Workshop 9: Pflege und Edukation von Personen mit einem tumorbedingten Darmstoma – Neues aus

pflegewissenschaftlicher Sicht

Doris Minger

Pflegefachfrau HF, MAS,

psychoonkologische Beraterin SGPO,CH-Weinfelden

Ziel

Vorstellung ausgewählter Interventionen der präoperativen und postoperativen Stomapflege bzw. Edukation welche Personen mit einem tumorbedingten Darmstoma im Selbstmanagement in der Klinik und zuhause unterstützen

Themenübersicht

1. Relevanz aus Sicht der Theorie

2. Bedeutung für den Betroffenen

3. Theoretischer Rahmen

4. Konzeptionelle Grundlage

5. Interventionen

6. Forschungsergebnisse

8. Fallbeispiel

9. Schlussfolgerungen

10. Empfehlung für die Praxis

1. Relevanz aus Sicht der Theorie

• Karzinome v.a. Kolonkarzinome sind eine der häufigsten Ursachen für eine Stomaanlage im Bereich des Colons (Gruber, 2006; Thurgauische Krebsliga ,2011)

• Onkologische Patienten, mit geplanter Stomaanlage sind zusätzlich zu ihrem Leiden großen physischen und psychischen Veränderungen und Anpassungen nach dem operativen Eingriff ausgesetzt (O`Connor, 2005)

• Die Entwicklung spezialisierter und multidisziplinäre Teams hat die Lebensqualität dieser Patientengruppe verbessert (Millan et al., 2009)

Relevanz aus Sicht der Theorie

• Soziodemographische Entwicklung und gesundheitspolitische Veränderungen (DRG`s)

• Bedarf an Patientenedukation wird voraussichtlich steigen (Pinkert, Renneke, 2000).

• Alle Betroffenen erhalten vor der Operation die Markierung der geplanten Stomaanlage und haben das Recht auf

Information und Beratung International Ostomy Association (IOA) American Society of

Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) (Millan et al., 2009, Stoll- Salzer, Wiesinger, 2005).

Physisch, biologisch Psychisch, geistig, spirituell

Veränderte(s) Körpersituation/Körperbild

Verlust der Kontrolle über die Ausscheidung

Verlust eines Organteiles (Teilresektion) oder Organs mit

anatomisch pathophysiologischen Konsequenzen.

Erhöhtes Risiko für Komplikationen z.B. Schmerz,

Hautirritationen.

Veränderte Körperfunktionen

z.B. Unkontrollierter Abgang von Darmgeräuschen und

Flatulenzen, Malresorption. Änderung in den

Ernährungsgewohnheiten

Nebenwirkungen der Chemotherapie, Radiotherapie

Veränderte Körperwahrnehmung und

verändertes Selbstkonzept

Gefühle von: Überforderung, Angst, Ablehnung, Ekel,

Unsicherheit, Aggression, Ohnmacht, Scham,

Hoffnungslosigkeit, „Schock“

Emotionales Ungleichgewicht

Religion/Glaube – damit verbundene Rituale

Situative Anpassung, Bedrohung, akute Krise und

Verlust, Depression

Veränderung der Lebensgewohnheiten

Hohe Sehnsucht nach einem Leben ohne Stoma

Anfängliche Schwierigkeiten mit der Versorgung haben

eine negative Langzeitwirkung

(Peters-Gawlik, 1998,;Stoll-Salzer, Wiesinger, 2005, Büchi, Buddeberg 2003, Fässler, 2009).

2. Bedeutung für die Betroffenen

Materiell Soziokulturell

Zusätzliche Gesundheitskosten:

Selbstbehalte für Versorgungsmaterial, Behandlungs-

und Nachsorgekosten

Hilfsmittel Kleidung, beispielsweise Badehosen

Möglicher Umbau sanitärer Anlagen zuhause

Einkommensverlust durch Krankheit

Kulturelle Identität,

Stigmatisierung, Isolation, Abhängigkeit

Soziale Rolle – Verunsicherung der Aufgaben

Veränderung in Partnerschaft und Sexualität

Veränderungen im Familienleben, Freundeskreis und der

Freizeitaktivitäten.

Verunsicherung in der Ausübung der beruflichen Tätigkeit

(max.10 kg Gewichtheben)

(Peters-Gawlik, 1998,;Stoll-Salzer, Wiesinger, 2005; Büchi, Buddeberg 2003; Fässler, 2009).

Bedeutung für die Betroffenen

3. Theoretischer Rahmen

Definition Patientenedukation

International verwendeter Begriff „Patient Education“

verstanden als Psychologisch - pädagogische Aktivitäten der

Gesundheitsförderung (Abt-Zegelin, 2009)

Ziel, die Fähigkeiten zum Selbstmanagement zu erhalten und zu

fördern, welche die Patienten unterstützen die täglichen

Anforderungen zu bewältigen (Lorig, Halsted Holmann, 2003)

Der Edukationsprozess (London, 2010).

