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Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen
Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes: - Überblick und Update -
32.Internationalen Symposium in St.Anton im Februar 2013
Dr. Jürgen LangenhanIZS
Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin
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AGZSHArbeitsGruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen
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ÜberblickIntraorale Protrusionsschienen (IPS)
bei Schlafapnoe und Schnarchen
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OSA – Schnarchen – RERAS: Verteilung
85% OSA
10% primäres Schnarchen
5 % RERAS
Stand: 8/12
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Intraorale Protrusionsschienen: Typen
unimaxillär
bimaxillär: frontal geschlossen
bimaxillär: frontal offen
2mm
SKD: 3,5-8 mmSKD: 0 mm
SchäfLa®
BußLa® oder H-UPS® mehr als 70 Schienenarten®
Retralposition
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Protrusion
PAS = posterior airway space
Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip
7Protrusionseinstellung durch Esmarch-Handgriff und FixierungTonuserhöhung im Weichgaumen-/Uvulabereich
Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip
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Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
1.Hauptkriterium der Schienenauswahl:
Limitationen im Kiefergelenkbereich
Was limitiert Protrusion/vertikale Bißsperrung?
Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung, Bänderlimitation
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Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
2.Hauptkriterium der Schienenauswahl:
Gebißtyp
Wie viel Platz besteht bei Protrusion im Seitenzahnbereich?
Tief-/Deckbiß vs. Normal-/Kopfbiß
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TiefbißKopfbiß
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Gebißtyp: Platzangebot in Protrusion?
:
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limitationsfreies Kiefergelenk?
hypomobiles Kiefergelenk?
Tiefbiß/Deckbiß?
Kopfbiß/Normbiß?
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
√ !
Kriterien für Schienenauswahl
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Intraorale Protrusionsschienen: SchienenauswahlKategorie 1
Kiefergelenk limitiert - Tiefbiß/Deckbiß
ausschließlich bimaxilläre, frontal offene IPS!
(BußLa® oder H-UPS®)
!
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Intraorale Protrusionsschienen: SchienenauswahlKategorie 2
Kiefergelenk limitiert - Kopf-/Normalbiß
ausschließlich unimaxilläre IPS!
(SchäfLa®)
!
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Intraorale Protrusionsschienen: SchienenauswahlKategorie 3
Kiefergelenk unlimitiert
Tiefbiß/Deckbiß
Kopf-/Normalbiß unimaxilläre SchäfLa®
frontal offene IPS (BußLa®, H-IPS®)
frontal geschlossene IPS
immer IPS mit geringster vertikaler Bißsperrung!
√
15
Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung
Körperfülle/-gewicht
Halsbefund außen
Halsbefund innen
Risikofaktoren in der Schienentherapie
Mobilität der Kiefergelenke √ !
!16
√
!
√ +-
+++ + +
-----
++
++ -- -
Prognose gut
Prognose eher schlecht
Prognose eher positiv
Prognose negativ
Risikofaktoren in der Schienentherapie
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Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung
Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt
begünstigende/verursachende HNO-Faktoren (Mallampati, Halslänge/Halsumfang)
BMI OSA-Schweregrad (in Abhängigkeit von Schlaflage)
Fernröntgen-Seitenbild (FRS)
Funktionsbefund (in Kombination mit Gebißtyp)
Prognose-Stabilisierung
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Langenhan et al., Druck in Vorbereitung
PAS-TgO: 4 mm
relaxierte Retralstellung des UK
PAS-TgO: 12 mm = 200%
therapeutische Protrusion des UK
FRS und „relative Kephalometrie“ am liegenden Patienten Intraorale Protrusionsschienen : Prognostizierung
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Prädiktoren OSA-Diagnostik!
Risiko hoch!! Achtung! Optimal
HNO-Befund intern ausgeprägtMallampathie 3/4
Webbing etc.
0 mittelgradigMallampathie 2/3u./o. geringgradige
Nebenbefunde tonsillär)
2 gutMallampathie 1/2
4 0 – 20 - 30
BMI ab 30 0 25-30 2 bis 25 4 0 – 20 - 30
FRSPAS- Erweiterung in PT
(und Hyoidshift)
keine (PAS-Erweiterung röntgenologisch
unter 50 %
0 unsicher (PAS-Erweiterung
röntgenologisch 50 - 100%
1,5 sicher(PAS-Erweiterung
röntgenologisch ab 100%)
30 – 10 – 20
Limitationen Kiefergelenkbei Protrusion und vertikaler
Bißsperrung
deutlichKG-Begleitbehandlungvorschalten/abwarten!
