se ajustarán de la siguiente manera, todo ello según las condiciones acordadas por el Banco: (i) El MSN actualizaría la resolución del PDSPPS para incorporar el nuevo subgrupo de población en el marco del Proyecto - hombres elegibles menores de 65 años; (ii) cada Provincia Participante firmaría una adenda del Convenio Marco con el fin de incorporar el nuevo subgrupo de población; y (iii) las Provincias Participantes firmarían una adenda de los Compromisos Anuales de Desempeño del 2015, incorporando las ISG para este subgrupo y los PPI actualizados; los PPI actualizados volverían a ser consultados y nuevamente divulgados antes de que toda nueva actividad se lleve a cabo en la Provincia Participante.

6. Los Acuerdos de ejecución bajo el Componente 1 continuarían siendo los mismos que en el Proyecto principal. Los pagos por capitación serían transferidos del MSN al MSP en dos etapas: (a) una parte del financiamiento (el 60 por ciento) se proporcionaría después de verificada la cobertura efectiva, y: (b) la parte restante (el 40 por ciento) se transferiría cada cuatro meses, sobre la base del desempeño provincial, medido por el cumplimiento de indicadores trazadores, excepto durante un período de puesta en marcha inicial (hasta el 31 de diciembre de 2015), cuando se transferiría el 40 por ciento completo independientemente del desempeño del trazador provincial48. Este período de puesta en marcha inicial sólo se aplicaría para los hombres adultos menores de 65 años (los nuevos beneficiarios elegibles), que son el único grupo de población que recibiría financiamiento bajo el Componente 1 del FA en el año 2015. Una auditoría técnica independiente, llevada a cabo por una firma contratada por la UCP y con términos de referencia aceptables (TRA) para el Banco, verificaría la elegibilidad de todos los beneficiarios para los que se hicieron pagos por capitación. Además, el desempeño del trazador evaluado para cada provincia, y utilizado para determinar el tamaño de la porción de los pagos efectuados a la provincia sobre la base de los resultados, en última instancia, se basaría en las conclusiones de esta firma de auditoría.

7. El conjunto de indicadores trazadores de las ISD para el Proyecto se ajustaría para reflejar la inclusión del nuevo grupo de hombres elegibles menores de 65 años, con dos indicadores trazadores adicionales añadidos para reflejar las prioridades de salud para este nuevo grupo. Estos se utilizarían a partir del 1° de enero de 2016 para todos los grupos (véase la Tabla 1). La lista final de los indicadores trazadores se definiría en el Manual de Operaciones (a través de una actualización del Manual existente) antes del 30 de diciembre de 2015. Además, el MSN podrá solicitar al Banco revisar periódicamente los indicadores

48 El objetivo es que en un principio, durante el período de puesta en marcha de un nuevo grupo de beneficiarios, el enfoque principal debe estar en incentivar la inscripción y obtener una masa crítica de personas inscritas. La siguiente etapa (después del período de puesta en marcha) sería la de incentivar la utilización de servicios clave entre los inscritos. Esto se haría mediante la aplicación del sistema de trazadores, donde se ajusta el tamaño de los pagos de capitación (a la baja) de acuerdo con el desempeño del trazador provincial (que está determinado principalmente por los niveles de utilización de los inscritos de los servicios clave). Un período de puesta en marcha de varios meses también daría tiempo suficiente para actualizar completamente el sistema rastreador electrónico que se utilizará para las transferencias del MSN al MSP, y para llevar a cabo la capacitación suficiente sobre los nuevos sistemas.

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trazadores, y aprobar las solicitudes de cambios en estos indicadores, de acuerdo con los procedimientos establecidos en el Manual de Operaciones.

Tabla 1: Indicadores trazadores adicionales propuestosNúmero Trazador Descripción

XV Prevención del cáncer colorrectal

Numerador: Cantidad de población adulta elegible de 50-64 años sometida al menos a un tamizaje de cáncer colorrectal en los últimos 24 meses. Denominador: Cantidad de población adulta elegible de 50-64 años.

XVI Detección precoz de ENT prevalentes

Numerador: Cantidad de población adulta elegible de 30-64 años sometida al tamizaje de ENT. Denominador: Cantidad de población adulta elegible de 30-64 años

8. Pilotos de Cobertura Universal de Salud (CUS) efectiva: El FA ofrece la oportunidad de probar una serie de cambios en el diseño destinados a fortalecer la relación entre los incentivos de desempeño del proveedor y los resultados sanitarios, la exploración de diferentes enfoques para lograr una CUS efectiva a través del tiempo. En particular, en una parte del Préstamo adicional, los fondos se utilizarían para diseñar y probar nuevos mecanismos de pago de las Provincias a los Establecimientos a través de los pilotos de capitación en un subgrupo de establecimientos de servicios de salud seleccionados en determinadas provincias.49 Los experimentos producirían importantes conocimientos para la ejecución de nuevos mecanismos de pago para mejorar los resultados sanitarios de las personas más necesitadas. Además, la ejecución de nuevos mecanismos en diferentes provincias que enfrentan diferentes entornos políticos e institucionales también permitiría una comparación entre las regiones y guiaría las futuras decisiones de política sanitaria, incluida una ampliación de los experimentos en caso de que demuestren su eficacia.

9. A efectos de la ejecución de los pilotos, se reservaría una módica suma bajo el Componente 1 (US$ 2 millones) y se financiaría bajo una categoría separada en el marco del Préstamo adicional (Categoría 6). Estos pilotos continuarían basándose en el concepto de los seguros públicos provinciales de salud con pagos por capitación basados en resultados del MSN a los MSP, y seguirían los acuerdos de ejecución que ya existen para este Componente. Estos pilotos financiarían los pagos de la UCP a la UGSPs participante y de la UGSP participante a los establecimientos de servicios de salud seleccionados, sobre la base del cumplimiento de los indicadores de salud específicos relacionados con el ODP, después de la verificación. En este caso, la UCP desembolsaría periódicamente el 100 por ciento del monto del Pago de Capitación Piloto a la UGSP participante después de la verificación del desempeño total de los establecimientos seleccionados. A tal fin, una modificación del Acuerdo de Desempeño Anual se celebraría entre el MSN y el MSP y con el establecimiento de servicios de salud, incorporando el monto del pago de la capitación piloto, los resultados a alcanzar acordados, los 49 A modo de ejemplo, se pondrán a prueba los mecanismos de pago a establecimientos distintos de la modalidad actual de pago por servicio.

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pagos relacionados y los mecanismos de verificación. Además, el Manual de Operaciones contiene detalles del diseño del piloto, los requisitos que deben cumplir las Provincias con el fin de reunir los requisitos para estos pilotos, los criterios de selección de los establecimientos y cómo se medirán y evaluarán los resultados.

B. Gestión financiera y desembolsos

10. La Gestión financiera (GF) y los acuerdos de desembolsos para el Préstamo adicional seguirán los acuerdos ya existentes para el Préstamo original con la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFI-S) del Ministerio de Salud como responsable de las funciones de gestión financiera y desembolsos del Proyecto. Los acuerdos de GF vigentes en la UFI-S continúan cumpliendo los requisitos del Banco, como muestran las auditorías técnicas independientes, los informes anuales de auditoría financiera y la supervisión de GF del Banco. La última misión de supervisión de la GF realizada en noviembre de 2014 determinó que el desempeño de la GF del Proyecto continúa siendo satisfactorio. No hay informes de auditoría pendientes de los proyectos en curso que está ejecutando el Ministerio de Salud.

11. Financiamiento retroactivo. Se espera que el Prestatario solicitaría financiamiento retroactivo para la Categoría 3 del CP adicional, para financiar los pagos por capitación para hombres adultos sin seguro menores de 65 años pagados hasta un año antes de la fecha de la firma del Contrato de Préstamo, pero no antes del 1° de abril de 2015; el financiamiento retroactivo no debe superar los US$ 24 millones50. La solicitud del Prestatario del reembolso de los gastos pagados antes de la fecha de la firma del préstamo iría acompañada de la certificación - por Auditores Técnicos Independientes aceptables para el Banco - de la veracidad de las cifras informadas en la inscripción y la cantidad de beneficiarios elegibles con cobertura efectiva. Además, el MSN tendría que aportar pruebas de la realización de las siguientes acciones: (i) la aprobación de una resolución del MSN que incorpore al nuevo subgrupo de población en el Programa Sumar; (ii) una adenda firmada de los Convenios Marco de las Provincias Participantes; (iii) Compromisos Anuales de Desempeño de las Provincias Participantes firmados, que incorporen las ISG para el nuevo grupo (hombres adultos sin cobertura de salud) y los PPI, todo en las condiciones acordadas con el Banco.

