B.J0522 Inhalt 06 2007 RZ - aekhb.de · zerebrovaskulären Ereignissen wie Myokard-infarkt und...

Mitte i lungsb lat t der Är ztekammer Bremen und derKassenär zt l i chen Vere in igung Bremen

60. Jahrgang, Jun i 2007

B R E M E R Ä R Z T EB R E M E R Ä R Z T EJ

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Sch lafapnoe

Die Schlafarchitekturstabilisieren

Sch lafapnoe

Die Schlafarchitekturstabilisieren

2 I N H A L T B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07

T I T E LT H E M A

S c h l a f a p n o e

4 Grundlagen Pathophysiologie – Internistische Therapie

8 Obstruktive schlafbezogene Atemstörungen im Kindesalter

10 Differenzialdiagnosen der Hypersomnie – neurologische Sicht

12 Kompetente HNO-ärztliche Beurteilung ist notwendig

14 Nächtliche Atmungsstörungen aus MKG-chirurgischer Sicht

16 Wann ist eine ambulante Screening-Untersuchung sinnvoll?

I N T E R N

20 Ärztekammer Bremen vorgestellt: Abteilung für Ärztliche Weiterbildung

23 Ärztekammer Bremen: Kammerwahlen im Dezember

P H A R M A K O T H E R A P I E

22 Neue Studien bei COPD

A K T U E L L E S

17 110. Deutscher Ärztetag in Münster

18 Akademie für Fort- und WeiterbildungVeranstaltungsinformationen

19 Schutzimpfungen für Erwachsene und Kinder

19 KV Mobil on Tour

R U B R I K E N

3 Bremer Standpunkt24 Recht25 Leserbriefe26 Impressum 27 Anzeigenbörse

8Schlafbezogene Atemstörungenbetreffen sieben bis zwölf Prozentaller Kinder. Ein detaillierterÜberblick über Symptomatik,Diagnostik und Therapieformen.

19Der magentafarbene Infobus derKassenärztlichen Vereinigung Bremenmacht im Juli Station in Bremen.

23 Ende des Jahres läuft dievierjährige Wahlperiode derDelegiertenversammlung und desVorstandes der ÄrztekammerBremen aus. Die Vorbereitungenfür die Neuwahlen haben bereitsbegonnen.

„Die schlimme Wahrheit über unsere Ärzte“ – so titelte die BILD-Zeitung im Mai und prangerte in einer groß angelegten Serie ärzt-liche „Arroganz“, „Unfähigkeit“ und „Geldgier“ an. Die BILD-Zeitungbot in dieser Serie den vermeintlichen Erfahrungen eines Medizin-journalisten eine Plattform, die dieser in seinem kurzen Berufslebenals Assistenzarzt gewonnen haben will und nun Auflage heischendzwischen Buchdeckel gepresst hat. Oder kennt der Autor vielleichtall die „Unfähigkeit“, „Arroganz“ und „Korruption“ der deutschenÄrzte, von der er berichtet, nur vom Hören und Sagen? Dann be-fände er sich in bester Gesellschaft mit der BILD-Zeitung Bremen,die ihre Recherchen für die kürzlich publizierte Serie „Bremens TOP-Ärzte“ auf den überschaubaren Kreis der eigenen Mitarbeiter be-schränkte – so die Aussage des zuständigen Redakteurs! Die meistenÄrzte wurden nicht einmal gefragt, ob sie den fast schon ehren-rührigen Titel eines „Top-Arztes im Sinne der BILD-Zeitung“ auchverliehen bekommen möchten.

Zeitgleich mit der Veröffentlichung der BILD-Zeitung warf dieFINANCIAL TIMES die Frage auf, wie wir zukünftig in Deutschlandmit der zwar negierten, gleichwohl aber vorhandenen Rationierungim Gesundheitswesen umgehen wollen. Denn es ist heute schonRealität, dass Ärztinnen und Ärzte Tag für Tag zwischen demmedizinischen Optimum für den Patienten und dem wirtschaftlichVertretbaren für ihre Praxis oder ihr Krankenhaus entscheidenmüssen. Die implizite Rationierung hat viele Facetten. Im ärztlichenAlltag ist sie präsent bei der Terminvergabe mit der Folge vonWartezeiten oder der Ablehnung neuer Patienten, aber auch bei derMedikamentenverordnung, wenn es um die Frage geht, ob Medika-mente verschrieben werden, die die Überlebenszeit verlängern oder„nur“ die Lebensqualität verbessern, die aber das Mehrfache einesherkömmlichen Präparates kosten.

Glaubt man den politisch Verantwortlichen in unserem Land, so ist Rationierung in Deutschland ein Phantom. Nach MarionCaspers-Merck, Staatssekretärin im Bundesgesundheitsministerium,bekommt „der einzelne Bürger ... im deutschen Gesundheitswesenalles, was medizinisch notwendig ist.“ Und weiter: „Wir lehnen eineRationierung – eine Unterscheidung in wertvolle und weniger wert-volle Patienten – ab.“ Ja, Frau Caspers-Merck, auch wir Ärztinnenund Ärzte lehnen eine Rationierung ab, gleichwohl sind wir jeden

Tag in Krankenhaus und Praxis damit konfrontiert! Anders als diepolitisch Verantwortlichen können wir nicht den Kopf in den Sandstecken, sondern müssen für die Unehrlichkeit der Politik geradestehen. Ehrlich wäre es, eine offene gesellschaftliche Diskussion zuführen, wie viel Gesundheit wir uns leisten wollen – und können,welchen Anteil davon die Solidargemeinschaft zu tragen hat undwelchen Weg der Priorisierung wir gehen wollen, wenn ein Optimumder Versorgung für alle nicht mehr leistbar ist.

Bei unseren europäischen Nachbarn – insbesondere in Nordeuropa –hat die Diskussion längst begonnen. Anders als in Deutschland – wodie Regierung nach wie vor das Rund-um-Sorglos-Paket propagiert –sind andere Länder deutlich näher an der Realität und stellen sich aufunterschiedlichen Wegen der als notwendig erkannten Priorisierung.Diese Wege sind umstritten, da es utopisch ist, das knappe Gut„Gesundheit“ gerecht verteilen zu wollen. Aber schon die ehrlicheDiskussion darüber, dass nicht alles, was medizinisch machbar ist,auch bezahlt werden kann, würde Ärztinnen und Ärzte in Deutsch-land den Spagat zwischen dem medizinisch Machbaren und demökonomisch Vertretbaren erleichtern.

Sind Deutschlands Ärzte wirklich arrogant, unfähig und geldgierig?Ärztinnen und Ärzte sind Menschen und keine „Götter in Weiß“; eswäre deshalb blauäugig zu glauben, es gäbe keine arroganten,unfähigen oder geldgierigen Ärzte. Jeder, dessen morgendlicheLektüre nicht nur die BILD-Zeitung ist, ist sich dessen bewusst.Hätte die FINANCIAL TIMES die gleiche Verbreitung wie die BILD-Zeitung, würde in Deutschland jetzt die wirklich wichtige Fragediskutiert: Wie können wir auch zukünftig knapper werdendeRessourcen gerecht verteilen?

Dr. Klaus-Dieter WurchePräsident der Ärztekammer Bremen

3B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07 B R E M E R S T A N D P U N K T

Dichtung und Wahrheit

Schlafapnoe (Sistieren des Atemflusses

an Mund und Nase > 10 Sek.) ist jeder-

mann ein Begriff, jedoch gibt es eine

Vielzahl nächtlicher Atmungsstörungen,

die differenziert werden müssen.

Schlafbezogene Atmungsstörungen lassensich folgendermaßen einteilen:■ SBAS mit Obstruktion der oberen Luft-

wege- Obstruktives Schnarchen, UARS

(„upper airway resistance syndrome“)- Obstruktives Schlafapnoesyndrom

■ ohne Obstruktion der oberen Luftwege- Zentrales Schlafapnoesyndrom- Cheyne-Stokes-Atmung

■ Hypoventilationssyndrome- bei chronisch obstruktiven Lungen-

erkrankungen- Kyphoskoliose (thorakorestriktiv)- Obesitas- Neuromuskulären Erkrankungen

Wie entsteht eine obstruktive Apnoe?Obstruktive Atmungsstörungen sind verur-sacht durch einen Kollaps der pharyngealenLarynxanteile. Der Patient atmet frustrangegen einen verschlossenen oberen Atem-weg. Bei einer partiellen Verlegung des Atem-weges spricht man von einer Hypopnoe (Ab-nahme der Atemamplitude oder -frequenz,Abfall der Sauerstoffsättigung > 3 Prozentund/oder Arousal).

Obstruktives SchlafapnoesyndromAus der Anzahl der Apnoen und Hypopnoenpro Stunde Schlaf bildet man den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI). Ein AHI ≥ 5/Std. odereine Gesamtzahl von mehr als 30 Atmungs-störungen pro Nacht gilt als pathologisch.Von einem Schlafapnoesyndrom spricht manbei einem AHI von ≥ 5 in Kombination miteinem nicht erholsamen Nachtschlaf. Beieinem AHI ≥ 15 kann man die Diagnose einesOSAS auch ohne das Vorliegen exzessiverTagesmüdigkeit stellen. Von einem schwerenOSAS sprechen wir bei einem AHI ≥ 30.

Pathophysiologie der SchlafapnoeBei einem Kollaps des Pharynx kommt es zuvermehrter Atemarbeit gegen den ver-schlossenen oberen Atemweg. Infolge desAtemstillstandes entsteht eine Sauerstoff-entsättigung. Die Apnoe/Hypopnoe wirdbeendet durch ein Arousal, eine unter-schwellige Weckreaktion, welche mit einerSympathikusaktivierung einhergeht. DerMuskeltonus steigt an, die pharynxdilatie-rende Muskulatur wird aktiviert, der Atem-weg ist wieder frei. Es folgt eine Hyper-ventilation, häufig kombiniert mit einerSchnarchexplosion, wodurch die Sauer-stoffschuld wieder ausgeglichen wird. Derarterielle Blutdruck steigt an, desgleichender pulmonalarterielle Druck. Jedes Arousalist von einem Herzfrequenzanstieg begleitet.Durch die häufig vielen hundert Weckreak-tionen in einer Nacht kommt es zu einerSchlaffragmentation: Die normale Schlaf-architektur wird zerstört, die Tiefschlaf-phasen 3 und 4 werden nicht mehr in aus-reichendem Maße erreicht, der Schlafverliert an Qualität und wird seiner „ent-müdenden“ Funktion nicht mehr gerecht.Der Sympathikotonus ist erhöht, was Aus-wirkungen auf den Blutdruck hat: Die nor-male nächtliche Blutdrucksenkung bleibtaus („Non-Dipping“). OSAS und ArterielleHypertonie sind eng miteinander korreliert.80 Prozent aller schweren Hypertoniker lei-den an OSAS. Obstruktive Schlafapnoe giltals unabhängiger Risikofaktor für die Ent-stehung eine Arteriellen Hypertonie.

Welche Folgen hat Schlafapnoe?Neben der subjektiv beeinträchtigendenTagesmüdigkeit stellt das Schlafapnoe-syndrom einen unabhängigen Risikofaktorfür das Auftreten von kardiovaskulären undzerebrovaskulären Ereignissen wie Myokard-infarkt und Schlaganfall dar. Bei schweremOSAS ist die Mortalität an solchen Ereig-nissen um den Faktor 3 erhöht.

Prävalenz des Obstruktiven SchlafapnoesyndromsDas obstruktive Schlafapnoesyndrom betrifftbevorzugt übergewichtige Männer im Altervon 40 bis 65 Jahren. Bei Frauen existierteine ausgeprägte Abhängigkeit vom Alter.

Während vor der Menopause selten SBASauftreten, nimmt die Häufigkeit im Alterzwischen 45 und 65 Jahren um das Vier-fache zu. Insgesamt kann man die Präva-lenz des OSAS auf vier Prozent bei Männernund zwei Prozent bei den Frauen schätzen.

Prädisposition/Risikofaktoren des OSASJe schmaler und höher der Pharynx ist, destowahrscheinlicher ist eine schlafbezogeneobstruktive Ventilationsstörung. Adipositasist ein bedeutender Risikofaktor, da pha-ryngeale Fetteinlagerungen den oberenAtemweg zusätzlich verengen können.Makroglossie führt zu OSAS, deswegen istAkromegalie stets mit Schlafapnoe vergesell-schaftet. Eine Hypothyreose sollte immerausgeschlossen werden.

Symptomatik des OSAS■ Lautes, explosives Schnarchen■ Tagesschläfrigkeit■ Monotonieintoleranz■ Imperativer Einschlafdrang■ Sekundenschlaf■ Konzentrationsmangel■ Abgeschlagenheit■ Leistungsabfall■ Nykturie■ Erektile Dysfunktion

Behandlung des OSAS – wann CPAP?Prinzipiell ist die Behandlung des OSASinterdisziplinär. In leichten Fällen wird zuGewichtsabnahme geraten, Rückenlage-vermeidung, Verzicht auf Alkohol undSedativa, Einhaltung der Regeln einergesunden Schlafhygiene.Bei schwerem OSAS (AHI > 30) ist CPAP derGoldstandard der Therapie. Durch CPAPwird eine pneumatische Schienung des

4 T I T E L T H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07

Grundlagen Pathophysiologie –Internistische Therapie


Heimbeatmungsgerät.

instabilen oberen Atemweges vorgenommen.Die kollaptischen Weichteile werden aus-einandergedrückt, Apnoen, Hypopnoen undSchnarchen verschwinden. Es rekonstituiertsich eine normale Schlafarchitektur mitniedrigem Arousalindex.Auch mittelschwere Fälle von Schlafapnoewerden bevorzugt mit CPAP behandelt. Beimoderaten Befunden (AHI < 15) entscheidetman unter Berücksichtigung des Leidens-druckes (wie quälend ist die Tagesmüdig-keit?) und der Komorbitäten (bei kardiovas-kulären Begleitkrankheiten wird man sicheher für CPAP entscheiden).

