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R I F T . io. J A H R G A N G , N r . 26 I 2 o 5

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ORIGINALIEN.

Z U R F R A G E D E R A M Y L O I D N E P H R O S E U N D

A M Y L O I D S C H R U M P F N I E R E . V o n

Tr e FAHR. Aus dem Pathologischen Inst i tut der Universit~it Hamburg (Leiter: Prof. Dr, FAHR),

]3ei de r B e a r b e i t u n g der N e p h r o s e v o m pa tho log i sch - a n a t o m i s c h e n S t a n d p u n k t aus h a b e ich u n t e r d iesem Begr i f f alle d ie jen igen F o r m e n des NIorbus ]3righti i z u s a m m e n - geIal3t, bel d e n e n die morpho log i sche Bas is de r doppelse i t igen h ~ m a t o g e n e n N i e r e n e r k r a n k u n g in p r im/ i r d e g e n e r a t i v e n , diffus a u f t r e t e n d e n V e r / i nde r ungen ara T u b u l u s (Tubulo- nephrose ) oder G tomeru lus (Glomeru lonephrose ) gesuch t w e r d e n muB. Die Nephrose s te l l t also e inen Sammelbeg r i f f dar , der s ich in ve r sch i edene G r u p p e n zer legen l~Bt, u n d es e rgeben sich dabe i a n a t o m i s c h u n d k l in i sch we i tgehende , n i c h t n u r q u a n t i t a t i v e , s o n d e r n a u c h q u a l i t a t i v e U n t e r - schiede in At iologie u n d Pa t hogenes e . ~ch will diese o i t v o n mi r b e h a n d e l t e F r a g e h ie r n i c h t v o n n e u e m e r6 r t e rn , ich verweise h ie r speziell au f e inen k le inen Aufsa t z in Vi rchows Arch . 239. I ch erw~thne diesen P u n k t nu r , weil der K l in ike r bel d e m Begr i f f de r N e p h r o s e gew6hnl i ch n u r a n die F~lle m i t W a s s e r s u c h t u n d schwere r A l b u m i n u r i e d e n k t wie bel der k la s s i schen L i po i dneph r os e u n d de r Kre i s de r Nephrose d a m i t zu eng wird . A u c h i n n e r h a l b der œ Nephrose - b i lde r sehen wir ge legen t l i ch e rheb l i che V a r i a t i onsm6g l i ch - ke i t en , vo r a l l em bel de r A m y l o i d n e p h r o s e , wie das a u c h ROS~NBEXG kfirzl ich m i t t~echt h e r v o r g e h o b e n h a t . An de r H a n d e in iger F~lle v o n A m y l o i d n e p h r o s e m 6 c h t e ich n u n h e u t e k u r z au f einige S t r e i t f r a g e n e ingehen , die bel dieser b e s t i m m t c h a r a k t e r i s i e r t e n N e p h r o s e f o r m i m besonde ren , bei de r N i e r e n p a t h o l o g i e i m a l lgemeinen n o c h bes tehen , I ch h a b e die A m y l o i d n e p h r o s e u n t e r die b e s t i m m t c h a r a k t e r i - s i e r t en N e p h r o s e n g e r e c h n e t ; was sie dazu s t empe l t , i s t eben das A u f f r e t e n des Amylo ids . Dabe i l iegen die Dinge so, d a g das V o r h a n d e n s e i n des A m y l o i d s e ine K o m p l i k a t i o n da r s t e l l t , die d u r c h a u s n i c h t i m m e r u n d in b e s t i m m t e r Weise s �9 a u c h Min isch /iuBert. I ch h a b e d e m schon m e h r f a c h A u s d r u c k gegeben ; in de r M o n o g r a p h i e fiber den M o r b u s ]3right i i i m H a n d b u c h v o n HENKE-L™239 schre ibe i c h au f S. 247: , ,man muB pr inz ip ie l l u n t e r s c h e i d e n zwischen A m y l o i d a b l a g e r u n g ira Gef~tBsystem der Niere u n d Amylo id - n e p h r o s e " , u n d schon ~ziel f r f iher h a b e ich i iber die M6glich- ke i t b e r i c h t e L daB t r o t z A m y l o i d a b l a g e r u n g in de r Niere jegl iches k l in i sche S y m p t o m , a u c h jegl iche A l b u m i n u r i e fehlen k a n n . ROSEXB~t~G h a t also zweifellos r ech t , w e n n er n e u e r d i n g s a u c h v o m Min i schen S t a n d p u n k t diesen sym- p tomlosen T y p de r Amylo idn ie re , wie er ihn n e n n t , besonde r s