(PT-Kapazität unter 7mm, max. MÖ unter
40 mm)
0 eingeschränktKG-Begleitbehandlung
nach IPS wahrscheinlich(PT-Kapazität unter
9 mm , max. MÖ bis 45 mm)
1,5 NormalCMD-Problematik nicht
zu erwarten(nomale
Mundöffnungs- und Protrusionskapazität)
3 0 – 10 – 20
Score Absolut (0-14 Punkte): relativ: %
60%8
Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung
Prädiktorensystem
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„relative Kephalometrie“ im Liegen
Diagnostische Limitation des FRS
Falsch positive Diagnosen infolge Zweidimensionalität des Röntgens
12-15% der Fälle:
„laterale“ Obstruktionen
„ „konzentrischen“ Obstruktionen
Stand: 12/12
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Prognostizierung durch Schlafendoskopie: schlechte Prognose bei konzentrische Obstruktion
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begünstigende/verursachende HNO-Faktoren (Mallampati, Halslänge/Halsumfang)
BMI OSA-Schweregrad (in Abhängigkeit von Schlaflage)
Schlafendoskopie
Funktionsbefund (in Kombination mit Gebißtyp)
Prognose-Sicherung
Fernröntgen-Seitenbild (FRS) („relative Kephalometrie“)
Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung
Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt
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Intraorale Protrusionsschienen Wann Bildgebung? Wann Schlafendoskopie?
Sekundär Schlafendoskopie: * PAS-Öffnung im FRS unzureichend
PRIMÄR Schlafendoskopie: * großer BMI (über 30) * Mallampati 3 oder 4 * kurzer Hals (unter 10 cm) Primär FRS (relative Kephalometrie und im Liegen):
* kleiner/moderater BMI (deutlich unter 30) * Mallampati 1 oder 2 (ev.3) * normale/große Halslänge (über 12 cm)
Diagnostisches Optimum:
Differenzierte Nutzung Bildgebung oder Schlafendoskopie!
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apparative schlafmedizinische Diagnostik
zahnmedizinische Diagnostik und Schienenvorauswahl
bildgebende/endoskopische Diagnostik
labortechnische Schienenherstellung
apparative schlafmedizinische Schienenkontrolle
Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco)
Prognosestellung und definitive Schienenauswahl
Zahnstatus/orientierende FAL/Protrusionsbißnahme/HNO-Befund/Modellanalyse
Befundzusammenfassung und Befundbewertung: Prognostizierung und Schienenauswahl
Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco)
Recall
FRS und/oder Schlafendoskopie
Optimale Schienengestaltung im zertifizierten Dentallabor
Klinischer Ablauf bei Protrusionsschienen
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Update Stand: 12/12
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Stand: 12/12
Schnarcheffekt von IPS
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt
57%
Erfolg
9%
Teilerfolg
1%
kein Effekt
33%
Verschlechterung
(SI-Reduktion über 50%) (SI-Reduktion über 21-49%)
(SI-Reduktion über 0 - 20%) (SI- Zunahme)
Quintessenz:
In mehr als einem Drittel der IPS-Fälle wird das Schnarchen verschlechtert.
IPS sind in erster Linie Apnoe-Schienen, der Begriff „Anti-Schnarchschienen“ ist fachlich nicht korrekt!
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Stand: 12/12; n =86
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt
IPS-Effekt vs. OSA- Schweregrad
Erfolg: 67,5% Teilerfolg: 22,5% Misserfolg: 10%
OSA 1 (leicht)(AHI bis 15/h, mit Symptomen)
OSA 2 (schwer)(AHI über 15/h, auch symptomfrei)
(40 Fälle = 47%) (46 Fälle = 53%)
Erfolg: 59%Teilerfolg: 15%Misserfolg: 26%
90% 74%
Quintessenz: Leichtgradige OSA: größte Erfolgs-/Teilerfolgsquote (90%)
Schwergradigen OSA: größte Misserfolgsquote (26%)
Das bedeutet: IPS ist für drei Viertel der schwergradigen OSA eine therapeutische Alternative!
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Stand: 12/12
BMI
Intraorale Protrusionsschienen: Risikofaktoren und Schieneneffekt
33%
Normalgewicht
44%
Übergewicht
20%
Fettleibigkeit
2%
Extrem fettleibig
(BMI bis 25) (BMI 25 - 30)
(BMI 30+) (BMI 40+)
Quintessenz:
In zwei Drittel der Fälle muß in Deutschland von übergewichtigen bis fettleibigen Patienten auszugehen.