Nebenwirkungen von CPAPJe niedriger der AHI, desto geringer ist dersubjektive Benefit des Patienten: Das Ver-hältnis von Nutzen und Aufwand gerät dannaus der Balance. Denn CPAP ist nicht ohneNebenwirkungen: Das Tragen einer Maskekann den Schlafkomfort beeinträchtigen.Unpassende Masken können Druckstellenam Nasenrücken verursachen. Masken-leckagen, insbesondere bei hohen Drücken,stören den Schlaf. Fließschnupfen kannauftreten. Bei hohem Druck kann das Aus-atmen behindert sein. Durch technischeVerbesserungen bei Gerät und Material

lassen sich viele Nebenwirkungen mini-mieren. So ist das Gerätegeräusch kaumnoch wahrnehmbar. Durch den Einsatz vonWarmluftbefeuchtern können Schnupfenund ein Austrocknen der Nasen-/Rachen-schleimhäute verhindert werden. Nasen-und Mundnasenmasken stehen in großerAuswahl zur Verfügung, so dass für jedenPatienten eine passende Maske gefundenwerden kann. Um den CPAP-Druck zu verringern, sindneue Methoden der Überdrucktherapieentwickelt worden:■ Bilevel (BiPAP-S): Geräte mit unter-

schiedlichem Inspirationsdruck (IPAP)und Expirationsdruck (EPAP),

■ C-Flex-Modus: expiratorische Druckent-lastung mit Wiederanstieg des Druckswährend der späteren Expirationsphase,

■ APAP (Automatisches CPAP, „Auto CPAP“):selbst adaptierende Systeme, die zujedem Zeitpunkt nur den gerade ebenerforderlichen Therapiedruck applizieren.

Die Therapietreue bei CPAP liegt bei ca.70 Prozent.

Zentrale AtmungsstörungenZentrale Atmungsstörungen mit CheyneStokes-Atmung sind häufig zu sehen bei

schwerer Herzinsuffizienz, seltener beiApoplex. Charakteristisch ist ein Crescendo-Decrescendo-Muster der Atmung, einher-gehend mit Arousals, Sauerstoffentsätti-gungen und erniedrigtem CO2-Partialdruck(gesteigerter Atemantrieb). Therapeutischkann bei schweren Befunden CPAP versuchtwerden, sofern Mischbilder mit OSA vor-liegen („Komplexe Schlafapnoe“). Bei reinemCheyne Stokes-Atmen ist CPAP nutzlos.Hier kann „Adaptive Servoventilation“ zumEinsatz kommen, ein Beatmungsverfahrenmit variabler selbstadjustierender Druck-unterstützung.

5B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07 T I T E L T H E M A

Abkürzungen AHI: Apnoe-Hypopnoe-IndexOSAS: Obstruktives SchlafapnoesyndromCSA: zentrales SchlafapnoesyndromCSR: Cheyne-Stokes-RespirationCPAP: Continuous Positive Airway PressureSBAS: Schlafbezogene Atmungsstörungen

Cheyne-Stokes-Atmung.

Obstruktive Apnoe.

EEG

Atemfluss

Atemexkursion Thorax

Atemexkursion Abd.

O 2 Sättigung 96 %87 %

Sekundäre nächtliche HypoventilationNächtliche Hypoventilation ist Folge einerAtempumpenerschöpfung, zum Beispiel beifortgeschrittener COPD, extremer Fettsucht(Obesitas) und thorakorestriktiver Erkran-kung (zum Beispiel Kyphoskoliose). Wich-tigste Messgröße ist der CO2-Partialdruck,welcher anfangs nur nachts, später dannauch tagsüber erhöht ist. Lang dauerndenächtliche Sauerstoffentsättigung, im Ge-gensatz zur repetetiven kurz dauerndenEntsättigung bei Schlafapnoe, weist aufHypoventilation hin.Eine Therapiemöglichkeit besteht in derintermittierenden Beatmung mit speziellenHeimbeatmungsgeräten über Nasen- oderMundnasenmasken („non-invasive Beat-mung“). Hierbei handelt es sich um diffe-renzierte Beatmungsverfahren, die nichtmit CPAP (pneumatische Schienung, keineBeatmung!) verwechselt werden dürfen.

Dr. Rainer Krügel,

Pneumologisches Schlaflabor,

Klinik für Pneumologie und

Beatmungsmedizin,

Klinikum Bremen Ost

Links offener, rechts durch Kollaps verlegter Atemweg.

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom

(OSAS) im Kindesalter wird definiert als

Schnarchen oder lautes Atmen im Schlaf

in Verbindung mit einer variablen Kombi-

nation aus Hypoxämie, Hyperkapnie,

Schlafstörungen und/oder tagsüber

auftretenden Symptomen wie vermehrter

Schläfrigkeit, Mundatmung und Verhaltens-

störungen.

Schlafbezogene Atemstörungen (SBAS) sindgekennzeichnet durch nächtliches Schnar-chen ohne Komplikationen und betreffensieben bis zwölf Prozent aller Kinder. Wennzusätzlich Atemstillstände auftreten, liegteine obstruktive Schlafapnoe (OSA) vor. Dasobstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist zu-sätzlich gekennzeichnet durch eine auffal-lende Tagesmüdigkeit und tritt im Kindes-alter mit einer Prävalenz von 0,7 bis dreiProzent auf. Die Obstruktion tritt häufig beiangeborenen Fehlbildungen oder adeno-tonsillarer Hyperplasie auf.

PathogeneseEine Obstruktion mit Kollaps im Pharynxtritt dann auf, wenn der inspiratorische Sog größer wird als die Kraft der dilatatori-schen Pharynxmuskeln. Daraus kann einepathologische Wechselwirkung zwischendem Schlaf und der Atmung resultieren mit einer gestörten Schlafstruktur, die zen-tralnervöse Abwehrreaktionen (Arousals)durch Hypoxien aufgrund von Apnoen in-duzieren. In der Folge dieser Abwehrreak-tionen kommt es sehr kurzfristig zu An-hebung der Vigilanz, die eine Störung derSchlafstruktur mit partiellem Schlafentzugbewirkt.Anatomische Faktoren, die zu einer Er-höhung des inspiratorischen Atemwegs-widerstandes führen oder neuromuskuläreErkrankungen, die mit einer zentralen Atem-antriebsstörung assoziiert sind, bilden

häufig die Grundlage der in Tabelle 1 auf-gelisteten Krankheitsbilder.

Klinische SymptomatikDie klinische Symptomatik kann sehr viel-fältig sein (Tabelle 2), wobei als Leitsymp-tom Schnarchen in über 90 Prozent derFälle beschrieben wird. Bei einer zusätz-lichen Obstruktion mit Atemstillständentreten inspiratorische Einziehungen erheb-lichen Ausmaßes auf, verbunden mit nächt-licher Unruhe. Im Einzelfall kann es sehrhilfreich sein, wenn die Eltern eine Video-aufzeichnung zu Hause zur Dokumentationder nächtlichen Symptome durchführen.Infolge der überwiegenden Mundatmungneigen die Kinder zu rezidivierenden Infek-ten der Atemwege. Tagsüber besteht häufigein auffallendes Verhalten mit vermehrterMüdigkeit, Aggressivität und Konzentra-tionsproblemen. Aufgrund der Müdigkeitkönnen sich besonders Säuglinge beim Trin-ken schneller erschöpfen und eine Gedeih-störung entwickeln. Dagegen ist bei älterenKindern die Adipositas ein Risikofaktor fürein OSAS.

DiagnostikInitial sollte eine ausführliche Anamnesegegebenenfalls mit standardisierten Frage-bögen erfolgen. Anschließend gehört eineausführliche körperliche Untersuchung undVorstellung beim HNO-Arzt zur Basisdiag-nostik bei Atemregulationsstörungen imKindesalter. Eine flexible Laryngoskopiekann frühzeitig eingesetzt schon wegwei-sende Befunde erbringen und es kann sichereine Beurteilung über die Anatomie deroberen Atemwege erfolgen (siehe Abbil-dung 2). In der Diagnostik des OSAS gilt diePolysomnographie im infektfreien Intervallund ohne Sedierung als Goldstandard in derDiagnostik des obstruktiven Schlafapnoe-syndroms. Im Gegensatz zu Erwachsenenkommt es im Kindesalter eher selten zumkompletten Atemstillstand (Apnoe), son-dern eher zur so genannten Hypopnoe.Letztlich entscheidend für die Diagnose istdie Messung des end-exspiratorischen CO2

(petCO2 ) und der pulsoximetrisch erfasstenSauerstoffsättigung (SpO2) mit folgendenGrenzwerten: petCO2 > 53 mmHg und/oderSpO2 > 50 mmHg für mehr als acht Prozent


Obstruktive schlafbezogene Atemstörungen im Kindesalter


Tabelle 1: Krankheitsbilder, bei denen Atemregulationsstörungen auftreten können

1. Erkrankungen mit einer Erhöhung des inspiratorischen Atemwegswiderstandes im Schlaf■ Erkrankungen mit Hypertrophie des lymphatischen Rachenrings■ ZNS-Erkrankungen mit Innervationsstörung der Pharynxmuskulatur■ Neuromuskuläre Erkrankungen mit Hypotonie der Pharynxmuskulatur■ Kraniofasziale Fehlbildungen mit anatomischer Enge im Pharynxbereich■ Erkrankungen im Bereich der Nase■ Adipositas

2. Erkrankungen, die mit zentralen Atemantriebsstörungen assoziiert sind■ ZNS-Erkrankungen:

- Alveoläre Hypoventilation (primäre bzw. erworbene Formen z. B. nach Traumata oder Entzündungen)

- Partialepilepsien- Hirntumoren- Arnold-Chiari-Malformation (Typ I und II)- Möbius-Sequenz- Joubert-Syndrom- Rett-Syndrom- Hyperexplexie-Syndrom- Infantile Zerebralparese

■ Neuromuskuläre Erkrankungen■ Metabolische Erkrankungen

der Schlafzeit sowie das Auftreten von > 2SpO2 – Abfällen auf < 90 %/Std. Alternativ kann bei älteren Kindern eineambulante kardiorespiratorische Polygraphieausreichend sein.

TherapieGrundsätzlich kann zwischen zwei Thera-pieprinzipien unterschieden werden: Ent-weder erfolgt eine Entfernung oder Reduk-tion der die Obstruktion verursachendenStrukturen im Pharynx oder die Aufdeh-nung bzw. Überbrückung der Obstruktiondurch Atemhilfen unterschiedlicher Art(Tabelle 3).Methode der Wahl bei Kindern mit norma-ler Anatomie ist die Adenotonsillektomie

Tabelle 3: Therapieoptionen bei OSAS

■ Verkleinerung der die Obstruktion verursachenden Strukturen- Adenotomie, Adenotonsillektomie/

-tonsillotomie- Nasale Applikation topischer

Steroide■ Überbrückung der die Obstruktion

verursachenden Strukturen- CPAP oder BIPAP-Beatmung über

Nasenmaske- Nasopharyngealer Tubus mit

maschineller Beatmung- Tracheotomie (Spontanatmung

u/o maschinelle Beatmung)■ Vergrößerung des pharyngealen

Raumes- Osteoplastische Kallusdistraktion- Multi-level Chirurgie u. a.

■ Andere- Sauerstofftherapie über

Nasenbrille- Dekompression der Fossa posterior

bei zerebralen Malformationen


Tabelle 2: Häufigkeit der Symptome bei polysomnographisch gesichertem OSAS im Kindesalter

Allgemeinsymptomatik Rezidivierende Atemwegsinfekte 26 bis 83 %Pulmonale Hypertonie/Cor pulmonale 37 bis 55 %Gedeihstörung 3 bis 56 %Übergewicht 10 bis 23 %Systemarterieller Hypertonus 0 bis 8 %

Tagsüber auftretende Symptome Überwiegende Mundatmung 85 bis 96 %Schläfrigkeit 7 bis 84 %Hyperaktivität 28 bis 42 %Aggressives Verhalten 17 bis 30 %Entwicklungsverzögerung 17 %Konzentrationsschwäche 30 %Morgendliche Kopfschmerzen 0 bis 26 %

Nachts auftretende Symptome Regelmäßiges Schnarchen 90 bis 100 %Angestrengte Atmung 89 bis 96 %Apnoen 74 bis 78 %Unruhiger Schlaf 72 bis 84 %Profuses Schwitzen 15 bis 96 %Ungewöhnliche Schlafpositionen 63 %Alpträume, Halluzinationen 24 %Enuresis 8 bis 24 %Schlafwandeln 10 %

bzw. -tonsillotomie (ATE). Die Erfolgsquoteeiner ATE bei OSAS liegt zwischen 66 und85 Prozent, wobei im Einzelfall bei Rezidi-ven der adenoiden Vegetationen nachrese-ziert werden sollte. Nach dieser Maßnahmeentwickeln die Kinder mittelfristig einendeutlich ruhigeren, erholsameren Schlaf,verbunden mit einer Reduktion der klini-schen Symptomatik tagsüber (unter anderembessere Konzentrationsfähigkeit, Aufhol-wachstum). Eine signifikante Reduktion derklinischen Symptomatik konnte nach einerkorrekten Applikation topischer Steroidenasal in einer doppelblinden Crossover-Studie nachgewiesen werden, so dass imEinzelfall ein Therapieversuch gerechtfertigtist.

Bei Persistenz der klinischen Symptomatiknach einer AT/ATE ist der zweite therapeu-tische Schritt dann eine CPAP bzw. BIPAP-Beatmung über eine Maske, die bei 90 Pro-zent der Patienten zu einer deutlichenVerbesserung führt. Zur Etablierung dieserTherapieoption ist in der Regel ein stationä-res Training notwendig, um eine optimaleAnpassung der Maske und des Druck-niveaus zu erzielen. Während der Beatmungsollte eine Überwachung verschiedenerParameter mittels eines Pulsoxymeterserfolgen. Die alleinige Sauerstofftherapie istnur im Einzelfall als rein symptomatischeMaßnahme indiziert.Bei angeborenen Erkrankungen, bei denenzusätzlich eine ausgeprägte Tracheo-Bron-chomalazie vorliegt, muss eine Tracheo-tomie erfolgen (siehe Abbildung 1). Alter-nativ zur Tracheotomie können Kinder mitangeborenen Fehlbildungen mit einemnasogastralen Tubus bis zu eventuellenoperativen Korrektur versorgt werden.Die Therapie des OSAS im Kindesalter solltegut abgestimmt in einem interdisziplinärenTeam erfolgen (unter anderem Kinderarztbzw. Kinderpneumologe, HNO-Arzt, Kinder-chirurg, Schlafmediziner, Kieferchirurg).

Martin Schacht,

Ltd. Oberarzt Pädiatrische Pneumologie,

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,

Klinikum Links der Weser,

Bremen

Abbildung 2: Flexible Laryngoskopie: Patient mitadenoiden Vegetationen.

Abbildung 1: Säugling mit syndromaler Erkrankung,Tracheo-Laryngomalazie, Tracheotomie mit BIPAP-Beatmung.

