Prof. Dr. med. Jens D. Rollnik, MBA Frau Steffi TümpelLeitender Arzt und Ärztlicher Direktor QMB

Workshop IIIZertifizierung Rehabilitationskliniken

5. KTQ-Forum 27.09.05

Übersicht

1. Vorstellung der Neurologischen Klinik Hessisch Oldendorf

2. Warum Qualitätsmanagement?3. Pilotphase KTQ für die Rehabilitation4. Erfahrungen aus Sicht der Klinik5. Erfahrungen aus Sicht des Visitors6. Zusammenfassung

1. Die Neurologische Klinik Hess. Oldendorf

1. Die Neurologische Klinik Hess. Oldendorf

-Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover-Gemeinnütziger Träger: Bundesverband für Rehabilitation und Interessenvertretung Behinderter (BDH) e.V., Bonn-Lage: Verkehrstechnisch günstig ca. 40 km vor den Toren Hannovers (A2-Abfahrt Rehren), an der Grenze zu Westfalen.-Die Neurologische Klinik Hess. Oldendorf ist mit 300 Betten eineder größten neurologischen Fachkliniken in Deutschland.-Davon sind 160 Krankenhausplan-Betten (Akutversorgung und Frührehabilitation).-Wir haben ca. 450 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und sind sinddamit größter Arbeitgeber in der Region.

Indikationen

Indikationen: Wir übernehmen neurologische und neurochirurgische Patienten sämtlicher Indikationen. Besondere Erfahrungen haben wir mit folgenden Krankheitsbildern: Schädel-Hirn-Trauma und andere Verletzungen des Nervensystems, Polytrauma, Hirninfarkte und Hirnblutungen („Schlaganfall“),hypoxischer Hirnschaden, Tumorerkrankungen des Nervensystems, Infektionen und andere Entzündungen des Nervensystems (Meningitis, Enzephalitis, Vaskulitis, Polyneuritis). Durch unser multiprofessionelles Team können wir das gesamte Spektrum neurologischer und neurochirurgischer Erkrankungen auch unter intensivmedizinischen Gesichtspunkten verantwortlich behandeln. Die konsiliarischeMitbetreuung der Patienten, z.B. von unfallchirurgischer Seite, aber auch durch Spezialisten anderer medizinischer Fachbereiche ist gewährleistet, so dass dierehabilitative Versorgung polytraumatisierter Patienten nahtlos möglich ist.

Diagnostisches und therapeutisches Angebot

Therapeutisches Angebot

Arbeitstherapie ErgotherapieKlinische PädagogikLogopädie NeuropsychologiePädagogische FrühförderungPhysikalische TherapiePhysiotherapie

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1. Vorstellung der Neurologischen Klinik Hessisch Oldendorf

2. Warum Qualitätsmanagement?3. Pilotphase KTQ für die Rehabilitation4. Erfahrungen aus Sicht der Klinik5. Erfahrungen aus Sicht des Visitors6. Zusammenfassung

2. Warum QM?

-rechtliches Argument (SGB V, Risikomanagement)-ethisches Argument (Einbeziehung der Patienten)-wirtschaftliches Argument„Nicht die Qualität kostet Geld, sondern deren Abwesenheit verursacht Kosten!“ (nach: Crosby)

-Wettbewerbsargument-Motivationsargument (Einbeziehung der Mitarbeiter)

2. Warum QM?

Patienten- und MitarbeiterzufriedenheitWirtschaftlichkeit?