h e r a u s h e b t . P r a k t i s c h p r / i sen t ie ren sich Irei l ich die w e i t a u s me i s t en F/~lle von Amylo idn i e r e - - wen igs t ens g i l t das fiir die a u t o p t i s c h s icherges te l l t en F~lle m e i n e r e igenen E r - f a h r u n g - - als Nephrosen , bel denen m a n a l le rd ings e ine l ange S tu fen le i t e r von le ich te r a l b u m i n 6 s e r D e g e n e r a t i o n - - k l in i sch n u r als A l b u m i n u r i e in E r s c h e i n u n g t r e t e n d -- bis zu e iner k l in i sch u n d a n a t o m i s c h de r k lass i schen Lipoid- nephrose g le i chzuse tzenden VerXnderung f i n d e t (zu u n t e r - sche iden von der L ipo idneph rose n u r d u r c h das gleichzei t ige V o r h a n d e n s e i n des Amylo ids ) . E ine a n d e r e Re ihe v o n A m y l o i d n i e r e n m i i n d e t in ein deu t l i ches S c h r u m p f u n g s - s t ad ium, dabe i i s t es fur den A n a t o m e n o i t s chwer zu en t - scheiden, ob diese F/ille ein de r t y p i s c h e n L ipo idneph rose ve rg le i chbares S t a d i u m d u r e h g e m a e h t h a b e n oder n i ch t . Z u m Teil f eh l t bei diesen F/~llen H y p e r t o n i e u n d Herz - h y p e r t r o p h i e , doch l iegen die Dinge dabe i ke ineswegs so, dal3 prinzipiell die H y p e r t o n i e feh len �9 wie m a n aus den l e t z t en Aus I t i h rungen ROSENBXRGS v ie l le ich t schl ieBen k 6 n n t e . � 9 h a b e mich m i t dieser speziel len F r a g e schon m e h r f a c h besch~f t ig t . Bei den e r s t e n F/i l len v o n A m y l o i d s c h r u m p f - niere m i t t31u tdrucks te igerung n n d H e r z h y p e r t r o p h i e , die ich b e o b a c h t e t habe , g l aub t e ich, daB h ie r v ie l l e ich t Zu- s a m m e n h / i n g e m i t der Ar te r iosk le rose b e s t ~ n d e n , d e n n bel me ine r e r s t en Z u s a m m e n s t e l l u n g von A m y l o i d s c h r u m p f - n ie ren h a n d e l t e es s ich d u r c h w e g u m Xltere Leu te . I ch b in na t t i r l i ch a u c h heu re n o c h d a v o n f iberzeugt , dal3 eine n e b e n der Amylo idose v o r h a n d e n e A r t e r i o l e n v e r X n d e r u n g ffir I : typer- ton ie u n d H e r z h y p e r t r o p h i e b e s t i m m e n d sein k a n n , d a n e b e n h a b e ich abe r die U b e r z e u g u n g gewonnen , daB a u c h die. amylo ide G l o m e r u l u s v e r / i n d e r u n g bei h i n r œ In tens i t~ t t allein ohne sons t ige Hi l f su r sache zur B l u t d r u e k s t e i g e r u n g u n d H e r z h y p e r t r o p h i e ff ihren k a n n . I ch h a b e bei f r f iherer Ge legenhe i t 2 F~tlle dieser A r t bei e inem 37 j~hr . u n d bei e inem 4oj / ihr . I n d i v i d u u m besch r i eben u n d k a n n h e u t e a u c h wieder f iber 2 einschl~gige F/ille b e r i c h t e n .

Fall 1: Sekt.-Nr. 16o9/3o , K., 37 Jahre, m&nnl. Anamnese: Keine Kinderkrankhei ten. 1916 Granatsplitter~

ve r l e t zung an der 1. Hand. 1917 im AnschluB an eine Erk~ltung Erkrankung an Nierenentztindung, die als Kriegsbesch/~digung anerkannt worden ist. Je tz t seit Anfang September 193 ~ Schw~che- gefflhl, zeitweise Kopfschmerzen, Anschwellen der 13eine. Seit Kriegsende ha t Pat . bei Erk/il tungen ziemlich r ie l AuswurL Er it~hrt diese Erscheinungen au�9 eine im t™ zugezogene Bronchit is zurflck, die gleichfalls als I™ anerkannt sein soli. Von Irfiheren Lungenkrankhei ten ist dem Pat. nichts bekannt .

Be]und: Guter Allgemeinzustand, m/~13ig starke 0deme an beiden Unterschenkeln. Lungen: Voiler Klopfschall fiber allen Part ien. Grenzen links gut, rechts schlecht verschieblich. Uber dem r. Oberlappen h6rt man laute metallische klingende Rassel-

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ger~usche und deutlich amphorisches Atemger~usch. ]Einige wenige RasselgerXusche auch flber dem 1. Unterlappen. f7brige Organe o. B. Urin: Esbach 6~ im Sediment einzelne Erythrocyten und Leuko- cyten. Blutdruck I45/85 mm Hg. R6ntgenbefund: Bel Jodipin- ftillung zahlreiche Hohlr~ume im rechten Oberlappen festgestellt.

VerlauJ: Pat. hat st~ndig 6--8~ EiweiB und einige Eryfhro- cyten im Sediment, ferner immer reichlich Auswurf. Temperatur war stets normal, Urin stets sehr hell (spez. Gew. iOlO--ioi2) . Fast keine ~inderung des Zustandes. Ara 5. XII . zweite Jodipin- fi i l lung: zahlreiche HohlrXume ira r. Oberlappen. Exitus unter Erscheinungen der Herzinsufiizienz am 6. XII . abends.

Kli~. Dia™ Nephrose. Kongenitale \u Myo- degeneratio cordis.

Sel~tion: Wabenlunge. Der Thorax wurde im ganzen konserviert nnd in Scheiben zerlegt. Herzgewicht infolgedessen nicht be- stimmt, doch besteht, wie sich an den einzelnen Schnitten feststellen l~Bt, eine zweifellose Hypertrophie des 1. Ventrikels. Die Wanddicke der 1. I™ betrXgt bis 22 mm. Die Papillarmuskeln sind auf- fallend krXftig entwickelt. Nieren im ganzen nicht verkleinert, doch �9 eine Verschm~lerung der Rinde anf. 1Rinde blal3 gelblicb- braun, 1Viarksabstanz dunkter. Orga.n ira ganzen von steifer t™ sistenz. Kapsel leicht abziehbar. Ubrige Sektion abgesehen von Amyloidose der Milz und Leber o. t3.