Für die Erhaltung der normalen körper-

lichen und geistigen Leistungsfähigkeit

und der Gesundheit ist ein normaler

Schlaf eine notwendige Voraussetzung.

Als Leitsymptom einer Schlafapnoe stehtdie Hypersomnie (= erhöhte Tagesschläfrig-keit), isoliert oder verbunden mit einerInsomnie (= Ein- und Durchschlafstörung),im Vordergrund. Die Hypersomnie kannaber auch Ausdruck einer ganz anderenSchlafstörung sein.Die Internationale Klassifikation für Schlaf-störungen (International Classification ofSleep Disorders = ICSD) beinhaltet 85 ver-schiedene Schlafstörungen, unterschiedenin acht Gruppen. Eine Gruppe davonumfasst die zentralen Hypersomnien, derengemeinsames Leitsymptom die übermäßigeTagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit ist.Bei der Hypersomnie führen die vermehrtenTagschlafepisoden und die schwankendenVigilanzzustände zu Einbußen in der beruf-lichen und sozialen Leistungsfähigkeit, beibestimmten Erkrankungen kann auch die Ge-sundheit maßgeblich beeinträchtigt werden.Die Prävalenz der Hypersomnie liegt beietwa drei bis acht Prozent, ca. 30 Prozentaller Unfälle sind auf eine erhöhte Müdig-keit am Steuer zurückzuführen. Etwa zehnProzent der Bevölkerung leiden unterSchlaf-Wach-Störungen, die dringendbehandlungsbedürftig sind, davon allein800.000 Schlafapnoe- und 25.000 Narko-lepsiepatienten. Nur ein Bruchteil dieserStörungen wird richtig diagnostiziert. Etwaein Viertel der Patienten mit Schlafstörun-gen nimmt rezeptpflichtige Schlafmittelein, vier Prozent davon täglich. Durch Nicht-erkennen und Nichtbehandeln schwererSchlafstörungen entstehen aber jährlichindirekte Kosten in Milliardenhöhe, diedurch eine angemessene schlafmedizinischeVersorgung vermieden werden könnten. Einwesentlicher Kostenfaktor sind vermeidbareFrühberentungen.Die meisten Patienten stellen sich mit denBeschwerden einer Schlafstörung odereiner ausgeprägten Tagesmüdigkeit/-schläf-

rigkeit selbst vor, in einigen Fällen werdensie von Angehörigen, die sich selbst durchden Partner im Schlaf gestört fühlen oderAngst um dessen Gesundheit haben, vor-gestellt.

StufendiagnostikSchlafstörungen müssen immer mit einerso genannten Stufendiagnostik diagnosti-ziert werden. Die Basisdiagnostik stützt sichhauptsächlich auf ein ausführliches Anam-nesegespräch, auf validierte Fragebögenund gegebenenfalls ein zusätzliches diag-nostisches Interview.Zur differenzialdiagnostischen Untersuchungdes nicht-erholsamen Schlafes wurde einklinischer Algorithmus erarbeitet (sieheAbbildung). Die übliche weitergehendeDiagnostik umfasst ein Basislabor und einEKG, in einigen Fällen ist ein EEG sinnvoll.Diese ersten Schritte dienen einerseits derBestätigung der Verdachtsdiagnose unddifferenzialdiagnostischen Abklärung, ande-rerseits der Klärung medizinischer Begleit-erkrankungen und dem Erkennen vonGefahrenindikatoren. Dabei kann die Diag-nose einer Schlafstörung durch eine guteAnamnese mit Verifizierung typischer Symp-tome mit hoher Reliabilität getroffen werden.Zur Diagnosesicherung ist in einigen Fällenjedoch auch die Untersuchung im Schlaf-labor notwendig.Die kardiorespiratorische Polysomnographiemit Videometrie ist das aufwändigste Ver-fahren in der Diagnostik von Schlafstö-rungen. Sie ist indiziert bei Patienten mittherapierefraktären hypersomnischen (oderinsomnischen) Symptomen und entspre-chendem Leidensdruck oder wenn Schlaf-störungen nicht durch eine ausführlicheBefragung oder durch ambulant einsetz-bare Registrierverfahren eindeutig unter-sucht und dokumentiert werden können.

Mehrfach-Schlaf-Latenz-TestIn Fällen ausgeprägter Hypersomnie ist eineweitere Untersuchung am Tag notwendig,um die Einschlaflatenz, das heißt den Gradder Schläfrigkeit bzw. des Schlafdruckes, zuerfassen. Das zumeist angewandte Verfah-ren ist der Mehrfach-Schlaf-Latenz-Test(MSLT). Hierbei soll der Patient vier- bis

fünfmal am Tag im Abstand von zwei Stun-den in einer Beobachtungszeit von 20 Mi-nuten versuchen einzuschlafen. Die jewei-lige Einschlaflatenz wird bestimmt undgemittelt und gilt ab < 10 Minuten als auf-fällig und ab < 5 Minuten als pathologisch.Beim Mehrfach-Wach-Test (MWT) wirdebenso in vier bis fünf 20-minütigen Inter-vallen bei entspanntem Sitzen in einembequemen Stuhl die Einschlaflatenz auf-gezeichnet. Hierbei soll der Patient jedochversuchen, wach zu bleiben. Dieser Testerfasst die Wachbleibefähigkeit.Leistungs- und Vigilanztests wie zum Bei-spiel die Pupillographie und der Fahrsimu-lator sowie computerisierte Tests zur Erfas-sung der geteilten Aufmerksamkeit undDaueraufmerksamkeit sind in einigenFällen, zum Beispiel zur Beurteilung derFahrtauglichkeit und Arbeitsfähigkeit inbestimmten Bereichen, unabdingbar.Nach der ICSD (2005) werden folgendezentrale Hypersomnien unterschieden:■ Narkolepsie mit Kataplexie■ Narkolepsie ohne Kataplexie■ Narkolepsie durch somatische

Erkrankung■ Narkolepsie, unspezifiziert■ Rezidivierende Hypersomnie

- Kleine-Levin-Syndrom- Menstruationsbezogene Hypersomnie

■ Idiopathische Hypersomnie mit langerSchlafzeit

■ Idiopathische Hypersomnie ohne langeSchlafzeit

■ Verhaltensinduziertes Schlafmangel-syndrom

■ Hypersomnie durch somatischeErkrankung

■ Hypersomnie durch Medikamente oderDrogen

■ Nicht-organische Hypersomnie■ Organische Hypersomnie, unspezifiziertDie Narkolepsie ist hiervon die für denNeurologen bedeutendste Schlaf-Wach-Störung, für die es auch eine spezifischeBehandlung gibt. Darum wird sie hier etwasnäher ausgeführt.

NarkolepsieDie Narkolepsie ist charakterisiert durch dieLeitsymptome erhöhte Tagesschläfrigkeit


Differenzialdiagnosen der Hypersomnie – neurologische Sicht


und Kataplexien. Kataplexien sind spezifischfür die Narkolepsie, während die Tages-schläfrigkeit unspezifisch ist und durch Ein-schlafneigung am Tage in monotonenSituationen, nicht durch Schlafmangel,bedingt ist. Die Tagesschläfrigkeit mit impe-rativem Schlafdrang ist in der Regel daserste Symptom, womit sich die Narkolepsiemanifestiert, Krankheitsbeginn ist meistensim zweiten Lebensjahrzehnt. FakultativeSymptome wie automatisches Verhalten,hypnagoge (beim Einschlafen) und hypno-pompe (beim Erwachen) Halluzinationen,gestörter Nachtschlaf und Schlaflähmungsind häufig bei der Narkolepsie, aber nichtspezifisch.Etwa 0,01 bis 0,05 Prozent der Bevölkerunghaben eine Narkolepsie, das klinische Voll-bild besteht dabei nur bei 15 Prozent derPatienten. Es gibt keine Geschlechtsunter-schiede. Häufig ist die Narkolepsie miteinem Restless Legs-Syndrom oder einemSchlafapnoe-Syndrom assoziiert.Für die Narkolepsie gibt es eine 90-prozen-tige Assoziation mit den Allelen HLADRB1*1501 und DQB1*0602 aus dem HLA-DR15 (DR2)-Komplex. Hypokretin-1, einNeuropeptid aus dem Hypothalamus, wirdbei Narkolepsiepatienten (insbesondere mit

Kataplexien) im Liquor vermindert nach-gewiesen. Die Sicherung der Diagnosegeschieht mit der Polysomnographie unddem MSLT, wobei mindestens zweimal einvorzeitiger REM-Schlaf (so genannter Sleep-onset REM) aufgezeichnet werden muss.

Therapie der NarkolepsieDie Behandlung wird von Neurologendurchgeführt und ist abhängig von denführenden Symptomen. Nichtmedikamen-töse Copingstrategien, wie zum Beispielregelmäßige Schlafzeiten, reichen zu einersuffizienten Behandlung oft nicht aus.Meistens ist eine medikamentöse Behand-lung erforderlich, mit Stimulanzien kann dieTagesschläfrigkeit, mit Antidepressiva (zumBeispiel Clomipramin, Venlafaxin) könnendie Kataplexien, Halluzinationen undSchlaflähmungen behandelt werden. Seit1998 ist in Deutschland das zentral stimu-lierende Modafinil (Vigil®) für die Behand-lung der Narkolepsie und der idiopathischenHypersomnie zugelassen, seit 2005 auchNatriumoxybat (Xyrem®), das auch gegenKataplexien wirksam ist. Benzodiazepin-rezeptoragonisten wie Zolpidem und Zopiclonkönnen in der Behandlung des gestörtenNachtschlafes eingesetzt werden. Bei gleich-


zeitigem Vorliegen eines RLS kommen Levo-dopa oder Dopaminagonisten zum Einsatz,bei einem Schlafapnoe-Syndrom eine nächt-liche nCPAP-Maskenbeatmung.

Leitsymptom TagesschläfrigkeitZusammenfassend ist die differenzialdiag-nostische Einordnung des LeitsymptomsHypersomnie unabdingbare Voraussetzungfür die Zuordnung zu einer spezifischenSchlaf-Wach-Störung und entsprechendenTherapie. Voraussetzungen für einen erhol-samen Schlaf sind dabei stets das Einhaltengünstiger Schlafgewohnheiten mit ausrei-chendem Nachtschlaf. Sedierende Medika-mente sollten abgesetzt und psychiatrischeund somatische Erkrankungen, die zu einervermehrten Tagesschläfrigkeit führen kön-nen, stets ausgeschlossen werden. Darumgehören die Diagnostik und Therapie dieserArten von Schlaf-Wach-Störungen inentsprechende fachärztliche/schlafmedi-zinische Hand.

Priv.-Doz. Dr. Svenja Happe,

Fachärztin für Neurologie/Schlafmedizin,

Chefärztin der Abteilung

für Klinische Neurophysiologie,

Klinikum Bremen-Ost

Klinischer Algorithmus: Nicht-erholsamer Schlaf

Umsetzung,Abstinenz,Entwöhnung

Diagnose undBehandlung derGrunderkrankung

Information,Prävention undVerhaltenstraining

SchlafmedizinischesZentrum:KardiorespiratorischePolysomnographie

Erhebliche Leistungs-minderung durchnicht-erholsamenSchlaf bei Ein-und/oder Durchschlaf-störungen und/oderTagesschläfrigkeit?

Symptom einerpsychiatrischenund/oder organischenErkrankung

ja

nein

nein nein nein

nein

ja ja ja

ja

ja Angepasst anzirkadianenRhythmus?

Einnahme vonschlafstörendenSubstanzen

Patient mit nicht-erholsamem Schlaf

Adäquater Umgangmit Schlaf?

Nach: „Nicht erholsamer Schlaf“, Leitlinie „S2“ der DGSM, 2002, Thieme-Verlag.

Da die obstruktiven Schlafatmungs-

störungen (SBAS) überwiegend eine

Störung der oberen Atemwege darstellen,

ist zur Diagnostik und Therapie auch eine

kompetente HNO-ärztliche Beurteilung

notwendig.

Dabei müssen primär HNO-ärztlich zubehandelnde Erkrankungen erkannt werden,andererseits Störungen ausgeschlossen oderbehandelt werden, die eine eventuelle nCPAP-Therapie beinträchtigen würden.

Schnarchen auch soziales ProblemDas primäre Schnarchen stellt aus heutigerSicht eher ein soziales als ein medizinischesProblem dar. Die soziale Belastung kannaber enorm sein. Neuere Untersuchungendeuten darauf hin, dass sich durch mus-kuläre und nervale Umbauvorgänge hierausspäter doch schwerere SBAS entwickelnkönnten. Schnarchen kann aber auch dasLeitsymptom einer höhergradigen SBASsein. Bei der Entstehung der Schnarch-geräusche kommt dem Pharynx die zentra-le Bedeutung zu. Dabei liegt der häufigsteKollapsort im velopharyngealen Segment(ca. 50 Prozent). Bei weiteren 45 Prozentsoll er im velo- wie auch hypopharyngealenSegment lokalisiert sein. Der Zungengrundals alleiniger Ort wird mit ca. fünf Prozentangegeben. Je höher der Schweregrad derSBAS, desto eher muss aber von einergleichzeitigen Einbeziehung aller Pharynx-abschnitte ausgegangen werden.Da die nCPAP-Überdruckbeatmung nahezualle Kollapssorte gleichzeitig überwindenkann, gilt sie als der Goldstandard in derTherapie der obstruktiven Schlafapnoe(OSA). Sie hat aber nur eine Langzeit-Com-pliance von < 70 Prozent und eventuellnegative Nebeneffekte. Daher werden Alter-nativverfahren benötigt.

Notwendige HNO-DiagnostikDie HNO-ärztliche Untersuchung muss dieAtemwege vom Naseneingang bis zur

Trachea endoskopisch erfassen und ver-suchen, die primären Obstruktionsorte zuergründen. Besonders wichtig sind dabeiauch Nasenatmungsstörungen, die dienCPAP-Therapie behindern könnten. Hiersollten notwendige Vorbehandlungen recht-zeitig erfolgen.

