Ruhr-­‐Universität  Bochum  Prof.  Dr.  med.  Sylvia  Kotterba  

Dienstort:  Ammerland-­‐Klinik  GmbH  Westerstede  Klinik  für  Neurologie  

Complianceverhalten und Veränderung der Lebensqualität bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom

unter nCPAP-Therapie

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Kerstin Heike Lorenz

aus Kronstadt 2011

Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla Referent: Prof. Dr. med. Sylvia Kotterba Koreferent: Prof. Dr. med. Thorsten Schäfer Tag der mündlichen Prüfung: 05.06.2012

 

Meinen Großeltern Denise und Siegfried Lorenz in Dankbarkeit und Liebe.

I

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung................................................................................................................. 1 1.1 Vorbemerkungen ............................................................................................ 1 1.2 Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ........................................................ 2

1.2.1 Klassifikation................................................................................................ 2 1.2.2 Epidemiologie............................................................................................... 3 1.2.3 Definitionen .................................................................................................. 3 1.2.4 Pathogenese und Pathophysiologie............................................................... 5 1.2.5 Klinik ............................................................................................................ 6 1.2.6 Diagnostik..................................................................................................... 7 1.2.7 Therapie ...................................................................................................... 10

1.3 Lebensqualität............................................................................................... 14 1.3.1 Definition von Lebensqualität .................................................................... 14 1.3.2 Konstrukt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität................................. 15 1.3.3 Methoden zur Erfassung der Lebensqualität .............................................. 16

1.4 Compliance.................................................................................................... 18 1.4.1 Der Begriff „Compliance“.......................................................................... 18 1.4.2 Formen der Non-Compliance ..................................................................... 21 1.4.3 Methoden zur Messung von Compliance ................................................... 22 1.4.4 Determinanten der Compliance .................................................................. 24

1.4.4.1 Merkmale des Patienten...................................................................... 25 1.4.5 Merkmale der Erkrankung.......................................................................... 27

1.4.5.1 Behandlung ......................................................................................... 28 1.4.5.2 Merkmale der Behandler-Patienten-Beziehung.................................. 29 1.4.5.3 Merkmale des sozialen Umfelds......................................................... 29

1.4.6 Compliance in der CPAP-Therapie ............................................................ 31 1.4.7 Prädiktive Faktoren für CPAP-Compliance ............................................... 34

2 Fragestellung und Forschungshypothesen ......................................................... 36

3 Patientenkollektiv und Methoden ....................................................................... 37 3.1 Patientenkollektiv ......................................................................................... 37 3.2 Studienprotokoll ........................................................................................... 38 3.3 Untersuchungsmethoden.............................................................................. 40

3.3.1 Polysomnographie und nächtliche Pulsoxymetrie...................................... 40 3.3.2 Methoden zur Erfassung der Schläfrigkeit ................................................. 41

3.3.2.1 ESS ..................................................................................................... 41 3.3.3 Methoden zur Erfassung der Schlafqualität................................................ 42

3.3.3.1 PSQI.................................................................................................... 42 3.3.4 Methoden zur Erfassung der Lebensqualität .............................................. 43

3.3.4.1 SF-36................................................................................................... 43 3.3.4.2 FOSQ .................................................................................................. 45

3.3.5 Methoden zur Erfassung der Kontrollüberzeugung.................................... 46 3.3.5.1 KKG.................................................................................................... 46 3.3.5.2 FKK .................................................................................................... 50

3.3.6 Methoden zur Erfassung der Ängstlichkeit und Depressivität ................... 53 3.3.6.1 HADS ................................................................................................. 53

3.4 Unterstützende Methoden zur Erfassung von Compliance und Lebensqualität........................................................................................................... 54

3.4.1 Patienteninterview ...................................................................................... 54 3.5 Biometrische Methoden................................................................................ 56

II

4 Ergebnisse.............................................................................................................. 57 4.1 Patientenkollektiv und anthropometrische Daten..................................... 57

4.1.1 Patientenkollektiv ....................................................................................... 57 4.1.2 Compliance ................................................................................................. 58 4.1.3 Therapieform .............................................................................................. 59 4.1.4 Laufzeit der Studie...................................................................................... 59 4.1.5 Komorbidität............................................................................................... 60

4.2 Ergebnisse der Polysomnographie .............................................................. 61 4.3 Ergebnisse der Untersuchung der Schläfrigkeit........................................ 63 4.4 Ergebnisse der Untersuchung der Schlafqualität...................................... 65 4.5 Ergebnisse der Untersuchung der Lebensqualität .................................... 66

4.5.1 SF-36........................................................................................................... 66 4.5.2 FOSQ .......................................................................................................... 69

4.6 Ergebnisse der Untersuchung der Kontrollüberzeugung ......................... 70 4.6.1 KKG - Kontrollüberzeugung zu Krankheit und Gesundheit ...................... 70 4.6.2 FKK - Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen ....................................... 71

4.7 Ergebnisse zu Ängstlichkeit und Depressivität.......................................... 72 4.8 Ergebnisse zum Patienteninterview ............................................................ 76

4.8.1 Nutzungsverhalten unter der CPAP-Therapie ............................................ 76 4.8.2 Abnahme der subjektiven Beschwerden unter CPAP-Therapie................. 76 4.8.3 Subjektive Beeinträchtigungen durch CPAP.............................................. 77 4.8.4 Unterstützung durch Familie und/oder Partner........................................... 78 4.8.5 Zufriedenheit mit der CPAP-Therapie........................................................ 78

4.9 Ergebnisse der Gespräche zur Compliance ............................................... 79 4.9.1 Therapieanwender ≥4 h/n ........................................................................... 79 4.9.2 Therapieanwender <4 h/n ........................................................................... 80 4.9.3 Patienten mit Therapieabbruch ................................................................... 81

5 Diskussion.............................................................................................................. 82 5.1 Patientenkollektiv ......................................................................................... 82

5.1.1 Compliance ................................................................................................. 83 5.1.2 Komorbidität............................................................................................... 84 5.1.3 Polysomnographie ...................................................................................... 84 5.1.4 Epworth Sleepiness Scale ........................................................................... 85 5.1.5 Pittsburgh Schlafqualitäts-Index................................................................. 87

5.2 Lebensqualität............................................................................................... 88 5.2.1 Short-Form 36............................................................................................. 88 5.2.2 Functional Outcomes of Sleep Questionnaire ............................................ 90

5.3 Hospital Anxiety and Depression Scale ...................................................... 91 5.4 Methoden zur Erfassung der Kontrollüberzeugung ................................. 94

5.4.1 Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit .............................. 94 5.4.2 Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen.......................... 96

5.5 Compliance und Non-Compliance .............................................................. 99 5.6 Überlegungen zur Verbesserung der Studienqualität............................. 100

6 Zusammenfassung .............................................................................................. 102

7 Literaturverzeichnis ........................................................................................... 105

8 Anhang................................................................................................................. 136

III

Glossar AASM American Academy of Sleep Medicine AHI Apnoe-Hypopnoe-Index AI Apnoe-Index ASDA American Sleep Disorders Association AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizin-

ischen Fachgesellschaften (n)BIPAP (nasale) Bilevel Positive Airway Pressure, (nasale) biphasische Überdruckbeatmung BMI Body Mass Index CO2 Kohlendioxid COPD Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (n)CPAP (nasale) Continuous Positive Airway Pressure, (nasale) kontinuierliche Überdruckbeatmung EEG Elektroenzephalogramm EKG Elektrokardiogramm EMG Elektromyogramm EOG Elektrookulogramm EPAP Expiratory Positive Airway Pressure, exspiratorischer positiver Atemwegsdruck ESS Epworth Sleepiness Scale FKK Fragebogen zur Kompetenz- und Kontrollüberzeugung FOSQ Functional Outcomes of Sleep Questionnaire HADS Hospital Anxiety and Depression Scale HI Hypopnoe-Index HrQol Health related Quality of Life, gesundheitsbezogene Lebensqualität

IV

ICSD International Classification of Sleep Disorders, Internationale Klassifikation der Schlafstörungen IPAP Inspiratory Positive Airway Pressure, Inspiratorischer positiver Atemwegsdruck KKG Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu

Krankheit und Gesundheit LAUP Laser-assisted uvulopalatoplasty, Laser-gestützte Uvulopalatoplastik LQ Lebensqualität MSLT Multiple Sleep Latency Test, Multipler Schlaflatenztest MWT Maintenance-of-Wakefulness-Test;

Multipler Wachbleibetest n.s. nicht signifikant NLMS Nicht Labor Monitoring System Non-REM alle Schlafstadien außer REM NUP Nicht überwachte Polygraphie OHS Obesitas-Hypoventilationssyndrom OSA Obstruktive Schlafapnoe OSAS Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom P Irrtumswahrscheinlichkeit PaCO2 Arterieller Kohlendioxidpartialdruck PaO2 Arterieller Sauerstoffpartialdruck PEEP Positiver endexspiratorischer Druck PG Polygraphie PLM(S) Periodic Limb Movements (in sleep), Periodische Gliedmaßenbewegungen (im Schlaf) PSG Polysomnographie PST Pupillographischer Schläfrigkeitstest

V

PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index Qol Quality of Life, Lebensqualität RDI Respiratory Disturbance Index, Respiratorischer Gesamtindex REM Rapid Eye Movements, schnelle Augenbewegungen,

Traumschlaf RLS Restless Leg Syndrom SaO2 Arterielle Sauerstoffsättigung SaO2m Mittlere SaO2 der Messzeit SaO2min Minimale SaO2 der Messzeit SAS Schlafapnoe-Syndrom SAQLI Sleep Apnoea Quality of Life Index SBAS Schlafbezogene Atmungsstörung SBHHS Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndro-

me SD Standardabweichung (Standard Deviation) SF-36 Short Form - 36 des Medical Outcome Survey SPSS Statistical Package for the Social Sciences SSS Stanford Sleepiness Scale, Stanford-Schläfrigkeitsskala ST Spezieller Beatmungsmodus für Bilevel-Geräte, synchronisierte, zeitgesteuerte Beatmung t90 Zeitdauer < 90% von SaO2 in Prozent der Messzeit UARS Upper airway resistance syndrome UPPP Uvulopalatopharyngeoplastik WHO World Health Organisation WHOQL World Health Organisation Quality of Life Group ZSAS Zentrales Schlafapnoesyndrom

VI

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Compliance-verwandte Konstrukte (in Anlehnung an Heuer and Heuer 1999a, S. 7; Glasgow and Anderson 1999) ... 19 Tab. 2: Übersicht zu Methoden der Compliance-Messung (modifizierte Version von Heuer and Heuer 1999) ................................................ 22 Tab. 3: Ausgewählte Einflussfaktoren für Compliance/Non-Compliance ..................... 25 Tab. 4: Ausmaß der Non-Compliance für einzelne Krankheitsbilder (leicht modifiziert, American Association of Retired Persons (AARP) 1993) ...... 27 Tab. 5: Mittlere CPAP-Nutzungsdauer in verschiedenen Studien (modifiziert nach Orth et al. 2006) ......................................................................... 32 Tab. 6: Nebenwirkungen der CPAP-Therapie im Langzeitverlauf (modifiziert nach Hoffstein et al. 1992; Kribbs et al. 1993; Pépin et al. 1995)...... 33 Tab. 7: Ein- und Ausschlusskriterien.............................................................................. 37 Tab. 8: Berücksichtigte polysomnographische Daten (erweitert nach Carskadon und Dement 1994) ....................................................... 40 Tab. 9: Analyseparameter der Pulsoxymetrie nach Raschke (Rasche, 1996) ................ 40 Tab. 10: Richtwerte der Epworth Sleepiness Scale (Johns, 1991) ................................. 41 Tab. 11: Verbale Klassifikation der T-Werte, Z-Werte und Prozentränge..................... 48 Tab. 12: Überblick über die Skalen des FKK................................................................. 51 Tab. 13: Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Interviewarten (modifiziert nach Lammek, 1980) .......................................................................... 55 Tab. 14: Anthropometrische Daten der Patientenkollektive........................................... 57 Tab. 15: Durchschnittliche CPAP-Nutzungsdauer pro Nacht ........................................ 58 Tab. 16: Therapieform.................................................................................................... 59 Tab. 17: Studiendauer..................................................................................................... 60 Tab. 18: Komorbidität bei Aufnahme............................................................................. 60 Tab. 19: Vergleich der Komorbidität zwischen den Gruppen........................................ 60 Tab. 20: Ergebnisse der Polysomnographie ................................................................... 62 Tab. 21: Vergleich der PSG-Parameter bei Therapieanwendern ≥4 h/n und Therapieabbrechern bei Einstellung unter nCPAP................................................. 63 Tab. 22: Ergebnisse der Epworth Sleepiness Scale ........................................................ 64 Tab. 23: Vergleich der ESS-Daten bei Therapieanwendern ≥4 h/n und Therapieabbrechern bei Aufnahme......................................................................... 64 Tab. 24: Ergebnisse des Pittsburgh Schlafqualitäts-Index ............................................. 65 Tab. 25:Vergleich der PSQI-Daten bei Therapieanwendern <4 h/n und Therapieanwendern ≥4 h/n bei Kontrolle unter nCPAP......................................... 65 Tab. 26: Ergebnisse des SF-36 ....................................................................................... 67 Tab. 27: SF-36 Daten bei Aufnahme und Kontrolle unter nCPAP ................................ 68 Tab. 28: Ergebnisse des FOSQ....................................................................................... 69 Tab. 29: FOSQ Daten bei Kontrolle unter nCPAP......................................................... 70 Tab. 30: Ergebnisse des KKG ........................................................................................ 70 Tab. 31: Ergebnisse des FKK ......................................................................................... 71 Tab. 32: FKK Daten bei Aufnahme unter nCPAP ......................................................... 72 Tab. 33: Rohwerte der HADS-D Skala .......................................................................... 72 Tab. 34: HADS-D Daten bei Männern und Frauen zur Ängstlichkeit bei Aufnahme und Kontrolle unter nCPAP.................................................................. 73 Tab. 35: HADS-D Daten bei Männern und Frauen zur Depression bei Aufnahme und Kontrolle unter nCPAP.................................................................. 73 Tab. 36: Ergebnisse der HADS-D Skala nach BMI ....................................................... 74

VII

Tab. 37: HADS-D Daten nach BMI bei Normalgewichtigen und Patienten mit Adipositas per magna bei Aufnahme...................................................................... 74 Tab. 38: Ergebnisse der HADS-D Skala nach Altersgruppen........................................ 75 Tab. 39: HADS-D Daten nach Altersgruppen bei Aufnahme ........................................ 75 Tab. 40: Ergebnisse zum Nutzungsverhalten unter CPAP-Therapie.............................. 76 Tab. 41: Subjektive Beschwerden unter CPAP-Therapie............................................... 77 Tab. 42: Unterstützung durch Familie und/oder Partner ................................................ 78 Tab. 43: Vergleich anderer Studien zur Compliance und LQ unter nCPAP-Therapie .. 83

VIII

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Muster schlafbezogener Atemstörungen (Hader et al., 2004) ............................. 4 Abb. 2: Messbeispiel einer nächtlichen Polysomnographie bei einem Patienten mit schwerem OSAS über einen Zeitraum von 10 Minuten (ALICE 4®-System) ........ 9 Abb. 3: Messbeispiel einer nächtlichen Polysomnograpie bei einem Patienten mit Normalbefund über einen Zeitraum von 10 Minuten (ALICE 4®-System) ............ 9 Abb. 4: Der Bedeutungswandel des Begriffs „Compliance“ (Petermann and Warschburger 1997) ..................................................................... 20 Abb. 5: Compliance-beeinflussende Merkmalsbereiche (leicht veränderte Version von Fittschen 2002) ................................................................................................ 24 Abb. 6: Diagramm Studienprotokoll .............................................................................. 38 Abb. 7: Statistik der Gerätenutzung................................................................................ 58 Abb. 8: Compliance-Raten in Prozent ............................................................................ 59 Abb. 9: Epworth Sleepiness Scale vor Aufnahme und zum Zeitpunkt der Kontrolle unter der nCPAP-Therapie ..................................................................................... 64 Abb. 10: Pittsburgh Schlafqualitäts-Index vor Aufnahme und zum Zeitpunkt der Kontrolle unter der nCPAP-Therapie ............................................................... 66 Abb. 11: Häufigkeit der ermittelten Gründe, die zu einem Therapieabbruch führten (Mehrfachantworten möglich) ................................................................................ 81

1

1 Einleitung

1.1 Vorbemerkungen Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) wird nach der internationalen Klassifi-kation der Schlafstörungen (International Classification of Sleep Disorders, ISCD-2, 2005) in eine der sechs Hauptkategorien, in die Gruppe der schlafbezogenen Atmungs-störungen (SBAS) eingeteilt. Es werden schlafbezogene Atmungsstörungen mit Ob-struktion der oberen Atemwege (komplette oder partielle Obstruktion, OSAS) von schlafbezogenen Atmungsstörungen ohne Obstruktion der oberen Atemwege (zentrale bezogene Atmungsstörungen, ZSAS) sowie schlafbezogene Hypoventilations- und Hy-poxämiesyndrome (SBHHS) unterschieden (American Academy of Sleep Medicine, 2005). Die Therapie der Wahl beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom besteht in einer Appli-kation von kontinuierlichem Überdruck CPAP (continuous positive airway pressure) über eine Nasenmaske während des gesamten Schlafes (Sullivan et al., 1981). Studien konnten belegen, dass die CPAP-Therapie zu einer Verbesserung der einge-schränkten Lebensqualität führt (Jenkinson et al., 1998; Jenkinson et al., 1999; Jokic et al., 1999; Sanner et al., 2000; Kingshott et al., 2000). Um diese und weitere optimale therapeutische Effekte zu erreichen, muss CPAP während der gesamten Schlafdauer und in nahezu allen Nächten appliziert werden (Engleman et al., 1996). Allerdings lässt sich diese Forderung in der Realität nicht immer umsetzen (Kribbs et al., 1993). Ob-wohl die Langzeiteffekte der CPAP-Therapie evident sind (Ballester et al., 1999; Parti-nen et al., 1988), liegt die objektiv ermittelte Compliance weit hinter den Idealvorstel-lungen (Fietze et al., 1997; Meslier, 1998). Eine Verbesserung der Patientencompliance, die bei der CPAP-Therapie einen zentralen Erfolgsparameter darstellt, lässt sich durch eine intensive Patientenschulung erzielen (Orth M. et al., 2006). Zusammenhänge zwischen der CPAP-Akzeptanz und der Tages-symptomatik konnten ebenfalls belegt werden (Kribbs et al., 1993; McArdle et al., 1999). Der Schweregrad des OSAS lässt sich nicht allein durch polysomnographische Parame-ter definieren. Daher konnte bisher noch kein Zusammenhang zwischen einem einzigen Parameter und der objektiven Compliance ermittelt werden (Engleman et al., 1994). Einige Studien konnten zeigen, dass eine Verbesserung der Symptomatik, eine gute Compliance in den ersten Wochen sowie anfängliche Therapieprobleme Rückschlüsse auf die anschließende Therapietreue erlauben (McArdle et al.,1999; Wild et al., 2004; Hui et al., 2001; Lewis et al., 2004). Nach wie vor können alle diese Prädiktoren erst nach Einleitung der CPAP-Therapie ermittelt werden. Prädiktoren, die bereits vor Therapieeinleitung auswertbar sind und eine Einschätzung der Therapietreue erlauben, wurden bislang nicht identifiziert (Fietze et al., 1997; Schönhofer et al., 1999). Edinger et al. (1994) sowie Bolitschek et al. (2001) haben be-reits versucht, Therapieabbrecher durch psychometrische Variabeln zu charakterisieren; die objektive Compliance wurde dabei jedoch in beiden Untersuchungen nicht be-stimmt. Zum Zeitpunkt der Verordnung eines CPAP-Gerätes kann die regelmäßige An-wendung dieser kostenintensiven Therapie durch den Patienten nicht vorhergesagt wer-den. Parameter wie therapieassoziierte Beeinträchtigungen oder Veränderungen der

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Lebensqualität, deren Einfluss auf die Compliance bekannt ist, können erst retrospektiv nach Therapieeinleitung erfasst werden (DeZeeuw et al., 2003). Die vorliegende Arbeit soll retrospektiv das Complianceverhalten von OSAS-Patienten untersuchen und herausfinden, ob sich die Lebensqualität bei Patienten mit OSAS unter CPAP-Therapie im Langzeitverlauf verändert und ob sogenannte Prädiktoren existieren, die schon bereits prospektiv Rückschlüsse auf die CPAP-Compliance erlauben.

1.2 Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom

1.2.1 Klassifikation Die Einteilung der Schlafstörungen erfolgt seit 1990 nach der International Classificati-on of Sleep Disorders (Klassifikation der Schlafstörungen, ICSD), welche mehr als 80 verschiedene Schlafstörungen erfasst. 2005 wurde eine aktualisierte Version (ICSD-2) von der American Academy of Sleep Medicine (AASM) herausgegeben. Es liegt bisher zwar keine autorisierte deutsche Übersetzung vor, jedoch existiert für den deutschsprachigen Raum eine Fallsammlung von Happe et al. (2009), welche sämt-liche Diagnosen der ICSD-2 und deren Kriterien umfasst. Hiernach werden Schlafstö-rungen in folgende sechs Hauptkategorien eingeteilt: Insomnien, schlafbezogene At-mungsstörungen, Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs, zirkadiane Rhythmus-schlafstörungen, Parasomnien und schlafbezogene Bewegungsstörungen. Über die Hauptkategorien hinaus werden zwei Sammelkategorien sowie 2 Appendices benannt: isolierte Symptome, Normvarianten und ungelöste Probleme; andere Schlafstörungen; Appendix A: Schlafstörungen, die assoziiert mit anderorts klassifizierbaren organischen Erkrankungen auftreten und Appendix B: Psychiatrische und verhaltensbedingte Stö-rungen, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen. Die schlafbezogenen Atmungstörungen (SBAS) sind der zweiten Hauptkategorie zuzu-ordnen. Hierzu zählen das obstruktive und das zentrale Schlafapnoesyndrom. Es finden sich Übergänge und Mischbilder zum primären Schnarchen, zur chronischen obstrukti-ven Lungenerkrankung (Overlap-Syndrom) und zum Asthma bronchiale. Bei den SBAS werden Störungen mit und Störungen ohne Obstruktion der oberen Atemwege in unter-schiedlichen Schweregraden unterschieden (Becker, 2003). Das sogenannte Upper Airway Resistance Syndrom (UARS) nimmt funktionell eine Sonderstellung zwischen Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe ein. Es ist gekenn-zeichnet durch eine verstärkte Atemanstrengung bei crescendoartiger Erhöhung der Strömungswiderstände mit inkompletter Verlegung der oberen Atemwege im Schlaf. Im Gegensatz zur obstruktiven Schlafapnoe ist der Patient jedoch noch in der Lage, durch eine erhöhte Atemarbeit den für den Gasaustausch notwendigen Atemfluss aufrecht zu erhalten; intermittierende Sauerstoffdesaturationen fehlen. Die respiratorisch ausgelö-sten zentralnervösen Aktivierungen (Arousals) führen jedoch zu den gleichen pathophy-siologischen Auswirkungen auf Herz, Kreislauf und Schlafqualität (Guilleminault et al., 1992 und 1993; Hollandt et al., 2000). Die ICSD-2 führt das UARS daher nicht mehr als eigenständige Diagnose, sondern als integralen Bestandteil der Diagnose obstruktive Schlafapnoe.

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In der vorliegenden Arbeit wird im Folgenden nur auf das relevante obstruktive Schla-fapnoe-Syndrom eingegangen.

1.2.2 Epidemiologie Bei ca. 4% der Männer und 2% der Frauen zwischen dem dreißigsten und dem sechzig-sten Lebensjahr liegt ein klinisch relevantes obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) unterschiedlichen Schweregrades vor (Young et al., 1993 und 2002). Die Prävalenz des OSAS wird mit 1 bis 9% in der Gesamtbevölkerung angegeben (McNamara et al., 1993). Andere Studien geben eine Prävalenz mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) > 5 pro Stunde in der Altersgruppe von 30 bis 60 Jahren mit 24% für Männer und 9% für Frauen an (Finn et al., 1998). Männer sind mit 75 bis 90% häufiger als Frauen vom OSAS betroffen, jedoch erkranken Frauen verstärkt nach der Menopause (Krieger, 1990; Young et al., 1993 und 2003; Dancey et al., 2001). Zu einem hohen Prozentsatz finden sich Komorbidiäten. Viele epidemiologische Daten bestätigen, dass ein OSAS einen eigenständigen kardio- und zerebrovaskulären Risiko-faktor darstellt (Peker et al., 2002; Duchna HW et al., 2003; Wolk et al., 2003; Kohler et al., 2008). Patienten mit schwerem OSAS sind durch ein erhöhtes Infarkt- und Mortali-tätsrisiko gefährdet (Marin et al., 2005; Yaggi et al., 2005; Gami et al., 2007). Die Evidenz für einen kausalen Zusammenhang zwischen OSAS und der Entstehung von kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen ist bisher noch limitiert. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass viele Patienten mit OSAS auch unter anderen Komorbiditäten wie zum Beispiel Adipositas, Diabetes mellitus und Dyslipidämie lei-den.

1.2.3 Definitionen Das obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) wurde erstmals 1965 von Jung & Kuh-lo beschrieben (Jung and Kuhlo, 1965). Es ist charakterisiert durch Episoden des voll-kommenen oder partiellen Kollapses der oberen Luftwege während des Schlafes, die Apnoen (Unterbrechung der Ventilation) und/oder Hypopnoen (Verringerung der Venti-lation) zur Folge haben. Eine Reduktion des Atemflusses oder der Atembewegungen um mehr als 50% für eine Dauer von mindestens 10 Sekunden, gefolgt von einer Abnahme der Sauerstoffsättigung (SaO2) um mindestens 3%, wird als Hypopnoe bezeichnet (Rasche et al., 1999). Als Apnoe wird das im Schlaf vollständige Sistieren des oronasalen Luftflusses für eine Dauer von mindestens zehn Sekunden definiert, verbunden mit einer Sauerstoffentsätti-gung von 4% oder mehr (Guilleminault et al., 1976; American Thoracic Society, 1999). Abhängig vom Atmungsmuster erfolgt eine weitere Unterteilung in obstruktive, zentrale oder gemischte Apnoe: Eine obstruktive Apnoe kommt durch eine Verlegung der oberen Atemwege zustande. Hierbei unterbleibt eine ausreichende Aktivierung derjenigen Muskeln, die für das Of-

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fenhalten der Atemwege im Bereich des Pharynx in der Inspirationsphase verantwort-lich sind. (Randerath et al., 2006; Schäfer, 2006). Dadurch sind Atemantrieb sowie die thorakale und abdominelle Atembewegungen frustran und nehmen an Intensität zu. Es entstehen sogenannte „paradoxe Atembewegungen“ bei Wiedereinsetzen der Atemex-kursionen (Stammnitz, 1997). Bei einem nicht vorhandenen Atemantrieb, bedingt durch eine fehlende Aktivierung sämtlicher für die Atmung relevanter Muskelgruppen, liegt eine zentrale Apnoe vor (American Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999). Als gemischte Apnoe wird die Kombination von obstruktiver und zentraler Apnoe be-zeichnet. Sie besteht aus einem initialen zentralen Anteil, bei dem zunächst keine Atem-anstrengungen nachweisbar sind, und aus einem terminalen obstruktiven Anteil (Peter et al., 1991; Stammnitz, 1997).

Abb. 1: Muster schlafbezogener Atemstörungen (Hader et al., 2004)

Da Atemstillstände (Apnoen) und/oder ein verringertes Atemzugvolumen (Hypopnoen) auch bei Erwachsenen während des Schlafes in der Einschlafphase oder im REM-Schlaf physiologisch vorkommen können, erfolgt die Abgrenzung zu einer relevanten Schlaf- apnoe bzw. die Quantifizierung des Schweregrades des OSAS durch den Apnoe-Index (AI) bzw. den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) (Leistner, 1998; Hader, 2004). Als AI wird die Zahl von Apnoen, mit dem AHI die Zahl der Apnoe- sowie Hypopnoe-Episoden pro Stunde Schlaf bezeichnet (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, 1991, 1993; Sturm and Clarenbach, 1997; Rasche et al., 1999). In den meisten Studien wird ein AI > 5 bzw. ein AHI > 10 als pathologisch angesehen (Leistner, 1998). Im Vergleich zum AI- oder AHI-Index bezieht sich der Respiratory-Disturbance-Index (RDI) auf die Messwerte der „Nicht-Labor-Monitoring-Systeme“ (NLMS), welche kei-ne Schlafstadienanalyse erlauben. Er beschreibt die Zahl der Atmungsstörungen pro Stunde Registrierzeit. Zu den diagnostischen Kriterien eines Schlafapnoe-Syndroms gehören fünf oder mehr respiratorische Ereignisse pro Stunde im Schlaf, wobei die Ereignisse obstruktive Ap-noen, Hypopnoen oder respiratorisch-assoziierte Arousals (zentrale Aufweckreaktionen) einschließen, solange sie mit einer Atemanstrengung einhergehen. Diese Störungen dür-fen nicht durch eine andere Ursache erklärt werden können und müssen zusammen mit übermäßiger Tagesschläfrigkeit oder Insomnie, lautem und unregelmäßigem Schnar-chen oder beobachteten Apnoen auftreten (American Academy of Sleep Medicine: ICSD-2, 2005).

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1.2.4 Pathogenese und Pathophysiologie Die obstruktive Schlafapnoe ist charakterisiert durch einen bei der Inspiration entste-henden Unterdruck im Pharynx, welcher zu einem rezidivierenden, teilweise bis kom-pletten Verschluss der oberen Atemwege führt, wenn ein kritischer negativer Druck unterschritten wird. Die Höhe dieses Druckes ist abhängig von den anatomischen Be-sonderheiten, dem Körpergewicht (pharyngeale Fetteinlagerungen bei Adipositas), dem Muskeltonus, der Körperlage und dem Schlafstadium (Hader, 2004). Der Widerstand der oberen Atemwege nimmt zu und die Minderung des Atemgasstromes wird durch eine gesteigerte Atemanstrengung kompensiert (Remmers et al., 1978; Lugaresi, 1994; Stammnitz, 1997). Dabei kann die multifaktoriell bedingte Störung in einem oder meh-reren Segmenten des muskulären Pharynxschlauches zwischen dem weichen Gaumen und der Epiglottis liegen. Als wesentliches Leitsymptom des OSAS wird das Schnarchen gesehen. Schnarchen entsteht durch vermehrte Vibration der oropharyngealen Weichteile während der Inspi-ration und kann Ausdruck einer partiellen Obstruktion der extrathorakalen Atemwege sein. Die durchschnittliche Prävalenz habituellen Schnarchens variiert zwischen 9% und 24% bei Männern und 3,5 und 14% bei Frauen, wobei nur bei einem Teil der Betroffe-nen in diesem Zusammenhang eine gesundheitliche Störung von Krankheitswert vor-liegt (Hunsaker and Riffenburgh, 2006). Als unmittelbare Folgen der Obstruktion treten Blutgasveränderungen, Hypoxämie und Hypokapnie auf sowie intrathorakale Druckschwankungen. Diese rufen zentralnervöse Weckreaktionen, sogenannte Arousals hervor, die zu einer Schlaffragmentierung mit Störung der Schlafstruktur und Schlafqualität führen. Die beschriebenen Vorgänge zie-hen kardio-pulmonale, kardio-vaskuläre, autonom-nervale, hormonelle und zentralner-vöse Veränderungen nach sich. Die Patienten leiden unter Tagesmüdigkeit sowie Ein-schränkungen der Konzentrationsfähigkeit und sind in ihrer Lebensqualität einge-schränkt (De Zeeuw et al., 2001; Hader, 2004). Liegen neben den schlafbezogenen Störungen einer Schlafapnoe auch die oben genann-ten klinischen Leitsymptome wie Tagesmüdigkeit und imperativer Schlafdrang vor, so spricht man von einem Schlafapnoesyndrom (AWMF, 1997). Die Häufigkeit der obstruktiven Schlafapnoe steigt mit zunehmenden Alter und zuneh-menden Körpergewicht (BMI) an (Redline et al., 1992; Young et al., 2002). Zu den wei-teren Risikofaktoren zählen ein männliches Geschlecht, eine familiäre Disposition so-wie die Rasse. Ungünstige anatomische Verhältnisse wie z.B. Mikro-Retrognathie, Akromegalie, Adeniod- und Tonsillenhyperplasie oder eine behinderte Nasenatmung gelten neben Verhaltensweisen wie Rauchen, abendlichem Alkoholkonsum oder der Einnahme von Pharmaka wie Transquilizer und Sedativa, als Faktoren die eine Obstruk-tion der oberen Atemwege begünstigen können (Strohl and Redline, 1996; Leistner, 1998). Begünstigend wirkt auch eine Schlafposition in Rückenlage (Kelly et al., 1990; Peter et al., 1992).

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1.2.5 Klinik Durch rezidivierende Störungen des physiologischen Schlafes mit Deprivation des REM-Schlafes sowie der Schlafstadien 3 und 4 (Broys et al., 1994; Rohmfeld et al., 1994) und nächtlichen Hypoxien resultieren die typischen Leitsymptome des obstrukti-ven Schlafapnoe-Syndroms, die in ihrer Ausprägung sehr unterschiedlich und unabhän-gig vom Schweregrad des OSAS sein können. Zu ihnen zählen eine vermehrte bis ex-zessive Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit, Monotonieintoleranz, ein imperativer Schlafdrang, unregelmäßiges lautes Schnarchen mit schlafbezogenen Atempausen, ein unruhiger Schlaf, Nachtschweiß, Nykturie, Mundtrockenheit, morgendliche Kopf-schmerzen und Abgeschlagenheit. Es werden aber auch Gedächtnis- und Konzentrati-onsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, Reizbarkeit, depressive Verstimmungen, sexuelle Dysfunktion mit Störung von Potenz und Libido beobachtet (Peter et al., 1991; Guilleminault, 1994; Sturm and Clarenbach, 1997). Oft haben diese vielfältige soziale (Eheprobleme) und berufliche Probleme sowie Unfälle im Straßenverkehr zur Folge (Loube, 1999; Yang et al., 2000; Orth et al., 2002 und 2005; Kotterba et al., 2007). Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom steht in einem kausalen Zusammenhang mit in-ternistischen Erkrankungen wie Herzrhythmusstörungen, koronarer Herzkrankheit (KHK), arterieller und pulmonalarterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz, Myokardin-farkt, Myokardischämie, zerebralen Insulten sowie Polyglobulie (Hung et al., 1990; Bassetti et al., 1996; Peppard et al., 2000). Die Inzidenz der o.g. Komorbiditäten ist bei OSAS-Patienten deutlich höher als in Vergleichsgruppen (Fietze, 1998). Die Prävalenz des OSAS ist bei Patienten mit arterieller Hypertonie im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht (Worsnop et al., 1998). Nach Millman (1991) weisen 50% der OSAS-Patienten eine arterielle Hypertonie auf. Circa 30% der Hypertoniepatienten leiden auch unter einem OSAS (Flechter et al., 1985). Von den National Institutes of Health (USA) wird das OSAS seit Mai 2003 als unabhängiger identifizierbarer Risiko-faktor für die Entstehung einer arteriellen Hypertonie gewertet (NIH, 2003). Einige Studien konnten Assoziationen zwischen Apnoe-Index und koronarer Herz-krankheit aufweisen (Hung et al., 1990; Mooe et al., 1996). In einer Studie von Peker et al. (2006) konnte nachgewiesen werden, dass OSAS-Patienten ein 4,6-fach höheres Ri-siko haben, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken. Zudem ist das OSAS ein möglicher Risikofaktor für die Entstehung der Arteriosklerose (Peker et al., 1999; Duchna et al., 2000 und 2001; Shahar et al., 2001; Cloward et al., 2003; Drager et al., 2007). Folgen sind koronare Herzerkrankungen, ischämische und hämorrhagische Insul-te und Linksherzinsuffizienz (Schulz et al., 2006; Shahar et al., 2001; Duchna et al., 2003). Eine pulmonalarterielle Hypertonie ist bei 20% der OSAS Patienten manifest und bei 50% latent vorhanden (Podzus et al., 1986; Shepard, 1992; Chaouat et al., 1995). Pati-enten mit einer Kombination aus OSAS und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) haben ein erhöhtes pulmonales Hypertonierisiko (Chaouat et al., 1997; De Zeeuw et al., 2001). Durch das erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist die Lebenserwartung bei einem AHI >20/h deutlich reduziert. In der 2005 publizierten Studie von Marin et al. wurde prospektiv über 10 Jahre die kardiovaskulär bedingte Mortalität (Herzinfarkt oder

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Schlaganfall) bei OSAS untersucht; sie war im Vergleich zu Gesunden um mehr als das Dreifache erhöht. Die Inzidenz zerebrovaskulärer Insulte ist bei Patienten mit OSAS erhöht (Partinen and Palomaki, 1985; Munoz et al., 2006). Im Vergleich zu einem in anthropometrischen Daten ähnlichen gesunden Kontrollkollektiv fand sich bei Patienten mit zerebrovaskulä-ren Ereignissen mit 62,5% der Fälle ein erhöhter AHI (>10h) (Bassetti and Aldrich, 1999). Sanner (1999) weist allerdings auf die wechselseitigen Beziehungen zwischen diesen Krankheitsbildern hin. Das OSAS steht in Diskussion die Entstehung von apo-plektischen Insulten und transistorischen ischämischen Attacken zu fördern (Bassetti and Aldrich, 1999; Wessendorf et al., 2000); zerebrovaskuläre Ereignisse können je-doch auch die atmungssteuernden Zentren schädigen und so zu einer Entstehung des OSAS beitragen. Ebenso könnte ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom ein zentrales Schlafapnoe-Syndrom zur Folge haben (Parra et al., 2000; Iranzo et al., 2002). Weitere Studien weisen auf eine Koinzidenz von Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas und Dyslipidämie hin (Harsch et al., 2004; Börgel et al., 2006). 15% der Patienten mit OSAS besitzen eine Komorbidität zu Diabetes mellitus Typ 2 (Brooks et al., 1994). Smith et al. (1996) konnte eine sich durch den nächtlichen adrenergen Stimu-lus entwickelnde Insulinresistenz bei OSAS nachweisen. Zudem gibt es einen Zusammenhang zwischen OSAS und Verkehrsunfällen (Cassel et al., 1996; Young et al., 1997; Teran-Santos et al., 1999; Horstmann et al., 2000; Masa et al., 2000). Eine Reihe von Untersuchungen hat belegt, dass die Unfallhäufigkeit bis zu siebenmal größer ist als im Vergleich zur Normalbevölkerung (Stoohs, 1998). Patienten mit SBAS machen am Fahrsimulator deutlich mehr Fehler als ihre Kontrollgruppe. Durch Fahrsimulatoren kann das Unfallrisiko abgeschätzt werden (Orth et al., 2002, 2003 und 2005). Auch die kognitive Leistungsfähigkeit ist durch das OSAS eingeschränkt. Patienten leiden gehäuft unter depressiver Verstimmung und sind in ihrer Lebensqualität einge-schränkt. Durch eine CPAP-Therapie sind deutliche Verbesserungen zu erzielen (De Zeeuw et al., 2003).

1.2.6 Diagnostik Zu den Grundlagen der Stufendiagnostik einer SBAS zählen neben standardisierter Schlafanamnese, klinische Befunde, ambulante Screeningverfahren (Nicht überwachte Polygraphie, NUP) und die Polysomnographie (AWMF, 1997; BUB-Richtlinie, 2004). Die gezielte Schlafanamnese dient als Basis der Diagnostik. Sie umfasst Fragen zum Schlaf- und Wachverhalten und zielt auf typische Symptome wie erhöhte, z.T. exzessive Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit, gestörte Schlafkontinuität, nicht erholsamer Schlaf, erhöhtes Schlafbedürfnis sowie fremdanamnestisch diagnostizierte Atemstillstände und lautes, unregelmäßiges, sozial störendes Schnarchen ab. Nach weiteren Faktoren wie Übergewicht, fortgeschrittenem Lebensalter, Bluthochdruck, Reflux, periodischen Beinbewegungen (PLM), Restless Leg Syndrom (RLS) etc. sollte gesucht werden. Zur Beurteilung der Auswirkungen des OSAS auf den Alltag des Patienten haben sich psy-

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chometrische Tests bewährt wie z.B. Schläfrigkeitsskala, Schlafqualitätsfragebogen, Fahrsimulator oder Messung der Einschlaflatenz etc. (Hader, 2004). Die klinische Untersuchung beinhaltet eine umfassende körperliche Untersuchung mit Berücksichtigung besonderer anatomischer Merkmale, die eine Schlafapnoe begünsti-gen können. Im anglo-amerikanischen Raum werden zusätzlich Score-Systeme unter Berücksichtigung des Halsumfanges (>48 cm) verwendet. Ein Verfahren mit hoher Sensitivität (ca. 98%), aber niedriger Spezifität (ca. 50%) ist die nächtliche Pulsoxymetrie. Sie ist daher als alleinige Untersuchung zur Sicherung der Diagnose nicht Methode der Wahl (Loube, 1999). Besser geeignet ist hier für die nächtliche Nicht-überwachte respiratorische Polygraphie (NUP), ein sogenanntes „Nicht-Labor-Monitoring-System“ (NLMS), welches sowohl für den stationären als auch für den ambulanten Bereich geeignet ist. Diese erlaubt einen Überblick über die nächtliche kardiorespiratische Situation ohne Schlafstadienanalyse. Die über Nacht und mindestens sechsstündige Messung erfasst simultan Daten wie: nasaler Atmenfluss, Pulsoxymetrie, Herzfrequenz, Körperlage, abdominale und thoraka-le Atembewegungen sowie das Auftreten von Schnarchgeräuschen (Penzel et al., 1993). Den Goldstandard für Diagnose und Differenzialdiagnose einer SBAS stellt die statio-när vollständig überwachte nächtliche Polysomnographie (PSG) in einem Schlaflabor dar (ASDA, 1997; AASMTF, 1999). Neben Atemexkursionen, Körperposition, Atem-fluss, Schnarchen, Sauerstoffsättigung und Herzaktionen (EKG) werden zusätzlich Muskeltonus von Kinn- und Beinmuskulatur (EMG), Augenbewegungen (EOG) und ein Elektroenzephalogramm (EEG) abgeleitet, s. Abb. 2 und 3 (Hader et al., 2004). Körperbewegungen können zusätzlich durch Videoaufzeichnungen registriert werden. Zur Zeit der Studie erfolgte die Auswertung nach dem geltenden Manual der American Sleep Academy und nach den Kriterien nach Rechtschaffen und Kales (1968). Neben den Ausmaßen für die Störung der Schlafstruktur existieren Maße für das Aus-maß der Hypoxie. Zu nennen ist der Grad der Sauerstoffentsättigung bzw. die Anzahl von Sauerstoffentsättigungen von mehr als 3%/h Schlaf bzw. Registrierzeit und die Ge-samtzeit der Entsättigungen unter 90%. Als Faustregel gilt, dass bei einem AHI >40/h von einem schwergradigen Befund auszugehen ist, der in der Regel dringend therapie-bedürftig ist (AWMF, 1997). Zur Beurteilung der individuellen Gefährdung und Thera-piebedürftigkeit müssen in der Regel jedoch zusätzlich die subjektiv empfundene Sym-ptomatik (Tagesmüdigkeit), die Schlafqualität (Schlafeffizienz) sowie kardio- und zere-brovaskuläre Begleiterkrankungen und sozialmedizinische sowie berufs-anamnestische Aspekte berücksichtigt werden (Rasche et al., 1999).

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Abb. 2: Messbeispiel einer nächtlichen Polysomnographie bei einem Patienten mit schwerem OSAS über einen Zeitraum von 10 Minuten (ALICE 4®-System)

Abb. 3: Messbeispiel einer nächtlichen Polysomnograpie bei einem Patienten mit Normalbefund über einen Zeitraum von 10 Minuten (ALICE 4®-System)

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Zur objektiven Erfassung von Aufmerksamkeit, Vigilanz und Tagesmüdigkeit eignen sich zusätzlich neurophysiologische und neuropsychologische Testverfahren (Pupillo-graphischer Schläfrigkeitstest (PST), Multipler Schlaflatenztest (MSLT), Multipler Wachbleibetest (MWT), Wiener Testsystem, Fahrsimulatoren, Ambrocker Vigilanztest etc.), die vor allem in den Bereichen der Arbeitsmedizin z.B. bei Schichtarbeitern oder Kraftwagenfahrern eine wichtige Rolle spielen (Weess et al., 2000; Kotterba et al., 2007). Die Differenzialdiagnose des OSAS umfasst sämtliche Erkrankungen, die zu verstärkter Tagesmüdigkeit führen können. Hierzu zählen sowohl Dys- wie auch Parasomnien, Narkolepsie, periodische Beinbewegungen und das Restless Legs Syndrom (RLS) (Kot-terba et al., 2000). Weiterhin sind organische Erkrankungen wie Schilddrüsenfunktions-störungen, gastro-ösophageale Refluxerkrankungen, Überlappungssyndrome zwischen COPD und schlafbezogenen Atmungsstörungen, Diabetes mellitus insbesondere mit Polyneuropathie, und psychiatrische Erkrankungen abzugrenzen (Hader, 2004).

