Dermato-pathologie

Werner Kempf · Markus HantschkeHeinz Kutzner · Walter Burgdorf

3. Aufl age

Dermatopathologie

Werner KempfMarkus HantschkeHeinz KutznerWalter Burgdorf

DermatopathologieMit 131 Abbildungen

123

Werner KempfKempf und Pfaltz Histologische DiagnostikZürichDermatologische Klinik, Universitätsspital ZürichZürich

Markus HantschkeDermatopathologie FriedrichshafenFriedrichshafen

Heinz KutznerDermatopathologie FriedrichshafenFriedrichshafen

Walter BurgdorfTutzing

ISBN 978-3-662-46407-6 978-3-662-46408-3 (eBook)DOI 10.1007/978-3-662-46408-3

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Planung: Dr. Klaus Richter, HeidelbergUmschlaggestaltung: deblik BerlinFotonachweis Umschlag: © Dr. Markus Hantschke, Friedrichshafen

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

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V

Vorwort

Das vorliegende Buch soll einen strukturierten Zugang zur Dermatopathologie bieten. Um die Handlich-keit und Übersichtlichkeit des Buches fü r den Einsteiger zu gewährleisten, haben wir uns auf die häufigs-ten und wichtigsten Krankheitsbilder beschränkt. Die Beschreibungen geben die charakteristischen histologischen Befunde wieder, um so ein möglichst klares Bild aufzuzeigen, wobei auf die häufigsten Varianten eingegangen wird. Da gerade dem Einsteiger die Unterscheidung von histologisch ähnlichen Erkrankungen Mühe bereiten kann, wurde besonderes Gewicht auf die wichtigsten Differenzialdiagno-sen und deren histologische Charakteristika gelegt. Der klinisch-pathologischen Korrelation kommt in der Diagnostik insbesondere von entzü ndlichen Hauterkrankungen eine zentrale Rolle zu, worauf in den Kommentaren zu den entsprechenden Krankheitsbildern hingewiesen wird.

Die 3. Auflage führt die Struktur und Gliederung des Buches weiter. Neue Krankheitsbilder aus dem Bereich der entzündlichen und der infektiösen Dermatosen wurden aufgenommen und auch Neuent-wicklungen in der Dermatologie Rechnung getragen, wie z. B. durch die Aufnahme von Filler-Reaktio-nen. Erkenntnisse molekulargenetischer Studien bei melanozytären Neoplasien haben Eingang gefunden in die 3. Auflage, die insbesondere um Mutationen beim malignen Melanom ergänzt wurde. Wie in den vorausgegangenen Auflagen haben wir in Anbetracht der großen Anzahl wissenschaftlicher Arbeiten zu dermatopathologischen Inhalten und des weitverbreiteten Zugangs zu internetbasierten Informations-quellen auch in der 3. Auflage bewusst darauf verzichtet, weiterführende Literaturangaben zu machen.

Unser Buch kann und soll die ausführlichen Werke zur Pathologie der Haut nicht ersetzen. Wir hoffen, dass dieses Buch die Faszination der Autoren für die Dermatopathologie an die künftige Generation von Dermatologen und Dermatopathologen weitergibt.

Werner KempfMarkus HantschkeHeinz KutznerWalter H.C. BurgdorfIm Herbst 2014

Inhaltsverzeichnis

Teil 1 Grundlagen

1 Dermatopathologische Grundbegriffe: Glossar (in alphabetischer Reihenfolge) . . . . 3W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

2 Hautbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

3 Histopathologische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

3.1 Färbungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.2 Immunohistochemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.3 Direkte Immunfluoreszenz (DIF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.4 Molekularbiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Teil 2 Inflammatorische und infektiöse Dermatosen

4 Epidermis – Spongiose, Akanthose und Hyper parakeratose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

4.1 Ekzem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.2 Prurigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224.3 Psoriasis vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.4 Psoriasis pustulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264.5 Pityriasis rosea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.6 Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.7 Akanthopapillome bei Infektionen durch humane Papillomviren: Verruca vulgaris

und Condyloma acuminatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.8 Molluscum contagiosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.9 Parapoxvirusinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

5 Epidermis – Akantholyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

5.1 Morbus Darier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405.2 Morbus Hailey-Hailey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.3 Herpesvirusinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

6 Bullöse Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

6.1 Pemphigus foliaceus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486.2 Pemphigus vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506.3 Bullöses Pemphigoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526.4 Dermatitis herpetiformis Duhring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546.5 Porphyria cutanea tarda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

7 Interface-Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

7.1 Erythema exsudativum multiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607.2 Pityriasis lichenoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

VIIInhaltsverzeichnis

7.3 Lichen ruber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647.4 Lichen sclerosus et atrophicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667.5 Lupus erythematodes (LE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687.6 Hämorrhagisch-pigmentäre Dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

8 Dermis – vaskuläre Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

8.1 Leukozytoklastische Vaskulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748.2 Granuloma eosinophilicum faciei und

Erythema elevatum et diutinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768.3 Panarteriitis nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788.4 Kryoglobulinämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

9 Dermis – granulomatöse Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

9.1 Granuloma anulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849.2 Necrobiosis lipoidica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869.3 Interstitielle granulomatöse Dermatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889.4 Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909.5 Fremdkörperreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929.6 Kutane Infektionen mit Mykobakterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949.7 Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969.8 Kutane Leishmaniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

10 Dermis – interstitielle Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

10.1 Borreliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10210.2 Morphea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

11 Dermis – diffuse gemischt zellige Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

11.1 Urtikaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10811.2 Akute febrile neutrophile Dermatose (Syn.: Sweet-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11011.3 Eosinophile Zellulitis (Syn.: Wells-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11211.4 Arthropodenstichreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

12 Dermis – degenerative und metabolisch bedingte Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

12.1 Chondrodermatitis nodularis helicis chronica (Syn.: Morbus Winkler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11812.2 Pseudoxanthoma elasticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12012.3 Xanthom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

