CAPÍTULO 7

Resecciones carinales

David J. Finley y Valerie Rusch

Paso 1. Anatomía quirúrgica

El flujo sanguíneo en tráquea es segmentario, requiere una mínima disección circunferencial para reducir el riesgo de estenosis anastomótica y las dehiscencias.

Para una resección carinal segura es necesario el conocimiento en detalle de las estructuras vitales circundantes (Fig. 7-2). La vena cava superior, el nervio vago, la vena ácigos, el esó-fago y la arteria innominada se encuentran adyacentes hacia el lado derecho de la tráquea. Hacia el lado izquierdo, el nervio recurrente laríngeo y el cayado de la aorta son dos muy importantes estructuras dentro del campo de disección.

Paso 2. Consideraciones preoperatorias

Se debe determinar la función cardiovascular de cada paciente. Es necesario realizar pruebas de función pulmonar y, de ser posible, un estudio ventilación - perfusión para determinar si el paciente tolerará el procedimiento y una potencial resección del parénquima pulmonar. Es también recomendable obtener exámenes de imágenes cardiacas (ecocardiograma, prueba de esfuerzo nuclear con sestamibi o talio, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi-tecnecio 99 o ecocardiografía de estrés) en caso de pacientes mayores que pueden tener comorbilidades.

Una tomografía de tórax (con reconstrucción tridimensional si es posible) se obtiene para delinear la extensión de la enfermedad y ayudar a determinar el tipo de resección requerida (carinal con o sin resección pulmonar), la longitud de la resección traqueal y las estructuras adyacentes que pudieran estar involucradas.

Una tomografía por emisión de positrones debería utilizarse para determinar si existe enfer-medad fuera del tórax, lo cual imposibilitaría al paciente para ser considerado como candi-dato a cirugía.

El uso de anestesia epidural, para el manejo de dolor intra y posoperatorio, puede reducir las complicaciones pulmonares.

El enfoque del manejo intraoperatorio de la vía aérea debería ser discutido entre el aneste-siólogo y el cirujano.

La mayoría de la las resecciones carinales se abordan mejor mediante la toracotomía posterolate-ral derecha. Una toracotomía posterolateral izquierda facilita la resección del parénquima pulmo-nar izquierdo. En el caso que la lesión cruce la línea media, una incisión en forma de concha de abanico (toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversa) pueden ser de utilidad. La resección carinal limitada puede ser realizada a través de una esternotomía en el medio.

Antes de la resección debe realizarse una broncoscopía para confirmar la ubicación y exten-sión del tumor.

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Capítulo 7 • Resecciones carinales 63

Figura 7-1

Arteria tiroideainferior

Arteriasubclavia

Arteria torácicainterna

EsófagoAorta

Figura 7-2

Nerviolaríngeorecurrente

Arteria subclaviaizquierda

Tráquea

Venainnominada

Aorta

Nerviovago

Venapulmonarsuperior

Venapulmonarinferior

Bronquioprincipalizquierdo

Esófago

Arteria carótidacomún izquierda

Manubrio

Tronco de laarteria

pulmonar

Nervio frénicoizquierdo

BA

Nerviovago

Esófago

Manubrio

AortaVenacavasuperior

Venaácigos

Bronquiointermedio

Arteriapulmonar

Bronquio dellóbulo superior

derecho

Nerviofrénicoderecho

Nerviolaríngeorecurrente

Venapulmonarsuperior

Venapulmonar

inferior

64 Sección I • Cáncer de tórax

Paso 3. Pasos operatorios

1. Incisión

Dependiendo del tipo de resección requerida, el paciente puede estar en la posición decúbi-to lateral izquierda, derecha o supina.

Una toracotomía convencional posterolateral derecha se realiza preservando el músculo serrato anterior. La entrada a través del cuarto espacio intercostal permite la exposición de la tráquea distal y de la carina. Se debe tener cuidado para preservar el músculo intercostal a fin de usarlo como un colgajo para proteger la anastomosis.

Una incisión en forma de concha de abanico, ya sea en el tercer o cuarto espacio intercostal, per-mite la mejor exposición cuando se lleva a cabo una pneumonectomía carinal izquierda. La incisión debe seguir los pliegues inframamarios y alcanzar el cuarto espacio intercostal a través del esternón.

2. Manejo de la vía aérea

La entubación endotraqueal de un solo lumen se realiza utilizando un tubo endotraqueal lo suficientemente largo (ET), el cual es introducido dentro del bronquio principal izquierdo para aislar el pulmón derecho, de ser posible.

Implementar ventilación de campo cruzado usando un tubo de anestesia estéril y un tubo endotraqueal reforzado de pequeño calibre (p.e. French 6) al interior del bronquio principal izquierdo luego de la transección y retracción del tubo endotraqueal.

Se lleva a cabo la resección completa de la masa carinal. Las suturas de la anastomosis son colocadas moviendo el tubo de ventilación de campo cruzado, lo que sea necesario, para lograr la exposición. Una vez completado, el tubo endotraqueal es dirigido hacia atrás, al interior del bronquio principal izquierdo

En forma alternativa esto se puede lograr con una ventilación a chorro, usando un catéter de succión pequeño French 8 para la ventilación de campo cruzado, o avanzarlo a través del tubo endotraqueal retraído. La resección completa y la anastomosis pueden ser completadas con una mínima dificultad ya que el tamaño del catéter de la ventilación a chorro, rara vez interfiere con su exposición (Fig. 7-3). Una vez completado, el tubo endotraqueal se avanza por debajo de la anastomosis.

3. Resección carinal simple

El tumor puede implicar menos de 1 cm de sección de la tráquea, el bronquio principal derecho y el bronquio principal izquierdo.

Se realiza la disección lateral mínima de la tráquea. La vena ácigos es seccionada, se realiza una incisión en la pleura y se diseca el plano fascial pretraqueal anterior para movilizar la tráquea proximal. El pulmón es retraído hacia adelante para exponerlo (Fig. 7-4). Se extirpan los nódulos linfáticos subcarinales. La disección circunferencial se requiere solo a nivel de la carina, tomando especial cuidado para identificar y preservar el nervio laríngeo recurrente izquierdo. Luego de realizar las suturas de tracción lateral, el bronquio principal izquierdo distal a la lesión es seccionado. Los márgenes deben ser evaluados mediante biopsia rápida por congelación.

Capítulo 7 • Resecciones carinales 65

Figura 7-3 Figura 7-4