1.2.7 Therapie Die Therapie der SBAS kann konservativ, operativ oder apparativ erfolgen. Ziel der konservativen Therapiemaßnahmen ist eine Reduktion der OSAS-begünstigenden Faktoren. Dazu zählen verhaltenstherapeutische Ansätze mit Schlafhy-giene, Gewichtsreduktion bei Adipositas und Meiden von Alkohol u. o. Sedativa zur Nacht. Im Einzelfall können diese Allgemeinmaßnahmen zu einem Verschwinden der obstruktiven Schlafapnoe führen (Sanner et al., 2004). Bei übergewichtigen Patienten kann eine Gewichtsabnahme zu einer konsekutiven Besserung des Befundes führen, da hierbei parallel zur Reduktion des Körpergewichtes eine Abnahme des parapharyngea-len Fettgewebes und damit eine Erweiterung der extrathorakalen Atemwege erzielt wer-den kann (Pirsig, 1995; Hein and Sanner, 2006). Als alleinige Therapie genügt eine Gewichtsreduktion in der Regel aber nicht (Randerath et al., 2006). Bei Patienten mit leichtgradigen Störungen bei Rückenlage bezogenem OSAS kann über ein Lagetraining mit seitlicher Schlafposition unter Verwendung einer s.g. Rücken-lagevermeidungsweste (RLV-Weste) eine Besserung erzielt werden (Maurer, 2003; Hein and Maurer, 2006). Eine optimale medikamentöse Behandlung vorbestehender kardiopulmonaler und vaskulärer Erkrankungen trägt zum Therapieerfolg bei (Rasche et al., 1991; Thalhofer et al., 1991; Andreas et al., 1993; Javaheri et al., 1996). Bei OSAS zeigen pharmakologi-sche Therapieansätze mit Analeptika, Antidepressiva, Carboanhydrasehemmer, Methyl-xanthine (Theophyllin) oder Opiatantagonisten keine eindeutige und insbesondere keine länger andauernde positive Beeinflussung (Sanders, 1994; Hein and Magussen, 1998; Orth et al., 2005; Hein, 2006). Eine Evidenz zur Therapie hat sich bisher bei keiner Substanz gezeigt (Randerath et al., 2006). Bei primären Schnarchen oder leichtgradig ausgeprägten OSAS, das auf andere Thera-piemaßnahmen nicht anspricht, können Unterkieferprotusionschienen eingesetzt werden (ASDA, 1995; Schmidt-Nowara et al., 1995; Ferguson, 2006). Diese intraoralen Hilfs-mittel wirken über eine Vorverlagerung des Unterkiefers mit dem Ziel, die extrathoraka-

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len Atemwege zu erweitern (Sanner et al., 1999). Dabei kommt es zu einer Verlagerung der Mandibula und der suprahyoidalen Muskelansätze und Teilen der Zungenmuskula-tur nach ventral, welches das Zurückfallen des Unterkiefers und der Zunge nach pha-ryngeal im Schlaf verhindert (Randerath et al., 2006; Hoffstein, 2007). Die Effektivität intraoraler Hilfsmittel ist der Standardtherapie des OSAS mit nCPAP-Therapie signifi-kant unterlegen, wird von einigen Patienten aber gerade im Vergleich zur (Be)Atmungstherapie wegen der geringeren lokalen Beeinträchtigung präferiert (Eng-leman et al., 1999; Rose et al., 2002; Bauer et al., 2006). Von einer Elektrostimulation des M. genioglossus kann ebenso wie von einem Zun-genmuskeltraining abgeraten werden. Durch das Zungenmuskeltraining kann allenfalls eine Verbesserung des Schnarchens erzielt werden (Raderath et al., 2004). Für die folgenden konservativen Behandlungen konnte keine Effektivität in der Behand-lung des OSAS nachgewiesen werden und kann daher von der Arbeitsgruppe der Deut-schen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) keine Empfehlung gegeben werden: Training der Inspirationsmuskulatur, Nasendilatoren, Zungenretrakti-on, Schnarchbrillen, Magentkopfkissen und -matratzen, Nasen- und Rachenöle, Nah-rungsergänzungsstoffe (Raderath et al., 2006). Bei anatomischen Deformitäten wie einer Tonsillenhyperlasie oder Trachaelstenosen, kann eine operative Behandlung zu einer Normalisierung der Atmung führen (Sher et al., 1996). Die Indikation zu darüber hinausgehenden chirurgischen Verfahren ist sehr viel kritischer zu stellen und bedarf einer exakten Indikationsstellung. Zum Einsatz kommen die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP), die laserassistierten Uvulopalatopha-ryngo-plastiken (LUPP, LAUP, MST), die partielle Resektion von Teilen der Zunge oder auch die Rekonstruktion und Vorverlagerung der Mandibula. Diese operativen Eingriffe am Weichteilgaumen können nicht nur mit Komplikationen behaftet sein, sondern sind auch irreversibel (Brosch et al., 2000). Außerdem wird ein Nachlassen der Wirksamkeit im Laufe der Jahre beobachtet (Berger et al., 2003; Finkelstein et al., 2002; Ranerath et al., 2006; Schäfer et al., 1996). Darüber hinaus können für den Fall einer später evtl. notwendigen CPAP-Versorgung sich bei diesen Patienten Probleme durch oronasale Luftlecks ergeben, die den Aufbau eines suffizienten Beatmungsdrucks verhindern können (Mortimore et al., 1996). Bei einer Untergruppe von Patienten mit kraniofazialen Malformationen, z.B. angeborenen oder erworbenen Kieferfehlstellungen wie der Retrogenie, können plastische Kieferoperationen wie die maxillo-mandibuläre Umstellungsosteotomie (MMO) auch im Langzeitverlauf sehr effizient sein (Verse and Stuck, 2006). Als nicht indiziert in der Therapie des OSAS gelten nach den Empfehlungen der Task force der Arbeitsgruppe Apnoe der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (2006 und 2007) folgende Operationsverfahren: laserassistierte Weichteilgaumenchirurgie, Uvulakappung, Cautery-Assisted Palatal Stiffening Operation (CAPSO) und die Injecti-on Snoreplasty. Für folgende operative Prozeduren fehlen ausreichende wissenschaftli-che Daten: Eingriffe am Nasenrachenraum bei Erwachsenen, Radiofrequenzchirurgie der Tonsillen (RFQ) und am Weichteilgaumen, Weichteil-gaumenimplantate, Transpa-latal Advancement Pharyngoplasty, isolierte Hyoidsuspension und das isolierte Geniog-lossus-Advancement. Im Falle des Versagens bzw. des Abbruchs einer CPAP-Therapie kann eine Multi-Level-Chirurgie-Therapie in über der Hälfte der Fälle als sekundäre Therapie erfolgreich sein (Randerath et al., 2006).

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Bei Patienten mit reiner obstruktiver Schalfapnoe ist eine nächtliche Sauerstofftherapie nicht indiziert, ggf. kann sie bei Patienten mit koexistenter COPD zusätzlich eingesetzt werden. Seit der Einführung der Applikation von nasalem kontinuierlichen positiven Atem-wegsdruck (nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP), im Jahre 1981 durch Sullivan, als Alternative zur Tracheotomie, hat sich diese Behandlungsform zur Stan-dard-Therapie des OSAS entwickelt (Becker et al., 1995; Grunstein, 1995; Engleman et al., 1994, 1998 und 1999; Ballester et al., 1999; Jenkinson et al., 1999). Durch einen leichten Überdruck, der über eine Nasenmaske, in die oberen Atemwege eingebracht wird, werden diese offen gehalten. Damit wird ein unbehinderter Luftfluss gewährlei-stet. Die Atemwege werden auf diese Weise pneumatisch geschient. Die Nasenmaske, oder aber Mund-Nasen-Maske, seltener über eine Mundmaske, wird entsprechend aus-gesucht und angepasst. Anschließend wird der zu diesem Zweck therapeutisch erforder-liche Druck in ein bis zwei Nächten individuell unter polysomnographischer Kontrolle, so lange titriert, bis keine respiratorischen Ereignisse mehr auftreten. Die Drücke liegen in der Regel zwischen 5 und 15 mbar. Durch das Ausbleiben der Apnoen und damit der Arousals verbessern sich die Schlaf- qualität und die klinischen Symptome des OSAS. Die wiederhergestellte physiologische Schlafstruktur normalisiert auch die Tagesmüdigkeit mit Zunahme der Leistungsfähig-keit (Patel et al., 2003; Rühle et al., 2004; Schäfer et al., 1996; Sullivan et al., 1984; Sullivan and Grunstein, 1994). Zudem kann eine konsequent durchgeführte nCPAP-Therapie zu einer Senkung des Blutdruckes (Pepperell et al., 2002; Sanner et al., 2002; Bazzano et al., 2007), einer Verbesserung der eingeschränkten linksventrikulären Ejek-tionsfraktion (Laaban et al., 2002) sowie zu einer Normalisierung der gestörten Endo-thelfunktion (Duchna et al., 2000; Drager et al., 2007) führen. Ergebnisse randomisier-ter Studien konnten ebenfalls zeigen, dass durch CPAP-Therapie eine Verbesserung neurokognitiver Funktionen und der Lebensqualität erzielt werden kann (Jenkinson et al., 1999; Sanner et al., 2000; De Zeeuw et al., 2003). Die nCPAP-Therapie ist eine symptomatische, keine kausale Therapie. Bei Therapieun-terbrechungen treten die Atmungsstörungen wieder auf. Deshalb ist die nCPAP-Therapie eine dauerhafte Therapie und der Therapieerfolg maßgeblich von der Mitarbeit des Patienten, seiner Compliance, abhängig (Kribbs et al., 1993; Sullivan et al., 1984; Collard et al., 1997). Lokale Nebenwirkungen können in bis zu 50% der Fälle auftreten, führen aber nicht zwingend zu einem Abbruch der Therapie. In einzelnen Fällen kann es notwendig wer-den, nasale Symptome durch Luftbefeuchter oder nasal applizierte Steroide zu behan-deln. Die Compliance liegt nach einjähriger Beobachtungszeit im Mittel bei 70-80% und ist damit im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei internistischen Erkran-kungen als hoch einzustufen (Rasche et al., 1994). Im Unterschied zur konventionellen CPAP-Therapie wird bei der Autotitrierten-PAP-Therapie (APAP) der Druck kontinuierlich entweder pneumotachographisch oder oszil-lometrisch durch Änderung des Widerstandes der oberen Atemwege erfasst und konse-kutiv eine automatische Druckanpassung vorgenommen, die notwendig ist, um in allen Schlafstadien und in allen Körperpositionen die extrathorakalen Atemwege offen zuhal-ten (Teschler et al., 1997; Randerath et al., 2001). Dies bedeutet, dass sich der maschi-

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nelle Druck während der gesamten Nacht ändern kann und intraindividuell unterschied-liche Druckverläufe dokumentiert werden können. Eine APAP-Therapie kann für Pati-enten vorteilhaft sein, die nur kurzzeitig (z.B. während des REM-Schlafes oder in Rüc-kenlage) pathologische Atemmuster während des Schlafes aufweisen. Die Langzeit-Effektivität bei einer Behandlung mit einer APAP- ist mit der einer CPAP-Therapie vergleichbar; der mittlere applizierte Druck ist in den meisten Studien niedriger (Berry et al., 2002). Möglicherweise bewirkt dies bei einem Teil der Patienten eine bessere Langzeit-Compliance (Konermann et al., 1998; Ayas et al., 2004; Rühle et al., 2004). Bilevel-PAP-Geräte (BIPAP) ermöglichen, den inspiratorischen und exspiratorischen Atmungsdruck jeweils getrennt zu regulieren (Sanders and Kern, 1990). Es handelt sich hierbei in der Regel um druckgetriggerte Geräte, die im Gegensatz zur CPAP-Therapie eine Druckabsenkung während der Exspiration vornehmen können, der Atemperiodik angepasst (Zweidruckverfahren). BIPAP- und CPAP- Geräte weisen in der Behandlung des OSAS die gleiche Effektivität, Akzeptanz und Therapiecompliance auf (Reeves-Hoché et al., 1995; Ficker et al., 1997). Eine Indikation für BIPAP-Geräte kann bei Pa-tienten gegeben sein, wenn zur Behandlung der SBAS eine CPAP-Behandlung nicht ausreicht oder toleriert wird, weil sehr hohe Drücke (ab etwa 10 mbar) zur Erzielung eines adäquaten Therapieergebnisses notwendig sind. Des Weiteren findet die Bilevel-Therapie Anwendung bei der Behandlung von Patienten mit zusätzlich fortgeschrittener Linksherzinsuffizienz sowie absoluter Arrhythmie, bei denen der unter CPAP erhöhte intrathorakale Druck die ventrikuläre Nachlast steigert und so das Herzzeitvolumen vermindern kann. Darüber hinaus können Patienten mit Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS) mit einer Bilevel-Therapie, die unter nCPAP unzurei-chend eingestellt waren, sehr effektiv behandelt werden (Laursen et al., 1998). Bei Bilevel ST (mit Hintergrundfrequenz) besteht zum reinen Bilevel S zusätzlich die Option einer bei aussetzendem oder kritisch vermindertem Atmungsantrieb (extrem lange Apnoen, ausgedehnte Hypoventilationsphasen) automatisch einsetzende kontrol-lierte druckgesteuerte Beatmung mit einer voreingestellten Mindestfrequenz (T-Modus). ST-Level Geräte werden zur kontinuierlichen assistierten oder kontrollieren (Druck- oder Volumenvorgabe) Beatmung vorwiegend bei zentralen Atmungsstörungen und bei Patienten mit respiratorischer Globalinsuffizienz im Sinne einer Hyperkapnie mit kon-sekutiver Hypoxämie infolge Erschöpfung der Atemmuskulatur oder bei Cheyne-Stokes Atmung eingesetzt. Seit 2003 verfügen neuere CPAP-Therapieverfahren über eine dreistufige geräteabhän-gige frühexspiratorische Druckabsenkung (C-Flex). Hinsichtlich der konventionellen CPAP-Therapie ergeben sich therapeutisch keine Unterschiede. Subjektiv sollen sich unter C-Flex-Therapie durch die exspiratorische Druckabsenkung ein höherer Patien-tenkomfort und eine bessere Langzeittherapie-Akzeptanz ergeben (Wenzel et al., 2007).

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1.3 Lebensqualität Bei der Bewertung von medizinischen Behandlungsverfahren wird neben der Verände-rung der klinischen Symptomatik und der Veränderung des Lebens immer mehr berück-sichtigt, wie erkrankte Menschen ihren Gesundheitszustand erleben (Bullinger, 1997) bzw. sich die Lebensqualität aus Sicht der Betroffenen verändert. Aus diesem Grund gewinnt die Messung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität im Rahmen von ge-sundheitsökonomischen oder klinischen Studien zunehmend an Bedeutung (Muldoon, 1998). Ein Hintergrund für diese Entwicklung ist eine veränderte Auffassung von Ge-sundheit, die nicht mehr nur Aspekte wie Lebenserwartung und/oder Symptomfreiheit berücksichtigt. Allerdings liegt keine einheitliche Definition vor, so dass mit dem Begriff der Lebens-qualität durchaus Verschiedenes gemeint sein kann. Um Fehlinterpretationen zu ver-meiden, muss eine genaue Definition des Begriffes der Lebensqualität vorliegen.

1.3.1 Definition von Lebensqualität Der Begriff Lebensqualität wurde als Übersetzung des englischen Terminus „Quality of Life“ in der Wohlfahrtsökonomie und der Sozialwissenschaften verwendet und ist erst in den letzten 25 Jahren in der Medizin übernommen worden (Spilker, 1996). Er ver-band die sozialwissenschaftliche Sichtweise mit dem Konzept der Lebensqualität als ein Maß, welches objektive Lebensbedingungen und deren subjektive Bewertung zusam-menführt. Neben der Bewertung materieller Sicherheit oder gesundheitlicher Versor-gung, aber auch politischer Freiheit und sozialer Gerechtigkeit, wurden zunehmend In-dikatoren wie subjektives Wohlbefinden oder Lebenszufriedenheit einbezogen. Die Be-tonung verschob sich deutlich hin zu einer individuumszentrierten Sichtweise der ver-schiedenen die Lebensqualität bedingten Aspekte. Die Definition von Gesundheit nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die auf einen Zustand vollkommenen körper-lichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens abhebt, diente als Grundlage zur Er-fassung dieser subjektiven Patientenansicht (WHO, 1948). Im Gegensatz zur individuellen auf eine Person bezogene Lebensqualität, beinhaltet die sozialwissenschaftlich beschriebene Lebensqualität die Summe aller sozioökonomi-schen Indikatoren. Anders ausgedrückt ist die Lebensqualität die Zufriedenheit einer Gruppe unter ökonomischen, politischen und materiellen Gesichtspunkten (Bullinger, 1994). Über die Frage, welche Bereiche zur Lebensqualität zählen, gibt es unterschiedliche Auffassungen. Mehrere Autoren betonen, das Lebensqualität weniger die objektive Ver-fügbarkeit von materiellen und immateriellen Dingen umfasst, sondern den Grad, mit dem ein vom Einzelnen erwünschter Zustand an körperlichen, psychischem und sozia-lem Befinden auch tatsächlich erreicht wird. Das Ziel medizinischer Behandlungen wird damit deutlich über die bloße Abwesenheit physischer Störungen ausgeweitet. Im medizinischen Bereich hat sich insbesondere bei der Erforschung chronischer Er-krankungen die subjektive Repräsentation des Gesundheitszustands als Evaluationskri-terium durchgesetzt (Bullinger and Morfeld, 2004). Es entstand zunehmend ein Be-

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wusstsein dafür, dass die Ergebnisse medizinischer Behandlung nicht allein in der Ver-änderung medizinischer Symptomatik oder Veränderung des Lebens zu sehen sind (Schumacher, Klaiberg, Brähler, 2003), sondern auch in der erlebten Qualität der All-tagsgestaltung und der sozialen Beziehungen. Die Akzeptanz des Konzepts schlägt sich deutlich in der Vielzahl der Publikationen nieder, die Lebensqualität thematisieren.

1.3.2 Konstrukt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Der subjektive allgemeine Gesundheitszustand wird auch als gesundheitsbezogene Le-bensqualität (Health related Quality of Life - HrQoL) bezeichnet. Bedingt durch das Fehlen operationalisierbarer Definitionen erscheint das Konstrukt angreifbar. Dennoch besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass gesundheitsbezogene Lebensqualität als „ein multidimensionales Konstrukt aufzufassen ist, welches körperliche, emotionale, mentale, soziale und verhaltensbezogene Komponenten des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit aus der subjektiven Sicht der Betroffenen beinhaltet“ (Schumacher et al., 2003) und im Wesentlichen in die folgenden Bereiche gegliedert wird:

a) Krankheitsbedingte körperliche Beschwerden b) Psychische Verfassung im Sinne emotionaler Befindlichkeit, allgemeinen

Wohlbefindens und Lebenszufriedenheit c) Erkrankungsbedingte funktionale Einschränkungen in alltäglichen Lebensberei-

chen wie Beruf, Alltag und Freizeit d) Ausgestaltung und Beeinträchtigung zwischenmenschlicher Beziehungen und

sozialer Interaktionen Die Weltgesundheitsorganisation definiert Lebensqualität (Quality of Life - QoL) als „individuelle Wahrnehmung der eigenen Lebenssituation im Kontext der jeweiligen Kultur und des jeweiligen Wertesystems und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartun-gen, Beurteilungsmaßstäbe und Interessen“ (Angermeyer et al., 2000) und verfolgt so-mit weniger die Erfassung der gegebenen Bedingungen oder Zustände als vielmehr die Zufriedenheit der Person aufgrund der subjektiven Repräsentation dieser Bedingungen. Mit dieser Definition wird Lebensqualität nicht auf die gesundheitsbezogene Kompo-nente beschränkt, sondern als ein umfassendes Maß verstanden, so dass die Lebensqua-lität (QoL) deutlich von der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HrQoL) zu unter-scheiden ist. Bisher noch nicht geklärt ist die Relation des Konstrukts Lebensqualität zu anderen Konstrukten wie z.B. Glück, Zufriedenheit und Gesundheitszustand, und ob Lebensqua-lität ein Prozessmerkmal („State“, d.h. in Bezug auf situationsbezogene Selbstwahr-nehmung) oder ein Eigenschaftsmerkmal („Trait“, z.B. Persönlichkeitsdimension) dar-stellt (Bullinger et al., 2004). Weiterhin steht noch aus, ob Lebensqualitätsbewertungen trennbar sind von bestimmten psychosozialen Konzepten wie Selbstkonzept, Krank-heits-bewältigung (Coping), sozialer Unterstützung („Social support“) und Kontroll-überzeugungen („Locus of control“) bzw. welche Rolle diese Faktoren in der Theorie der Lebensqualität spielen. Ravens-Sieberer und Cieza (2000) gehen davon aus, dass die oben genannten Konstrukte nicht Komponenten, sondern Determinanten auf die Le-bensqualität sind. Neuere Studien konnten bereits nachweisen, dass Lebensqualitätsäu-ßerungen mit Adaptions- und Regulationsprozessen verbunden sind (Bullinger et al., 2004).

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1.3.3 Methoden zur Erfassung der Lebensqualität Auch wenn eine objektive Erfassung von Lebensqualität wünschenswert wäre, wird aus der Definition deutlich, dass Lebensqualität im Sinne der Erfahrung des Patienten nur erfasst werden kann, wenn eine Selbstbeurteilung des Patienten in die Erhebung mit eingeht (Slevin et al., 1988). Hinsichtlich der Messung von Lebensqualität ergeben sich auch grundsätzlich methodische Schwierigkeiten, da diese ein nicht direkt beobacht-bares Phänomen ist, das nur in Anlehnung an ein Modell quantifiziert werden kann. Im Prinzip lassen sich drei Typen von Modellen zur Messung von Lebensqualität von-einander unterscheiden (Bullinger, 1997). Der erste Modelltyp besagt, dass Lebensqua-lität eine Größe ist, die nicht über verschiedene Personen hinweg erfasst werden kann, da sie individuell in ihren Dimensionen variieren kann. Die zweite Gruppe von Model-len, die in gesundheitsökonomischen Ansätzen zur Messung der Lebensqualität ver-wendet werden, geht davon aus, dass Lebensqualität generell nicht direkt, sondern nur implizit durch Patientenpräferenzen messbar ist. Dabei wird mit Hilfe von bestimmten Verfahren die Lebensqualität der Betroffenen eingeschätzt (Staquet et al., 1999). Nach der dritten Kategorie von Modellen ist das Konstrukt Lebensqualität über die Dimen-sionen psychisches Befinden, körperliche Verfassung und soziale Beziehungen be-schreibbar. Diese Dimensionen finden sich in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisati-on wieder, nach der sich Gesundheit aus den Domänen Körperfunktion und Körper-strukturen, Aktivitäten sowie Partizipation an verschiedenen sozialen und gesellschaftli-chen Lebensbereichen zusammensetzt, die durch Umwelt- und personenbezogene Fak-toren beeinflusst werden bzw. mit ihnen interagieren. Nach allgemeiner wissenschaftlicher Auffassung wird unter Lebensqualität ein multi-dimensionales Konstrukt verstanden, welches nicht direkt erfasst, sondern nur in seinen Teilbereichen abgebildet werden kann (Bullinger, 1997). Um aber dennoch verlässliche und vergleichbare Daten zu erhalten, sollten die eingesetzten Messinstrumente wichtige testtheoretische Voraussetzungen erfüllen: Validität, Reliabilität, Responsiveness, Prak-tikabilität und Interpretierbarkeit. Validität heißt hier, dass das Messinstrument tatsäch-lich gesundheitsbezogene Lebensqualität misst und nicht verwandte Konstrukte. Relia-bilität bedeutet, dass das Konstrukt verlässlich über verschiedene Personen oder Zeit-punkte erfasst wird. Das Instrument sollte ferner Veränderungen in der Lebensqualität widerspiegeln, also responsiv für Veränderungen sein. Es sollte praktikabel, d.h. leicht einsetzbar sein, und die Ergebnisse sollten für Kliniker oder Forscher interpretierbar sein (Velanovich, 2000). Objektive Parameter wie Morbidität oder Mortalität werden damit nicht ersetzt, sondern nur ergänzt (Eisen et al., 1999). Zur Erfassung der allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität haben sich in den letzten Jahren - zusätzlich zu Interviews - zahlreiche Fragebogenverfahren als nützlich erwiesen. Diese mehrdimensionalen Fragebögen können vom Patient selbst (Selbstbeur-teilung) oder von Untersuchern bzw. Angehörigen (Fremdbeurteilung, Proxyurteile) ausgefüllt werden. Bei Einsatz der Instrumente ist die jeweilige Auffassung des Kon-zeptes durch den Autoren zu berücksichtigen. Es lassen sich generische (unspezifische) von krankheitsspezifischen Messinstrumenten unterscheiden (Patrick and Deyo, 1989). Generische Instrumente wie z.B. der Short Form 36 (SF-36) beziehen sich auf die allgemeine, gesundheitsbezogene Lebensqualität

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unabhängig von bestimmten Krankheitsbildern. Damit eignen sie sich für den Einsatz in verschiedenen gesundheitsbezogenen Bereichen, den Vergleich unterschiedlicher Popu-lationen und können unabhängig von der Erkrankung auch bei Gesunden zur Bestim-mung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität eingesetzt werden (Ware and Sher-bourne, 1992). Ihr Nachteil ist jedoch, dass geringfügige Änderungen der Lebensquali-tät nicht erfasst werden können und sie weniger für die Erfassung der Lebensqualität bzw. Veränderungen der Lebensqualität bei bestimmten Krankheitsbildern und Patien-tengruppen geeignet sind. Zu diesem Zweck werden krankheitsspezifische Fragebögen eingesetzt, die sich auf eine präzisere Erfassung eines bestimmten Krankheitsbildes be-ziehen und Aufschluss über die Lebensqualität geben, die für diese Erkrankung als rele-vant angesehen wird. Unabhängig vom Krankheitsbild können spezifische Messinstru-mente außerdem auf bestimmte Bevölkerungsgruppen und Symptomgruppen (z.B. Ta-gesschläfrigkeit) der Therapieformen (z.B. nCPAP-Therapie) bezogen sein. Allerdings ist nicht auszuschließen, dass aufgrund der Konzentration auf einzelne Aspekte nicht alle für den Patienten relevanten Bereiche der Lebensqualität berücksich-tigt werden. Darüber hinaus sind Vergleiche der Ergebnisse zwischen unterschiedlichen Krankheiten nicht möglich. Eine übliche Empfehlung ist daher, sowohl generische als auch spezifische Fragebögen einzusetzen (Flechter et al., 1992). Durch die Kombination von generischen und spezifischen Messinstrumenten kann ein möglichst großer Bereich von Zielgrößen und Veränderungen erfasst werden. Für das OSAS empfiehlt sich die Kombination eines generischen Messinstrumentes wie den SF-36 mit einem krankheits-spezifischen Messinstrument wie den FOSQ oder den SAQLI (Reimer and Flemons, 2003) (vgl. Kapitel 3.3.4).

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1.4 Compliance Sowohl bei der Lebensqualität als auch bei der Compliance handelt es sich um Produkte komplexer Prozesse. Bevor die Zusammenhänge zwischen diesen beiden theoretischen Konstrukten dargestellt werden, soll zunächst auch der Begriff der Compliance näher definiert und operationalisiert werden.

1.4.1 Der Begriff „Compliance“ Compliance, die Übereinstimmung zwischen dem Alltagsverhalten und dem nach medi-zinischem Wissensstand wünschenswerten Verhalten bei der Behandlung von Krank-heiten, hat schon Hippokrates vor etwa 2500 Jahren als Problemfeld erkannt (Haynes, 1986a, S.14). Zum Gegenstand medizinischer und sozialwissenschaftlicher Studien, die sich mit dem Verhalten der Patienten gegenüber ärztlichen Anweisungen befassen, wurden Studien zunächst vor allem im angelsächsischen Raum durchgeführt. Auf diese Weise gelangte der englische Begriff auch in die deutschsprachige Fachliteratur (We-ber, 1982, S.23). Eine alleinige akzeptierte Definition des Begriffs „Compliance“ gibt es jedoch nicht (Kyngäs et al., 2000a). Compliance wird lexikalisch mit Begriffen wie Übereinstim-mung, Einwilligung, Erfüllung, Befolgung, Willfähigkeit oder Gefügigkeit übersetzt (Langenscheidt, 2001, S. 122; Pons, 2001, S. 228). Im Pschyrembel (2002, S. 310) ist sie als Bereitschaft eines Patienten zur Zusammenarbeit mit dem Arzt bzw. zur Mitar-beit bei diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen definiert. Diese Begriffsbe-stimmungen lassen eine gewisse Zweideutigkeit erkennen: einerseits kann sich Compli-ance auf ein partnerschaftlich zwischen Behandler und Patient erreichtes Einverständnis über das Verhalten des Patienten beziehen (Übereinstimmung), andererseits auf eine einseitige Bereitschaft des Patienten, sich am Willen des Behandlers zu orientieren oder sich ihm zu fügen, wobei letztere Bedeutung tendenziell sogar zu überwiegen scheint (Meissel, 1996, S. 28). Eine viel zitierte Definition von Compliance stammt von Haynes, der sie als „den Grad, in dem das Verhalten einer Person in Bezug auf die Einnahme eines Medikamentes, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstils mit dem ärztlichen oder ge-sundheitlichen Rat korrespondiert“ verstand. Er fasste den Compliance-Begriff zwar nicht wertend auf, setzte ihn aber mit „konsequente(m) Befolgen“ gleich (Haynes, 1986a, S. 12). Haynes selbst sah in Non-Compliance kein Fehlverhalten des Patienten; dennoch wurde das Abweichen von einer verordneten Therapie teilweise als Versagen oder Verschulden des Patienten aufgefasst (Heuer and Heuer, 1999a, S. 6). Diese Mehr-deutigkeiten führten dazu, dass bereits mit Einführung des Begriffs „Compliance“ Kri-tik an ihm geübt wurde - sei es, weil damit der Eindruck eines „sündigen bzw. hörigen Patienten“ (Haynes, 1986a, S. 12) erweckt wurde, oder aber weil die Eigenständigkeit des Patienten bei seinen Entscheidungen zu wenig berücksichtigt wurde. Zudem spie-gelte dieses Verständnis von Compliance eine eher hierarchisch geprägte Arzt-Patienten-Beziehung wider.

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Die Unzufriedenheit über diese Konnotation des Compliance-Begriffs sowie das unter-schiedliche Verständnis des Behandler-Patienten-Verhältnisses führten zu den Bestre-bungen, „Compliance“ durch andere Begriffe zu ersetzen. Einen kurzen Überblick über verschiedene Konstrukte, die in diesem Zusammenhang vorgeschlagen worden sind, gibt Tabelle 1 wieder. Tab. 1: Compliance-verwandte Konstrukte (in Anlehnung an Heuer and Heuer 1999a, S. 7; Glas-gow and Anderson 1999)

Englischer Begriff Deutscher Begriff Anmerkungen Adherence Adhärenz, Einhalten der Autoritär geprägtes

Verordnung Behandler-Patienten- Verhältnis Fidelity Treue gegenüber dem Neutral in Bezug auf

Therapieplan; Übereinstim- Behandler-Patienten- Verhältnis mung mit dem Therapieplan

Maintenance Aufrechterhalten/Durchhalten Insbesondere bei eines Therapieplans chronischer Therapie Accordance Übereinstimmung des Patienten- Patient als gleichberechtigter

verhaltens mit den Erwartungen Partner, der die Empfehlungen des Therapieplans des Therapeuten akzeptiert und

sich daran hält

Concordance siehe Accordance, Patient als gleichberechtigter Zustimmung des Patienten Partner zum Therapieplan Alliance Allianz Gutes Behandler- Patienten- Verhältnis als Basis für gute Zusammenarbeit Self-management/ Selbstmanagement Patient als gleichberechtigter Self-care Partner, der die Verantwortung

für den Umgang mit seiner Erkrankung trägt Empowerment Ermächtigung, Befähigung Patient als Experte in eigener Sache

Die Diskussion um die Begrifflichkeit gibt die Bedeutungsvielfalt und den Bedeutungs-wandel des Ausdrucks „Compliance“ wieder und zeigt sich in dem Bemühen, den je-weiligen Bedeutungsinhalt semantisch entsprechend auszudrücken. Feinstein (1990) führt Gründe an, weshalb dennoch der Begriff „Compliance“ den anderen Synonymen vorzuziehen ist: „Adherence seems too sticky; fidelity has too many connotations; and maintenance suggests a repair crew“ (Cramer, 1991). Obwohl auch der Begriff „Adhe-rence“ seine Anhänger besitzt, scheint „Compliance“ weiterhin der beliebteste Begriff zu sein und hat sich vor allem in der medizinischen Praxis durchgesetzt. Im Index Me-dicus wird er unter dem Stichwort „patient compliance“ geführt. Im Folgenden soll des-halb am Fachausdruck „Compliance“ festgehalten werden. Der Bedeutungswandel des Begriffs „Compliance“ wird in Abbildung 4 verdeutlicht.

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Direktives Modell Passives Modell Aktives Modell Inaktives Modell Arzt verordnet, Arzt verordnet, Arzt verordnet, Wechselseitiger Patient gehorcht Patient „glaubt Patient arbeitet mit Austausch zwischen an Richtigkeit“ Arzt und Patient Therapiegehorsam Therapietreue Therapiemitarbeit Therapiekooperation

Abb. 4: Der Bedeutungswandel des Begriffs „Compliance“ (Petermann and Warschburger 1997) Die ursprüngliche Interpretation von Compliance als Therapiegehorsam oder -treue trägt der selbstverantwortlichen Rolle des Patienten nicht in hinreichendem Maße Rechnung. Heute wird der Begriff der Compliance interaktiver ausgelegt und die Ko-operationsbereitschaft des Patienten auf der Grundlange einer partnerschaftlichen Be-handler-Patienten-Beziehung betont (Petermann and Warschburger, 1997; Schulenburg et al., 1998). Meichenbaum and Truk (1994) wählen hierfür den Begriff der „Therapie-motivation“. Compliance stellt also keinen Zustand, sondern einen Prozess dar, der vom Beginn einer Therapie bis hin zu ihrer kontinuierlichen Fortführung einen breiten Verhaltensbereich umfasst; häufig assoziiert man mit Compliance die Einnahme von Medikamenten, doch stellt dies nur einen Teilbereich dar (Petermann, 1994; Petermann and Warschburger, 1997). Genauso bedeutend sind, je nach Erkrankung, z.B. die Einhaltung von Arztter-minen, die Durchführung bestimmter Diäten, das Vermeiden von Auslösern einer Sym-ptomverschiebung, regelmäßige körperliche Bewegung bis hin zu einer therapiegemä-ßen dauerhaften Änderung des Lebensstils. Der Bezug auf das medizinische Wissen stärkt implizit die Eigenständigkeit der Patien-ten: Es geht nicht darum, dass Patienten durch die Befolgung ärztlicher Verordnungen ihre Verantwortlichkeit für den Umgang mit der Erkrankung aufgeben, sondern sich ausgestattet mit dem notwendigen Wissen gesundheits- und verantwortungsbewusst verhalten. Dabei werden sie von ihrem Arzt unterstützt, der einen zentralen Part in der Wissensvermittlung spielt. Nicht die Befolgung ärztlicher Anweisungen steht in Vor-dergrund, sondern das Wissen um die eigene Erkrankung und der Umgang mit ihr. Für den Arzt bedeutet dies, dass er selbst auf dem Stand des aktuellen medizinischen Wis-sens sein muss und sich regelmäßig fortbilden sollte, um dann dieses Wissen angemes-sen und verständlich an den Patienten weitergeben zu können. Dies sowie das ärztliche Engagement bei der Behandlung sind als Compliance des Arztes zu verstehen. Die Compliance des Arztes und des Patienten sind für den Erfolg einer Therapie maßgeblich (Gordis, 1986). Patienten halten einen Therapieplan eher ein - auch das zeigen einschlägige Studien -, wenn die Beziehung zu ihrem Arzt gut ist, sie in den Prozess der Entscheidungsfindung und Therapieplanung bewusst und aktiv mit einbezogen werden und der Arzt zeigt, dass ihm an der Mitarbeit des Patienten gelegen ist. Klar verständliche Einnahmevorschriften bei der Verordnung der Medikamente und nachvollziehbare Einweisungen in die Nut-zung von medizinischen Hilfsmitteln, Erklärungen dafür, warum die Behandlung not-wendig ist, und Hinweise darauf, was zu erwarten ist, können die Compliance entschei-dend verbessern. Tragende Grundlage für eine erfolgreiche Intervention des Arztes mit seinem Patienten ist aber das Vertrauen, das der Patient zu seinem Arzt hat (Strauss et al., 2004).

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Wenn Patienten dazu ermutigt werden, Fragen zu stellen, ihre Bedenken, Widerstände und Ängste zu äußern, kann das gut dazu beitragen, dass Patienten sich mit ihrer Er-krankung arrangieren und die Vor- und Nachteile eines Behandlungsplanes klug gegen-einander abwägen. Patienten sollten ihrem Arzt erwünschte und unerwünschte Wirkun-gen der Therapie mitteilen (können), bevor sie die Behandlung eigenmächtig abbrechen. Es können gute Gründe vorliegen, die Therapie insgesamt oder einzelne Teile des The-rapieplans nicht einzuhalten; zum Beispiel: die Diagnose hat nicht gestimmt, die ver-ordnete Therapie war falsch, die Wirkung war besser als erwartet usw.

1.4.2 Formen der Non-Compliance Ebenso wie Compliance einen breiten Verhaltensbereich umfasst, zeigt sich auch Non-Compliance in einer Vielfalt von Verhaltensweisen wie etwa mangelnde Teilnahme an Patientenschulungen, Nichtwahrnehmen von Arztterminen, unregelmäßige Therapie oder Nichteinhaltung von Diät- oder Bewegungsempfehlungen (Gordis, 1986). Die un-zureichende Bereitschaft, an der Therapie mitzuwirken, kann sich dabei auf die gesam-ten Bandbreite von Behandlungsmaßnahmen beziehen (Petermann and Mühlig, 1998). Petermann and Mühlig (1998) unterscheiden drei Grundformen von Non-Compliance:

1. Generelle Therapieverweigerung Hierunter ist eine absichtliche und rational begründbare Therapieverweigerung zu verstehen, der im Behandler-Patienten-Kontakt nur schwer beizukommen ist. Ursächlich mögen hierbei religiöse oder weltanschauliche Gründe, Fehlinforma-tionen oder überzogene Risikoängste eine Rolle spielen. Außerdem zählen Pe-termann und Mühlig die ausschließliche Bereitschaft zur Selbstbehandlung so-wie die auf alternative Heilmethoden beschränkte Behandlungsbereitschaft zur Non-Compliance 1. Ordnung.

2. Verweigerung bestimmter Therapiemaßnahmen

Diese Form der Non-Compliance umfasst die offene oder verdeckte Verweige-rung einzelner Behandlungsmaßnahmen, z.B. aufgrund von Nebenwirkungsäng-sten, Bedenken gegenüber Langzeitfolgen oder aber Bequemlichkeit.

3. Eigenmächtige oder unabsichtliche Modifikation der Verordnung Die Abweichung vom Therapieplan kann dabei absichtlich oder unwillkürlich geschehen, etwa durch Uninformiertheit oder mangelnde Anwendungs-fertigkeiten. Für die Motivationsarbeit und damit die Verbesserung der Compli-ance stellt diese Art der mangelnden Therapiemitwirkung die bedeutendste Form dar, da zum Beispiel durch Aufklärungsgespräche oder Schulungen diese Pro-bleme meist leicht behoben werden können.

Mit diesen verschiedenen Non-Compliance-Formen scheinen ferner unterschiedliche psychologische Muster verbunden zu sein (Kinsman et al., 1980). Nicht zuletzt kann die Non-Compliance des Patienten aber auch durch mangelhafte Be-gleitung beziehungsweise durch die fehlende oder zu geringe Instruktion des Patienten durch den Arzt begünstigt oder sogar noch gefördert werden (Strauss et al., 2004; Beers and Berkow 2000, 3124ff.). Die Konsequenz von Non-Compliance ist, dass die Erkran-

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kung nicht gebessert oder geheilt wird. Fehlende Therapietreue kann sowohl die Le-bensqualität der Patienten verschlechtern als auch die Kosten des Gesundheits- und Pflegesystems in die Höhe treiben.

1.4.3 Methoden zur Messung von Compliance Es gibt eine Reihe von Methoden, die zur Messung der Compliance verwendet werden. Dabei kann zwischen direkten und indirekten Methoden unterschieden werden (Gordis, 1986; Hasford et al., 1998; Heuer and Heuer, 1999). Direkte Methoden werden vor allem bei der Arzneimitteltherapie verwendet und sollen zum Beispiel durch den Nachweis des aufgenommenen Medikaments oder eines Mar-kers im Organismus einen direkten Beweis für das Ausmaß der Compliance liefern. Mit Hilfe der indirekten Methoden kann dagegen das Ausmaß der Compliance nicht direkt nachgewiesen, sondern nur geschätzt werden, indem unter anderem Patienten oder Behandler befragt werden, Tagebücher ausgewertet werden oder therapeutische Wirkparameter erhoben werden. Eine Übersicht über verschiedene Methoden der Com-pliance-Messung, hier modifiziert für die Schlafmedizin und die nCPAP-Therapie, lie-fert Tabelle 2. Tab. 2: Übersicht zu Methoden der Compliance-Messung (modifizierte Version von Heuer and Heuer 1999) Methode Beispiel Bemerkung Direkte Methoden Direkte Beobachtung Übungseinheiten mit CPAP Nur im stationären Rahmen

unter Aufsicht, Videodoku- im Schlaflabor geeignet mentation in der Nacht

Messung objektiver Bestimmung der Stundenzahl Relativ zuverlässig, spiegelt Daten mittels Auslesen des Betriebs- aber nicht die subjektive stundenzählers und Nacht- Compliance des Patienten wieder kalenders Indirekte Methode Patientenangaben/ Mündliche oder schriftliche Für die Praxis gut geeignet, Patienteninterview Befragung z.B. durch offene Problem der Überschätzung Fragen, strukturiertes der Compliance möglich

Interview oder Fragebogen

Einschätzung durch Einschätzung nach „Gefühl“ Relativ unzuverlässig den Arzt unter Berücksichtigung von Therapieverlauf, Patienten-

Charakteristika und Erfahrung

Auswertung von Schlaf- Therapieverlauf stationär Nicht so sehr abhängig vom Tagebüchern sowie ambulant, Erinnerungsvermögen, aber Insomniekontollen Überschätzung möglich

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Jede dieser Methoden hat spezifische Vor- und Nachteile, sowohl was die Anwendung oder Praktikabilität einer Methode betrifft, als auch hinsichtlich der Verlässlichkeit der Einschätzung der Compliance. So liefert keine der Methoden für sich genommen eine zuverlässige Messung der Compliance, weshalb empfohlen wird, verschiedene Metho-den miteinander zu kombinieren (Heuer and Heuer, 1999; Petermann, 1994). Direkte Messverfahren sind objektiver als indirekte Messmethoden. Allerdings sind diese Verfahren dafür weit kosten-, personal- und zeitintensiver als indirekte Methoden. Zudem besitzen direkte Methoden eine verhaltensändernde Wirkung, die die Vergleich-barkeit mit dem spontanen Verhalten der Patienten im Alltag herabsetzen kann. So ist es leicht nachvollziehbar, dass viele Personen unter direkter Beobachtung sich oftmals anders verhalten bzw. sich nur vorgeblich compliant verhalten, als wenn sie zum Bei-spiel ungestört wären. Grundsätzlich besteht diese Problem aber bei allen Methoden, bei denen der Patient erfährt, dass seine Compliance gemessen wird (Heuer and Heuer, 1999; Fittschen, 2002). Hinzu kommt, dass bei direkten Verfahren eine ausgeprägte Vorauswahl der zu untersuchenden Patienten anzunehmen ist, die zudem eine Verall-gemeinerung der Befunde erschweren kann (Fittschen, 2002). Indirekte Messverfahren sind dagegen meist einfacher, schneller und kostengünstiger anwendbar, jedoch sind die dadurch gewonnen Daten vielfach weniger zuverlässig. Ein großes Problem stellt die Überschätzung der Patienten-Compliance dar; dies gilt beson-ders für die Arzteinschätzung, das Patienteninterview und das Patiententagebuch (Heuer and Heuer, 1999). Patienten, die sich als non-compliant einschätzen, kann dagegen in der Regel vertraut werden. Falsch-negative Beurteilungen sind hierbei selten (Hasford et al., 1998; Heuer and Heuer, 1999; Johnson, 1992). Die Gefahr der Überschätzung der Patienten-Compliance ist bei der direkten Messung - Auslesen des Betriebstundenzählers - geringer, dafür liefert sie aber nur weniger Infor-mationen über das tatsächliche Verhalten der Patienten. Bei OSAS-Patienten besteht eine Tendenz, die Daten der ausgelesenen Betriebsstundenzähler der Therapiegeräte zur Einschätzung der Compliance heranzuziehen, obwohl bisher kein eindeutiger Zusam-menhang zwischen einer hohen Nutzungsdauer und dem Compliance-Verhalten festge-stellt werden konnte (Schönhofer, 1999; Orth et al., 2006). Ein Vorteil von Patienteninterviews bzw. von Patientenangaben liegt darin, dass sehr differenzierte Angaben über das Compliance-Verhalten gewonnen werden können. Zu-dem gibt es kaum eine Alternative, will man die Gründe für Non-Compliance analysie-ren (Berg et al., 1993; Hasford et al., 1998; Dinger, 2002). Eine bedeutende Rolle spie-len Patientenbefragungen bei der Untersuchung von Verhaltensweisen von Patienten, die über die regelmäßige Nutzung des Therapiegerätes hinausgehen, wie z.B. therapie-assoziierte Beschwerden. Insgesamt kann festgehalten werden, dass bei der Messung der Compliance mit Hilfe von Patientenangaben bezüglich der Zuverlässigkeit Einschränkungen gemacht werden müssen. Bei Untersuchungen von Gründen für Non-Compliance oder von speziellen Verhaltensweisen kann jedoch auf Patientenbefragungen kaum verzichtet werden, da sie zum einen schnell und kostengünstig eingesetzt werden können, zum anderen diese In-formationen mit anderen Methoden der Compliance-Messung häufig gar nicht erhoben werden können.