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1. Vorstellung der Neurologischen Klinik Hessisch Oldendorf

2. Warum Qualitätsmanagement?3. Pilotphase KTQ für die Rehabilitation4. Erfahrungen aus Sicht der Klinik5. Erfahrungen aus Sicht des Visitors6. Zusammenfassung

3. Pilotphase KTQ – Time Frame

14.01.05 Angebot, an der Pilotphase teilzunehmen11.02.05 Auftakt- und Informationsveranstaltung

Beginn der Selbstbewertung (KTQ-Katalog Version 0.1)

13.04.05 Abgabe der Selbstbewertung für 9 Kernkriterien

11.05.05 Visitation durch 2 Visitoren (Fremdbewertung)01.07.05 Erfahrungsaustausch mit den Pilot-Kliniken

3. Pilotphase KTQ – Pilot-Kliniken-Asklepios-Klinik Triberg-Eleonoren-Klinik Lindenfels-Fachklinik Heilingenfeld, Bad Kissingen-Fachklinik Tiefental, Saarbrücken-Geriatrische Rehaklinik St. Ingbert-Hegau-Jugendwerk Gailingen-NKHO-Salinen-Klinik, Bad Rappenau-Fachklinik Hohenstücken, Brandenburg-Vinzenz-Klinik, Bad Ditzenbach

3. Pilotphase KTQ – Selbstbewertung

-KTQ-Manual Version 0.1: 6 Kategorien, 20 Subkategorien, 71 Kriterien bzw. Kernkriterien-Klartextliche Beschreibung von PDCA, dann Bewertung nach Durchdringung und Erreichung-Punkte:PLAN max. 3DO max. 9CHECK max. 3ACT max. 3Kernkriterien: Summe x 1.5

3. Pilotphase KTQ – Selbstbewertung1.2.3 Festlegung des RehabilitationsprozessesFür jeden Patienten wird der umfassende Rehabilitationsprozess unter Benennung der Behandlungs-/Therapieziele festgelegt.

Nr. Frage Selbstbewertung der Rehabilitationsklinik

Plan Beschreiben Sie die Planung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten in Ihrer Klinik.

P-1 Beschreiben Sie Ihre Planungen zur Festlegung des Rehabilitationsprozesses (unter Berücksichtigung individueller Stärken und Schwächen des Patienten). Wer ist z. B. für die Steuerung des Rehabilitationsprozesses innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme verantwortlich?

Innerhalb kürzester Zeit nach Einlieferung in die Klinik erfolgt eine medizinische Untersuchung. Aufgrund deren Ergebnisse und des Anamnesegespräches erfolgt innerhalb von 24 Stunden die Festlegung eines Therapieplans durch den behandelnden Arzt und die Zuweisung des Patienten zu den Therapieabteilungen. Die Vorgehensweise und erreichbare realistische Rehabilitationsziele werden mit dem Patienten und seinen Angehörigen besprochen. Erfolgt die Aufnahme des Patienten in den frühen Morgenstunden, werden die Patienten noch am gleichen Tag in den zugeteilten Abteilungen vorgestellt. Hier erfolgt eine abteilungsspezifische Befunderhebung, die als Grundlage des weiteren Vorgehens dient. In jeder einzelnen Abteilung werden unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, des Bildungsstandes sowie des zuletzt ausgeübten Berufes bei gleichzeitiger Mitberücksichtigung der körperlichen und kognitiven Defizite die kurzfristigen Therapieziele festgesetzt. Die Therapieplanung baut auf vorhandene Ressourcen auf.

3. Pilotphase KTQ – SelbstbewertungDo Beschreiben Sie den „Ist-

Zustand“ bzw. die Umsetzung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht.

D-1 Wie wird der Rehabilitationsprozess jedes Patienten gesteuert?

Der Manager des Rehabilitationsprozesses ist der behandelnde Arzt. Er erstellt nach der Eingangsuntersuchung in Absprache mit dem Patienten den Behandlungsplan, in dem die notwendigen Therapien festgelegt werden. Daraufhin erscheint der Patient in Begleitung des Pflegepersonals in der jeweiligen therapeutischen Abteilung, wo auch die Erhebung des Erstbefundes erfolgt.

D-2 Inwieweit wird ein Plan der diagnostischen Maßnahmen für den Patienten aufgestellt (z. B. anhand der diagnosebezogenen Behandlungsleitlinien)?

