(Aus der Universit~tsaugenklinik zu Heidelberg [Direktor Geheimer Hofrat Prof. Dr. Wagenmann].)

Weitere experimentelle Untersuchungen tiber die Quelle und den Yerlauf der intraokularen Saftstriimung.

V. ~itteilung.

t~ber die Ursaehe der intraokularen Druckschwankungen am glaukomat~sen Auge.

Von

Professor Dr. Erich Seiclel, 0berarzt der Klinik.

Die durch die bisher geschilderten experimentellen Untersuchungen fiber die Quel]e nnd den Verlauf der intraokularen SaftstrSmung er- haltenen Versnchsergebnisse gestatten wiehtige Schlfisse auf das Vor- handensein eines Kammerwasserabflusses aus der Vorderkammer und seinen Mechanismus, wodureh wir einen Einblick gewinnen in die Ur- saehen der intraokularen glaukomat5sen Drucksteigerung.

Mit dem gefOhrten Nachweis yore Vorhandensein einer st~ndigen, vom CiliarkSrper ausgehenden, sekretorischen StrSmung duroh die Pupille in die ¥orderkammer i s t g l e i c h z e i t i g be i k o n s t a n t e m A u g e n d r u c k de r Bewe i s y o r e V o r h a n d e n s e i n e i n e s s t ~ n - d i g e n K a m m e r w a s s e r a b f l u s s e s a u s de r V o r d e r k a m m e r er- b r a c h t .

Der intraokulare Druek ist die Funktion einer Reihe verhnderlicher Faktoren. Diese sind :

1. Der allgemeine Blutdruck, 2. der Fi]llungszustand der intraokularen Gef~l~e, 3. die Blutkonzentration, 4. die Elastizit~t der Bulbuswandung, 5. der Zuflu~ der Augenfliissigkeit, 6. der Abflul] der Augenflfissigkeit.

E i n p a t h o l o g i s c h e r h O h t e r A u g e n d r u c k wird aus einer gegenfiber dem physiologischen Zustand eintretenden Anderung e i n e s e i n z e l n e n oder m e h r e r e r der genannten Faktoren gleiehzeitig und in den verschiedensten Kombinationen resultieren kSnnen.

Das Problem des Glaukoms besteht in der A~fgabe, einen kliniseh festgestellten, pathologisch erhOhten Augendruck urs~chlich zu erkl~ren

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4~6 Erich Seideh Wei~ere experimentelle Untersnchungen

du tch BestJmmen der einzelnen Faktoren und ihres Anteils, den diese im einzelnen Fall an dem erhShten in~raokularen Druck nehmen.

Da man sieh beim LSsungsversnch dieser A~ffgabe stets einer ganzen Reihe den Angendruck naehweislich beeinflussender, aber in ihrem Ans- m a t e im einzelnen Falle teilweise ggnzlieh unbekannter GrSl3en gegen- Obersieht, die wiederum in verschiedenster Weise und in versehieden- sLem Grade hack verschiedenen Riehtungen hin miteinander kombi- lxiert sein k6nnen , so ergibt sieh ein guBerst kompliziertes Zusammen- spiel einzelner Krgfte, das fas~ nnentvArrbar erseheintl).

Tro tzdem gelingt es, in die Patkogenese des Glaukoms einen Ein- blick zu erhalten, wenn man sieh n i e h t die d i r e k t e Frage vorlegt naeh der Genese eines vorhandenen gesteigerten A u g e n d r u c k e s , sondern ~e lmehr die hack der U r s a e h e der intraokularen D r u e k - s e h w a n k u ng e n , die dutch best immte, in ihrer Wirkung t~bersehbaren, experimentellen ~ a g n a h m e n a n d e m s e 1 b e n g I a u k o m a t 5 s e n A u g e gesetzm~gig hervorgerufen werden k6nnen.

Denn es ist klar, dab dann, wema ~dr an einem glankomat6sen Auge experimentell eine intraoku!are Drneksehwankung hervorrnfen dureh solehe MaBnahmen, die yon s~mtliehen den Augendruek be- einflnssenden Faktoren a l l e b i s a n t e i n e n kons tan t erhalten, die festgestellte intraokulare DrnekschwaD_kung mit Notwendigkeit mit diesem e i n e n Fak to r in nrsgehliehem Zusammenhang stehen m u B.