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1.4.4 Determinanten der Compliance Das Compliance-Verhalten der Patienten wird von einer Vielzahl unterschiedlicher Fak-toren beeinflusst, die sich verschiedenen Bereichen zuordnen lassen:

Abb. 5: Compliance-beeinflussende Merkmalsbereiche (leicht veränderte Version von Fittschen 2002)

Zwischen den verschiedenen Merkmalsbereichen können Zusammenhänge und Wech-selwirkungen angenommen werden (Petermann and Mühlig, 1998; Fittschen, 2002). Tauchen in einem dieser Bereiche Hindernisse auf, kann dies zu Non-Compliance füh-ren (Heuer and Heuer, 1999). Einen Überblick über mögliche Faktoren, die die Compliance beeinflussen können, lie-fert Tabelle 3.

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Tab. 3: Ausgewählte Einflussfaktoren für Compliance/Non-Compliance

Einflussfaktor auf Compliance/Non-Compliance Merkmale Beispiele Patient - Soziodemographische Merkmale (Alter, Geschlecht, Bildung, soziale

Schicht) - Wissen, Fertigkeiten und Fähigkeiten (z.B. durch Teilnahme an Pati- entenschulungen) - Kontrollüberzeugungen - Emotionale Zustände (Angstbereitschaft, Depressivität)

Erkrankung - Art der Erkrankung - Dauer der Erkrankung (akut vs. chronisch) - Schwere der Erkrankung/Folgeerkrankung/Belastungen durch die Erkrankung - Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes Behandlung - Behandlungsart - Nebenwirkungen - Zufriedenheit mit der Behandlung - Betreuung durch Spezialisten Arzt-Patienten-Beziehung - Vertrauensverhältnis und/oder Zufriedenheit mit der Arzt- Patienten-Beziehung - Kontinuität der Behandlung - Art der Kommunikation des Arztes soziales Umfeld - Unterstützung des Patienten durch Angehörige/Freunde - positive Familienanamnese

Im Folgenden werden die verschiedenen Bereiche, die einen Einfluss auf die Complian-ce haben können, näher erläutert.

1.4.4.1 Merkmale des Patienten Soziodemographische Merkmale Im Hinblick auf den Zusammenhang zwischen soziodemographischen Merkmalen und Compliance haben Hasford et al. (1998) folgendes festgestellt: „Soziodemographische Faktoren wie Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Intelligenz oder Ausbildungs-grad als Determinanten lassen aufgrund widersprüchlicher Studien keine eindeutige Typisierung zu“ (vgl. auch Wilker, 1994; Volmer and Kielhorn, 1998). Hierbei gilt es allerdings zu beachten, welche Personengruppen an den Studien beteiligt wurden. Viele Untersuchungen der Patienten-Compliance finden nur im Rahmen von Krankenhaus-aufenthalten oder festgelegten ambulanten Behandlungsterminen statt. Patienten, die nicht in die Klinik gehen, mit der Behandlung unzufrieden sind und den Arzt wechseln oder aus anderen Gründen nicht mehr zur Behandlung kommen, sind somit ausge-schlossen. Durch diese implizite Vorauswahl der Patienten wird es unmöglich, den po-tentiellen Einfluss soziodemographischer Faktoren auf das Compliance-Verhalten ver-gleichend zu analysieren. Bevölkerungsbasierte Studien hingegen machen dies möglich - und lassen vermuten, dass bei der Inanspruchnahme von medizinischen Dienstleistun-

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gen und damit auch bei der Compliance gegenüber Therapieplänen der persönliche und lebensweltliche Hintergrund der Patienten, also ihre soziodemographisch zu beschrei-benden Merkmale, eine große Rolle spielen (Haynes, 1976). Kontrollüberzeugungen Gemäß des Konstrukts „Locus of control of reinforcement“ (kurz: “Locus of control“) nach Rotter (1966) werden Personen, die Ereignisse primär als Folge des eigenen Ver-haltens und Handelns ansehen bzw. internen Faktoren wie eigenen Fähigkeiten und Bemühungen zuschreiben, als internal kontrollierte Personen bezeichnet. External kon-trollierte Personen dagegen sind der Meinung, dass ihr Leben von nicht kontrollierbaren externen Faktoren bestimmt wird (Rotter, 1966; Krampen, 1982). Hierbei wird zwischen der sozial-externalen Kontrollüberzeugung, die das Eintreten von Ereignissen in Abhängigkeit vom Handeln anderer auffasst, und der fatalistisch-externalen Kontrollüberzeugung unterschieden, die davon ausgeht, dass bestimmte Er-eignisse durch Glück, Schicksal oder Zufall bestimmt werden (Lohaus, 1992). Neben diesem allgemeinen Ansatz gibt es verschiedene Versuche, das Konstrukt der Kontrollüberzeugung auf spezifische Bereiche wie Gesundheit und Krankheit zu bezie-hen (Wallston, 1992; Lohaus, 1992). Dementsprechend nimmt man an, dass internal kontrollierte Personen ein gesundheitsbewussteres Verhalten vorweisen, da sie ihre Ge-sundheit von ihrem eigenen Handeln abhängig sehen, während Personen mit externaler Kontrollüberzeugung, insbesondere diejenigen mit fatalistisch-externalen Überzeugung, weniger präventives Gesundheitsverhalten zeigen (Weber, 1994). Verschiedene Studien konnten einen Zusammenhang zwischen Kontrollüberzeugungen der Patienten und ihrem Compliance-Verhalten nachweisen: Personen mit internaler Kontrollüberzeugung wiesen dabei vielfach eine höhere Compliance auf (Lewis et al., 1978; Poll and De-Nour, 1980; Stanton, 1987; Pankofer and Schandry, 1994: Fothe-ringham and Sawyer, 1995; Murphy, 1999). Diese Patienten gehen davon aus, dass sie durch eigenes Verhalten ihre Erkrankung positiv beeinflussen können und zeigen dem-entsprechend eine höhere Bereitschaft zur Therapiemitarbeit. In diesem Zusammenhang stellten Hussey und Gilliland (1989) fest: „The degree of motivation (to comply, d.V.) exhibited by the individual may be an active expression of locus of control beliefs”. Im Gegensatz hierzu wurde in anderen Studien ein Zusammenhang zwischen Compli-ance und externaler, insbesondere sozial-externaler Kontrollüberzeugung nachgewiesen (Schlenk and Hart, 1984; Lohaus, 1992; Wang et al., 2002). Lohaus (1992) erklärt die-sen Zusammenhang mit der Annahme, dass der Erkrankungszustand durch andere, als kompetent empfundene Personen, wie den behandelnden Arzt, beeinflussbar erlebt wird. Neben diesen unterschiedlichen Ergebnissen gibt es allerdings auch Hinweise dafür, dass die Zusammenhänge zwischen Kontrollüberzeugung und Gesundheitsverhalten bzw. Compliance so stringent nicht sind: Kontrollüberzeugungen und Verhalten hängen entweder nicht oder nur schwach zusammen (Weber, 1994; Hornung, 1997; Lin and Linag, 1997). Lohaus (1992) und Wallston (1992) sehen die Gründe hierfür vor allem

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darin, dass das konkrete Verhalten durch viele Faktoren beeinflusst wird und die dabei auftretenden Wechselwirkungen mitberücksichtigt werden müssen.

1.4.5 Merkmale der Erkrankung Art der Erkrankung Einige Studien untersuchten den Einfluss von Erkrankungsmerkmalen auf die Compli-ance der Patienten. Vergleicht man verschiedene Erkrankung hinsichtlich der Non-Compliance-Raten untereinander, ergeben sich deutliche Unterschiede (vgl. Tabelle 4):

Tab. 4: Ausmaß der Non-Compliance für einzelne Krankheitsbilder (leicht modifiziert, American Association of Retired Persons (AARP) 1993)

Diagnose Non-Compliance (%) Asthma 20 OSAS 20-30 Epilepsie 30-50 Diabetes mellitus 40-50 Hypertonie 50 Rheuma 55-70

Untersuchungen bei Personen mit psychiatrischen Erkrankungen deuten darauf hin, dass Patienten mit Schizophrenie oder Störungen der Persönlichkeitsstruktur sich weniger compliant verhalten als Patienten mit anderen psychiatrischen Erkrankungen (Haynes, 1986). Die Art der Erkrankung selbst scheint somit das Ausmaß der Compliance mitzu-beeinflussen. Dauer der Erkrankung Auch die Dauer der Erkrankung und damit die Dauer der Therapie spielt eine Rolle. Während Hayes (1986) zwar zu dem Schluss kommt, dass die Erkrankungsdauer keinen Einfluss auf die Compliance ausübe, stellt Petermann fest, dass insbesondere bei chroni-schen Erkrankungen die Bereitschaft zur Ausprägung von Krankheitssymptomen und Komplikationen zunimmt (1998). Den Krankheitssymptomen kommt je nach Ausprägung eine unterschiedliche Bedeu-tung für die Compliance zu. Deutlich spürbare, belastende oder unangenehme Sympto-me, die durch die Einhaltung einer bestimmten Therapie leicht geheilt werden können, begünstigen die Therapiemotivation (Berg et al., 1993; Meichenbaum and Turk, 1994). Allerdings kann auch eine Zunahme von Symptomen zu abnehmender Compliance füh-ren: Bei den von Haynes (1986) untersuchten Studien zu rheumatoider Arthritis, Angst-neurose und Alkoholismus nahm die Compliance mit zunehmendem Schweregrad der Symptome ab. Wilker (1994), der davon ausgeht, dass weder die objektive Schwere noch die Symptome einer Erkrankung die Compliance beeinflussen, kommt zu dem Schluss, dass bei manchen Patienten eine Häufung von Symptomen zu einer Abnahme

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der Patientenmitarbeit beitragen kann, während eine deutliche Leistungseinschränkung durch die Krankheit zu einer Zunahme führen kann. Spilker (1991) beschreibt den Zu-sammenhang zwischen Compliance und Schwere der Erkrankung graphisch in Form einer angedeuteten Parabel: Patienten mit mäßigen Beschwerden verhalten sich compli-anter als Personen mit milden Symptomen, bei weiterer Zunahme des Schweregrads der Erkrankung nimmt die Compliance jedoch wieder ab.

1.4.5.1 Behandlung Behandlungsart Es gibt einige relevante Beziehungen zwischen den Behandlungsmerkmalen und dem Compliance-Verhalten der Patienten. Die Art der ärztlichen Verordnungen und Maß-nahmen haben einen Einfluss auf die Mitarbeit der Patienten, wobei man davon ausgeht, dass mit der Zunahme der vom Patienten erwarteten Verhaltensänderung die Wahr-scheinlichkeit von complianten Verhalten abnimmt: die Compliance ist am größten bei der Ausführung eines neuen Verhaltens (z.B. CPAP-Neueinstellung), nimmt aber stu-fenweise ab bei der Veränderung eines gewohnten Verhaltens (Wilker, 1994). Zufriedenheit mit der Behandlung In mehreren Studien wurde der Zusammenhang zwischen der Behandlungszufriedenheit der Patienten und ihrer Compliance untersucht. Ein Teil der Arbeiten konzentrierte sich hierbei auf die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Imanaka et al. (1993) konnte zeigen, dass die Zufriedenheit mit der Behandlung, insbesondere mit der Kommunikati-on zwischen Patient und Behandelndem, einen Beitrag zur Compliance-Steigerung lei-stet. Widersprüchlich hierzu zeigen sich die Ergebnisse von Wartmann et al. (1983); sie konnten zwar belegen, dass ein besseres Verständnis das Compliance-Verhalten steiger-te, dass dies aber nicht für die Zufriedenheit mit der Kommunikation während des Arzt-besuches galt. Linn et al. (1982) untersuchten die Behandlungszufriedenheit älterer und jüngerer Pati-enten und stellten fest, dass sich bei älteren Patienten ein positiver Zusammenhang zwi-schen der Zufriedenheit mit der Behandlung und ihrer Compliance nachweisen ließ. Zu einem vergleichbaren Ergebnis kamen auch Nagy und Wolfe (1984): Die Behandlungs-zufriedenheit stellte einen signifikanten Einflussfaktor auf das Compliance-Verhalten dar. In einer Studie von Smith et al. (1987) ließ sich anhand der Patientenzufriedenheit nicht nur die aktuelle, sondern auch die künftige Compliance der Patienten vorhersagen. Patientenschulung Der Einfluss von Wissen, Fertigkeiten und Fähigkeiten des Patienten auf seine Compli-ance muss differenziert bewertet werden. Bei chronischen Erkrankungen mit komplexen Therapieschemata, wie etwa bei Asthma oder Diabetes mellitus, konnte durch kontrol-lierte Studien gezeigt werden, dass Schulungsprogramme für Patienten einen positiven Einfluss auf das Wissen der Patienten, ihre Compliance und damit wiederum auf den Behandlungserfolg haben (Buhk and Lotz-Rambaldi, 2001; Richter, 1998; Vogel and Kulzer, 1992).

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Aus diesen Ergebnissen kann gefolgert werden, dass das Wissen und die Fähigkeiten des Patienten zwar eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für die Com-pliance und den damit verbundenen Behandlungserfolg darstellen (Petermann and Müh-lig, 1998; Wilker, 1994). Es ist einleuchtend, dass Patienten nur dann das richtige Com-pliance-Verhalten zeigen können, wenn sie wissen, was damit konkret gemeint ist. Bei der Verordnung von Therapiegeräten bedeutet dies, wie z.B. auch bei der Verordnung von Medikamenten, dass es nicht genügt, den Patienten flüchtig über die Therapie und Handhabung aufzuklären, sondern dass es auch wichtig ist, auf die Therapiedauer, Zeit-punkt und therapieassoziierten Beschwerden, die möglicherweise auftreten können, hin-zuweisen. Bei komplexeren Handlungen ist es von Bedeutung, den Patienten durch Schulungen, Kompetenztraining oder Verhaltensübungen das notwendige Können zu vermitteln (Petermann and Mühlig, 1998). So ist es zum Beispiel für OSAS-Patienten wichtig zu wissen, wie sie das Therapiegerät und oder den Befeuchter richtig bedienen und was sie bei therapieassozierten Beschwerden tun können. Neben dem Wissen kön-nen gewisse Fertigkeiten und Problemlösungen in Schulungen (z.B. „Maskentraining“) eingeübt werden. Auch Haniffa et al. (2005) konnten in einer randomisierten kontrol-lierten Studie zeigen, dass sich die Patientencompliance durch Schulungsmaßen steigern läßt. King (1983) ist der Meinung: „Für Personen, die motiviert sind mitzuarbeiten, aber nicht genügend über die richtige Vorgehensweise wissen, kann Information nützlich sein. Falls jedoch ein Patient über ein gewisses Wissen verfügt, aber nicht ausreichend motiviert ist, wird zusätzliche Information die Compliance nicht fördern.“ (Übersetzung d.V.).

1.4.5.2 Merkmale der Behandler-Patienten-Beziehung Mit der Beziehung zwischen Patienten und dem Behandelnden als Einflussfaktor für das Compliance-Verhalten der Patienten beschäftigt sich eine Reihe von Studien. Es konnte gezeigt werden, dass zum Beispiel das Vertrauen in den Behandelnden (Wood and Gray, 2000) oder die kontinuierliche Behandlung bei einem bestimmten Arzt (Dietrich and Marton, 1982) die Compliance verbessern können. Auch die Art des Umgangs und die Kommunikation zwischen Patienten und Arzt spielen eine Rolle: So konnten ver-schiedene Studien belegen, dass patientenzentriertes Verhalten des Arztes zu einer bes-seren Compliance führt (Weiss, 1991; Lowes, 1998). Die Arzt-Patienten-Beziehung und das Compliance-Verhalten werden durch eine Viel-zahl weiterer Merkmale charakterisiert. Da im Rahmen dieser Arbeit das Verhältnis zwischen Patient und Behandelndem nicht weiter untersucht wurde, wird auf eine ge-nauere Ausführung dieses Aspekts verzichtet.

1.4.5.3 Merkmale des sozialen Umfelds Das soziale Umfeld stellt einen wichtigen Einflussfaktor für das Gesundheitsverhalten vieler Menschen dar. In der Regel umfasst das soziale Umfeld vor allem Personen aus Familie, Verwandtschaft und Freundschaft, Nachbarschaft, Arbeit sowie Freizeit und

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Sport (Laireiter, 2002), d.h. Personen, mit denen man zusammen lebt oder zu denen man eine enge Beziehung hat. Die soziale Umgebung, insbesondere die Familie, spielt zum einen eine bedeutende Rolle beim Verständnis von Gesundheit und Krankheit, beispielsweise welche Sym-ptome als Krankheit aufgefasst werden und welche nicht (DiMatteo and DiNicola, 1982). Zum anderen wird durch sie das Gesundheitsverhalten beeinflusst (Laireiter, 2002). Dabei kann die soziale Umgebung sowohl einen positiven als auch einen negati-ven Einfluss auf das Gesundheitsverhalten seiner Mitmenschen ausüben. Zahlreiche Studien beschäftigen sich speziell mit sozialer Unterstützung sowie deren Bedeutung für Compliance und fanden meist einen positiven Zusammenhang zwischen beiden (Sherbourne et al., 1992; Cameron, 1996; Gallant, 2003; Cartwright, 2008). Zum gleichen Ergebnis kam DiMatteo (2004) in einer ausführlichen Metaanalyse; er stellte zudem fest, dass funktionelle soziale Unterstützung (praktische und emotionale Unter-stützung, Zusammenhalt der Familie) hierbei deutlichere Effekte zeigte als strukturelle soziale Unterstützung (Familienstand, Form des Zusammenlebens).

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1.4.6 Compliance in der CPAP-Therapie Der Therapieerfolg des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms ist maßgeblich von der Akzeptanz und der regelmäßigen Anwendung des CPAP-Gerätes abhängig. Unterbre-chungen der nächtlichen nasalen Überdrucktherapie führen meist zu einem Wiederauf-treten von Obstruktionen in den oberen Atemwegen. Eine ausreichende Compliance im späteren Therapieverlauf setzt eine gewissenhafte Aufklärung bereits schon während der prätherapeutischen Diagnostik sowie bei der Erstversorgung der CPAP-Therapie in der Adaptionsphase des Patienten voraus (Schönhofer, 1999). Dazu gehören eine inten-sive Aufklärung über das Krankheitsbild, dessen Komplikationen wie z.B. ein erhöhtes Unfallrisiko oder drohende kardiovaskuläre Ereignisse, die dem möglicherweise be-schwerdefreien Patienten meist nicht von vornherein bewusst sind (Doherty et al., 2005; Marin et al., 2005; Orth et al., 2005). Zudem sollte sie eine behutsame Einweisung in Handhabung von Therapiegerät und Maske beinhalten, um eine positive initiale Thera-piebewertung zu erlangen (Schönhofer, 1999; Fiezte and Baumann, 1999). Fietze und Baumann unterteilen die Compliance in der CPAP-Therapie in eine primäre, sekundäre und tertiäre Compliance (Kompendium der Schlafmedizin, 1999):

- Primäre Compliance: beschreibt die Therapieakzeptanz des Patienten (Bereit-schaft zur Nutzung)

- Sekundäre Compliance: bezieht sich auf das Anwendungsverhalten (Häufigkeit

und Dauer des Maskentragens)

- Tertiäre Compliance: technische Compliance - effektiver Druck (d.h. die tat-sächliche Applikation des eingestellten Drucks in der Benutzungszeit)

Die primäre Compliance ist weltweit verschieden. Während die internationale Compli-ance nur bei 40-50% liegt, liegt sie in der BRD zwischen 70-80%. Ursache hierfür könnte das unterschiedliche Management von Diagnosestellung bis zur Therapiever-wirklichung sein (Schönhofer, 1999). Der aus Kostengründen minimierte Zeit- und Per-sonalaufwand in den USA könnte für die hier nachgewiesene reduzierte CPAP-Compliance mitverantwortlich sein (Kribbs et al., 1993). Blau (2005) unterscheidet bei der sekundären Compliance zwischen einer objektiven und einer subjektiven Compliance. Die objektive Compliance wird definiert als die tat-sächliche Nutzungszeit des CPAP-Gerätes, während die subjektive Compliance die vom Patienten angegebene Tragzeit darstellt. Die subjektive wird von den Patienten im Ver-gleich zur objektiven Compliance meist überschätzt (Delguste and Rodenstein, 2000). Mehrere Studien konnten zeigen, dass die subjektiven Angaben zur tatsächlichen CPAP-Nutzung, im Vergleich zur Einbeziehung der objektiven Messergebnisse anhand der Bestimmungen aus dem Betriebsstundenzähler, um etwa 1-1,5 Stunden pro Nacht abweichen (Kribbs et al., 1993; Rauscher et al., 1993; Reeves-Hoché et al., 1994; Pépin et al., 1995; Engleman et al., 1996). Ebenso ist aber auch die alleinige Erfassung der absoluten CPAP-Nutzungsdauer als Parameter für die Compliance unzureichend. Daher sollte die absolute CPAP-Anwendungszeit in Relation zur jeweiligen Schlafzeit gesetzt werden, um eine falsch ungünstige Einschätzung zu vermeiden (Schönhofer, 1999).

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Im Vergleich zu anderen Langzeittherapien, z.B. der antihypertensiven Therapie (Com-pliance 50%) (Rudd, 1995) oder der Therapie des Asthma bronchiale (Compliance 48 bis 67%) (Cochrane, 1992) weist die CPAP-/BIPAP- Therapie eine bessere Compliance auf. Mehrere Studien ermittelten eine sekundäre CPAP-Compliance von 40 bis 85% bzw. eine mittlere gemessene Beatmungszeit zwischen 2,8 und 5,6 Stunden pro Nacht. Fasst man die Studienlage zusammen, so nutzen ca. 70% der Patienten mit eingeleiteter CPAP-Therapie ihr Gerät mindestens in 70% der Nächte für mindestens 4 Stunden pro Nacht (Orth et al., 2006). Tab. 5: Mittlere CPAP-Nutzungsdauer in verschiedenen Studien (modifiziert nach Orth et al. 2006) Autoren Anzahl der Pat. Studiendauer CPAP-Nutzungsdauer (Monate) (h/Nacht) Kribbs et al. 1993 35 3 2,8 Barnes et al. 2002 42 2 3,5 Reeves-Hoché et al. 1994 38 6 4,3 Engleman et al. 1994 32 3 4,7 Krieger et al. 1988 46 8 5,1 Pieters et al. 1996 95 26 5,6 Krieger et al. 1996 575 39 5,7 Meslier et al. 1998 3225 6 6,4 Pépin et al. 1995 193 19 ± 17 6,5

Es ist nicht geklärt, wie viele Stunden der einzelne Patient das nCPAP-Gerät pro Nacht für eine adäquate Therapie benötigt (McNicholas, 1997; Schönhofer, 1999; Orth et al., 2006; De Zeeuw et al., 2007). Am häufigsten ist in der Literatur jedoch eine Orientie-rung an Kribbs’ Definition zu finden, der eine mittlere CPAP-Nutzungsdauer von 4 Stunden in 70% der Nächte als ausreichende CPAP-Compliance vorschlägt (Kribbs et al., 1993). Meslier et al. (1998) teilte dagegen die untersuchten Patienten in Gruppen mit geringer (<4 Stunden), mittlerer (4-7 Stunden) und hoher (>7 Stunden) Compliance entsprechend der Betriebsstundenzähler ein. Engleman et al. (1994) konnte nachweisen, dass sich trotz einer mittleren CPAP-Nutzungsdauer von nur 3,7±0,4 h/n eine signifikante Besserung von Tagessymptomatik und Leistungsfähigkeit am Tage einstellen konnte. In einer weiteren Studie konnte mit-tels Split-night-Messungen (1. Nachthälfte mit CPAP, 2. Nachthälfte ohne CPAP) ein so genannter „Depoteffekt“ auf die Spontanatmung im Schlaf nachgewiesen werden, welcher eine mögliche Erklärung für die subjektiv verspürte Besserung trotz verminder-ter CPAP-Nutzungszeit liefern könnte (Boudewyns et al., 1996; Hers et al., 1997). Ent-scheidend für die Langzeit-Compliance scheint eine ausreichend subjektive Besserung der Folgeerscheinungen des OSAS mit Verringerung bzw. Beseitigung der Tagessym-tomatik in Form von ausgeprägter Tagesmüdigkeit zu sein (Orth et al., 2006). Dennoch brechen bis zu 50% der antherapierten Patienten die CPAP-Therapie innerhalb der er-sten 3 Monate ab und weitere benutzen das Therapiegerät nur sporadisch bzw. unzurei-chend pro Nacht (Broderick et al., 1995; Grunstein, 1995). Dabei ist die Langzeit-Compliance (über 12 Monate) im Vergleich besser als die Kurzzeit-Compliance (3 bis 6 Monate) (Fietze und Baumann, 1999). Insbesondere scheinen dabei die therapieassozi-ierten Beschwerden in den ersten 3 Monaten ein wichtiger Grund für Therapieabbrüche und eine unzureichende CPAP-Nutzung zu sein (Lewis et al., 2004). Beklagt werden hierbei häufig Beschwerden die im Zusammenhang mit dem CPAP-Gerät bzw. der

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Maske entstehen. Hierzu gehören Masken-assoziierte Nebenwirkungen in Form von Druckstellen (50% der Patienten), trockene Rachen- und Nasenschleimhäute sowie Rhi-nitis (65% der Patienten) sowie Schnupfen- und Fließschnupfen (40% der Patienten) (Orth et al., 2006). Demgegenüber können aber auch gerätebedingte Beeinträchtigungen durch Geräuschentwicklung, Gewicht und Unhandlichkeit von relevanter Bedeutung sein (Schönhofer, 1999). Zum Teil lassen sich jedoch die o.g. Nebenwirkungen bereits schon in der Adaptions-phase des Patienten durch eine Maskenkorrektur bzw. Maskenwechsel (Khanna and Kline, 2003; Massie and Hart, 2003), Applikation eines Warmluftbefeuchters (Massie et al., 1999; Mador et al., 2005; Nilius et al., 2006) oder aber Auswahl eines technisch neueren, mittlerweile kleineren sowie geräuschärmeren Therapiegerätes beheben und somit eine Steigerung der Langzeit-Compliance erreichen (Mador et al., 2005). Tabelle 6 zeigt eine Auflistung der wichtigsten therapieassoziierten Beschwerden. Tab. 6: Nebenwirkungen der CPAP-Therapie im Langzeitverlauf (modifiziert nach Hoffstein et al. 1992; Kribbs et al. 1993; Pépin et al. 1995) Nebenwirkungen der CPAP-Therapie physisch technisch - Nase: Trockenheit, Schwellung, Rhinorrhoe - Maskensitz zu fest, Lecks durch Verrutschen, - Mund/Rachen: Trockenheit Undichtigkeit - Gesicht: Maskenabdruck, Druckstellen v.a. Nasenbein und Oberlippe - Augen: Reizungen der Konjunktiven - Ohren: Schmerzen, Tinnitus, Druck - Morgendliche Kopfschmerzen - z.T. starke Geräuschentwicklung je nach - Schwitzen durch Maske, Halterung Gerätemodell, Belästigung für Patient/Partner - Husten - System und Handhabung zu umständlich - Erschwertes Einschlafen - Tägliche Reinigung zu aufwendig - Häufig nächtliches Erwachen - Gerät zu schwer - Erschwerte Exspiration - Gerät schlecht transportabel (Reisen) - Thoraxschmerzen/Rückenschmerzen - Luftschlucken/Meteorismus - Platzangst - Abnahme der Intimität

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1.4.7 Prädiktive Faktoren für CPAP-Compliance Ziel der CPAP-Therapie ist die Wiederherstellung eines zyklischen Schlafprofils mit der Folge der Beseitigung oder Verminderung der subjektiven Beschwerden des Patien-ten. Um die Compliance steigern und evtl. vorhersagen zu können, ist das Wissen über prädiktive Faktoren von nicht geringer Bedeutung. Bisherige in Studien ermittelte Prädiktoren, die mit einer besseren CPAP-Langzeit-compliance korrelieren (modifiziert nach Schönhofer, 1999 und Orth et al., 2006), sind:

1. Schweregrad der respiratorischen Störung (AHI) 2. Störung der Schlafarchitektur (Schlaffragmentierung) 3. Ausprägungsgrad der Tagessymptomatik und Leistungsfähigkeit am Tage 4. Patientenzufriedenheit gegenüber der CPAP-Therapie

Einige Studien konnten belegen, dass OSAS-Patienten mit einem mittel- bis schwergra-dig ausgeprägten Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) eine signifikant bessere CPAP-Compliance aufweisen (Meurice et al., 1994; Krieger et al., 1996; McArdle et al., 1999; Hui et al., 2001). Bei Kombination aus erhöhter subjektiv erlebter Tagesschläfrigkeit, ermittelt anhand der Epworth Sleepiness Scale, ESS >10, und einem AHI >30/h ließ sich ebenfalls eine signifikant bessere Langzeit-Compliance nachweisen (McArdle et al., 1999; Sin et al., 2002). Entscheidend für eine ausreichende Nutzung war hierbei jedoch nicht der Schweregrad der Atmungsstörung, sondern vielmehr der Ausprägungs-grad der Einschränkungen der Tagesbefindlichkeit: Patienten mit höhergradigen AHI nutzten die Therapie wesentlich schlechter bei Vorliegen eines ESS-Scores <10 (Orth et al., 2006). Daneben scheint das Alter der Patienten auch einen Einfluss auf die CPAP-Compliance zu haben; im höheren Lebensalter steigt die Compliance (Krieger et al., 1996; Sin et al., 2002). Auch die Störung der Schlafarchitektur und deren Besserung unter CPAP-Therapie stellt in der Adaptionsphase einen wesentlichen Faktor dar (Drake et al., 2003). Interessant sind auch die Ergebnisse bezüglich Diagnosestellung mittels Polygraphie vs. Polysomnographie. Hier konnte nachgewiesen werden, dass Patienten, deren Diagnosestellung polysomnographisch im stationären Umfeld gesichert werden konnte, später im Langzeitverlauf eine bessere CPAP-Nutzungsdauer aufweisen konn-ten (Krieger et al., 1998; Means et al., 2004; Haniffa et al., 2005). Ebenso kann eine Patientenzufriedenheit gegenüber der CPAP-Therapie die Compliance steigern (Ball and Banks, 2001; Popescu et al., 2001). Zu den negativen Prädiktoren für eine Langzeit-Compliance zählen ein BMI <30 kg/m², ein ESS-Score <15, ein AHI <30/h und ein CPAP-Druck >12 mbar (Doherty et al., 2005). Immer noch nicht ganz geklärt scheint der Einfluss des Geschlechts auf die CPAP-Compliance zu sein (Pelletier-Fleury et al., 2001; Sin et al., 2002). Frauen zeigen zwar zu Beginn der CPAP-Therapie eine geringere Akzeptanz, im späteren Verlauf ist die Langzeit-Compliance jedoch fast identisch (Orth et al., 2006). Negative Erfahrungen in der Adapationsphase mit dem CPAP-Gerät, wie einschneidende Lebensereignisse, z.B. Partnerverlust oder Alleinleben, scheinen die Compliance negativ zu beeinflussen (Drake et al., 2003; Lewis et al., 2004). Nahezu unmöglich scheint die Einleitung einer CPAP-Therapie bei Patienten mit Klaustrophobie oder anderen psychiatrischen Erkran-kungen (Chasens et al., 2005) zu sein.

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In einer neueren Studie von De Zeeuw et al. (2007) konnten vor Therapiebeginn Prädik-toren für eine geringe Compliance ermittelt werden. Dabei wiesen Patienten, die erst im Verlauf der Studie als Therapieabbrecher ermittelt werden konnten, vor Therapiebeginn eine geringere externale Kontrollüberzeugung sowie signifikant niedrigere Werte auf dem Ängstlichkeitsniveau im Vergleich zu CPAP-Anwendern auf. Dies könne mögli-cherweise auf eine entstehende erschwerte Überzeugungsarbeit schon während der prätherapeutischen Diagnostik hinweisen. Die CPAP-Compliance kann durch eine intensive Patientenschulung gesteigert werden (Schönhofer, 1999; Nilius et al., 2006; Orth et al., 2006). Ergebnisse der Cochrane-Analyse (Haniffa et al., 2005) konnten zeigen, dass die Interaktion zwischen Patient und dem Behandler eine wichtige Rolle beim Aufbau von Motivation zur dauerhaften CPAP-Nutzung ist. Eine aktive Unterstützung durch das Schlaflaborteam wird als hilf-reich und unerlässlich eingestuft. Unterstützung in Form von Videoschulung (Wiese et al., 2005) oder Gruppenunterweisung alle sechs Monate (Likar et al., 1997) konnten ebenfalls zu einer Verbesserung der CPAP-Compliance beitragen. Günstig für eine hohe CPAP-Compliance bei OSAS Patienten erwies sich nach Step-nowsky et al. (2000) auch eine aktive Coping-Strategie, d.h. eine psychische Grundhal-tung, die durch planvolles Herangehen an neue Lebenssituationen und die Bereitschaft zur Konfrontation mit den Lebensereignissen gekennzeichnet ist. Ziel der vorliegenden Studie war es u.a., weitere prädiktive Faktoren für eine ausrei-chende nCPAP-Nutzung herauszufinden und diese mit den o.g. Studien zu vergleichen. Daneben sollte nach einer möglichen Korrelation zwischen ausreichender CPAP-Nutzung und Lebensqualität gesucht werden.

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2 Fragestellung und Forschungshypothesen

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden folgende Fragen und Forschungshypothe-sen aufgestellt:

1. Ändert sich die Lebensqualität von Patienten mit polysomnographisch gesicher-tem OSAS unter nCPAP-Therapie? Hypothese: Die Lebensqualität verbessert sich signifikant unter nCPAP-Therapie.

2. Korrelieren die physiologischen Werte vor und während der Therapie mit der

Lebensqualität? Hypothese: Der Schweregrad des OSAS hat direkten Einfluss auf die Lebens-qualität.

3. Bestehen Zusammenhänge zwischen der CPAP-Compliance und der Lebensqua-

lität? Hypothese: Je länger die Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes (h/Nacht), desto hö-her ist die Lebensqualität.

4. Können Prädiktoren für eine schlechte Compliance schon vor Therapiebeginn

ermittelt werden? Hypothese: Patienten mit einer geringeren internalen Kontrollüberzeugung wei-sen im Therapieverlauf eine schlechtere Compliance auf.

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3 Patientenkollektiv und Methoden

3.1 Patientenkollektiv Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte konsekutiv aus einem Patientenpool, der dem Bereich Schlaf- und Beatmungsmedizin der Lungenklinik Köln Merheim, Kli-niken der Stadt Köln, zugewiesen wurde. Die Ein- und Ausschlusskriterien sind in der Tabelle 7 aufgeführt. Tab. 7: Ein- und Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien : Ausschlusskriterien: Alter ≥18 Jahre Frauen und Männer im Alter <18 Jahre Polysomnographisch gesichertes OSAS Weigerung zur Teilnahme an der Studie Fehlende Kooperation des Patienten

Potentielle Studienteilnehmer mit polysomnographisch gesichertem OSAS, die eine nCPAP-Therapie nach einmonatiger Probezeit ablehnten, wurden nicht in die Studie mit einbezogen. Patienten, die trotz anfänglicher Therapieakzeptanz im Verlauf die Thera-pie abbrachen, wurden der Gruppe der Therapieabbrecher, Non-Compliance Patienten, zugeordnet. Als non-compliant werden in dieser Studie Patienten bezeichnet, die sich trotz Therapieindikation und nachfolgender CPAP-Verordnung nach längerem Zeitin-tervall gegen eine nCPAP-Behandlung entschieden. Diejenigen Patienten, die zum Zeit-punkt der Nachuntersuchung das CPAP-Gerät noch anwendeten, wurden der Gruppe der Therapieanwender zugeordnet. Im Zeitraum von Mitte Januar 2005 bis Mitte Juli 2005 konnten von 130 Patienten ins-gesamt 121 Patienten in die Studie einbezogen werden, darunter 15 Frauen und 106 Männer. Während dieses Kontrollzeitraumes schieden 16 Patienten aus der Studie aus folgenden Gründen aus: Kein Interesse an der Studie (2), unbekannt verzogen/nicht er-reichbar (2), Tod (1), schwere Erkrankung (1), sonstiges (10). Die Ergebnisse beziehen sich somit auf 105 Patienten bei der Auswertung der Interviews (11 Frauen, 94 Männer) und 95 Patienten bei der Auswertung der Fragebögen. Die Gruppe der Therapieanwen-der beinhaltet 93 Patienten und die Gruppe der Therapieabbrecher 12.

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3.2 Studienprotokoll

Abb. 6: Diagramm Studienprotokoll

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum genehmigt. Nach schriftlicher Aufklärung und Einwilligung wurde den Patienten, nach polysomno-graphisch gesicherter Diagnosestellung eines OSAS, noch vor Einleitung einer CPAP-Therapie eine Fragebogentestbatterie mit Fragebögen zur Lebensqualität, zum Krank-heits- und Gesundheitsverständnis sowie zu Ängstlichkeit und Depression vorgelegt. Diese enthielt die Epworth Sleepiness Scale (ESS), den Pittsburgh Quality Index (PSQI), die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), den Fragebogen zur Erhe-bung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (KKG), Fragebogen zur Kompetenz- und Kontrollüberzeugung (FKK) sowie den Short Form 36 des Medical Outcome Survey (SF-36) und den Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ). Die Fragebögen wurden von den Patienten selbständig ausgefüllt, ein Mitarbeiter des Schlaflabors war in unmittelbarer Nähe immer zugegen und jederzeit bei eventuellen Fragen ansprechbar. Zusätzlich wurde vom behandelnden Arzt ein Fragebogen zur Er-fassung objektivierbarer Untersuchungsergebnisse inklusive Komorbidität ausgefüllt. Der Diagnosestellung eines OSAS folgte die polysomnographisch überwachte Einstel-lung auf ein geeignetes CPAP-, BIPAP- oder APAP- Gerät. Alle Geräte besaßen einen Betriebsstundenzähler, der es zuließ, die tatsächliche Nut-zungsdauer von der Motorlaufzeit zu differenzieren. Der therapeutisch notwendige Druck wurde unter nächtlich laufender Polysomnographie ermittelt und in einer ab-schließenden Messnacht nochmals polysomnographisch kontrolliert. Eine ausführliche mündliche Einweisung der Patienten, inklusive Demonstration, in die Gerätehandha-bung erfolgte vor Beendigung und noch während des stationären Aufenthalts. Zusätz-lich erhielt jeder Patient eine schriftliche Ausführung zur Maskenpflege und Geräte-handhabung für den häuslichen Gebrauch. Nach einer einmonatigen Probezeit der CPAP-Behandlung in häuslicher Umgebung fand erneut ein Gespräch mit den Mitarbei-tern des Schlaflabors, Schlaf- und Beatmungsmedizin der Lungenklinik Köln Merheim, Kliniken der Stadt Köln, statt. Es wurde evaluiert, inwieweit der Patient von der CPAP-Therapie profitierte und an einer dauerhaften Fortführung derselben interessiert war. Im positiven Fall erfolgte eine Verordnung des CPAP-Gerätes.

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Nach einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von 10,24±1,86 Monaten wurden 121 Patienten mit APAP-, CPAP- oder BIPAP-Geräteeinstellung Anfang Januar 2006 per Brief angeschrieben und zu einem Kontrolltermin einschließlich Gespräch in das Schlaflabor, Schlaf- und Beatmungsmedizin der Lungenklinik Köln Merheim, Kliniken der Stadt Köln, eingeladen. Anbei erhielten alle Patienten die gleiche Fragebogentest-batterie wie vor CPAP-Therapieneueinstellung, welche sie aufgefüllt zu ihrem jeweili-gen festgelegten Gesprächstermin im Februar 2006 mitbringen sollten. Alle Patienten wurden bei Eintreffen gebeten, zusätzlich einen Standardfragebogen zur Vorlaufskontrolle unter CPAP-Therapie auszufüllen. Dieser Fragebogen dient der Er-fassung wichtiger Daten wie u.a. Fragen zum Schlafverhalten (PSQI), der Tagesmüdig-keit und Monotonieintoleranz (ESS) etc. Zudem wurden im Rahmen eines standardisierten Gespräches von ca. 30 bis 45 Minuten Dauer Informationen über die Therapietreue der Patienten mit nächtlicher Maskenbeat-mung gewonnen. Als Unterstützung sowie Leitfaden des Gespräches diente ein halb-strukturierter Fragebogen. Im Anschluss an das Gespräch wurde eine Masken- und Gerätekontrolle durchgeführt. Hierzu zählte auch das Auslesen der Daten aus dem Gerätespeicher. Die Patienten wur-den anschließend nach ihrer CPAP-Nutzungsdauer in Gruppen mit guter (≥4 Stunden Nutzungsdauer pro Nacht) und unregelmäßiger bis schlechter Compliance (<4 Stunden Nutzungsdauer pro Nacht) eingeteilt. Von den angeschriebenen 121 Patienten konnten insgesamt 105 Patienten in die Studie miteinbezogen werden. Von diesen 105 Patienten brachten 95 Patienten die ausgefüllte Fragebogentestbatterie zu ihrem Gesprächstermin mit. Von den 105 rekrutierten Patienten, darunter 94 Männer und 11 Frauen, mussten 6 Pati-enten am Telefon interviewt werden, da sie aus persönlichen oder gesundheitlichen Gründen die Termine nicht wahrnehmen konnten oder wollten. Bei weiteren 4 Patienten musste die Therapietreue mittels Aktenlage beurteilt werden, da sie erst wenige Wochen vor Studienbeginn entweder stationär oder ambulant zur Kontrolle im Schlaflabor ge-wesen waren. Das Gespräch wurde durchgeführt um festzustellen:

1. Wie die Akzeptanz des Patienten zur Therapie war 2. Ob sich ein Therapiebenefit für den Patienten ergeben hat 3. Was den Patienten genau zu einer regelmäßigen Nutzung des Therapiegerätes bewegt hat 4. Welches im Falle eines Therapieabbruches die genauen Gründe hierfür waren 5. Ob es therapieassoziierte Beschwerden gab und wenn ja, welche 6. Welche Konsequenzen für das Schlafmedizinische Zentrum daraus gezogen werden können, und welche Lösungsansätze dafür angeboten werden können

Um das Gespräch möglichst standardisiert auswerten zu können, wurde hierfür ein halbstrukturierter Fragebogen erstellt. Dieser beinhaltet Fragen zu insgesamt 16 unter-schiedlichen Bereichen wie subjektive Einschätzung der Nutzungsdauer, Symptomatik, Schlafverhalten, Therapieakzeptanz, Anwendungsschwierigkeiten etc. Auf dem Proto-

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koll waren die Antworten entweder mit Ja oder Nein oder von --- bis +++ von Seiten des Interviewers zu markieren. Ebenso gab es einige freie Fragen, deren Antworten nie-derzuschreiben waren.