Nierenbe[und mikroskopisek: Ausgedehnte Ver6dnng des Nieren- parenchyms. Glomeruli in gr6Bter Ausdehnung in amyloide bzw. hyaline oder fibr6se Massen umgewandelt. Intakte Schlingen kaum noch zu Iinden. Weitgehende Ver6dung des Kan~tlchensystems, keine nennenswerte LipoidabIagerungen; an den Gef~tten nur amyloide Degeneration, keine nennenswerte Arteriosklerose, ans- gedehnte amyloide Degeneration des Stiitzgewebes. Ob die Feld- nephritis, von der in der Anamnese die Rede ist, fiir die Entwicklung der Amyloidschrumpfniere irgendwelche Bedeutung haire, l~gt sich jetzt nicht mehr entscheiden. Sehr wahrscheinlich ist es nicht, jedenfalls lassen sich an der Niere histologische Anhaltspnnkte fur das Bestehen einer chronischea Glomerulonephritis nicht er- hringen.

I~all 2: Sekt. Nr. 165o/3 o. P., 36 Jahre, weibh 19I 4 Lues festgestellt, in dem gleichen Jahre Eklampsie durch-

gemacht. 1924 luische Nephrose, spezifisch behandelt. I929 frag- liches Gumma an der h Stirnseite, unter spezifischer Behandlung zurflckgegangen. 193 ~ Blutdruckerh6hung, Albuminurie, schlechte Ausseheidung und mangelhafte t™ festgestellt. RN.ioo, An› WaR. 4 - + + . Spezifische Behandlung. Fr~ihj~hr 193 ~ schwere fieberhafte Angina unklarer ~tiologie, gebessert entlassen. Herbst 193 ~ wegen Metrorrhagien wieder aufgenommen, schwere An› RN. I4Z, Isosthenurie, t31utdruck i42, Nykturie, Stauungs- organe. Augenhintergrund: Blutnngen und 0dem- Entlassung gegen ~rztlichen Rat. 3 Wochen sp~ter urXmiseh eingeliefert und bald nach der Aufnahme gestorben.

Sektlon (soweit hier von Interesse) : 168 cm lang, 53,5 kg schwer. Hepar lobatum. Amy[oidorgane. Herz 45 ~ g schwer. Wand des 1. Ventrikels miBt bis 25 mm. Klappen intakt, ebenso Coronarien. Mnskulatur herdfrei. Nieren je 5 ~ g schwer, fibrose I™ ad- h~rent, Ober- and Schnittflgche mattgraubraun, glasig, Zeichnung verwaschen.

Mikros~opisch: Dicht gedr~ngt liegen hier die amyloid degene- rierten bzw. fibr6s gewordenen Glomeruli nebeneinander. Das Parenchym ist weitgehend ver6det. Nur ganz vereinzelt sieht mas noeh Glomeruli mit etwas besser erhaltenen Schlingen nnd an diesen Kn~ueln bemerkt man stellenweise rudiment~re Epithel- proliferationen. Zn diesen noch nicht ver6deten Glomeruli ge- hSren Nephra, in deren �9 die Kan~lchen erweitert sind, ab- geplattete Epithelien and Seitensprossungen zeigen, wie man ste bel Regeneraten und kompensatorischen Hyperplasien der KanXl- chen zu finden pflegt. An den Gef~ifien Amyloid, Arteriosklerose stellenweise vorhanden, ira ganzen besonders an den Arteriolen nicht von Belang. Bel den entziindlichen Ver~nderungen, die hier an einzelnen Glomerulis gefunden wurden, wird man daran denken kSnnen, dag die Angina, die ein halbes Jahr vor dem Tode bestand, die Amyloidnephrose dnrch einen entzfindlichen Schub komplizierte. Derartige Komplikationen von Nephrose dureh Nephritis habe ich mehrfach gesehen nnd beschrieben. Im vorti• Fall m6chte ich bef Lage der Dinge darar~ denken, dag es sich bel den rudimen- t~reff Proliferationen ara GlomeruIus mehr um des Ausdruck endo- gener Vergiftung handelt, wie ich es bel alten Glomerulonephrosen nnd dekompensierten Nephrosklerosen des 6fteren beschrieben habe. Anch ist der Beweis, daB sich bel der im Frfihjahr 193 ~ aufgetretenen Angina eine akute Glon�9 anf die chronische Nephrose gepfropft hat, keineswegs zu erhringen. Es bestanden damals nicht die Zeichen eines akuten, sondern schon lange die eines chronischen Nierenleidens.