C. Adquisiciones

i. General

12. Las adquisiciones para el Proyecto propuesto se llevarían a cabo de conformidad con las "Directrices del Banco Mundial: Adquisición de bienes, obras y servicios distintos de los de consultoría en el marco de préstamos del BIRF, créditos de la AIF y donaciones por prestatarios del Banco Mundial” de enero de 2011 y revisadas en julio de 2014; y las “Directrices: Selección y Contratación de Consultores en el marco de Préstamos del BIRF y

50 Esto se calculó sobre la base de los siguientes supuestos/premisas: (i) las 24 Provincias Participantes firman la Adenda del Convenio Marco en abril de 2015, (ii) el 48% de los hombres sin seguro menores de 65 años están inscritos en el Programa (1,9 millones de hombres) entre abril de 2015 y septiembre de 2015 según lo verificado por la auditoría externa (iii) la cantidad de capitación para el nuevo grupo de hombres es de AR$ 22, y (iv) la firma del préstamo para el FA se lleva a cabo en octubre de 2015.

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Créditos y Donaciones de la AIF por Prestatarios del Banco Mundial" de enero de 2011 y revisadas en julio de 2014 y las disposiciones estipuladas en el Contrato Legal. A continuación se presenta la descripción general de diversos artículos en diferentes categorías de gastos. Para cada contrato a ser financiado por el Préstamo, se acordaron los diferentes métodos de adquisición o métodos de selección de consultores, la necesidad de precalificación, los costos estimados, los requisitos de evaluación previa y los plazos entre el Prestatario y el Banco en el Plan de Adquisiciones. El Plan de Adquisiciones se actualizará al menos anualmente o según sea necesario a fin de reflejar las necesidades de ejecución y las mejoras en la capacidad institucional reales del Proyecto.

13. Las actividades de adquisición en el marco de este Proyecto están alineadas con el enfoque de la cartera de productos del ODP para el buen gobierno51 y con el indicador de buen gobierno del ODP relacionado con el apoyo a las adquisiciones abiertas: En primer lugar, todos los llamados a licitación, los documentos de licitación, las actas de apertura de ofertas, las solicitudes de expresiones de interés y el resumen correspondiente de los informes de evaluación de las ofertas y propuestas de todos los Bienes, Servicios distintos de los servicios de Consultoría y Servicios de Consultoría contratados por el Prestatario, a través del MSN, se publicarán en la página web de la Oficina Nacional de Contrataciones del Prestatario. En segundo lugar, el Plan de Adquisiciones, incluidos los datos de ejecución, se gestionará a través del SEPA (Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones del Banco), para el que habrá acceso público una vez que el plan sea aprobado por el Banco.

14. Adquisición de obras: No se espera que haya contratación de obras civiles en el marco de este Proyecto.

15. Adquisición de bienes: Los bienes a ser adquiridos en el marco de este Proyecto incluiría TI y equipamiento médico, ambulancias y bienes relacionados con la salud (es decir, medicamentos). La adquisición de bienes se hará utilizando el DLE del Banco para todos los procesos de LPI; la adquisición de bienes en el marco del LPN y los procedimientos de Comparación de precios se realizarán utilizando los DLE acordados con el Banco o que sean satisfactorios para el mismo. Dichos DLE se incluyen como anexos en el Manual de Operaciones del Proyecto.

16. Adquisición de servicios distintos de los servicios de consultoría: Los servicios distintos de los servicios de consultoría para el Proyecto incluirían logística para eventos de creación de capacidades, impresión de materiales de capacitación, campañas en los medios de comunicación y servicios relacionados para los componentes del fortalecimiento institucional. La adquisición de servicios distintos de los servicios de consultoría se hará utilizando los DLE y los formatos simplificados acordados con el Banco o que sean satisfactorios para el mismo para los procedimientos de LPI, LPN y comparación de precios, respectivamente. Dichos DLE y formatos simplificados son parte del Manual de Operaciones del Proyecto.

51 Véase el párrafo 85 de la Estrategia de Alianza con el País Argentina AF 2015-2018 (Informe Nro. 81361-AR).

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17. Selección de consultores: Se deberá seleccionar y contratar firmas de consultoría o consultores individuales para proporcionar asistencia técnica, desarrollar sistemas integrados de información, mejorar la estrategia de comunicación, realizar revisiones de auditoría, mejorar la información epidemiológica, el monitoreo y la evaluación financiera y los sistemas de gestión de recursos humanos, simplificar las capacidades normativas y de planificación dentro de las unidades de programa de salud pública y fortalecer las capacidades del personal sanitario. Las listas de consultores para servicios con un costo estimado de menos de US$ 1.000.000 equivalente por contrato puede estar compuesta totalmente de consultores nacionales, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo 2.7 de las Directrices de Consultores. Independientemente del método utilizado o el costo estimado de los contratos, la selección y contratación de firmas consultoras se hará mediante la Solicitud de Propuestas Estándar (SPE) del Banco. La selección y contratación de Consultores Individuales se realizará utilizando una solicitud simplificada para currículum vitae (CV) y un contrato modelo acordado con el Banco, o aceptable para el mismo; los procesos para la selección competitiva de Consultores Individuales se harán públicos. Dichos documentos son parte del Manual de Operaciones del Proyecto.

18. Se espera que el Proyecto tendría la contratación anticipada de auditorías concurrentes de los pagos por capitación para los grupos que no sean elegibles en el marco del Proyecto principal (es decir, hombres adultos menores de 65 años), sobre la base de contratos con firmas que actualmente estén llevando a cabo auditorías del resto de los grupos elegibles. Además, los consultores individuales que actualmente estén siendo financiados con los fondos del Proyecto principal serán contratados mediante la selección de una única fuente en virtud de la justificación de la continuidad de tareas anteriores.

19. Costos operativos: Los costos operativos hacen referencia a los gastos recurrentes razonables que no hubieran sido incurridos por el organismo de ejecución en ausencia del Proyecto. Estos pueden incluir, entre otros la operación y el mantenimiento del equipamiento de oficina adquirido en el marco del Proyecto, así como los materiales de oficina no duraderos/ consumibles, según sea necesario, para la ejecución del Proyecto. Todas estas actividades se adquirirían mediante procedimientos administrativos de los organismos de ejecución, revisados y aceptables para el Banco.

ii. Acuerdos de ejecución

20. Se llevó a cabo una Evaluación de las Adquisiciones de la capacidad para ejecutar las actividades de adquisición para el Proyecto en la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFI-S) en el MSN basado en el hecho de que el FA continuaría aplicando los mismos acuerdos de ejecución del Contrato de Préstamo original (BIRF-8062-AR). La UFI-S tiene una amplia experiencia en el uso de las directrices de adquisiciones y consultores, procedimientos y documentos estándar del Banco. El Área de Adquisiciones de la UFI-S cuenta con personal capacitado integrado por más de 40 profesionales especializados que se dividen en tres unidades (planificación y gestión de contactos, gestión de procesos de adquisiciones y recursos humanos) y está coordinado por un profesional con más de 10 años de experiencia específica en Adquisiciones en virtud de las políticas y procedimientos del Banco Mundial.

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21. La UFI-S está debidamente equipada, y cuenta con sistemas propios para monitorear todo el ciclo de adquisiciones; además, ha estado utilizando el SEPA (Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones del Banco) desde su creación, y tiene un sistema de presentaciones y registro que funciona muy bien. La UFI-S ha desarrollado y mejorado progresivamente un Manual de Operaciones que incluye los DLE del Banco ya adaptados para el Sector de la Salud, así como todos los DLE, formatos de evaluación necesarios, etc. Dicho Manual de Operaciones, así como todos los Documentos incluidos como anexos serían puestos a punto para su uso en esta operación.