3.3 Untersuchungsmethoden

3.3.1 Polysomnographie und nächtliche Pulsoxymetrie Nach einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung (s. Kapitel 1.2.3) wurden alle Studienteilnehmer unter Standardbedingungen (ASDA, 1997) einer kardio-respiratorischen Polysomnographie (ALICE 4®-System, Healthdyne/Heinen & Löwen-stein, Bad Ems) unterzogen. Jeder Patient erhielt eine Ausgangsmessung, eine Messung zur Einstellung des therapeutischen Drucks unter CPAP sowie eine Abschlussmessung zur Überprüfung der Einstellung. Die polysomnographischen Daten wurden analog und digital gespeichert. Die visuelle Analyse der Schlafstadien erfolgte in 30-Sekunden-Abständen nach den Diagnosekriterien von Rechtschaffen und Kales (1968). Die Para-meter zur Beurteilung der Atmung wurden in fünf- und/oder zehnminütigen Abschnit-ten analysiert. Die nachfolgende Tabelle 8 fasst die polysomnographischen Messpara-meter zusammen.

Tab. 8: Berücksichtigte polysomnographische Daten (erweitert nach Carskadon und Dement 1994)

Schlaf Normwerte Gesamtschlafzeit (min) REM-Anteil (%) 20-25 Tiefschlafanteil (%) 5-15 Arousel-Index (n/h) <10 Kardiorespiratorische Parameter Apnoe-Index (n/h) <5 Maximale Apnoedauer (sek.) <15 Apnoe-Hypopnoe-Index (n/h) <5 Die pulsoxymetrische Analyse wurde zur Beurteilung der OSAS-relevanten Sauerstoffentsättigungsparameter und der Entsättigungscharakteristik angewandt (Fletcher et al., 1992; Levi-Valensi et al., 1992; Rasche, 1996). Tabelle 9 enthält eine Übersicht der Analyseparameter der Pulsoxymetrie.

Tab. 9: Analyseparameter der Pulsoxymetrie nach Raschke (Rasche, 1996)

SaO2m (%) SaO2m (%) t90 (% der Messzeit) Mittlere SaO2 Minimale SaO2 Zeitdauer <90% SaO2 der Messzeit der Messzeit Normbereich >93 >90 <3 Grenzbereich 90-93 85-90 3-30 Pathologischer <90 <85 >30 Bereich

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3.3.2 Methoden zur Erfassung der Schläfrigkeit

3.3.2.1 ESS Die Epworth Sleepiness Scale dient als Kurzfragebogen der numerischen Erfassung der subjektiven Beeinträchtigung bezüglich der Tagesschläfrigkeit. Sie wurde 1991 von Johns entwickelt und erfragt retrospektiv („ihr normales Alltagsleben in der letzten Zeit“) die Wahrscheinlichkeit für das Einnicken bzw. Einschlafen in acht typischen All-tagssituationen. Die subjektive Einschätzung erfolgt durch den Patienten auf einer vier-stufigen Analogskala (0 = würde niemals einnicken, 3 = hohe Wahrscheinlichkeit ein-zunicken). Die ESS dient als Screeninginstrument zur globalen Erfassung der subjektiv-erlebten Tagesschläfrigkeit bzw. als Hinweis für das Vorliegen einer Hypersomnie. Sie eignet sich aber auch, neben einer mündlichen Anamnese, zur Verlaufs- bzw. Therapieer-folgsmessung z.B. bei CPAP-Patienten (Zimmermann et al., 2000). Zur Auswertung wird ein Summenscore aus acht Items gebildet (0-24 Punkte). Es liegen keine Normwerte vor, es existieren aber vom Testautor angegebene Mittel-werte, die aus heterogenen Stichprobengrößen mit signifikanten Altersunterschieden zwischen den Subgruppen entstanden sind. Die vom Testautor berichteten signifikanten Korrelationen bezüglich MSLT konnte mittels Studienlage nicht bestätigt werden (z.B. Benbadis et al., 1999), ebenfalls exi-stiert bisher keine Validierung. Dennoch hat der Fragebogen inzwischen eine weite Verbreitung in der klinischen Forschung gefunden und ist international bekannt. Für das OSAS werden die in Tabelle 10 aufgeführten Werte angegeben. Ein Wert >11 gilt laut Johns als abnorme Müdigkeit. Tab. 10: Richtwerte der Epworth Sleepiness Scale (Johns, 1991)

ESS-Gesamtscore ± SD Range Gesunde Kontrollen n=30 5,9±2,2 2-10 Primäres Schnarchen n=32 6,5±3,0 0-11 OSAS n=55 11,7±4,6 4-23

leichtgradig (RDI: 8,8) 9,5±3,3 4-16 mittelgradig (RDI: 21,1) 11.5±4,2 5-20 schwergradig (RDI: 49,5) 16,0±4,4 8-23

Idiopathische Hypersomnie n=14 17,9±3,1 12-24 Narkolepsie n=13 17,5±3,5 13-23 PLMD n=18 9,2±4,0 2-16 Insomnie n=18 2,2±2,0 0-6

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3.3.3 Methoden zur Erfassung der Schlafqualität

3.3.3.1 PSQI Der Pittsburgh Schlafqualitäts-Index (PSQI), 1989 von Buysse et al. entwickelt, dient der subjektiven Erfassung der Schlafqualität. Riemann und Backhaus entwickelten 1996 die deutsche Fassung. Der PSQI erfragt retrospektiv für einen Zeitraum von vier Wo-chen die Häufigkeit schlafstörender Ereignisse, die Einschätzung der Schlafqualität, die gewohnten Schlafzeiten, Einschlaflatenz und Schlafdauer, die Einnahme von Schlafme-dikationen sowie die Tagesmüdigkeit. Er erlaubt eine Differenzierung zwischen „guten“ und „schlechten“ Schläfern. Neben der Erfassung der Schlafqualität, speziell bei der Insomnie, eignet sich der PSQI aber auch als Verlaufs- und Erfolgsmessung der OSAS-Therapie. Der PSQI umfasst 19 Fragen zur Selbstbeurteilung sowie 5 Fragen zur Fremdbeurtei-lung. Die Fremdbeurteilung kann von einem Partner oder Mitbewohner vorgenommen werden, soweit vorhanden, und geht nicht in die quantitative Auswertung ein, ebenso die 19. Frage nach einem Partner/Mitbewohner. Die verbleibenden 18 Fragen werden zu den folgenden 7 Komponenten zusammengefasst: Subjektive Schlafqualität (1 Item), Schlaflatenz (2 Items), Schlafdauer (1 Item), Schlafeffizienz (errechnet sich aus 3 Items), Schlafstörungen (9 Items), Schlafmittelkonsum (1 Item), Tagesmüdigkeit (2 Items). Jede Komponente kann einen Wert zwischen 0 und 3 annehmen. Die 7 Komponenten werden zu einem Gesamtwert aufaddiert, der zwischen 0 und 21 variieren kann, wobei höhere Werte einer verminderten Schlafqualität entsprechen. Es liegen keine Normwer-te vor. Gesamtwerte >5 gelten als auffällig, Werte >10 weisen auf eine klinisch relevan-te Schlafstörung hin. Der PSQI stellt ein einfaches und effektives Verfahren zur Erfassung der subjektiven Schlafqualität dar. Durch seinen Bezug auf einen umschriebenen Zeitrahmen ist er für wiederholende Messungen gut geeignet. Zu den Testgütekriterien liegen vergleichswei-se wenige Untersuchungen vor; diese sprechen jedoch für den PSQI. Eine Schwierigkeit stellt dar, dass die deutsche Version, die sowohl bei Riemann und Backhaus (1996) so-wie bei den S2-Leitlinien zum unerholsamen Schlaf zu finden ist, einem Zeitraum von 2 Wochen zugrunde liegt, welcher jedoch nicht mit der Originalversion (4 Wochen) über-einstimmt und daher den Vergleich mit internationalen Studien einschränkt.

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3.3.4 Methoden zur Erfassung der Lebensqualität Lebensqualität ist kein der Medizin vorbehaltenes Konzept und kann auch nur schwer auf diese beschränkt sein. Konzepte der Lebensqualität sind in jüngerer Zeit nicht nur in der Gesundheitsforschung sondern auch in anderen Wissenschaften (Ökonomie, Sozio-logie, Psychologie, Philosophie) entwickelt worden. Damit stellt die Lebensqualität ein übergreifendes interdisziplinäres Forschungsfeld dar, das die „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ konzeptionell einordnen muss. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein multidimensionales Konstrukt aus physischen, psychischen und sozialen Dimen-sionen und schließt deutlich mehr ein als lediglich Aussagen zum individuellen Ge-sundheitszustand. Die Instrumente zur Messung von gesundheitsbezogener Lebensqualität sind in Abhän-gigkeit von der jeweiligen Zielstellung sehr vielfältig und in großer Anzahl entwickelt worden. Dabei unterscheidet man krankheitsübergreifende (generische) und krankheits-spezifische Verfahren zur Messung gesundheitsspezifischer Lebensqualität. Während die generischen Messmethoden geeignet sind, die Lebensqualitäten von (ge-sundheitlich beeinträchtigten) Populationen in der Bevölkerung sowohl in der zeitlichen Veränderung als auch im Querschnittsvergleich zu beschreiben, dienen die krankheits-spezifischen der Bewertung von Therapien bzw. Therapiealternativen bei bestimmten Krankheiten und Patientengruppen. Eine übliche Empfehlung ist daher, sowohl generi-sche als auch spezifische Fragebögen einzusetzen (Flechter et al., 1992). Durch die Kombination von generischen und spezifischen Messinstrumenten kann ein möglichst großer Bereich von Zielgrößen und Veränderungen erfasst werden. Für das OSAS empfiehlt sich die Kombination eines generischen Messinstrumentes wie den SF-36 mit einem krankheitsspezifischen Messinstrument wie den FOSQ oder den SAQLI (Reimer and Flemons, 2003). In der vorliegenden Arbeit wurde der der FOSQ verwen-det. Es handelt sich hierbei um einen krankheitsspezifischen Fragebogen, der der Erfas-sung der Auswirkung von Erkrankungen mit exzessiver Tagesschläfrigkeit dient. Im Folgenden sollen die beiden verwendeten Fragenbögen zur Messung der gesund-heitsbezogenen Lebensqualität erläutert werden.

3.3.4.1 SF-36 Der Short Form 36 (SF-36) ist mit Unterstützung des RAND-Instituts, einer amerikani-schen Organisation für Forschung und Entwicklung (Research and Development), als standardisiertes Instrument zur Erfassung der subjektiv eingeschätzten gesundheitsbe-zogenen Lebensqualität entwickelt worden. Die zurzeit gebräuchliche Form dieses Fra-gebogens wurde 1992 von Ware und Sherbourne vorgestellt. Sie liegt mittlerweile in mehr als 14 Sprachen vor und umfasst 36 Items. Aus diesem Grund heißt dieser Frage-bogen SF-36. Von den 36 Items werden 35 acht verschiedenen Dimensionen (Subskalen) zugeordnet. Diese acht Dimensionen sind: körperliche (physikalische) Funktionsfähigkeit (10 Items), körperliche Rollenfunktion (4 Items), emotionale Rollenfunktion (3 Items), so-

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ziale Funktionsfähigkeit (2 Items), psychisches Wohlbefinden (5 Items), körperliche Schmerzen (2 Items), Vitalität (4 Items) und allgemeine Gesundheitswahrnehmung (5 Items). Die letzte Frage bezieht sich auf den Vergleich des aktuellen Gesundheitszustands mit dem vor einem Jahr. Bei einem Teil der Fragen des SF-36 werden lediglich die beiden Antwortmöglichkeiten „ja“ und „nein“ vorgegeben, bei dem anderen Teil sechsstufige Antwortskalen. Der Fragebogen kann sowohl zur Selbst- als auch zur Fremdbeurteilung eingesetzt werden. Des Weiteren eignet er sich sowohl zum Selbstausfüllen als auch zur Erfassung der Lebensqualität über persönliche oder telefonische Interviews durch ent-sprechend trainierte Interviewer. Der SF-36 ist für Jugendliche und Erwachsene ab 14 Jahren geeignet und kann im klini-schen Bereich z.B. bei chronischen Krankheiten für die Therapiekontrollen, in der epi-demiologischen Forschung oder im gesundheitspolitischen Bereich eingesetzt werden. Die Bearbeitungszeit beträgt ca. 10 bis 15 Minuten. Zur Auswertung des Fragebogens werden die Antworten auf die Fragen so numerisch kodiert, dass die Abstände zwischen den Zahlen möglichst den Abständen zwischen den Antwortmöglichkeiten entsprechen. Die Kodierungsregel findet man u.a. bei Bullinger et al. (1995). Im zweiten Schritt werden die Werte für jede Dimension addiert und linear auf Werte zwischen 0 und 100 transformiert (Ware and Kosinski, 2001). Es wird vor-ausgesetzt, dass die Fragen, die derselben Dimension zugeordnet werden, im gleichen Maß auf genau diese Dimension abzielen. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit, einen psychischen und einen körperlichen Summenwert zu errechnen: Für diese Berechnung werden alle Items unabhängig von den acht ursprünglichen Skalen, aber für den psychi-schen und körperlichen Summenwert getrennt, gewichtet addiert. Die beiden resultie-renden Summenwerte werden dann wieder in Skalenwerte von 0 bis 100 transformiert. Damit repräsentieren die einzelnen Dimensionswerte den Prozentsatz des maximal möglichen Wertes. Je höher ein Dimensionswert ist, desto besser ist der entsprechende Gesundheitszustand. Hays et al. (1993) diskutiert noch einige alternative Herangehensweisen, die Antworten zum SF-36 numerisch kodieren. Mehrere Untersuchungen zur Güte der deutschsprachi-gen Version des SF-36 liegen vor. Wichtig ist hier eine an 2914 Personen durchgeführ-te, bevölkerungsrepräsentative Studie (Bullinger and Kirchberger, 1998). Die Reliabili-tät der acht Teilskalen wurde dort über interne Konsistenz überprüft. Abgesehen von den Teilskalen „soziale Funktionsfähigkeit“ und „allgemeine Gesundheitswahrneh-mung“ weisen bei dieser Untersuchung alle Teilskalen hinreichend hohe Werte auf. Bullinger (1995) präsentierte auch eine Studie zur Validität der deutschen Version des SF-36, die hoch mit den inhaltlich entsprechenden Teilskalen des Nottingham Health Profile (NHP) korrelieren. Das Nottingham Health Profile ist ein anderes Profilinstru-ment zur Messung gesundheitsbezogener Lebensqualität. Weiter zeigte sich als Ergeb-nis, dass der SF-36 sehr gut zwischen Personen mit stark ausgeprägten Beschwerden unterscheiden kann. Bullinger wertete dies als Beleg für die Validität des Verfahrens. Ware und Konsinski (2001) berichteten von einer Vielzahl von Studien, in denen an-derssprachige Versionen des SF-36 nach ähnlichen Prinzipien und mit ähnlichen Ergeb-nissen untersucht worden sind (Konerding, 2004).

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3.3.4.2 FOSQ Schlafstörungen beeinflussen ganz erheblich die Tagesbefindlichkeit der Betroffenen, welche eine wichtige Komponente der subjektiv erlebten Lebensqualität darstellt. Der Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ) ist ein von Weaver et al. (1997) entwickelter Fragebogen, der die funktionellen Auswirkungen der Erkrankung mit ex-zessiver Tagesschläfrigkeit (Disorders Of Excessive Sleepiness, DOES) erfasst, die sich auf den physischen, mentalen und sozialen Lebensbereich auswirken können. Mit dem FOSQ kann die Leistungsfähigkeit bei täglichen Routineaufgaben (daily routine) erfasst werden. Instrumente zur Erfassung der allgemeinen Lebensqualität (Sickness Impact Profil, SIP oder SF-36) erfassen einen breiten Bereich von Funktionen und sind daher besonders für die Einschätzung verschiedener Erkrankungen geeignet. Dadurch, dass der FOSQ konkret den Bereich Schlafqualität anspricht, werden bessere Daten für spezielle Krankheitsbilder wie das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) erhoben, und aus diesem Grund ist auch eine bessere Graduierung möglich. Der Vergleich der FOSQ- mit SF-36- und SIP-Daten, die an OSAS-Patienten erhoben wurden, ergab eine mittelgradi-ge Korrelation. Zusätzlich zum genannten Fragebogen wie ESS werden noch weitere Störungen erfasst. Damit ist der FOSQ ein wichtiges zusätzliches Werkzeug zur Be-schreibung von Erkrankungen mit exzessiver Tagesschläfrigkeit. Der FOSQ enthält 30 Fragen und die Bearbeitungszeit beträgt etwa 15 Minuten. Es werden fünf Faktoren identifiziert: Aktivitätsniveau (9 Items), Vigilanz (7 Items), Inti-mität und sexuelle Beziehungen (4 Items), allgemeine Leistungsfähigkeit (8 Items) und soziale Auswirkungen (2 Items). Vor Beantwortung des Fragebogens wird der Patient auf die Differenzierung zwischen Schläfrigkeit und Müdigkeit nach körperlicher Bela-stung hingewiesen. Bei jeder Frage soll der Patient zwischen 4 Schweregraden differen-zieren: keine, etwas, ziemliche und extreme Probleme in der jeweiligen Situation. In der Originalarbeit von Weaver et al. (1997) werden pro Frage (Item) maximal 24 Punkte vergeben. Die Auswertung erfolgt durch Bildung eines globalen Summenscores aus allen 5 Faktoren, die dann durch die Anzahl der jeweils enthaltenen Items dividiert wer-den. Wenn eine oder mehrere Fragen nicht beantwortet werden, wird der Mittelwert aus der entsprechend verminderten Anzahl der Fragen gebildet. Die Normierung des FOSQ, für den deutschen Sprachraum von Büttner et al. (2005 und 2008), weist sowohl eine hohe Objektivität, Reliabilität und Validität auf, so dass der FOSQ aufgrund seiner Testkonstruktion ein einfaches Verfahren zur Erfassung der Le-bensqualitätsminderung in allen Altersklassen als auch im klinischen Bereich bei spezi-ellen gutachterlichen Fragestellungen darstellt. Zusammenfassend wird durch den FOSQ das Instrumentarium zur Beschreibung der Einschränkung, aber auch zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit am Tage durch die Therapie qualitativ erweitert.

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3.3.5 Methoden zur Erfassung der Kontrollüberzeugung Die Anpassung eines Individuums an seine soziale Umwelt hängt zu einem wesentli-chen Teil davon ab, inwieweit es sich als aktive, planende und selbstbestimmende Per-son erlebt. In der Wahrnehmung kausaler Zusammenhänge zwischen dem eigenen Han-deln und ihrer sozialen Wirklichkeit scheint jede Person tendenziell die Kontrolle über Ereignisse entweder als selbstverursacht oder als außerhalb ihres Einflusses zu interpre-tieren. Das Konzept der generalisierten Kontrollerwartungen (locus of control of reinforement) hat nun genau diesen Aspekt, nämlich das Erleben eigener Möglichkeiten zur individu-ellen Einflussnahme, zum Inhalt und bildet das Kernstück der sozialen Lerntheorie von Rotter (Rotter, 1966; Rotter et al., 1972; Brand, 1982; Krampen, 1982). Kontrollüber-zeugungen bedeuten dabei eine generalisierte Erwartungshaltung, die jedes Individuum lebensgeschichtlich erwirbt. Nach dem Kontrollüberzeugungskonzept können sich Per-sonen danach unterscheiden, ob sie Ereignissen als durch sie selbst kontrollierbar erle-ben (internale Kontrolle) oder ob sie die Kontrollierbarkeit von Ereignissen anderen, außerhalb ihrer eigenen Person liegenden Kräften zuschreiben (externale Kontrolle). Die Forschung richtete sich zunächst auf generalisierte Kontrollüberzeugungen, die als Folge von Kontrollerfahrungen über verschiedene Lebensbereiche hinweg entstehen. Zur Erhebung generalisierter Kontrollüberzeugungen liegt im deutschsprachigen Raum der IPC von Krampen (1981) vor. In jüngster Zeit konzentriert man sich verstärkt auf die Erhebung bereichsspezifischer Kontrollüberzeugungen, da man davon ausgehen muss, dass in unterschiedlichen Lebensbereichen unterschiedliche Kontroll-möglichkeiten und Kontrollerfahrungen vorliegen können (Krampen 1979, 1986, 1987). Ein Lebensbereich, für den sich spezifische Kontrollüberzeugungen entwickeln können, ist der Bereich der Krankheit und Gesundheit, mit dem sich der „Fragebogen zur Erhe-bung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (KKG)“ von Lohaus und Schmitt (1989) befasst. Die spezifischen Kontrollerwartungen in diesem Bereich werden sich im Wesentlichen danach richten, welches Vorwissen über die Beeinflus-sungsmöglichkeiten von Gesundheit und Krankheit beim Einzelnen besteht, und welche Vorerfahrungen in Selbst- und Fremdbestimmung körperlicher Prozesse bislang ge-macht wurden. Kontrollüberzeugungen zu Gesundheit und Krankheit können somit als das generalisierte Resultat der Lernerfahrung in diesem Bereich aufgefasst werden.

3.3.5.1 KKG Der Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesund-heit (KKG) von Lohaus und Schmitt (1989) ist eine Ableitung des Fragebogens aus dem dreidimensionalen Kontrollüberzeugungskonzept Levensons (1974) und aus der Aus-einandersetzung mit dem angelo-amerikanischen Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC) (Wallson et al., 1978) entstanden. Die Grundlagen der Theorie der generalisierten Kontrollerwartung, mit dem Erleben der Möglichkeit der individuellen Einflussnahme (soziale Lerntheorie), bildet das Kern-stück der Untersuchungen, die als erstes durch Rotter durchgeführt wurden (Rotter,

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1966). Das primär eindimensionale Kontrollüberzeugungskonzept wurde dann später durch ein dreidimensionales ersetzt, das neben der Internalität zwei externale Kontroll-überzeugungen unterscheidet: die fatalistische Externalität und die soziale Externalität (Levenson, 1974). Die wichtigsten Anwendungsgebiete des KKG-Fragebogens beziehen sich auf die Krankheitsprophylaxe und auf die Patientencompliance. Er kann in Diagnostik, Bera-tung und Intervention eingesetzt werden. Die Schwerpunkte liegen bei klinischen Fra-gestellungen und beim Einsatz in gesundheitspädagogischen Programmen. Einsatzmög-lichkeiten bestehen dabei nicht nur in klinisch-praktischen Anwendungen, sondern auch in Forschungsprojekten, die sich mit gesundheits- bzw. krankheitsbezogenen Fragen beschäftigen bzw. die Relation dieser Bereiche zu anderen Einstellungs- und Hand-lungsbereichen zu klären beabsichtigen. Der deutschsprachige KKG weist einige wesentliche Abweichungen auf, die seine Aus-sagefähigkeit im Gegensatz zum MHLC verbessern. Ähnlich wie der MHLC enthält der KKG drei Subskalen, die den theoretischen Kontrollüberzeugungsdimensionen Interna-lität, soziale Externalität und fatalistische Externalität entsprechen. Die Konstruktion des Fragebogens richtet sich formal-methodisch nach den Richtlinien der klassischen Testtheorie (Lienert, 1969; Fischer, 1974; Kranz, 1986). Die Items sind als Statements formuliert, zu denen der Proband den Grad seiner Zu-stimmung mit Hilfe einer sechsstufigen Skala zum Ausdruck bringen kann. Anders als beim MHLC sind die Skalenstufen im KKG-Fragebogen verbal benannt, um dem Pro-banden die Definition der Skalenstufen zu erleichtern. Aus den Itembeantwortungen wird für die drei Subskalen jeweils ein Summenscore gebildet, der die Ausprägung der drei Kontrollüberzeugungen zum Ausdruck bringt. Sämtliche Items sind so formuliert, dass die Begriffe „Gesundheit“ und „Krankheit“ vermieden werden. Die Items richten sich vielmehr auf körperliche Zustände (körperliche Beschwerden, körperliches Wohl-befinden), die sich sowohl bei Gesunden als auch bei Erkrankten finden. Dadurch sind die Items von Gesunden wie von Erkrankten in gleicher Weise beantwortbar. Etwa die Hälfte der Items bezieht sich auf den Fall, dass Beschwerden bereits eingetre-ten sind, und auf die Frage, wie der Proband mit diesem körperlichen Zustand umgeht. Die andere Hälfte der Items bezieht sich auf die Vermeidung von Beschwerden. Hierbei ist insbesondere an chronische und chronifizierte Erkrankungen zu denken, bei denen wechselnde körperliche Zustände vorliegen können und bei denen die Differenzierung der Kontrollüberzeugungen nach beschwerdefreien Phasen und Phasen, in denen aktuell Beschwerden auftreten, von diagnostischer Relevanz sein können. Dadurch, dass die Items relativ neutral formuliert sind, kann der Fragebogen zur Erhe-bung der allgemeinen Kontrollüberzeugung zu Gesundheit und Krankheit eingesetzt werden; er lässt darüber hinaus auch die Möglichkeit zu, die Aufmerksamkeit des Pro-banden mit Hilfe einer Zusatzinstruktion auf bestimmte Erkrankungsformen oder be-stimmte körperliche Zustände zu lenken. Dadurch lassen sich neben den allgemeinen auch spezifische Kontrollüberzeugungen erfassen. Im Gegensatz zum MHLC wurde der KKG für einen ausgedehnteren Altersbereich, von etwa 12 Jahren bis zum Erwachsenenalter, entwickelt und normiert. Neben der breiteren Verwendbarkeit ergibt sich dadurch auch die Möglichkeit, Vergleiche über Altersgrup-

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pen hinweg vorzunehmen und die Entwicklung von Kontrollüberzeugungen zu rekon-struieren. Der KKG enthält 21 Items zu folgenden drei Dimensionen mit jeweils sieben Items, die mit sechsstufigen Antwortskalen zu bearbeiten sind: Internalität (KKG-I); soziale Ex-ternalität (KKG-P) und fatalistische Externalität (KKG-C). Er dient der Erhebung der allgemeinen Kontrollüberzeugung zu Krankheit und Gesundheit und darüber hinaus ist über eine Zusatzinstruktion eine Fokussierung der Beantwortung auf spezifische Er-krankungen möglich. Der KKG kann sowohl in Einzel- als auch in Gruppenuntersu-chungen eingesetzt werden. Die Bearbeitungszeit beträgt etwa 10 bis 15 Minuten, wobei eine Zeitbegrenzung nicht vorgesehen ist. Die Auswertung des KKG-Fragebogens erfolgt mittels Addition der Punktwerte für die drei Skalen zu Gesamtrohwerten mit Hilfe einer Auswertungsschablone. Je nach Be-antwortung werden je Item 1 bis 6 Rohpunkte vergeben. Die Rohpunkte für die Skalen werden getrennt für die drei KKG-Skalen ermittelt. Auf der Rückseite des Fragebogens befinden sich nach diesem Auswertungsschritt zwei Teilsummen für die drei KKG-Skalen, die zu addieren sind. Da die KKG-Beantwortung so gepolt ist, dass niedrige Rohwerte hohen Kontrollüberzeugungen entsprechen, werden die Rohwerte im näch-sten Auswertungsschritt umgepolt. Dazu werden die Rohwerte von der Zahl 49 subtra-hiert. Die Rohwerte sind dadurch in der leichter interpretierbaren Richtung gepolt, so dass hohe Rohwerte hohen und niedrigen Rohwerten niedrigen Kontrollüberzeugungen entsprechen. Der niedrigste Gesamtrohwert, der möglich ist beträgt 7, der höchste 42 Punkte (Lohaus and Schmitt, 1988). Die so erhobenen Rohwerte der Patienten können mit Normierungsdaten für Jugendli-che (12-20 Jahre) und für Erwachsene (21-65 Jahre), die aus einer Gesamt-stichprobe von 420 Erwachsenen erhoben wurden, verglichen werden und eventuell Aussagen über die Verteilung der Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit bei dem Pati-entenklientel der Studie machen. Mittels der Normierungstabelle erfolgt die Transformierung in Z-Werte, T-Werte und Prozentränge für die drei Skalenrohwerte. Zur Auswertung der jeweiligen Ausprägung der Kontrollüberzeugung lässt sich etwa nach Zuordnung, wie sie in Tabelle 11 in An-lehnung an Krampen (1981) vorgeschlagen wird, verbal benennen.

Tab. 11: Verbale Klassifikation der T-Werte, Z-Werte und Prozentränge

Z-Wert T-Wert PR KKG- I / P / C - Skala 70-79 20-29 0-2 weit unterdurchschnittlich 80-89 30-39 3-16 unterdurchschnittlich 90-110 40-60 31-84 durchschnittlich 111-120 61-70 85-97 überdurchschnittlich 121-130 71-80 98-100 weit überdurchschnittlich

Allgemein lässt sich zur Interpretation der Internalitäts- und Externalitätsskalen folgen-des sagen:

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a) Ein hoher Internalitätswert sagt aus, dass eine Person glaubt, gesundheits- und krankheitsbezogene Ereignisse selbst kontrollieren zu können. Sie glaubt, ihre Gesundheit bzw. ihre jeweilige Erkrankung im Griff zu haben und Einfluss dar-auf nehmen zu können. Die Einstellung, dass der eigene Gesundheitszustand be-einflussbar ist, legt nahe, dass bei Internalität auch eine entsprechende Hand-lungsbereitschaft besteht, den eigenen Gesundheitszustand zu erhalten bzw. an der Überwindung einer Erkrankung zu arbeiten. Der Glaube, durch eigenes Handeln Kontrolle auf den jeweiligen körperlichen Zustand ausüben zu können, kann jedoch zu Konflikten mit anderen Behandlungskonzepten führen, wenn die eigenen Konzepte von diesen Behandlungskonzepten abweichen.

b) Ein hoher Wert bei der sozialen Externalität besagt, dass eine Person glaubt, der

eigene körperliche Zustand sei hauptsächlich durch das Handeln anderer be-stimmt, womit in der Regel Ärzte oder das Pflegepersonal gemeint sein werden; bei Kindern und Jugendlichen kommen beispielsweise auch die Eltern in Frage. Dies bedeutet, dass in der Regel nur geringe Bestrebungen bestehen werden, aus Eigeninitiative heraus den eigenen körperlichen Zustand zu beeinflussen, dass jedoch eine hohe Bereitschaft besteht, Anweisungen und Vorschlägen durch an-dere (als kompetent oder mächtig empfundene Personen) zu folgen. Bei Erkran-kungen, die eine strikte Compliance im Sinne der Befolgung ärztlicher Anwei-sungen erfordern, ist bei dieser Einstellung am ehesten damit zu rechnen, dass eine entsprechende Handlungsbereitschaft besteht.

c) Ein hoher Wert bei der fatalistischen Externalität sagt aus, dass der Proband

glaubt, sein eigener gesundheitlicher Zustand hänge hauptsächlich von Zufällen, vom Glück oder vom Schicksal ab. Dies bedeutet, dass wenig Chancen gesehen werden, den eigenen körperlichen Zustand gezielt zu beeinflussen (weder durch Eigeninitiative noch durch Initiative anderer). Wechselnde körperliche Zustände sowie Behandlungserfolge werden als zufällig bzw. schicksalsabhängig klassifi-ziert. Sowohl Prophylaxe- als auch Compliancebereitschaft dürfen bei dieser Einstellung gering ausgeprägt sein.

Für die Interpretation wichtig kann auch die Kombination der drei Werte sein, die die Einstellung des Probanden über die drei Dimensionen hinweg wiedergibt. Erst bei Be-trachtung des Verhältnisses der drei Werte zueinander lässt sich beurteilen, ob eine Ein-stellung in einem spezifischen Kontext als angemessen oder weniger angemessen zu klassifizieren ist. Die Objektivität des Tests ist gewährleistet durch Standardisierung in Durchführung und Auswertung (schriftliche Testinstruktionen mit Beispielitem sind vorgegeben und die Auswertung erfolgt anhand einer Schablone). Als Reliabilitätskennwerte wurden für die drei Subskalen Retest-Reliabilität und interne Konsistenzen berechnet. Die Retest-Reliabilitität liegt zwischen 0.66 und 0.78, die internen Konsistenzen zwischen 0.64 und 0.77. Die Konstruktvalidität ergibt sich durch Interkorrelation der Subskalen und Faktorisierung, die kriterienbezogene Validität durch Korrelation zu den Außenkriterien und durch die Gruppenvergleiche (Lohaus and Schmitt 1989).

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3.3.5.2 FKK Der Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK) wurde 1991 von Krampen entwickelt. Es handelt sich dabei um eine Weiterentwicklung des deutschen IPC-Fragebogens zu Kontrollüberzeugungen (Krampen, 1981), der aus der ursprüngli-chen Internalität/Externalität-Skala von Rotter (1966) hervorging. Der Fragebogen dient der Erfassung generalisierter Kompetenz- und Kontingenzerwartungen aus verschiede-nen Handlungsklassen sowie Handlungs- und Lebenssituationen über das „Selbstkon-zept eigener Fähigkeiten“ (SK-Skala) und über die Kontrollüberzeugungen „Internali-tät“ (I-Skala), „sozial bedingte Externalität“ (P-Skala) und „fatalistische Externalität“ (C-Skala). Die Bearbeitungszeit beträgt etwa 10 bis 20 Minuten. Die wichtigsten Anwendungsbereiche des Fragebogens liegen, nach Ansicht der Auto-ren, in der Klinischen Psychologie, Eignungs- und Berufspsychologie als auch in der Forensischen Psychologie, wo er im Rahmen von Diagnostik, Beratung, Intervention sowie Forschung verwendet werden kann. Es wird dabei ausschließlich auf subjektive Überzeugungen Bezug genommen. Krampen entwickelte diesen Fragebogen auf der Basis des von ihm postulierten handlungstheoretischen Partialmodells der Persönlich-keit (Krampen 1987, 1988 und 2000). Der Autor geht in seinem Modell von einer kon-zeptuellen Multidimensionalität des Konstrukts der Kontrollüberzeugungen aus, so dass mit diesem Fragebogen nicht nur bipolar die internale vs. der externalen Einstellung der Probanden erfasst wird. Basierend auf Krampens Modell kann eine Integration allgemeinpsychologischer und Persönlichkeits-psychologischer Ansätze erreicht werden. Diagnosen mit dem FKK hält Krampen (1991) dann für sinnvoll, wenn davon ausgegangen werden kann, dass sich Personen in Handlungs- oder Lebenssituationen befinden, die sie nicht oder nur in ge-ringen Ausmaß kognitiv strukturieren können. Diese Situationen sind für die Personen neuartig, mehrdeutig und unklar. Dann sind Persönlichkeitsdiagnosen sinnvoll, um In-formationen über die generalisierten zeitlich und situativ stabilen selbstbezogenen Ko-gnitionen zu erheben. Damit können Vorhersagen von Handlungs- und Verhaltensten-denzen und Erlebnisprozessen getroffen werden. Die vier Primärskalen („Selbstkonzept eigener Fähigkeiten“, „Internalität“, „soziale Externalität“, „fatalistische Externalität“) werden durch je 8 Items repräsentiert. Die Befragten schätzen mit Hilfe einer sechsstufigen Likert-Skala („--- = sehr falsch“ bis „+++ = sehr richtig“) ein, wie sehr die Aussage ihrer Meinung nach auf sie persönlich zutrifft. Je nach Beantwortung werden pro Item 1-6 Rohwertpunkte vergeben. Die Roh-summen werden getrennt nach den vier Skalen ermittelt. Die dargestellten Primärskalen können additiv zu Sekundärskalen zusammengefasst werden. Durch Addition der Skalen „Selbstkonzept eigener Fähigkeiten“ (FKK-SK) und „Internalität“ (FKK-I), kann die Sekundärskala „Selbstwirksamkeit“ (FKK-SKI) ermittelt werden, die die generalisierten Selbstwirksamkeitsüberzeugungen erfasst. Die Sekundärskala „Externalität“ (FKK-PC) ergibt sich durch die Addition der Skalen „so-ziale Externalität“ (FKK-P) und „fatalistische Externalität“ (FKK-C) und beschreibt die Dimension der generalisierten Externalität in Kontrollüberzeugungen. Durch die Bildung eines Differenzwertes der beiden Sekundärskalen kann eine glo- bale, bipolare Dimension der generalisierten „Internalität vs. Externalität“ in Kontroll-

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überzeugungen (FKK-SKI-PC) berechnet werden (Tertiärskala). Die Interpretation der Daten auf dieser Ebene wird von Krampen (1991) nicht empfohlen, da der Tertiärskala ein theoretisch überholtes Konzept der Kontrollüberzeugungen zugrunde liegt. Tab. 12: Überblick über die Skalen des FKK

Kurzbezeichnung Benennung der Skala Itemzahl Primärskalen FKK-SK Selbstkonzept eigener Fähigkeiten 8 (generalisiertes Selbstkonzept eigener Fähigkeiten) FKK-I Internalität 8 (Internalität in generalisierten Kontroll- überzeugungen) FKK-P Soziale Externalität 8 (sozial bedingte Externalität in genera- lisierten Kontrollüberzeugungen; „powerful others control“) FKK-C Fatalistische Externalität 8 (fatalistisch bedingte Externalität in genera- lisierten Kontrollüberzeugungen; „chance control“) Sekundärskalen FKK-SKI Selbstwirksamkeit 16 (generalisierte Selbstwirksamkeits- überzeugungen) FKK-PC Externalität 16 (generalisierte Externalität in Kontroll- überzeugungen) Tertiärskala FKK-SKI-PC Internalität vs. Externalität 32 (generalisierte Internalität vs. Externalität in Kontrollüberzeugungen)

Eine Person mit hohen Werten auf der Primärskala FKK-SK erlebt sich selbst als kom-petent und handlungsfähig. Sie ist sicher in neuartigen Situationen und sieht Hand-lungsalternativen in problematischen Situationen. Die Person ist aktiv, tatkräftig, ideen-reich und zeichnet sich durch Selbstsicherheit und Selbstvertrauen aus. Wichtig ist da-bei nach Krampen (1991), dass sich die Handlungskompetenz ausschließlich auf die subjektive Überzeugung der betreffenden Person bezieht. Niedrige Werte auf der Pri-märskala FKK-SK bedeuten im Gegensatz dazu, dass eine Person niedrige Kompetenz-erwartungen an sich selbst hat, was zu der generalisierten subjektiven Überzeugung führt, dass ihr in vielen Situationen keine oder nur ineffiziente Handlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Dies zeigt sich vor allem in neuartigen oder problematischen

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Situationen. Die betreffende Person ist eher selbstunsicher, passiv, ideenarm und ver-fügt über ein geringes Selbstvertrauen. Bei hohen Werten auf der Primärskala FKK-I erwartet das Individuum, Handlungs- und Lebenssituationen beeinflussen zu können bzw. eigene Handlungsziele auch zu errei-chen. Die Person kann soziale Interaktionen regulieren und erlebt eigene Handlungen als wirksam und effektiv. Darüber hinaus bestimmt dieses Individuum selbst über wich-tige Dinge im Leben und sieht Erfolge als abhängig von eigener Anstrengung und per-sönlichem Einsatz. Eine Person mit niedrigen Werten glaubt dagegen, selten die eigenen Ziele zu erreichen, und vertritt auch eigene Interessen wenig erfolgreich. Persönliche Handlungen werden als wenig effektiv erlebt und die Person hat Schwierigkeiten, sozia-le Interaktionen zu regulieren. Eine Person mit hohen Werten in der Primärskala FKK-P erlebt ihr Leben als stark durch „mächtige" Andere beeinflusst und gesteuert und empfindet sich häufig als be-nachteiligt. Die Person sieht sich selbst als wenig durchsetzungsfähig und erlebt Gefüh-le der Hilflosigkeit. Ein Individuum mit niedrigen Werten auf dieser Skala sieht sich und ihr Leben dagegen als wenig abhängig von anderen Menschen und fühlt sich durch andere wenig oder gar nicht beeinträchtigt. Die Person empfindet sich als durchset-zungsfähig und relativ frei von Ohnmachts- und Hilflosigkeitsgefühlen. Ein Mensch mit hohen Werten auf der Skala FKK-C glaubt, sein Leben werde durch unkontrollierbare Faktoren wie Glück, Pech, Zufall oder Schicksal gesteuert. Er ist we-nig rational und sehr schicksalsgläubig. Die Person glaubt, sich nicht vor Pech schützen zu können. Niedrige Werte auf dieser Primärskala bedeuten, dass für die Person unkon-trollierbare Faktoren keine oder nur eine geringe Rolle spielen. Die Person ist nicht schicksalsgläubig und glaubt auch nicht an eine überdeutliche Bedeutung des Zufalls. Die Person meint, dass Glück für Erfolg nur eine geringe Rolle spielt. Sie ist rational orientiert. Es wird insgesamt deutlich, dass es interindividuell zu völlig unterschiedlichen Kon-trollüberzeugungsprofilen kommen kann und die Höhe der Skalenwerte eben eine ge-gensätzliche Bedeutung abbilden. Hat ein Individuum auf den Selbstwirksamkeits-skalen hohe und auf den Externalitätsskalen niedrige Werte, so kann von einem selbst-wertdienlichen (günstigen) Kontrollüberzeugungsprofil ausgegangen werden. Zeigt eine Person ein umgekehrtes Kontroll- und Kompetenzüberzeugungsprofil mit niedrigen Werten auf den Skalen „Selbstkonzept eigener Fähigkeiten“ und „Internalität“ und hohe Werte auf den Externalitätsskalen, so wird sie ihre eigene Selbstwirksamkeit und ihren Handlungsspielraum als sehr eingeschränkt wahrnehmen und vermutlich oft weder geeignete Handlungen aufnehmen, um Probleme effektiv zu lösen, noch über-haupt nach möglichen Lösungen suchen und sich quasi ihrem Schicksal und/oder den Handlungen vermeintlich mächtiger anderer Personen ausgeliefert fühlen. Menschen mit diesem wenig selbstwertdienlichen (ungünstigem) Kontrollüberzeugungsprofil sind deshalb diejenigen, die nach Rotter (1966) gefährdet sind für Fehlanpassungen. Diese Menschen könnten aus der Unterstützung von anderen Menschen, möglicherweise pro-fessionellen Kräften, Nutzen ziehen, damit ihnen Möglichkeiten zur Steigerung der ei-genen Wahrnehmung von Selbstwirksamkeit und zum Einsetzen von Strategien zu Pro-blemlösungen aufgezeigt werden. Insgesamt liegt die Vermutung nah, dass Personen

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mit hohen Selbstwirksamkeitserwartungen psychisch stabiler sind als Menschen mit einem geringen Selbstkonzept und hohen Externalitätserwartungen. Es ist aber auch zu berücksichtigen, dass unrealistisch hohe Werte auf den Selbstwirk-samkeitsskalen ebenso negative Folgen haben können wie unrealistisch hohe Werte auf den Externalitätsskalen (Krampen, 1991). Ein Mensch, der fest überzeugt ist, jede Situa-tion komplett kontrollieren zu können und für jedes Problem ständig eine sofortige und passende Lösung zu haben, wird auch bald an die Grenzen des Realisierbaren stoßen und vermutlich häufig frustrierende Erlebnisse haben. Oder es wird ein Gefühl von Omnipotenz erlebt und die Betreffenden sind egozentrisch und überschätzen sich selbst. Die Normierung des FKK wurde durch eine Umfrage bei einer repräsentativen, durch Zufallsverfahren ermittelten Stichprobe von 2028 Erwachsenen ab dem 18. Lebensjahr vorgenommen. Zusätzlich wurden 248 Jugendliche im Alter von 14-17 Jahren zur Er-stellung von Normen für befragt; die Stichprobe ist allerdings für die Bundesrepublik nicht repräsentativ. Für beide Stichproben befinden sich im Anhang der Handanweisung getrennte Normentabellen. Der Fragebogen differenziert deutlich zwischen den verschiedenen Gruppen, so dass von einer guten differentiellen Validität ausgegangen werden kann. Die Durchfüh-rungsobjektivität ist nach Krampen (1991) durch eine schriftlich vorgegebene, standar-disierte Instruktion gewährleistet. Verfälschungstendenzen etwa durch eine Beantwor-tung der Fragen im Sinne einer sozialen Erwünschtheit oder positiven Selbstdarstellung sollen im FKK nur eine geringe Rolle spielen. Die Auswertungsobjektivität ist durch die Verwendung einer Auswerteschablone gesichert. Bei der Interpretationsobjektivität sind subjektive Einflüsse allerdings nicht auszuschließen. Nach Krampen (1991) wäre es sinnvoll, eine zweite Diagnostikerin oder einen zweiten Diagnostiker in die Auswertung im Einzelfall mit einzubeziehen.