13 Dermis – Entzündungen der Hautadnexen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

13.1 Follikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12613.2 Alopecia areata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12813.3 Lupus erythematodes des Kapillitiums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13013.4 Folliculitis decalvans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13213.5 Lichen ruber planopilaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

VIII Inhaltsverzeichnis

14 Subkutis – Pannikulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

14.1 Erythema nodosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13814.2 Erythema induratum Bazin und Nodularvaskulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14014.3 Lupuspannikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

15 Arzneimittelinduzierte Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

15.1 Spezifische Formen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14615.2 Unspezifische Formen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

16 Artifizielle Schädigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

17 Skleromyxödem/Lichen myxoedematosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

18 Kutane Ablagerungen und Reaktionen auf Fillersubstanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Teil 3 Zysten

19 Epitheliale Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

19.1 Epidermoidzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16619.2 Trichilemmalzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16819.3 Steatozystom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17019.4 Apokrines Hidrozystom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

20 Pseudozysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

20.1 Mukoide Pseudozyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Teil 4 Hamartome und Neoplasien

21 Epidermale Hamartome und Neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

21.1 Epidermaler Nävus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18221.2 Naevus sebaceus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18421.3 Seborrhoische Keratose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18621.4 Klarzellakanthom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18821.5 Porokeratose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19021.6 Aktinische Keratose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19221.7 Morbus Bowen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19421.8 Spinozelluläres Karzinom (Syn.: Plattenepithelkarzinom der Haut) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19621.9 Keratoakanthom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

IXInhaltsverzeichnis

22 Melanozytäre Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

22.1 Melanotische Makula der Übergangsschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20222.2 Lentigo simplex (Syn.: Lentigo benigna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20422.3 Melanozytärer Nävus vom junktionalen und Compound-Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20622.4 Melanozytärer Nävus vom dermalen, kongenitalen und papillomatösen Typ . . . . . . . . . . . . . 20822.5 Sutton-Nävus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21022.6 Blauer Nävus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21222.7 Dysplastischer melanozytärer Nävus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21422.8 Nävus Spitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21622.9 Lentigo maligna und Lentigo-maligna-Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21822.10 Superfiziell spreitendes malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22022.11 Noduläres malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22222.12 Akrolentiginöses malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22422.13 Desmoplastisches malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

23 Adnextumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

23.1 Talgdrüsenhyperplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23023.2 Talgdrüsenadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23223.3 Pilomatrixom (Syn.: Epithelioma calcificans Malherbe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23423.4 Syringom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23623.5 Syringocystadenoma papilliferum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23823.6 Porome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24023.7 Hidradenom (Syn.: noduläres Hidradenom, klarzelliges Hidradenom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24223.8 Ekkrines Spiradenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24423.9 Zylindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24623.10 Morbus Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24823.11 Trichoblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25023.12 Desmoplastisches Trichoepitheliom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25223.13 Basalzellkarzinom (Syn.: Basaliom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25423.14 Fibroepitheliales Basalzellkarzinom (Syn.: Fibroepithelioma Pinkus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25823.15 Mischtumor der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

24 Weichteilhyperplasien und -neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

24.1 Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26424.2 Hypertrophe Narbe und Keloid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26624.3 Fibroma molle (Syn.: Fibroma pendulans, gutartiges Fibroepitheliom; engl.: skin tag) . . . . . . . 26824.4 Histiozytom (Syn.: Dermatofibrom, fibröses Histiozytom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27024.5 Dermatofibrosarcoma protuberans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27224.6 Atypisches Fibroxanthom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27424.7 Leiomyom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27624.8 Naevus lipomatosus superficialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27824.9 Lipom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28024.10 Neurofibrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28224.11 Schwannom (Syn.: Neurilemmom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28424.12 Merkelzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

X Inhaltsverzeichnis

25 Vaskuläre Neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

25.1 Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29025.2 Granuloma teleangiectaticum (Syn.: Granuloma pyogenium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29225.3 Angiokeratom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29425.4 Kaposi-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29625.5 Angiosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

26 Lymphome und Pseudolymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

26.1 Mycosis fungoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30226.2 Primär kutane CD30-positive lymphoproliferative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30426.3 Primär kutanes Keimzentrumslymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30626.4 Primär kutanes Marginalzonen-Lymphom (Syn.: extranodales MALT-Lymphom) . . . . . . . . . . . 30826.5 Kutanes B-Zell-Pseudolymphom (Syn.: Lymphocytoma cutis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

27 Histiozytosen und Mastozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

27.1 Langerhans-Zell-Histiozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31427.2 Juveniles Xanthogranulom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31627.3 Kutane Mastozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

28 Kutane Karzinommetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

XI

Autorenverzeichnis

Werner Kempf, Prof. Dr. Kempf und PfaltzHistologische DiagnostikSeminarstrasse 1CH-8042 Zürichwerner.kempf@kempf-pfaltz.ch

Markus Hantschke, Dr.Dermatopathologie FriedrichshafenSiemensstraße 6/1D-88048 Friedrichshafenhantschke@dermpath.de

Heinz Kutzner, PD Dr.Dermatopathologie FriedrichshafenSiemensstraße 6/1D-88048 Friedrichshafenkutzner@w-4.de

Walter Burgdorf, M. D.Traubinger Straße 45AD-82327 Tutzingwburgdorf@gmx.de

1

Teil 1Grundlagen

Kapitel 1 Dermatopathologische Grundbegriffe: Glossar (in alphabetischer Reihenfolge) – 3W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 2 Hautbiopsie – 7W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 3 Histopathologische Techniken – 9W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

13

W. Kempf et al., Dermatopathologie,DOI 10.1007/978-3-662-46408-3_ 1 , © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Dermatopathologische Grundbegriffe: Glossar (in alphabetischer Reihenfolge)W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

4 Kapitel 1 · Dermatopathologische Grundbegriffe: Glossar (in alphabetischer Reihenfolge)

1 Die Dermatopathologie basiert auf den auch in der allge-meinen Pathologie verwendeten Bezeichnungen. Im Fol-genden werden häufig verwendete dermatopathologische Begriffe erklärt:

Akanthose Verbreiterung des Stratum spinosum. Es wird unterschieden zwischen breitbasiger Akanthose (z. B. bei Ekzemen) und psoriasiformer Akanthose mit lang ausge-zogenen Reteleisten und Papillomatose (z. B. bei Psoria-sis).