Chirurgische VerfahrenEs bieten sich invasive und minimal-invasiveTechniken an. Letztere ermöglichen in derRegel eine ambulante, komplikationsarmeund wenig belastende Durchführung inLokalanästhesie. In Hinblick auf eine adä-quate Nutzen-Risiko-Abwägung sollten fürdas primäre Schnarchen nur minimal-inva-sive Verfahren eingesetzt werden. Als Grenz-werte für den Einsatz operativer Verfahrenin der Primärtherapie der OSA werden einApnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 30/Std.und ein Body-Mass-Index (BMI) von 30empfohlen. Bei höheren Werten sollte auf-grund abnehmender operativer Erfolgs-raten primär eine nCPAP-Therapie erfolgenund eine OP nur in den Fällen einer Unmög-lichkeit bzw. Ablehnung der Beatmungs-therapie diskutiert werden. Zur OP-Planungwerden die Schlafendoskopie und eine rönt-genologische Beurteilung mittels Kephalo-metrie als hilfreich angesehen, da gegebe-nenfalls mehrere Eingriffe zu kombinierensind. Die operativen Zielwerte definierensich nach Sher: Absenkung des AHI um min-destens 50 Prozent oder auf unter 20/Std.Für die Genese des Schnarchens und derOSA wird der Stellenwert der Nase meistensüberschätzt. Nur 15 bis 40 Prozent allerSchnarcher profitieren von einer chirurgi-schen Nasenatmungsverbesserung. Bei derOSA kommt der Nasenchirurgie auch eineBedeutung zur Optimierung der nCPAP-Therapie zu. Als Einzelmaßnahme in derOSA-Therapie ist die Nasen-OP aber in derRegel nicht signifikant wirksam.

Keine radikalen OP-TechnikenBei kindlichen SBAS dagegen können dieAdenotomie bzw. Adenotonsillektomie dieOSA in 85 bis 95 Prozent heilen. Eine Tonsil-lotomie erscheint in ausgewählten Fällenebenso erfolgreich zu sein. Auch beiErwachsenen kann die Tonsillektomie (TE) bei

obstruktiver Tonsillenhyperplasie zu ein-drucksvollen Besserungen der OSA führen,Heilungsraten in ca. 80 Prozent sind möglich.Beim primären Schnarchen wird die TE aberaufgrund ihrer Komplikationsmöglichkeitenund Morbidität als zu invasiv angesehen. Fürdiese Patienten besteht aber mittels Radio-frequenztherapie (RFT) die wenig invasiveMöglichkeit der „Tonsillenschrumpfung“.Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) alsklassische Weichgaumen-OP wird oft miteiner TE kombiniert. Hierbei werden über-schüssige Schleimhautanteile entfernt bzw.gestrafft. Die Muskulatur ist unbedingt zuschonen. Zu radikale OP-Techniken brach-ten keinen zusätzlichen Erfolg bezüglichder SBAS und schadeten eher dem Ruf derMethode. Die UPPP kann nur velopharyn-geale Probleme beeinflussen und stellt


Kompetente HNO-ärztlicheBeurteilung ist notwendig


Vor modifizierter UPPP und nach modifizierter UPPP.

daher bei höhergradiger OSA allein keineadäquate Methode dar. Die Langzeiterfolgesind schlechter als die Kurzzeiterfolge undwerden gemäß der Sher-Kriterien für dieOSA mit 49,5 Prozent und für das Schnar-chen mit 70 Prozent angegeben. Eine Laser-gestützte Variante stellt die LAUP dar. Sie istprinzipiell ambulant und in Lokalanästhesiedurchführbar, besitzt aber als Nachteil eineeventuell ausgeprägte Narbenschrumpfung,die sogar zu Stenosen und einer velo-pharyngealen Inkompetenz führen kann.Daher wird die LAUP von diversen Fach-organisationen nicht mehr zur Behandlungder OSA, sondern nur noch für das primäreSchnarchen empfohlen.Die RFT des Weichgaumens zeichnet sichdurch geringe postoperative Beschwerdenund seltene Komplikationen aus. Mit einerSpezialsonde werden submucös gezieltNarben in der Gaumenmuskulatur erzeugt,die das Gewebe versteifen und schrumpfenlassen sollen. Eine Wirksamkeit ist bisher

nur für das Schnarchen belegt. Für die Be-handlung der OSA liegen keine ausreichen-den Daten vor, so dass die Methode hierallenfalls im Rahmen eines multi-level-Konzeptes angewendet werden sollte.

Der ZungengrundDer Zungengrund ist nicht unerheblich ander Entstehung einer SBAS beteiligt. Resek-tionen am Zungengrund mit oder ohneLaser zeigen oft erhebliche postoperativeMorbidität und Komplikationsmöglich-keiten, so dass sogar eine passagere Tracheo-tomie erforderlich werden könnte. Die RFTbietet durch die interstitielle Hyperthermieein schonendes und komplikationsärmeresVorgehen zur Volumenreduktion des Zun-gengrundes. Als isoliertes Verfahren beimittelschwerer OSA ließ sich ein durch-schnittlicher Langzeiterfolg nach den Sher-Kriterien von 30 Prozent ableiten. ZurEffektivitätssteigerung sollte das Verfahrenaber mit anderen Techniken kombiniertangewendet werden.Bei der Hyoidsuspension wird das Zungen-bein am Schildknorpel fixiert und dadurchder Luftweg erweitert. Auch hier handelt essich weniger um eine Einzelmaßnahme, alseinen Bestandteil des multi-level-Konzep-tes, weshalb sich auch nur wenige Datenzur Einzelanalyse dieses Verfahrens finden.Die Erfolgsrate nach oben genannten Krite-rien bei mittelschwerer OSA wurde mit

ca. 50 Prozent angegeben, was aber eheroptimistisch erscheint. Der Erfolg dieser OPfällt mit steigendem AHI/BMI ab.

Multi-level-KonzeptOP-Verfahren verschiedener „Pharynx-Level“werden zur Verbesserung der Erfolgsratenmiteinander kombiniert. Eine Analyse von18 Studien mit überwiegend schwergra-diger OSA ergab nach den Sher-Kriterieneine Erfolgsrate von 54 Prozent, wobeijedoch noch nicht abschließend geklärtwerden konnte, welche Eingriffskombina-tion überlegen ist. In jedem Fall bleiben dieErgebnisse der multi-level-Chirurgie aberhinter denen der nCPAP-Therapie zurückund die Erfolgsraten sinken mit höheremSchweregrad der SBAS und des BMI.

HNO-Beurteilung wichtigZusammenfassend kommt der HNO-Beur-teilung von Patienten mit SBAS ein wichti-ger Stellenwert zu. Bezüglich der Therapie-entscheidung sind wichtige individuelleanatomische Befunde wie auch die Schwereder SBAS zu beachten. Je schwerer dieSBAS und je höher das relative Körper-gewicht, desto schlechter sind die Aussichtenauf operativen Erfolg. Als Alternative zurnCPAP-Therapie müssen mit zunehmendemSchweregrad der SBAS mehrere OP-Ver-fahren als multi-level-Konzept miteinanderkombiniert werden. Eine gute interdiszi-plinäre Zusammenarbeit in der Schlafmedi-zin ist ein unabdingbarer Grundstein füreine bestmögliche Patientenbetreuung.

Dr. Rolf-Rüdiger Leibecke,

HNO-Arzt, Allergologie, spezielle

HNO-Chirurgie, Tätigkeitsschwerpunkt

Schlafbezogene Atmungsstörungen,

Bremen


Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus:

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt■ zwei hausärztliche Vertragsarztsitze ■ einen gynäkologischen Vertragsarztsitz■ einen augenärztlichen Vertragsarztsitz■ einen hno-ärztlichen VertragsarztsitzBewerbungen um diesen Vertragsarztsitz sind schriftlich innerhalb von vier Wochennach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.Vorabinformationen können telefonisch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremenunter 0421/34 04-332 (Manfred Schober) erfragt werden.

Ausschreibung von VertragsarztsitzenK a s s e n ä r z t l i c h e Ve r e i n i g u n g B r e m e n

Hyoidsuspension (Aus: „Mit der Schlaf-endoskopie zur richtigenTherapie“, Baisch, A., et al.Laryngo-Rhino-Otol, 2005,Thieme-Verlag).

Im Fachgebiet der Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie haben die verschiedenen

Formen des Schlafapnoe-Hypopnoe-

Syndroms in den letzten Jahren nicht nur

im klinischen Bereich, sondern auch in der

Wissenschaft und Forschung immer mehr

an Bedeutung gewonnen.

Im Gegensatz zur zentralen Schlafapnoe,die durch ein Fehlen des Atemantriebs bzw.durch fehlende Aktionen der Atemmusku-latur geprägt ist, zeichnet sich die häufigereobstruktive Form (OSAHS) durch Kollapsoder Verlegung der oberen Atemwege beierhaltenem Atemantrieb aus. Durch denpartiellen Verschluss der oberen Atemwegekönnen die vorhandenen Kontraktionenkeine suffiziente Ventilation gewährleisten,wobei fließende Übergänge vom klassi-schen Bild der obstruktiven Schlafapnoe biszum obstruktiven Schnarchen vorliegenkönnen. Hierbei wird der Abnahme despharyngealen Muskeltonus im Schlaf eineentscheidende Bedeutung zugemessen.Faktoren wie Alkohol, Narkotika, Sedativa,Muskelrelaxantien sowie Übergewicht spielendabei eine wesentliche Rolle.Ein prädisponierender Faktor ist sicher auchin skelettalen kraniofazialen Veränderungenzu sehen. Vor allem scheint den Defizitenim Mandibularbereich besondere Bedeu-tung zuzukommen. Bei diesen so genanntenmandibulären Mikro- oder Retrognathienliegt ein zu kleiner oder zu weit zurück-liegender Unterkiefer vor. Solche abnormenknöchernen Verhältnisse bedürfen nichtnur einer sorgfältigen klinischen Be-urteilung sondern auch einer exakten Be-rechnung.

ZephalometrieDieses Verfahren der kraniofazialen Ver-messung wird als Zephalometrie bezeich-net. Dieses Analyseverfahren, für das ge-sicherte Normwerte vorliegen, fand seinenUrsprung in der Zahnmedizin – vor allem in

der Kieferorthopädie. Aufgrund der Erkennt-nis, dass das OSAHS durch bestimmte skelet-tale Charakteristika im Gesichtsschädelbe-reich begünstigt wird, wurde die Zephalo-metrie Basis für die Schlafapnoe-Diagnostik,wobei nicht nur den knöchernen Verhält-nissen sondern vor allem den Weichteilver-hältnissen großes Interesse gilt.Die Ausmessungen erfolgen an so genann-ten Seitlichen Fernröntgenaufnahmen (Ab-bildung 1). Anhand von Analysen der Norm-und Dysgnathiewerte werden diagnostischeund therapeutische Perspektiven ermittelt.Den wichtigsten Parameter stellt dabei der„Posterior Airway Space (PAS)“ dar, derdurch die Distanz der Weichteilbegrenzungvon der hinteren Rachenwand zum Zungen-grund gebildet wird. Er wird durch folgendeEbenen bestimmt:■ Mandibularebene (ML),■ Okklusalebene (Occl),■ Oberkieferebene (NL).Durch Vermessung auf diesen Ebenen könnenRückschlüsse gezogen werden, in welchenRegionen eine relative Rücklage von Ober-und/oder Unterkiefer und damit gege-benenfalls eine Einengung des Pharynx-schlauches vorliegt.Aus der Analyse kann sich dann eine exakteund differenziert geplante Behandlungergeben, um eine breitere Eröffnung desPAS zu erzielen.Diagnostische Untersuchungen, wie MESAM,Polysomnographie und ein coronares CT derNNH sind vor Therapiebeginn obligat.

Ursachen für das OSAHSMechanische Ursachen für das OSAHS, dassauch bereits bei Kindern auftreten kann,sind:■ Angeborenen Syndrome, zum Beispiel

das Pierre-Robin-Syndrom,■ Traumafolgen, zum Beispiel frühkind-

liche Kiefergelenksfrakturen mit konse-kutiver Wachstumshemmung und Rück-lage des Unterkiefers,

■ Entzündungen, zum Beispiel eine Osteo-myelitis im Kindesalter,

■ Anlagebedingte Dysgnathien mit/ohnegestörter Bisslage, zum Beispiel so genannter dolichofazialer Gesichtstyp(Abbildungen 2a und 2b).

Oben genannte Ursachen müssen nichtpathognomonisch für ein OSAHS sein – andererseits müssen OSAHS-Patienten nichtsolche Deformierungen aufweisen.

Konservative BehandlungDem MKG-Chirurgen stehen zwei Behand-lungsmöglichkeiten zur Verfügung. Dieerste ist die konservative Behandlung miteiner Protrusionsschiene, einem so genann-ten IST-Gerät (Intraorale Schnarch – Thera-pie, Abbildung 3). Hierbei wird eine Erweiterung der oberenAtemwege durch eine Vorverlagerung be-engender Teile der oropharyngealen Struk-turen erreicht. Suffiziente Gebissverhält-nisse sind für diese Therapie eine Grund-voraussetzung. Totalprothesenträger, Patien-ten mit stark beschädigtem und nicht aus-reichendem Halt für die Schienen bie-tendem Gebiss sowie Patienten mit Kiefer-gelenksproblemen (cranio-mandibuläre Dys-funktion) sind für diese Therapieform nichtgeeignet. Entsprechend müssen Patienten,die mit einer Protrusionsschiene behandeltwerden, auch regelmäßig hinsichtlich Kie-fergelenken und Kaumuskulatur nachunter-sucht werden.In einer von der Klinik im Jahr 2003 durch-geführten Untersuchung konnte bei einemKollektiv von 30 Patienten mit Protrusions-schienen-Therapie eine durchschnittlicheVerbesserung des AH-Index von 27.1 auf 5erzielt werden.Nicht unerwähnt sollte jedoch auch dieTatsache bleiben, dass die Krankenkassendiese Schienentherapie – obwohl die posi-tive Wirkung wissenschaftlich belegt ist –noch immer nicht als Regelleistung akzep-tieren und die Kostenübernahme häufigabgelehnt wird.