1. Assessment Individueller Lernbedarf

, Motivaton, Lernstil, Lernfähigkeit einschätzen

2. Lernbedarf Erkennen und Benennen

3. Lernziele Vereinbaren

4. Planung

der Edukationsinterventionen : Information, Schulung und

Beratung

5. Patientenedukation Infomieren, Schulen

und Beraten

6. Evaluation

der Lernergebnisse

4. Konzeptionelle Grundlage

Modell von Fredette (1990)

• Zur Verbesserung der Edukation für krebskranke Patienten.

• Unterteilt in sechs Zeitperioden

Zeitperioden beschreiben:

1. Die Periode.

2. Die Anpassungs-und Entwicklungsphase

3. Inhaltliche Schwerpunkte der Anpassungs- und

Entwicklungsphase.

4. Mögliche Lernmethoden und Strategien.

5. Interventionen der prä- und postoperativen Stomaberatung

• Das Vermitteln von Informationen zu körperlichen und psychosozialen Veränderungen (Brown, Randle, 2005; O`Conner, 2005; Metcalf, 1999)

• Die Schulung von praktischen Fähigkeiten wie das Wechseln eines Versorgungsbeutels (Chaudhri et al., 2005; Berry et al., 2007; Cronin, 2005).

• Die persönliche individuelle Beratung (Brown, Randle, 2005; O`Conner, 2005)

• Einschätzung und Erfassung der psychosozialen Belastung (Chaudhri et al., 2004;

Metcalf, 1999)

• Präoperativ: Die Einzeichnung der geplanten Stomaanlage

vor dem Spitaleintritt (Berry et al., 2007; Metcalf ,1999; Cronin,2005; O`Conner, 2005; Chaudhri et

al. 2005)

6. Forschungsergebnisse 1. Patienten erleben signifikant weniger Angstgefühle im Hinblick auf die Stomaanlage und Operation (Millan et al., 2009).

2. Weniger postoperative Komplikationen wie Hautirritationen und Dermatitis treten auf (Colwell, Gray, 2007; O`Connor, 2005; Millan et al., 2009).

3. Patienten sind postoperativ schneller selbständig in der Versorgung ihrer Stomaanlage (Chaudhri et al., 2005; O`Connor, 2005).

4. Die postoperative Lebensqualität der Betroffenen wird positiv beeinflusst (Haugen, Bliss, Salvik, 2006)

5. Die Patienten zeigen eine verbesserte Einstellung und Anpassung zum Leben mit einer Stomaanlage (O`Connor, 2005).

6. Weniger spitalexterne Pflegedienste werden in Anspruch genommen, weniger ungeplante Interventionen werden festgestellt (Chaudhri et al., 2005).

7. Keine negativen Effekte auf das Befinden der Betroffenen (Chaudhri et al., 2005)

Information

Themeninhalte

• Veränderungen nach der Operation, körperlich, psychisch, soziokulturell

• Tägliche Aktivitäten und praktische Aspekte zum Leben mit dem Darmstoma

• Kontaktadressen von unterstützenden Institutionen

Selbsthilfegruppen, Ernährungsberatung, Psychologe, Partner – Eheberatung

(Brown, Randle, 2005; O`Conner, 2005;Metcalf, 1999)

Schulung

Methoden:

• Eins-zu-Eins-Schulung

• Präsentation beziehungsweise das Demonstrieren der Anwendung von Versorgungsmaterial und das Nachmachen des Vorganges durch die Patienten

Hilfsmittel:

• Anatomisches Modell

• Körper/Abdomen des Patienten

• Versorgungsbeutel als Übungsmaterial zuhause

• Video, DVD

(Chaudhri et al., 2005; Berry et al., 2007; Cronin, 2005).

Beratung • Richtet sich grundsätzlich an die Patienten und ihre

Familienangehörigen

• Die Beratung soll eine gemeinsame Diskussion über den Einfluss der geplanten Stomaanlage auf das Leben des Patienten ermöglichen

• Betroffene und Angehörige verstehen sich als aktive Partner im Beratungsgespräch

(Brown, Randle, 2005; O`Conner, 2005)

Stomamarkierung 1. Beurteilung des Abdomens im Liegen, Stehen, Sitzen

2. Die Stelle soll für den Patenten sichtbar sein

3. Fern von Nabel und Knochenvorsprüngen wie

Beckenkamm und Rippenbogen

4. Innerhalb des Rektusmuskels

5. Auf einer glatten Hautfläche ohne Narben und unter Berücksichtigung der Kleidergewohnheiten unter oder oberhalb des Rock ,-oder Saumbundes