Akantholyse Durch Zerstörung der Interzellularbrücken bedingter Verlust des Zusammenhaltes der Keratinozyten mit konsekutiver Ausbildung von intraepithelialen Blasen (z. B. bei Pemphigus vulgaris).

Ballonierende Degeneration Auftreibung der Keratinozy-ten mit meist konsekutiver Akantholyse (z. B. im Rahmen von Herpes-Virus-Infektion).

Dyskeratose Vorzeitige Apoptose von Keratinozyten mit Kondensation der zytoplasmatischen Proteine und des Zellkerns (z. B. bei M. Darier oder phototoxischer Reak-tion [»sun burn cells«]).

Epidermale bzw. epitheliale Riesenzellen Synzytiale mehr-kernige epitheliale Riesenzellen (z. B. bei Herpes-Virus-Infektion).

Epitheloidzelle Zytoplasmareiche histiozytäre Zelle mit vesikulärem Kern.

Erosion Oberflächlicher Epitheldefekt, bei welchem die basale Epithelschicht erhalten bleibt.

Flammenfiguren Von homogenem, feingranulärem Mate-rial (»major basic protein«) umgebene degenerierte kolla-gene Faserbündel, welche von eosinophilen Granulozyten umgeben werden.

Hämorrhagie Intraepidermale, dermale oder subkutane Erythrozytenextravasate, meist traumatisch oder im Rah-men einer Vaskulitis.

Histiozytäre Riesenzellen Mehrkernige synzytiale histio-zytäre Zellen, bei Fremdkörperreaktionen und infektiösen bzw. inflammatorischen granulomatösen Prozessen (z. B. Sarkoidose, Fremdkörperreaktion).

Hypergranulose Verbreiterung des Stratum granulosum, vor allem bei entzündlichen Prozessen (z. B. Lichen ruber) und viralen Erkrankungen (HPV-Infektionen).

Hyperkeratose Gesteigerte Verhornung mit Verbreiterung des Stratum corneum, mit Kernresten (Hyperparakerato-se) oder ohne Kernreste (Orthohyperkeratose).

Interface-Dermatitis Vakuolisierung im Bereich der Junk-tionszone bzw. Basalzellschicht, oft mit apoptotischen Keratinozyten sowie Exozytose lymphozytärer Zellen ins basale Epidermisdrittel.

Intranukleäre Einschlusskörper Ansammlung von zellulä-ren Proteinen (z. B. PAS-positive »dutcher bodies« bei pri-mär kutanem Marginalzonenlymphom).

Intrazytoplasmatischer Einschlusskörper Intrazytoplas-matische Ansammlungen von Fremdmaterial oder zell-eigenen Proteinen (z. B. bei Molluscum contagiosum).

Kogoj-Pustel Ansammlung von neutrophilen Granulo-zyten im Stratum spinosum bei Psoriasis.

Kornoide Lamelle Umschriebene schlotförmige (PAS-po-sitive) Parakeratose (z. B. bei Porokeratose).

Leukozytoklasie Kerntrümmer von Granulozyten (Karyor-rhexis), meist im Rahmen einer leukozytoklastischen Vas-kulitis.

Lichenoides Infiltrat Subepitheliales bandförmiges dich-tes, überwiegend lymphozytäres Infiltrat mit begleitender Interface-Dermatitis.

Metachromasie Änderung der (farbstofftypischen) Farbe bestimmter biologischer Strukturen, z. B. Metachromasie der intrazytoplasmatischen Einschlusskörper bei Mollus-cum contagiosum.

Mikroabszesse Ansammlungen von neutrophilen Granu-lozyten, insbesondere bei Psoriasis als Munro-Mikroabs-zesse. Wird traditionellerweise auch verwendet für intra-epidermale Ansammlungen von Lymphozyten (Pautrier-Mikroabszesse bei Mycosis fungoides).

Papillenabszess Ansammlung neutrophiler Granulozyten in den Papillarkörpern (z. B. bei M. Duhring).

Papillomatose Verbreiterte und hochgezogene Papillar-körper (z. B. bei Verruca vulgaris).

Parakeratose Gestörte Verhornung mit Nachweis von Zellkernen/Kernresten im Stratum corneum.

Pautrier-Ansammlungen (Syn.: Pautrier-Mikroabszesse) Intraepidermale Ansammlungen von Lymphozyten, typi-

151 · Dermatopathologische Grundbegriffe: Glossar (in alphabetischer Reihenfolge)

scherweise bei epidermotropen kutanen T-Zell-Lympho-men (z. B. bei Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom). Der Begriff ist ein Misnomer, da ein Abszess definitionsge-mäß aus neutrophilen Granulozyten besteht.

Perivaskuläres Infiltrat Um die Gefäße angeordnete Infil-trate aus Lymphozyten und/oder Histiozyten. Häufiges Infiltratmuster bei entzündlichen Dermatosen.

Pigmentinkontinenz Ablagerungen von Melaninpigment im oberen Korium sowohl intrazellulär im Zytoplasma von Histiozyten (Melanophagen) als auch extrazellulär. Häufig Ausdruck einer vorausgegangenen Schädigung der Basal-zellschicht.

Pustel Intraepitheliale Ansammlungen neutrophiler bzw. eosinophiler Granulozyten (z. B. subkorneale Pustel).

Satellitennekrose Nekrotischer Keratinozyt, umgeben von zytotoxischen T-Zellen.

Spongiose Vermehrte Flüssigkeitsansammlung i. S. e. in-terzellulären Ödems im Bereich des Stratum spinosum. Bei ausgeprägter Spongiose Zerstörung der Interzellularbrü-cken (Hemidesmosomen) mit Ausbildung spongiotischer Vesikel.