Chirurgische BehandlungDie zweite Therapiemöglichkeit ist die chirur-gische Behandlung durch Umstellungs-osteotomien der Kiefer. Einer kieferchirurgi-schen Intervention muss präoperativ eineexakte Röntgenanalyse und kieferorthopädi-sche Planung inklusive Kiefermodellanalysevorausgehen. Im Anschluss an Analyse undeiner in der Regel notwendigen kieferor-thopädischen Vorbehandlung können dann


Nächtliche Atmungsstörungen aus MKG-chirurgischer Sicht


von einem intraoralen operativen ZugangOber- als auch Unterkiefer in praktisch alleRichtungen bewegt und in die vorher berechnete Position gebracht werden.Die operative Intervention beim OSAHS istaber weitgehend effektlos, wenn nichtmindestens eine Vorverlagerung von einemZentimeter erreicht wird!Im Oberkiefer wird eine so genannte Le-Fort-I-Osteotomie durchgeführt, bei derder Oberkiefer an den lateralen und media-len Kieferhöhlenbegrenzungen und im Sep-tumbereich abgetrennt wird. Zusätzlicherfolgt distal hinter dem Tuber maxillae dieAblösung vom Processus pterygoideus, sodass der Oberkiefer anschließend in alleRichtungen – vor allem nach vorn – bewegtwerden kann (Abbildungen 4a und 4b). ImUnterkiefer erfolgt die sagittale Spaltungim Bereich des Kieferwinkels, wobei hier derVerlauf der Nervi alveolares inferiores zubeachten ist (Abbildung 5).Die funktionsstabile Fixierung in der voraus-berechneten Position erfolgt in beidenFällen mittels Plattenosteosynthesen.Beispielhaft sei ein 41-jähriger Patientgenannt, bei dem durch eine Vorver-lagerung von Ober- und Unterkiefer einschweres OSAHS erfolgreich therapiertwerden konnte:

FazitIm Rahmen der Ursachenabklärung einesOSAS sollte immer eine sorgfältige Analysedes skelettalen Systems des Gesichtsschä-dels vorgenommen werden. Für leichte undmittlere Formen kann mit einer Protru-sionsschiene eine suffiziente Therapiedurchgeführt werden, wobei auf gesundestomatognathe Verhältnisse geachtet wer-den muss. Die kieferchirurgischen Opera-tionsverfahren sind ausgefeilt, standardi-siert und absolut beherrschbar, wenngleichsie nicht bagatellisiert werden dürfen.Nervschädigungen und Blutungen sindernst zu nehmende Komplikationen. Daherist eine exakte Indikationsstellung notwendig,wobei eine Vorverlagerung von mindestenseinem Zentimeter Grundvorsaussetzung fürden Erfolg ist.

Prof. Dr. Dr. Andreas Bremerich,

Dr. Lutz Günther,

Klinik für Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie,

Plastische Operationen und

Spezielle Schmerztherapie,

Klinikum Bremen-Mitte


prä-op. post-op.

AHI 57/Std. 1,7/Std.Min. O2-Sättigung 86 % 89 %Längste Apnoe 50 Sek. 14,5 Sek.

Abbildung 1: FRS-Aufnahme mit eingezeichneten Hilfslinien zur kephalometrischenAuswertung und Auswertung des PAS.

Abbildung 2a: Abbildung 2b: Mesiofazialer Gesichtstyp. Dolichofazialer Gesichtstyp.

Abbildung 3: Protrusionsschiene mit so genannten Herner Teleskopen.

Abbildung 5: Sagittale Unterkieferspaltung im Bereichdes Kieferwinkels.

Abbildung 4: Osteotomie im Oberkieferbereich auf Le-Fort-I-Ebene.

4a: Frontalansicht. 4b: Seitansicht.

Schlafbezogene Atemstörungen sind

gekennzeichnet durch nächtliche,

rezidivierende Apnoen bzw. Hypopnoen,

die mit einer vermehrten Tagesmüdigkeit

einhergehen.

Zur Diagnostik der unterschiedlichen Schlaf-Apnoe-Syndrome wurde vom Gemein-samen Bundesausschuss 2004 eine Neu-fassung der Richtlinie beschlossen. Diesebezieht sich auf schlafbezogene Atmungs-störungen im Sinne eines obstruktiven undzentralen Schlaf-Apnoe-Syndroms sowieobstruktiver Rhonchopathien, die währenddes Schlafes zu bedrohlichen Apnoe- undHypopnoephasen, Sauerstoffentsättigungendes Blutes, Herzrhythmusstörungen underheblichen, behandlungsbedürftigen Be-einträchtigungen der Schlafqualität führenkönnen. Im Folgenden wird die empfohleneStufendiagnostik dargestellt.

Erste Stufe: AnamneseDurch eine sorgfältige Anamnese kann derVerdacht auf ein obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) gelenkt werden.Die Symptome Schnarchen, nächtlicheAtempausen und vermehrte Tagesmüdig-keit sollten erfragt werden. Besonders hin-weisend auf ein OSAS sind vier Faktoren:■ beobachtete, nächtliche Atempausen,■ arterielle Hypertonie,■ erhöhtes Körpergewicht,■ höheres Lebensalter.Bemerkenswert ist allerdings, dass eineReihe von Patienten mit hochgradigen Be-funden nicht in das oben angegebeneRaster passen. Die beklagte Tagesmüdigkeitwird mit standardisierten Fragebögen wiedem Epworth-Sleepiness-Scale (ESS) oderder Stanford Sleepiness-Scale (SSS) in ihremSchweregrad erfasst.Wichtig ist auch eine Risikostratifizierungmit Erfragen von möglichen Begleiterkran-kungen wie Herzrhythmusstörungen, KHK,Apoplexie, arterieller Hypertonie, Diabetesmellitus. Bekannt ist die Assoziation desobstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndroms mit

dem metabolischen Syndrom. Das OSASkann insbesondere eine arterielle Hyper-tonie, einen Diabetes mellitus IIb, eine Herz-insuffizienz sowie Herzrhythmusstörungendeutlich verschlechtern, bzw. das Risiko,einen Myokardinfarkt und/oder einenApoplex zu erleiden, erhöhen, so dass Pa-tienten mit den genannten Erkrankungenaktiv nach Schnarchen, nächtlichen Atem-störungen und vermehrter Tagesmüdigkeitbefragt werden sollten.

Zweite Stufe: Klinische UntersuchungDie klinische Untersuchung schließt dasErfassen von pulmonalen und kardialenAuffälligkeiten ein. Ebenso wird auf Hin-weise für endokrinologische, neurologischeund psychiatrische Erkrankungen geachtet.

Dritte Stufe: Kardiorespiratorische PolygraphieErgeben sich in der Anamnese und der kli-nischen Untersuchung Hinweise auf eineschlafbezogene Atmungsstörung, sollte zurweiteren differentialdiagnostischen Unter-suchung eine ambulante kardiorespirato-rische Polygraphie durchgeführt werden.Folgende Parameter werden dabei simultanüber eine mindestens sechsstündige Schlaf-phase abgeleitet:■ Registrierung der Atmung

(Atemfluss, Schnarchgeräusche),■ Oxymetrie (Sauerstoffsättigung),■ Aufzeichnung der Herzfrequenz

(mittels EKG oder Pulsoxymetrie),■ Aufzeichnung der Körperlage,■ Messung der abdominellen und

thorakalen Atembewegungen,■ ggf. Maskendruckmessung

(bei Einsatz eines nCPAP-Gerätes).Angeboten wird diese Untersuchungs-methode größtenteils von niedergelassenenPneumologen und Fachärzten für Hals-,Nasen- und Ohrenheilkunde. Die Akzeptanzder Patienten ist gut; die Schlafqualität inder Ableitungsnacht ist in der Regel nurgeringfügig beeinträchtigt.

Vierte Stufe: PolysomnographieAls ergänzende Diagnostik zur Indikations-stellung einer Maskentherapie mit nCPAP(kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck)oder anderer Verfahren ist die Durch-

führung einer Polysomnographie in einemSchlaflabor gerechtfertigt. Zusätzlich zuden bereits polygraphisch abgeleitetenParametern werden hierbei ein Elektrookulo-gramm, ein EEG, ein EMG sowie eine video-akustische Aufzeichnung des Schlafes regis-triert. Ergibt sich eine Therapieindikationzur nCPAP-Behandlung, wird während einererneuten polysomnographischen Unter-suchung das Druck-Niveau über die liegendeMaske titriert, bis Schnarchen und Atem-störungen effektiv unterdrückt sind.

KontrolluntersuchungenNach eingeleiteter nCPAP-Therapie wirdeine erste Kontrolle nach sechs Monatenpolygraphisch (ambulant) oder polysom-nographisch (Schlaflabor) vorgenommen.Weitere Überprüfungen sind in jährlichenAbständen empfehlenswert. Bekannt ist eine erhöhte kardiovaskuläreSterblichkeit bei Patienten mit unbehandel-ten Apnoen oder Hypopnoen mit korrespon-dierenden Hypoxämien. Beides führt zuwiederholten zentralnervösen und schwerenStörungen der hämodynamischen, hormo-nalen und vaskulären Regulation.Die nächtliche Hypoxämie induziert eineVerschlechterung einer pulmonalen Hyper-tonie, erhöht das zentralnervöse Risiko(Apoplexie) und hat durch verstärkteThrombozytenaggregation und eine ge-triggerte Endothelfunktionsstörung auchungünstige Effekte auf eine koronare Herz-erkrankung. Beim OSAS finden sich häufigeine Insulinresistenz mit latentem odermanifestem Diabetes mellitus, wie auchventrikuläre oder supraventrikuläre Ar-rhythmien. Eine adäquate Behandlung desOSAS (nCPAP) senkt das kardiovaskuläreRisiko auf das Niveau von Patienten ohneOSAS ab. Erreicht wird diese Verbesserungdurch die Normalisierung der Atmung, derSauerstoffsättigung, des erhöhten Blut-drucks und der Endothelfunktionsstörung.Zudem bessern sich Hämostase sowie Rheo-logie. Auch eine Insulinresistenz reduziertsich deutlich.

Dr. Dirk Matthießen,

Facharzt für Innere Medizin, Pneumologie,

Schlafmedizin, Allergologie, Bremen


Wann ist eine ambulanteScreening-Untersuchung sinnvoll?


In diesem Jahr kamen Ärztinnen und

Ärzte aus ganz Deutschland vom

16. bis 19. Mai in Münster zusammen,

um gesundheitspolitische Fragen zu

diskutieren und sich in wichtigen berufs-

politischen Fragen zu positionieren.

Im Mittelpunkt der Beratungen standen dieAuswirkungen der Gesundheitsreform, dieOrgantransplantation und die Kinderge-sundheit in Deutschland. Hubert Bakker,Gerhard Ellereit, Dr. Heidrun Gitter, Dr. JörgHermann und Bettina Proc vertraten alsDelegierte die Bremer Ärzteschaft.

Gesundheitsreform führt zuMehrklassenmedizinBundesärztekammer-Präsident Prof. Dr. JörgHoppe prangerte in seiner Eröffnungsredean, dass die Bundesregierung ihr Ziel einerdauerhaft ausreichenden Finanzierung desGesundheitswesens gründlich verfehlthabe. Die Ärzte seien nicht länger bereit, dieUnterfinanzierung in der gesetzlichenKrankenversicherung durch unbezahlteArbeit zu kompensieren. „Wir können ein-fach nicht weiter unter Dauerbudgetierungund verschärftem Preiswettbewerb hoch-qualitative Medizin erbringen“, so Hoppe.Deshalb würden die Ärzte jetzt erst rechtdie Patienten über die Probleme des Ge-sundheitswesens aufklären und die Defiziteklar benennen. Die Delegierten des Ärzte-tages zeigten sich besorgt, dass über Wahl-tarife und selektive Verträge unterschied-liche Sektoren der Patientenversorgungentstünden, die zu einer inakzeptablenMehrklassenmedizin führen. Gefährdetsehen die Delegierten die Versorgungs-sicherheit für die Patienten sowie die gleich-mäßige Versorgung in räumlicher Nähe undin gleich bleibend hoher Qualität.

Ärztetag lehnt eine Kommerzialisierung vonOrgan- und Gewebetransplantationen abDie ärztliche Überzeugung, dass der mensch-liche Körper keine veräußerbare Ware sein

könne und dürfe, verbiete es, Transplanta-tionen von wirtschaftlichen Erwägungenabhängig zu machen. Allokationsentschei-dungen dürfen allein nach medizinischenKriterien getroffen werden. Der Ärztetagdiskutierte auch Überlegungen zur Ände-rung der gesetzlichen Rahmenbedingungender Transplantation. Dabei standen dieDelegierten einem Wechsel von der gelten-den erweiterten Zustimmungslösung zueiner Widerspruchslösung eher skeptischgegenüber. Für zielführender hielt der Ärzte-tag die flächendeckende Einführung vonunabhängigen Transplantationsbeauftrag-ten an Krankenhäusern mit Intensivstation,damit die als Spender in Betracht kommen-den Patienten den zuständigen Transplan-tationszentren auch gemeldet würden.

Kindergesundheit ist eine gesamt-gesellschaftliche AufgabeAuf der Grundlage der aktuellen Ergebnissedes Kinder- und Jugendsurveys des Robert-Koch-Instituts diskutierte der Ärztetag diegesundheitliche Situation von Kindern undJugendlichen in Deutschland. Angesichtsder alarmierenden Zahlen des Berichts for-derten die Delegierten verbindliche ärzt-liche Vorsorgeuntersuchungen für Kinder.Jugendhilfe und öffentlicher Gesundheits-dienst sollen in einem gesetzlich veranker-ten Meldewesen Eltern, die ihre Kindernicht zu Vorsorgeuntersuchungen bringen,über ein Erinnerungsverfahren zur Teil-nahme auffordern. Die Ärzteschaft lehntaber Regelungen ab, die die betreuendenÄrzte zu einer Meldung durchgeführterVorsorgen verpflichten, denn der Nachweiseiner durchgeführten Vorsorge sei Aufgabeder Eltern.

Facharztweiterbildung „Innere Medizin“beschlossenNach einer intensiven Debatte beschloss der110. Deutsche Ärztetag, die fünfjährigeFacharztweiterbildung „Innere Medizin“ indas Gebiet „Innere Medizin und Allgemein-medizin“ der Muster-Weiterbildungsord-nung aufzunehmen. Nach Umsetzungdurch die Landesärztekammern wird eineEU-rechtskonforme Gestaltung des Gebie-tes „Innere Medizin und Allgemeinmedizin“

erreicht sein. Die Europäische Kommissionhatte Deutschland aufgefordert nachzu-weisen, dass in allen 16 Bundesländern eineEU-kompatible Form für die Meldung derFacharztbezeichnung „Innere Medizin“ vor-liegt. Da die Regelungen in den Bundeslän-dern nicht einheitlich sind – in fünf Kam-mern kann der Facharzt für Innere Medizinohne Schwerpunkt erworben werden – wardie im EU-Recht geforderte Einheitlichkeitder Facharztbezeichnungen nicht gegeben.Dadurch bestand die Gefahr, dass die beruf-liche Migration der Fachärzte für InnereMedizin zukünftig nicht mehr gewähr-leistet ist. Der Beschluss des Ärztetages hatnun den Weg für eine bundeseinheitlicheLösung geebnet.