Individuell auf den Patienten und seine Erkrankung bezogen wird eine angemessene und zielführende Diagnostik angeordnet. Dies beinhaltet z. B.:

Klinische Untersuchung

Blut- und Liquoruntersuchung

Monitoring auf der Intensiv- und Überwachungsstation

Klinische Neurophysiologie (z. B. CT)

Radiologische Untersuchungsmethoden

Neuropsychologische DiagnostikD-3 Inwieweit wird ein Plan der

möglichen therapeutischen Maßnahmen für den Patienten aufgestellt?

Ein Therapieplan wird durch den Arzt erstellt und im Verlauf der weiteren Behandlung entsprechend der Fortschritte des Patienten modifiziert. Dies erfolgt in enger Absprache mit dem Arzt, dem Pflegepersonal sowie der behandelnden Therapeuten.

3. Pilotphase KTQ – SelbstbewertungD-4 Werden in diesem Plan

edukative Therapieelemente explizit berücksichtigt (z. B. Gesundheitstraining)?

Die Schlaganfallpatienten nehmen einmal in der Woche an edukativen Maßnahmen in Form eines Gesundheitstrainings zum Thema Sekundärprophylaxe bei Schlaganfall teil. Die edukative Therapie beinhaltet sowohl einen kurzen themenbezogenen Vortrag, als auch die Schulung der Patienten. Das Curriculum erstreckt sich über 10 Einheiten.

D-5 Inwieweit wird ein Plan der pflegerischen Maßnahmen für jeden Patienten aufgestellt: Bestimmung des Rehabilitationszieles?

Ein Pflegeplan mit kurzfristigen pflegerischen Zielen wird durch das Pflegepersonal in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt unter der Berücksichtigung des aktuellen Schädigungsbildes, der körperlichen und seelischen Einschränkungen erstellt.

D-6 Inwieweit wird der Rehabilitationsprozess berufsgruppenübergreifend festgelegt?

Am Rehabilitationsprozess nehmen alle Berufsgruppen teil. Der Therapieplan wird im Rahmen der multidisziplinären Besprechungen innerhalb der Rehavisite jeder einzelnen Station modifiziert. Neben dem Stationsarzt nehmen an den Rehavisiten das Pflegepersonal sowie alle behandelnden Therapeuten teil. Die Modifizierung des Therapieplanes erfolgt in Abhängigkeit der von dem Patienten individuell erzielten Fortschritte sowie unter Berücksichtigung der kurz-, mittel- und längerfristigen Rehabilitationsziele.

D-7 Wie gewährleisten Sie eine zeitnahe Festlegung des Rehabilitationsprozesses?

Nach der klinischen Aufnahmeuntersuchung durch den Stationsarzt erfolgt nach Möglichkeit noch am gleichen Tag eine Vorstellung in den angeordneten Therapieabteilungen zur Festlegung der kurzfristigen Ziele.

D-8 Wie wird über Notwendigkeit und Dringlichkeit von Diagnostik und Therapie entschieden?

Dies erfolgt aufgrund des Aufnahmebefundes durch den behandelnden Stationsarzt. Nach weiterer Befunderhebung in den Therapieabteilungen sowie im Rahmen derRehavisiten wird über weitere diagnostische Maßnahmen entschieden.

D-9 Wie ist gewährleistet, dass der festgelegte Rehabilitationsprozess dokumentiert wird?

Der Patient erhält eine Therapiekarte mit den verordneten Therapien. Innerhalb der Therapieabteilungen erfolgt eine Dokumentation des Rehabilitationsprozesses entsprechend der KTL-Codes. Im Rahmen der Rehavisiten erfolgt die Beurteilung der erreichten Ziele. Den medizinischen Verlauf des Rehabilitationsprozesses dokumentiert der Stationsarzt.

3. Pilotphase KTQ – SelbstbewertungCheck Beschreiben Sie, wie die

regelmäßige, nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung der im Do dargestellten Prozesse erfolgt, ggf. gemessen an den Zielen des Plan (Kennzahlen, Messgrößen).