3.3.6 Methoden zur Erfassung der Ängstlichkeit und Depressivität

3.3.6.1 HADS Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ist ein bewährtes psychometrisches Fragebogeninstrument bei Erwachsenen zur Selbstbeurteilung von Angst und Depressi-vität mit körperlichen Beschwerden. Hauptanwendungsgebiet sind Bereiche der somati-schen Medizin als Screeningverfahren, in der Differenzialdiagnostik funktioneller Stö-rungen sowie in der Erfassung und Verlaufsdokumentation reaktiver Störungen bei kör-perlich Kranken, aber auch im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen, z.B. zur Evaluation von Behandlungseffekten eingesetzt werden. Die HADS wurde 1983 von Zigmond und Snaith in England entwickelt und ist seit 1995 auch im deutschen Sprachraum als HADS-D (Herrmann-Lingen et al., 1995) in Anwendung. Die HADS-D ist die gleichwertige deutsche Adaptation der englischen HADS (Zigmond und Snaith, 1983), die gezielt zum Einsatz bei körperlich Kranken konstruiert wurde. Sie zeichnet sich durch die Kürze von 14 Items aus, aus denen je eine Angst- und Depressivitäts-Subscala gebildet werden (jeweils 7 Items). Die Durchfüh-rungszeit beträgt etwa 2 bis 5 Minuten.

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Jede Frage hat vier Antwortmöglichkeiten. Die Antworten können jeweils Werte von 3 bis 0 annehmen. Die maximale Punktzahl beträgt 21 für Depression und 21 für Ängst-lichkeit. Eine Punktzahl von 11 oder höher weist auf ein wahrscheinliches Vorhanden-sein einer Depression oder Ängstlichkeit hin, bei einer Punktzahl zwischen 8-10 ist ein Vorhandensein des jeweiligen Zustands hingegen nur angedeutet. Bei der Auswertung kann die HADS allgemein in vier Ränge unterteilt werden: 0-7 Punkte weisen auf eine normale Stimmung hin, 8-10 Punkte auf eine milde, 11-15 auf eine mittelmäßige und 16-21 Punkte auf eine schwere ausgeprägte Depression und/oder Ängstlichkeit. Die Skala erfasst die bei körperlichen Kranken häufigsten Störungsformen, auch im Fall leichterer Ausprägung. Sie verzichtet auf körperliche Indikatoren psychischen Befin-dens, die in der Zielklientel häufig Ausdruck der körperlichen Krankheit und nicht einer psychischen Störung sind.

3.4 Unterstützende Methoden zur Erfassung von Compliance und Lebensquali-tät

3.4.1 Patienteninterview Neben den o.g. eingesetzten Fragebögen als schriftliche Befragungsform wurde unter-stützend zusätzlich ein Patienteninterview von ca. 30 bis 45 Minuten Dauer als mündli-che Befragungsform eingesetzt. In der derzeitigen inflationären gesundheitsorientierten Lebensqualitätforschung stellt der Fragebogen derzeit das am weitesten verbreitetete Instrument der Datenerhebung dar, während in den Anfängen der Lebensqualitätsforschung das Interview das vorherr-schende Datenerhebungsverfahren war (Küchler, 1991). Fragebögen stellen eine Ansammlung von Fragen zu einem bestimmten Thema in For-mularform dar und lassen sich ohne fremde Hilfe vom Befragten selbst ausfüllen, so dass ein Interviewpartner nicht zwingend benötigt wird. Sie können verschickt oder dem Befragenden mitgegeben werden. Bei der Frageformulierung kann zwischen offe-nen und geschlossenen Fragen unterschieden werden. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass die Antworten des Befragten nicht durch die Auswahl und die Formulie-rungen der Fragen beeinflusst werden. Es gibt eine Vielzahl von Regelungen, die das Design eines Fragebogens bestimmen. Als Vorteil eines Fragebogens wird angeführt, dass seine Ergebnisse tendenziell objek-tiver und reliabler sind als die von Interviews. Fragebögen ermöglichen grundsätzlich präzisere Aussagen und sind aufgrund ihres in der Regel hohen Standardisierungsgrades relativ leicht miteinander zu vergleichen. Ferner ermöglichen Fragebögen eine maxima-le Distanz zwischen dem Befragten und dem Forscher (Schnell et al., 1995). Gegen den Gebrauch von Fragebögen muss angeführt werden, dass sie komplexe The-men nicht behandeln können, da ihr Umfang begrenzt ist. Zudem können Fragebögen aus dem gleichen Grund ungenügend sensitiv sein. Häufig wird zudem auf die Gefahr hingewiesen, dass Fragebögen den Patienten überfordern können (Heissel, 1998). Auch hier gilt, dass der Befragte die Möglichkeit hat, willkürlich zu antworten.

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Auch in nahezu allen Untersuchungen zu Kontrollüberzeugungen kommen standardi-sierte Fragebögen zum Einsatz. Da die Befragung mit vorformulierten Statements statt-findet, bleiben die zugrunde liegenden Kognitionen unklar: Die Zustimmung zu einem spezifischen Statement kann bei verschiedenen Befragten auf sehr unterschiedliche Gründe zurückgehen. Weiterhin kann die Summenscorebildung durch Addition der Einzelaussagen problematisch sein, da unterschiedliche individuelle Gewichtungen ebenso unberücksichtigt bleiben wie die Möglichkeit von Verzerrungen durch unter-schiedliche Antwortstile (wie die Tendenz zur Mitte oder zu extremen Aussagen. Als Alternative bieten sich Interviewtechniken (Hoff, 1989) oder projektive Techniken (Schönhammer, 1989) zur Erhebung von Kontrollorientierungen an, die zumindest er-gänzend eingesetzt werden könnten, um zu einem besseren Verständnis aufgetretener Ergebnisse (insbesondere auch widersprüchlicher Ergebnisse) zu gelangen (Lohaus, 1992). Ein nach wissenschaftlichen Kriterien geführtes Interview erfordert die Dokumentation des Gespräches. Das Gespräch sollte zielgerecht hinsichtlich eines Informationsgewinns geführt werden und es sollte zentriert auf ein oder zwei Befragte sein. Dabei kann das Interview eine Menge unterschiedlicher Formen annehmen, die kurz in Tabelle 13 skiz-ziert werden (Lammek, 1980): Tab. 13: Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Interviewarten (modifiziert nach Lammek, 1980)

Interviewart Vorteile Nachteile offenes Interview - viele Informationen zu - viele unspezifische verschiedenen Themen- Informationen bereichen - Resultat vom Interviewer - keine Festlegung auf ein abhängig (Gesprächslenkung) bestimmtes Thema - Gefahr der Manipulation halbstrukturiertes - Informationen nur zu - Gefahr der Manipulation Interview festgelegten Themenbereichen (Interview-Leitfäden) - auch Fragen zu anderen Bereichen möglich strukturiertes - Orientierung an festgelegter - Voruntersuchung für exakte Interview Themenstellung Fragestellung notwendig standardisiertes - vorgegebene Themenstellung - Abweichung nicht möglich Interview - bestimmte Reihenfolge, Form und Inhalt aller einzelnen Fragen sind festgelegt

Die Vorteile eines Interviews bestehen darin, dass das Interview aufgrund der Unter-stützung durch den Interviewer patientenfreundlicher ist und es somit auch grundsätz-lich ermöglicht, Patientengruppen in die Erfassung mit einzubeziehen, die aufgrund kognitiver Beschränkungen nicht in der Lage sind, schriftliche Fragebögen selbständig

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auszufüllen (Patrick and Erickson, 1993). Ferner ist ein Interview gut geeignet, um komplexe Themenstellungen zu bearbeiten. Die wichtigsten Nachteile liegen in der Möglichkeit, den Patienten durch die Befragung zu manipulieren und, insbesondere bei unstrukturierten oder halbstrukturierten Inter-views, in der Interpretationsschwierigkeit der Ergebnisse. Auch von Seiten des Befrag-ten kann das Interview bewusst manipuliert werden. Zudem verbrauchen Interviews relativ viele Ressourcen. Für jedes Interview sollte zumindest ein geschulter Interviewer zur Verfügung stehen (Küchler, 1991). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass weder der Fragebogen noch das Interview alleine ein optimales Erfassungsinstrument darstellt. Beide können den Befragten auf unterschiedliche Weise manipulieren. Auch kann bei beiden Instrumenten nicht sicher-gestellt werden, dass der Befragte ehrliche Antworten gibt. Aus theoretischer Sicht un-terscheiden sich standardisierte Interviews und standardisierte Fragebögen nur marginal von einander. Der größte Unterschied zwischen diesen beiden Erfassungsformen dürfte in vermutlich unterschiedlichen Responseraten liegen. Dass unterschiedliche Informa-tionen gewonnen werden, ist jedoch bei gleicher Fragestellung und gleichem Standardi-sierungsgrad eher unwahrscheinlich (Heissel, 1998).

3.5 Biometrische Methoden Die Daten wurden mit dem Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Version 14.0 ausgewertet. Es erfolgte eine Analyse mittels parametischer und nichtparametischer Testverfahren: Berechnung von Mittelwert und Standardabweichung, Student’s T-Test für gepaarte Stichproben zur Erkennung von Therapieeffekten und ungepaarte Stichproben für Gruppenvergleiche, lineare Korrelationen sowie Häufigkeitsvergleiche mittels Konti-genztafel (Chi²). Beim T-Test für unabhängige Stichproben und gleichzeitigem Vergleich der Gruppen von Ausgangswerten und Verlaufskontrolle wurden nur Daten verwendet, die für die jeweilige Variable zu beiden Untersuchungszeitpunkten vorhanden waren. Signifikanz wurde bei Irrtumswahrscheinlichkeit von p<0,05 angenommen, als hochsi-gnifikant galten p-Werte <0,001 bei jeweils entsprechendem 95%-Konfidenzintervall.

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4 Ergebnisse

4.1 Patientenkollektiv und anthropometrische Daten

4.1.1 Patientenkollektiv Entsprechend der im Abschnitt 3.1 definierten Ein- und Ausschluss- sowie Diagnosekri-terien konnte mit 121 Patienten die Studie begonnen und mit 105 Patienten für die In-terview- und mit 95 Patienten für die Fragebogenauswertung abgeschlossen werden. Der Frauenanteil lag bei 10,5%. Das Patientenkollektiv entspricht einem durchschnittlichen OSAS-Kollektiv des Schlafmedizinischen Zentrums der Kliniken der Stadt Köln, Schlaf- und Beatmungsme-dizin Köln Merheim. Das durchschnittliche Alter betrug 55,2±10,3 Jahre (Mittelwert und Standard-abweichung), der durchschnittliche BMI lag mit 30,8±5,8 im deutlich übergewichtigen Bereich. Zwischen den Gruppen Therapieanwender und Therapieabbrecher gab es keine signifikanten Unterschiede in den anthropometrischen Daten.

Tab. 14: Anthropometrische Daten der Patientenkollektive

Anzahl (n) Gesamtgruppe Therapieanwender Therapieabbrecher n=105 n=93 n=12 Geschlecht (m/w) 94/11 84/9 10/2 Frauenanteil (%) 10,5 14,1 16,7 Alter (Jahre)1 55,2±10,3 55,0±10,6 60,8±7,8 (34-75) (34-74) (48-75) BMI (kg/m²)1 30,8±5,8 30,9±5,9 29,4±5,2 (19-48) (19-48) (23-38) 1Mittelwert ± SD (Range) ²T-Test für unabhängige Stichproben

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4.1.2 Compliance In der vorliegenden Studie wurde ein Patient als compliant bezeichnet, wenn er das CPAP-Gerät zum Kontrollzeitpunkt weiterhin benutzte. Die Patienten wurden anhand der durchschnittlich objektiven CPAP-Nutzungsdauer in Gruppen von durchschnittlich <4 Stunden Nutzungsdauer pro Nacht (<4 h/n) und ≥4 Stunden Nutzungsdauer pro Nacht (≥4 h/n) unterteilt. Dazu wurden im Anschluss an das Gespräch neben einer Mas-ken- und Gerätekontrolle die Daten aus dem Gerätespeicher ausgelesen. Tab. 15: Durchschnittliche CPAP-Nutzungsdauer pro Nacht

Anzahl Min. h/Nacht Max. h/Nacht Mittelwert ± SD (h)

n=93 1 8 4,27±1,94 Mittelwert ± SD (Range) Alle in dieser Studie verwendeten CPAP-Geräte waren mit einem Betriebsstundenzähler ausgestattet, so dass nur Perioden mit atmungsabhängigen Druckschwankungen in die Zählung eingingen. Zur Bestimmung der durchschnittlichen objektiven Nutzungsdauer pro Tag wurde das Gerätezählwerk zu Beginn und am Ende des Beobachtungszeitraums ausgelesen. Die Differenz wurde durch die Tage der Beobachtungsdauer dividiert. Um eine falsch zu hohe Nutzungsdauer durch intensivere Nutzung kurz vor dem anstehen-den Kontrolltermin im Schlaflabor zu vermeiden, wurde bei jedem Patienten der Nacht-kalender zur Dokumentation ausgedruckt. Von den rekrutierten 105 Patienten, nutzten noch 93 Patienten ihr CPAP-Gerät, welches eine Compliance-Rate von 88,6% ergibt. 12 Patienten (11,4%), brachen aus unter-schiedlichen Beweggründen oder Problemen die CPAP-Therapie innerhalb des Unter-suchungszeitsraums ab.

Abb. 7: Statistik der Gerätenutzung

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61 Patienten (58,1%) nutzten ihr CPAP-Gerät ≥4 Stunden pro Nacht, jede Nacht und durchgehend in der Nacht, d.h. ohne Unterbrechung. 32 Patienten (30,5%), nutzten ihr Gerät <4 Stunden pro Nacht, nicht immer regelmäßig und nicht immer die ganze Nacht. Anhand der Einteilung nach durchschnittlich objektiver CPAP-Nutzungsdauer in Grup-pen von Therapieanwendern <4 h/n und ≥4 h/n sowie Therapieabbrechern ergab sich folgendes Bild der Compliance:

Abb. 8: Compliance-Raten in Prozent

4.1.3 Therapieform Die Patienten wurden abhängig vom Schweregrad ihrer Erkrankung mit einem APAP-, CPAP- oder BIPAP- Gerät versorgt. Es wurden überwiegend CPAP-Geräte zur Thera-pie des OSAS in dieser Studie eingesetzt. Tab. 16: Therapieform

Geräte Therapieanwender Signifikanz-Niveau Gesamt1 ≥4 h/n1 <4 h/n1 (p-Wert)² n=93 n=61 n=32

APAP 26,9 27,9 25,0 n.s. CPAP 57,0 54,1 62,5 n.s. BIPAP 16,1 18,0 12,5 n.s. 1Anzahl in Prozent ²T-Test für unabhängige Stichproben

4.1.4 Laufzeit der Studie Die Studie wurde von Mitte Januar 2005 bis Mitte Mai 2006 durchgeführt. Dieser Zeit-raum beginnt mit der ersten Aufnahme eines Patienten in die Studie und endet mit der zuletzt durchgeführten Kontrolluntersuchung. Der mittlere Untersuchungszeitraum be-trug 10,2 Monate mit einer Standardabweichung von 1,9 Monaten und einer Range von 5 bis 19 Monaten.

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Tab. 17: Studiendauer

Gruppe Mittelwert1 Standardabweichung1 Range1 Gesamt 10,24 ±1,86 5-19 Therapieanwender 10,24 ±1,81 5-19

≥4 h/n 10,12 ±2,0 5-19 <4 h/n 10,5 ±1,3 8-13

Therapieabbrecher 9,5 ±1,5 7-11 1in Monaten

4.1.5 Komorbidität Die Komorbidität wurde bei der Aufnahme jeweils getrennt für die Bereiche Kardiolo-gie, Gastroenterologie, Pneumologie, Neurologie, Psychologie und Sonstiges von einem Arzt bzw. Psychologen(in) vor dem ambulanten Ersttermin und der stationären Auf-nahme in das Schlafmedizinische Zentrum Köln Merheim erfasst. Diese wurden dann zu einem Index der Gesamtzahl der Komorbidität zusammengefasst. Die Komorbiditä-ten beinhalteten Nebendiagnosen wie: Arterielle Hypertonie, Adipositas, COPD und/oder Asthma bronchiale, Insomnie, Depression und Zustand nach Apoplexie. Tab. 18: Komorbidität bei Aufnahme

Anzahl Gesamt1 Therapieanwender1 Therapie- Komorbidität gesamt ≥4 h/n <4 h/n abbrecher1 n=105 n=93 n=61 n=32 n=12 0 5,7 5,4 4,9 6,3 8,3 1 31,4 34,4 31,1 40,6 8,3 2 46,7 46,2 54,1 31,3 50,0 3 13,3 11,8 8,2 18,8 25,0 4 2,9 2,2 1,6 3,1 8,3 1Angaben in Prozent Tab. 19: Vergleich der Komorbidität zwischen den Gruppen Komorbidität Aufnahme (Mittelwert ± SD) Therapieanwender n=93 1,71±0,83 Therapieabbrecher n=12 2,17±1,03 Signifikanzniveau (p-Wert) 1 n.s. 1T-Test für unabhängige Stichproben Zum Aufnahmezeitpunkt unterschieden sich die zwei Gruppen im Vergleich der Anzahl der Komorbiditäten nicht signifikant voneinander.

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4.2 Ergebnisse der Polysomnographie Die durchschnittliche Dauer von der Ausgangsmessung bis zur Einstellmessung mit nCPAP betrug 34,5±82,8 Tage (Mittelwert und Standardabweichung). In der Ausgangsmessung entsprach die Gesamtgruppe einem durchschnittlichen OSAS-Kollektiv des Schlafmedizinischen Zentrums der Lungenklinik Köln Merheim. Zum Vergleich der Normwerte siehe Tabellen 8 und 9. In der Auswertung der Polysomnographiedaten der Ausgangsmessung und der Ein-stellmessung unter nCPAP fanden sich folgende Ergebnisse: Die Analyse der Schlafstadien ergab, dass bei der Ausgangsmessung sowohl der REM- Schlafanteil bei der Gesamtgruppe (13,8%) und bei den Therapieanwendern (13,14%) als auch bei den Therapieabbrechern (14,3%) unterhalb des Normbereichs lag. Unter nCPAP-Einstellung verbesserte sich der REM-Schlafanteil der Therapieanwender signi-fikant (p<0,001), erreichte aber dennoch nicht den Normbereich von 20-25% der Ge-samtschlafzeit. Der Tiefschlafanteil der Gesamtgruppe (11,67%) und der Therapieanwender (11,63%) lag in der Ausgangsmessung innerhalb des Normbereichs. Im Verlauf änderten sich die Werte der Gesamtgruppe auf Werte im oberen Normbereich. Der Tiefschlafanteil der Therapieanwender vergrößerte sich signifikant auf Werte deutlich oberhalb der Norm (p=0,001). Die Werte der Therapieabbrecher änderten sich hingegen kaum und blieben im Normbereich. Der Arousal-Index zeigte eine signifikante Abnahme in der Gesamtgruppe, in der Grup-pe der Therapieanwender sowie der Therapieabbrecher zwischen Ausgangs- und Ein-stellmessung. Jedoch erreichten alle Gruppen auch unter CPAP-Therapie nicht den Normbereich von <10/h. Der Apnoe-Hypopnoe-Index lag in der Ausgangsmessung in allen Gruppen im patholo-gischen Bereich. In der Einstellmessung auf das CPAP-Gerät zeigte sich in allen Grup-pen eine hochsignifikante Verbesserung (p<0,001) auf Normwerte <5/h. Die pulsoxymetrisch gemessene mittlere Sauerstoffsättigung (SaO2m) lag in der Aus-gangsmessung in allen Gruppen im Normbereich. Unter der CPAP-Therapie verbesser-ten sich die Werte in allen Gruppen signifikant. Für die minimale Sauerstoffsättigung (SaO2min) und für t90 stellten sich pathologische bzw. grenzwertige Werte in der Ausgangsmessung für alle Gruppen heraus, die sich in der Einstellungsnacht hochsignifikant verbesserten und im Normbereich lagen.

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Tab. 20: Ergebnisse der Polysomnographie PSG Parameter Gruppe Aufnahme1 Einstellung Signifikanz- unter CPAP1 Niveau (p-Wert)² Gesamtschlaf (min) Gesamt 451,02±68,28 446,03±58,55 n.s. Anwender 447,33±68,88 450,70±61,27 n.s. ≥4 h/n 454,50±72,16 459,65±64,21 n.s. <4 h/n 435,65±62,71 436,13±54,15 n.s. Abbrecher 458,44±55,04 444,61±54,77 n.s. Schlafeffizienz (%) Gesamt 80,28±13,52 81,14±11,75 n.s. Anwender 80,94±13,60 82,20±11,03 n.s. ≥4 h/n 81,31±13,88 83,59±11,18 n.s. <4 h/n 80,34±13,38 79,94±10,60 n.s. Abbrecher 80,22±10,24 75,32±13,16 n.s. Einschlaflatenz Gesamt 28,01±29,14 29,84±31,88 n.s. (min) Anwender 23,40±19,98 26,38±20,86 n.s. ≥4 h/n 21,85±16,74 26,73±20,78 n.s. <4 h/n 25,93±24,52 25,82±21,38 n.s. Abbrecher 33,42±33,69 32,17±25,38 n.s. REM Schlafanteil Gesamt 13,80±6,57 18,98±7,07 <0,001 (% Gesamtschlafzeit) Anwender 13,14±6,17 19,12±6,43 <0,001 ≥4 h/n 13,68±6,27 19,54±5,90 <0,001 <4 h/n 12,26±6,01 18,41±7,28 <0,001 Abbrecher 14,30±6,10 14,67±7,10 n.s. Tiefschlafanteil Gesamt 11,67±9,15 15,33±8,76 0,002 (% Gesamtschlafzeit) Anwender 11,63±9,67 16,28±9,20 0,001 ≥4 h/n 13,55±10,30 16,32±9,27 n.s. <4 h/n 8,49±7,72 16,21±9,25 0,003 Abbrecher 13,90±7,87 14,72±3,18 n.s. Wachanteil Gesamt 13,37±11,67 11,58±10,18 n.s. (% Gesamtschlafzeit) Anwender 13,49±12,28 11,37±10,49 n.s. ≥4 h/n 14,09±13,17 10,04±10,37 0,035 <4 h/n 12,51±10,84 13,53±10,53 n.s. Abbrecher 12,38±8,77 15,34±11,27 n.s. Arousal-Index (n/h) Gesamt 28,26±12,67 19,85±11,95 <0,001 Anwender 27,30±12,95 19,37±11,33 <0,001 ≥4 h/n 26,64±11,93 18,47±12,02 0,002 <4 h/n 28,37±14,64 20,84±10,19 0,015 Abbrecher 29,28±10,71 16,87±4,67 0,016 Apnoe-Hypopnoe- Gesamt 42,55±19,89 2,34±4,19 <0,001 Index (n/h) Anwender 43,49±19,21 2,63±4,54 <0,001 ≥4 h/n 42,61±17,87 3,18±5,56 <0,001 <4 h/n 44,92±21,51 1,73±1,71 <0,001 Abbrecher 34,37±21,45 0,77±1,55 <0,001

Mittlere Sauerstoff- Gesamt 93,93±2,59 95,42±1,55 <0,001 Sättigung (%) Anwender 93,96±2,68 95,52±1,39 <0,001 ≥4 h/n 93,98±2,38 95,48±1,36 <0,001 <4 h/n 93,93±3,16 95,59±1,47 0,007 Abbrecher 93,33±2,18 95,00±1,00 0,017

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PSG Parameter Gruppe Aufnahme1 Einstellung Signifikanz- unter CPAP1 Niveau (p-Wert)² Minimale Sauerstoff- Gesamt 79,06±11,76 91,70±4,50 <0,001 Sättigung (%) Anwender 78,51±12,36 91,52±4,62 <0,001 ≥4 h/n 77,07±12,36 91,09±5,13 <0,001 <4 h/n 80,85±12,21 92,22±3,62 <0,001 Abbrecher 78,78±10,39 92,56±2,60 0,002 t90 (%) Gesamt 9,07±18,25 1,69±7,21 <0,001 Anwender 8,82±18,04 1,63±6,99 0,001 ≥4 h/n 8,47±16,10 1,70±7,42 0,008 <4 h/n 9,38±21,14 1,51±6,36 0,035 Abbrecher 9,39±14,17 0,23±0,64 n.s. Mittlere Gesamt 64,79±13,14 63,00±9,38 n.s. Herzfrequenz Anwender 64,23±13,90 62,62±9,50 n.s. ≥4 h/n 64,10±11,31 61,40±7,85 n.s. <4 h/n 64,44±17,56 64,61±11,58 n.s. Abbrecher 63,67±10,21 61,24±9,33 n.s. 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben In Tabelle 21 sind ausschließlich signifikante Unterschiede zwischen Therapie-anwendern ≥4 h/n und Therapieabbrechern in der Polysomnographie dargestellt. Bei allen anderen Parametern ergaben sich keine signifikanten Differenzen. Tab. 21: Vergleich der PSG-Parameter bei Therapieanwendern ≥4 h/n und Therapieabbrechern bei Einstellung unter nCPAP PSG-Parameter Therapieanwender1 Therapieabbrecher1 Signifikanz-Niveau ≥4 h/n (p-Wert)²

Schlafeffizienz (%) 83,59±11,18 75,32±13,16 0,042 Einstellung REM Einstellung 19,54±5,90 14,67±7,10 0,024 (% Gesamtschlafzeit) AHI Einstellung (n/h) 3,18±5,56 0,77±1,55 0,004 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

4.3 Ergebnisse der Untersuchung der Schläfrigkeit Die Auswertung der Epworth Sleepiness Scale (ESS) ergab eine signifikante Abnahme der Schläfrigkeit in der Gesamtgruppe und in der Gruppe der Therapieanwender (≥4 h/n und <4 h/n) zwischen Aufnahme und Kontrolle (p<0,001), die Werte der Therapieab-brecher änderten sich dagegen kaum. Die Therapieanwender erreichten unter CPAP-Therapie den Normbereich von <11. Die Therapieabbrecher zeigten zu keinem Zeit-punkt pathologische Werte.

64

Tab. 22: Ergebnisse der Epworth Sleepiness Scale

Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz-Niveau

(p-Wert)² Gesamtgruppe n=105 11,13±5,07 7,50±3,97 <0,001 Therapieanwender n=93 11,42±4,83 7,43±3,93 <0,001

≥4 h/n n=61 11,82±4,94 7,74±4,23 <0,001 <4 h/n n=32 10,66±4,60 6,84±3,26 <0,001

Therapieabbrecher n=12 5,33±2,16 6,33±2,34 n.s. 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben In Tabelle 23 sind ausschließlich signifikante Unterschiede zwischen Therapie-anwendern ≥4 h/n und Therapieabbrechern in der Epworth Sleepiness Scale (ESS) dar-gestellt. Tab. 23: Vergleich der ESS-Daten bei Therapieanwendern ≥4 h/n und Therapieabbrechern bei Aufnahme Therapieanwender1 Therapieabbrecher1 Signifikanz-Niveau ≥4 h/n (p-Wert)²

ESS Aufnahme 11,82±4,94 5,33±2,16 0,035 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

Abb. 9: Epworth Sleepiness Scale vor Aufnahme und zum Zeitpunkt der Kontrolle unter der nCPAP-Therapie

Therapiean-wender ≥4 h/n

Therapiean-wender <4 h/n

Therapieabbre-cher

25

20

15

10

5

0

ESS Kon-trolle

ESS Aufnahme

65

4.4 Ergebnisse der Untersuchung der Schlafqualität Die Auswertung des Pittsburgh Schlafqualitäts-Index (PSQI) ergab eine signifikante Abnahme der verminderten Schlafqualität in allen Gruppen zwischen Aufnahme und Kontrolle (p=0,001). Die Werte lagen in der Kontrolluntersuchung im Normbereich. Vor allem in der Gruppe der Therapieanwender ≥4 h/n verbesserte sich die Schlafquali-tät. Tab. 24: Ergebnisse des Pittsburgh Schlafqualitäts-Index

Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz-Niveau

(p-Wert)² Gesamtgruppe n=105 7,52±4,10 3,56±3,07 <0,001 Therapieanwender n=93 7,51±4,01 3,44±2,89 <0,001

≥4 h/n n=61 7,21±4,24 2,66±2,70 <0,001 <4 h/n n=32 8,08±3,53 4,92±2,67 <0,001

Therapieabbrecher n=12 7,17±4,96 4,83±5,35 n.s. 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben Zwischen den Therapieanwendern ≥4 h/n und Therapieabbrechern ließen sich keine signifikanten Unterschiede im Pittsburgh Schlafqualitäts-Index (PSQI) darstellen, je-doch zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied in der Kontrolle zwischen Therapie-anwendern ≥4 h/n und den Therapieanwendern <4 h/n. Tab. 25: Vergleich der PSQI-Daten bei Therapieanwendern <4 h/n und Therapieanwendern ≥4 h/n bei Kontrolle unter nCPAP Therapieanwender1 Therapieanwender1 Signifikanz-Niveau <4 h/n ≥4 h/n (p-Wert)²

PSQI Kontrolle 4,92±2,67 2,66±2,70 <0,001 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

66

Abb. 10: Pittsburgh Schlafqualitäts-Index vor Aufnahme und zum Zeitpunkt der Kontrolle unter der nCPAP-Therapie

4.5 Ergebnisse der Untersuchung der Lebensqualität

4.5.1 SF-36 Die Ergebnisse der Short Form 36 (SF-36) ergaben innerhalb der Gesamtgruppe und der Therapieanwender (≥4 h/n und <4 h/n) zwischen Aufnahme und Kontrolle höchst signi-fikante Unterschiede (p<0,001) in den Subskalen psychisches Wohlbefinden, soziale Funktion und Vitalität. Hochsignifikante Unterschiede zeigten sich in den Subskalen emotionale Rollenfunktion und körperliche Rollenfunktion. In den Subskalen körperli-che Funktionen und Schmerzen zeigten sich dagegen in allen Gruppen keine signifikan-ten Unterschiede. Bei den Therapieabbrecher fielen lediglich in den Subskalen psychi-sches Wohlbefinden und Vitalität signifikante Unterschiede zwischen der Aufnahme- und der Kontrolluntersuchung auf.

Therapiean-wender ≥4 h/n

Therapiean-wender <4 h/n

Therapieabbre-cher

20

15

10

5

0

PSQI Kontrolle PSQI Aufnah-me

67

Tab. 26: Ergebnisse des SF-36 Dimension Gruppe Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau (p-Wert)² Allgemeine Gesundheits- Gesunde * 41,6±11,6 wahrnehmung Gesamt 53,0±19,3 56,7±19,9 0,023 Anwender 54,1±18,3 57,2±19,9 n.s. ≥4 h/n 53,5±20,0 56,4±21,4 n.s. <4 h/n 55,2±14,6 58,7±16,8 n.s. Abbrecher 36,5±21,0 49,7±17,4 n.s. Emotionale Rollenfunktion Gesunde * 85,8±26,0 Gesamt 61,3±43,8 76,6±36,2 0,001 Anwender 63,1±42,7 76,1±36,6 0,004 ≥4 h/n 61,4±44,0 75,4±37,5 0,013 <4 h/n 66,7±40,6 77,4±35,2 n.s. Abbrecher 50,0±54,8 88,9±17,2 n.s. Körperliche Funktionen Gesunde * 87,8±19,2 Gesamt 71,9±24,4 74,5±25,1 n.s. Anwender 71,5±23,9 74,1±24,9 n.s. ≥4 h/n 68,3±24,5 71,8±25,7 n.s. <4 h/n 77,6±21,9 78,4±23,0 n.s. Abbrecher 84,2±14,3 84,2±13,6 n.s. Körperliche Rollenfunktion Gesunde * 76,8±32,7 Gesamt 51,9±43,4 67,8±40,1 <0,001 Anwender 50,3±43,9 66,8±40,5 0,002 ≥4 h/n 43,4±44,5 64,5±42,2 0,001 <4 h/n 64,3±39,9 71,4±37,1 n.s. Abbrecher 75,0±31,6 83,3±25,8 n.s. Psychisches Wohlbefinden Gesunde * 70,5±13,2 Gesamt 60,6±17,7 69,4±19,4 <0,001 Anwender 62,0±17,1 69,3±19,3 <0,001 ≥4 h/n 61,9±18,4 67,6±20,3 0,009 <4 h/n 62,1±14,5 72,7±17,0 0,006 Abbrecher 49,3±19,5 71,3±9,27 0,044 Schmerzen Gesunde * 84,0±22,9 Gesamt 67,0±30,1 69,7±30,0 n.s. Anwender 66,5±29,6 69,5±29,9 n.s. ≥4 h/n 64,0±29,4 66,6±31,9 n.s. <4 h/n 71,4±29,9 75,4±24,7 n.s. Abbrecher 81,7±26,6 76,0±28,9 n.s. Soziale Funktion Gesunde * 86,2±17,2 Gesamt 69,7±24,5 80,1±22,5 <0,001 Anwender 69,6±24,4 79,4±21,8 <0,001 ≥4 h/n 70,8±23,8 77,2±22,9 0,029 <4 h/n 67,2±25,8 83,6±18,9 0,001 Abbrecher 75,0±32,6 95,8±10,2 n.s. Abbrecher 40,0±15,8 57,5±12,9 0,021

68

Dimension Gruppe Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau (p-Wert)² Vitalität Gesunde * 60,8±18,0 Gesamt 40,3±20,4 55,3±19,6 <0,001 Anwender 41,0±20,8 55,4±19,5 <0,001 ≥4 h/n 39,8±21,8 54,8±20,7 <0,001 <4 h/n 43,3±18,7 56,6±17,2 0,002 Abbrecher 40,0±15,8 57,5±12,9 0,021 Psychischer Summenwert Gesamt 42,4±11,4 48,7±10,7 <0,001 Anwender 43,2±11,2 48,7±10,8 <0,001 ≥4 h/n 43,6±11,5 48,2±11,1 0,001 <4 h/n 42,4±10,6 49,7±10,1 0,001 Abbrecher 35,9±14,3 51,2±3,81 n.s. Körperlicher Summenwert Gesamt 43,7±10,8 44,9±10,1 n.s. Anwender 43,3±10,5 44,8±10,1 n.s. ≥4 h/n 41,7±10,7 43,9±10,5 n.s. <4 h/n 46,5±9,60 46,6±9,26 n.s. Abbrecher 50,4±6,05 47,3±8,57 n.s. 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben *Büttner et al., 2004 (Normstichprobe n=40) Auch im Vergleich der Therapieanwender ≥4 h/n und der Therapieabbrecher ergaben sich signifikante Unterschiede. Der Short Form 36 ergab bei Aufnahme signifikante Unterschiede in den Subskalen allgemeine Gesundheitswahrnehmung (p=0,029), psy-chisches Wohlbefinden (p=0,003) und psychischer Summenwert (p=0,026). Bei der Kontrolluntersuchung zeigte sich ein signifikanter Unterschied in der sozialen Funktion (p=0,004). Tab. 27: SF-36 Daten bei Aufnahme und Kontrolle unter nCPAP

SF-36 Dimension Therapieanwender1 Therapieabbrecher1 Signifikanz- ≥4 h/n Niveau

(p-Wert)²

Allgm. Gesundheits- 53,5±20,0 36,5±21,0 0,029 wahrnehmung Aufnahme Soziale Funktion 70,8±23,8 95,8±10,2 0,004 Kontrolle Psychisches Wohlbefinden 61,9±18,4 49,3±19,5 0,003 Aufnahme Psychischer Summenwert 43,6±11,5 35,9±14,3 0,026 Aufnahme 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

69

4.5.2 FOSQ Die Auswertung des Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ) zeigt, dass sich die Gesamtgruppe und die Therapieanwender ≥4 h/n hochsignifikant (p<0,001) in den Bereichen Aktivität, Vigilanz, allgemeine Leistungsfähigkeit und signifikant im Bereich Intimität (p=0,004) verbesserten. Bei den Therapieanwender <4 h/n fanden sich signifikanten Besserungen im Bereich Aktivität (p=0,004), Vigilanz (p=0,012) und all-gemeine Leistungsfähigkeit (p=0,006). Die Therapieabbrecher zeigten keine signifikan-ten Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungszeitpunkten. Tab. 28: Ergebnisse des FOSQ Dimension Gruppe Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau (p-Wert)² Aktivität Gesunde * 21,41±2,93 Gesamt 16,50±4,85 19,65±3,73 <0,001 Anwender 16,74±4,79 19,84±3,57 <0,001 ≥4 h/n 16,97±4,39 19,97±3,87 <0,001 <4 h/n 16,28±5,54 19,58±2,97 0,004 Abbrecher 15,75±6,61 16,63±5,42 n.s.

Vigilanz Gesunde * 20,49±4,33 Gesamt 16,28±5,35 20,14±4,22 <0,001 Anwender 16,91±4,86 20,32±4,40 <0,001 ≥4 h/n 16,79±4,96 20,64±4,03 <0,001 <4 h/n 17,16±4,74 19,70±5,08 0,012 Abbrecher 14,37±8,24 18,61±4,11 n.s. Intimität Gesunde * 22,28±3,92 Gesamt 18,60±5,78 20,26±5,88 0,009 Anwender 18,52±6,04 20,25±6,05 0,020 ≥4 h/n 18,19±5,77 20,65±5,67 0,004 <4 h/n 19,26±6,71 19,37±6,90 n.s. Abbrecher 17,50±7,55 17,00±8,25 n.s. Soziale Auswirkungen Gesunde * 22,63±3,30 Gesamt 19,74±5,31 20,90±4,59 n.s. Anwender 20,00±5,37 20,71±4,87 n.s. ≥4 h/n 20,33±4,73 20,67±5,24 n.s. <4 h/n 19,36±6,50 20,80±4,16 n.s. Abbrecher 20,00±6,92 20,57±3,60 n.s. Allgm. Leistungsfähigkeit Gesunde * 22,34±2,68 Gesamt 18,88±4,03 21,47±3,00 <0,001 Anwender 19,17±3,76 21,49±3,14 <0,001 ≥4 h/n 19,22±3,64 21,63±3,11 <0,001 <4 h/n 19,07±4,05 21,22±3,27 0,006 Abbrecher 18,41±6,64 20,14±2,27 n.s. 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben *Büttner et al., 2005 und 2008 (Normstichprobe n= 210) Der Vergleich Therapieanwender ≥4 h/n und Therapieabbrecher zeigte einen signifikan-ten Unterschied (p=0,047) im Aktivitätsniveau in der Kontrolluntersuchung.

70

Tab. 29: FOSQ Daten bei Kontrolle unter nCPAP FOSQ Dimension Therapieanwender1 Therapieabbrecher1 Signifikanz- ≥4 h/n Niveau

(p-Wert)²

Aktivitätsniveau Kontrolle 19,97±3,87 16,63±5,42 0,047 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

4.6 Ergebnisse der Untersuchung der Kontrollüberzeugung

4.6.1 KKG - Kontrollüberzeugung zu Krankheit und Gesundheit Die Ergebnisse des KKG zeigten signifikante Unterschiede in der sozialen Externalität (p=0,046) und der fatalistischen Externalität (p=0,035) zwischen Aufnahme und Kon-trolle in der Gesamtgruppe. In den anderen Gruppen ließen sich keine signifikanten Un-terschiede darstellen. Tab. 30: Ergebnisse des KKG Dimension Gruppe Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau (p-Wert)² Internale Kontroll- Gesunde * 26,87 Überzeugung (I) Gesamt 26,88±5,85 26,24±5,61 n.s. Anwender 27,12±5,52 26,58±5,26 n.s. ≥4 h/n 26,60±5,69 26,67±4,55 n.s. <4 h/n 28,14±5,10 26,41±6,52 n.s. Abbrecher 25,67±5,61 25,50±6,50 n.s. Powerful others (P) Gesunde * 22,20 (soziale Externalität) Gesamt 24,27±5,28 23,13±5,01 0,046 Anwender 24,31±5,37 23,27±5,01 n.s. ≥4 h/n 24,61±5,03 23,84±4,81 n.s. <4 h/n 23,72±6,02 22,14±5,28 n.s. Abbrecher 22,67±3,78 22,33±3,39 n.s. Schicksal / Pech (C) Gesunde * 19,72 (fatalist. Externalität) Gesamt 21,47±6,54 20,00±7,03 0,035 Anwender 21,10±6,42 20,29±7,15 n.s. ≥4 h/n 21,42±6,10 20,72±6,95 n.s. <4 h/n 20,48±7,10 19,45±7,59 n.s. Abbrecher 21,33±5,28 17,17±4,75 n.s. Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben *Lohaus et al., 1989 (Normstichprobe n=366) Auch im Vergleich zwischen den Therapieanwendern ≥4 h/n und Therapieabbrechern ließen sich keine signifikanten Unterschiede darstellen.

71

4.6.2 FKK - Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen Tab. 31: Ergebnisse des FKK Dimension Gruppe Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau (p-Wert)² Selbstkonzept eigener Gesunde * 50,00±8,50 Fähigkeiten Gesamt 50,16±9,41 51,16±9,04 n.s. (FKK-SK) Anwender 50,77±9,33 51,49±8,91 n.s. ≥4 h/n 51,07±9,09 51,43±9,29 n.s. <4 h/n 50,18±9,92 51,61±8,31 n.s. Abbrecher 46,67±7,15 49,67±6,83 n.s.