Elektronische GesundheitskarteBreiten Raum nahm die Diskussion um dieEinführung der elektronischen Gesund-heitskarte ein. Nach einem intensiven Aus-tausch lehnte der 110. Deutsche Ärztetagdie Einführung der Gesundheitskarte in derderzeit geplanten Form ab. Er forderte diePolitik auf, das Projekt unter Beachtung derBedingungen der Ärzteschaft völlig neu zukonzipieren.

VorstandswahlenMit großer Mehrheit bestätigte der 110.Deutsche Ärztetag Prof. Dr. Jörg Hoppe alsPräsidenten der Bundesärztekammer, derdamit für weitere vier Jahre an der Spitzeder deutschen Ärzteschaft steht. Zum Vize-präsidenten wurde Dr. Frank Montgomery,Hamburg, gewählt. Dr. Cornelia Goesmann,Hannover, wurde als Vizepräsidentin be-stätigt. Zur Wahl standen außerdem zweiweitere Ärztinnen und Ärzte, die neben den17 Präsidenten der Landesärztekammerndem Vorstand der Bundesärztekammerangehören. Wiedergewählt wurde RudolfHenke, Nordrhein; Dr. Max Kaplan, Bayern,konnte sich gegen die AmtsinhaberinDr. Astrid Bühren, Baden-Württemberg,und gegen Hubert Bakker, Bremen, durch-setzen.

PD Dr. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin

der Ärztekammer Bremen

17B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07 A K T U E L L E S

Harte Diskussionen in Münster

1 1 0 . D e u t s c h e r Ä r z t e t a g

18 A K T U E L L E S B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07

Vorlesungsserie für Radiologie-WeiterbildungsassistentenThema im Sommersemester: AbdominaldiagnostikNächste Termine: 5. Juni 2007, 19. Juni 2007, jeweils 18.00 – 20.00 Uhr

6. Bremer Ernährungsmedizinisches Forum: „Eltern haften für ihre Kinder!?“ Optimale Ernährung für einen gesunden StartNeben aktuellen Aspekten der Säuglings- und Kleinkind-ernährung geht es um die Frage nach metabolischer Prägung inSchwangerschaft und Stillzeit. Ein weiterer Bericht aus der Bera-tungspraxis rundet die Thematik ab. Zum Abschluss geht es in derPodiumsdiskussion um die Vernetzung in Bremen zwischenAnspruch und Wirklichkeit.Termin: 6. Juni 2007, 15.30 – 19.30 UhrKosten: 30,- Euro (4 PKT).

Einführungsseminare QEP – Qualität und Entwicklung in PraxenNächste Termine: Für ÄrztInnen 15. – 16. Juni 2007Für PsychotherapeutInnen 8. – 9. Juni 2007; 22. – 23. Juni 2007,freitags 15.00 – 21.00 Uhr, samstags 8.30 – 16.30 Uhr Kosten: 235,- / 150,- Euro (18 PKT).

Suchtwoche 2007 „Alkohol – Verantwortung setzt die Grenze“In Deutschland wird zuviel Alkohol getrunken. Jeder Erwachsenetrinkt im Durchschnitt täglich mehr als vier Gläser Alkohol –mehr als die WHO für gesundheitlich unbedenklich hält. DieAktionswoche „Alkohol“ soll bundesweit mit Informations- undAufklärungsveranstaltungen stattfinden und eine breite Diskus-sion über den verantwortlichen Alkoholkonsum anregen.Termin: Fachtag am 18. Juni 2007, 10.00 – 14.00 Uhr im RathausAnmeldung unter www.suchtwoche-bremen.de, bei Rückfragen: Brunhilde Christoph, Tel. 0421/361-8314, [email protected]

22. Sozialmedizinisch-Gutachterliches KolloquiumThema: Prüfe die Rechnung… – Erfahrungen mit den DRGs in Kliniken und in der Praxis des MDKTermin: 18. Juli 2007, 17.00 – 19.00 UhrOrt: Gesundheitsamt Bremen, RosenpavillonDie Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT).

Kultur und Krankheitskonzept – Ein WorkshopBesili, Yilmaz, Oezmen... Wer kennt sie nicht diese Namen?Namen, die nicht nur positive Emotionen bei uns auslösen. Diemedizinische Versorgung von Menschen aus der Türkei und an-deren islamischen Ländern ist anders als die Versorgung deut-scher Patientinnen und Patienten. Eine Auseinandersetzung mitden Hintergründen soll das Verständnis erleichtern und Missver-ständnisse abbauen.Termin: 6.-7. Juli 2007, Freitag 18.00 - 22.00 Uhr, Samstag 10.00 -16.00 UhrKosten: 185,- (13 PKT).

Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben,im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen amKlinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen isteine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Siebei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: [email protected] (Friederike Backhaus, Katja Plecher)

ModeratorentrainingIn diesem Kurs werden grundlegendes Wissen sowie praktischeFertigkeiten zur Moderation von Gruppen vermittelt. Denthematischen Schwerpunkt bildet die Arbeit mit Qualitäts-zirkeln. Durch Besuch des Kurses werden die Voraussetzungenzur Leitung von Qualitätszirkeln erfüllt. Termin: 15. – 16. September 2007, Samstag 9.00 – 18.00 Uhr, Sonntag 9.00 – 13.00 UhrKosten: 230,- Euro (14 PKT).

Voneinander erfahren, voneinander lernen – Schwangerschaft undGebären aus der Perspektive von MigrantinnenDiese Kooperationsveranstaltung mit dem Bremer Institut fürKulturforschung, dem Gesundheitsamt Bremen und dem Senatorfür Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales unter derLeitung von Dr. Margrit Kaufmann hat die Verbesserung derinter- bzw. transkulturellen Kommunikation zwischen Migran-tinnen und Gesundheitsexpertinnen zum Thema.Termin: 15. September 2007, 10.00 – 17.00 Uhr Kosten: 50,- Euro (Ärzte), 35,- Euro (Hebammen) (8 PKT).

Psychosomatische GrundversorgungInhalt dieser Fortbildungsreihe ist der Erwerb von Kenntnissen in„Psychosomatischer Krankheitslehre“. Ziel der psychosomatischenGrundversorgung ist vor allem, den Patienten leib-seelischeZusammenhänge zu erschließen und den Versuch zu unter-nehmen, mit pragmatischen Mitteln die Beziehung zwischenArzt und Patienten therapeutisch zu nutzen. Neben der Theorie-vermittlung wird in Kleingruppen das psychosomatische Ge-spräch theoretisch und praktisch eingeübt, die Bereitschaft deraktiven Mitarbeit in Gesprächsübungen wird vorausgesetzt.Termin: ab September 2007, insgesamt 4 Wochenenden, jeweils freitags 17.00 – 20.30, samstags 9.00 – 18.00 Uhr, sonntags 9.00 – 13.00 UhrKosten: 620,- Euro (50 PKT).

12. Bremer ZytologietagThemen: Morphologische Diagnostik des Zervixcarcinoms/Erguss-ZytologieTermin: 29. September 2007, 10.00 – 16.00 UhrKosten: Mikroskopierplatz 80,- Euro (Arzt/Ärztin), 50,- Euro (CTA/MTA); Zuhörerplatz 50,- Euro (Arzt/Ärztin), 30,- Euro (CTA/MTA) (6 PKT).Ort: Kassenärztliche Vereinigung Bremen

VeranstaltungsinformationenA K A D E M I E F Ü R F O R T- U N D W E I T E R B I L D U N G

19B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07 A K T U E L L E S

Auch in diesem Jahr tourt der magenta-farbene Infobus der Kassenärztlichen Ver-einigungen wieder durch die Bundesrepublikund wird am 18. Juli 2007 auf dem OberenDomshof in Bremen und voraussichtlich imSeptember 2007 in Bremerhaven Stationmachen.Zwischen 10.00 und 18.00 Uhr kann jederBesucher kostenlos seinen Blutdruck, Blut-zucker- und Cholesterinwert sowie seinenBody Mass Index überprüfen lassen. Zudem

berät das Ärzteteam der KV Bremen zu denThemen Impfen und CheckUp 35plus, gibtTipps zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und steht für alle Fragenrund um die Gesundheit und gesundes Leben zur Verfügung. Des Weiteren bietet das Ärzteteam der KVBremen eine Ernährungsberatung und ge-meinsam mit dem Tourpartner DeutscherTischtennis-Bund (DTTB) einen kurzen Fit-ness-Check an.

KV Mobil on TourP r ä v e n t i o n s k a m p a g n e 2 0 0 7

Im Juli 2007 findet die nächste Ver-

anstaltung der Reihe „KVHB: Hautnah –

Eine Veranstaltung für Patienten und

deren Angehörige“ statt.

Dabei werden die Referenten informierenüber■ Schutzimpfungen für Kinder und

Jugendliche, ■ Standard-, Auffrisch-, Indikations- und

beruflich bedingte Schutzimpfungenfür Erwachsene,

■ bei Reisen angezeigte Impfungen, ■ aktuelle Impfempfehlungen der

Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO).

Außerdem wird den Besuchern auch überaktuelle gesundheitspolitische Themen be-richtet.

Am 14. Februar 2007 hatte der Auftakt derneuen, patientenorientierten Vortragsreihestattgefunden, und zwar zum ThemaRückenschmerz. Die 130 Bürgerinnen undBürger Bremens, die an der Veranstaltungteilgenommen haben, bewerteten zumSchluss die Veranstaltung „Das Kreuz mitdem Kreuz“ durchgängig positiv und plädier-ten einstimmig für eine Fortsetzung derReihe. Die zustimmende Resonanz zeigt nachAnsicht der KV Bremen, dass sie mit ihremKonzept auf dem richtigen Weg ist, um

Betroffenen Hilfestellungen zu geben undüber die qualitativ hochwertige ambulanteVersorgung im Land Bremen informieren zukönnen. Deshalb bittet sie alle Mitglieder,ihre Patientinnen und Patienten auch auf die Veranstaltung am 4. Juli 2007 hinzu-weisen. Weitere Veranstaltungen der ReiheKVHB: Hautnah finden statt am 12. Septem-ber 2007: „Zeckenbiss und Borreliose“ und am12. Dezember 2007: „Angsterkrankungen“.Weitere Informationen erhalten Sie unterwww.kvhb.de/termine/hautnah.php.

Schutzimpfungen für Erwachsene und Kinder

K V H B : H a u t n a h

Patientenveranstaltung zum Thema SchutzimpfungenDatum: 4. Juli 2007, 16.00 bis ca. 17.30 UhrOrt: Kassenärztliche Vereinigung Bremen Gebühr: kostenlosReferenten: Dr. Stefan Trapp, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Bremen,

Dr. Alfons Nettesheim, Leiter des HafengesundheitsamtesBremerhaven/Bremen, Dr. Till C. Spiro, Vorstandsvorsitzender der KV Bremen.

Ä r z t e k a m m e r B r e m e n v o r g e s t e l l t

Finanzen, Personalverwaltung

Hauptgeschäftsführung

Melde- und Beitragswesen, Zentrale

Patientenbeschwerden

Ä r z t e k a m m e r B r e m e n v o r g e s t e l l t

Ärztliche Weiterbildung

Akademie für Fort- und Weiterbildung

Arzthelferinnen

Bezirksstelle Bremerhaven

EDV

20 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07

Gewährleistung von Qualität – dieses

Stichwort prägt alle Arbeitsbereiche der

Abteilung für Ärztliche Weiterbildung bei

der Ärztekammer Bremen. Die Aufgaben

der Abteilung für Ärztliche Weiterbildung

umfassen ein breites Spektrum und sind

vielfältiger als man zunächst vermuten

würde.

Kurz und knapp geht es grundsätzlich umdie „Überprüfung der Einhaltung der Weiter-bildungsordnung“. Die Ärztekammer ist zu-ständig für „den geregelten Erwerb einge-hender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertig-keiten für definierte ärztliche Tätigkeitennach Abschluss der Berufsausbildung“, wiees formal ausgedrückt wird. Durch dieWeiterbildung in einem Gebiet qualifizierensich Ärzte im Rahmen einer mehrjährigenWeiterbildungszeit zu Fachärzten, erwerbenSchwerpunktkompetenzen oder absolvierenZusatz-Weiterbildungen unter Anleitungweiterbildungsbefugter Ärztinnen und Ärzte.Bei dieser Beschreibung wird schnell deut-lich, dass bis zur Vergabe von Titeln undZertifikaten viele Richtlinien, Anträge undweitere Formalia zu erfüllen sind.

Im Team flexibel und sehr genauDie Weiterbildungsordnung ist die Basis undVorgabe, aus der sich fast alle Aufgaben der

Abteilung Ärztliche Weiterbildung bei derÄrztekammer Bremen ableiten lassen. DieMitarbeiterinnen sind Ansprechpartnerinnenfür die Ärzte, die eine Weiterbildung zumFacharzt (z. B. Anästhesist, Chirurg, All-gemeinmediziner etc.) anstreben, für die zurWeiterbildung befugten Ärzte und für dieMediziner, die sich bereits absolvierteWeiterbildungen anerkennen lassen wollen.Rund 300 Facharztprüfungen, unzählbareTelefonate und circa 1.000 schriftlicheAnfragen zum Thema Weiterbildung be-arbeitet das kleine Team unter der Leitungder Internistin Brigitte Bruns-Matthießen imJahr. Sie organisieren die Prüfungen, stellenfest, ob alle Voraussetzungen erfüllt sind,prüfen die Facharztanträge, bereiten Aus-schusssitzungen vor oder stellen Gleichwer-tigkeitsbescheinigungen aus. „Bei der Viel-fältigkeit ist das Arbeiten im Team sehrwichtig“, so die Leiterin der Abteilung. Fürdie gute Zusammenarbeit ist eine hoheFlexibilität gefordert. Einmal pro Woche istTeambesprechung: „Selbstverständlich stimmtman sich aber auch zwischendurch beiBedarf mit einem kurzen Weg über den Flurab“, beschreibt Brigitte Bruns-Matthießen.Neben ihr arbeiten Heide Bohlen, SusanneFreitag und Nina Marksteiner eng zusammen.Unterstützung, vor allem für organisato-rische Aufgaben, bekommen sie dabei vonAntje-Susan Guse, Daniela Poggensee undder Auszubildenden Jessica Hahs.