Ulkus Ausgedehnter Epitheldefekt mit vollständiger Zer-störung der Epidermis. Tiefreichender als Erosion.

Vakuolisierung Interzelluläre Vakuolenbildung, meist in der Basalzellschicht (vakuolige Degeneration) und der Verbundzone, meist mit konsekutivem Zelltod von Kerati-nozyten.

Vaskulitis Zerstörung von Blutgefäßen unterschiedlichen Kalibers, mit Verquellung der Gefäßwände, Endothelzell-schwellung, Durchsetzung der Gefäßwände mit Entzün-dungszellen und perivaskulärem Infiltrat.

Leukozytoklastische Vaskulitis Durchsetzung und Zerstö-rung der Gefäßwände mit neutrophilen Granulozyten. Extravasal zerfallende neutrophile Granulozyten mit Kernstaub (Karyorrhexis) und Erythrozytenextravasate. Gefäßlumina meist offen.

Lymphozytäre Vaskulitis Dichte intramurale und perivas-kuläre Lymphozytenansammlungen. Meist kein Kern-staub. Oft nur geringe Erythrozytenextravasate. Gefäßlu-mina oft von Thromben verschl ossen.

27

W. Kempf et al., Dermatopathologie,DOI 10.1007/978-3-662-46408-3_ 2 , © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Hautbiopsie W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

8 Kapitel 2 · Hautbiopsie

2

j Biopsietechniken Verschiedene Biopsietechniken gelangen zur Anwendung, die unterschiedliche Vor- und Nachteile aufweisen.

Die Entnahme einer Hautspindel unter Einbezug des subkutanen Fettgewebes erlaubt eine umfassende Beurtei-lung aller Hautschichten und ist insbesondere zur Dia-gnostik entzündlicher Dermatosen (inkl. Pannikulitiden) und zur Beurteilung der Exzisatränder bei Tumorexzisaten geeignet.

Um die Narbengröße bei Probebiopsien zu verringern, kann als Alternative eine Punchbiopsie (Durchmesser 4–5 mm) durchgeführt werden, wobei eine Punchbiopsie bei ausgedehnten Läsionen weniger repräsentativ ist als eine größere Spindelexzision.

Die Shavebiopsie findet zunehmende Verbreitung, da sie bei oberflächlicher Entnahme zu geringerer Narbenbil-dung führt. Die Methode eignet sich bei kleinen umschrie-benen Läsionen (Durchmesser unter 5 mm), bei welchen die pathologischen Veränderungen auf die Epidermis oder das obere Korium beschränkt sind. Die Shavebiopsie ist ungeeignet bei unklaren und potenziell bis in die Subkutis reichenden inflammatorischen Dermatosen und bei Neo-plasien mit dem Potenzial zur Invasion. Die Totalität der Exzision lässt sich bei Shavebiopsien nicht mit Zuverlässig-keit beurteilen.

Die Curettage mit dem scharfen Löffel wird wie die Shavebiopsie für kleine umschriebene intraepidermale Läsionen (Durchmesser unter 5 mm) eingesetzt. Aufgrund des meist fragmentierten Gewebes ist eine Aussage zur To-talität der Entnahme nicht möglich.

Biopsien am Haarboden sollen parallel zum Haarfolli-kel und ausreichend tief (unter Mitnahme der Subkutis) durchgeführt werden. Biopsien am Unterschenkel und Ell-bogen zeigen Überlagerungen mit artifiziellen Verände-rungen (Irritation durch Auflage am Ellbogen, venöse Sta-se am Unterschenkel).

j Fixation Hautbiopsien werden für die Routinediagnostik in gepuf-fertem 10 %igen Formalin (d. h. 4 % Formaldehyd in Wasser) während mehrerer Stunden fixiert, wobei auf ein ausreichendes Verhältnis von Formalin zur Größe des Ge-webes (Formalin : Gewebe = 20 : 1) zu achten ist. Für die direkte Immunfluoreszenz-Untersuchung ist das Gewebe in Michel-Lösung zu transportieren und für die elektronen-mikroskopische Untersuchung in Paraformaldehyd und Glutaraldehyd zu fixieren.

j Zuschneiden: Aufarbeitung des Gewebes zur Paraf-fineinbettung

Die Aufarbeitung von Tumorexzisaten mittels konventio-neller Lamellierung (quer zur Längsachse) des Exzisates lässt lediglich eine beschränkte Beurteilung der Exzisat-

ränder zu. In den letzten Jahren hat die mikrographisch kontrollierte Chirurgie von Tumorexzisaten Verbreitung gefunden. Diese Methode erlaubt intra- oder postoperativ eine lückenlose dreidimensionale Aufarbeitung der Exzi-sate und trägt damit zu einer Reduktion inkompletter Tu-morentfernungen und Rezidiven bei möglichst weitgehen-dem Erhalt der umgebenden, tumorfreien Haut bei.

Die Indikationen für die in der histologischen Aufar-beitung aufwändigere mikrographisch kontrollierte Chi-rurgie umfassen: 4 Klinisch schlecht abgrenzbare Tumoren mit lokal des-

truierendem Wachstum oder Potenzial zur Metasta-sierung (z. B. szirrhöses Basalzellkarzinom, Merkel-Zellkarzinom) 4 Tumorrezidive im Kopfbereich 4 Tumore mit perineuralem Wachstum

j Diagnostik: Grundlagen Bei der Befundung von Hautbiopsien kann sich der Ein-steiger an der Gliederung der Haut (Epidermis–Dermis–Subkutis) orientieren, um die Veränderungen in ihrer Voll-ständigkeit zu erfassen. Im vorliegenden Buch wurde diese Gliederung dem Aufbau der Kapitel und der Beschreibung der entzündlichen Dermatosen zugrunde gelegt. Bei der Beurteilung entzündlicher Dermatosen ist die Identifikati-on des Infiltratmusters (oberflächlich vs. oberflächlich und tief vs. subkutan; mit oder ohne epidermale Mitbeteili-gung) und dessen zelluläre Zusammensetzung (lymphozy-tär vs. histiozytär; mit/ohne Beimengung von neutrophi-len oder eosinophilen Granulozyten) hilfreich. Bei den Hautneoplasien gelangen die gleichen Kriterien der Beur-teilung zur Anwendung wie in der allgemeinen Pathologie: Aufbau (Begrenzung, Symmetrie, Invasionstiefe), Zyto-morphologie (Kernpleomorphie) und mitotische Aktivität, Expression von Tumorantigenen (immunhistochemisches Profil).