�9 beiden F~llen bes tand Mso eine deut l iche Herz - hyper t roph ie , dabei war die Hype r ton i e gering, nu r wenig iiber der oberen Grenze der ftir das bes tehende Lebensa l te r ge l tenden N o r m liegend. Diese F~tlte von H e r z h y p e r t r o p h i e bel der Amylo idseh rumpin i e r e scheinen m i t nun von pr in- zipieller Wieht igke i t . Fi i r gew6hnlich Iehl t ja bel der Amylo id - niere, wie a l lgemein .angegeben wird, die Blu tdrueks te ige- rung, auch wenn es zu Schrumpfungen ira Organ k o m m t , und m a n geht wohl n ich t fehl, wenn man die Kachexie , die bel der Amyloidose ja gew6hnlich in ausgesprochener Weise vo rhanden ist, far das Ausbleiben der Hype r ton i e ve ran twor t - l ich mach~, I s t aber die Sch rumpfung bzw. die Glomernlns- ve rSdung sehr hochgrad ig and die AnspruehsJiihigke�8 des H e r z e ~ dabei noch in en t sp rechendem MaBe erhalten, so kann Hype r ton i e nnd H e r z h y p e r t r o p h i e auf t re ten , wie das die fr i iher a n d j e t z t wieder von mi t mi tge te i l t en F~lle beweisen. Auch hier ist i ibrigens die Anspruchsf~higkei t des Zirkula t ions- sys tems n ich t so auf der H6he wie be im Gros der Nephro- sklerosei~ z. B., das g ib t sieh meines Erach tens dar in eu er- kennen, daB die B lu td rucke rh6hung nur e twas l iber der oberen Grenze der N o � 9 liegt, doch s ieht man, dag auch eine solche bescheidene E rh6hung des B lu td rucks zur Herz - hype r t roph ie f i ihren kann. Ganz besonders wichf ig aber scheinen mir die F~lle Itir die prinzipielle Frage, ob es iiber- haup t eine renal bedingte ]31utdrucksteigerung gibt . Bel den Kl in ikern schein t ja neuerdings die renat bed ing te H y p e r - tonte t ramer mehr in MiBkredi t zu gera ten (s. vor a l lem KYLI~- and PAL). PAL sucht den Begriff der renalen H y p e r - tonte durch den der toxisch bedingten B lu td rucks te ige rung zu ersetzen, wobei die Wi rkung ausschlieBlich von der Peri- pher ie , n ich t aber von de �9 Niere ausgehen soll. I ch hal te es deshalb ftir geboten, i m m e r wieder su i die Ges ich tspunkte hinzuweisen, die uns t ramer von neuem die Rol le der Niere bel der E n t s t e h u n g der Hype r ton i e nahelegen.

Es bes teh t ftir mich kein Zweifel, dag die kons t an te Hype r ton i e - - n ich t die t rans i tor i sche nat i i r l ich - - in e i n e m groBen Prozen t sa t z der Fgl le renal bed ing t ist. W e n n m a n sieht, wie bel der Amyloidniere , bel der es fiir gew6hnl ich n ich t zut Hype r ton i e k o m m t , B lu td rucks te ige rung auf t r i t t , wenn ein en tsprechender Grad von Nie renschrumpfung er- re ich t wird - - vorausgesetz t , wie immer , dal3 kein b lu td ruck- senkendes M o m e n t die Hype r ton i e pa ra lys ie r t - - , dann is t es doch ganz ungezwungen, eben in dieser Ver6dung des N ie renpa renehyms den le tz ten Grund fiir das A u f t r e t e n der B lu td rueks te ige rung zu sehen; hier ein rein zuf~lliges Zu- samment re f fen v e r m u t e n zu wollen, wgre doch ebenso er- k i ins te l t wie bel der Hype r ton i e and H e r z h y p e r t r o p h i e ira Verlauf der Cystenniere , wo auch die FMle m i t gut e rha l t enem Nie renpa renchym ohne B lu td rucks te ige rung ver laufen, w~h- rend es zur Hype r ton i e und H e r z h y p e r t r o p h i e kommt , wenn die Ver6dung in en t sp rechendem MaBe for tgeschr i t t en ist. I ch verweise hier auf eine neuerdings erschienene Arbe i t von PODGURSKI aus dem I n s t i t u t von W. K o c ~ in Char lo t ten- bnrg , der in voi ler Bes tE t igung meiner eigenen diesbeziig- l ichen Mit te i lungen iiber 7 F~ille von Cystenniere ber ieh te t , von denen 5 eine ausgesprochene He rzhype r t roph i e aulwiesen ; von den beiden anderen konnte de r eine wegen kompl iz ie ren- den Herzfehlers n ieh t ber t icksicht igt werden, und bel dem le tz ten FMI, wo die He rzhype r t roph ie nu r ger ing war, , ,han- de l t e es sich u m einen 7oj~ihr. Carc inomkranken , bel dem aul3erdem die eine Niere verhf~ltnismggig ger inge cyst isehe Degene ra t ion aufwies" . Auch HERXttEIMER h a t sich kiirz- l ich in dieser Frage auf den gleichen S t a n d p u n k t gestell t wie ich nnd wei tere FXlle , ,sicherer Abh~ngigkei t des Hochdrucks and der l inkssei t igen Herzvergr6Berung von Nierenver~nde- r u n g e n " mi tge te i l t . N e h m e n wir dazu die. neuer l ichen Mit- te i lungen von MERK, der exper imente l l wieder gš hat , da~ dauernde Beh inde rung der Nie rendurchb tu tung eine Blu td rucks te ige rung bewirken kann, so sehe ieh m r k l i c h n ich t ein, w a r u m man an der M6glichkei t zweifeln soll, daB von der Niere her eine Hype r ton i e ausgel6st werden kann und h~iufig ausgel6st wird. Die Fragen , die hier wei te rh in dis- ku t i e r t werden miissen, k6nnen meines Erach tens nur l au t en : In welchen F~llen is t die Hype r ton i e renal , in welchen is t

~7. JUNI ~93z K L I N I S C H E W O C H E N S C I - I

sie extrarenal bedingt, auf welchem Wege kommt die renal bedingte, auf welchem die extrarenal bediligte Blutdruck- steigerung zustande, inwieweit wirken gegebeneiifalls mehrere Faktoren zusammen und welche Umst/inde silid es, die evtl. eine Hypertonie wieder zu paralysieren verm6gen. Doch habe ich nicht die Absicht, auf diese Fragen hier des ~~heren einzugehen.