Internalität Gesunde * 50,00±8,50 (FKK-I) Gesamt 49,58±9,56 49,85±9,25 n.s. Anwender 49,87±9,63 50,15±8,77 n.s. ≥4 h/n 49,35±9,62 50,65±8,60 n.s. <4 h/n 50,86±9,74 49,18±9,17 n.s. Abbrecher 45,50±8,43 48,67±9,44 n.s. Soziale Externalität Gesunde * 50,00±8,50 (FKK-P) Gesamt 49,42±9,57 48,65±8,65 n.s. Anwender 49,01±9,60 48,45±8,39 n.s. ≥4 h/n 50,00±9,75 49,70±8,62 n.s. <4 h/n 47,11±9,18 46,04±7,49 n.s. Abbrecher 50,50±9,01 47,50±6,86 n.s. Fatalistische Externalität Gesunde * 50,00±8,50 (FKK-C) Gesamt 45,42±9,91 44,42±10,05 n.s. Anwender 45,35±10,24 44,35±10,45 n.s. ≥4 h/n 46,22±10,56 45,83±10,37 n.s. <4 h/n 43,68±9,53 41,50±10,17 n.s. Abbrecher 43,50±5,09 43,50±4,42 n.s. Selbstwirksamkeit Gesunde * 49,50±6,50 (FKK-SKI) Gesamt 50,19±8,27 50,88±8,58 n.s. Anwender 50,67±8,14 51,17±8,25 n.s. ≥4 h/n 50,72±8,08 51,33±8,17 n.s. <4 h/n 50,57±8,40 50,86±8,53 n.s. Abbrecher 46,50±6,95 50,00±4,52 n.s. Externalität Gesunde * 49,50±6,50 (FKK-PC) Gesamt 47,46±10,02 46,55±9,66 n.s. Anwender 47,22±10,19 46,38±9,81 n.s. ≥4 h/n 48,37±10,37 47,94±9,83 n.s. <4 h/n 45,00±9,62 43,36±9,19 n.s. Abbrecher 47,00±7,54 45,50±5,86 n.s. Internalität vs. Externalität Gesunde * 49,50±5,00 (FKK-SKI-PC) Gesamt 60,88±26,53 62,13±26,46 n.s. Anwender 62,15±26,31 62,44±26,61 n.s. ≥4 h/n 60,76±27,18 59,91±27,76 n.s. <4 h/n 64,82±24,81 67,32±23,97 n.s. Abbrecher 57,00±19,16 66,17±12,48 n.s. 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben *Krampen, 1991 (Normstichprobe n=2028)

72

Die Ergebnisse im FKK ergaben in allen Skalen keine signifikanten Unterschiede und durchschnittliche T-Werte sowie Prozentränge für alle Gruppen (Tab. 31). Im Vergleich der Therapieanwender ≥4 h/n und der Therapieabbrecher zeigte sich bei Aufnahme ein signifikanter Unterschied zwischen dem Selbstkonzept der eigenen Fä-higkeiten (p=0,028) und der Selbstwirksamkeit (p=0,017) (Tab. 32). Tab. 32: FKK Daten bei Aufnahme unter nCPAP FKK Dimension Therapieanwender1 Therapieabbrecher1 Signifikanz- ≥4 h/n Niveau

(p-Wert)²

Selbstkonzept eigener 51,07±9,09 46,67±7,15 0,028 Fähigkeiten (FKK-SK) Aufnahme Selbstwirksamkeit (FKK-SKI) 50,72±8,08 46,50±6,95 0,017 Aufnahme 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

4.7 Ergebnisse zu Ängstlichkeit und Depressivität Bei der Auswertung der HADS-D Skala für gepaarte Stichproben ergaben sich signifi-kante Unterschiede zwischen der Aufnahme- und der Kontrolluntersuchung in allen Gruppen für Ängstlichkeit und Depressivität. Nur bei den Therapieabbrechern zeigte sich in der Dimension für Ängstlichkeit kein signifikanter Unterschied. Die Werte lagen hier bei Aufnahme bereits im Normalbereich. Die Werte der Dimension Depression zeigten in allen Gruppen schon bei Aufnahme normale Werte, verbesserten sich bei der Kontrolluntersuchung jedoch signifikant. Tab. 33: Rohwerte der HADS-D Skala Dimension Gruppe Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau (p-Wert)² Ängstlichkeit Gesamt 7,52±3,40 5,66±3,87 <0,001 Anwender 7,55±3,30 5,63±3,79 <0,001 ≥4 h/n 7,65±3,54 5,74±4,09 <0,001 <4 h/n 7,34±2,81 5,41±3,18 0,003 Abbrecher 6,50±2,67 4,67±3,72 n.s. Depression Gesamt 6,31±3,63 4,75±4,05 <0,001 Anwender 6,35±3,63 4,81±4,06 <0,001 ≥4 h/n 6,37±3,67 5,23±4,33 0,029 <4 h/n 6,31±3,61 4,00±3,38 0,003 Abbrecher 5,33±3,14 3,33±3,08 0,003 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben

73

Im T-Test für unabhängige Stichproben ließen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Therapieanwendern ≥4 h/n, Therapieanwendern <4 h/n und Therapie-abbrechern untereinander darstellen. Vergleich Männer und Frauen Die Auswertung der HADS-D Daten für Männer und Frauen ergab in der Dimension Ängstlichkeit eine signifikante Verbesserung für die Männer zwischen Aufnahme und Kontrolle. Zudem ließ sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Männern und Frauen zum Zeitpunkt der Aufnahmeuntersuchung (p=0,001) sowie der Kontroll-untersuchung (p=0,010) nachweisen. Tab. 34: HADS-D Daten bei Männern und Frauen zur Ängstlichkeit bei Aufnahme und Kontrolle unter nCPAP HADS-D Ängstlichkeit Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau

(p-Wert)²

Männer n=84 7,15±3,11 5,30±3,70 <0,001 Frauen n=11 10,27±4,34 8,45±4,18 n.s. Signifikanz- Niveau (p-Wert)³ 0,001 0,010 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben ³T-Test bei unabhängigen Stichproben Ebenso zeigte sich im Vergleich der Daten von Männern und Frauen in der Dimension Depression ein signifikanter Unterschied zwischen Aufnahme und Kontrolle. Ein signi-fikanter Unterschied bei den Frauen und im Vergleich Frauen und Männer zeigte sich jedoch nicht. Da die Gruppengröße der Frauen sehr klein ist (n=11), ist eine aussage-kräftige Interpretation bei der Auswertung nicht möglich. Tab. 35: HADS-D Daten bei Männern und Frauen zur Depression bei Aufnahme und Kontrolle unter nCPAP HADS-D Depression Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau

(p-Wert)²

Männer n=84 6,13±3,72 4,54±4,04 <0,001 Frauen n=11 7,64±2,54 6,36±3,96 n.s. Signifikanz- n.s. n.s. Niveau (p-Wert)³ 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben ³T-Test bei unabhängigen Stichproben

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Vergleich nach BMI Die Ergebnisse für Ängstlichkeit und Depression in der HADS-D Skala zeigten signifi-kante Unterschiede in der Dimension Ängstlichkeit für Übergewichtige, Adipositas Grad I und Adipositas Grad II zwischen den beiden Beobachtungszeitpunkten. In der Dimension Depression ergab sich dagegen nur ein signifikanter Unterschied für die Pa-tienten mit Adipositas Grad I. In den anderen BMI-Gruppen zeigte sich dagegen keine signifikante Verbesserung. Tab. 36: Ergebnisse der HADS-D Skala nach BMI Dimension Gruppe Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau (p-Wert)² Ängstlichkeit Normalgewichtige n=11 6,55±2,62 5,64±3,61 n.s. Übergewichtige n=29 7,55±2,56 6,10±4,20 0,038 Adipositas Grad I n=33 6,79±3,30 4,61±2,47 <0,001 Adipositas Grad II n=13 8,54±4,75 6,15±4,67 0,036 Adipositas per magna n=9 9,78±3,99 7,44±5,59 n.s. Depression Normalgewichtige 5,91±3,83 4,82±4,67 n.s. Übergewichtige 5,76±2,57 4,72±3,79 n.s. Adipositas Grad I 5,30±3,57 3,82±3,34 0,024 Adipositas Grad II 7,75±3,89 5,46±4,41 n.s. Adipositas per magna 10,44±3,50 7,11±5,58 n.s. 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben Der Vergleich der BMI-Gruppen untereinander zeigte einen signifikanten Unterschied in der Aufnahmeuntersuchung für die Dimension Depression bei den Normalgewichti-gen und Patienten mit Adipositas per magna. Bei den Patienten mit Adipositas per ma-gna lag bei Aufnahme dabei eine mittelmäßig ausgeprägte Depression vor, wohingegen die Normalgewichtigen im Normalbereich lagen. Tab. 37: HADS-D Daten nach BMI bei Normalgewichtigen und Patienten mit Adipositas per ma-gna bei Aufnahme HADS-D Dimension Normalgewichtige Adipositas per magna Signifikanz- Niveau

(p-Wert)²

Depression Aufnahme 5,91±3,83 10,44±3,50 0,005 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

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Vergleich nach Altersgruppen Die Auswertung der HADS-D Skala nach Altersgruppen ergab folgendes: Die Werte für die Dimension Ängstlichkeit verbesserten sich in allen Gruppen signifikant. Auch in der Dimension Depression fiel eine signifikante Verbesserung für die Altersgruppe der 18- bis 39-Jährigen und der 40- bis 60-Jährigen zwischen den beiden Untersuchungszeit-punkten auf. In der Altersgruppe der 61- bis 85-Jährigen zeigte sich jedoch keine signi-fikante Verbesserung. Tab. 38: Ergebnisse der HADS-D Skala nach Altersgruppen Dimension Gruppe Aufnahme1 Kontrolle1 Signifikanz- Niveau (p-Wert)² Ängstlichkeit 18-39 Jahre n=8 9,63±4,24 6,75±3,50 0,018 40-60 Jahre n=52 7,54±3,24 5,94±3,84 <0,001 61-85 Jahre n=35 7,00±3,34 5,00±3,99 0,004 Depression 18-39 Jahre 9,88±2,59 5,75±4,37 0,047 40-60 Jahre 6,29±3,96 4,81±4,44 0,005 61-85 Jahre 5,51±2,79 4,43±3,40 n.s. 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei gepaarten Stichproben Im Vergleich der Altergruppen untereinander zeigte sich ein signifikanter Unterschied bei der Aufnahmeuntersuchung für die 18- bis 39-Jährigen und die 61- bis 85-Jährigen. Die 18- bis 39-Jährigen waren depressiver und ängstlicher als die 61- bis 85-Jährigen, deren Werte im Normbereich lagen; dieses Ergebnis zeigte sich in der Verlaufskontrolle nicht. Tab. 39: HADS-D Daten nach Altersgruppen bei Aufnahme HADS-D Dimension 18-39 Jahre1 61-85 Jahre1 Signifikanz- Niveau

(p-Wert)²

Ängstlichkeit Aufnahme 9,63±4,24 7,00±3,34 0,040 Depression Aufnahme 9,88±2,59 5,51± 2,79 <0,001 1Mittelwert ± SD ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

76

4.8 Ergebnisse zum Patienteninterview Im Rahmen der Kontrolluntersuchung wurden die Patienten zu ihrem Nutzungsverhal-ten unter der CPAP-Therapie mittels eines standardisierten Interviews befragt. Hiebei wurden subjektive Beschwerden wie Tagessymtomatik (Tagesmüdigkeit, Tagesschläf-rigkeit, erhöhte Einschlafneigung, Konzentrationsschwäche, verminderte Leistungsfä-higkeit, Leidensdruck und Stimmung), Schlaf (erholsamer Schlaf, Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, Wiedereinschlaflatenz), Therapieakzeptanz, subjektive Beein-trächtigungen durch die Therapie (Maskenprobleme, Schleimhautbeschwerden, Ängste) und Bereiche wie Unterstützung durch Familie und/oder Partner etc. evaluiert.

4.8.1 Nutzungsverhalten unter der CPAP-Therapie In Bezug auf ihr Nutzungsverhalten wurden die Patienten bei der Verlaufsuntersuchung befragt, ob die Nutzung jede Nacht, die ganze Nacht, am Wochenende und im Urlaub erfolgte und ob das Gerät bei Nutzungspausen vermisst wurde. Als Antwortmöglichkei-ten waren „Ja“ und „Nein“ gegeben. Ausgewertet wurde die Angabe „Ja“. Tab. 40: Ergebnisse zum Nutzungsverhalten unter CPAP-Therapie

Therapieanwender1 Signifikanz- Dimension Gesamt1 ≥4 h/n <4 h/n Niveau

n=99 n=64 n=34 (p-Wert)²

Nutzung... jede Nacht 70,7 84,3 15,7 <0,001 die ganze Nacht 69,7 79,7 20,3 <0,001 am Wochenende 86,9 73,3 26,7 <0,001 im Urlaub 83,8 73,5 25,3 <0,001 Vermissen bei 81,4 66,3 33,7 <0,001 Nutzungspausen

1Angaben in Prozent ²Chi-Quadrat-Test nach Pearson

Im Vergleich der Therapieanwender ≥4 h/n und <4 h/n fanden sich in allen Dimensio-nen signifikante Unterschiede (p<0,001). Die Therapieanwender <4 h/n nutzen ihr Gerät unregelmäßiger und vermissten es bei Nutzungspausen weniger. Da Werte nur für einen Therapieabbrecher in die Berechung mit eingingen, wurden diese aufgrund der geringen Anzahl und der nicht-aussagekräftigen Interpretation nicht mit aufgeführt.

4.8.2 Abnahme der subjektiven Beschwerden unter CPAP-Therapie Des Weiteren wurden die Patienten bei ihrem Kontrolltermin hinsichtlich einer Verbes-serung der subjektiven Beschwerden unter der CPAP-Therapie befragt. Hierzu gehörten die Dimensionen Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit, Monotonieintoleranz, Konzentra-tionseinschränkungen, Leistungsminderung und Leidensdruck. Als Antwortmöglichkei-ten waren gegeben: „deutlich weniger“, „weniger“, „etwas weniger“, „gleich“, „etwas vorhanden“, „vorhanden“ und „deutlich vorhanden“.

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Die Therapieanwender ≥4 h/n und <4 h/n gaben überwiegend die Angaben „deutlich weniger“ und „weniger“ an. Bei den Therapieanwendern <4 h/n fiel häufig die Angabe der Antwortmöglichkeit „gleich“ auf, d.h. dass keine wesentliche Veränderung der sub-jektiven Beschwerden unter der CPAP-Therapie bemerkt wurde. Die Therapieabbrecher machten dagegen häufig die Angabe „vorhanden“ und „deutlich vorhanden“; viele be-richteten über eine weiter anhaltende Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit und Konzen-trationseinschränkungen. Im Vergleich der Gruppen Therapieanwender ≥4 h/n und Therapieabbrecher zeigte sich ein signifikanter Unterschied in der Dimension Tagesmüdigkeit (p<0,001), Tages-schläfrigkeit (p=0,004) und Leistungsminderung (p=0,026). Tab. 41: Subjektive Beschwerden unter CPAP-Therapie

Dimension Anwender ≥4 h/n Anwender <4 h/n Anwender ≥4 h/n vs. Abbrecher1 vs. Abbrecher1 vs. Anwender <4 h/n1

Tagesmüdigkeit <0,001 n.s 0,021 Tagesschläfrigkeit 0,004 n.s. n.s. Leistungsminderung 0,024 n.s. 0,046

1p-Wert ²T-Test bei unabhängigen Stichproben

4.8.3 Subjektive Beeinträchtigungen durch CPAP Im Verlauf der Behandlung wurden außerdem subjektive Beeinträchtigungen durch die CPAP-Therapie evaluiert. Hierzu gehörten erholsamer Schlaf unter CPAP-Therapie, Einschlaflatenz, Durchschlafkontinuität, Wiedereinschlaflatenz, Störung durch Geräte-geräusche, Maskenpaßform, Maskendichtigkeit, Maskendruckstellen, Augenreizungen, Schleimhautprobleme durch Schnupfen und/oder trockener Rachen, Beklemmungen, Platzangst, Panikattacken und sexuelle Beeinträchtigungen (Peinlichkeit). Hierbei gaben alle Gruppen an, dass sich der Schlaf und die Durchschlafkontinuität sub-jektiv deutlich gebessert haben. Es wurden eine durchschnittliche Einschlaflatenz sowie Wiedereinschlaflatenz von 2-5 Minuten angegeben. Im Vergleich der Gruppen unter-einander fiel hier jedoch ein signifikanter Unterschied (p=0,030) zwischen den Thera-pieabbrechern und den Therapieanwendern <4 h/n auf sowie zwischen Männern und Frauen (p=0,030). Die Therapieabbrecher und die Frauen gaben hierbei eine deutlich längere Wiedereinschlaflatenz an. Störungen durch Gerätegeräusche gaben 33,3% der Therapieabbrecher an. 27,5% der Patienten wechselten ihre Maske zwischen den beiden Untersuchungs-zeitpunkten. Im Durchschnitt erfolgte ein Maskenwechsel 1,6±0,95 mal, maximal er-folgten 4 Maskenwechsel. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied (p=0,039) zwi-schen den Therapieanwendern <4 h/n und den Therapieanwendern ≥4 h/n bei der Mas-kendichtigkeit. Nur wenige klagten über Druckstellen oder Augenreizungen. Die Hälfte der Therapieabbrecher und der Frauen berichteten bei der Kontrolluntersu-chung über Beklemmungen unter der Maske. Es zeigte sich ein signifikanter Unter-schied (p=0,045) zwischen Männern und Frauen. Zudem bestand ein hoch signifikanter

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Unterschied (p<0,001) zwischen Männern und Frauen bei der Angabe von Platzangst und Panikattacken unter der Maske. Über Schleimhautprobleme in Form von trockenen Rachen und/oder Nase berichteten überwiegend die Therapieanwender <4 h/n (52,9%) sowie insgesamt 24,0% Patienten, die zwischen den beiden Untersuchungszeitpunkten bereits einen Befeuchter verordnet bekommen hatten. Im Vergleich der Therapieanwender <4 h/n und ≥4 h/n fand sich hinsichtlich der Befeuchterhandhabung ein signifikanter Unterschied (p=0,021). Die Therapieanwender <4 h/n zeigten hierbei eine schlechtere Kenntnis in Bezug auf die Befeuchtermodulation. Sexuelle Beeinträchtigungen durch das Therapiegerät bzw. ob das Gerät dem Patienten peinlich sei, gaben 12,5% der Patienten an, davon 13,5% der Männer und 6,7% der Frauen.

4.8.4 Unterstützung durch Familie und/oder Partner Zudem wurden die Patienten bei ihrem Kontrolltermin befragt, ob eine Unterstützung durch die Familie oder den Partner erfolgte und ob diese die CPAP-Therapie akzeptie-ren. Alle Gruppen wurden von ihren Familien bzw. Partnern unterstützt (91,7%) und die CPAP-Therapie wurde akzeptiert. Auf die Frage, ob die Patienten hierbei einen direkten Einfluss auf die CPAP-Therapie sehen, antworteten 87,4% mit „nein“. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. In Tabelle 42 sind die Ergebnisse für die Angabe „Ja“ in Prozent dargestellt. Tab. 42: Unterstützung durch Familie und/oder Partner

Dimension Gesamt1 Therapieanwender1 Therapieabbrecher1 Signifikanz- ≥4 h/n <4 h/n Niveau

n=96 n=60 n=30 n=6 (p-Wert)²

Unterstützung 91,7 93,3 86,7 100 n.s. Akzeptanz 94,7 94,9 96,7 83,3 n.s. Einfluss auf Therapie 12,6 13,6 10,0 16,7 n.s

1Angaben in Prozent ²Chi-Quadrat-Test nach Pearson

4.8.5 Zufriedenheit mit der CPAP-Therapie Während der Kontrolluntersuchung wurden die Patienten befragt zu ihrer Therapieak-zeptanz, ihrem Therapiebenefit, Therapiezufriedenheit, ob ihre Erwartungen erfüllt sei-en und ob eine Motivation bestehe, die Therapie weiterhin fortzuführen. Als Antwort-möglichkeiten waren bei den Dimensionen Therapieakzeptanz, Therapiebenefit und Motivation, die Therapie weiterhin fortzuführen, gegeben: „deutlich weniger“, „weni-ger“, „etwas weniger“, „gleich“, „etwas vorhanden“, „vorhanden“ und „deutlich vor-handen“. Die restlichen Dimensionen waren mit „Ja“ oder „Nein“ zu beantworten.

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Die Therapieanwender ≥4 h/n und <4 h/n gaben einen „deutlich vorhandenen“ sowie „vorhandenen“ Therapiebenefit und eine ebenfalls „deutlich vorhandene“ und „vorhan-dene“ Therapieakzeptanz an. Es zeigte sich ein hoch signifikanter Unterschied zu den Therapieabbrechern (p<0,001), deren Therapieakzeptanz „deutlich weniger“ ausgeprägt war. Zudem bemerkten die Therapieabbrecher keinen Unterschied bzw. eine Ver-schlechterung des Therapiebenefits unter der CPAP-Therapie und nannten die Ant-wortmöglichkeiten „gleich“ sowie „deutlich weniger“. Es zeigte sich im Vergleich The-rapieabbrecher und Therapieanwender ≥4 h/n und <4 h/n ein hochsignifikanter Unter-schied (p<0,001). Mit der Therapie zufrieden und eine Motivation, die CPAP-Therapie weiter fortzufüh-ren, zeigten die Therapieanwender ≥4 h/n und <4 h/n. Es fiel bei beiden Dimensionen ein hochsignifikanter Unterschied (p<0,001) im Vergleich zu den Therapieabbrechern auf, die mit der Therapie nicht zufrieden waren und nicht motiviert waren, diese weiter fortzuführen. Dementsprechend waren die Erwartungen bei den Therapieabbrechern nicht erfüllt. Bei den Therapieanwendern ≥4 h/n waren diese jedoch zu 85,7% und bei den Therapiean-wendern <4 h/n zu 67,6% erfüllt. Es zeigte sich im Vergleich der Gruppen ein hochsi-gnifikanter Unterschied zwischen den Therapieabbrechern und den Therapieanwendern ≥4 h/n (p<0,001) sowie ein signifikanter Unterschied zwischen den Therapieabbrechern und den Therapieanwendern <4 h/n (p=0,018) und den Therapieanwendern untereinan-der (p=0,036).

4.9 Ergebnisse der Gespräche zur Compliance

4.9.1 Therapieanwender ≥4 h/n Bei Patienten mit guter Compliance wiesen die Daten bestehend aus Nachtkalender und Gesamtstundenzahl, die ihre Therapiegeräte aufgezeichnet hatten, eine hohe Nutzungs-dauer auf. 61 Patienten, d.h. 58,1% nutzten ihr Gerät jede Nacht regelmäßig 4 bis 8 Stunden, im Durchschnitt 5,47 Stunden pro Nacht und weitgehend durchgehend. Die Motivation für viele dieser Patienten, die Therapie überhaupt anzufangen, war bei den meisten ein hoher Leidensdruck resultierend aus hoher Tagesmüdigkeit, morgens nicht ausgeschlafen zu sein und einer teilweise vorhandenen hohen Monotonietoleranz. Bei vielen weiteren Patienten waren vor allem die gesundheitlichen Risiken (Hyperto-nie, hohes Herzinfarktrisiko, hohes Schlaganfallrisiko, usw.), die durch die Schlafapnoe entstehen können der Hauptmotivationsgrund. Ein weiterer Motivationsgrund war die Angabe von lauten, sozial störenden Schnarchen. Die Patienten gaben an, sich für eine dauerhafte Maskenbeatmung entschlossen zu haben, um ihrer Partnerin das laute Schnarchen zu ersparen. Die hohe Therapietreue ist oft Ausdruck oft eines hohen Therapiebenefits von dem die-se Therapiegruppe profitiert. Insgesamt 79,6% der Patienten berichteten über eine we-sentliche Verringerung bis Aufhebung ihrer Tagesmüdigkeit und einer Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens. Auch die Monotonieintoleranz ist mit bis zu 68% rückgängig bis aufgehoben. Bei Nutzungspausen gaben 66,3% Patienten an das Gerät zu vermissen.

80

Die Patienten mit einer Nutzungsdauer ≥4 h/n wiesen größtenteils einen schwer- bis mittelgradigen obstruktiven, z.T. auch zentralen Schlafapnoe-Befund mit oder ohne ausgeprägten Sauerstoffmangel auf. Diese Aussage lässt sich jedoch nicht auf alle Schlafapnoepatienten in dieser Gruppe projizieren und muss als kritisch betrachtet wer-den. Im Durchschnitt lag der AHI-Index bei 42,6±17,87. Probleme mit der Handhabung und Benutzung der Beatmungsmasken wurden oft ver-neint. Deutlich weniger Patienten gaben Probleme an, da diese meist schon vor Studi-enbeginn durch Anpassung einer neuen Maske oder Neuausrichtung korrigiert werden konnten (30,2%).

4.9.2 Therapieanwender <4 h/n 32 Patienten (30,5%) nutzten ihr Gerät nicht jede Nacht oder nicht durchgehend, ca. 1 bis 3 Stunden pro Nacht, bei einer durchschnittlichen Nutzung von etwa 1,99 Stunden pro Nacht. Der AHI-Index lag bei 44,92±21,51. Bei dieser Gruppe waren die Motivationsgründe ähnlich wie bei den Therapieanwen-dern <4 h/n, wenn auch z.T. nicht ganz so stark ausgeprägt. Oftmals standen auch ge-sundheitliche Beweggründe und das besonders sozial störende laute Schnarchen als Mo-tivationsgründe, die Therapie zu beginnen, im Vordergrund. Ebenso konnten Patienten mit besonders ausgeprägter Tagessymtomatik in dieser Gruppe beobachtet werden. Die Gründe für die unregelmäßige Nutzung waren recht unterschiedlich: Viele Patienten konnten ihr Gerät wegen häufig auftretender Schleimhautprobleme (52,9%), welche zu teilweisen oder längerfristigen Unterbrechungen führten, nicht nutzen. Ein weiterer überwiegender Teil der Patienten schläft nur wenige Stunden mit dem Gerät und danach ohne Maske weiter (58,8%). Patienten, die häufiger im Ausland unterwegs waren (Urlaub oder berufsbedingt), nah-men ihr Gerät nicht mit (38,2%). Wobei eine fehlende Stromversorgung und Angst vor Diebstählen oder die Sorge eines erhöhten Gepäckgewichtes als Gründe hierfür geäu-ßert wurden. Am Wochenende verzichteten 32,4% der Patienten auf ihr Gerät. Einer der wichtigsten Gründe, die für eine niedrigere Nutzungsdauer verantwortlich war, waren gehäuft die durch die trockene und kühle Luft gereizten Schleimhäute, die sich in Trockenheit der Nase bzw. des Rachens sowie durch Fließschnupfen und Niesen am Morgen auszeichneten und dadurch zu längerfristigen Unterbrechungen der Thera-pie führten (52,9%). Maskenpaßformmängel gaben 11,8% der Patienten an. Zudem fiel auf, dass 36,8% der Patienten, die schon einen Befeuchter verordnet be-kommen hatten, sich nicht hinreichend mit der Befeuchtermodulation auskannten, so dass aufgrund einer ungenügend eingestellten Befeuchterstufe immer noch Schleim-hautprobleme auftraten. Noch während des Interviews erfolgte hier eine ausführliche Aufklärung und Einweisung in die Handhabung der Befeuchtermodulation. Im Anschluss an die Studie konnten in der Maskensprechstunde, durch Neuanpassung oder Neuausrichtung der Maske oder durch Verordnung eines Befeuchters, der die Luft

81

erwärmt und befeuchtet, so dass die Schleimhäute nicht mehr gereizt werden, die o.g. Beschwerden korrigiert werden. Auffällig war, dass 38,2% der Therapieanwender <4 h/n und 50% der Therapieabbre-cher große Schwierigkeiten hatten, selbst Lösungsansätze zu finden. Die Probleme wur-den eher aufgeschoben, als sich im Schlaflabor, von Selbsthilfegruppen oder bei der zuständigen Herstellerfirma professionelle Hilfe zu holen.

4.9.3 Patienten mit Therapieabbruch 12 von 105 Patienten (11,4%) brachen aus unterschiedlichen Beweggründen oder Pro-blemen die Therapie vorzeitig ab. Bei 9 Patienten (75%) war dies schon nach einer Pro-bezeit von 4 bis 8 Wochen der Fall. Weitere 3 Patienten brachen im Verlauf der Studie ihre Therapie ab. Der AHI-Index lag in der Aufnahmeuntersuchung bei 34,37±21,25. Als Gründe, welche zu einem Therapieabbruch geführt haben, wurden Erstickungs- und Beklemmungsgefühle (50,0%), oft begleitet von Panikattacken und Platzangst (33,3%) unter der Maske, genannt. Zudem beklagten die Patienten die Lautstärke des Gerätes (33,3%), welche zu Ein- und Durchschlafproblemen (33,3%) führte. Oft waren die Aus-löser für dieses Einengungsgefühle unter der Maske Dauerschnupfen und eine verstopf-te Nase (40,0%). 66,7% Patienten gaben an, keine subjektive Verbesserung und keinen Unterschied während der Therapie zu verspüren, sondern eher einer zusätzlichen Bela-stung in ihrem Leben durch das Gerät ausgesetzt zu sein. Bei vielen dieser Patienten fehlte vor Beginn der CPAP-Therapie oft eine Tagessymptomatik mit entsprechendem Leidensdruck. 1 Patient erreichte eine Gewichtsreduktion von etwa 14 kg, die dazu geführt hat, dass die typischen Symptome wie Tagesmüdigkeit und Monotonieintoleranz nicht mehr sub-jektiv wahrgenommen wurden.

Abb. 11: Häufigkeit der ermittelten Gründe, die zu einem Therapieabbruch führten (Mehrfach-antworten möglich)

82

5 Diskussion

In den meisten Arbeiten, die sich mit Lebensqualität und Compliance beschäftigen, werden Laufzeiten von 3 bis 12 Wochen angegeben (Engleman et al., 1999; Jenkinson et al., 1999; Montserrat et al., 2001; Massie et al., 2003; Wild et al., 2004; Rayn et al., 2007; vgl. Tab. 43). Die vermutlich älteste Langzeitstudie ist die Studie von Krieger et al. (1996). Darin wurde die Compliance von 575 Patienten im Mittel 3,2 Jahre prospek-tiv untersucht. Das Follow-up der einzelnen Patienten war dabei sehr unterschiedlich (0,07-11,5 Jahre). In ähnlicher Weise wurde die Compliance außerdem von McArdle et al. (1999) anhand von 1155 Patienten mit einem mittleren Follow-up von 22 Monaten (12-36 Monate), von De Zeeuw et al. (2003) anhand von 85 Patienten über durch-schnittlich 16,3±9,4 Monaten, von Richard et al. (2007) anhand von 174 Patienten über 0,2-8 Jahre (kein Mittelwert angegeben), und Hoy et al. (1999) anhand von 80 Patienten über 6 Monate, mit Hilfe der Daten der Gerätehersteller, untersucht. Die vorliegende Arbeit zählt mit einer Dauer von 10,2±1,9 Monaten zu einer Langzeit-studie und befindet sich im Vergleich zu den anderen Studien (vgl. Tab. 43) im mittle-ren Bereich der aufgeführten Laufzeiten.

5.1 Patientenkollektiv Das vorliegende Kollektiv ist mit den Kollektiven anderer Studien vergleichbar und für das obstruktive Schlafapnoesyndrom repräsentativ. Im Vergleich zu anderen Studien, die sich mit OSAS, Lebensqualität und Compliance beschäftigen (Tab. 46), ist das Patientenkollektiv der vorliegenden Studie (siehe Ab-schnitt 4.1.1) mit 55,2±10,3 Jahren älter (die Range der Studien liegt bei 50,6±8,6). Der BMI liegt im Mittel bei 30,8±5,8 kg/m2 und befindet damit im Vergleich im unteren Bereich (Range 33,0±5,64). Allen gemeinsam ist, einschließlich der vorliegenden Stu-die, nach Definition der Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen (WHO, 2000), ein Adipositas Grad I (BMI von 30 bis 34,9 kg/m2). Der Frauenanteil des Patien-tenkollektivs ist zwar mit 10,5% niedriger (in den Studien 14,2%), entspricht jedoch einer durchschnittlichen klinischen Population eines Schlaflabors (Orth et al., 2007). Der AHI liegt mit 42,6±5,8 im oberen Bereich und entspricht damit, laut Empfehlungen der AASM-Arbeitsgruppe, einem schwergradigen OSAS-Befund (Range 39,9±19,9). Der Mittelwert der ESS befindet sich mit 11,1±5,1, genauso wie in den anderen aufgeli-steten Arbeiten (Range 12,4±3,7), im pathologischen Bereich und weist auf eine abnor-me Tagesmüdigkeit hin.

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Autor Mittleres Follow-

up1

Patienten- anzahl

Frauen-anteil2

CPAP-Nutzungs-

dauer (h/n)3

Compli-ance2 Alter3 BMI3 AHI3 ESS

Engleman et al. (1999) 1 34 38,2 2,8±2,1 91,2 44±8 30±5 10±3 13±3

Jenkinson et al. (1999) 16±9 107 0 5,4 94,4 48±16 35±12,5 - 15,5

Hoy et al. (1999) 6 80 2,5 5,4±0,3 91,3 51±11 33±7 58±33 13±1

McArdle et al. (1999) 22 (12-36) 1155 14 5,37 (3,9±7) 80 43-58 27-35 18-53 12±4

Monterser-rat (2001) 1,5 48 9 4,25±2 93,8 54±10 32±6 54±19 16±5

De Zeeuw et al. (2003) 16±8 85 14 4,2±2,8 77,6 57,1±10,8 30,7±5,2 27,8±19,4 8,2±3,8

Massie et al. (2003) 3 Wochen 39 17,9 5 100 48,7±8,5 35,9±6,4 47,1±3,5 12,8±4,9

Wild et al. (2004) 3 119 21 3,6±2,7 75 51±11 33±7 45±35 13±5

Richard et al. (2007) 2-96 232 19,5 6,5±1,5 75 56,8±11,5 33±7,5 49,2±22,7 6,4±4,8

Rayn et al. (2009) 1 123 5,7 5,4±1,7 91 48,7±10,7 34,5±5,9 35,7±21 14±5

vorliegende Studie 10,2±1,9 105 10,5 4,3±1,9 88,6 55,2±10,3 30,8±5,8 42,6±5,8 11,1±5,1 1in Monaten 2Anzahl in Prozent 3Mittelwert ± SD (Range) Tab. 43: Vergleich anderer Studien zur Compliance und LQ unter nCPAP-Therapie

5.1.1 Compliance Wie bereits schon im Kapitel 1.4.5 erwähnt, existiert bis heute keine allgemeingültige Definition, wie viele Stunden der Patient das nCPAP-Gerät pro Nacht für eine adäquate Therapie benötigt (McNicholas et al., 1997; Schönhofer, 1999; Orth et al., 2006; De Zeeuw et al., 2007). In der vorliegenden Arbeit wurden daher zunächst alle Patienten als compliant angesehen, die das CPAP-Gerät zum Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung noch nutzen. In Anlehnung an Kribbs et al. (1993), der eine mittlere CPAP-Nutzungsdauer von 4 Stunden in 70% der Nächte als ausreichende CPAP-Compliance vorschlägt, erfolgte zudem eine Einteilung der Patienten anhand der durchschnittlich ermittelten objektiven CPAP-Nutzungsdauer von 4,27±1,94 in: Therapieanwender mit ≥4 Stunden Nutzungsdauer pro Nacht (≥4 h/n), entsprechend einer „guten Compliance“, und Therapieanwender <4 Stunden Nutzungsdauer pro Nacht (<4 h/n), entsprechend einer „geringen Compliance“ (s. Abschnitt 1.4.5, Tab. 5 und Abschnitt 4.1.2). Studienteilnehmer, die die CPAP-Therapie nach einmonatiger Probezeit ablehnten, wurden nicht in die Studie mit einbezogen. Patienten, die trotz anfänglicher Therapieak-zeptanz im Verlauf die Therapie abbrachen, wurden der Gruppe der Therapieabbrecher, Non-Compliance Patienten, zugeordnet. Beim Vergleich der Therapieabbruchraten mit den anderen Studien ist die Länge des Follow-up von entscheidender Bedeutung und muss daher beim Vergleich ausdrücklich berücksichtigt werden.

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Die Abbruchquote der vorliegenden Studie ist mit 11,4% nach 10,2±1,9 Monaten sehr niedrig, und die Compliance-Rate liegt mit 88,6% im oberen Bereich der Werte vergli-chen mit anderen Studien (88,3%). Die Ergebnisse für den Therapieabbruch variieren in den Langzeitstudien von 25% nach 2-96 Monaten (Richard et al., 2007), 22,4% nach 16±9 Monaten (De Zeeuw et al., 2003) und bis 8,7% nach 6 Monaten (Hoy et al., 1999). McArdle et al. (1999) konnte bereits in seiner Langzeitstudie (mittleres Follow-up 22 Monate, max. Studiendauer 139 Monate) zeigen, dass sich im Verlauf der CPAP-Therapie die Compliance reduziert. So nutzen 84% der Patienten ihr nCPAP-Gerät nach 12 Monaten, nach 22 Monaten waren es noch 80% und nach 4 Jahren wurde ein Plateau von 68% erreicht. In den meisten Studien wurde die Compliance in Betriebsstunden des nCPAP-Gerätes gemittelt über alle Patienten angegeben und nicht nach der subjektiven Compliance ge-fragt. Zudem wurde nicht zwischen Patienten mit genügender und ungenügender Com-pliance unterschieden. Unter den Langzeitstudien nahmen lediglich Richard et al. (2007) diese Unterscheidung vor. Sie geben an, dass 79% der Adhärenten ihr nCPAP-Gerät mehr als 4 Stunden und mindestens 5 Nächte pro Woche nutzen. Die Daten wurden per Fragebogen ermittelt. Der Untersuchungszeitraum liegt bei 2 Monaten bis 8 Jahren und ist nicht näher spezifi-ziert. McArdle et al. (1999) gibt eine Compliance-Rate von 76% bei den Patienten an, die ihr Gerät mindestens 3,7 Stunden pro Nacht nutzen.

5.1.2 Komorbidität Vor Therapiebeginn erfolgte eine internistische Diagnostik und es wurden nur Patienten in stabilem Allgemeinzustand in die Studie eingeschlossen. Hinsichtlich der Komorbiditäten ergab sich kein Unterschied zwischen den Patienten-kollektiven. Ein wesentlicher Unterschied des Patientenkollektivs dieser Studie liegt im Vergleich mit den Patientenkollektiven der anderen Studien darin, dass in anderen Studien psych-iatrische und neurologische Erkrankungen als Ausschlusskriterien galten, weil diese Erkrankungen die Tagesmüdigkeit erheblich beeinflussen können (Munoz et al., 2000; Monasterio et al., 2001). In der vorliegenden Studie ist in dieser Hinsicht keine Vor-auswahl getroffen worden.

5.1.3 Polysomnographie Die respiratorischen Parameter Apnoe-Index, Apnoe-Hypopnoe-Index, t90 sowie die mittlere und minimale Sauerstoffsättigung besserten sich bereits in der nCPAP-Einstellungsnacht soweit, dass eine statistische Signifikanz (p<0,001) erreicht wurde. Die Schlafarchitektur zeigte nach Einleitung der nCPAP-Therapie eine Besserung des Tief- und vor allem des REM-Schlafanteils, die sowohl absolut als auch im Vergleich zur Gesamtschlafzeit statistisch signifikant ist. Allerdings existieren keine validen Refe-

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renzgruppen hinsichtlich der Schlafstruktur für OSAS-Patienten; die Auswertung er-folgt anhand von geschätzen Normwerten nach Carskadon und Dement 1994 (vgl. Tab. 8). In einer placebokontrollierten Crossover-Studie mit einer Behandlungsdauer von je ei-nem Monat konnten McArdle und Douglas (2001) zeigen, dass unter nCPAP signifikant mehr Tiefschlaf, weniger Stadium 1 und ein niedriger Arousel-Index zu beobachten ist. Weiterhin trat tendenziell mehr REM-Schlaf in der nCPAP-Einstellungsnacht auf (Re-bound-Phänomen). Das Auftreten eines REM- und Tiefschlaf-Rebounds konnten bereits Issa und Sullivan 1986 nachweisen; meist ist dieser jedoch nach einer Woche nicht mehr nachweisbar. Fietze et al. (2004) teilten - in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie - OSAS-Patienten anhand des AHI in Schweregradgruppen (mild, moderat und schwer) ein und stellten fest, dass das Ausmaß der Schlafstörung bei OSAS-Patienten individu-ell unterschiedlich ist und vom Ausprägungsgrad der Erkrankung abhängt. Im Vergleich zum Schlafgesunden tritt bei OSAS-Patienten neben erhöhten Auftreten von Arousels, das Schlafstadium 1 vermehrt und das Schlafstadium 2 vermindert auf. Ein Tief- und Traumschlaf-Defizit liegt dagegen bei Patienten mit einem moderaten und schweren OSAS vor. Der Vergleich der Patienten mit guter und geringer Compliance sowie den Therapieab-brechern in der vorliegenden Studie zeigt, dass sich der REM-Schlafanteil bei den The-rapieabbrechern - im Vergleich Aufnahme zur Einstellungsnacht (14,3±6,1 vs. 14,7±7,1) - unter nCPAP-Therapie kaum veränderte (p=0,024). Ebenfalls zeigte der Tiefschlafanteil der Therapieabbrecher in beiden Messungen kaum eine Veränderung (13,9±7,9 vs. 14,7±3,2). Dies lässt daraus schließen, dass keine zufriedenstellende gute Schlafqualität erreicht wurde und der positiven Effekt der nCPAP-Therapie mit Verbes-serung der Schlafstruktur und damit Verbesserung der Tagesmüdigkeit, Vigilanz und Leistungsfähigkeit nicht erreicht werden konnten. Dies ist jedoch sicherlich eines der wichtigsten Erfolgskriterien und ebenfalls wichtig für die Langzeitcompliance der nCPAP-Therapie.

5.1.4 Epworth Sleepiness Scale Es gibt bereits zahlreiche Studien, die die subjektive Tagesschläfrigkeit mittels ESS-Scores von Patienten vor und unter nCPAP-Therapie erfasst haben. In der Studie von Montserrat et al. (2001) zeigte sich bereits nach 6 Wochen nCPAP-Behandlung eine signifikante Verringerung (p<0,001) des ESS-Scores von 16 auf 7. Munoz et al. (2000) fanden in einer kontrollierten Studie mit 80 Patienten eine signifikante Besserung des ESS-Scores 3 Monate nach Beginn der nCPAP-Therapie (von 12±1 auf 5,8±0,4) und eine Tendenz zur weiteren Besserung nach 12 Monaten (4,3±0,4); sie konnten auch eine Korrelation zwischen Compliance und ESS feststellen. Engleman et al. (1996) fanden bei 204 untersuchten Patienten nach 2-6 Monaten nCPAP-Therapie signifikant bessere ESS-Scores (15±6 vs. 7±5; p<0,0001). In ihrer Studie korrelierte zudem die subjektiv angegebene nCPAP-Nutzung mit der Schläfrigkeit (gemessen mit der ESS) vor Beginn der nCPAP-Therapie (p=0,01) und mit der Verbesserung der Schläfrigkeit (p=0,001). Hoy et al. (1999) stellten in ihrer Studie nach 6 Monaten eine Besserung der ESS-Scores von 13±1 auf 5±0,6 in der Gruppe mit intensiverer Betreuung und in der Kon-

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troll-Gruppe ohne intensive Betreuung mit 6,3±0,8 fest. Diese Ergebnisse werden auch von den Studien von Massie et al. (2003) nach 3 Wochen von 12,8±4,9 auf 6,4±3,8, von Ryan et al. (2009) nach 1 Monat von 14±5 auf 8±5 und von Zimmermann et al. (2000) nach einem Jahr nCPAP-Therapie von 12,7±4,6 auf 5,4±3,7 und anderen unterstützt. Die ESS-Werte haben sich unter nCPAP-Therapie in den Studien, in denen mindestens ein Jahr nCPAP-Therapie untersucht wurde, von ca. 12 in den Normbereich auf 5 ge-bessert (vgl. Tab. 10). Die Patienten empfinden eine subjektiv deutlich geringere Ta-gesmüdigkeit auf Grund der nCPAP-Therapie. Die Werte der Patienten der vorliegen-den Studie, die ihr nCPAP-Gerät zum Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung noch nutz-ten, liegen nach 10,2±1,9 Monaten Therapie mit 11,42±4,83 vs. 7,43±3,93, verglichen mit den 1-Jahres-Studien, etwa im gleichen Bereich. Jedoch liegen die Werte, die in der Kontrolluntersuchung ermittelt wurden, nicht im Bereich der Richtwerte für Gesunde (vgl. Tab. 10). Unterschiede zwischen Therapieanwendern <4 h/n und ≥4 h/n ergaben sich nicht. Auch diese Patienten waren u.a. wegen Tagesmüdigkeit auf nCPAP einge-stellt worden. Auf die Frage „Was ist die wichtigste Veränderung durch die nCPAP-Therapie?“ gab ein Großteil der Patienten an, sich deutlich aktiver, fitter und leistungs-fähiger am Tag zu fühlen, als dies vor der Therapie gewesen sei. Diese subjektiv gemessene Verbesserung in der Schläfrigkeit kann auf das Tragen der CPAP-Maske während der Zeit zwischen Aufnahme- und Kontrolluntersuchung zu-rückgeführt werden. Die Daten einiger vorangegangener Studien stützen diese Erkennt-nis. Eine signifikante Verbesserung durch eine CPAP-Therapie in sowohl subjektiven als auch objektiven Schlafparametern konnten Patel et al. (2003) zeigen. Sie zeigten in ihrer Meta-Analyse, dass sich die Tageschläfrigkeit durch das nächtliche Tragen einer CPAP-Maske signifikant verbessern ließ. Auch in der von Guilleminault et al. (2005) durchgeführten Studie ließ sich durch kontinuierliche CPAP-Therapie eine Verbesser-ung der Schläfrigkeit erzielen. Jedoch bringt eine CPAP-Maske auch nur dann eine Verbesserung, wenn die OSAS-Patienten tatsächlich an Tagesmüdigkeit leiden. Barbé et al. legten 2001 dar, dass Patienten ohne subjektiv erlebte Tagesmüdigkeit auch keine Veränderung in der Lebensqualität, der objektiv gemessenen Schläfrigkeit und der Aufmerksamkeit und Wachheit durch die CPAP-Therapie erfuhren. Ein signifikanter Unterschied (p=0,035) im ESS-Score lässt sich bei den Therapiean-wendern mit einer guten Compliance versus den Therapieabbrechern bei der Aufnah-meuntersuchung nachweisen. Unter den Therapieabbrechern fällt vor allem auf, dass sie nach eigenen Angaben wegen bestehender Beschwerdefreiheit mit der Therapie aufge-hört haben. Bei 66,7% bestätigt sich die geschilderte Beschwerdefreiheit im Rahmen des Patienteninterview durch die ermittelten niedrigen ESS-Scores bei der Aufnahme-untersuchung, die hier bereits im Bereich der Gesunden liegen, und in der Kontrolle (Aufnahme 5,33±2,16 vs. Kontrolle 6,33±2,34). Es fällt auf, dass der ESS-Score sogar in der Kontrolluntersuchung 1 Punkt höher liegt; allerdings lässt sich aufgrund der ge-ringen Patientenanzahl von n=12 keine Signifikanz nachweisen. Im Rahmen des Patien-teninterviews gaben die Therapieabbrecher an, durch die nCPAP-Therapie eher einer zusätzlichen Belastung in ihrem Leben ausgesetzt zu sein (vgl. Abschnitt 4.9.3). Einige nutzten das Gerät auch nicht mehr, weil die Partnerin keine „Aussetzer“ mehr beobach-tet oder das Gerät vom Partner nicht toleriert wurde. Die Frage, ob das Gerät wirklich keinen Nutzen mehr bringt und die evtl. bestehende Müdigkeit eine andere Ursache als das OSAS hat, kann mit den vorliegenden Daten nicht beantwortet werden. Um die Entwicklung der beschwerdefreien Patienten objektiv zu beurteilen, hätten sie polysom-

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nographisch nachuntersucht werden müssen. Krieger et al. (1996) berichten, bei einer Gesamtzahl von 728 Patienten, von 3 Patien-ten, die nach einer Polysomnographie als vom OSAS „geheilt“ betrachtet wurden. Zwei von ihnen hatten ihr Gewicht signifikant reduziert, der andere hatte sich einer chirurgi-schen Therapie der Akromegalie unterzogen. McArdle et al. (1999) berichten ebenfalls von - nicht näher quantifizierten - Patienten, die wegen Beschwerdefreiheit nach Ge-wichtsreduktion die nCPAP-Therapie abgebrochen haben. In der vorliegenden Studie hat lediglich ein Patient nach einer Gewichtsreduktion die nCPAP-Therapie beendet. Die anderen Patienten hatten keine Gewichtsänderung und konnten auch sonst keine bedeutende Änderung ihrer Lebensgewohnheiten angeben. Objektive Testverfahren wie MSLT, MWT, PST oder Fahrsimulatoren wurden bei der vorliegenden Studie nicht eingesetzt und konnten daher nicht mit dem subjektiven Test-verfahren ESS korreliert werden.