22. Como se mencionó antes, la UFI-S ha concluido con éxito la ejecución de un Plan de Acción para el Buen Gobierno y la Rendición de Cuentas (PABGYRC), y la primera fase de un Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones. Ambos ejercicios han mejorado significativamente la forma en que se llevan a cabo las actividades generales de las adquisiciones y el impacto significativo que han tenido en los indicadores de desempeño (por ejemplo, el tiempo de los procesos de licitación), y en la calidad de los documentos producidos. A solicitud de la UFI-S, una segunda fase del Plan de Mejora del Desempeño en las Adquisiciones se encuentra actualmente en fase de ejecución, lo que incluye, entre muchas otras actividades, un programa de desarrollo de capacidades conjuntas con el objetivo de especializar aún más al personal de la UFI-S en procesos de contratación complicados

iii. Plan de adquisiciones

23. La UFI-S ha desarrollado un Plan de adquisiciones detallado para los primeros 18 meses para la ejecución del Proyecto. Dicho Plan establece las bases para el uso de diferentes métodos de adquisición y para el proceso de evaluación del Banco. Este Plan se acordó entre el Prestatario y el Banco Mundial. Tan pronto como el Proyecto entre en vigencia, el Plan de Adquisiciones estará disponible en el portal del SEPA. El Plan también estará disponible en la base de datos del Proyecto y en el sitio web externo del Banco. El Plan de Adquisiciones se actualizará anualmente de común acuerdo con el Equipo del Proyecto, o según sea necesario, a fin de reflejar las necesidades de ejecución reales del Proyecto y las mejoras en la capacidad institucional.

iv. Frecuencia en la supervisión de las adquisiciones

24. Además de la supervisión de evaluación previa que llevará a cabo el Banco, las misiones de supervisión anuales visitarán el campo para llevar a cabo la revisión posterior de las actividades de adquisición. Uno de cada diez contratos debe ser revisado posteriormente, cuando corresponda.

v. Detalles de los acuerdos de adquisición pública mediante licitaciones internacionales

25. Los umbrales para el uso de los diferentes métodos de adquisición y los umbrales recomendados para la evaluación previa del Banco figuran en la Tabla 3.

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Tabla 3: Umbrales para los métodos de adquisición y evaluación recomendada por el Banco

Valor del umbral estimado del contrato

Método de adquisiciones

Evaluación previa del Banco

Bienes y servicios distintos de los servicios de consultoría:>=US$ 500.000<US$ 500.000 y >= US$ 100.000<US$ 100.000Todo costo estimado

LPILPN

Comparación de precios

Contratación directa

TodosPrimeroPrimeroTodos

Firmas consultoras:Todo costo estimado>=US$ 300.000

<US$ 300.000

SUF52

SBCC, SBC, SBPF, SCMB,

SBCSBCC, SBC,

SBPF, SCMB, SBC

TodosTodos

Primero para cada método de selección

Consultores individuales:Todo costo estimado>=US$ 100.000<US$ 100.000

SUFCICI

TodosTodos

PrimeroLPI = Licitación Pública Internacional LPN = Licitación Pública NacionalFU = Fuente única. SBCC = Selección basada en calidad y costosSBC = Selección basada en la calidad SBPF = Selección basada en presupuesto fijoSCMB = Selección de costo más bajo SBC = Selección basada en las calificaciones del consultor CI = Consultor individual

26. El Plan de Adquisiciones define los contratos que están sujetos a la evaluación previa del Banco sobre la base de los umbrales recomendados indicados en la Tabla 3 . Dichos umbrales recomendados podrían revisarse en cada actualización del Plan de Adquisiciones.

27. Listas compuestas exclusivamente de consultores nacionales: Las listas de consultores para servicios con un costo estimado de menos de US$ 1.000.000 equivalente por contrato pueden estar compuestas totalmente de consultores nacionales, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo 2.7 de las Directrices de Consultores.

52 La selección de una única fuente (SUF) de consultores, independientemente del monto del contrato, deberá cumplir con todas las disposiciones establecidas en los párrafos 3.8 a 3.11 de las Directrices de Consultores y, por lo tanto, estará sujeta a la evaluación previa del Banco.

68

28. Condiciones especiales de adquisiciones: Las siguientes condiciones se aplicarán a las adquisiciones en el marco del Proyecto: La adquisición de bienes, servicios distintos de los servicios de consultoría y servicios de

consultoría (con respecto a firmas) se llevarán a cabo utilizando: (i) (A) documentos de licitación estándar; y (B) solicitudes estándar para cotizaciones/propuestas (según sea el caso), todos aceptables para el Banco, que incluirán, entre otros, una disposición de arreglo de diferencias y las disposiciones pertinentes de las Directrices Anti-Corrupción; (ii) formularios modelo de evaluación de de ofertas y formularios modelo de evaluación de cotizaciones/propuestas (según el caso); y (iii) formularios de contratos modelo, todas aceptables para el Banco; No se permitirá un procedimiento de licitación con dos sobres para la adquisición de

bienes y servicios distintos de los servicios de consultoría; Después de la apertura pública de las ofertas para bienes y servicios distintos de los

servicios de consultoría, la información relativa al examen, aclaración y evaluación de las ofertas y las recomendaciones sobre las adjudicaciones no será revelada a los licitantes o a otras personas que no tengan participación oficial en este proceso hasta la publicación de la adjudicación del contrato. Además, los licitantes u otras personas que no tengan participación oficial en dicho proceso no podrán revisar o sacar fotocopias de las ofertas de otros licitantes; Después de la apertura pública de las ofertas de los Consultores, la información relativa

al examen, aclaración y evaluación de las propuestas y las recomendaciones sobre las adjudicaciones no será revelada a los consultores o a otras personas que no tengan participación oficial en este proceso hasta la publicación de la adjudicación del contrato (salvo lo dispuesto en los puntos 2.23 y 2.30 de las Directrices de Consultores). Además, los consultores u otras personas que no tengan participación oficial en dicho proceso no podrán revisar o sacar fotocopias de las propuestas de otros consultores; No se podrá exigir a los licitantes extranjeros o consultores extranjeros, como condición

para la presentación de ofertas o propuestas y/o para la adjudicación del contrato: (i) que se inscriban en la Argentina (salvo lo dispuesto en los documentos de licitación estándar mencionados en el primer punto arriba); (ii) contar con un representante en la Argentina; y (iii) que se asocien o subcontraten con establecimientos, contratistas o consultores argentinos; Los llamados a licitación, los documentos de licitación, las actas de apertura de ofertas,

las solicitudes de expresiones de interés y el resumen correspondiente de los informes de evaluación de las ofertas y propuestas de todos los bienes, servicios distintos de los servicios de consultoría y servicios de consultores adquiridos por el Prestatario, a través del MSN, se publicarán en la página web de la Oficina Nacional de Contrataciones del Prestatario. El período de licitación se contará desde la fecha de publicación de la llamada a licitación o la fecha de la disponibilidad de los documentos de licitación, el que sea posterior, hasta la fecha de apertura de las ofertas; Las disposiciones de los párrafos 2.49, 2.50, 2.52, 2.53, 2.54 y 2.59 de las Directrices

para Adquisiciones también serán aplicables a los contratos de bienes y servicios distintos de los servicios de consultoría a ser adquiridos en el marco de los procedimientos de Licitación Pública Nacional; Las referencias a los licitantes en una o más revistas especializadas no podrán ser

utilizadas por el Prestatario, a través del MSN, para determinar si el licitante en relación con bienes cuya oferta ha sido determinada como la oferta más baja evaluada tiene la capacidad y los recursos para cumplir eficazmente el contrato como se ofreció en la licitación, como se indica en la disposición establecida en el párrafo 2.58 de las Directrices para Adquisiciones. La

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disposición establecida en el párrafo 2.58 de las Directrices para Adquisiciones (incluida la limitación establecida en el presente documento) también será aplicable a los contratos de bienes a ser adquiridos en el marco de los procedimientos de Licitación Pública Nacional; Los precios testigo no podrán ser utilizados como parámetro para la evaluación de las

ofertas, el rechazo de las ofertas o la adjudicación del contrato; El Prestatario, a través del MSN, deberá: (i) suministrar al SEPA la información

contenida en el Plan de Adquisiciones inicial dentro de los 30 días después de que el Proyecto haya sido aprobado por el Banco; y (ii) actualizar el Plan de Adquisiciones al menos cada tres meses, o según lo requiera el Banco, a fin de reflejar las necesidades y el progreso reales de la ejecución del Proyecto e inmediatamente después suministrar al SEPA la información contenida en el Plan de Adquisiciones actualizado Las disposiciones de los párrafos 2.55 y 2.56 de las Directrices para Adquisiciones que

establecen la preferencia nacional en la evaluación de las ofertas se aplicarán a los bienes manufacturados en el territorio del Prestatario respecto de los contratos de bienes a ser adquiridos en el marco de los procedimientos de licitación pública internacional; El cumplimiento por parte de los licitantes de las normas emitidas por la Organización

Internacional de Normalización (ISO, por su sigla en inglés) con respecto a un bien dado adquirido en el marco del Proyecto no deberá utilizarse como parámetro para la adjudicación del contrato; Los consultores no tendrán la obligación de presentar una oferta o garantía de

cumplimiento. Los contrataciones de bienes y servicios distintos de los servicios de consultoría no se

adjudicarán a la oferta "más conveniente", sino más bien al licitante cuya oferta haya sido determinado: (i) que se ajusta sustancialmente; y (ii) que ofrece la oferta más baja evaluada, siempre que dicho licitante haya demostrado al Prestatario, a través del MSN, que está calificado para cumplir el contrato satisfactoriamente; y Los tipos de contratos que se describen en la Sección IV de las Directrices del Consultor

serán los únicos tipos de contratos que utilizará el Prestatario, a través del MSN, en relación con la contratación de los servicios de consultoría prestados por una firma y a ser financiados con los fondos del Préstamo.