6. Bei einem grossen Abdomen die Stelle auf der Bauchwölbung markieren

7. Beidseitig rechts und links auf dem Abdomen einzeichnen (Berry et al., 2007; Metcalf ,1999; Cronin,2005; O`Conner, 2005; Chaudhri et al. 2005)

Die Stoma-Markierung

Einschätzung und Erfassung der psychischen Belastung

• 18% bis 26% entwickeln psychologische Probleme wie Angst oder Depressionen während der ersten drei Monate nach der Operation (Metcalf, 1999)

• Patienten mit vorgängigen psychiatrischen Problemen in ihrer Krankengeschichte haben zusätzlich ein höheres Risiko nach der Operation psychologische Probleme zu entwickeln (Metcalf,

1999)

• Weibliche Angehörige sind eine spezielle „Risikogruppe“ für psychische Belastung (Büchi, 2009)

Erfassungsinstrumente zur Einschätzung der psychischen Belastung

• Visual Analog Scala

• Die Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) (Snaith, 2003).

• Distress – Therometer ( Deutsche Version National Comprehensive Cancer

Network, Mehnert,A., Lehmann, C., Koch, U. 2006)

Distress -Thermometer

8. Fallbeispiel

• Herr X, 51-jährig, Hilfsarbeiter in einer Verpackungsfirma

• Diagnose: Tiefsitzendes Rektumkarzinom 3/2011

• Neoadjuvante Chemotherapie (8W)

• Tumorresektion. Rektumamputation mit einer definitiven Colostomie in drei Wochen

• Spirituell: Muslim

• Sozial: Verheiratet. Ehefrau leidet seit 10 Jahren an einer Depression. Ein Sohn 20J., leidet an einer Lernschwäche.

• Psychische Belastung: Bevorstehende Operation mit definitiver Colostomie

Erfassung und Einschätzung der psychischen Belastung

Selbsteinschätzung: Distress 8

Praktische Probleme: Ausübung Beruf

Familiäre Probleme: Umgang mit Partner und Kind

Emotionale Probleme: Sorgen, Ängste, Traurigkeit

Spirituelle Belange: Ausübung des rituellen Gebetes

Körperliche Probleme: Schlaf, Erscheinungsbild

Problembeschreibung physisch, psychisch-geistig-spirituell, soziokulturell

• Körperlicher Bereich

Wissensdefizit: Fragen zu Veränderungen und Anpassungen nach dem

operativen Eingriff welche die Bewältigung der Situation unterstützen

• Psychisch, geistig spirituell

Psychische Krise durch die Vorstellung eines möglichen

Autonomieverlustes in der Ausübung des Berufes, in der Selbstpflege und

dem Bedürfnis nach einem bestimmten religiösen Ritual

• Soziokulturell

Überlastung bei mit betreuenden Angehörigen, Depressivität der Ehefrau.

Fehlende Unterstützung im familiären Umfeld

Interventionen präoperativ

• Erfassung /Einschätzung der psychosozialen Belastung

• Nachfrage Bedarf an psychoonkologischer Beratung

• Abgabe Kontaktadressen unterstützender Angebote (Psychologe, Spitex, Haushalthilfe, Selbsthilfegruppe)

• Patientenedukation Information, Schulung und Beratung

• Einzeichnung der geplanten Stomaanlage

Interventionen postoperativ

• Anknüpfung an der präoperativen Patienten- und Angehörigenedukation

• Einschätzung und Erfassung der psychosozialen Belastung

• Nachfrage Bedarf an psychoonkologischer Beratung

• Ambulante Nachsorge in der Stomatherapie sicherstellen

9. Schlussfolgerungen • Die beschriebenen Interventionen verbessern, unterstützen das

Selbstmanagement onkologischer Patienten in der Klinik und zuhause

• Durch ein Screening der psychosozialen Belastung können Problembereiche identifiziert werden und weitere Massnahmen zur Unterstützung und Entlastung der Betroffenen eingeleiteit werden

• Eine sorgfältige Schulung der Screening Instrumente zur Erhebung der psychosozialen Belastung ist Voraussetzung für eine Implentierung

• Regelmässige Weiterbildungen im Bereich Stomatherapie können das Fachwissen vertiefen und erweitern

• Regelmäßige Überprüfung der Instrumente auf Gültigkeit, Zuverlässigkeit, Anwenderfreundlichkeit und Praxisnähe

10. Empfehlung für die Praxis

Implementierung der ausgewählten Interventionen der prä-und

postoperativen Stomaberatung

Die zukünftige Arbeit sollte einschliessen:

• Den Edukationsprozess

• Erfassungsinstrumente zur Einschätzung des individuellen Bedarfes

• Der Einsatz eines Screening-Instrumentes zur Erfassung psychosozialer Belastung bei Krebspatienten

• Die Patientensicht der Betroffenen infolge einer onkologischen Erkrankung,

• Die am Behandlungsprozess beteiligten Professionen