j Diagnostik: Klinisch-pathologische Korrelation Da einige Dermatosen ausgeprägte Überlappungen in ihrer histologischen Manifestation zeigen, sind präzise Be-schreibungen der klinischen Manifestation oder der Ein-sendung beigefügte klinische Bilder (in Form von Farb-abzügen oder als digitale Bilder) für die dermatopatholo-gische Diagnostik von großer Bedeutung.

39

W. Kempf et al., Dermatopathologie,DOI 10.1007/978-3-662-46408-3_ 3 , © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Histopathologische Techniken W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

3.1 Färbungen – 10

3.2 Immunohistochemie – 10

3.3 Direkte Immunfluoreszenz (DIF) – 10

3.4 Molekularbiologie – 11

10 Kapitel 3 · Histopathologische Techniken

3

3.1 Färbungen

Für die Anfärbung der 3–6 μm dicken Gewebeschnitte ste-hen verschiedene histologische Färbungen zur Verfügung.

Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE-Färbung) dient auch in der Dermatopathologie als Standardfärbung.

Spezialfärbungen (. Tab. 3.1) dienen der besseren Vi-sualisierung von zellulären und extrazellulären Strukturen .

Die häufigste Zusatzfärbung ist die PAS-Färbung (Per-jod-Acid-Schiff), bei welcher Zucker und Polysaccharide durch Oxidation mittels Perjodsäure und einer Reaktion mit dem Schiff-Reagens als violett-roter Farbniederschlag erkennbar werden. Die PAS-Färbung wird insbesondere zur verbesserten Darstellung von Pilzen verwendet, er-laubt aber auch eine detaillierte Darstellung der Basal-membran, z. B. bei Lupus erythematodes, bei welchem eine charakteristische Verbreiterung und Unschärfe der Basalmembran auftritt.

j Extrazelluläre Strukturen Saure Glykosamine im Muzin zeigen in der Alzian-Blau-Färbung eine blaue Anfärbung. Amyloidablagerungen zei-gen in der Kongorot-Färbung eine rote, im polarisierenden Licht eine grüne Farbe und in der Pagoda-Färbung eine orange Farbe. Elastische Fasern werden in der Elastica-Färbung durch Orcein braun-schwarz und kollagene Fa-sern durch Pikrofuchsin in der Van-Gieson-Färbung rot angefärbt. Verkalkungen bzw. die darin enthaltenen Kal-ziumsalze lassen sich durch die Kossa-Färbung darstellen.

j Pigment Melanin kann in der Masson-Fontana-Färbung als schwar-zer Farbniederschlag dargestellt werden. Hämosiderin zeigt in der Eisen(Berliner-Blau)-Färbung eine blaue Anfär-bung, sodass die beiden in der HE-Färbung gelb-braun gefärbten Pigmente Melanin und Hämosiderin durch die Spezialfärbungen unterschieden werden können. Exogene Farbstoffe, z. B. bei Tätowierungen, behalten oftmals ihre Eigenfarbe auch im histologisch aufgearbeiteten Gewebe.

j Nachweis von Erregern Die Gram-Färbung dient als Routinefärbung zum Nach-weis von Bakterien. Mykobakterien lassen sich in der Ziehl-Neelsen-Färbung und Mycobacterium leprae in der Fite-Faraco-Färbung darstellen. Die Giemsa-Färbung er-laubt die verbesserte Darstellung von Leishmanien. Pilze können durch die PAS-Färbung oder durch eine Methena-min-Silberfärbung nach Gomori bzw. durch die modifi-zierte Färbung nach Grocott hervorgehoben werden.

j Zytomorphologie Aufgrund der detaillierten Darstellung der Zellkerne wird die Giemsa-Färbung zur Beurteilung von Entzündungszel-

len und in der zytomorphologischen Diagnostik von ma lig-nen Lymphomen eingesetzt. Mastzellen und neutrophile Granulozyten können zudem durch die Chloroacetatestera-se-Färbung (Leder-Färbung) nachgewiesen werden. Ex-travasate von Erythrozyten bei Suffusionen oder Vaskuliti-den zeigen in der Goldner-Färbung eine orange Anfärbung der Erythrozyten zwischen den grünen kollagenen Fasern.

3.2 Immunohistochemie

Die immunhistochemischen Färbungen sind ein integraler Bestandteil der dermatopathologischen Diagnostik. Die Tumordiagnostik und der Nachweis von Erregern sind dabei die wichtigsten Indikationen für diese Zusatzunter-suchung. Die meisten für die Diagnostik relevanten Anti-körper sind paraffingängig und lassen sich somit am formalinfixierten Gewebe einsetzen. Einschränkend ist festzuhalten, dass die meisten kommerziell verfügbaren Antikörper mehr als einen spezifischen Zell- oder Ge-webetyp markieren. Die Resultate immunhistochemischer Färbungen sollten stets im Kontext mit den histologischen Befunden interpretiert werden.

Die Immunhistochemie beruht auf dem Nachweis von Antigenen durch spezifische mono- oder polyklonale An-tikörper. Bei einigen Antigenen ist eine Vorbehandlung des Gewebes mittels Antigendemaskierung (Antigen retrieval) durch enzymatische Proteolyse oder Hitze vor der Inkuba-tion des Gewebes mit dem Antikörper nötig. Die Antigen-Antikörper-Komplexe können durch verschiedene Detek-tionsysteme als Farbreaktionen dargestellt werden.