So wttrde z. ]3., wenn ~die vorher unter 1 - -5 genannten Fak toren unver~nder t erhalten werden, eine beobaehtete intraokulare Druek- schwankung auf Fak to r 6 (AbfluBbedingungen) bezogen werden mfissen, trod es wird sodann eine festgestellte intraokulare Druekverminde- rung eine E r I e i e h t e r u n g bz~v. BesehIeunignng des Abflusses und eine int.raokulare Druekerh6hmag e i n e E r s e h w e r u n g bzw. Verz6ge- rung desselben beweisen.

1) Vgl. dazu die Worts Wesse lys (Arch. f. Augenheilk. 83, 122. 1918), die sieh allein alff das Znsammenspiel yon aIlgemeinem BIutdrnek nnd vasomotorischer Zustands~nderung dot in~raokut~ren Get,Be beziehen.

,,Wir mtissen arts demnach bewuBt sein, dab das Auge an allen under dem Einflu8 der vasomo~orisehen Zentren stehenden Blutverschiebungen im XSrper teilzunehmen vermag, und da die dabei auftretenden Xnderungen in der Fallung seiner Gef£ge den durch die gleichzeitigen Blutdrucksschwanksngen hervorge- rufenen ebensowohl gleieh- wie entgegengeriehtet sein kSnnen, so werden die Folgen des Zusammenspiels beider Faktoren ein au~erordentlieh wechselndes Bild bieten. Ja, man k6nnfe fast daran verzggen, dal~ es iiberhaupt gelingen mSehte, tiber die rein theore~ische Anerkenntnis dieses Gegenspiels hinaus es in seine Einzelhei~en zu verfolgen und klarzulegen. In der Tat kann es selbst im Tierexloeriment trotz danemder gleiehzeibiger Registrierung des Blutdruckes ~ugcrst sehwierig sein, zu entseheiden, wieviel yon einer ttebung bzw. Senkung der Augendruckkurve ant l%chmmg des Blntdruekes nnd ant Reehnung vaso- motoriseher Znstandsgnderungen der intraokul~ren Gef~ge zu setzen ist."

tiber die Quelle und den Verlauf der intraokularen SaftstrSmung. V. 117

Dieser Beweis liil3t sich an geeigneten, pharmakologisch nnd operativ nnbeeinflnl3ten, vSllig reizlosen glankomatSsen Augen mit ehronisehem Glaukom fiihren dureh experimentelle Hervorrufnng yon intraokularen Drueksehwankungen mittels best immter Magnahmen; n~mlieh:

1. dutch Einwirkung verschieden starker Lichtintensitgten auf das Auge,

2. dureh Ginwirkung l~nger festgehaltener Akkommodations- anstrengung.

1. E i n w i r k u n g v e r s c h i e d e n s t a r k e r L i c h t i n t e n s i t ~ t e n a u f d a s g l a u k o m ~ t 6 s e Ange .

D n f o u r wies zuerst kurz darauf hin~), dal~ dem Lichte eine Druck herabsetzende, der Dur~kelheit eine Druck erh6kende Wirkung an m~nchen glaukomat6sen Augen zukomme, was dnrch tonometrische Messungen yon G r 6 n h o 1 m 2) spgter bestgtigt wurde.

Ich konnte w~hrend der letzten Jahre an geeigneten Glaukom- fgllen wiederholt mit tIilfe des S c h i 6 t z sehen Tonometers feststellen,

1. dab der abnorm gesteigerte Augendruck bei Aufenthalt der Patienten in hellen l~gumen, besonders beim Bliek gegen helle Wolken regelm~13ig und gesetzmgBig a b n a h m nnd selbst bei vorher vorhan- dener sehr erheblieher Drueksteigerung in I - - 2 St.unden zur Norm zuriiekging;

2. dab bei glaukomatSsen Augen mit normalem oder nur wenig gesteigertem Augendruek dieser nach kurz dauerndem etwa einstiindigem Aufenthalt der Patienten im Dunkelzimmer regelmg$ig nnd gesetzmgBig gesteigert wurde (bis um 50 mm ttg), um naeh darauf eintretender ~Be- liehtung wieder zur Norm zuriiekzukehren (bei gleichbleibendem Blut- druek yon normMer H6he).