D. Salvaguardas ambientales y sociales

29. El proyecto ha activado la PO/PB 4.01 sobre Evaluación Ambiental. Sobre la base de las conclusiones de una Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015, el Proyecto ha activado la PO/PB 4.01 sobre Evaluación Ambiental debido a las potenciales preocupaciones ambientales acerca de: (i) el manejo de los residuos sanitarios resultantes principalmente de la inclusión de nuevas intervenciones de alta complejidad en el plan de beneficios del Programa, así como la ampliación de las intervenciones sanitarias de alta complejidad ya incluidas para jóvenes menores de 20 años53; y (ii) la eliminación de los equipos informáticos viejos. Por lo tanto, la Categoría Ambiental del Proyecto se actualizó de C a B.

53 El Plan de Beneficios del Programa Sumar incluye intervenciones de alta complejidad para atender embarazos de alto riesgo, servicios de neonatología de alta complejidad y cirugías de cardiopatías congénitas en niños menores de 6 años. En el año 2014, el plan de beneficios se amplió para cubrir cirugías de cardiopatías congénitas para jóvenes menores de 20 años y malformaciones congénitas.

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30. Por lo tanto, el Proyecto utilizaría un Marco de Gestión Ambiental (MGA) centrado en la gestión de residuos sanitarios y residuos electrónicos en todo el país. Este MGA fue creado sobre la experiencia de las Funciones y Programas Esenciales de la Salud Pública (FPESP) II Proyecto (P110599) y se determinó que era adecuado para abordar los potenciales problemas ambientales generados por este Proyecto. El MGA fue divulgado tanto en el MSN como en la página web externa del Grupo del Banco Mundial antes de la evaluación del Proyecto. Además, el Proyecto también utilizará la "Guía para la Gestión Racional de Residuos de Vacunas" desarrollado en el marco del Proyecto Prevención y Gestión de la Enfermedad Tipo Influenza H1N1 (P117377). Las actividades relacionadas con la aplicación del MGA serían llevadas a cabo por el personal técnico de Salvaguardas Ambientales de las FPESP II en coordinación con el área de Asistencia y Capacitación Técnica del PDSPPS. Una vez que el FPESP II esté cerrado, la Unidad Ambiental del FESP II seguirá trabajando en el marco del Proyecto para la Protección de Personas Vulnerables contra Enfermedades No Transmisibles (P133193), que está previsto para su aprobación por el Directorio de Directores Ejecutivos el 9 de junio de 2015. La fecha de cierre del FPESP II es el 30 de junio de 2016.

31. Para las salvaguardas sociales, se activó la Política sobre Pueblos Indígenas (PO/PB 4.10) en el marco del Proyecto principal, y se desarrolló y publicó en el año 2010 un Marco de Planificación para los Pueblos Indígenas (MPPI). Con el fin de reflejar la ampliación de las actividades del Proyecto, el MPPI se actualizó y se volvieron a realizar consultas sobre el mismo el 9 de abril de 2015. Un borrador del MPPI actualizado fue entregado a los representantes de los pueblos indígenas de las provincias que activan la salvaguarda una semana antes de la consulta. La divulgación del MPPI en página web externa del MSN y el Banco Mundial tuvo lugar antes de la evaluación. Los cambios en el MPPI están relacionados principalmente con el aumento de la población elegible para incorporar a los hombres sin cobertura de salud menores de 65 años y la inclusión de intervenciones sanitarias seleccionadas para este grupo dentro del plan de beneficios del Programa Sumar. El objetivo del MPPI actualizado sigue siendo el de promover el acceso de los pueblos indígenas a los beneficios del Proyecto y adaptar los servicios de manera culturalmente apropiada.

32. Los Acuerdos de Ejecución de las salvaguardas de los Pueblos Indígenas se mantendrían igual que en el Préstamo original. El protocolo para la ejecución del MPPI en cada comunidad se centra en cuatro áreas: (a) La realización de evaluaciones sociales y consultas iniciales para presentar el Proyecto a las comunidades. La selección inicial de los beneficiarios incluye una evaluación de las necesidades a través de consultas gratuitas sobre las características socio-económicas y culturales que afectan la salud de la comunidad y sobre su perfil epidemiológico y principales preocupaciones sanitarias; (b) inscribir a los beneficiarios, lo que incluye la selección de los beneficiarios indígenas (lo que es llevado a cabo por los miembros de su comunidad) y la capacitación de los equipos sanitarios para completar las partes del formulario de inscripción que se refiere a las variables étnicas; (c) difusión de información y creación de un sistema de comunicaciones, que incluye la producción de materiales en las lenguas indígenas e idear maneras de celebrar consultas y recibir denuncias a nivel nacional y provincial; y (d) capacitar a los equipos sanitarios sobre cuestiones relacionadas con las prácticas de salud interculturales y educación sanitaria

71

33. El MPPI requiere que cada Provincia prepare un Plan para Pueblos Indígenas (PPI) que incluya mecanismos culturalmente apropiados para llegar a este grupo. Los PPI desarrollados en el marco del Proyecto principal tendrían que ser actualizados y consultados y divulgados nuevamente para reflejar el nuevo grupo de población elegible, así como los nuevos servicios de salud cubiertos por el Proyecto. Esto se realizaría como parte de la actualización de los Compromisos Anuales de Desempeño que se firmarán entre cada provincia y el MSN. Las provincias podrían iniciar una nueva actividad no cubierta por el proyecto principal después de actualizar y volver a realizar consultas sobre el PPI. El alcance de cada PPI depende de las necesidades específicas de cada provincia y del nivel de compromiso, así como del financiamiento disponible. El área de Asistencia Técnica y Capacitación de la UCP seguiría siendo responsable de monitorear el tamizaje, la certificación y la inscripción en las zonas indígenas, y de lanzar los PPI en las provincias. Además, esta área seguirá supervisando la ejecución de los PPI, junto con las siguientes actividades: promover y colaborar con otros programas de salud para desarrollar y fortalecer las políticas de salud para los pueblos indígenas y los equipos de salud, incluidas las prácticas de atención de la salud acordes con las necesidades de los pueblos indígenas (por ejemplo, visitas de los agentes sanitarios a las zonas rurales e indígenas), exámenes médicos completos, exámenes de campo de los pueblos indígenas en alto riesgo para confirmar diagnósticos y tratamientos, y talleres sobre prácticas terapéuticas y tradicionales de los pueblos indígenas.

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ANEXO 4: EL SECTOR DE LA SALUD EN LA ARGENTINA Y ANTECEDENTES DEL PLAN NACER Y EL PROGRAMA SUMAR

ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P106735)

A. Indicadores de salud en la Argentina

1. Durante la última década, la Argentina ha logrado mejoras sustanciales en la cobertura de la atención de la salud y sus resultados. La tasa de mortalidad infantil (TMI) se redujo del 14,4 por 1.000 nacidos vivos en el año 2004 a 10,8 en el año 2013; y el índice de mortalidad materna (IMM) tiene ahora una tendencia a la baja, llegando a 32 por cada 100.000 nacidos vivos en el año 201354 (Figura 1). La Tabla 1 proporciona una comparación de indicadores clave para la Argentina y los países de ingreso mediano-alto en promedio.