Einige wichtige Antikörper bzw. die entsprechenden Antigene für die dermatopathologische Diagnostik sind in . Tab. 3.2 aufgeführt. Weiterführende Informationen zu Antikörpern und immunhistochemischen Methoden fin-den sich auch im Internet ( z. B. www.ipox.org).

3.3 Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Die direkte Immunfluoreszenz-Untersuchung dient dem Nachweis von Antikörpern, Komplementfaktoren oder Fibrin mittels fluoreszenzmarkierter spezifischer Anti-körper.

Die wichtigsten Indikationen sind die autoimmunbul-lösen Dermatosen (Pemphigus-Gruppe und Pemphigoid-Gruppe), die Vaskulitis und der Lupus erythematodes, welche charakteristische Ablagerungen von IgA, IgG, IgM, C3 und Fibrin in der Haut aufweisen (. Tab. 3.3).

Die DIF wird an unfixiertem Gewebe durchgeführt, von welchem Kryostatschnitte hergestellt und mittels Antikör-pern bzw. Konjugaten inkubiert werden. Der Transport des Frischgewebes sollte rasch und in Michel-Lösung erfolgen.

3113.4 · Molekularbiologie

Der Ort der Gewebeentnahme für die DIF hängt von der Fragestellung ab: Für die Untersuchung von autoimmun-bullösen Dermatosen sollte periläsionale Haut in der Um-gebung einer frischen Blase biopsiert werden. Biopsien aus der Blase können mit unspezifischen Ablagerungen am Blasendach oder -grund einhergehen oder durch Abbau der Immunglobulinablagerungen zu falsch-negativen Er-gebnissen führen. Bei Lupus erythematodes werden Biop-sien aus läsionaler und/oder läsionaler nichtbelichteter und/oder nichtläsionaler nichtbelichteter Haut (meist vom Gesäß) entnommen. Die DIF zur Abklärung einer Vasku-litis sollte an einer Läsion durchgeführt werden, die nicht länger als 24 h besteht.

Während bei der DIF gewebegebundene Konjugate dargestellt werden, dient die indirekte Immunfluoreszenz

. Tab. 3.1 Spezialfärbungen

Färbung Abkürzung Dargestellte Strukturen

Alzian-Blau AB Saure Glykosamine (blau)

Eisen (Berliner-Blau) Fe Hämosiderin (blau)

Elastica/Orcein El Elastische Fasern (schwarz)

Fite-Faraco FF Mycobacterium leprae (rot)

Giemsa Zellkerne (blau) Granula eosinophiler Granulozyten Granula von Mastzellen (violett) Leishmanien (blau)

Gram Gram-positive Bakterien (blau) Gram-negative Bakterien (rot)

Goldner Erythrozyten (leuchtend rot) Bindegewebe, Schleim (grün)

Grocott-Versilberung Pilze (schwarz)

Kongorot Amyloid (rot; grün im polarisierenden Licht)

Kossa Kalk (schwarz)

Masson-Fontana Melanin (schwarz)

Chloroacetatesterase-Färbung (Leder-Färbung)

Mastzellen, neutrophile Granulozyten und myeloische Zellen (rot)

Periodic Acid-Schiff (Perjodsäure-Schiff )

PAS Glykogen (rot) Pilze (rot) Fibrin (rot)

Sudan Lipide (leuchtend orange; nur im Gefrierschnitt nachweisbar)

Toluidinblau Mastzellen (Granula blau)

Van-Gieson-Elastica VG-EI Kollagene Fasern (rot) Elastische Fasern (schwarz) Muskelfasern (gelb)

Warthin-Starry Spirochäten (schwarz) Pilze (schwarz)

Ziehl-Neelsen ZN Säurefeste Stäbchen (rot)

(IIF) dem Nachweis zirkulierender Antikörper. Die Anti-körper im Serum können durch Bindung an entsprechen-de Antigene am Affenösophagus oder durch ELISA bzw. Immunoblot nachgewiesen werden. Beim Pemphigus vul-garis korreliert zudem der Antikörper-Titer mit der Krankheitsaktivität.

3.4 Molekularbiologie

Die Molekularbiologie hat in den letzten Jahren Eingang in die Dermatopathologie gefunden, wobei die Tumordia-gnostik und der Nachweis von Erregern bei Infektions-krankheiten die wichtigsten Indikationsbereiche für die molekularbiologische Diagnostik darstellen.

12 Kapitel 3 · Histopathologische Techniken

3

Zu den am häufigsten angewandten Techniken gehö-ren die In-situ-Hybridisierung (ISH), die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) und die Polymerase-Ketten-reaktion (PCR).

Die meisten Untersuchungen können am formalin-fixierten, paraffineingebetteten Gewebe durchgeführt wer-den. Die Techniken der ISH, FISH und PCR beruhen auf Bindungen von spezifischen Oligonukleotiden (Sonden/

. Tab. 3.2 Antikörper bzw. entsprechende Antigene für die dermatopathologische Diagnostik

Epitheliale Antigene

Panzytokeratin AE1/AE3 Marker epithelialer Zellen und Tumoren

Zytokeratin (CK) 20 Merkel-Zellkarzinom

Karzinoembryonales Antigen (CEA) Ekkrine und apokrine Schweißdrüsen

Melanozytäre Antigene

S-100 Melanozyten

Melan A Melanozyten

HMB-45 Melanozyten

Mesenchymale Antigene

Vimentin Intermediärfilament, Marker mesenchymaler Zellen und Tumoren

Glattmuskelaktin Glatte Muskelzellen, Myofibroblasten, Perizyten

Podoplanin Endothelien lymphatischer Gefäße

CD31 Langerhans-Zellen, dendritische Zellen

CD34 Endothelien, Tumorzellen (z. B. Dermato fibrosarcoma protuberans)