5.1.5 Pittsburgh Schlafqualitäts-Index In der subjektiv erlebten Schlafqualität, erfasst durch den PSQI, verbesserte sich die Gesamtgruppe der OSAS-Patienten von einem Gesamtscorewert von 7,52±4,10, der als klinisch auffällig gilt, auf einen Score unter 5 (3,56±3,07), was als unauffällig gewertet wird und der Schlafqualität gesunder Probanden entspricht. Sowohl die "Schlafqualität" als auch das "Gefühl des Erholtseins" haben sich in allen Gruppen stark verbessert (p≤0,001), wohingegen sich bei den Therapieabbrechern keine Signifikanz nachweisen ließ. Auffallend ist auch, dass sich der Gesamtscore zwischen den Therapieanwendern mit guter und geringer Compliance in der Kontrolluntersu-chung (2,66±2,70 vs. 4,92±2,67) unterscheiden, obwohl beide Werte der Gesunden er-reichen. Durch die Verbesserung des PSQI lässt sich ableiten, dass sich durch die regelmäßige Therapie des OSAS in Form von Tragen der CPAP-Maske nicht nur die Tagssympto-matik deutlich nach einem Jahr gebessert hat, sondern auch eine Verbesserung der Be-findlichkeit und der Schlafqualität auf subjektiver Ebene erzielt worden ist. Die Mehr-zahl der Betroffenen litt vor der Therapie unter gehäuftem Auftreten von Nykturie (4-5 mal pro Nacht), morgens nicht ausgeschlafen zu sein, nächtlichem Aufschrecken auf-grund von Atemnot und/oder allgemein unter unruhigem Schlaf, der sich unter der CPAP-Therapie deutlich gebessert bis normalisiert hat. Viele Patienten gaben im Inter-view an, erst wieder durch die CPAP-Therapie richtig durchschlafen zukönnen und bes-ser Luft zu bekommen als vorher. Eine Verbesserung der subjektiven Schlafqualität konnte ebenfalls in anderen Studien nachgewiesen werden (McArdle et al., 2000; Macey et al., 2010). Dabei ließen sich kei-ne Zusämmenhange zwischen PSQI und der Schwere des AHI nachgeweisen (Kezirian et al., 2008; Macey et al., 2010), jedoch konnten Kezirian et al. (2008) einen signifika-ten Unterschied bezüglich PSQI zur echten Schlafzeit (TST) und Macey et al. (2010) zu depressiven und ängstlichen Symptomen nachweisen.

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5.2 Lebensqualität In diversen Studien konnte nachgewiesen werden, dass unter CPAP-Therapie die Le-bensqualität signifikant ansteigt (Bolitschek et al., 1998; D'Ambrosio et al., 1999; Bütt-ner and Rühle, 2004). Sie wird in vielen Studien mit generischen Lebensfragebögen erfasst, meist mittels SF-36 oder dem Nottingham Health Profile. Es finden sich aber auch einige Arbeiten, die krankheitsspezifische Messinstrumente bei OSAS wie den FOSQ eingesetzt haben.

5.2.1 Short-Form 36 Der SF-36 wurde bereits in mehreren Studien zur Erfassung der Lebensqualität bei OSAS-Patienten angewandt (D'Ambrosio et al., 1999; Engleman et al., 1999; Hoy et al., 1999; Jenkinson et al., 1999; Yang et al., 2000; McFadyen et al., 2001; Montserrat et al., 2001; Barnes et al., 2002; Ryan et al., 2009). Alle Studien konnten feststellen, dass die Lebensqualität bei OSAS-Patienten deutlich gegenüber der Normalbevölkerung ein-schränkt ist, und dass unter CPAP-Therapie eine deutliche Verbesserung eintritt. Büttner und Rühle (2004) konnten zeigen, dass die Lebensqualitäts-Bereiche Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, körperliche Funktionsfähigkeit, allgemeine Gesundheits-wahrnehmung, Schmerz und körperliche Rollenfunktion sowie psychisches Wohlbefin-den vor der CPAP-Therapie im Vergleich zu Gesunden signifikant eingeschränkt waren und sich unter CPAP-Behandlung besserten. Zudem fanden sie heraus, dass die Vitali-tätsdimension der geeignetste Parameter ist, um eine Besserung der Lebensqualität unter längerfristiger nCPAP-Therapie (>6 Monate) zu beschreiben. Zum gleichen Ergebnis kamen auch Jenkinson et al. (1999). Die Studie von D'Ambrosio et al. (1999), konnte ebenfalls aufzeigen, dass alle Bereiche des SF-36 vor Therapiebeginn gegenüber Normalkollektiven signifikant eingeschränkt waren und unter 8-wöchiger nCPAP-Therapie die Bereiche Vitalität, soziale Funktions-fähigkeit und psychisches Wohlbefinden sich deutlich verbesserten und sogar normali-sierten. Die Verbesserung der Lebensqualität ist hierbei nicht mit dem Schweregrad des OSAS verbunden, sondern mit dem Grad der Einschränkung der Lebensqualität vor Therapiebeginn. Die Ergebnisse der o.g. Autoren sind vergleichbar mit den Resultaten der vorliegenden Studie. Auch in der vorliegenden Studie konnte bei den Therapieanwendern in den Di-mensionen Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit und psychisches Wohlbefinden höchst signifikante Unterschiede (p<0,001) nachgewiesen werden. Ebenfalls zeigten sich hoch-signifikante Unterschiede für emotionale Rollenfunktion und körperliche Rollenfunkti-on. Allerdings erreichten die Therapieanwender nicht die Normwerte für Gesunde. Es ist sehr verständlich, dass gerade in diesen Dimensionen große Veränderungen do-kumentiert werden können, da gerade bei einem unbehandelten OSAS Tagesmüdigkeit, mit resultierender großer Erschöpfung, Leistungseinschränkungen, Konzentrations-schwächen, Verschlechterung des Wohlbefindens mit Niedergeschlagenheit bis Depres-sionen auftreten können. Diese führen zu einem verminderten Energieniveau, und die Patienten klagen sehr häufig über Einschränkungen in ihren täglichen Aktivitäten; sie

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schaffen weniger und können nicht mehr so sorgfältig wie früher arbeiten. Diese Sym-ptome werden unter der nCPAP-Therapie reduziert. Dass nicht eine vollständige Nor-malisierung der Symptome eintritt, kann verschiedene Ursachen haben und kann als eine Multidimensionalität der Lebensqualität gewertet werden. Zum einem ist die Dauer der Therapie entscheidend, welches bereits Büttner und Rühle (2004) in ihrer Arbeit darlegen konnten, zum anderen müssen therapieassozierte Beschwerden oder technische Schwierigkeiten, die die Anwendung beeinträchtigen können, sowie Komorbiditäten berücksichtigt werden. Obwohl die Therapieabbrecher im Rahmen des Patienteninterviews angaben, keine sub-jektive Verbesserung und keinen Unterschied während der Therapie zu verspüren, so zeigen sich dennoch im Vergleich von Aufnahme- zu Kontrolluntersuchung in den Di-mensionen psychisches Wohlbefinden und Vitalität signifikante Verbesserungen. Zu-mindest müssen vor Therapiebeginn die Symptome Tagesmüdigkeit, Leistungsein-schränkungen, Konzentrationsschwächen und Niedergeschlagenheit vorgelegen haben. Dies erklärt zumindest den initialen Therapiewunsch. Des Weiteren fällt auf, dass in fast allen anderen Dimensionen die Werte der Therapieabbrecher bereits bei der Auf-nahmeuntersuchung nahe der Normwerte für Gesunde liegen, und dass diese in der Kontrolluntersuchung in den Dimensionen emotionale Rollenfunktion, körperliche Rol-lenfunktion, psychisches Wohlbefinden und soziale Funktionsfähigkeit erreicht werden. Ebenfalls in den Dimensionen körperliche Funktionen und allgemeine Gesundheits-wahrnehmung konnten die Normwerte fast erreicht werden. Womöglich spiegelt dies den geringen bis fehlenden Leidensdruck dar, und dass der subjektive Gewinn an Le-bensqualität bei den Therapieabbrechen zu gering ist, um den Aufwand einer CPAP-Therapie dauerhaft durchzuhalten. Auch placebo-kontrollierte Studien von Engleman et al. (1999), Jenkinson et al. (1999), Montserrat et al. (2001) und Barnes et al. (2002) zeigen anhand des SF-36, dass eine nCPAP-Therapie die Lebensqualität signifikant gegenüber der Placebo-Gruppe verbes-sert. Allerdings konnten Jenkinson et al. (1999) und Montserrat et al. (2001) zeigen, dass sich auch in der Kontrollgruppe - unter subtherapeutisch eingestellter nCPAP-Therapie (mit sogen. Sham-CPAP-Geräten) - einige Dimensionen (Vitalität, psychi-sches Wohlbefinden, körperliche und emotionale Rollenfunktion) signifikant, wenn auch geringer gegenüber den Basisdaten, besserten. Bei Engleman et al. (1999) sowie Barnes et al. (2002) kamen als Placebo eine Tablette zum Einsatz; dies schränkt die Aussage der Ergebnisse allerdings ein. Zum anderen zeigte sich in der Gruppe der CPAP-Anwender zwar eine signifikante Veränderung in den Dimensionen allgemeine Gesundheit, körperliche Rollenfunktion, soziale Funktionen und Vitalität, jedoch auch in der Subskala körperliche Schmerzen. Dies ist äußerst fragwürdig zu interpretieren, da das OSAS nicht mit körperlichen Schmerzen assoziiert ist. Wie auch bei anderen generischen Messinstrumenten der Lebensqualität zeigten sich in der Studie von Yang et al. (2000) im SF-36 in den Dimensionen körperliche Funktions-fähigkeit, soziale Funktionsfähigkeit, körperliche und emotionale Rollenfunktion Cei-ling-Effekte, die dadurch zustande kommen, dass sie in einer Patientengruppe mit Krankheitsbildern eingesetzt werden, die zum Teil außerhalb der Erfassungsgrenzen des Messinstruments liegen. Generische Messinstrumente wie der SF-36 können zwar eine Verbesserung der Lebensqualität unter CPAP-Therapie nachweisen; sie sind aber zu allgemein und weniger empfindlich, als dass sie bestimmte Veränderungen wie die Ta-gesmüdigkeit in Bezug auf das OSAS erfassen können. Daher sollten zur Erfassung der

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Lebensqualität bei OSAS generische Messinstrumente mit krankheitsspezifischen Mess-instrumenten wie z.B. dem FOSQ oder dem SAQLI (Sleep Apnoea Quality of Life In-dex) kombiniert werden (Reimer and Flemons, 2003).

5.2.2 Functional Outcomes of Sleep Questionnaire Der FOSQ ist ein neues Instrument, welcher die subjektiv erlebte Lebensqualität bei Schlafstörungen erfasst. Er wurde daher auch hier in dieser Studie sehr früh bei einem großen Patientenkollektiv eingesetzt. Bisher existieren nur wenige Erfahrungswerte. Die Ergebnisse zum FOSQ decken sich jedoch mit allen anderen Arbeiten, die die funktio-nellen Auswirkungen bei exzessiver Tagesschläfrigkeit bei Patienten mit OSAS gemes-sen haben und feststellen konnten, dass unter nCPAP-Therapie eine deutliche Verbesse-rung eintritt (McFadyen et al., 2001; Montserrat et. al., 2001; Barnes et al., 2002; Mas-sie et al., 2003; Stavem et al., 2004; Vidal et al., 2007; Weaver et al., 2007; Wells et al., 2007; Drummond et al., 2010). Auch Montserrat et. al. (2001) konnte anhand des FOSQ zeigen, dass auch im Vergleich zum Placebo-CPAP eine signifikante Verbesserung der Tagesschläfrigkeit auf die Tagesfunktionalität nach 6-wöchiger Therapie nachzuweisen war. Die Dimension Vigilanz, welche den Einfluss von Tagesschläfrigkeit auf die Ta-gesfunktionalität erfasst, konnte dabei die größte Sensitivität aller in diesem Verfahren enthaltenen Dimensionen für Therapieeffekte zeigen. In der vorliegenden Arbeit lässt sich ebenfalls wie in der Studie von Weaver et al. (2007) ein Zusammenhang zwischen der Verbesserung der Tagesschläfrigkeit anhand des FOSQ und der Compliance nachweisen. Die Therapieanwender mit guter Compli-ance verbesserten sich in 4 von 5 Dimensionen signifikant (Aktivität, Vigilanz, allge-meine Leistungsfähigkeit und Intimität) und konnten in der Kontrolluntersuchung Normwerte für Gesunde in der Dimension Vigilanz erreichen. Keine Verbesserung konnte dagegen in der Dimension soziale Auswirkungen festgestellt werden, welches auch Vidal et al. (2007) ermitteln konnten. Da diese Subskala nur 2 Fragen umfasst, um die Wirkung von übermäßiger Tagesschläfrigkeit auf die soziale Rolle zu bestimmen, könnte diese Dimension möglicherweise weniger empfindlich sein. Obwohl in der Dimension Intimität eine signifikante Besserung bei den Therapiean-wendern mit guter Compliance verzeichnet werden konnte, so muss doch erwähnt wer-den, dass 15,8% der Patienten die Beantwortung der entsprechenden 4 Fragen auf dem Fragebogen, vermutlich aus Peinlichkeit, verweigerten. McFadyen et al. (2001) hatten, da ihr Patientenkollektiv den Inhalt dieser Fragen zu aufdringlich empfanden und daher lediglich eine Beteiligungsquote von 47% vorlang, diese Dimension nicht bei der ab-schließenden Auswertung berücksichtigt. Bei den Therapieanwendern mit geringer Compliance fanden sich signifikante Besse-rungen im Bereich Aktivität (p=0,004), Vigilanz (p=0,012) und allgemeine Leistungs-fähigkeit (p=0,006); sie erreichten in der Kontrolluntersuchung allerdings nicht die Normwerte für Gesunde. Bei den Therapieabbrechern konnte in allen Dimensionen kei-ne signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungszeitpunkten nachge-wiesen werden; die Werte lagen jeweils unterhalb denen des Normalkollektivs. Zusammenfassend ist der FOSQ ein zeitökonomisches und gut verständliches Messin-strument zur Beurteilung der Auswirkungen übermäßiger Tagesschläfrigkeit auf die

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Aktivitäten des täglichen Lebens bei Patienten mit klinischem Verdacht auf OSAS. Darüber hinaus kann mit seiner Hilfe eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit am Ta-ge durch die CPAP-Behandlung ermittelt werden. Die Dimension Vigilanz, welche den Einfluss von Tagesschläfrigkeit auf die Tagesfunktionalität erfasst, konnte auch in die-ser Arbeit die größte Verbesserung, bis auf Normwerte, aller in diesem Verfahren ent-haltenen Dimensionen für Therapieeffekte zeigen.

5.3 Hospital Anxiety and Depression Scale Neben den Symptomen wie Tagesschläfigkeit, Müdigkeit, Erschöpfung, Mangel an Energie, Konzentrationsschwierigkeiten und Gedächtnisstörungen werden dem unbe-handelten OSAS auch Stimmungsschwankungen mit erhöhter Reizbarkeit, Niederge-schlagenheit, Depression und Ängstlichkeit zugeschrieben. Die Symptome wirken sich ebenfalls negativ auf die Lebensqualität aus. Schwartz and Karatinos (2007) konnten in ihrer Arbeit beobachten, dass Symptome einer mäßig- bis schwergradigen Depression, mit einer erhöhte Prävalenz vom 12%, beim OSAS zu finden sind. Viele Studien konn-ten einen positiven Zusammenhang zwischen OSAS und Depressionen feststellen, an-dere wiederum nicht. Die HADS-D spiegelt als Fragebogeninstrument durch Selbstbeurteilung der Ängstlich-keit und Depressivität die subjektiv erlebte Stimmung wider und kann daher ebenfalls zusätzlich zur Bestimmung der Lebensqualität eingesetzt werden. Bereits in mehreren Studien konnte eine Besserung von Depression und Ängstlichkeit unter nCPAP-Therapie anhand des HADS dokumentiert werden (Engleman et al., 1997, 1998, 1999; Hoy et al., 1999; Palmer et al., 2004; Pais-Ribeiro et al., 2007; Poulet et al., 2009). Engleman et al. (1997, 1998 und 1999) sowie Hoy et al. (1999) konnten in ihren Studi-en beobachten, dass unter CPAP-Anwendung eine signifikante Verringerung der Antei-le in der Dimension Depression eintrat, wohingegen der Anteil in der Angstkomponente unverändert blieb. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit unterscheiden sich von den o.g. durchgeführten Studien. Die Auswertung der HADS-D Skala deutete bei den Therapieanwendern in der Aufnahmeuntersuchung auf das Vorliegen einer mäßigen Ängstlichkeit hin (7,6±3,3). Hinweise für das Vorliegen einer Depression ergaben sich nicht (6,4±4,8), jedoch ver-besserten sich die Scores in der Kontrolluntersuchung unter der CPAP-Therapie in bei-den Dimensionen signifikant (vgl. Tab. 33). Bei den Therapieabbrechern ließ sich weder eine Depression noch eine Ängstlichkeit nachweisen; hier lagen bereits bei der Auf-nahmeuntersuchung jeweils Normwerte vor. De Zeeuw et al. (2007) wiesen in ihrer Studie, die sich mit Prädiktoren für CPAP-Compliance beschäftigte nach, dass die Therapieanwender ein signifikant höheres Ängstlichkeitsniveau im Spielbergers State-Trait Anxiety Inventory (STAI) im Gegen-satz zu den Therapieabbrecher bei der Diagnosestellung zeigten. Der STAI untersucht die situationsbezogene Angst sowie Ängstlichkeit als Charaktereigenschaft. Sie deute-ten aus ihren Ergebnissen, dass Patienten mit geringer ausgeprägter Ängstlichkeit die ärztlichen Ratschläge weniger befolgen und somit schon prospektiv als potentielle The-rapieabbrecher oder Patienten mit geringer Compliance gewertet werden können.

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Pais-Ribeiro et al. (2007) untersuchten in ihrer Arbeit an insgesamt 1322 Patienten mit den Diagnosen Krebs, Schlaganfall, Epilepsie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Muskeldystrophie, obstruktive Schlafapnoe, Depressionen sowie an Gesunden die Vali-dität der HADS. Im Rahmen ihrer Studie konnten sie - wie bereits schon in anderen Studien zuvor – feststellen, dass im Allgemeinen die Werte für Ängstlichkeit höher lie-gen als für Depression (mit Ausnahme für depressive Patienten). Sie werteten diese Er-kenntnis so, dass die erhöhte Ängstlichkeit eine angemessene Antwort auf die Existenz einer neu wahrgenommen Erkrankung ist. Im Gegensatz zur Charaktereigenschaft Angst, welche die individuelle Tendenz, auf bedrohliche Situationen zu reagieren, wi-derspiegelt, ist die Ängstlichkeit eher als eine unangenehme emotionale Erregung im Angesicht der drohenden Gefahren oder Forderungen zu werten, wie die Neudiagnose einer Krankheit. Dies ist eine normale physiologische Reaktion welche mit der Fähig-keit zur Vorbereitung und Anpassung an die neue Situation verbunden ist, die es einer Person ermöglicht, effektiv auf eine Bedrohung wie die Neudiagnose einer Krankheit zu reagieren. Erhöhte Werte bei den emotionalen Dimensionen Ängstlichkeit und Depres-sion können jedoch auch negative Auswirkungen im Anpassungsprozess und im Krank-heitsverlauf haben, was sich in einer schlechten Therapietreue widerspielen kann. Daher ist die Identifizierung dieser psychologischen Faktoren sehr wichtig, um hier eine ent-sprechende Unterstützung des Patienten gerade bei der Neudiagnose eines OSAS zu organisieren. Vergleich Männer und Frauen im HADS-D Die Auswertung der HADS-D Skala deutet bei den Frauen in der Aufnahmeuntersu-chung auf eine mittelmäßig ausgeprägte Ängstlichkeit (10,3±4,3) hin, welche sich unter der CPAP-Therapie zwar reduzierte, aber immer noch schwach ausgeprägt war (8,5±4,2). Kawahara et al. (2005) konnten bereits beobachten, dass beim weiblichen Geschlecht bei Diagnosestellung eines OSAS eine höhere Prävalenz, depressive Symp-tome zu entwickeln, vorliegt. Dies trifft auch mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie überein. Bei den Frauen lag der Score (7,6±2,5) in der Aufnahmeuntersuchung im Bereich einer mäßig ausgeprägten Depression, welcher in der Kontrolle Normwerte erreichte. Obwohl eine Verbesserung der Werte in beiden Dimensionen zu beobachten war, ließ sich aufgrund der kleinen Gruppengröße von n=11 keine Signifikanz nachwei-sen (vgl. Tab. 34 und 35). Bei den Männern zeigten sich hingegen bei Aufnahme in beiden Dimensionen normale Stimmungslagen. In der Kontrolluntersuchung konnten jedoch unter CPAP-Therapie signifikante Verringerungen in beiden Scores beobachtet werden. Zusammenfassend war im HADS-D ein Unterschied zwischen Frauen und Männer er-kennenbar. Die Frauen waren in der Aufnahmeuntersuchung ängstlicher und depressiver als die Männer, jedoch war aufgrund der niedrigen Anzahl der Frauen keine Signifikanz nachweisbar. Das beobachtete Ergebnis lässt sich dadurch erklären, dass im Unterschied zu den Männern die Frauen seltener über fremdanamnestische Atemaussetzer, Schnar-chen und Tagesmüdigkeit klagen. Viel häufiger werden Symptome wie Insomnie, De-pression und Ängstlichkeit genannt. Pillar and Lavie (1998) konnten an 1977 Männern und 294 Frauen - anhand des SCL-90 Scores (Symptom-Checklist-90), der auch De-pressivität und Ängstlichkeit testet - vor der Diagnosesicherung des OSAS mittels PSG eine wesentlich stärkere Ausprägung der genannten Symptome bei Frauen feststellen.

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Auch Quintana-Gallego et al. (2004) konnten dieses Ergebnisse bestätigen. In ihrer Stu-die konnte bei 12,7% der Männer und bei 35,7% der Frauen eine Depression festgestellt werden. Vergleich der BMI-Klassen im HADS-D Die Einteilung der Patienten in BMI-Klassen erfolgte nach den Definitionen der Welt-gesundheitsorganisation der Vereinten Nationen (WHO, 2000). Die Ergebnisse im HADS-D deuteten bei den Patienten mit Übergewicht, Adipositas Grad II und Adipositas per magna in der Aufnahmeuntersuchung auf eine mäßig ausge-prägte Ängstlichkeit hin, welche sich in der Kontrolluntersuchung bei den Übergewich-tigen und Patienten mit Adipositas Grad II normalisierten (vgl. Tab. 36), jedoch bei den Patienten mit Adipositas per magna trotz Verbesserung weiterhin bestanden (7,4±5,6). Zudem zeigte sich bei den Patienten mit Adipositas Grad II eine mäßig ausgeprägte Depression (7,8±3,9), welche sich in der Kontrolluntersuchung normalisierte. Bei den Patienten mit Adipositas per magna fiel eine mittelmäßig ausgeprägte Depression auf, welche sich auf eine mäßig ausgeprägte verbessern konnte (10,4±3,5 vs. 7,1±5,6). Je-doch ist die Gruppengröße der Patienten mit Adipositas per magna (n=9) so gering, so dass sich keine validen Ergebnisse interpretieren ließen. Patienten mit OSAS und Adipositas per magna sind in der vorliegenden Studie deutlich ängstlicher und depressiver als Normalgewichtige mit OSAS und unterscheiden sich signifikant voneinander (p=0,005). Kontrovers zu diskutieren ist, ob das Vorliegen der Ängstlichkeit und Depressivität durch das OSAS bedingt oder gewichtsbedingt ist. Schon Bardwell et al. konnte 1999 in einer randomisierten kontrollierten Studie bei 72 Patienten mit unbehandelten OSAS und einer Kontrollgruppe andere Faktoren wie Al-ter, BMI und Bluthochdruck ausmachen, die emotionale Symptome mit Stimmungs-schwankungen wie Depression und Ängstlichkeit verursachen. Vergleich der Altersgruppen im HADS-D In der vorliegenden Studie zeigte die Auswertung der HADS-D Skala nach Altersgrup-pen das Vorliegen einer mäßigen Ängstlichkeit bei den 18- bis 39-Jährigen (9,6±4,2) und den 40- bis 60-Jährigen (7,5±3,2) bei Aufnahme, welche sich jeweils unter der nCPAP-Therapie signifikant bis auf Normwerte verbesserte. In der Dimension Depres-sion fiel ebenfalls eine signifikante Verbesserung für die Altersgruppe der 18- bis 39-Jährigen zwischen den beiden Untersuchungszeitpunkten auf (9,9±2,6 vs. 5,8±4,4). Die 18- bis 39-Jährigen mit OSAS waren in der Aufnahmeuntersuchung signifikant ängstlicher und depressiver im Vergleich zu den anderen Altersgruppen (vgl. Tab. 39). Diese Erkenntnis konnte bisher in den zahlreichen Untersuchungen bezüglich HADS und Alter noch nicht beobachtet werden. Dass eine Tendenz zu einer geringeren CPAP-Nutzung bei jüngeren Patienten besteht, konnte dagegen schon in anderen Arbeiten ge-zeigt werden (Krieger et al., 1996; Sin et al., 2002; Poulet et al., 2009).

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Die Mehrzahl der Studien konnte einen Zusammenhang zwischen OSAS und dem OSAS-Symptom Depression anhand von Veränderungen der Depressionsscores unter der CPAP-Therapie im Sinne eines Therapieeffekts nachweisen. Zusammenfassend kann daraus geschlossen werden, dass höhere Scores von Ängstlichkeit und Depression vor der Einleitung einer Therapie möglicherweise eine höhere Bereitschaft zur Mitarbeit und dadurch eine bessere Compliance bedingen. Es ist jedoch schwierig, anhand der unterschiedlichen Methoden in den zahlreichen Studien, verschieden großen Patienten-kollektiven, großen Altersunterschieden und weiterer zu berücksichtigenden Komorbi-ditäten einschließlich BMI und der Summe der divers eingesetzten Fragebögen valide Vergleiche anzustellen.

5.4 Methoden zur Erfassung der Kontrollüberzeugung

5.4.1 Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit Das Konstrukt der Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit beschreibt die Erwartung einer Person, ob und inwieweit Krankheit und Gesundheit beeinflusst bzw. kontrolliert werden können (Krampen, 1982). Dabei werden drei verschiedene Kontroll-erwartungen unterschieden. Krankheit und Gesundheit sind demnach abhängig vom eigenen Handeln (internal), vom Handeln anderer (sozial-external) oder abhängig vom Zufall, Glück oder Schicksal (fatalistisch-external). Hierbei ist zu beachten, dass sich diese drei Kontrolldimensionen gegenseitig nicht ausschließen. Sie müssen vielmehr als voneinander unabhängig angesehen werden. Jedes individuelle Konstrukt der Kontroll-überzeugungen ist eine Kombination aus allen drei Dimensionen, wobei bei jedem Indi-viduum jede Dimension unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Es existieren bereits eine Reihe interessanter Studien, bei denen das Konstrukt der Kon-trollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit bei körperlichen Erkrankungen einge-setzt wurde. So wurden bei Perrin und Shapiro (1985) verschiedene Patienten mit unter-schiedlichen Erkrankungen hinsichtlich ihrer Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit verglichen. Eine weitere empirische Untersuchung am Beispiel von Jugend-lichen mit Diabetes mellitus, Asthma bronchiale und Alopecia areata untersuchte die Kontrollüberzeugungen und die Patienten-Compliance (Schmitt et al., 1989). Untersu-chungen zwischen chronisch körperlich Kranken und gesunden Erwachsenen konnten einen Unterschied hinsichtlich des Vorhandenseins einer erhöhten sozial-externalen Kontrollüberzeugung bei den chronisch Kranken darlegen (Wallston and Wallston, 1981). Auch in weiteren Arbeiten konnte bei Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Epilepsie, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Nierenerkrankungen oder malignen Erkrankungen eine erhöhte soziale Externalität nachgewiesen werden, welche eine hö-here Abhängigkeit von Arzt und der Therapie offenbart (Meyerowitz et al., 1986). Bisher gibt es jedoch nur wenige Arbeiten, die sich mit den gesundheitsbezogenen Kon-trollüberzeugungen speziell beim OSAS und der CPAP-Compliance beschäftigen. In der vorliegenden Studie zeigten die Therapieanwender im KKG eine stärkere Aus-prägung im internalen, jedoch eine deutlich höhere Ausprägung im sozial-externalen Anteil (vgl. Tab. 30). Patienten mit erhöhten internalen als auch Patienten mit erhöhten sozial-externalen Kontrollüberzeugungen erreichen in der Therapie den besseren objek-tiven Behandlungserfolg. Der objektive Behandlungserfolg fällt bei den Therapiean-

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wendern mit einer höheren internalen Kontrollüberzeugung positiver aus als bei den Therapieabbrechern mit verminderter Internalität. Bei den Therapieanwendern mit ver-stärkter internalen Kontrollüberzeugungen liegt der Grund des eher positiven objektiven Behandlungsergebnisses darin, dass der Gesundheitszustand nicht nur von der Therapie alleine abhängt, sondern dass ein nicht unerheblicher Teil von weiteren therapeutischen Maßnahmen, auf die die Therapieanwender selbst Einfluss nehmen konnten, beeinflusst wurde (Schulungen wie „Maskentraining“, Teilnahme an Selbsthilfegruppen etc.). Die-se therapeutischen Maßnahmen setzten einen hohen Eigeneinsatz und eine erhöhte Mo-tivation voraus. Dies sind Eigenschaften, die einen guten Heilungsprozess und ein er-freulicheres Behandlungsergebnis fördern und in diesem Zusammenhang den Therapie-anwendern mit erhöhten internalen Kontrollüberzeugungen zuzuordnen waren. Die The-rapieanwender, die über eine erhöhte sozial-externale Kontrollüberzeugungen verfüg-ten, hatten einen besseren Therapieerfolg und damit eine bessere Compliance. Der Grund liegt zum einen darin, dass bei den Therapieanwendern, die von Grund auf ein höheres Vertrauen in das medizinisches Personal besaßen und somit über eine erhöhte sozial-externale Kontrollüberzeugung verfügten, während der Therapie und der damit verbundenen intensiven Betreuung durch das medizinisches Fachpersonal mit Ärzten, Krankenschwestern und Pflegern, sich wohl fühlten und entsprechend ihrer Kontroll-überzeugung versorgt wurden. Die intensive Betreuung durch Fachpersonal kann eben-falls eine verstärkte Mitarbeit und Motivation im Rahmen der therapeutischen Maß-nahmen im Laufe der Therapie bewirken und auf diesem Wege die Compliance positiv beeinflussen. Zudem nimmt die Therapiemotivation zu, wenn ausgeprägte Krankheits-symptome wie im Fall des OSAS mit Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit und Lei-stungsminderung vorliegen, die durch eine spezifische Therapie geheilt oder durch be-stimmte Verhaltensweisen gelindert werden können (Berg et al., 1993; Meichenbaum and Turk, 1994). Auch Wild et al. (2004) untersuchten in ihrer Studie die gesundheitsbezogenen Kon-trollüberzeugungen an 119 Patienten anhand der Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC). Sie konnten beobachten, dass eine höhere CPAP-Akzeptanz (Nutzungsdauer von mindestens 3 Stunden pro Nacht) über 3 Monate mit einer höheren Internalität, geringerer personenbezogenen Externalität und einem höherem individuel-lem Stellenwert der Gesundheit verbunden war. De Zeeuw et al. (2007) konnte anhand der Levensons IPC-Skala darlegen, dass im Ver-gleich zu den Therapieanwendern, die Therapieabbrecher in der Aufnahmeuntersuchung eine unterdurchschnittlich externale Kontrollüberzeugung aufwiesen und im weiteren Therapieverlauf weniger von Ratschlägen oder Anweisungen durch Ärzten und Pflege-personal zu beeinflussen waren. Die Therapieabbrecher in der vorliegenden Studie wiesen bei den Kontrollüberzeugun-gen unterdurchschnittliche Werte in der Internalität und überdurchschnittliche Werte in der fatalistischen Externalität auf. Dies bedeutet, dass die Therapieabbrecher die Ver-antwortlichkeit für ihr gesundheitliches Wohlergehen weniger sich selbst zuschrieben, sondern dies vielmehr ihrer sozialen Umwelt (Familie, Ärzte, Pflegepersonal etc.) bzw. dem „Schicksal" überließen. Durch die Grundeinstellung, dass weder sie selber noch das behandelnde medizinische Personal einen wesentlichen Beitrag zu der Genesung leisten können, sondern dass das Schicksal entscheidend sei, war kein positiver Einfluss auf die oben erwähnten Behandlungsstrategien vorauszusehen. Die verstärkte Ausprä-gung fatalistisch-externaler Kontrollüberzeugungen wirkte sich ebenfalls negativ auf

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den weiteren Therapieverlauf aus. Diese Annahme liegt darin begründet, dass der Be-handlungserfolg, wie bereits oben erwähnt, zum einen sehr von dem Vertrauen in das betreuende medizinische Personal, der Compliance und dem Befolgen der ärztlichen Anordnungen, aber auf der anderen Seite auch sehr von der Eigenmotivation und Mitar-beit des Patienten abhängig ist. Dies sind im wesentlichen Eigenschaften, die bei den Therapieabbrechern mit verstärkten fatalistisch-externalen Kontrollüberzeugungen kaum ausgeprägt waren. Als Konsequenz dieser Ergebnisse wäre eine Einschätzung vor Therapiebeginn in Be-zug auf die individuellen Kontrollüberzeugungen dann sinnvoll, wenn Patienten mit verminderten sozial-externalen Kontrollüberzeugungen durch weitere therapeutische Maßnahmen, wie z.B. eine psychologische Betreuung, im Laufe der Betreuung mehr von den positiven Aspekten einer medizinischen Behandlung überzeugt werden könnten und dadurch mehr Vertrauen in das medizinische Personal gewinnen könnten. Durch diese Maßnahmen könnte eine verbesserte Befindlichkeit bei den Patienten und damit ein größerer subjektiver Behandlungserfolg erzielt werden.

5.4.2 Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen Der FKK wurde auf der Basis des handlungstheoretischen Partialmodells der Persön- lichkeit (HPP) entwickelt (Krampen, 1991) und stellt eine theoretisch differenziertere Neuentwicklung des IPC-Fragebogens zu Kontrollüberzeugungen (Krampen, 1981) dar. Es handelt sich um ein Selbsteinschätzungsverfahren, dass sowohl das generalisierte Selbstkonzept eigener Fähigkeiten als auch drei unterschiedliche Aspekte der generali-sierten Kontrollüberzeugung erfasst (vgl. Abschnitt 3.3.5.2). Das Selbstkonzept eigener Fähigkeiten beschreibt in ihrer generalisierten Form die Er-wartung, dass „man sich in vielen unterschiedlichen Situationen als kompetent und handlungsfähig erlebt“ (Krampen, 1991). Personen haben die Erwartung, dass ihnen in unterschiedlichen Lebenssituationen zumindest eine Handlungsmöglichkeit zur Verfü-gung steht. Die Kontrollüberzeugungen gehen einen Schritt weiter und beziehen neben den wahrgenommen Handlungsmöglichkeiten auch deren Effektivität mit ein. Unter Kontrollüberzeugungen werden die „subjektiven Erwartungen über die Kontrollierbar-keit von Ereignissen durch die zur Verfügung stehende(n) Handlung(en)“ verstanden (Krampen, 1991). In der Literatur konnten keine Studien gefunden werden, die den FKK zur Ermittlung von Prädiktoren hinsichtlich der CPAP-Compliance bei OSAS-Patienten eingesetzt ha-ben. Im Hinblick auf die Gesamtergebnisse erreichten die Therapieanwender ≥4 h/n auf allen Primärskalen des FKK innerhalb der Vertrauensgrenzen für T-Werte durchschnittliche Werte. Auch bei Betrachtung der Sekundärskalen fanden sich im Durchschnitt keine auffälligen Ergebnisse. Gemessen an der Normalbevölkerung zeigten sich bei den un-tersuchten Therapieanwendern ≥4 h/n im Durchschnitt keine Auffälligkeiten (auf dem 5%- bzw. 10%-Niveau) im Bezug auf deren Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen. Lediglich in der Tertiärskala zeigte sich eine überdurchschnittliche „Internalität vs. Ex-ternalität“, welches für das Vorliegen einer internalen Kontrollüberzeugung spricht. Die Patienten mit einer guten Compliance in der CPAP-Therapie zeigten sich in ihren Kon-

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trollüberzeugungen relativ unabhängig von Zufallseinflüssen, unabhängig von Fremd-bestimmungen, besaßen eine hohe Autonomie und waren eher aktiv und handlungsori-entiert. Die Therapieanwender <4 h/n erreichten in der Primärskala zwar innerhalb der Vertrau-ensgrenze für T-Werte ebenfalls durchschnittliche Werte gemessen an der Normalbe-völkerung auf dem 10%-Niveau, jedoch zeigte sich auf dem 5%-Niveau eine reduzierte „fatalistische Externalität“. In der Sekundärskala fiel eine reduzierte „Externalität“ und in der Tertiärskala eine massive Erhöhung der „Internalität vs. Externalität“ (FKK-SKI-PC) auf. Die Therapieanwender <4 h/n zeigten sich wenig schicksalsgläubig und glaub-ten nicht an Zufälle. Sie waren rational und dachten, dass das Glück eine geringere Rol-le für ihre Gesundheit spielt. Zudem zeigten sie sich geringer beeinflussbar durch äuße-re Einflüsse oder von anderen Personen abhängig und waren durch eine geringere Hilf-losigkeit gekennzeichnet. Ebenfalls besaßen sie eine hohe Autonomie und waren eher aktiv sowie handlungsorientiert. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im FKK zwischen der Aufnahme- und der Konrolluntersuchung bei den Therapieanwendern ≥4 h/n und <4 h/n, so dass man davon ausgehen kann, dass beide Gruppen zu beiden Zeitpunkten ähnliche Kontroll-überzeugungen hatten. Hier ist jedoch zu berücksichtigen, dass der Fragebogen theore-tisch aufbauend auf einem Persönlichkeitsmodell konstruiert wurde. Evtl. ist der ge-wählte Behandlungszeitraum zu kurz gewählt worden, so dass aus diesem Grund keine Veränderungen zu erwarten sind. Da es bzgl. Kognitionsmuster bei OSAS-Patienten bislang noch keine weiteren Studien bzgl. der Veränderung durch spezifische Therapie-programme gibt, bleibt die Frage offen, ob durch eine Patientenschulung, psychologi-sche Interventionen oder weitere therapeutische Maßnahmen wie z.B. Maskentraining auch symptomunspezifische Kognitionsmuster verändert werden können. Im Gegensatz zu den Therapieanwendern fiel bei den Therapieabbrechern in der Auf-nahmeuntersuchung auf der Primärskala ein geringer ausgeprägtes „Selbstkonzept eige-ner Fähigkeiten“, eine geringer ausgeprägte „Internalität“ und eine geringere „fatalisti-sche Externalität“ sowie eine geringere „Selbstwirksamkeit“ auf der Sekundärskala in-nerhalb der Vertrauensgrenzen auf dem 5%-Niveau auf. In der Kontrolluntersuchung, nach bereits erfolgtem Therapieabbruch, lagen die Werte für internale Kontrollüberzeu-gungen auf der Primärskala sowie die Werte für „Selbstwirksamkeit“ nun im Bereich der Normalbevölkerung; lediglich die „fatalistische Externalität“ war geringer ausge-prägt, und auf der Sekundärskala zeigte sich eine geringere „Externalität“. Auf der Ter-tiärskala fiel zudem eine massiv erhöhte „Internalität vs. Externalität“ auf. Das geringere „Selbstkonzept eigener Fähigkeiten“ in der Aufnahmeuntersuchung spie-gelt bei den potentiellen Therapieabbrechern eine geringere Ausprägung von Hand-lungsmöglichkeiten in Problemsituationen wider. Die Therapieabbrecher waren passiv, abwartend und ideenarm und gingen unsicherer und mit weniger Selbstvertrauen mit der neuartigen Situation der Neudiagnose des OSAS sowie der damit verbunden neuen CPAP-Therapie um. Zudem sahen sie wenig Handlungsalternativen. Durch die geringer vorhandene Internalität konnten die Therapieabbrecher ihre Interessen weniger erfolg-reich vertreten und sahen Erfolge als wenig abhängig von eigenen Anstrengungen und persönlichem Einsatz an. Hierin unterschieden sich die Therapieanwender ≥4 h/n und die Therapieabbrecher signifikant voneinander (vgl. Tab. 32). Eine gering ausgeprägte „Internalität der Kontrollüberzeugung“ kann sich maladaptiv auf die Krankheitsbewälti-

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gung auswirken und damit auch eine schlechte CPAP-Compliance bedingen. Im Unter-schied zu den Ergebnissen im KKG ist die „fatalistische Externalität“ bei den Therapie-abbrechern im FKK geringer vorhanden. Glaubt man der Auswertung des FKK, dann waren die Therapieabbrecher hier nicht schicksalsgläubig und glaubten nicht, dass ihre Gesundheit vom Glück oder anderen zufälligen Faktoren abhängig ist. Zwischen Therapiebeginn und Therapieabbruch muss bei den Therapieabbrechern zu-dem eine Veränderung im Kognitionsmuster eingetreten sein. Die Internalität hat sich auf Werte der Normalbevölkerung verändert. Weiterhin glaubten die Therapieabbrecher nicht, dass ihre Gesundheit vom Glück oder anderen zufälligen Faktoren abhängig war. Bemerkenswert ist der massive Anstieg in der „Internalität vs. Externalität“, welches die Therapieabbrecher nun als autonom, eher aktiv und handlungsorientiert sowie unabhän-gig von Fremdbestimmungen beschreibt. Vermutlich spiegelt dies den Lernprozess wieder, auf ihre Erkrankung Einfluss nehmen zu können, indem sie z.B. andere Behand-lungsalternativen gefunden haben oder aber eben alternativ die CPAP-Therapie abge-brochen haben. Inwieweit aus diesen Ergebnissen Schlussfolgerungen für die zukünftige Behandlung von OSAS-Patienten gezogen werden können, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschätzbar. Zunächst müsste in weiteren klinischen Studien geklärt werden, ob sich die gefundenen Ergebnisse replizieren lassen. Zum FKK allgemein zu sagen ist, dass er zwar in eine Persönlichkeitstheorie eingebettet ist, jedoch keine umfassende Persönlichkeitsdiagnostik abdeckt. Diesbezüglich sollte er nur in Ergänzung zu anderen Persönlichkeitstests eingesetzt werden. Die theoretischen Ausführungen sind sehr akademisch und setzen bei der Auswertung einen guten Kennt-nisstand handlungstheoretischer Persönlichkeitsmodelle voraus. Zudem erfordert der Fragebogen auch von den Probanden eine beträchtliche Konzentrations- und abstrakte Denkfähigkeit und nimmt für die Beantwortung der Fragen viel Zeit in Anspruch. Dies schränkt den Anwendungsbereich etwas ein. Zusammenfassend lässt sich jedoch anhand der Ergebnisse dieser Studie schlussfolgern, dass OSAS-Patienten, die in der Internalität der Kontrollüberzeugung einem Gesunden gleichen, mit ihrer Erkrankung besser umgehen können und damit eine bessere Compli-ance entwickeln als die potentiellen Therapieabbrecher. Eine geringe Internalität kann als maladaptiv und eine stark ausgeprägte Internalität als adaptiv für die CPAP-Compliance ansehen werden. Hingegen wirken sich ein gering ausgeprägtes „Selbst-konzept eigener Fähigkeiten“ und eine geringe Ausprägung der „Selbstwirksamkeit“ negativ auf die CPAP-Compliance aus. Als Konsens sollten OSAS-Patienten mit geringer ausgeprägten internalen Kontroll-überzeugungen und einer geringer ausgeprägten „Selbstwirksamkeit“ vor und während der CPAP-Einleitung engmaschiger betreut werden. Die Selbstverantwortung sollte im Umgang mit ihrer Erkrankung und der CPAP-Therapie gefördern werden (z.B. „Mas-kentraining“, regelmäßige ambulante Kontrollen, psychologische Schulungen, Teilnah-me an Selbsthilfegruppen etc.), um eine CPAP-Compliance gewährleisten und darüber hinaus verbessern zu können.