) Der vom behandelnden Arzt erstellte Behandlungsplan wird in einer Therapiekarte dokumentiert. Werden im Verlauf des Rehabilitationsprozesses Veränderungen des Behandlungsplanes vorgenommen, erfolgt unmittelbar die Änderung auf der Therapiekarte.

) Der vom verantwortlichen Stationsarzt erstellte Plan der diagnostischen Maßnahmen, der auch in der Patientenkurve dokumentiert wird, wird während der ärztlichen Visiten überprüft und gegebenenfalls den aktuellen Erfordernissen angepasst.

) Die notwendigen Änderungen und Umstellungen des Therapieplanes werden sowohl während derRehavisiten im Protokoll dokumentiert, als auch unmittelbar auf der Therapiekarte vermerkt. Zusätzlich erfolgt die Dokumentation der veränderten Pläne im Pflegebericht. Erfolgt die Umstellung der Therapien zwischen den regelmäßig stattfindenden Rehavisiten, wird die Veränderung unmittelbar auf der Therapiekarte vermerkt.

) Die Teilnahme des Patienten an dem Gesundheitstraining wird zuerst in der abteilungsinternen Akte der Abteilung Klinische Neuropsychologie dokumentiert. Hier wird das Datum sowie das entsprechende Thema, an dem der Patient teilgenommen hat, aufgeschrieben. Bei Beendigung des gesamten Curriculums wird das Dokumentationsblatt der Akte des Patienten zugefügt. Die Teilnahme am Training wird zusätzlich auf der Therapiekarte vermerkt.

) Der vom Pflegepersonal erstellte Plan der pflegerischen Maßnahmen wird während der medizinischen Visiten überprüft und ggf. den aktuellen Erfordernissen angepasst.

) Bei der Rehavisite wird ein Protokoll erstellt. Dieses beinhaltet den aktuellen Therapiestand des Patienten in den einzelnen Abteilungen sowie kurzfristig gesetzte Ziele. Zusätzlich werden die während der Rehavisite besprochenen notwendigen Veränderungen fachübergreifend dokumentiert.

) Die Überprüfung findet statt anhand von Anwesenheitslisten der therapeutischen Abteilungen, die jederzeit einsehbar sind.

) Die zum Aufnahmezeitpunkt notwendigen diagnostischen und therapeutischen Prozederen werden in dem ärztlichen Aufnahmebefund dokumentiert. Die festgelegten therapeutischen Anwendungen werden auf der Therapiekarte fixiert. Besteht die Notwendigkeit der medizinischen diagnostischen Maßnahmen, erfolgen konsiliarische Anmeldungen an die entsprechenden Abteilungen. Erfolgen notwendige diagnostische Maßnahmen, sind deren Ergebnisse in schriftlicher Form sowohl in der Patientenakte als auch abteilungsintern dokumentiert. Bei medizinischenkonsiliarischen Untersuchungen innerhalb und außerhalb des Hauses sind die Ergebnisse in schriftlicher Form der Patientenakte zugefügt.

) Die Therapiekarte ist jederzeit einsehbar. Zusätzlich sind der Patientenakte die im 4-Wochen-Zyklus geschriebenen Beurteilungen jeder Abteilung zu entnehmen. Die Protokolle der regelmäßig stattfindenden Rehavisiten befinden sich ebenfalls in der Patientenakte.

3. Pilotphase KTQ – SelbstbewertungAct

eschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben.

Nehmen Sie bitte Bezug auf alle Prozessbeschreibungen, die im DO u. Check beschrieben sind.

Beschreiben Sie, wie diese Verbesserungsmaßnahmen ggf. in die erneute Prozessplanung einfließen.

) Engere Einbindung des Behandlungsteams im Sinne von Bildung der Stationsteams.

) Durch eine Verbesserung der Kommunikation zwischen dem Stationsarzt, dem Pflegepersonal sowie den Mitarbeitern der diagnostischen Abteilungen.