S-100 Neurale Zellen, Adipozyten, Chondrozyten

Lymphozytäre Antigene

CD3 T-Lymphozyten (Pan-T-Zell-Marker)

CD4 T-Helfer-Zellen, Langerhans-Zellen

CD8 Zytotoxische T-Supressor-Zellen

CD20 B-Lymphozyten (außer Plasmazellen)

CD30 Aktivierte T- und B-Zellen, Tumorzellen bei einigen Lymphomen (z. B. lymphomatoide Papulose)

CD79a Pan-B-Zell-Marker (u. a. auch Plasmazellen)

Histiozytäre Antigene

CD1a Langerhans-Zellen, dendritische Zellen

CD68 Histiozyten

Langerin (CD207) Langerhans-Zellen (Birbeck-Granula)

S-100 Aktivierte Histiozyten

Proliferationsmarker

Ki-67 Markiert proliferierende Zellen

Beachte: Kein Marker ist tumorspezifisch! Beurteilung immer unter Einbezug der Histologie

Primer) an komplementäre DNA oder RNA-Zielsequen-zen. Die Resultate der molekularbiologischen Untersu-chungen müssen stets in Zusammenschau mit den klini-schen, histologischen und allfälligen immunhistochemi-schen Befunden interpretiert werden.

3133.4 · Molekularbiologie

. Tab. 3.3 Charakteristische Ablagerungen in der direkten Immunfluoreszenz-Untersuchung

Erkrankung Ablagerungen Antigene

Autoimmunbullöse Dermatosen

Pemphigus foliaceus IgG, C3 – intraepidermal, interzellulär Desmoglein 1

Pemphigus vulgaris IgG, C3 – intraepidermal, interzellulär Desmoglein 1 und 3

Bullöses Pemphigoid C3, IgG – lineär an DEJ BP 180, BP 230

Schleimhautpemphigoid IgG, C3 – lineär an DEJ Gelegentlich IgA

BP 180, Laminin 5 u. a.

Pemphigoid gestationis C3, IgG – lineär an DEJ BP 180

Epidermolysis bullosa acquisita IgG, C3 – lineär an DEJ Kollagen Typ VII

Dermatitis herpetiformis Duhring IgA, granulär in Papillenspitzen C3 Transglutaminase

Lineäre IgA-Dermatose IgA – lineär an DEJ BP 180

Vaskulitis

Leukozytoklastische Vaskulitis IgM, IgG, C3, Fibrinogen an den Wänden kleiner Gefäße Nicht definiert

Pupura Schönlein-Henoch IgA an den Kapillaren im oberen Gefäßplexus (Papillarkörper)

Lupus erythematodes (LE)

Chronisch diskoider LE IgG, IgM, IgA, C3 – bandförmig-feingranulär an DEJ von läsionaler Haut Gesunde unbelichtete Haut: keine Ablagerungen

Subakut kutaner LE IgG, IgM, IgA, C3 – bandförmig-feingranulär an DEJ von läsionaler Haut (60 % der Biopsien) Gesunde unbelichtete Haut: keine Ablagerungen

Systemischer LE IgG, IgM, IgA, C3 – bandförmig-feingranulär an DEJ (Lupus-band) von läsionaler und nichtläsionaler, unbelichteter Haut Nukleäre Fluoreszenz der Keratinozyten in nichtläsionaler, unbelichteter Haut (20 % der Biopsien)

DEJ: Dermoepidermale Junktionszone

j In-situ-Hybridisierung Prinzip: Bindung spezifischer Oligonukleotide (Sonden) an die entsprechenden DNA- oder RNA-Sequenzen im Gewebe (Hybridisierung). Anschließende Visualisierung durch enzymatische Farbreaktion

Vorteil: Lokalisation der Zielsequenzen im Gewebe, welche eine Identifikation der betroffenen Zellen erlaubt

Nachteil: Limitierte Sensitivität im Vergleich zur PCR, da die Methode keine Amplifikation der Zielsequenzen beinhaltet

Indikationen: 4 Nachweis von Mikroorganismen, insbesondere von Vi-

ren (z. B. humanen Papillomviren unter Verwendung von HPV-Typ-spezifischen Sonden) 4 Klonalitätsnachweis bei B-Zell-Lymphomen durch

Bestimmung der mRNA-Expression der Immunglo-bulinleichtketten kappa und lambda

j Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung Prinzip: Wie ISH, wobei die Visualisierung des Hybridisie-rungsproduktes durch fluorochrommarkierte Sonden er-folgt

Vorteil: Identifikation und Lokalisation der Zielse-quenzen im Gewebe

Nachteil: Anspruchsvolle Beurteilung, da Fluoreszenz-Signale aufgrund variiernder Schnittebenen möglicher-weise nicht erfasst werden und somit zu falsch-negativen Resultaten führen

Indikationen: Nachweis chromosomaler Aberrationen bei Weichteilneoplasien (z. B. Ewing-Sarkom, Klarzell-sarkom)

j Polymerase-Kettenreaktion Prinzip: Nach Extraktion von DNA oder RNA aus dem Gewebe Bindung von spezifischen Oligonukleotiden (Pri-

14 Kapitel 3 · Histopathologische Techniken

3

mer) an die Zielsequenzen. Exponentielle Vermehrung des Hybridisierungsproduktes durch zyklische, temperaturab-hängige enzymatische Amplifikation innerhalb weniger Stunden Visualisierung des Amplifikationsproduktes durch Gel-Elektrophorese

Vorteil: Sehr hohe Sensitivität durch exponentielle Vermehrung der Zielsequenzen auch bei kleiner Aus-gangsmenge an DNA oder RNA. Breites Indikationsspek-trum

Nachteil: Keine Lokalisation der Amplifikationspro-dukte im Gewebe möglich. Aufgrund der millionenfachen Amplifikation der Zielsequenzen besteht die Gefahr von Kontamination bei der Verarbeitung (falsch-positive Re-sultate)

Indikationen: 4 Nachweis von Mikroorganismen: Viren (z. B. humane

Papillomviren, Herpesviren), Bakterien (z. B. Bor-relien, atypische Mykobakterien) und Parasiten (z. B. Leishmanien) 4 Klonalitätsnachweis mit monoklonaler Rearrangie-

rung von T-Zell-Rezeptor-Gamma-Genen bei T-Zell-Lymphomen und von Genen der schweren Kette der Immunglobuline bei B-Zell-Lymphomen 4 Nachweis von Mutationen in Tumor-Onkogenen bzw.