Die Bremer WeiterbildungsordnungAuf der Grundlage der vom DeutschenÄrztetag beschlossenen (Muster-) Weiter-bildungsordnung ist am 1. April 2005 eine

Abteilung für Ärztliche Weiterbildung

In der Serie „Ärztekammer Bremen vorgestel lt“ werden al leAbtei lungen und Bereiche der Schwachhauser Heerstraße 30 samt ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und Aufgabenvorgestel lt . Neben den Ansprechpartner/-innen und Kontaktdateninformiert das Bremer Ärztejournal in dieser Serie über dieLeistungen und Strukturen der Ärztekammer Bremen.

Brigitte Bruns-MatthießenTelefon 0421/[email protected]

Heide BohlenTelefon 0421/[email protected]

Nina MarksteinerTelefon 0421/[email protected]

Susanne FreitagTelefon 0421/[email protected]

21B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07

neue Weiterbildungsordnung für Ärztinnenund Ärzte im Land Bremen in Kraft getre-ten. Wechselt die Weiterbildungsordnung,hat die Abteilung für Weiterbildung viel zutun: Es werden neue Fristen und Auflagenbeschlossen, der Informationsbedarf istgroß. Leider werden Fristen zu Übergangs-bestimmungen gelegentlich versäumt, wasim Einzelfall zu großem Unmut führt.

Am Anfang gut informierenWer am Anfang seiner Weiterbildungszeitsteht, sollte sich gründlich informieren, da-mit kann viel Stress vor der Zulassung zurPrüfung vermieden werden. „Jeder Arztkann sich gerne gleich am Anfang der Wei-terbildung an uns wenden, nicht erst nachder Ablehnung eines Antrages“, appelliertBrigitte Bruns-Matthießen. Vieles kann manauch auf der Website der ÄrztekammerBremen (www.aekhb.de) unter dem Navi-gationspunkt „Weiterbildung“ nachlesen.Für Nachfragen am Telefon und bei Bedarffür ein persönliches Gespräch stehen dieMitarbeiterinnen und die Leiterin derAbteilung gern zur Verfügung.

Befugte Weiterbilder Weiterbildungen werden unter Anleitung ab-solviert. Wer in einem Krankenhaus oder ineiner Praxis einen Arzt weiterbilden möchte,benötigt dafür eine Befugnis. Der Vorstandder Ärztekammer Bremen entscheidet überdie Erteilung dieser Befugnis. Auch hierzusind die Voraussetzungen in der Weiterbil-dungsordnung geregelt. Unter anderem ist esseit 2005 notwendig, dass die Weiterbilderder Ärztekammer einen Plan über die in ihrerKlinik/Praxis zu erlernenden Weiterbildungs-inhalte und ggf. Rotationen vorlegen. Auchverpflichten sie sich, nach Abschluss einesWeiterbildungsabschnittes, mindestens aber

einmal jährlich, ein Gespräch mit dem Wei-terbildungsassistenten zu führen, in welchemder Stand der Weiterbildung von beidenSeiten beurteilt wird. Dies ist zu dokumen-tieren und muss später den Prüfungsan-trägen beigelegt werden.

Organisation von PrüfungenDie Weiterbildung zum Facharzt dauert inder Regel fünf bis sechs Jahre und schließtmit der Prüfung ab. Mit der Organisationeiner Prüfung wird begonnen, sobald derAusschuss „Ärztliche Weiterbildung“ die Prü-fungszulassung erteilt hat. Der Prüfungs-kommission gehören zwei Prüfer und einPrüfungsvorsitzender an. Die Prüfungdauert mindestens eine halbe Stunde. Für seltene Weiterbildungen, wie zumBeispiel Strahlentherapie, Urologie oderHerzchirurgie, gibt es Kooperationen mitanderen Landesärztekammern. „Für be-stimmte Fachrichtungen gibt es nur einenBefugten in Bremen. Jedoch können dieWeiterbilder der Kandidaten nicht auchderen Prüfer sein. In diesen Fällen bitten wireinen Prüfer aus Niedersachsen zu uns zukommen oder der Kandidat fährt dort hin.Die Zusammenarbeit funktioniert sehr gut“,berichtet Brigitte Bruns-Matthießen ausder Praxis.Ebenfalls von der Abteilung organisiertwerden so genannte Gleichwertigkeitsprü-fungen in Zusammenarbeit mit dem Sena-tor für Gesundheit. Diese sind dem drittenStaatsexamen des Medizinstudiums gleich-zusetzen und notwendig zur Erlangung derdeutschen Approbation.

Tätigkeiten im AuslandEine weitere Aufgabe der Abteilung fürÄrztliche Weiterbildung ist das Erstellen vonGleichwertigkeitsbescheinigungen. Diese

Ausschuss Ärztliche WeiterbildungDer Ausschuss Ärztliche Weiterbildungtagt neunmal im Jahr. In den Sitzungenwerden alle Anträge auf Anerkennungeiner Bezeichnung und auf Erteilung einerBefugnis sowie Anfragen zur Weiter-bildung beraten und entschieden. Auchsind zu weiterbildungsrelevanten Grund-satzfragen Entscheidungen zu treffen.

Mitglieder des Ausschusses:Dr. Klaus-Dieter Wurche (Vorsitz),Dr. Wolfgang von Heymann (stellvertretender Vorsitz), Dr. Karin Eberhard, Dr. Manfred Feldmann,Dr. Henning Hammerschmidt, Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Bettina Proc,Walter Schimmler, Dr. Stefan Trapp.

werden von Ärzten beantragt, die im Aus-land beruflich tätig sein möchten. VomAuslandsdienst der Bundesärztekammerwerden die Richtlinien zur gegenseitigenAnerkennung von Diplomen, Prüfungs-zeugnissen und sonstigen Befähigungs-nachweisen herausgegeben. Hieran orien-tieren sich die Landesärztekammern. „Daimmer mehr Ärzte ins Ausland gehen,nimmt dieser Bereich zu“, so Brigitte Bruns-Matthießen. Ein weiteres Aufgabenfeld der Abteilungund des Ausschusses „Ärztliche Weiter-bildung“ ist die Überprüfung und Aner-kennung von Weiterbildungszeiten, die imAusland absolviert wurden.

Umfrage zur Weiterbildung„Ein großes Projekt in unserer Abteilung isteine Umfrage zur Weiterbildung, derenAuswertung gerade läuft“, berichtet BrigitteBruns-Matthießen. „In dieser Evaluationmöchten wir sehen, wo wir stehen und waswir eventuell noch verbessern können, umeine gute Qualität der Weiterbildung zu ge-währleisten.“ Zwischen Dezember 2006 undFebruar 2007 wurden die Ärzte in derWeiterbildung und auch alle Befugten inden Bremer Krankenhäusern angeschrieben.Zurzeit werden die erhobenen Daten in derSchweiz ausgewertet, die Ergebnisse werdenfür Juni erwartet. „Die Umfrage führen wirin Zusammenarbeit mit der ÄrztekammerHamburg durch. Die Evaluation findetbundesweit viel Beachtung, auch andereKammern sind interessiert. Auf einemSymposium in Berlin werden wir dieses Projekt vorstellen“, sagt die Leiterin derWeiterbildung.

Gut im DialogTypisch für die Abteilung Ärztliche Weiter-bildung in der Ärztekammer Bremen ist dergewünschte enge Kontakt zu den Kammer-mitgliedern. „Gern beraten wir persönlichim Gespräch. Es liegt in der Natur derSache, dass wir gründlich und genau aufdie Einhaltung von Vorschriften achtenmüssen. In vielen Fällen können wir durchunsere Beratung dazu beitragen, dass flexibleWege gefunden werden“, resümiert BrigitteBruns-Matthießen.

Zur besseren Lesbarkeit wurde im Text die männliche Formgewählt, sie gilt für Ärztinnen und Ärzte gleichermaßen.

22 P H A R M A K O T H E R A P I E B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07

Zwei aktuelle Studien zum Stellenwert

von Kombinationen bei COPD im

Stadium II und III bringen Unruhe in das

Stufenschema der Behandlung. Dennoch

stehen die Ergebnisse weitgehend im

Einklang mit bisherigen evidenzbasierten

Empfehlungen.

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung(COPD) geht mit hoher Mortalität einher.Dennoch wurde die Mortalität bisher alsprimärer Studienendpunkt in Arzneimittel-studien nicht untersucht. Zwei aktuelle Stu-dien erweitern den Kenntnisstand zur me-dikamentösen Therapie der COPD.

TORCH-StudieSie untersucht erstmals primär die Gesamt-mortalität bei 6.184 Patienten mit COPD imStadium II und III. Doppelblind und randomi-siert werden Salmeterol, Fluticason bzw. dieKombination gegen Placebo verglichen. Wei-tere Endpunkte sind Exazerbationen (defi-niert als systemische Steroide, Antibiotikaoder Hospitalisierung), ein Score zum Ge-sundheitszustand und Lungenfunktionspara-meter. Die Patienten wiesen im Mittel eineFEV1 von 49 Prozent auf und hatten 1,4 Exa-zerbationen pro Jahr. Steroide und ß-Mime-tika wurden zwei Wochen vor Studienbeginnabgesetzt. Innerhalb der mittleren Studien-dauer von drei Jahren verstarben unter derFixkombination 12,6 Prozent, unter Salmete-rol 13,5 Prozent, unter Fluticason 16,0 Pro-zent und unter Placebo 15,2 Prozent. DerVergleich Fixkombination vs. Placebo verfehltmit p=0.052 das Signifikanzniveau knapp –in einer weiteren, vordefinierten Analyse istdas Ergebnis signifikant. Der Effekt wäre miteiner absoluten Mortalitätsreduktion von2,6 Prozent klinisch relevant (NNT=25 pro3 Jahre). Überraschend fand sich unter Fluti-cason eine höhere Sterblichkeit als unter derKombination. Die jährliche Exazerbationsratewar unter Salmeterol (0.97), Fluticason (0.93)und der Kombination (0.85) geringer als im

Placeboarm (1.13). Zur Verhinderung einerExazerbation müssen pro Jahr zehn Patien-ten mit der Fixkombination statt mit Mono-therapie behandelt werden. Die FEV1 verbes-serte sich unter allen aktiven Therapiensignifikant, am deutlichsten unter der Fix-kombination. Fast alle Patienten (90 Prozent)berichteten über Nebenwirkungen, jederfünfte unterbrach deswegen zumindest zeit-weise die Behandlung. Pneumonien warenunter Fluticason (18,3 Prozent) und der Fix-kombination (19,6 Prozent) häufiger alsunter Placebo (12,3 Prozent). Die Übersterb-lichkeit bleibt jedoch unerklärt, da sie in derFixkombination signifikant niedriger ist.

Kombinationen mit TiotropiumEine weitere randomisierte Doppelblindstudieuntersucht erstmals Tiotropium in Kombina-tion mit Salmeterol sowie Salmeterol plusFluticason bei COPD im Stadium II und III.Primärer Endpunkt ist die Exazerbationsrate(Antibiotika oder systemische Steroide nötig),sekundäre sind Hospitalisierungen, ambulan-te Notfallbehandlungen wegen COPD unddie Lungenfunktion (FEV1). Patienten mitmindestens einer Exazerbation im letztenJahr sowie einer FEV1 unter 65 Prozentkonnten teilnehmen. Die wesentlichen Cha-rakteristika der 456 Patienten waren in dendrei Gruppen vergleichbar: mittleres Alter68 Jahre, 30 Prozent Raucher, mittlere FEV142 Prozent, Exazerbationsrate pro Jahr 1,4.Langwirkende ß-Mimetika, Anticholinergikasowie Steroide wurden bei Studienbeginnabgesetzt. Andere Behandlungen der COPDdurften weitergeführt werden. Nach einemJahr hatten unter Tiotropium 63 Prozent, unter zusätzlichem Salmeterol 65 Prozentund unter der Dreierkombination 60 Prozentmindestens eine Exazerbation erlitten. DieUnterschiede waren nicht signifikant, selbstwenn die unterschiedlichen Raten an Stu-dienabbrechern (47 Prozent bzw. 43 Prozentbzw. 26 Prozent) berücksichtigt wurden.Allerdings war die Studie deutlich unter-powert, so dass geringere Unterschiede mög-licherweise übersehen wurden. Bei den Hos-pitalisierungen, COPD-bedingten Hospitali-sierungen, Scores zum Gesundheitsbefindenund den FEV1-Werten war alleiniges Tiotro-pium der Dreierkombination signifikant

unterlegen. Etwa 25 Prozent der Patientenberichteten über Nebenwirkungen, für jedenzwanzigsten waren sie Grund zum Abbruchder Studie.

FazitDie Monotherapie mit lang wirkenden ß-Mi-metika, inhalativen Steroiden oder Tiotro-pium bei COPD verbessert die Lungenfunk-tion und senkt die Exazerbationsrate. NachMeta-Analysen sind vor allem bei schwerenFormen inhalative Steroide wie auch Tiotro-pium wirksamer als lang wirkende ß-Mime-tika. Inhalative Steroide scheinen die Ge-samtsterblichkeit zu reduzieren. In derTORCH-Studie verminderte Salmeterol plusFluticason gegenüber Placebo die Mortalitätgrenzwertig signifikant, aber klinisch rele-vant. Vor dem Hintergrund bisheriger Datenschwer zu interpretieren ist der Befund, dassFluticason allein der Kombination signifikantunterlegen war, nicht dagegen Salmeterol.Die TORCH-Ergebnisse sind aber verein-bar mit den bestehenden evidenzbasiertenEmpfehlungen zur Therapie der COPD, imStadium II zunächst lang wirkende Broncho-dilatatoren und im Stadium III zusätzlichinhalative Steroide einzusetzen. Unter denlang wirkende Bronchodilatatoren ist Tiotro-pium den lang wirkenden ß-Mimetikamindestens ebenbürtig, Belege für eine Mor-talitätsreduktion fehlen aber ebenfalls. ImStadium III ist die Kombination von lang wir-kenden ß-Mimetika mit inhalativen Stero-iden besser untersucht und derzeit Therapieder Wahl. Die aktuelle Studie zu Tiotropiumklärt leider nicht den Stellenwert des Anti-cholinergikums in Kombination mit inhala-tiven Steroiden allein. Ihre Ergebnisse zeigenin erster Linie, dass die Kombination vonzwei lang wirkenden Bronchodilatatoren kei-ne weitere Verringerung der Exazerba-tionsrate bringt. Bei zusätzlicher Gabe desinhalativen Steroids war bei mehrerenNebenkriterien zumindest in der Tendenz einZusatznutzen erkennbar. Die Langzeiteffek-te von Tiotropium plus inhalativen Steroidensollten dringend geklärt werden.