Bei den seither besprochenen F~llen von Amyloidschrump]- niere spielt die degenerative Komponente ai1 den Tubulis in Form von Verfettung und hyalin-tropfiger Degeneration keine nennenswerte Rolle mehr, sehr begreiflicherweise, da die Tubuli, wie aus deli oben geschilderten F~llen hervorgeht, in grSBter Ausdehnung dem v611igen Untergang du�9 Atrophie anheimgefallen sind. Nimmt man weniger weit fortgeschrit- *ene F~lle, so sieht man bekanntl ich voli den eben erw~hnten Degenerationserscheinungen bald die eine, bald die andere st~rker ira Bild hervortreten, mitunter aber auch vSllig fehlen (s. o.) Ich mSehte nun auf die Frage der hyalintropfigen Degeiieration, die kfirzlich von TERBR~IGGEN wieder ein- gehend bearbeitet worden ist, bel dieser Gelegeiiheit etwas ~eingehen.

TERBRUGGEN lehnt den Ausdruck ,,hyalin-tropfige De- generation" ab. Er sieht in den hyalinen Tropfen das histo- togisch sichtbare Produkt einer Ausscheidung kSrperfremden EiweiBes. Dieses k6rperfremde EiweiB soli fast immer aus ,einem Gewebszerfall auch leichten Grades an anderen Stelleii ,des KSrpers stammen. Ich bin durchaus mit TERBR™ darin einverstanden, dag die hyaline TropIenhildung mit Oewebsabbauprozessen in Zusammenhang Stehen kann und h~iufig in Zusammenhaiig steht, doeh unterscheide ich mich -von ihm in der Auffassung, dag wir es beim Auftreten der hyalinen Tropfen ausschliefllich mit dem Ausdruck eilies :Sekretionsvorganges zu tun haben. Bel gesunden, dureh Unfall gestorbenen Individuen werden, wie ™ selbst angibt~ keine Tropfen gefundeli. Findet man sie bel Gewebszerfallprozessen, so weist ihr Auftreten meines Er- achtens darauf hin, daB niiter deren EinfluB eine Sch~digung des Nierenparenchyms stattgefunden hat, die natiirlich nur ganz leichi zu sein braueht. Gerade die Verh~ltnisse bel der Amyloidnephrose scheinen inir gegen die Ansicht zu sprechen, daB es sieh beim Auftreten der hyalinen Tropfen um einen :reinen Sekxetionsvorgang handelt. Wenn das Auftreten der hyalineli Tropfen ein so feines Reagens auf die Ausscheidung ]~Srperfremdeii EiweiBmaterials darstellt, wie T~RBRt~GGEN will, warum sehen wir dann bel einem gewissen Prozentsatz Aer F~lle von Amyloidnephrose trotz des Auftretens abnormer EiweiBstoffe ira KSrper, die sieh in der Amyloidablagerung j a auf das klarste kundgibt, die hyaline Tropfenbildung fehlen? Aber auch auf Grund der Betrachtung der mit hyal inen Tropfen beladenen Zellen kann ich nicht zugeben, ,dag -- wie TERBRUGGEN angibt -- die Tropfen IIur in funk- -tionsttichtigen Zellen auftreten, das Produkt aktiver Zell- ~t~tigkeit darstellen. Untersucht man nur ganz ]eichte F~lle, dann kann sich, das gebe ich zu, diese Meinung bilden, denn off ist die Zellseh~digung auBerordentlich gering, der I™ gu t erhalten, der Zustand in diesem Stadium zweifellos der Rtickbildung fXhig. Untersueht man aber etwas fortgeschrit- -tenere F~lle, wie sie ja gerade bel der Amyloidnephrose recht h~ufig sind, dann ist das Bild doch ein wesenilieh anderes. Hier sieht man IIicht selten erhebliche Kernver~iiderungen in ::Form ausgesprochener Pyknose, die weiterhin zum narbigen Kernschwund fiihrt; ferner s ieht man IIicht selteli Des- quamationsvorggnge, die manchmal ein sehr erhebliches Ausmal3 erreichen kSnnen und doch zweifellos auch auf eine Zellsch~digung, auf eine Minderwertigkeit der Zellen hin- deuten, denn wozu wfirden sonst die Zellen abgestoBen. Schlieglich kommt es dann off iii recht erhebliehem AusmaB zu einem v611igen Zelluntergang, und unter den zugrunde gegangenen, in Abstol3ung begriffenen oder bereits abgestoBe- rien Zellen zu einer Zellneubildung, die, wenn aueh selten, e inea Umfang erreicht, daB man von einem gewissen Umbau der IZan~Ichen sprechen k6nnte; die Zellen sind dann niedriger Ms die normalen, f~rben sich etwas dunkler ; die neugebildeten Kerne liegen manchmai ganz besonders dicht. Dies sind doch

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ailes Dinge, die nicht als Hypersekretion, sondern als Zell- sch~digung ira regressiven Sinne gewertet werden m~issen.

