Zervixkarzinom: Operative Therapie

James Allen Roberts, MDProfessor and Associate ChairmanChief, Section of GynecologyStanford University School of MedicineStanford, CaliforniaUSA

31. Oktober 1998

ZervixkarzinomOperative Therapie

Über die erste erfolgreiche Operation beim Kollumkarzinom wurde von Wertheim um das Jahr 1900 herum berichtet.

Dies bildet die Basis für die operative Behandlung desKollumkarzinoms.

Piver et al haben vier Hysterektomiekategorien vorgeschlagen für die Behandlung des Kollumkarzinoms. Verschiedene Modifikationen dieser Operation waren im Laufe der Jahre entwickelt worden.

Die meisten dieser Modifikationen waren auf eine Verminderung von Komplikationen des Eingriffsausgerichtet.

Fortschritte in der Chirurgischen Behandlung des Zervixkarzinoms

Es gibt drei Schwerpunkte:- Chirurgische Stadieneinteilung- Neoadjuvante Chemotherapie und der vermehrte Einsatz radikaler

Chirurgie- Rekonstruktive Chirurgie nach

ultraradikalen Eingriffen

Chirurgische Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms

Das Zervixkarzinom ist die einzige wichtige gynäkologische Krebserkrankung, bei der noch immer eine klinische Stadieneinteilung durchgeführt wird. Daten zur chirurgischen Stadieneinteilung beim Kollumkarzinom haben gezeigt, daß die klinische Einteilung nur in 60 % der Fälle zutreffend ist.

In den meisten Fällen hängt dies mit nicht diagnostizierten Lymphknotenmetastasen zusammen.Viele Studien haben gezeigt, daß Patientinnen mit Lymphknoten- metastasierung eine schlechtere Überlebensrate haben.

Die erste Frage ist: Kann die chirurgische Stadieneinteilung für die Patientin sicher durchgeführt werden und ohne den Beginn der eigentlichen Behandlung zu verzögern? Die tatsächliche Frage ist: Kann durch diese Information die Überlebensrate verbessert werden?

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Kann die chirurgische Stadieneinteilungfür die Patientin sicher durchgeführt werden?

Art des Zahl der Dünndarmverletzungenoperativen Eingriffs Patientinnen

transperitoneal 30 9 (30 %)

extraperitoneal 65 1 (1,5 %)

Die Inzision liegt außerhalb des Bestrahlungsfeldes.Hierdurch kann ohne Verzögerung mit derBestrahlung begonnen werden.

Dies ist der günstigste Zugang für die links gelegenen paraaortalen Lymphknoten. Das Spatium praesacrale kann mit beurteilt werden. Zugang zum Spatium pararectale und paravesicale ist möglich. Die Adhäsionsneigung ist stark vermindert.

Dünndarmverletzungen sind praktisch ausgeschlossen.

Vorteile des extraperitonealen Zugangs für die chirurgische

Stadieneinteilung beim Zervixkarzinom

Operative Stadieneinteilung beim KollumkarzinomExtraperitonealer Zugang

J-förmige Inzision links lateral Exploration der Bauchhöhle Ligatur des Ligamentum teres uteri und der Arteria und Vena epigastrica profunda Das Peritoneum wird nach medial abgelöst, um die Beckengefäße und die Aorta freizulegen. Der linke Ureter wird identifiziert. Es wird eine linkspelvine und paraaortale Lymphonodektomie durchgeführt. Entfernung der praesacralen Lymphknoten Identifizierung des rechten Ureters Rechtsseitige pelvine und paraaortale Lymphonodektomie Drainage und Wundverschluß

Haben diese Informationen eine Verbesserung der Überlebensrate zur Folge?

Bei 266 Frauen mit Kollumkarzinom wurde eine extraperitoneale Lymphonodektomie durchgeführt. Diese wurden in vier Gruppen eingeteilt: Gruppe A: keine Lymphknotenmetastasen (133 Patientinnen)

Gruppe B: mikroskopische Lymphknotenmetastasen entfernt (39 Patientinnen).Gruppe C: makroskopische Lymphknotenmetastasen entfernt (74 Patientinnen).Gruppe D: nichtresezierbare Lymphknoten (20 Patientinnen)

Die Strahlenbehandlung wurde angepaßt basierend auf dem Lymphknotenstatus. Kaplan-Meier-Überlebenskurven wurden erstellt.

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Zusammensetzung der Gruppen Wie wurde die Überlebensrate beeinflußt?

Wie wurde die Überlebensrate beeinflußt?paraaortaler Lymphknotenbefall

Neoadjuvante Chemotherapie und die Ausweitung der radikalen Chirurgie

Barghardt und Mitarbeiter haben bereits vor Jahren über den erfolgreichen Einsatz radikaler Operationen beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom berichtet.

Diese Vorgehen fand wenig Akzeptanz. Die Entwicklung von neuen Chemotherapeutika und neuen Zytostatika-Kombinationen hat zu einer erneuten Beachtung dieses Vorgehens geführt.

Viele Studien haben über ausgezeichnete Ergebnisse berichtet.

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Der erste Einsatz der neoadjuvanten Chemotherapiekleinzelliges Karzinom

Hat die neoadjuvante Chemotherapie plus Operation die Strahlentherapie ersetzt?

Hat die adjuvante Chemotherapie und die Operation die Strahlentherapie ersetzt?

Die Situation beim Adenokarzinom

Rekonstruktive Chirurgie nach ultraradikalen Operationen

Seit die erste Beckenexenteration im Jahre 1949 durchgeführt wurde, war das Hauptargument für diese Operation das Überleben von Patientinnen mit einem Rezidiv beim Zervixkarzinom.

Dies wurde ohne Rücksicht auf die Lebensqualitätder behandelten Patientin durchgeführt.

Mit Überlebensraten von mehr als 60 % steht die Frage der Lebensqualität nun im Mittelpunkt.

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Die Teilschritte der rekontruktiven Beckenchirurgie

Ein erfahrenes Krankenhausteam:-Chirurgen-Schwestern-weitere Mitarbeiter

Kontinente Harnableitung Rektale Rekonstruktion Vaginale Rekonstruktion

Kontinente Harnableitung

Es gibt eine große Zahl von verschiedenen Methoden- aus dem Dickdarm: Ileocoecalklappe, Appendix- aus dem Dünndarm: Verschlußmechanismus durch Intussusception

Alle haben ihre besonderen Vorteile. Es ist am besten, eine Methode zu lernen und diese gut zu beherrschen.

Miami Pouch Miami Pouch

Diese Technik ist einfach durchzuführen. Es wird keine langstreckige Dünndarmresektion durchgeführt, so daß die Resorption nicht wesentlich beeinflußt wird. Es gibt wenig schwerwiegende Komplikationen.

Mehr als 30 Pouches wurden durchgeführt. Alle sind kontinent. Die meisten Patientinnen haben einen ungestörten Nachtschlaf nach einigen Monaten. Die Komplikationsrate ist akzeptabel.

- Bei zwei Patientinnen wurde durch Schienung eine beidseitige Ureterstenose beseitigt.

- Zwei Patientinnen mit kutanen Hautfisteln.

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