Figura 1. Tasa de mortalidad infantil e índice de mortalidad materna

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS)

2. Existen desigualdades significativas entre las provincias y los grupos socioeconómicos, pero hay indicios de que los programas como el Plan Nacer han contribuido a reducir esas desigualdades para indicadores como la mortalidad infantil y la mortalidad materna. Por ejemplo, la Figura 2 muestra que la brecha entre la TMI de las provincias del norte más pobres del país y la TMI nacional promedio se redujo significativamente con el tiempo. Las provincias del norte se incluyeron en el Plan Nacer a partir del año 2004, mientras que las otras provincias se incluyeron más tarde en una segunda fase, a partir del año 2007.

54 Datos del Ministerio de Salud de la Nación (DEIS). 73

Tabla 1. Comparaciones internacionales, Indicadores de salud (para los años 2012/2013)

Argentina Ingreso Medio Alto Promedio del País

% de diferencia

PBI, per cápita (actual en US$) 14.715 7.324 -50,2%

Cobertura de servicios prenatales 98,1 95,28 2,9%

Cobertura de parto especializada 98,2 96,2 2%

Mejora sanitaria 97,2 84,9 12,7%Tuberculosis tratada

con éxito 56 79,8 -42,5%Tasa de Mortalidad

Infantil 10,8 17,1 -58,3%<5 Tasa de mortalidad 13,3 21,4 -60,9%Índice de mortalidad

materna 32 60,94 -90,4%Esperanza de vida 76,2 72,6 4,7%% de GTS del PBI 7,3 6,6 9,6%

GPGS como % del GTS 67,7 63,3 6,5%Densidad de médicos 3,9 1,7 56,4%Densidad de camas de

hospital 4,7 3,4 27,7% Fuente: DataBank del Banco Mundial. Estadísticas de Salud, Nutrición y Población

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS)

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3. Sin embargo, existen desigualdades persistentes con otros indicadores clave, en particular los vinculados con la salud preventiva. Por ejemplo, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2009 reveló que el porcentaje de mujeres en las familias que ganan menos de 1.750 pesos mensuales que se había sometido al tamizaje de cáncer de mama en los últimos dos años fue del 40,5 por ciento, en comparación con el 72.3 por ciento de las mujeres de familias que ganaban más de 4.000 pesos mensuales. Sólo el 36,2 por ciento de las mujeres en la provincia de Formosa en el norte había sido sometida a un tamizaje de cáncer de mama, en comparación con el 72 por ciento en la provincia de Tierra de Fuego.

4. El país se encuentra en una fase avanzada de sus transiciones demográficas y epidemiológicas (véase la Figura 3), y su población de más edad sufre cada vez más de enfermedades crónicas y lesiones (ECL), y menos de enfermedades infecciosas. Las enfermedades no transmisibles (ENT) representaron el 81 por ciento de todas las muertes en Argentina en el año 2009. Y, como muestra la Figura 4, un 62 por ciento de los años de posibles vidas perdidas en el país se debe a ENT.

Figura 3. Pirámides de población: 1950 y 2010

1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5

05

101520253035404550556065707580859095

>100

%

1950

Varones Mujeres

1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 0,0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5

05

101520253035404550556065707580859095

>100

%

2010

Varones Mujeres

Fuente: Gragnolati, M. et.al. Demographic Change and the Welfare System in Argentina. Forthcoming.

Figura 4. Porcentaje de años de potenciales vidas perdidas, por causa de muerte (2009)

Fuente: Data from Borruel, M., I. Mas, and G. Borruel (2010).

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El sistema de salud y el financiamiento de la salud en la Argentina

5. La estructura del sistema de salud en la Argentina está organizada en torno a tres regímenes de financiamiento distintas, dos de ellos implican el seguro de salud y el otro - el "sector público puro" - que presta los servicios utilizados principalmente por las personas sin cobertura de salud. Los tres regímenes son: (i) el sector de seguro social contributivo que incluye los regímenes de las Obras Sociales a cargo de los sindicatos y de las organizaciones profesionales, así como el Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI) para jubilados y pensionados que han trabajado en el sector formal - que cubren de forma conjunta el 57 por ciento de la población total; (ii) el sector de seguros privados de salud contributivos que cubre el 5,1 por ciento de la población; y: (iii) el sector público, que presta servicios utilizados principalmente por el 37,9 por ciento restante de la población que no está cubierto por ningún régimen de seguro médico formal.

6. Hay un alto grado de fragmentación en el sistema. Existen más de 250 regímenes de Obras Sociales, aunque un pequeño porcentaje de los mismos domina la participación en el mercado. Y hay cerca de 200 aseguradoras privadas en todo el país, tanto sin fines de lucro como con fines de lucro, aunque, una vez más, la participación en el mercado está dominada por sólo unas pocas aseguradoras (con fines de lucro).

7. El sistema de salud estatal está descentralizado desde el año 1993. La mayoría de las responsabilidades de atención de la salud corresponde a las provincias, mientras que la función de coordinación recae en el gobierno nacional, que es responsable de establecer y hacer cumplir las normas de calidad y control de la salud pública y la gestión de datos.

Tabla 2. Financiamiento de la salud en la Argentina  2003 2005 2007 2009 2011 2013

PBI, per cápita (actual US$)no

disponible

5.768 8.384 9.457 13.694 14.715

Gasto total en salud (GTS) como % del PBI 6,8 6,8 6,5 7,6 6,3 7,3

Gasto público general en salud (GPGS) como % del GTS

51,7 53,5 58,2 66 66,3 67,7

Gastos en efectivo (GE) como % del GTS 31,1 29,9 25,7 20,1 21,3 21,1

Gasto en seguros privados (SP) % del GTS 13,7 13,2 12,8 11,1 9,3 8,4

Fuente: OMS, Base de datos global de gastos en salud, Argentina

8. Algunas de las características fundamentales del sistema de financiamiento de la salud en la Argentina son: (i) gasto en salud relativamente alto, como porcentaje del PBI, y: (ii) la mayor parte del gasto está a cargo de las provincias y municipios. Los puntos clave a tener en cuenta son:

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La Argentina sistemáticamente ha gastado un porcentaje relativamente alto del PBI (cerca del 7 por ciento o más) en salud (gasto total en salud o GTS) - véase la Tabla 2.

El gasto público general en salud (GPGS) incluye el gasto público en salud, así como las Obras Sociales y el PAMI. El GPGS como proporción del GTS ha mostrado una tendencia creciente en el tiempo, mientras que el gasto del seguro privado continúa siendo una parte pequeña pero importante del gasto en salud. El Gasto público en salud (GPS) representa el 42 por ciento del GPGS.

El 81 por ciento del GPS consiste en los gastos directos de las provincias y municipios. Sólo el 19 por ciento del GPGS es gastado por el Ministerio de Salud de la Nación.

Los gastos en efectivo (GE) en la Argentina continúan siendo más bajos que en muchos otros países de América Latina como una parte del GTS (21,1 por ciento en el año 2013). Sin embargo, es regresivo, ya que es mayor en los hogares de los quintiles más pobres (véase la Figura 5). Como era de esperar, la probabilidad de caer en la pobreza debido a gastos catastróficos en salud es mayor en los hogares más pobres55.

Figura 5. Gasto en efectivo como % del ingreso por quintil de ingreso, 2010

.Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud, 2010

B. Descripción del Plan Nacer y el Programa Sumar

9. El Plan Nacer, el predecesor del Programa Sumar, fue financiado por dos préstamos sucesivos como parte de una serie de Préstamos Adaptables para Programas (PAP) : la Fase I del Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (PAPI -P071025, US$ 135,8 millones) y la Fase II (PAPII - P095515, US$ 300 millones), aprobados en abril de 2004 y en noviembre de 2006, respectivamente. Inicialmente, durante la Fase I, sólo las nueve provincias de la parte más pobre del país - el noreste y las regiones del noroeste - estaban cubiertas. Sin embargo, durante la segunda fase (PAP2 que comenzó en el año 2006, el programa se puso en marcha en las 24 provincias. En abril del año 2011, el Directorio aprobó el financiamiento actual para las FPESP (para el Programa Sumar) a través de un Préstamo de Inversión Específica (PIE) de US$ 400 millones.