Ob man beim Auftreten der hyalinen Tropienbildung schon von vornherein in den allerersten Anf~ngen von einer Degeneration sprechen soll, d” l~13t sieh bel der Schwierig- keit, den Begriff Degeneration zu definieren, vielleiiht streiten, abe�9 jedenfalls handelt es sich, davon bin ich nach wie vor iiberzeugt, von vornherein um den Ausdruck einer Zellerkrankung, einer Dystrophie. Diese Zellerkrankung kann allerdings iii eine Wiedererholung der Zelle iibergehen, sie fiihrt aber h~ufig genug zu so schwereii regressiveii Ver- ~nderungen an Kern und Protoplasma, die von klinischen Erscheinungen (Albuminurie) begleitet sind, dag man meines Erachtens kein Bedenken zu tragen braucht, sie den Degene- rationeii zuzurechnen. Die regressiven Ver~nderungen auf eine Uberlastung der Zelle durch Hypersekretion zurfick- zufiihren, halte ieh nicht ffir ang~ngig. Ich erinnere zum Vergleich an einen Vorgang in der Niere, bel dem es sich sicher um eine reine IJberlastung der Zelle durch Hyperfunktion handelt, das sind die Ver~nderungen an den sog. Armanlii- Ebsteinschen Zellen beim Diabetes. Hier handelt es sich um eine gewaltige Zuckerausseheidung und Glykogenspeicherulig. Die Zellen werden mit Glykogen gelegentlich ganz extrem tiberftillt, die Zellkonturen bleibeii aber dabei scharf, die Kerne erhalten. Wenn das also bei der hyMinen Tropfen- bildung in fortgeschrittenen F~llen so ganz aliders ist, wird man mit der Annahme einer einfachen Hypersekretion nicht auskommen. Aber wenn ich auch das Auftreten d› Tropfen nicht einfaeh als Hypersekretion, sondern als Ausdruck einer Zellerkrankulig auffasse, so habe ich doch, wie das TER- BRUGGEN richtig zitiert, die Tropfen aueh mit. Sekretions- vorg~ngen, mit der EiweiBausscheidung in Beziehun g gebracht als Verhaltuiigen von auszuscheidendem EiweiB, Verbindun- gen dieser EiweiBk6rper mit F~]lungen aus dem Protoplasma, und ieh habe so versucht, Sekretions- und Degeneratiolis- theorie zu vereinigen. Da die Frage an meinem Ins t i tu t einer eriieuten Bearbeitung unterliegt, so will ich mich hier auf diese wenigen Bemerkungeii beschr~nken.

Zum SchluB m6chte ich noch mit eiliigen Worten auf die Frage eingehen, ob man, wie :RosENBERG vorschl~gt, den Ausdruck Amyloidnephrose fallen lasseii soli. Ich sehe dazu eigentlieh keineii Grund. Die meisten F~lle von Amyloidliiere verlaufen, wie das ja auch ROSENBERG angibt, als Nephrose, und diese F~lle als Amyloidnephrose zu bezeichnen, um sie als , ,bestimmt charakterisierte Nephrosen': von Nephrosen aliderer Art zu unterscheiden, besteht doch keiI1 Bedenken. Man muB sich freilich, worin ich mit ROSENBERG j a durchaus einer Meinung bin, davor hfiten, Nierenamyloid und Amyloid- nephrose zu identifizieren, und es erhebt sich natiirlich die Frage, wie man sich erkl~ren soli, dag manchmal das Amyloid in der Niere ohne Nephrose auftritt , gewShnlich aber mit ihr vergesellschaftet ist. Restlos wird sich das ja wohl einst- weilen nicht kliiren lassen. Am n&chstliegendsten ist es, dal3 die Art der Sch~digung, vielleichi auch die Reaktionslage der von der Sch~Ldigung betroffenen Zellen, eine Rolle spielt. Dieselbe, wie man zugeben muB, etwas rage Erkl~rnng wi~re vielleicht auch heranzuziehen, um zu erkl~ren, weshalb sich die Sch~digung der Zellen, wenli sie auftri t t , manchmal vorz¨ in albumin6ser, manchmal hyalin-tropfiger, manchmal in fettiger Degeneration ~uBert, la in ganz seltenen F~llen habe ich Epithelverkalkungen, in einem Falle sehr umfangreicher Art-gesehen, ohiie daB ich eilie bestimmte Erkl~rUng ffir das Auftreten dieser Ver~nderung gerade in diesem bestimmten FMI geben kann.

Zwischen amyloider Degeneration und Nephrose besteht aber meines Erachtens noch eine Verkntipfung etwas engerer Art. Wenli es zur Nephrose in der Amyloidniere kommt, so t r i t t sie in einem Teil der F~lle in Form der Lipoidnephrose auf. Ich habe nun immer die Vermutung ge~uBert, daB die eigenttimliche Stoffweehselst6rung, die der Lipoid¡ zugrunde Iiegt und die in den klassischen F~llen genuin a�9 tri t t , in aiideren F~llen sich sekund~r ira AnschluB an eine Glomeruluserkrankung eiitwickelt. Wir sehen sie nicht nur bei der Amyloidose der Glomeruli, wir sehen sie auch im