) Durch Bildung der multidisziplinären Stationsteams wurde eine zeitnähere Erstellung der möglichen therapeutischen Pläne sowie Optimierung der Anpassung des vorliegenden Planes ermöglicht.

) Ggf. Ausarbeitung des Gesundheitstrainings zu anderen Themen. Im Rahmen des Gesundheitstrainings zum Thema Sekundärprophylaxe bei Schlaganfall durch die Überarbeitung des bestehenden Curriculums soll noch individueller auf die Bedürfnisse der Teilnehmer eingegangen werden.

) Noch engere Zusammenarbeit sowie transparentere Kommunikation zwischen dem behandelnden Arzt und dem pflegerischen Team.

) Noch engere Einbindung des multidisziplinären Teams im Sinne von Bildung von Stationsteams. Eine engere Zusammenarbeit aller behandelnden Therapeuten unter der Leitung des Rehabilitationsmanagers (Arzt) in Kooperation mit dem Casemanager (der für die berufliche Rehabilitation verantwortliche Sozialdienstmitarbeiter).

) Durch Bildung von Stationsteams wird eine zeitnähere Optimierung des Rehaprozesses unter Einbezug der mittel- und längerfristigen Behandlungsziele gewährleistet.

) Die Bildung der Stationsteams wird eine Verbesserung der Kommunikation zwischen den in den Rehabilitationsprozess beteiligten Disziplinen ermöglicht, wodurch eine Verbesserung in der Entscheidung über die Notwendigkeit und Dringlichkeit von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen gewährleistet wird.

) Durch Einbindung des Intranets soll der bessere und schnellere Zugriff sowie die Vereinheitlichung der Dokumentation erreicht werden.

3. Pilotphase KTQ – Selbstbewertung

PDCA-Schritt Maximal erreichbare Punktejeweils für (E) und für (D)

Erreichungsgrad (E) Durchdringungsgrad (D) Ergebnis= Erreichungs- +

Durchdringungsgradgeteilt durch 2

Plan 3 E: 3 D: 2 2,5

Do 9 E: 7 D: 5 6

Check 3 E: 3 D: 1 2

Act 3 E: 2 D: 1 1,5

Summe 18 12

Gewichtung als Kern-Kriterium

mal 1,5 18

ENDERGEBNIS max. 27 18

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1. Vorstellung der Neurologischen Klinik Hessisch Oldendorf

2. Warum Qualitätsmanagement?3. Pilotphase KTQ für die Rehabilitation4. Erfahrungen aus Sicht der Klinik5. Erfahrungen aus Sicht des Visitors6. Zusammenfassung

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1. Vorstellung der Neurologischen Klinik Hessisch Oldendorf

2. Warum Qualitätsmanagement?3. Pilotphase KTQ für die Rehabilitation4. Erfahrungen aus Sicht der Klinik5. Erfahrungen aus Sicht des Visitors6. Zusammenfassung

6. ZusammenfassungKTQ ist aus unserer Sicht (Visitor und Visitierte)-valide und reliabel (Inter-Rater-Reliabilität: ? 1% Eigen- vs. Fremdbewertung)-geeignet, Verbesserungspotenzial aufzuzeigen und Patienten- undMitarbeiterzufriedenheit zu erhöhen-praxisorientiert und praxistauglich (Fragen treffen den Kern)-wenig dokumentenlastig (im Vergleich zu DIN EN ISO), es istz.B. kein QM-Handbuch erforderlich!-preiswert (nur 2 Visitoren!)-mit hohem Prestige verbunden (durch Etablierung im Akutbereich)-gut akzeptiert bei den Kostenträgern (diese sind Gesellschafter!)-kollegial und nicht „besserwisserisch“

Kontakt:Prof. Dr. Jens D. Rollnik

Neurologische Klinik Greitstr. 18-28, 31840 Hess. Oldendorf

Tel.: 05152/781-231 Fax: -198prof.rollnik@nkho.de