55 Maceira, D. and Reynoso, A. (2012) “Catastrophic and Impoverishing Health Expenditure in Argentina, 1997-2005”, at Knaul, F.; Wong, R.; Arreola-Ornelas, H., “Financing Health in Latin America. Household Spending and Impoverishment”, Volume 1. Ed. Global Equity Initiative, Harvard University.

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10. En el año 2004, el Gobierno emprendió una serie de reformas a fin de lograr una CUS efectiva, comenzando con el emblemático programa Plan Nacer. Estas reformas encaminadas a establecer regímenes de cobertura conjunta de riesgos a nivel provincial para las personas sin cobertura de salud en respuesta a la profunda crisis económica de Argentina de 1999-2002, lo que resultó en un aumento significativo en el porcentaje de la población no cubierta por el seguro de salud formal del 38 por ciento en 1997 al 44 por ciento en 2002. Las personas sin cobertura de salud formales tenían que utilizar el sistema de salud pública, donde había deficiencias significativas en la calidad y, en ocasiones, en la disponibilidad del servicio. Este sistema, que ofrece servicios de salud gratuitos en establecimientos públicos de salud, era financiado totalmente con fondos públicos de una manera tradicional, sobre la base del financiamiento de insumos, sin ningún tipo de relación entre los ingresos de los establecimientos de salud y la calidad de la atención prestada.

11. El programa Plan Nacer fue diseñado para complementar el sistema de financiamiento público existente con un modelo innovador de Pago por Resultado (PxR) que incentivaba la prestación de servicios de salud materno-infantil prioritarios de calidad. Los beneficiarios elegibles del Plan Nacer eran56 mujeres embarazadas y en período de lactancia (hasta 45 días después del parto), así como niños elegibles sin cobertura de salud menores de seis años. No se exigían ni se exigen copagos o pagos anticipados, de acuerdo con el principio de la atención médica gratuita obligatoria del sistema público de la Argentina.

12. El modelo de pago por resultado ejecutado bajo el Plan Nacer constaba de un sistema de dos pasos alineado con el carácter descentralizado del sistema de salud del país:

En primer lugar, el Gobierno Nacional transfirió un subsidio a las provincias sobre la base de una cantidad de capitación mensual por cada beneficiario del Plan Nacer. Las provincias recibieron el 60 por ciento de la cantidad máxima de capitación para cada persona inscrita en el programa; sin embargo, el pago del 40 por ciento restante está supeditado al cumplimiento de objetivos de salud para la población elegible. Los objetivos de salud se miden utilizando indicadores específicos denominados trazadores (medidos a nivel provincial). Los trazadores provienen de los protocolos clínicos de mejores prácticas y se refieren principalmente a servicios preventivos clave.

En segundo lugar, los establecimientos de servicios de salud de las provincias reciben fondos del Plan Nacer de su respectiva provincia sobre la base de la entrega a los beneficiarios y facturación de los servicios incluidos en el plan de beneficios del plan (denominado Nomenclador), y de acuerdo con un mecanismo de pago por servicio. El gobierno nacional determina el contenido del plan de beneficios, que es único en las provincias. Los gobiernos provinciales definen los aranceles por cada servicio del plan de beneficios dentro de su provincia.

Todo el proceso es auditado por una firma de auditoría independiente, y se aplican sanciones si se descubren irregularidades.

13. Antes de la existencia del Plan Nacer, los establecimientos de servicios de salud pública no tenían autonomía en el uso de los recursos recibidos de los Ministerios de Salud provinciales. La flexibilidad introducida bajo el Plan Nacer permitió una mejor asignación de

56 "Sin seguro de salud" en este documento significa no tener seguro de salud formal.78

los escasos recursos disponibles, lo que causó un impacto positivo en los resultados de salud de los beneficiarios, de acuerdo con una reciente evaluación de impacto rigurosa (véase la Sección II del cuerpo principal del documento). Un estudio cualitativo integral llevado a cabo por la Universidad ISalud en el 2011 suministra evidencia de que la percepción del programa por el personal de los establecimientos de salud es positiva.57 En particular, el personal percibía que el Plan Nacer ayudaba a ofrecer una mejor calidad en la atención mediante la mejora de la organización diaria del trabajo y sus prioridades, la infraestructura básica del establecimiento (por ejemplo, calefacción/aire acondicionado) y la disponibilidad a tiempo de insumos médicos necesarios para efectuar controles médicos de rutina a los pacientes. También se mencionan percepciones negativas, como el aumento del trabajo administrativo desde el inicio de la ejecución del Programa.

14. Los establecimientos de servicios de salud pueden utilizar los fondos del Plan Nacer de una manera flexible, siempre que no se utilice más del cincuenta por ciento de los fondos recibidos para bonos para pagarle a los profesionales sanitarios. Cada provincia decide y regula el porcentaje de los fondos asignados a las bonificaciones salariales para los profesionales de la salud. Sin embargo, las bonificaciones salariales de los profesionales de la salud no se pueden asignar a los trabajadores que presentan un alto grado de ausentismo.

15. Si bien el Programa Sumar conserva las características esenciales del modelo de PxR del Plan Nacer, incorpora dos cambios importantes:

La inclusión de nuevos grupos de población - niños mayores, jóvenes menores de 20 años y mujeres menores de 65 años sin cobertura de salud formal (Véase la Tabla 3 abajo) - con subpaquetes adicionales (añadidos al Nomenclador) de los servicios en su mayoría preventivos para estos nuevos grupos: Los servicios para estos grupos de reciente introducción han sido cuidadosamente seleccionados, como fue el caso de los servicios seleccionados para el plan de beneficios original del Plan Nacer. El paquete consolidado de todos los servicios ahora es mucho más grande en el marco del Programa Sumar (400 servicios) que el Plan Nacer (80 servicios), debido a los grupos de reciente introducción. Aunque los servicios de salud cubiertos por el Programa Sumar son principalmente preventivos, ciertos servicios que atienden enfermedades catastróficas también están cubiertos.

Tabla 3: Beneficiarios del Programa Sumar

Grupos de población por edad

Población elegible

Población inscrita actual con cobertura efectiva58

Población inscrita con cobertura

efectiva al final del Proyecto (Sobre la base de objetivos

finales)Niños menores de 6 años 1,8 1,2 0,9Niños de edades comprendidas 1,1 0,4 0,6

57 Véase « Estudio de Financiamiento y Uso de Recursos de Efectores del Plan Nacer en las Provincias de la Fase I », Capítulo 3.58 Valores actuales a diciembre de 2014.

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Grupos de población por edad

Población elegible

Población inscrita actual con

cobertura efectiva

Población inscrita con cobertura

efectiva al final del Proyecto (Sobre la base de objetivos

finales)entre 6 y 9 añosJóvenes de edades comprendidas entre 10 y 19 años

2,9 0,9 1,5

Mujeres adultas menores de 65 años 4,1 0,9 2,1

Hombres adultos menores de 65 años (propuestos bajo este FA) 4,3 0 0,4

Total 14,3 3,5 5,4Producido utilizando datos del Informe de Gestión del Programa Sumar de diciembre de 2014.

Los pagos por capitación del Gobierno Nacional a las Provincias ahora son transferidos únicamente si los beneficiarios inscritos han recibido “cobertura efectiva”, es decir, si han utilizado al menos uno de un grupo predefinido de los servicios más esenciales - incluido en el plan de beneficios del programa - en los 12 meses anteriores. Al igual que en el caso del Plan Nacer, los recursos monetarios recibidos por las provincias a través de este mecanismo se utilizan para hacer los pagos a los establecimientos de servicios de salud sobre la base de pago por servicio. El cumplimiento de los indicadores de desempeño tanto de las provincias como de los establecimientos de servicios de salud (incluida la observancia de los protocolos de calidad) es verificado por una firma de auditoría externa.

Tabla 4: Indicadores trazadores del Programa SumarNro. TRAZADORES

1 Inclusión oportuna de las mujeres embarazadas en los servicios de atención prenatal (antes de la semana 13).

2 Atención de seguimiento prenatal.3 Efectividad de la atención neonatal integral.4 Puericultura (un año o menos)

5Equidad en los resultados de salud dentro de la provincia en lo que respecta a la puericultura (un año o menos)

6 Capacidad de detección de cardiopatías congénitas (CC) 7 Controles médicos para niños (entre 1 y 9 años) 8 Cobertura de vacunación para niños de 2 años9 Cobertura de vacunación para niños de 7 años

10 Controles médicos para adolescentes (entre 10 y 19 años)

11 Promoción de la salud sexual y reproductiva y los derechos correspondientes

80

Nro. TRAZADORES

12 Prevención del cáncer de cuello de útero13 Atención del cáncer de mama14 Auditoría médica de la mortalidad materno-infantil.