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Ver lauf der Glomeru lonephr i t i s als , , nephro t i schen E i n s c h l a g " au f t r e t en . Wenn , wie ROSXNBERG mein t , N ie renamylo id und L ipo idnephrose n i ch t subord in ie r t , sondern koord in ie r t sind, d a n n muB m a n zum m i n d e s t e n sagen, daB die fiir die Lipoid- nephrose cha r ak t e r i s t i s chen S y m p t o m e von der sie erzeugen- den SchS.digung besonde r s le icht d a n n ausgel5s t werden , wenn die Glomeruli , sei es im Sinne einer Glomeru lonephrose wi› bei der AmyIoidniere , sel es im Sinne einer E n t z t n d u n g wie bel der Glomeru lonephr i t i s , e r k r a n k t s ind. Denn die g e n u i n e Lipo idnephrose i s t j a sel ten, die Sch~digungen, die zu Amylo idose u n d Glomeru lonephr i t i s f t h r e n , h i u f i g ; ffir sich allein e rzeugen sie aber t i r gew6hnl ich keine L ipo idnephrose , wohl aber f t h r e n sie dazu in e inem gewissen P r o z e n t s a t z der F~lle, wenn es auch zu einer G lomeru luse rk rankung gekom- men ist. I ch habe , um diese ve r sch iedenen MSgl iehkei ten auf e inen N enne r zu br ingen, die Vors te l lung en twicke l t , daB vie l le icht eine geme insame Subs t anz ttir die StoIfwechsel- s t6rung, Capillarsch~tdigung, O d e m b i l d u n g usw., die wir bel der L ipo idneph rose sehen, v e r a n t w o r t l i c h zu mach en sei, ein P r o d u k t , das e inmal - - bai der L ipo idnephrose - - im ~ b e r - maB gebi ldet , das ande re Mal - - bel Amylo idn ep h ro s e und Glomeru lonephr i t i s - - in ger ingerer Menge gebildet , aber infolge ges t6 r te r Aussche idung im Blu t • w/ire. Wi rd die fragl iche Subs t anz i i be rhaup t n i c h t oder nu r in ve r s chwindend ger inger Menge gebildet , d a n n fehlen auch die S y m p t o m e der L ipo idnephrose , das w i r e n die 6demfre ien F i l l e von Glomeru lonephr i t i s u n d Amylo idnephrose . Es h a n d e l t s ich hier n a t t r l i c h um eine Arbe i t shypo these , deren B r a u c h b a r k e i t e r s t noch zu beweisen sein wird und auf die ich mich keineswegs �9 m6chte .

Z u s a m m e n ] a s s ~ n g : A m y l o i d a b l a g e r u n g in der Niere und Amylo idneph rose s ind im Pr inz ip ause inande rzuha l t en . Es g ib t also F~tlle , /on Nie renamylo id ohne Nephrose (s. auch ROSENBERG). In der Regel s ind aber Amylo idose und Nephrose verknf ipf t . Die Nephrose kann dabei in F o r m der e in fachen Nephrose und in F o r m der L ipo idnephrose au f t r e t en , und es b e s t e h t e ins twei len kein Grund, die Beze ichnung Amylo id - nephrose fallen zu lassen, zumal zwischen Glomeru luse rk ran- kung d u r c h die Amylo idose und dem A u f t r e t e n der Lipoid- neph rose gewisse engere Bez iehungen zu b e s t e h e n scheinen.

K o m m t es d u r c h die Amylo idose der Glomerul i zu e iner w e i t g e h e n d e n Ver6dung des Organs, d a n n k a n n sich das K r a n k h e i t s b i l d ~nd› .und eine r icht ige Niereninsuff iz ienz m i t S t6 rung der S t i cks to f faussche idung u n d allen sons t igen Folgen au f t r e t en .

S ta rke Kachex i e w i rk t bei diesen A m y l o i d s c h r u m p f n i e r e n d e m A u f t r e t e n der H y p e r t o n i e en tgegen , doch k a n n es bei besonder s a u s g e d e h n t e n Sch rumpfungsvo rg~ngen und er- h a l t e n e r A n s p r u c h s f i h i g k e i t des Kre is laufs auch zu t t y p e r - tonie u n d H e r z h y p e r t r o p h i e kommen .

Die bei der Amylo idneph rose so hS.ufig zu b e o b a c h t e n d e hya l ine T rop fenb i ldung wi �9 n a c h wie vor als A u s d r u c k einer Ze l l e rk rankung aufgefaBt, die a l lerdings in sehr ve rsch iedener Intensi t~i t a u f t r e t e n kann .

L i t e r a t u r : FAH~, Virchows Arch. 239, 248 -- Handbuch der spez. Path. von HENKE-LUBARSCH 6. -- 5[ER~, Mflnch. med. Wschr. I93o, Nf 41 . -- PAL, Dtsch. med. ~rschr. I93o, Nr 5 OE. -- PODGURSKI, Z. exper. Med. 70. -- ROSENBEaG, Dtsch. med. ~u x931 , Nf 3. -- TERB~f)GaEN, Beitr. path. Anat. 86.

B E O B A C H T U N G E N U B E R R E N A L E G L Y K O S U R I E U N D N I C H T D I A B E T I S C H E K E T O N U R I E .

™

Dr . A. GOTTSCHALK u n d Dr . A. SPRIr;CBORN. Aus der Inneren Abteilung und dem Chemischen Institute des St~idtischen Kranken-

hauses Stettin.