So stellte ich unter anderem z. B: bei einem 61jghrigen Patienten (Blut- druek 140 mm Hg) mit ehronisehem Glat~kom und seiehter Vorderkammer dutch vielfaehe Versnehe zu versehiedenen Tageszeiten lest, dab der bei v611ig reiz. losem, gugerlieh fast ganz normal aussehendem Auge v0rhandene intraokulare

Druek. yon 60ram I-Ig "(102 ' 155 naeh SehiStz)" dureh anderthalbstiindigen.

gegen helle Wolken'auf 25 mm~g ( ~ - n a o h SehiOtz)herabgesetzg %

Bliek \ - - /

wurde, bei gleiehzeitig eintretender Pupillenverengermag yon 4,25 mm auf 3,75 ram.

Braehte man diesen P~tienten bei herabgesetztem Augendruek (25 mm tIg) auf eine Stunde ins Dtmkelzimmer, so stieg der Augendruek auf 75 mm lClg 1.)

- - , 3~//2" an, bei gleiehzeitig auftretender Erweiterung des Pupillendureh-

1) Berieht fiber die 24k Versammlung der ophthalmol. Gesellsehaft. Heidel- berg 1895. S. 165. (Diskussionsbemerkung.)

2) Archly f. Augenheilk. 66. 346.

418 Erich Seideh Weitere experimentelle Untersuchungen

messers yon 3,75 mm ~uf 4,25 ram. Dabei hatte der Pat.ient t.ro~z des hohen Augendruekes bei vOllig reizlosem Auge keinerlei subjektive Besehwerden und besal~ dieselbe Sehseh~rfe (--eyl 3 D A v S--5/15) wie bei normalem Augen- druek.

Stand dis Auge unter Piloc~rpineinwirkung, so vermoehte der AufenthM~ im Dunkelzimmer keine intraokulace Drueks~eigerung hervorzubringen.

2. E i n w i r k u n g l i n g e r f e s t g e h a l t e n e r A k k o i n m o d a t i o n s - a n s t r e n g u n g a u f d a s g l a u k o m a t O s e A u g e .

Gegen die frfiher verbre{tete Ansicht, dab die Akkommodat ion einen sehiidlichen Einflug auf den Glaukomprozeg habe, wandte sich H e s si) aus theoretischen Griinden unter E r w i h n u n g einer Beobaehtung von C o h n , der eil~en Pat ienten beobaehtete, der an hiuf ig auftreten~ den GlaukomanfNlen litt, die durch Lesen versehwanden, eine Beob- achtung, die spit.er yon S a r t l e r 1) und tonometr iseh yon Gr 6 n h o 1 m ~) bes t i t ig t wurde.

Ieh habe w/~hrend der le~zten Jahre mit ttilfe des S e h i S t z s e h e n Tonometers wiederholt festgestelIt, dab bei geeigneten Fi l len yon ehronisehem Glaukom iniolge der akkommodat iven Naharbei t (Lesen) ganz erhebliehe Drueksenkungen (bis um 20 m m tIg) gesetzmiBig auf- treten, und dab beim Naehlassen der Akkommodat ion der Augendruek wieder zu seiner urspriingliehen t I6he ansteigt.

So stellte ieh mater anderem z. B. bei dem bereits oben erw~ihnten Patienten dutch Versuehe zu versehiedenen Tageszeiten Iest., dab dureh l--2stiindiges

Zeitungslesen regelmggig der Augendruek yon 44mmtIg ( ~ } auf25mmHg

( ~ - ) her~bgesetzt wurde, mud dab bei Akkommodationsruhe\~/der Druek wieder

anstieg under leiehter Erweiterung tier Pupille. Bei einem ~nderen P~tienten t.rat naeh einstffndigem Lesen eine intraokulare

Drucksenkung yon 55 ram Hg auf 28 mm Hg ~td bei einer Verklei-

nerm~g des Pupillendurchmessers yon 6,00 rnm ~uf 5, 5 ram. - - Naeh 1 Stunde war bei

Fernbliek im niehtverdunkelten Zimmer der Dmek wieder ~uf 50 mm IIg (~0_) an-

gestiegen und der Pupiltendurehmesser betrug 6,0 ram.