16. Al igual que el Plan Nacer, el Programa Sumar es muy costo efectivo, con un costo pequeño en comparación con los presupuestos de salud provinciales. El total de gastos en el marco del Programa Sumar representa menos del 2 por ciento de los presupuestos de salud provinciales, en promedio. Los pagos por capitación proyectados para los grupos existentes y el nuevo grupo (hombres adultos), para el año 2015, representan alrededor del 1,2 y el 0,4 por ciento del gasto en salud pública provincial anual, respectivamente, en promedio (véase la Tabla 5). Una de las razones del alto impacto y la costo efectividad del programa es el alto grado de flexibilidad y autonomía en el uso de los fondos a nivel del establecimiento de salud. El financiamiento por lo general representa la única fuente de financiamiento, donde los establecimientos de servicios de salud tienen autonomía en el uso de los fondos.

Tabla 5: Impacto anual del pago por capitación sobre el gasto provincial en salud pública(en millones de US$)

Ítem Importe Porcentaje

Gasto total en salud pública provincial 9.023  Pagos por capitación total proyectados: (*) 139 1,6%Para niños, jóvenes y mujeres de menos de 65 años 106 1,2%

Para hombres menores de 65 años 33 0,4%Producido utilizando datos de la OMS, Base de datos global de gastos en salud Argentina) y proyecciones

del MSN(*) Esta cifra representa los pagos por capitación esperados en el año 2015

17. El diseño del Programa Sumar fue apoyado por: (i) el conocimiento sobre las mejores prácticas para mejorar la utilización adecuada de los servicios de salud preventiva en todos los grupos de población; (ii) la experiencia con los sistemas de seguros de salud no contributivos en otros países; (iii) la experiencia con las reformas en los sistemas de salud pública, como las reformas de pago a establecimientos, así como la contratación de establecimientos y regímenes de "separación entre comprador y proveedor" - todo ello adaptado al contexto político y regulatorio de la Argentina; y iv) las lecciones aprendidas de la ejecución de la serie de los PAP del Plan Nacer.

C. Focalización en la pobreza en el Programa Sumar

18. Se llevó a cabo un análisis para determinar si, de hecho, el Programa Sumar estaba llegando a la mayoría de los pobres, utilizando los últimos datos disponibles de la Encuesta Anual de Hogares Urbanos del año 2013. La población urbana total de menos de 65 años se dividió en dos grupos: los que son elegibles para el Programa Sumar (por ejemplo, las personas

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sin cobertura de salud), y los que no son elegibles. La siguiente tabla muestra qué proporción de cada uno de estos grupos pertenece a cada uno de los cinco quintiles de distribución del ingreso.

Tabla 6: Población elegible y no elegible, y distribución del ingresoQuintiles de ingresos  

No elegibl

e Elegible TotalQ1 (el más pobre)

Fila 33,4 66,6 100Columna 16,3 56,2 30,9

Q2Fila 64,3 35,7 100Columna 24 23,1 23,7

Q3Fila 75,8 24,2 100Columna 20,5 11,4 17,2

Q4Fila 84,4 15,6 100Columna 21,2 6,8 16

Q5 (el más rico)

Fila 92,3 7,7 100Columna 17,9 2,6 12,3

Total Fila 63,4 36,6 100

 Columna 100 100 100

Fuente: Cálculos propios utilizando los microdatos de la Encuesta Anual de Hogares Urbanos de 2013.

19. La tabla muestra que el 66,6 por ciento de los que están en el quintil más pobre reúne los requisitos para ingresar al Programa Sumar (es decir, es elegible), mientras que sólo el 7,7 por ciento de los que están en el quintil más rico reúnen los requisitos para ingresar al programa (Filas). Al mismo tiempo, entre todos los que reúnen los requisitos para ingresar al programa, el 56,2 por ciento y el 23,1 por ciento están en los quintiles más bajos y en los segundos quintiles más bajos, respectivamente (Columnas). Por lo tanto, alrededor del 80 por ciento de la población elegible está en los dos quintiles más pobres. Esto indica que el Programa Sumar está bien focalizado hacia los pobres.

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ANEXO 5: ANÁLISIS ECONÓMICO Y FINANCIERO

ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P106735)

1. Introducción. En este Anexo se presenta una evaluación de los resultados del análisis económico y financiero realizado para la financiación adicional (FA) propuesta de US$ 200 millones para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud de Argentina (PDSPPS), teniendo en cuenta la incorporación de un nuevo grupo de población (hombres sin seguro menores de 65 años). Esta nueva operación también permitirá que continúe el financiamiento de un conjunto de servicios de atención de la salud principalmente preventivos con un alto impacto en la carga de morbilidad entre los niños de más de seis años, jóvenes, y mujeres entre 20 y 64 años sin cobertura de salud (además de los hombres adultos sin cobertura de salud menores de 65 años).

2. Durante la vida útil del Proyecto, que se prorrogará hasta el 30 de septiembre de 2017, se espera que más de 1.700 vidas se salven y se espera evitar un gran número de discapacidades. Habría un ahorro de aproximadamente 266.289 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) sólo durante el período de ejecución del Proyecto. El número total de AVAD ganados a lo largo del tiempo (que supera el período de ejecución del Proyecto) se espera que supere fácilmente esta cifra, debido a que los proyectos destinados a cambiar la carga de morbilidad requieren un período de evaluación más prolongado, teniendo en cuenta el tiempo necesario para que este tipo de estrategia de salud muestre el impacto total. Por otra parte, debido a la naturaleza preventiva de las intervenciones sanitarias priorizadas en este Proyecto, sólo será posible evaluar el impacto final en la salud cuando las cohortes involucradas lleguen a la edad en la que muchos de los factores de riesgo que este conjunto de intervenciones trata de revertir tengan su impacto.

3. Los beneficios económicos del Proyecto están asociados con el ahorro de costos del sistema de salud que resultan de la reducción en la cantidad de hospitalizaciones (beneficios directos), así como con la productividad económica reforzada debido a los años de vida ganados, como consecuencia de evitar muertes prematuras y discapacidades (beneficios indirectos). Se estima que más de 110.000 ingresos hospitalarios se evitarán en el sector de la salud pública durante el período de ejecución del Proyecto como resultado de una reducción en la cantidad de hospitalizaciones sobre la base de una hipótesis muy conservadora, menos del 8 por ciento al finalizar el Proyecto. En esta hipótesis, el Proyecto obtendría un ahorro de costos en el sistema de salud de alrededor de US$ 179,4 millones a una tasa de descuento anual del 4 por ciento. Por otro lado, el valor actual de los beneficios de productividad - con la productividad medida sobre la base de los ingresos anuales promedio per cápita de la Argentina - ascendería a US$ 552 millones. Como se muestra en la Tabla 1, teniendo en cuenta sólo el período de ejecución del Proyecto, el Valor Neto Actualizado (VNA) sería de US$ 482,9 millones. La Tasa Interna de Retorno (TIR) sería del 21,8 por ciento, y la relación costo-beneficio sería de 2,9.

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Tabla 1 Financiamiento (FA) - Resumen de los costos y beneficios estimadosValor Neto Actualizado o VNA (en millones de US$) 482,9Tasa Interna de Retorno o TIR (%) 21,8Relación costo-beneficio 2,9Nota: Los beneficios del VNA son iguales a los beneficios directos e indirectos menos los costos totales del Proyecto (en millones de US$) a una tasa de descuento anual del 4 por ciento.La relación costo-beneficio es igual a los beneficios totales divididos por los costos totales.

4. El impacto económico del Proyecto depende de la cantidad de beneficiarios que realmente recibe los servicios de atención de la salud a ser cubiertos por los sistemas de seguros públicos provinciales de salud, y de los impactos en la salud de las intervenciones prioritarias para los grupos de población seleccionados para este Proyecto.