D u r c h die sehr ve rb re i t e t e A n w e n d u n g der M i k r o m e t h o d i k h a b e n sich im l e t z t en J a h r z e h n t unsere K e n n t n i s s e von dem Wesen der S t6 rungen des i n t e rmed i~ ren Zucker- u n d F e t t - s tof fwechsels e rheb l ich ver t ief t . Es is t in r i e l exak t e r e r Weise, als dies frf iher m6glich war , gelungen, v o m ech ten Diabe tes

mel l i tus S t6 rungen im Glykosehausha l t abzugrenzen , bel deren Genese dem Pan k rea s ein› t b e r r a g e n d e B e d e u t u n g zweifel- los n i c h t zu k o mmt , l )be r solche von U•BER und ROSEN- BERa 1 als extrainsul~ire S t 6 r u n g e n des K o h l e h y d r a t s t o f D wechsels beze ichne ten Anomal i en i s t i n sbesondere in den l e t z t en J a h r e n h i u f i g e r be r i ch t e t worden . Auch is t b e k a n n t , daB solche ansche inend harmlose Glykosur ien, die 6f te rs rena len Typus zeigen, nach J a h r e n zuweilen echte d iabe t i sche S y m p t o m e aufweisen. Weniger zahlre ich s ind die vor l iegen- den Beschre ibungen der , , U b e r g a n g s s t a d i e n " zwischen de r innozen ten , a p a n k r e a t o g e n e n Glykosurie und d e m ech ten Diabe tes mell i tus .

Wir tei len nachfo lgend z u n i c h s t eine de �9 ]3eobach- t u n g mi t und lassen d a n n noch den Ber ich t fiber 2 F i l l e folgen, die desha lb ein besonderes In te resse beanspruchen , weil neben der Anomal ie ira Zucke rhausha l t S tSrungen des F e t t s t o f f - wechsels vorl iegen, die ein a typ isches Verha l fen aufweisen,

Bel dem ersten Pat. handelt es sich um einen 47 Jahre alten Eisenbahnbeamten, der aus einer adip6sen Famille s tammt. Bel. dem Irflher nie ernstlich erkrankten Manne wurde im Jahre 1925 zuflillig Zuckerausscheidung im Urin bai v511igem Wohlbefinden entdeckt. Irgendwelche diabetischen Symptome bestanden nicht, so dal3 sich Pat. einer Behandlung n i ch t unterzog. Auch wurde keinerlei Di~t innegehalten. Gelegentlich einer Untersuchung aus dienstlichen Griinden wurde im Juni 1929 wiederum reichlich Zucker im Urin festgestellt und der Pat. zwecks Behandlung Ende Juni 1929 der Inneren Abteflung des hiesigen Krankenhauses flber- wiesen.

B e J u n d bai d e r A u / n a h m e : 17o cm grol3er, untersetzt gebauter Mann von lO3, 9 kg K6rpergewicht. Innere Organe ohne krank- haften Befund. Bai gemischter Kost mit 25o g I™ schied Pat , 2o--32 g Zucker t~glich aus. Acetonk6rper waren im Urin nicht nachweisbar. Bei fast Ktt-freier und eiweiBarmer Gemflse-Fet• di~it waren im Urin noch 9,o g Zucker vorhanden. Bai einer Kost mit 5 ~ g KH, 80 g EiweiB und 18o g Fet t betrug die Glykosurie 13, 5 g; bel einem Anstieg der t™ der Kost auf 8O--lOO g bel gleichbleibender Eiweil3- und Fettzufuhr schwankte die Zuckeraus- scheidung zwischen 9,6 und 19,5 g. Rie an verschiedenen Tager~ ernlittelten Nfichternblutzuckerwerte waren : 136 mg %, 128 mg %, 121 mg%, 124 mg%. Selbst betr~ichtliehe Insulingaben (5 ~ E. in 3 Portionen) waren auf die Zuckerausscheidung ohne erkennbaren. EinfluB. Die Blutzuckertages- und -nachtkurve zeigte bai Ver- abfolgung von 20 E., 20 ]�9 Io E. Insulin innerhalb 24 Stunden den nachfolgenden VerlauI :

io. VII. 1929: 7 Uhr 128 mg% Blutzucker 7 ,, 5 Min. 20 E. Insulin subcut,

i i ,, 9 ~ ,, Blutzucker 15 ,, 9 7 . . . . 15 ,, 5 ,, 2o E. Insulin subcutr 19 ,, 89 ,, Blutzucker 22 ,, 133 22 ,, 5 ,, lO ƒ Insulin subcut,

2 ,, 117 Blutzucker 7 , , I 3 1 , ,

Die normale Reaktion des Blutzuckers auf Insulin erhellt ins- besondere aus dem folgenden an dem Pat. angestellten Versuch, der zum Zwecke des Vergleichs in derselben Form gleichzeitig an einer vSllig normalen Person ausgeffihrt wurde.

Niichternblutzucker Zeit �9 Patient Gesunder

mg% mg%

8 Uhr oo Min. I24 98 8 02 25 E. Insulin subcutan 8 3 ~ ,, 114 89 9 oo ,, lO3 71 9 4 ~ ,, 93 76

IO ,, 20 ,, 78 71

Die Ermitt lung der Blutzuckerkurve nach oraler Verabfolgung von 4 ~ g Glykose hat te das nachstehende Ergebnis:

16. VII. 1929: Ntichternblutzucker i2 i mg%. 4 ~ g Glykose per os :

Blutzucker nach 3 ~ Min. 22o mg% . . . . 60 ,, 161 ,, . . . . 9 ~ ,, I25 ,, ,~ ,~ I2O ,, i i i

Urin nach 2 Stunden: Menge 15o ccm. 2,3% = 3,5 g Zucker, Acetonk6rper negativ.