-Suppressorgenen und in Strukturproteinen bei Lym-phomen, Weichteilneoplasien und Ichthyosen

15

Teil 2Inflammatorische und infektiöse Dermatosen

Kapitel 4 Epidermis – Spongiose, Akanthose und Hyper parakeratose – 17W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 5 Epidermis –Akantholyse – 39W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 6 Bullöse Veränderungen – 47W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 7 Interface-Veränderungen – 59W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 8 Dermis – vaskuläre Störungen – 73W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 9 Dermis – granulomatöse Entzündungen – 83W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 10 Dermis – interstitielle Entzündungen – 101W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 11 Dermis – diffuse gemischtzellige Entzündungen – 107W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 12 Dermis – degenerative und metabolisch bedingte Störungen – 117W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 13 Dermis – Entzündungen der Hautadnexen – 125W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 14 Subkutis – Pannikulitiden – 137W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 15 Arzneimittelinduzierte Reaktionen – 145W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 16 Artifizielle Schädigungen – 151W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 17 Skleromyxödem/Lichen myxoedematosus – 155W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

Kapitel 18 Kutane Ablagerungen und Reaktionen auf Fillersubstanzen – 159W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

417

W. Kempf et al., Dermatopathologie,DOI 10.1007/978-3-662-46408-3_ 4 , © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Epidermis – Spongiose, Akanthose und Hyper-parakeratose W. Kempf, M. Hantschke, H. Kutzner, W.H.C. Burgdorf

4.1 Ekzem – 18

4.2 Prurigo – 22

4.3 Psoriasis vulgaris – 24

4.4 Psoriasis pustulosa – 26

4.5 Pityriasis rosea – 28

4.6 Mykosen – 30

4.7 Akanthopapillome bei Infektionen durch humane Papillomviren: Verruca vulgaris und Condyloma acuminatum – 32

4.8 Molluscum contagiosum – 34

4.9 Parapoxvirusinfektionen – 36

18 Kapitel 4 · Epidermis – Spongiose, Akanthose und Hyper parakeratose

4

4.1 Ekzem

Definition Allergisch oder irritativ-toxisch bedingte Reaktion mit unterschied-lichen klinischen und histologischen Stadien (. Abb. 4.1)

Klinik 4 Akutes und subakutes Ekzem: Bläschen auf entzündlich geröteter Haut,

Krustenbildung 4 Chronisches Ekzem: Gerötete und schuppende Läsionen. Lichenifikation

möglich

Variante 4 Atopisches Ekzem, Kontaktekzem, seborrhoisches Ekzem, nummuläres

Ekzem

Histopathologie Akutes und subakutes Ekzem 5 Leichte Parakeratose mit Exsudateinschlüssen 5 Spongiose mit intraepidermaler Vesikelbildung 5 Exozytose von Lymphozyten und vereinzelten Granulozyten 5 Perivaskuläres lymphohistiozytäres Infiltrat mit Eosinophilen im oberen

Korium

Variante 5 Seborrhoisches Ekzem: Subakutes Bild mit hyperparakeratotischer Ver-

hornung um die Haarfollikelostien

Differenzialdiagnosen 4 Tinea Neutrophile Granulozyten in der Hornschicht. Nachweis von Pilzen

im Stratum corneum 4 Skabies Akutes bis subakutes ekzematöses Bild, Infiltrat mit zahlreichen

eosinophilen Granulozyten. Diagnostisch hilfreich ist der Nachweis von Milben, Eiern oder Skybala 4 Pityriasis rosea Subakutes Bild mit Spongiose und fokaler Parakeratose.

Oberflächliches perivaskuläres Infiltrat. Verbreiterte Papillarkörper. Erythrozytenextravasate 4 PLEVA Fokale Vakuolisierung der Basalzone, Spongiose, Exozytose von

Lymphozyten und apoptotische Keratinozyten, darüberliegend fokale Hyperparakeratose mit Einschlüssen von neutrophilen Granulozyten. Erythrozytenextravasate

4194.1 · Ekzem

. Abb. 4.1 Ekzem

20 Kapitel 4 · Epidermis – Spongiose, Akanthose und Hyper parakeratose

4

Histopathologie Chronisches Ekzem 5 Hyperparakeratose 5 Breitbasige Akanthose mit plump verbreiterten Reteleisten, geringe

Spongiose 5 Oberflächliches perivaskuläres lymphohistiozytäres Infiltrat mit

wenigen eosinophilen Granulozyten

Variante 5 Pruriginöses Ekzem: Plumpe breitbasige Akanthose. Häufig Exkoriation

Differenzialdiagnosen 4 Psoriasis vulgaris Psoriasiforme Akanthose, intra- und subkorneale An-

sammlungen von neutrophilen Granulozyten, breite Hyperparakeratose, minimale oder fehlende Spongiose 4 Mycosis fungoides (Frühform) Epidermotropismus von Lymphozyten bei

diskreter oder fehlender Spongiose

Kommentar Eine sichere Unterscheidung zwischen einer chronischen ekzema-tösen Reaktion und einer Psoriasis kann vor allem bei palmoplantaren, inter-triginösen und anbehandelten Formen histologisch unmöglich sein. Aufgrund der großen Ähnlichkeit zwischen Tinea und Ekzemen sollte stets eine PAS-Färbung durchgeführt werden.

4214.1 · Ekzem

. Abb. 4.1 Ekzem (Fortsetzung)