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Erfolg MisserfolgTeilerfolg
Stand: 12/12
60%: bis 12 cm40%: ab 12 cm
21%: über 3079%: bis 30
62%: Grad 3/438%: Grad 1/2
59% 16%24%70% 9%21%
(AHI über 10)(AHI 5 -10)(AHI unter 5)
Halslänge
BMI
Mallampati
Intraorale Protrusionsschienen: Risikofaktoren und Schieneneffekt
21% 21%58%
70% 14%16%
100% 0%0%38% 28%34%
Quintessenz:
Große Halslängen, normalgewichtige und ein Mallampati 1-2 haben eine grundsätzlich gute Prognose in der IPS-Therapie.
Interne HNO-Befunde (Mallampati-Score) sind von übergeordneter Relevanz.
Klinisch leicht erfassbare Prädiktoren wie BMI und äußere Halslänge sind prognostisch sehr wichtig.
Ausschlaggebend: korrekte Einordnung aller Prädiktoren im Gesamtkomplex!
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34%
Normal-/Kopfbiß und limitationsfreies KG
Tiefbiß/Deckbiß und limitationsfreies KG
28%
Tiefbiß/Deckbiß und limitiertes KG 10%
Normal-/Kopfbiß und limitiertes KG
28%
Stand: 12/12
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
Quintessenz:
Man muß in der IPS-Therapie in ca. 40% der Fälle mit limitierten Kauorganen rechnen, was vor allem Bedeutung für
die Compliance hat!
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Stand: 12/12; n =87
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation
IPS-Effekt Limitiert 44%
Normal-/Kopfbiß 62% (54 v. 87 Fällen)
Tief-/Deckbiß 38% (33 v. 87 Fällen)
unlimitiert 56 %
limitiert 27%
unlimitiert 73%
Erfolg 23 13 3 15
Teilerfolg 1 6 5 6 Misserfolg 6 5 1 3
6
Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: 80% Tiefbiß: 88%
Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitiert: 31% unlimitiert: 52%
Quintessenz für IPS-Therapie:Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose Kiefergelenklimitationen: generell schlechtere Erfolgs-/Teilerfolgsquotelimitierte Kopf-/Normalbisse: meist ungünstig Prognoseunlimitierte Tiefbisse: meist günstige Prognose
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Stand: 12/12; n =84
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt
IPS-Effekt auf OSA
62%
Erfolg(AHI unter 5)
Primär: 56 %Sekundär: 6 %
20%
Teilerfolg(AHI 5 - 10)
Primär: 18%Sekundär: 2%
18%
Misserfolg(AHI über 10)
Quintessenz:
4 von 5 OSA-Patienten sind mit IPS vollständig/teilweise erfolgreich therapierbar
Voraussetzung: optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung
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Entscheidend für Sch ienenerfolg : optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung
ind iv iduel l optimale Schienenauswahl : wird vom Kauorgan selbst vorgegeben ausschlaggebend: Schienentyp, nicht die Schienenart
limitierte Kiefergelenke unimaxilläre Schiene unlimitierte Kiefergelenke bimaxilläre Schiene
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl und Schieneneffekt
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Eine sichere Prognostizierung des Schieneneffektes erfordert im Einzelfall die Schlafendoskopie.
Intraorale Protrusionsschienen:Prognostizierung des Schieneneffektes
Eine stabile der Prognose des Schieneneffektes, erfordert im Regelfall die Bildgebung (FRS).
Eine orientierende Prognose des Schieneneffektes, erfordert in jedem Fall die Erfassung klinischer Prädiktoren (HNO-Befunde, BMI, OSA-Schweregrad, Funktionsbefund des Kauorgans).
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Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!