Da dureh die angewandten experimentellen' N a g n a h m e n (Akkommo- dgtionsimpnls, helle Beleuehtung, herabgesetzte Beleuchtung bzw. Dunkelheit bei Akkommodat ionsruhe) regelmigig nnd gesetzmi~gig in geeigneten Gtaukomfi l len eine ganz b e t r i e h t l i e h e i n t r a o k u l a r e D r n e k s e h w a n k u n g aufgrat and mit Sieherheit. gesagt werden kama, dab die oben unter 1 his 5 genannten, den Augendruek beeitfflussenden

a) Berieht iiber die 26. Vers~mmlung der ophthMmol. Gesellschaft. Heidel- berg 1897. S. 48, und Dfskussionsbemerkung yon Sat t ler , S. -i9.

2) Arehiv f. Augenheilk. 66, 346.

tiber die Quelle und den Verlauf der intra0kularen Saftstr~mung. V. 419

l~ak~oreta bei Anwendung dieser NaBnahmen n i e h t b e e i n f l u B t wur- den, so ergibg sieh mit Notwendigkeit der Sehlul3, dab die festgestellte intraoknlare Drueksehwankung unter diesen Bedingungen auf Faktor 6, d .h . alff eine Xnderung der AbfluBverhgltnisse bezogen werden mug, u n d e s ergibt sieh somit die Tatsaehe, dai3 bei Akkommodations- anstrengung, sowie bei Akkommodationsruhe in h e l l e r l e u e h t e t e n R g u m e n die AbfluBbedingungen aus der Vorderkammer erleiehtert, jedoch bei Aufenthalt in dunklen Rgumen erschwert sind.

Da die die AbfluBbedingungen im glaukomatSsen Auge e r I e i e h - g e r n d e n Einwirkungen (Akkommodation, helle Beleuehtung) e i n e P u p i l l e n v e r e n g e r u n g und dutch Entfal tung der INs eine Ver- diinnung derselben, und die die Abflul3bedingungen e r s e h w e r e n d e n Einwirkungen (herabgesetzte Beleuehtung bei Fernpunkteinstellung) e i n e P u p i l l e n e r w e i t e r u n g und dutch Faltung der Iris eine Ver- dickung derselben zur Folge haben, so ergibt sieh, dab die Weite der Pupille im glaukomat6sen Auge in ngherer oder entfernterer Beziehung zu den Abflul3wegen der gorderkammer steht, und dab be i v e r - e n g t e r P u p i l l e e r l e i e h ~ e r t e , be i e r w e i t e r t e r P u p i l l e d a g e g e n e r . s e h w e r t e A b f l u g b e d i n g u n g e n f a r d a s K a m m e r w a s s e r a u s d e r V o r d e r k a m m e r a m g l a u k o m a t 6 s e n A u g e v o r h ~ n d e n s ind .

Dieselben Sehliisse ergeben sieh ebenso aus den bekannten Wir- kungen yon Piloearloin , Eserin, Atropin und Cocain auf den intraoku- laren Druek des glaukomat6sen Auges.

Mit tIilfe des Seh i6 t z sehen Tonometers babe ieh wiederholt beob- aehteg, dal? bei Augen mit ehronisehem Glaukom und seiehter Vorder- kammer ein ganz betr~ehflieh gesteigerter Augendruek (bei ~11gerheh fast v611ig normal aussehendem Auge) auf einen einzigen Tropfen Pilo- earpin in w e n i g e n 2Minuten zur Norm zurtickging.

So land ich z. B. bei einer 50j~hrigen Patientin mit normalem Blutdruck bei v611ig reizIosem Auge und kaum erweiterten episcleralen Venen bei seichter Vorder-

kammer einen Augendruek yon = 77 mm tIg (bei voller Sehsch~irfe + 7 D

S=5 /7 ,5 - -5 . Naeh e inmal igem Eintropfen einer 21oroz. Pilocarpinl6sung

ging der Augen'druck innerhalb yon l0 Ninuten auf = 20 mm tIg zurtick,

bei gleiehzeitig eintretender Pupillenverengerung yon 3,75 mm auf t,75 ram. _Xfianliehe Versuche ffihr~e ich an beiden Augen dieser Patientin mehrfach mig demselben Resul~ate aus.