5. Supuestos. Los costos y beneficios del Proyecto se estimaron teniendo en cuenta los siguientes supuestos básicos:

a) Las estimaciones de la progresiva inscripción de beneficiarios y de la evolución de otras variables clave (por ejemplo, la cobertura efectiva) se basaron en un modelo de proyecciones financieras parametrizadas para los fines de este ejercicio.

b) El FA proporcionaría financiamiento para los pagos por capitación solamente para hombres adultos elegibles en una Fase inicial. Financiaría los pagos por capitación para los otros grupos de población elegibles en una segunda fase, una vez que los fondos destinados a este grupo en el marco del Proyecto principal se hayan agotado (se estima que esto ocurrirá alrededor de mayo de 2016). Estos factores se han tenido en cuenta en el análisis económico.

c) El impacto del Proyecto en la salud se estimó sobre la base de las reducciones de la carga de morbilidad en la población destinataria asociada con el conjunto de servicios de salud cubiertos por el Proyecto de Desarrollo de Seguros públicos provinciales de salud. Los cálculos para la reducción de la carga de morbilidad se basaron en el concepto de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), que consiste en la suma de años de vida perdidos (AVP) por mortalidad prematura en la población y años perdidos debido a discapacidad (APD).

d) La carga de morbilidad se estimó sobre la base de los datos de mortalidad del año 2008, por sexo y edad, de acuerdo con las principales causas de las enfermedades seleccionadas, según lo publicado por la Dirección de Estadística e Información de Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación.

e) El beneficio indirecto de las intervenciones sanitarias priorizadas se basó en el supuesto de que tienen un impacto en no más de 20 de las principales causas de la enfermedad con una efectividad de no más del 10 por ciento de reducción en los AVP debido a la mortalidad prematura, con algunas excepciones como causas maternas y perinatales, que les permitió una mayor eficacia (entre el 20 y el 25 por ciento).

f) Un segundo tipo de beneficio - un beneficio directo - se relacionó con reducciones estimadas en la cantidad de ingresos hospitalarios de la población destinataria, debido al

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impacto de las intervenciones prioritarias. La reducción en la cantidad de ingresos hospitalarios tiene como resultado un ahorro significativo de los costos para el sistema hospitalario. El ejercicio llevado a cabo supuso una reducción de hasta un 8 por ciento en los ingresos hospitalarios totales de la población destinataria.

g) Los costos de hospitalización diarios se estimaron en US$ 250, y los beneficios debidos al ahorro de tiempo y el transporte de pacientes y familiares no fueron tomados en cuenta.

h) Para el cálculo de la ganancia de la productividad, el beneficio económico por cada año de vida perdido se supuso que es igual al ingreso anual promedio nacional per cápita (aproximadamente US$ 14.715 anuales).

6. Resumen de costos y beneficios: El análisis tiene en cuenta los costos financieros totales del Proyecto y una estimación de sus beneficios económicos directos e indirectos. Los componentes asociados con la inversión, asistencia técnica y administración del Proyecto están incluidos en los costos. El costo total del Proyecto a las tasas actuales es de US$ 260 millones.

7. Se calcularon los beneficios económicos directos sobre la base de los ahorros en los gastos hospitalarios derivados de la disminución en la cantidad de hospitalizaciones de la población destinataria por causas asociadas a las intervenciones sanitarias priorizadas por el Proyecto. En una hipótesis conservadora, se estimó que la reducción en la cantidad de ingresos hospitalarios era de 100.000. Esta cifra representa una disminución en la cantidad de ingresos hospitalarios de la población destinataria de menos del 8 por ciento sólo al final del período de ejecución del Proyecto. El valor actual de los ahorros para el sistema de salud pública, descontado a una tasa del 4 por ciento representa US$ 179,4 millones durante el período de ejecución del Proyecto. Este análisis no incluye los costos de transporte y alimentación asociados con el cuidado de un familiar enfermo.

8. Los beneficios económicos indirectos se calcularon de acuerdo con las ganancias de productividad derivadas de la mejora de las condiciones de salud de la población destinataria medidas en términos de los AVAD ganados debido al Proyecto, que resultan de la adición de los AVP por mortalidad prematura y los APD. La Tabla 2 muestra las estimaciones anuales del impacto en la salud del Proyecto, teniendo en cuenta la totalidad de la población destinataria. El impacto en la salud se ve afectado por el nivel de inscripción alcanzado en cada año de ejecución del Proyecto.

Tabla 2: Estimaciones del impacto en la salud  2015 2016 2017

Población elegible (en millones) 4,3 14,6 14,6Población inscrita con cobertura efectiva (en millones) 0,2 5,2 5,4AVP por muerte prematura evitados 1,645 47,993 37,309APD evitados 2,654 99,481 77,207AVAD ganados 4,299 147,444 114,516

Fuente: Preparado por los autores

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9. Asumiendo un valor económico de US$ 14.715 por cada año de vida ganado, durante el período de ejecución del Proyecto propuesto, los beneficios económicos directos e indirectos descontados a una tasa del 4 por ciento ascenderían a US$ 731,3 millones. Como consecuencia, el Valor Neto Actualizado del Proyecto sería de US$ 482,9 millones. La Tasa Interna de Retorno (TIR) sería del 21,8 por ciento, y la Relación Costo-Beneficio sería de 2,9.

Tabla 3: Resumen de costos y beneficios estimadosen miles de US$, descontados al 4%

Año

Valor actualizado del costo total del

Proyecto

Valor actualizado de los beneficios

Valor neto actualizado

2015 33,4 32,1 -1,32016 130,1 383,9 253,82017 84,9 315,3 230,4

Subtotal 248,4 731,3 482,9TIR 21,8%

  

Relación costo-beneficio 2,9Fuente: Preparado por los autores

10. Nótese que los cálculos de los beneficios no incorporan los APD evitados, ya que no se les dio un valor económico. Por lo tanto, las cifras presentadas subestiman significativamente los beneficios del Programa y su TIR.

11. Por último, la Tabla 4 presenta los resultados del análisis de sensibilidad realizado. En el análisis de sensibilidad, se consideraron dos hipótesis alternativas, una hipótesis de máxima y una hipótesis de mínima. En estas hipótesis alternativas, se hacen diferentes hipótesis sobre el impacto del programa sobre la carga de morbilidad (como se informa en la Tabla). Además, la hipótesis de mínima asume una tasa de descuento del 10% en lugar del 4%. En las tres hipótesis, se determinó que la Tasa Interna de Retorno variaba entre el 19,5 por ciento y el 34,3 por ciento. El Valor Neto Actualizado oscilaba entre US$ 81,2 millones y US$ 482,9 millones, mientras que la Relación Beneficio-Costo oscilaba entre 1,3 y 4.

Tabla 4: Análisis de sensibilidad

 Hipótesis

de referencia

Hipótesis de máxima

Hipótesis de mínima

Tasa de descuento 4% 4% 10%Reducciones en la carga de morbilidad (en %) 10 15 8

VNA (en millones) 482,9 734,1 81,2TIR (en %) 21,8 34,3 19,5

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B/C 2,9 4 1,3Fuente: Preparado por los autores

12. Justificación de la Provisión del Sector Público y del Valor Agregado del Banco: De acuerdo al asesoramiento del Banco Mundial sobre la realización de análisis financieros y económicos, las principales razones que justifican la intervención del sector público incluyen la corrección de las fallas del mercado, la incorporación de las externalidades o efectos secundarios, preocupaciones de redistribución, sociales y políticas. En este caso, mientras que se podría presentar una serie de argumentos de por qué la acción pública es importante, el más importante es la necesidad de intervención por razones de redistribución.

13. Como se muestra en el Anexo 4 (Sección D), los beneficiarios elegibles en este caso serían personas en los quintiles de ingresos más bajos. Sin la intervención del sector público en la prestación de asistencia sanitaria a este grupo vulnerable de personas - una intervención redistributiva - estas personas no tendrían acceso a una atención sanitaria adecuada. El FA propuesto proporcionaría recursos adicionales para este fin, que ayudaría a garantizar el uso óptimo de los fondos públicos para maximizar el impacto redistributivo de estos fondos en el sector de la salud.

14. Por último, el papel del Banco Mundial es fundamental. Entre otras cosas, la participación del Banco permite la provisión de asistencia técnica de alta calidad, la participación en el diálogo político, la capacidad de beneficiarse de la experiencia internacional y otras formas de apoyo que no estarían tan fácilmente disponibles si se retirara el financiamiento del Banco. El Banco ha sido, y continúa siendo, un socio clave para ayudar al país en su camino hacia la CUS efectiva, que es un objetivo fundamental para el país, así como para el Banco.

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