Dr.med. Jürgen Langenhan
Studium der Zahnmedizin 1979-1984 in JenaFachzahnarzt für Allgemeine Stomatologie 1984-1988Dissertation A 1988 („Validität extraoraler Röntgenaufnahme in der Zahnmedizin“)Spezialisierungen: Zahnärztliche Somnologie 2007 (DGZS, rezertifiziert 2011) Zahnärztliche Implantologie (BDIZ) seit 1996 Zahnärztliche Funktiondiagnostik/Funktionstherapie seit 1984Praxisschwerpunkte: Schlafmedizin, Implantologie, Funktionsdiagnostik
Ko-Inaugurator der SchäfLa-Schiene (2006) mit ZTM Schäfthaler: 30 2011 020 223 Ko-Inaugurator der BußLa-Schiene (2009) mit ZTM Bußmeier: Patent DE 10 2009 048 376Autor und Filmautor der Quintessenz- Verlagsgruppe, Berlin
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IZS - Idsteiner Zentrum für Zahnärztliche SchlafmedizinBahnhofstraße , 65510 Idstein
Tel. 06126 989667, Fax 06126 989669 mobil 0172 7242172
E-Mail: [email protected]: www.zahnaerztliche-schlafmedizin.de
Lehrbeauftragter für Zahnärztliche Schlafmedizin (Poliklinik für Kieferorthopädie; Goethe-Universität FfM)
®®
© Dr. Jürgen Langenhan 37
AGZSH: Arbeitsgruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen Interdisziplinäre Fallbesprechungen zu Intraoralen Protrusionsschienen (Kasuistiken) Datum: 22.5.2013 und 13.11.2013 (16-19 Uhr) - 4 Fortbildungspunkte Veranstaltungsort: Carolinum Goetheuniversität FfM, Kieferorthopädie Anmeldung AGZSH: Prof.Dr.S.Kopp, Carolinum, Goethe-Universität Frankfurt/M: [email protected] Bei Anmeldung von eigenen Patientenfällen wird keine Teilnahmegebühr (35 Euro) erhoben.
Wichtige Kurstermine von IZS und AGZSH:
Workshops in Idstein: „Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe u. Schnarchen“ 23.3.2013 (IZS 1/13) 29.6.2013 (IZS 2/13) Anmeldung: [email protected] oder 0172 7242172 28.9.2013 (IZS 3/13) Kleingruppen bis max. 10 Teilnehmer - 11 Fortbildungspunkte 7.12.2013 (IZS 4/13) Kosten je Kursteilnehmer: 400 Euro plus Mwst.
8./.9.3.2013 Dentallabor Bussmeier Greven Anmeldung: [email protected] Simultanes „Einführungsreferat“ zum Zertifizierungskurs f. Zahntechniker (SchäfLa®/BußLa®)
2.-8.2.2013, St.Anton (Österreich) - 32 Internationales Symposium für MKG-Chirurgen, Oralchirurgen und Zahnärzte: Anmeldung: [email protected] Referat (6.2.)/Workshop (8.2.): „IPS bei Schlafapnoe-Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes.“ 12.4.2013 ZID Düsseldorf Anmeldung: www.kieferchirurgie.org oder 0211 8755080 “Einführungsreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen“ 24.4.2013 Dentallabor Lubberich Koblenz Anmeldung: 0261 1336870 “Überblicksreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen“
IZS – Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin
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Diskussion
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- eingeschränkte Mundöffnung (normal: 40-52 mm)
- eingeschränkte Protrusion (normal: 10-13 mm)
- „kompaktes“ Endgefühl bei Gelenkspieltechniken (Traktion, Translation: Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung)
- eingeschränkte Laterotrusion
- sekundäre Funktionsbefunde für Hypomobilität Verkürzung der suprahyoidalen Muskulatur Gelenkknacken (Koinzidenz mit Diskusverlagerung: Kapselschrumpfung)
Intraorale Protrusionsschienen: Kriterien für Hypomobilität des Kiefergelenkes
!
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Stand: 12/12; n =87
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation
IPS-Effekt Limitiert 44%
Normal-/Kopfbiß 62% (54 v. 87 Fällen)
Tief-/Deckbiß 38% (33 v. 87 Fällen)
unlimitiert 56 %
limitiert 27%
unlimitiert 73%
Erfolg 23 13 3 15
Teilerfolg 1 6 5 6
Misserfolg 6 5 1 3
Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: 80% Tiefbiß: 88%Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitiert: 31% unlimitiert: 52%
Mißerfolgsquote: limitiert: 7% unlimitiert: 10%
Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: limitiert: 35% unlimitiert: 44%Erfolgs-/Teilerfolgsquote Tiefbiß limitierter Tiefbiß: 24% unlimitierter Normalbiß: 63%
Quintessenz für IPS-Therapie:Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose Kiefergelenklimitationen: generell reduzierte Erfolgs-/Teilerfolgsquotezumeist günstige Prognose: unlimitierte Tiefbissezumeist ungünstig Prognose: limitierte Kopf-/Normalbisse
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