I-Ialt man sieh gegenwartig, dab Pilocarpin die Kammerwasser- sekretion vermehr~, so kann dartiber kein Zweifel bestehen, dab die pl6tzliehe ])rueksenkung in diesen Fallen (wie nach Akkommodation und Liehteinwirkung) nut dutch die dutch Piloearpin bewirkte ganz betriiehtliehe Erleiehterung der Abflul3bedingungen (Pupillenverengerung)

420 Erich Seidel: Weifere experimentelle Untersuelmngen fiber die Quelle usw. V.

aus der Vorderkammer zustande gekommen sein muB1), gegentiber der die sekretionsteigernde Wirkung des ~ t t e l s ganz in deli ~,intergruhd tr i t t .

Andererseits wird man aus der bekannten Tatsache, dab air, glau- komat6sen Ange mit Habitus glauoomatosus dureh Agropin trotz seiner sekretionshemmenden Wirkung und ebenso dureh Coeain, gleiehzeitig mit der Pupillenerweiterm~g, eine betrgchtliehe DruekerhShung ein- treten kanne), a'uf eine erhebliehe Ersehwerung des Kammerwasser- abilusses sehliel3en mtissen.

Da die oben angeftihrten Versuche durehaus n i c h t etwa a n f i l e n Augen mit ohronisehem Glaukom gltieken, sondern nach meinen Erfahrungen vorzugsweise bei solchen Augen m i t a u s g e s p r o c h e n e m I t a b i t u s g l u u c o m a t o s u s , d .h . s e i o h t e r V o r d e r k a m m e r (die, wie erwghnt, bei betr~chtlieh erhSht.em intraokulgren Dm~ck auffMlen- derweise g.uBerlich fast v61Iig normal aussahen nnd meist volle 8eh- schgrfe besaBen), so ergibt sich hieraus der Sehhd~, dab de r K a m me r- w i n k e l beim AbfluB des Kgmmerwassers aus der Vorderkammer in diesen Fgllen einen wesentlichen ka~teil hats).

Die angefiihrten Beobaehtungen mad Versuohe, die ieh in grgBerer Anzahl bei verschiedenen Patienten mit ehronisehem G laukom w i d e r - holt angestellt babe, beweisen jedenfatls, d a b die i n t r a o k u l a r e n D r u c k s o h w a n k ' u n g e n be i c h r o n i s e h e m G l a u k o m in e i n e r ~ n d e r u n g d e r A b f l u l 3 b e d i n g n n g e n d e r A u g e n f l t ~ s s i g k e i t a u s d e r V o r d e r k g m r a e r u r s g c h l i e h b e g r f i n d e g s e i n kSnnen~) .

Erleichterung des AbfIusses (Pupitlenverengerung, Entfat tung und Verdfinnung der Iris) fahr t zu Drueksenkung, Ersohwerung des Ab- Ilusses (Pupillenerweiterung, Fa.ltung der Iris und Verdickung derset- ben) zum Drucka.nstieg.

Diese aus den angdiihr ten Versuchen sieh ergebenden Schliisse stehen in vollem Ginkta.ng zu den Anschguungen Th. L e b e r s , der bekanntlieh ganz gllgemein die~Ursaeh.e der glaxtkomat6sen Druek- steigerung in einer Behinderung des Abflusses des Xammerwassers aus der Vorderkammer erblickte.

i} Anmerkung bei der Korrektur. K 61in er kommt auf Grund seiner in- zwischen erschienenen ,,Beobaehtungen fiber die druekherabsetgende Wirkung der Miotica 'bei Gta.ueom~ simplex;' (Zeitsehr. f. Augenheflk. 43, 381, Festsehrifg f. If. K uhn g) zu demselben ]~rgebnis (S. 892)~

"~) Vgl. dazu Pftiiger sowie Wagenm~nn (Beriehg fiber die 25. Versammlung der ophthalmol. OesetNeh~ zu Heidelberg, S. 206 und 208).

a) Ieh gehe tder absieh~heh ~xiob_t at~f die }Prage ein naeh der q~nt.it,~tiven Beteihgung yon ]'ris mad des Kammerwinkels am AbfIul? des 1Kammerwa, ssers, weil i~h da~ra~af spg~er im Zusammenha~ng a.uf Grund experimenlbetter Unter- suehungen zuri~elcztlkommen ' kedenke.

~) Vgl. daz~ K61] net, Arch. f. Aagenheilk. 83, 135, desgl. 81, 120. K611ner isg geneigt,, die yon ihm festgestellte rhythmisehe naehmitti~gliehe Drueksenkung am glaukomat~Ssen At~ge auf eintretende Blutversehiebung i m K~irper zu beziehen.