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5.5 Compliance und Non-Compliance In der vorliegenden Arbeit liegt die Compliance-Rate mit 88,6% nach 10,2±1,9 Mona-ten in oberen Bereich verglichen mit den anderen Studien, die sich mit Compliance und Lebensqualität beschäftigen (Orth et al., 2008) (vgl. Kapitel 4.1.2 und 5.1.2). Die Ab-bruchquote beträgt 11,4%. Mittels der integrierten Stundenzähler in den Therapiegerä-ten konnte eine gute Compliance (≥4 h/n) bei 58,1% bzw. eine geringe Compliance bei 30,5% (<4 h/n) ermittelt werden. Der Hauptmotivationsgrund, die Therapie weiterhin durchzuführen, war bei den Patien-ten mit einer guten Compliance signifikant häufiger auf eine deutliche Verbesserung der Tagessymptomatik wie Tagesmüdigkeit, einem Rückgang der Einschlafneigung am Tag und einer Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens zurückzuführen. Viele Patien-ten konnten es sich nicht mehr vorstellen, auch nur eine Nacht ohne CPAP-Gerät zu schlafen, da sie ein Wiederauftreten der typischen Schlafapnoe-Symptome vermeiden wollten.

Eine gute Compliance verbunden mit hohem Therapiebenefit lässt sich jedoch wider Erwarten nicht auf die Befunde und ihre Schweregrade zurückführen. Eine gute Com-pliance scheint vielmehr ein komplexes Gefüge zu sein, welches in erster Linie durch das Fehlen von Ein- und Durchschlafstörungen oder therapieassoziierten Beschwerden wie Schleimhautproblemen beeinflusst wird. Patienten mit geringer oder keiner Compliance wiesen signifikant häufiger therapieas-soziierte Beschwerden, vor allem Anwendungsprobleme mit der Maske oder dem Gerät, Schleimhautprobleme wie Fließschnupfen, Mund- oder Rachentrockenheit unter der Maske oder Ein- und Durchschlafschwierigkeiten auf, welche teilweise oder zu länge-ren Unterbrechungen der Nutzungsdauer führten. Auch Patienten, die entweder vor The-rapiebeginn keinen Leidensdruck verspürten oder im Therapieverlauf keine Änderung der Tagesbefindlichkeit verspürten, wiesen eine signifikant geringere Compliance auf als Patienten, bei denen dies nicht der Fall war. Schon Engleman et al. konnten 1996 darlegen, dass die Anwendung der CPAP-Maske davon abhängig ist, wie stark die Schläfrigkeit bei den Patienten ausgeprägt ist, und nicht davon, welchen Schweregrad das OSAS hat. Beschwerden wie nächtliches Wachwerden, Lärm und trockene Augen korrelieren negativ mit der Benutzung der CPAP-Maske (Engleman et al., 1996). Viele der aufgetretenen Probleme, wie Schleimhautprobleme, Panikattacken und Be-klemmungsgefühle unter der Maske, konnten im Rahmen der Studie oft durch Gabe oder Modulation einer Warmluftbefeuchtung aufgehoben werden. Es konnte aufdeckt werden, dass sich Patienten, die nur eine geringe oder keine Com-pliance aufwiesen, bei Problemen nicht im Schlafmedizinischen Zentrum oder bei der Selbsthilfe um Hilfe bemühten. Es zeigte sich auch, dass diese Patienten gehäuft nicht zu ihrem ersten Termin nach schriftlicher Einladung erschienen und diesen auch nicht absagten, sondern erst nach telefonischem Nachfragen dazu bereit waren, an der Studie teilzunehmen. Zusammenfassend scheint es wichtig, den Patienten nicht nur im Rahmen der Erstver-sorgung mit einem CPAP-Gerät ausführlich zu informieren, sondern vor allem auch die erste Zeit der Therapienutzung intensiv schlafmedizinisch zu begleiten. Hierdurch kön-nen frühzeitig erste Probleme unter der Therapie sowie zusätzlich Änderungen der Le-

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bens- und Schlafbedingungen oder Gewichtsveränderungen aufgedeckt werden, die weitere therapeutische Schritte benötigen. Dies ist entscheidend für eine langdauernde Effektivität der Therapie und dient ebenfalls der Verbesserung der Langzeit-Compliance.

5.6 Überlegungen zur Verbesserung der Studienqualität Bei der vorliegenden Studie handelt sich um keine kontrollierte randomisierte Studie, d.h. sie wurde ohne eine Placebo-Kontrollgruppe konzipiert. Um verlässlichere Ergeb-nisse zu bekommen, müsste die Studie von Anfang an mit einer Kontrollgruppe durch-geführt werden. Ein medikamentöses Placebo, wie in den Studien von Engleman et al. (1998) und Barnes et al. (2002) angewendet, kann allerdings auch nicht als vollwertiges Placebo gewertet werden. Auch Randomisierungen mit subtherapeutisch eingestellten nCPAP-Drücken (mit sogen. Sham-CPAP-Geräten), wie z.B. in den Studien von Jen-kinson et al. (1999) und Montserrat et al. (2001), sind nicht beweisend dafür, dass sub-therapeutische Drücke keinen Therapieeffekt besitzen und als reines Placebo gewertet werden können. In ihren Studien konnte nämlich bei Patienten, die mit subtherapeuti-schen CPAP-Drücken eingestellt worden waren, ebenfalls ein Therapieeffekt mit Ver-besserung der Tagesmüdigkeit sowie der Lebensqualität (SF-36 und FOSQ) nachgewie-sen werden. Kritisch könnte für die Durchführung und an den Ergebnissen dieser Studie angemerkt werden, dass zum Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung keine PSG durchgeführt worden ist. Es kann deshalb nicht mit letztlich überprüfter Sicherheit gesagt werden, ob alle Patienten bei der Kontrolluntersuchung noch mit einem therapeutischen und nicht mit einem subtherapeutischen Druck versorgt worden sind. Eine PSG hätte jedoch den Aufwand für die an der Studie teilnehmenden Patienten so sehr erhöht, dass man mit einer deutlich niedrigeren Response hätte rechnen müssen. Des Weiteren lag der Schwerpunkt dieser Arbeit in der Untersuchung der sekundären Compliance (Anwendungsverhalten unter der CPAP-Therapie) und die primäre Com-pliance wurde nicht weiter untersucht (Bereitschaft zur CPAP-Nutzung vor Therapiebe-ginn) (s. Abschnitt 1.4.5). Dadurch sind weitere Einflussfaktoren, die für den Therapie-erfolg des OSAS wichtig sein können, nicht untersucht worden. Die primäre Complian-ce ist jedoch sehr stark davon abhängig, wie den Patienten die Therapieform nahe ge-bracht wird und wie die Patienten die mit der Therapie verbundenen Unannehmlichkei-ten im Verhältnis zum Nutzen bewerten. Dies wären ebenfalls wertvolle Daten für die Compliance-Untersuchung und konnten somit nicht in diese Arbeit mit einfließen. Ferner wurde nicht nach dem Bildungsstand und dem ausgeübten Beruf gefragt, welche eine weitere Einteilung in den sozialen Status nicht erlaubt, und ebenso wurde in der Kontrolluntersuchung nicht das aktuelle Körpergewicht ermittelt und mit dem Gewicht der Aufnahmeuntersuchung verglichen. Damit konnten weitere Determinanten, die für die Compliance wichtig sind, nicht ermittelt werden. Durch die zusätzlich gewonnen Daten im Rahmen des Interviews konnten zwar diffe-renzierte Angaben zu den Merkmalen der Patienten und ihrer Behandlung sowie ihrem Compliance-Verhalten erhoben werden, allerdings muss hier eine eingeschränkte Zu-verlässigkeit der Patientenaussagen, insbesondere bei den Angaben zum Compliance-

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Verhalten, berücksichtigt werden, da die Patienten oft erwartungsgemäß antworten was zu Verfälschungen der Aussagen führt. Ein weiteres Problem kann darin gesehen werden, dass die Beantwortung der Fragebö-gen insgesamt viel Zeit in Anspruch genommen hat. Dabei könnten Konzentrations-schwierigkeiten und Motivationsprobleme die Ergebnisse beeinflusst haben.

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6 Zusammenfassung

In der vorliegenden Arbeit wurden die Lebensqualität anhand des SF-36 und des FOSQ sowie psychologische Faktoren wie Ängstlichkeit, Depression und Kompetenz- sowie Kontrollüberzeugungen anhand des HADS-D, des KKG und des FKK bei Patienten mit OSAS vor und unter Langzeit-CPAP-Therapie beurteilt, um dadurch sogen. Prädiktoren ermitteln und Rückschlüsse auf das Therapieverhalten ermitteln zu können. Zudem er-folgte im Rahmen der Kontrolluntersuchung ein standardisiertes Interview anhand eines halbstrukturierten Fragebogens sowie eine Masken- und Gerätekontrolle. Anschließend wurde die objektive Compliance erfasst und untersucht, ob es einen Zusammenhang zwischen der Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes und der Lebensqualität gibt und durch welche Faktoren diese beeinflusst werden können. Des Weiteren ergab sich im Laufe der Studie eine Gruppe von Therapieabbrechern, die mit den Gruppen der Patienten mit guter bzw. geringer Compliance verglichen werden konnte. Ausgangspunkt dieser Studie waren 121 OSAS-Patienten, die im Jahre 2005 in der Schlaf- und Beatmungsmedizin der Lungenklinik in Köln Merheim erstmals auf eine nCPAP-Therapie eingestellt wurden. Von diesen 121 Patienten konnten nach 10,2±1,9 Monaten 105 rekrutiert werden. Die Abbruchquote war mit 11,4% relativ niedrig, und die Compliance-Rate lag entsprechend mit 88,6% - verglichen mit anderen Langzeitstu-dien, die sich mit Compliance und Lebensqualität beschäftigen - in oberen Bereich. Da keine allgemeingültige Definition existiert, wie viele Stunden der OSAS-Patient das nCPAP-Gerät pro Nacht für eine adäquate Therapie benötigt, erfolgte in dieser Arbeit eine Einteilung der Patienten in Gruppen in Anlehnung an Kribbs et al. (1993), die eine mittlere CPAP-Nutzungsdauer von 4 Stunden in 70% der Nächte als ausreichende CPAP-Compliance vorschlagen. Dies entsprach ebenfalls der in dieser Arbeit durch-schnittlich ermittelten objektiven CPAP-Nutzungsdauer von 4,27±1,94. Dementspre-chend konnten 58,1% Patienten mit einer CPAP-Nutzungsdauer von ≥4 h/n, entspre-chend einer guten Compliance, und 30,5% Patienten mit einer CPAP-Nutzungsdauer von <4 h/n, einer geringen Compliance, definiert werden. Die Hypothese, dass sich die Lebensqualität von Patienten mit OSAS signifikant unter nCPAP-Therapie verbessert, konnte anhand des SF-36 und des FOSQ für die Patienten mit guter und ebenfalls geringer Compliance belegt werden. Vor allem in den Dimen-sionen Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit und psychisches Wohlbefinden konnten im SF-36 signifikante Unterschiede nachgewiesen werden. Auch im FOSQ zeigte sich un-ter nCPAP-Therapie eine signifikante Verbesserung in 4 von 5 Dimensionen. In der Dimension Vigilanz konnte hierbei die größte Verbesserung bis auf Normwerte aller in diesem Verfahren enthaltenen Dimensionen für Therapieeffekte nachgewiesen werden. Ergänzend kann auch durch die zusätzlich subjektiv erhobenen Schlafparameter (PSQI- und ESS-Gesamtwerte) festgehalten werden, dass die OSAS-Patienten von der nCPAP-Therapie derart profitieren, dass sie hinsichtlich der ermittelten Werte in der Kontrollun-tersuchung nicht mehr signifikant von den Werten der Gesunden zu unterscheiden wa-ren. Zusätzlich wurde die Wichtigkeit der Anamnese ergänzend zu den Lebensqualitäts-fragebögen zur Erfassung der subjektiven Symptomatik deutlich, da diese häufig nicht mit dem in der Polysomnographie abbildenden Schweregrad der Krankheit korreliert.

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Die Hypothese, dass der Schweregrad des OSAS, gemessen an ausgewählten Parame-tern der Polysomnographie, direkten Einfluss auf die Lebensqualität hat, konnte nicht bewiesen werden. Das gesamte Patientenkollektiv einschließlich der potentiellen Thera-pieabbrecher wies vor Beginn der Behandlung einen erhöhten AHI und eine eindeutige Einschränkung der Lebensqualität auf, die zusammen mit den restlichen Polysomno-graphieergebnissen eine Therapie rechtfertigten. Ebenfalls konnte die Hypothese in dieser Studie nicht belegt werden, dass die Lebens-qualität umso besser ist, je länger die Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes (h/n) ist. Bereits vor Therapiebeginn konnten Prädiktoren anhand des HADS-D, des KKG und des FKK ermittelt werden. So wiesen Patienten mit erhöhter Ängstlichkeit im HADS-D vor Therapiebeginn zum Kontrollzeitpunkt eine bessere Compliance nach, vermutlich durch die bessere Befolgung ärztlicher Ratschläge. Das Vorliegen einer erhöhen Inter-nalität in den Kontrollüberzeugungen bzw. eine Internalität, die einem Gesunden gleicht, deuten auf einen besseren Umgang mit der eigenen Erkrankung hin und damit auch auf eine bessere Compliance. Hingegen wirkt sich eine gering ausgeprägte Interna-lität negativ auf die CPAP-Compliance aus. Eine geringe Internalität kann somit als maladaptiv und eine stark ausgeprägte Internalität als adaptiv für die CPAP-Compliance ansehen werden. Die HADS-D spiegelt als Fragebogeninstrument durch Selbstbeurteilung der Ängstlich-keit und Depressivität die subjektiv erlebte Stimmung wider und kann somit neben der Erfassung von psychologischen Faktoren und zusätzlich zur Bestimmung der Lebens-qualität eingesetzt werden. Unter nCPAP-Therapie zeigte sich bei den Therapieanwen-dern mit guter und geringer Compliance eine signifikante Verbesserung in beiden Di-mensionen. In der Aufnahmeuntersuchung war eine mäßige Ängstlichkeit nachzuwei-sen; Hinweise für das Vorliegen einer Depression ergaben sich allerdings nicht. Bei den Therapieabbrechern ließ sich weder eine Depression noch eine Ängstlichkeit nachwei-sen; hier lagen bereits in der Aufnahmeuntersuchung jeweils Normwerte vor. Die er-höhte Ängstlichkeit kann als Vorbereitung und Anpassung an die neue Situation wie die Neudiagnose des OSAS gewertet werden. Diese emotionale Reaktion ermöglicht eine effektive Reaktion auf die Krankheit und ist mit der Befolgung ärztlicher Ratschläge verbunden, was wiederum eine bessere Compliance bedingt. Die Untersuchungen zu den krankheitsspezifischen Kontrollüberzeugungen ergaben im KKG vor Einleitung der nCPAP-Therapie sowohl bei den Patienten mit guter als auch geringer Compliance eine höhere Internalität und soziale Externalität, bei den potentiel-len Therapieabbrechern dagegen eine verminderte Internalität und eine erhöhte fatalisti-sche Externalität. Die Ergebnisse im FKK zu den generalisierten Kontrollüberzeugun-gen unterstreichen die Ergebnisse des KKG. Im FKK fielen bei den Therapieabbrechern in der Aufnahmeuntersuchung ebenfalls verminderte internale Kontrollüberzeugungen („Selbstkonzept eigener Fähigkeiten“ und „Internalität“) sowie eine geringere „fatalisti-sche Externalität“ und eine geringere „Selbstwirksamkeit“ auf, wohingegen die Thera-pieanwender vor der nCPAP-Therapie in der Internalität der Kontrollüberzeugung Wer-te aufwiesen, die einem Gesunden gleichen. Die Gesundheit wurde von den Therapieanwendern als eigenbeeinflussbar angesehen, was ihre Motivation zur Therapieaufnahme und -fortsetzung förderte und durch die Linderung der OSAS-typischen Symptome aufrechterhalten wurde. Zudem besaßen sie

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ein stärkeres Vertrauen zum medizinischen Fachpersonal, was ebenfalls eine verstärkte Mitarbeit und Motivation im Rahmen der therapeutischen Maßnahmen im Laufe der Therapie bewirkte und auf diesem Wege die Compliance positiv beeinflusste. Die Konstellation der Kontrollüberzeugungen spiegelt dagegen bei den Therapieabbre-chern schon vor Beginn der Therapie eine geringere Ausprägung von Handlungsmög-lichkeiten in Problemsituationen wider. Sie sahen die Verantwortlichkeit für ihr ge-sundheitliches Wohlergehen weniger bei sich selbst als vielmehr bei ihrer sozialen Umwelt (Familie, Ärzte, Pflegepersonal etc.) bzw. dem „Schicksal", so dass kein positi-ver Einfluss auf die Therapie vorauszusehen war. Zudem verhielten sie sich passiv, ab-wartend und ideenarm und gingen unsicherer, mit weniger Selbstvertrauen mit der neu-artigen Situation, der Neudiagnose des OSAS und der damit verbundenen neuen CPAP-Therapie um. Durch die geringer ausgeprägte Internalität konnten die Therapieabbre-cher ihre Interessen weniger erfolgreich vertreten und sahen Erfolge als weniger abhän-gig von eigenen Anstrengungen und dem persönlichem Einsatz an. Die Hypothese, dass Patienten mit einer geringeren internalen Kontrollüberzeugung eine schlechtere Compliance aufweisen, kann damit bestätigt werden. Inwieweit aus diesen Ergebnissen Schlussfolgerungen für die zukünftige Behandlung von OSAS-Patienten gezogen werden können, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschätzbar. In weiteren klinischen Studien müsste geklärt werden, ob sich die gefun-denen Ergebnisse replizieren lassen. Sowohl bei der Lebensqualität als auch bei der Compliance handelt es sich um komple-xe Prozesse, welche von unterschiedlichen Determinaten abhängig sind. Die Lebens-qualität und die Compliance sind wie schon in vorherigen Kapiteln erwähnt abhängig von Alter, Geschlecht, Bildung/soziale Schicht, der Schwere der Erkrankung, der Stö-rung der Schlafarchitektur und damit resultierender Tagessymptomatik, aber auch von psychologischen Faktoren wie den Kontrollüberzeugungen und der Zufriedenheit der Behandlung. Die Unterschiede hinsichtlich der Patienten mit einer guten bzw. einer geringen Com-pliance waren nur marginal ausgeprägt. Die Patienten mit einer geringen Compliance wiesen deutlich mehr therapieassoziierte Beschwerden auf, die zu teilweisen oder län-gerfristigen Therapie-Unterbrechungen führten. Der Leidensdruck war vor der Therapie ebenso vorhanden, und unter der Therapie konnte eine Verbesserung der Lebensqualität anhand der Fragebögen und des Interviews nachgewiesen werden. Als Konsequenz der ermittelten Ergebnisse der vorliegenden Studie wäre eine Einschät-zung vor Therapiebeginn in Bezug auf die individuellen Kontrollüberzeugungen dann sinnvoll, wenn Patienten mit verminderten internalen Kontrollüberzeugungen durch weitere therapeutische Maßnahmen hinsichtlich ihrer Selbstverantwortung im Umgang mit ihrer Erkrankung und der nCPAP-Therapie intensiv schlafmedizinisch begleitet werden (z.B. „Maskentraining“, regelmäßige ambulante Kontrollen, psychologische Schulungen, Teilnahme an Selbsthilfegruppen, etc.), um eine CPAP-Compliance ge-währleisten und darüber hinaus verbessern zu können. Durch diese Maßnahmen könnte eine verbesserte Befindlichkeit bei den Patienten und damit ein größerer subjektiver Behandlungserfolg erzielt werden.

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8 Anhang

Kontrollfragebögen zur Lebensqualität von Patienten mit OSAS

unter CPAP-Therapie

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138

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Fragenkatalog Interview - Compliance Studie 2006

1. Nutzungsdauer - jede Nacht J / N - durchgehend J / N - WE J / N - Urlaub J / N - Vermissen Sie ihr Gerät in den Nutzungspausen? J / N

2. Symptomatik

- Tagesmüdigkeit --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++ - Tagesschläfrigkeit --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++ - Monotonieintoleranz --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++ - Konzentrationseinschränkungen --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++ - Leistungsfähigkeit eingeschränkt --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++ - Leidensdruck vorhanden --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++ - Stimmung gedrückt --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++

3. Schlaf vorher: nachher:

- erholsamer Schlaf J / N J / N - Einschlaflatenz Dauer: Dauer: - Durchschlafkontinutität J / N J / N - Wiedereinschlaflatenz Dauer: Dauer:

4. Gerät

- Therapieakzeptanz --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++ - Störung durch Gerätegeräusche J / N - richtige Pflege J / N - Handhabung OK J / N

- Welche Probleme sind im letzten Jahr aufgetreten?

5. Maske

- Passform OK J / N - Dichtigkeit OK J / N - Druckstellen J / N - Augenreizungen J / N - Maskenwechsel J / N - Wenn ja, wie oft, welche Modelle:

6. Schleimhautprobleme

- Schleimhautprobleme J / N - Wenn ja, welche: Befeuchter J / N - Einsatz jede Nacht J / N - Saisonal J / N - Befeuchterhandhabung OK J / N

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7. Ängste - Beklemmungen J / N - Platzangst J / N - Panikattacken J / N - Wenn bei einem ja, dann haben sich diese tendenziell verstärkt oder eher ab-

genommen? - Seit wann etwa?

8. Erkrankungen (Zwischenamnese)

- ernste Erk. seit Gerätenutzung: 9. Familie/Partner

- Unterstützung J / N - Therapieakzeptanz des Partners J / N - Reaktion --- / -- / - / -+ / + / ++ / +++ - Wird die Gerätenutzung dadurch beeinflusst J / N - Wenn ja, in welcher Weise:

- Fühlen Sie sich durch das Gerät in ihrer Sexualität beeinträchtigt? J / N - Wenn ja, in welcher Weise:

10. Erwartungen

- erfüllt J / N - zufrieden mit der Entscheidung J / N - Therapiebenefit --- / -- / - / -+/ + / ++ / +++

11. Selbsthilfegruppe/Patientenseminar/Patienten informieren Patienten (PIP)

- Teilnahme J / N - Wenn ja, wie oft? - Finden Sie es gut, dass diese Veranstaltungen generell angeboten werden?

J / N 12. Lösungsansätze bei Problemen

- selbst gefunden (Beurteilung von Seiten des Interviewers) J / N 13. Wann war die letzte amb. Kontrolle von Gerät und Maske im Schlaflabor? 14. Gerätenutzung

- weiterhin J / N - Motivation --- / -- / - / -+/ + / ++ / +++

15. Was ist die wichtigste Veränderung in ihrem Leben seit Sie das Therapiegerät nutzen? 16. Service

- Service OK J / N - Was könnte besser sein/Verbesserungsvorschläge ans SMZ:

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Name, Vorname: Geburtsdatum: Code-Nummer: Datum:

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Sie werden von uns wegen körperlicher Beschwerden untersucht und behandelt. Zur vollständigen Beur-teilung Ihrer vermuteten oder bereits bekannten Erkrankung bitten wir Sie im vorliegenden Fragebogen um einige persönliche Angaben. Man weiß heute, dass körperliche Krankheit und seelisches Befinden oft eng zusammenhängen. Deshalb beziehen sich die Fragen ausdrücklich auf Ihre allgemeine und seelische Verfassung. Die Beantwortung ist selbstverständlich freiwillig. Wir bitten Sie jedoch, jede Frage zu beantworten, und zwar so, wie es für Sie persönlich in der letzten Woche am ehesten zutraf. Machen Sie bitte nur ein Kreuz pro Frage und lassen Sie bitte keine Frage aus! Überlegen Sie bitte nicht lange, sondern wählen Sie die Antwort aus, die Ihnen auf Anhieb am zutreffendsten erscheint! Alle Ihre Antworten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Ich fühle mich angespannt oder überreizt meistens oft von Zeit zu Zeit/gelegentlich überhaupt nicht

Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst fast immer sehr oft manchmal überhaupt nicht

Ich kann mich heute noch so freuen wie früher ganz genau so nicht ganz so sehr nur noch ein wenig kaum oder gar nicht

Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl in der Magenge-gend überhaupt nicht gelegentlich ziemlich oft sehr oft

Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches passieren könnte ja, sehr stark ja, aber nicht allzu stark etwas, aber es macht mir keine Sorgen überhaupt nicht

Ich habe das Interesse an meiner äußeren Erscheinung verloren ja, stimmt genau ich kümmere mich nicht so sehr darum, wie ich sollte möglicherweise, kümmere ich mich zu wenig darum ich kümmere mich so viel darum wie immer

Ich kann lachen und die lustigen Dinge sehen ja, so viel wie immer nicht mehr ganz so viel inzwischen viel weniger überhaupt nicht

Ich fühle mich rastlos, muss immer in Bewegung sein ja, tatsächlich sehr ziemlich nicht sehr überhaupt nicht

Mir gehen beunruhigende Gedanken durch den Kopf einen Großteil der Zeit verhältnismäßig oft von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft nur gelegentlich/nie

Ich blicke mit Freude in die Zukunft ja, sehr eher weniger als früher viel weniger als früher kaum bis gar nicht

Ich fühle mich glücklich überhaupt nicht selten manchmal meistens

Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand ja, tatsächlich sehr oft ziemlich oft nicht sehr oft überhaupt nicht

Ich kann behaglich dasitzen und mich entspannen ja, natürlich gewöhnlich schon nicht oft überhaupt nicht

Ich kann mich an einem guten Buch, einer Radio- oder Fernsehsendung freuen oft manchmal eher selten sehr selten

HADS-D

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Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (KKG)

1. Wenn ich mich körperlich nicht wohl fühle, dann habe ich mir das selbst zuzuschreiben.

2. Wenn ich Beschwerden habe, suche ich gewöhnlich einen Arzt auf.

3. Ob meine Beschwerden länger andauern, hängt vor allem vom Zufall ab.

4. Wenn ich mich körperlich wohlfühle, dann verdanke ich dies vor allem den Ratschlägen und Hilfen anderer.

5. Wenn bei mir Beschwerden auftreten, dann habe ich nicht genügend auf mich auf- gepasst.

6. Wenn ich Beschwerden habe, frage ich andere um Rat.

7. Körperliche Beschwerden lassen sich nicht beeinflussen: Wenn ich Pech habe, sind sie plötzlich da.

8. Wenn ich auf mich achte, bekomme ich keine Beschwerden.

9. Wenn das Schicksal so will, dann bekomme ich körperliche Beschwerden.

10. Wenn bei mir Beschwerden auftreten, bitte ich einen Fachmann, mir zu helfen.

11. Ob es mir gut geht oder nicht, lässt sich nicht beeinflussen.

12. Wenn ich keinen guten Arzt habe, habe ich häufiger unter Beschwerden zu leiden.

13. Ob Beschwerden wieder verschwinden, hängt vor allem davon ab, ob ich Glück habe oder nicht.

14. Ich kann Beschwerden vermeiden, in dem ich mich von anderen beraten lassen.

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15. Ich verdanke es meinem Schicksal, wenn meine Beschwerden wieder verschwinden.

16. Wenn ich genügend über mich weiß, kann ich mir bei Beschwerden selbst helfen.

17. Wenn ich Beschwerden habe, weiß ich, dass ich mir selbst helfen kann.

18. Es liegt an mir, wenn meine Beschwerden nachlassen.

19. Ich bin der Meinung, dass Glück und Zufall eine große Rolle für mein körperliches Befinden spielen.

20. Wenn ich mich unwohl fühle, wissen andere am besten, was mir fehlt.

21. Es liegt an mir, mich vor Beschwerden zu schützen.

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Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK) Im folgenden werden Sie gebeten, zu einigen Aussagen Stellung zu nehmen. Markieren Sie bitte jeweils das Antwortkästchen, das Ihrer persönlichen Meinung am besten ent-spricht.

1. Es hängt hautsächlich von mir ab, ob sich andere Menschen nach meinen Wünschen richten oder nicht.

2. Zufällige Geschehnisse bestimmen einen großen Teil meines Lebens und Alltags.

3. Ich habe das Gefühl, dass vieles von dem, was in meinem Leben passiert, von anderen Menschen abhängt.

4. Ich komme mir manchmal taten- und ideen- los vor.

5. Ob ich einen Unfall habe oder nicht, hängt alleine von mir und meinem Verhalten ab.

6. Wenn ich Pläne schmiede, bin ich mir ganz sicher, dass das Geplante auch Wirklichkeit wird.

7. Ich habe oft einfach keine Möglichkeiten, mich vor Pech zu schützen.

8. Mehrdeutige Situationen mag ich nicht, da ich nicht weiß, wie ich mich verhalten soll.

9. Wenn ich bekomme, was ich will, so spielt Glück meistens auch eine Rolle.

10. Andere Menschen verhindern oft die Verwirk- lichung meiner Pläne.

11. Ich kann mich am besten durch mein Verhalten vor Krankheiten schützen.

12. Ich weiß oft nicht, wie ich meine Wünsche ver- wirklichen soll.

13. Vieles von dem, was in meinem Leben passiert, hängt vom Zufall ab.

14. Mein Leben und Alltag werden in vielen Bereichen von anderen Menschen bestimmt.

15. Ob ich einen Unfall habe oder nicht, ist vor allem Glückssache.

16. Ich kenne viele Möglichkeiten, mich vor Er- krankungen zu schützen.

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Diese Aussage ist: sehr falsch sehr richtig

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17. Ich habe nur geringe Möglichkeiten, meine

Interessen gegen andere Leute durchzusetzen.

18. Es ist für mich nicht gut, weit im voraus zu planen, da häufig das Schicksal dazwischen kommt.

19. Um das zu bekommen, was ich will, muß ich zu anderen Menschen freundlich und zuvor- kommend sein.

20. In unklaren oder gefährlichen Situationen weiß ich immer, was ich tun kann.

21. Es ist reiner Zufall, wenn sich andere Menschen einmal nach meinen Wünschen richten.

22. Mein Wohlbefinden hängt in starkem Maße vom Verhalten anderer Menschen ab.

23. Ich kann sehr viel von dem, was in meinem Leben passiert, selbst bestimmen.

24. Manchmal weiß ich überhaupt nicht, was ich in einer Situation machen soll.

25. Gewöhnlich kann ich meine Interessen selbst vertreten und erreiche dabei das, was ich will.

26. Ob ich einen Unfall habe oder nicht, hängt in starkem Maße von dem Verhalten anderer ab.

27. Wenn ich bekomme, was ich will, so ist das immer eine Folge meiner Anstrengungen und meines persönlichen Einsatzes.

28. Auch in schwierigen Situationen fallen mit immer viele Handlungsalternativen ein.

29. Damit meine Pläne eine Chance haben, richte ich mich beim Planen nach den Wünschen anderer Leute.

30. Mein Lebenslauf und mein Alltag werden alleine durch mein Verhalten und meine Wünsche bestimmt.

31. Es hängt vom Schicksal ab, ob ich krank werde oder nicht.

32. Für die Lösung von Problemen fallen mir immer viele Möglichkeiten ein.

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Diese Aussage ist: sehr falsch sehr richtig

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Short Form-36 from Health Survey (SF-36) Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand

In diesem Fragebogen geht es um die Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen. Bitte beantworten Sie jede der Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft.

ausgezeich-net sehr gut gut weniger gut schlecht

1. Wie würden Sie Ihren Gesund-heitszustand im Allgemeinen be-schreiben?

1 2 3 4 5

derzeit viel besser

derzeit etwas besser

etwa wie vor 1 Jahr

derzeit etwas

schlechter

derzeit viel

schlechter 2. Im Vergleich zum vergangenen Jahr: wie würden Sie Ihren derzeiti-gen Gesundheitszustand beschreiben?

1 2 3 4 5

Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?

ja, stark eingeschränkt

ja, etwas eingeschränkt

nein, überhaupt nicht

eingeschränkt

3. anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben

1 2 3

4. mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen

1 2 3

5. Einkaufstaschen heben oder tragen 1 2 3 6. mehrere Treppenabsätze steigen 1 2 3 7. einen Treppenabsatz steigen 1 2 3 8. sich beugen, knien, bücken 1 2 3 9. mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen 1 2 3 10. mehrere Straßenkilometer weit zu Fuß gehen 1 2 3

11. eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen 1 2 3

12. sich baden, anziehen 1 2 3

Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierig-keiten bei der Arbeit oder bei anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf oder zu Hause?

ja nein

13. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein. 1 2

14. Ich habe weniger geschafft als ich wollte. 1 2

15. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun. 1 2

16. Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung. 1 2

153

Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Proble-me irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder bei anderen alltägli-chen Tätigkeiten im Beruf oder zu Hause (z.B. weil Sie sich niederge-schlagen oder ängstlich fühlten)?

ja nein

17. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein. 1 2

18. Ich habe weniger geschafft als ich wollte. 1 2

19. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten. 1 2

überhaupt

nicht etwas mäßig ziemlich sehr

20. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienange-hörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt.

1 2 3 4 5

keine

Schmerzen sehr leicht leicht mäßig stark sehr stark

21. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangen 4 Wochen? 1 2 3 4 5 6

überhaupt

nicht ein bisschen mäßig ziemlich sehr

22. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den letzten 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeit zu Hause und im Beruf behindert?

1 2 3 4 5

In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegan-gen ist. (Bitte die Zahl ankreuzen, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht.)

immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie

23. ... voller Schwung? 1 2 3 4 5 6

24. ... sehr nervös? 1 2 3 4 5 6

25. ... so niedergeschlagen, dass Sie nichts aufheitern konnte? 1 2 3 4 5 6

26. ... ruhig und gelassen? 1 2 3 4 5 6 27. ... voller Energie? 1 2 3 4 5 6 28. ... entmutigt und traurig? 1 2 3 4 5 6 29. ... erschöpft? 1 2 3 4 5 6 30. ... glücklich? 1 2 3 4 5 6 31. ... müde? 1 2 3 4 5 6

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immer meistens manchmal selten nie

32. Wie häufig haben Ihre körperli-che Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt.

1 2 3 4 5

Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu?

trifft ganz zu

trifft weit-gehend zu weiß nicht

trifft weit-gehend nicht zu

trifft über-haupt nicht

zu 33. Ich scheine etwas leichter krank zu werden als andere. 1 2 3 4 5

34. Ich bin genauso gesund wie alle anderen, die ich kenne. 1 2 3 4 5

35. Ich erwarte, dass meine Gesund-heit nachlässt. 1 2 3 4 5

36. Ich erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit. 1 2 3 4 5

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FOSQ Fragebogen zu den funktionellen Auswirkungen von Schlaf

(Functional Outcomes of Sleep Questionnaire)

Beantworten Sie die Fragen, indem Sie bei jeder Frage eines der Antwortkästchen ankreuzen. Machen Sie bei jeder Frage bitte nur ein Kreuz. Einige Menschen haben Probleme, ihre alltäglichen Aktivitäten durchzuführen, wenn sich müde oder schläfrig fühlen. Der Zweck dieses Fragebogens ist es, herauszufinden, ob Sie im allgemeinen Probleme haben, bestimmte Dinge zu tun, weil Sie zu schläfrig oder müde sind. Wenn in diesem Fragebogen die Begriffe „schläfrig“ oder „müde“ verwendet werden, dann ist damit das Gefühl beschrieben, dass Sie Ihre Augen nicht aufhalten können, Ihr Kopf schwer wird und Sie einschla-fen möchten oder das dringende Bedürfnis haben, ein Nickerchen zu machen. Diese Begriffe meinen nicht das Gefühl von Müdigkeit oder Erschöpfung, wie man es z.B. nach einer sportlichen Aktivität emp-findet.

Keine Probleme Ja, etwas Pro-bleme

Ja, ziemliche Probleme

Ja, extreme Probleme

1. Fällt es Ihnen im allgemeinen schwer sich zu konzentieren, weil Sie schläfrig oder müde sind?

2. Fällt es Ihnen im allgemeinen schwer, sich an Dinge zu erinnern, weil Sie schläfrig oder müde sind?

3. Fällt es Ihnen schwer, Ihre Mahl-zeiten zu beenden, weil Sie schläfrig oder müde werden?

Keine Probleme

Ja, etwas Probleme

Ja, ziemli-che Proble-

me

Ja, extreme Probleme

Ich tue dies aus anderen

Gründen nicht

4. Fällt Ihnen die Beschäftigung mit einem Hobby (z.B. Nähen, Beschäf-tigung mit Sammlungen, Gartenar-beit) schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind?

5. Fallen Ihnen Hausarbeiten (z.B. Putzen, Wäschewaschen, Müll hi-nausbringen, Reparaturarbeiten) schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind?

6. Fällt Ihnen das Autofahren auf kurzen Strecken (weniger als 160 km) schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind?

7. Fällt Ihnen das Autofahren auf langen Strecken(mehr als 160 km) schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind?

8. Fallen Ihnen Besorgungen schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind, um Auto zu fahren oder öffentliche Transportmittel zu benutzen?

9. Fällt es Ihnen schwer, Geldge-schäfte und Schreibarbeiten zu erle-digen (z.B. Ausstellen von Schecks, Bezahlen von Rechnungen, Buchfüh-rung, Ausfüllen von Steuerformula-ren usw.), weil Sie schläfrig oder müde sind?

156

10. Fällt Ihnen die Ausübung Ihrer bezahlten oder ehrenamtlichen Tätig-keit schwer, weil Sie schläfrig oder müde sind?

11. Fallen Ihnen Telefongespräche schwer, weil Sie dabei schläfrig oder müde werden?

12. Fällt es Ihnen schwer, sich zu unterhalten, wenn Sie von Ihrer Familie oder Ihren Freunden besucht werden, weil sie dabei schläfrig oder müde werden?

13. Fällt es Ihnen schwer, sich zu unterhalten, wenn Sie Ihre Familie oder Freunde besuchen, weil Sie dabei schläfrig oder müde werden?

14. Fällt Ihnen die Erledigung von Dingen für Ihre Familie oder für Freunde schwer, weil Sie zu schläfrig oder müde sind?

Keine Probleme Ja, etwas Pro-

bleme Ja, ziemliche

Probleme Ja, extreme Probleme

15. Ist die Beziehung zu Ihrer Fami-lie, Freunden oder Arbeitskollegen belastet, weil Sie schläfrig oder müde sind?

Keine Probleme

Ja, etwas Probleme

Ja, ziemli-che Proble-

me

Ja, extreme Probleme

Ich tue dies aus anderen

Gründen nicht

16. Fällt es Ihnen schwer, Gymnastik oder Sport zu treiben, weil Sie zu schläfrig oder müde sind?

17. Fällt es Ihnen schwer, einen Film oder Video anzusehen, weil Sie schläfrig oder müde werden?

18. Können Sie Theaterbesuche oder Lesungen/Vorträge nicht genießen, weil sie schläfrig oder müde sind.

19. Können Sie Konzerte nicht ge-nießen, weil Sie schläfrig oder müde sind?

20. Fällt es Ihnen schwer fernzuse-hen, weil Sie schläfrig oder müde sind?

21. Fällt es Ihnen schwer, an Gottes-diensten, Treffen, Gruppen- oder Vereinsaktivitäten teilzunehmen, weil Sie schläfrig oder müde sind?

Keine Probleme Ja, etwas Pro-

bleme Ja, ziemliche

Probleme Ja, extreme Probleme

22. Fällt es Ihnen schwer abends so aktiv zu sein, wie Sie gerne wären, weil Sie schläfrig oder müde werden?

23. Fällt es Ihnen schwer, morgens so aktiv zu sein, wie Sie gerne wären, weil Sie schläfrig oder müde werden?

24. Fällt es Ihnen schwer, am Nach-mittag so aktiv zu sein, wie Sie gerne wären, weil Sie schläfrig oder müde werden?

157

25. Fällt es Ihnen schwer, mit Alters-genossen mitzuhalten, weil Sie schläfrig oder müde sind?

Sehr gering Gering Mittel Hoch 26. Wie würden Sie Ihr allgemeines Aktivitätsniveau einstufen?

Keine Probleme

Ja, etwas Probleme

Ja, ziemli-che Proble-

me

Ja, extreme Probleme

Ich tue dies aus anderen

Gründen nicht

27. Ist die intime oder sexuelle Be-ziehung mit Ihrem Partner belastet, weil Sie schläfrig oder müde sind?

28. Ist Ihr Wunsch nach Intimitäten oder Sex beeinträchtigt, weil Sie schläfrig oder müde sind?

29. Ist Ihre sexuelle Erregbarkeit beeinträchtigt, weil Sie schläfrig oder müde sind?

30. Ist Ihre Orgasmusfähigkeit beein-trächtigt, weil Sie schläfrig oder müde sind?

Danksagung

Ganz herzlich danke ich allen, die mich während der Zeit meiner Dissertation in so viel-fältiger Weise unterstützt haben. Ich danke Frau Prof. Dr. med. Sylvia Kotterba, die mir meine Dissertation an der Ruhr Universität Bochum ermöglicht hat und bei Fragen immer erreichbar war, trotz Ihrer späteren Verpflichtungen in Westerstede. Mein besonderer Dank gilt Herrn OA Jürgen J. Beier, ohne dessen Engagement die vor-liegende Arbeit sicher nicht zustande gekommen wäre. Er hat mein Interesse für die Schlafmedizin geweckt, mich in die schlafmedizinische Forschung eingeführt und mich immer tatkräftig unterstützt. Insbesondere gilt mein Dank dem gesamten Team der Schlaf- und Beatmungsmedizin der Kliniken der Stadt Köln Merheim für die Einarbeitung, Überwachung der Patienten und Probanden während der Nacht und die Auswertung der Schlafprofile. Namentlich nennen möchte ich Schwester Finvola Schätzer und Frau Dipl.-Psych. Christine Hamm. Des Weiteren danke ich allen Patienten, die an dieser Studie teilgenommen haben und ohne die die Durchführung dieser Studie sicherlich nicht möglich gewesen wäre. Ein herzliches Dankeschön möchte ich auch meinem Verlobten Michael für seine un-ermüdliche Geduld aussprechen. Er hat mich die gesamte Zeit über sehr unterstützt und immer daran geglaubt, dass diese Arbeit einen guten Abschluss findet.

Curriculum vitae Kerstin Heike Lorenz geboren am 02.03.1977 in Kronstadt Staatsbürgerschaft: Deutsch Familienstand: Ledig Schul- und Berufsausbildung Seit 07.2008 Assistenzärztin in der Dermatologie und Aller-

gologie, Märkische Klinken GmbH, Klinikum Lüdenscheid

1999 - 2008 Medizinstudium an der Universität zu Köln 05.2008 2. Staatsexamen (neue OA) 08.2004 1. Staatsexamen (alte OA) 08.2003 Ärztliche Vorprüfung 1996 - 1999 MTA Staatsexamen, Laboratoriumsmedizin, St. Elisabeth Krankenhaus Köln 1996 Abitur, Gesamtschule Gummersbach Derschlag Berufserfahrungen und Praktika Praktisches Jahr 04.2007 - 07.2007 3. Tertial: Innere Medizin, Zürcher Höhenklinik Davos, Schweiz 01.2007 - 03.2007 2. Tertial: Chirurgie, Spital Schwyz, Schweiz 08.2006 - 12.2006 1. Tertial: Dermatologie,

Tygerberg Hospital, University of Stellenbosch, Cape Town, South Africa

Famulaturen 03.2006 - 04.2006 4 Wochen Gynäkologie, Geburtshilfe und Pä-

diatrie, Nippon Medical School Tokyo, Japan

09.2005 3 Wochen Gynäkologie und Geburtshilfe, Kliniken der Stadt Köln Krankenhaus Holweide

07.2005 - 08.2005 5 Wochen Innere Medizin - Notfallambulanz

Evangelisches Krankenhaus Köln Weyertal 02.2005 - 03.2005 6 Wochen Tropenmedizinischer Lehrgang, Universität Leipzig, Prof. Dr. med. Schubert 03.2004 4 Wochen Anästhesie und Intensivmedizin, Allgemeines Krankenhaus Wien, Österreich

Nebentätigkeiten 1999 - 2008 Studentische Aushilfskraft, Schlafmedizinisches

Zentrum Köln Merheim 2004, 2005 und 2006: Planung, Organisation, Durchführung und Auswertung jährlich durch-geführter Compliance-Studien bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom unter nCPAP-Therapie

1997 - 1999 Aushilfskraft, Klinische Laboratoriumsmedizin,

Mikrobiologie, Labor Dr. med. Merten, Köln Auszeichnungen und Stipendien 10.2006 1. Platz - Posterpräsentation,

Titel: „Qualitätskontrolle in der Therapie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms“, Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM), Regensburg

08.2006 Flugstipendium über den Deutschen Akademi-

schen Austauschdienst (DAAD) zur Förderung eines Auslandsaufenthaltes in Südafrika im Rahmen des Praktischen Jahres

03.2006 Organisation, Vermittlung und Förderung einer

Famulatur in Japan über den Deutschen Famu-lanten Austausch (DFA) und die International Federation of Medical Students' Associations (IFMSA)