Dr. Gerd Burmester, Dr. Hans Wille,

Institut für Klinische Pharmakologie,

Klinikum Bremen-Mitte

Müssen die Leitlinien geändert werden?

N e u e S t u d i e n b e i C O P D

Im Dezember dieses Jahres läuft die vier-

jährige Wahlperiode der Delegiertenver-

sammlung und des Vorstandes der Ärzte-

kammer Bremen aus. Die Neuwahl findet

am 19. Dezember 2007 statt.

Das Bremische Heilberufsgesetz sieht fürdie Delegiertenversammlung eine vierjährigeWahlperiode vor. Nach der Wahlordnunghat die Wahl im Dezember stattzufinden.Als Wahltag hat der Vorstand den 19. De-zember 2007 festgesetzt. Die Wahl wird orga-nisiert durch einen unabhängigen Wahl-leiter und einen unabhängigen Wahl-ausschuss.

Wahl der DelegiertenversammlungDer Delegiertenversammlung gehören 30Mitglieder an (§ 13 Abs. 4 Heilberufsgesetz),die im Verhältnis der Zahl der Kammermit-glieder auf Bremen und Bremerhaven ver-teilt werden. Wählbar und wahlberechtigtsind grundsätzlich alle Kammermitglieder.Im Herbst erfolgt eine öffentliche Wahl-bekanntmachung in den Tageszeitungenund im Bremer Ärztejournal. Der Wahlleiterwird die Mitglieder über das Bremer Ärzte-journal auffordern, bei ihm Wahlvorschlägeeinzureichen. Dabei können Einzelwahlvor-schläge und Listenwahlvorschläge einge-

reicht werden. Der späteste Termin für dieEinreichung der Wahlvorschläge ist der 21. November. Sinnvoller ist es allerdings,wenn die Wahlvorschläge einige Wochenvorher aufgestellt und eingereicht werden,damit möglichst viel Zeit bleibt, diese denKammermitgliedern vorzustellen. Die Ein-zelkandidaten und die Listen sollen dieMöglichkeit bekommen, sich den Kammer-mitgliedern kostenlos im Bremer Ärzte-journal mit ihren Wahlzielen bekannt zumachen. Dies sollte im Novemberheft in derWeise erfolgen, dass neben den Personen-daten der Kandidatinnen und Kandidatenderen „Wahlprogramm“ in Kurzform ver-öffentlicht wird.

Zulassung der WahlvorschlägeAm 28. November entscheidet der Wahl-ausschuss über die Zulassung der Wahl-vorschläge. Bis zum 9. Dezember muss derWahlleiter die Wahlvorschläge bekanntmachen. Dies wird über das Bremer Ärzte-journal im Dezemberheft erfolgen unddurch ein gesondertes Rundschreiben analle Kammermitglieder, mit dem auch dieWahlunterlagen und eine Erläuterung derWahlhandlung verschickt werden.Die Wahlunterlagen müssen entsprechendder Wahlordnung an die Privatadresse geschickt werden – die Ärztekammer Bremenbittet alle Kammermitglieder daher, dieaktuelle Adresse mitzuteilen, falls sichÄnderungen ergeben haben.

Zahl der DelegiertenDie Wähler werden in einem von der Kam-mer erstellten Wählerverzeichnis erfasst.Dieses Wählerverzeichnis liegt in der Kam-mer vom 24. November bis 1. Dezemberaus. Über eventuelle Widersprüche gegendas Wählerverzeichnis wird vom Wahlaus-schuss kurzfristig entschieden. Am 7. De-zember wird das Wählerverzeichnis vomWahlleiter abgeschlossen und auf seinerGrundlage die Zahl der in Bremen undBremerhaven zu wählenden Delegiertenfestgestellt.

Ermittlung des WahlergebnissesAm Wahltag, 19. Dezember, wird nach demEnde der Wahl um 18.00 Uhr vom Wahlaus-schuss in einer für die Kammerangehörigenöffentlichen Sitzung das Wahlergebnis ermittelt. Es wird vom Wahlleiter unverzüg-lich öffentlich bekannt gegeben in denTageszeitungen und im Bremer Ärztejournal,Ausgabe Februar 2008. Voraussichtlich am28. Januar 2008 tritt dann die neu gewählteDelegiertenversammlung zusammen, umden Vorstand und die Ausschüsse neu zuwählen.

PD Dr. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin

der Ärztekammer Bremen

23B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07 I N T E R N

Startschuss für Vorbereitungen ist gefallen

K a m m e r w a h l e n i m D e z e m b e r

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24 R E C H T B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07

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Sowohl Staatsanwälte als auch Zivil- und

Strafrichter haben in der Vergangenheit

im Einzelfall große juristische Probleme

gehabt, Fälle von drohendem Stalking zu

verhindern oder von erfolgtem Stalking

zu bestrafen.

Diese rechtliche Problematik ist aktuelldurch das „Gesetz zur Strafbarkeit beharr-licher Nachstellungen“ gelöst worden.

Gesetzliche Definition des StalkingWer einem Menschen unbefugt nachstellt,indem er beharrlich seine räumliche Näheaufsucht, ■ unter Verwendung von Telekommunika-

tionsmitteln oder sonstigen Mitteln derKommunikation oder über Dritte Kon-takt zu ihm herzustellen versucht,

■ unter missbräuchlicher Verwendung vondessen personenbezogenen Daten Bestel-lungen von Waren oder Dienstleistungenfür ihn aufgibt oder Dritte veranlasst, mitdiesem Kontakt aufzunehmen,

■ ihn mit der Verletzung von Leben, kör-perlicher Unversehrtheit, Gesundheitoder Freiheit seiner Selbst oder einer ihmnahe stehenden Person bedroht oder

■ eine andere vergleichbare Handlung vor-nimmt

und dadurch seine Lebensgestaltung schwer-wiegend beeinträchtigt, wird mit Freiheits-strafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafebestraft.Im Einzelfall ist auf Freiheitsstrafe von dreiMonaten bis zu fünf Jahren zu erkennen,wenn der Täter das Opfer, einen Angehö-rigen des Opfers oder eine andere, demOpfer nahe stehende Person durch die Tatin die Gefahr des Todes oder einer schwerenGesundheitsschädigung bringt.Wenn der Täter durch die Tat den Tod desOpfers, eines Angehörigen des Opfers oder

einer anderen dem Opfer nahe stehendenPerson verursacht hat, so ist die Strafe Frei-heitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren.Die Straftat der beharrlichen Nachstellungwird nur auf Antrag verfolgt. Eine Ausnahmegilt dann, wenn die Strafverfolgungsbehördewegen des besonderen öffentlichen Inter-esses an der Strafverfolgung ein Einschreitenvon Amtswegen für geboten hält.

N a c h s t e l l u n g e n

Autor dieser Rubrik ist der Bremer Rechtsanwalt und Notar Wolf Martin Nentwig. Er zeichnet verantwortlich für den Inhalt und steht für Rückfragen zur Verfügung. Zuschriften an das Bremer Ärztejournal, Schwachhauser Heerstraße 30,28209 Bremen.

Stalking ist ab sofort strafbar

Verlustmeldung für Arztausweise

Folgende als verloren/gestohlen gemeldete Arztausweise werden für ungültig erklärt:

■ Arztausweis Nr. 4691/04für Thilo Mohnsgeb. am 23.08.1969

■ Arztausweis Nr. 5094/06für Kristiane Mittaggeb. am 15.11.1951

■ Arztausweis Nr. 4518/04für Bettina Procgeb. am 12.07.1961

■ Arztausweis Nr. 5026/05für Dr. Axel Weingartengeb. am 12.03.1949

Ä r z t e k a m m e r B r e m e n

budgetär) sowie geringen DMP-Zuschlägen (max. zehn Euro je DMP-Patientund Jahr). Damit haben die Krankenkassen ihre gesetzliche Pflicht zumAbschluss eines Hausarztvertrages auf preisgünstige Weise gelöst. Kon-trastbeispiel: Im Hausarztvertrag des Hausärzteverbandes mit der AOKBaden-Württemberg gibt es folgende Honorare: Koordinierungspauschaleje Versicherter/Quartal, unabhängig von der Inanspruchnahme: 5,50 Euro,DMP-Pauschale ab 30. Einschreibung 500 Euro (!) zusätzlich zur DMP-Pauschale, Präventionsempfehlung (Vordruck): 13 Euro, Teilnahme an einervertragsinternen Fortbildung: 100 Euro für den Hausarzt – natürlich außer-budgetär.Verträge unter dem Dach der KV sind halt immer nur „der kleinste gemein-same Nenner“…

Dr. Alfred Haug,Facharzt für Allgemeinmedizin,Bremen

25B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07 L E S E R B R I E F E

Veröffentlichungen in dieser Rubrik sind keine redaktionellen Meinungsäußerungen. Damitmöglichst viele Leser zu Wort kommen, muss die Redaktion Einsender von Leserbriefen zumeistzur Kürzung der Zuschriften auffordern.

L e s e r b r i e f e

Leserbrief zu den Artikeln „Hausarztzentrierte Versorgung inBremen punktet bundesweit“, Bremer Ärztejournal 04/07, und „Hervorragender Start im Land Bremen“, BremerÄrztejournal 05/07

Ihre Darstellung bedarf einiger Anmerkungen: Das Zustandekommen die-ses Vertrages ist im wesentlichen der Verdienst des zähen Engagements desBremer Hausärzteverbandes und seines Vorsitzenden Dr. Hans-MichaelMühlenfeld, der andere hausärztliche Gruppierungen und die KV mit insBoot holte, um einen gemeinsamen Hausarztvertrag mit (fast) allen BremerKrankenkassen abschließen zu können.Dieser Vertrag hat einen großen Vorteil: Bis auf Barmer und TK sind fast alleBremer Krankenkassen beteiligt. Er ist extrem bürokratiearm: Die Unter-schrift des Patienten unter die Teilnahmeerklärung und der einmalige Ein-trag der Einschreibeziffer genügen.Es gibt aber einen Pferdefuß, nämlich die sparsame Honorierung mit sechsEuro für die Einschreibung und vier Euro je Kontakt-Quartal (außer-

Der von Dr. Haug aus ökonomischen Gründen gepriesene Vertrag zwischendem HÄV und der AOK Baden-Württembergs verliert bei näherer Betrach-tung deutlich an Charme: So schließen die vereinbarten 13 Euro für denPosten Präventionsempfehlung die Abrechenbarkeit einschlägiger EBM-Ziffern in Höhe von 12,06 Euro aus. Die Vergütung für die vertragsinterneFortbildung kann nur einmal abgerechnet werden; gleiches gilt hinsichtlichder Prämie für 30 DMP-Einschreibungen (die demnach in Bremen über-troffen werden kann). Vor allem aber wurde dieser Vertrag nicht wie inBremen nach § 73 b SGB V (Hausarztzentrierte Versorgung), sondern nach§ 140 a SGB V (Integrierte Versorgung) geschlossen; dies bedeutet, dass dieAOK BW die Gesamtvergütung aller Mitglieder jener süddeutschen KV zurFinanzierung dieses Vertrags kürzen darf – eine Gefahr, die in Bremen nichtbesteht, da unser Vertrag ausschließlich extrabudgetär durch zusätzlicheFinanzmittel der Kassen bedient wird. Festzuhalten ist deshalb, dass durchden von der KV Bremen eingeschlagenen Weg eines konsensuellen Vertrags-schlusses zur HZV hinsichtlich Honorierung und teilnahmeberechtigterÄrzte der beste erreichbare Nenner und der größtmögliche Zähler zustandegekommen sind – weshalb sich derzeit viele KVen in Deutschland bemühen,eine der Bremer HZV-Regelung vergleichbare Vereinbarung mit ihrenKrankenkassen hinzubekommen.

Stellungnahme des Vorstands der KV Bremen zum Leserbriefvon Herrn Dr. Alfred Haug

Da Dr. Alfred Haugs Leserbrief neben persönlichen Wertungen auch un-richtige Tatsachenbehauptungen enthält, sei eine kurze Kommentierunggestattet: Richtig ist, dass sich der Bremer Hausärzteverband geraume Zeitum den Abschluss eines Hausarztvertrags mit einer Bremer Krankenkassebemüht hat – allerdings treffen hier die bekannten Implikationen des Verbs„bemühen“ zu und sollen nicht weiter ausgeführt werden. Ebenso richtigist aber auch, dass ernsthafte Verhandlungen zur Hausarztzentrierten Ver-sorgung (HZV) von den Krankenkassen zunächst nur mit der KV Bremen ge-führt wurden. Diese hat dann als Sachwalterin aller Hausärztinnen und -ärzte allen hausärztlichen Gruppierungen angeboten, mit „ins Boot“ zukommen, was zu dem bekannten gemeinsamen Hausarztvertrag gem.§ 73 b SGB V mit (fast) allen Bremer Krankenkassen führte, dessen prakti-kablen Vorteile Dr. Haug trefflich schildert. Folgerichtig hat der Vorsitzendedes Bremer HÄV, Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, bei der öffentlichen Vor-stellung des Vertrages der KV Bremen ausdrücklich gedankt, da es auchnach seiner Einschätzung ohne den Einsatz der Kassenärztlichen Vereini-gung Bremen keinen Hausarztvertrag gegeben hätte.

Leserbrief zum Artikel „Plastische Chirurgie/Handchirurgie“,Bremer Ärztejournal 04/07

Leider war in dem Artikel von Priv.-Doz. Dr. Cedidi suggeriert, die Hand-chirurgie würde überwiegend in Abteilungen für Plastische Chirurgie durch-geführt. Es wird sogar behauptet, die nötige Fachkompetenz liege allein inAbteilungen für Plastische und Ästhetische Chirurgie. Hier muss entschie-den widersprochen werden. Die Handchirurgie ist nur ein Teilgebiet derPlastischen Chirurgie. Der überwiegende Anteil der Handchirurgischen Ver-sorgung, insbesondere in Bremen, wird durch Handchirurgische Fachabtei-

lungen durchgeführt. Hierzu zählt die traumatische Handchirurgie ein-schließlich der Replantation, die plastische Gewebedefektdeckung imBereich der Hand und auch die operative Behandlung von kindlichen Fehl-bildungen.

Dr. Hans-Joachim Bauer,Chefarzt,Zentrum für Hand- und Rekonstruktive Chirurgie,Roland Klinik Bremen

Bremer Bündnis gegen Depression

26 K U R Z N O T I E R T B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 06 07

N e t z w e r k i m A u f b a u

A N Z E I G E N B Ö R S E

Bremer ÄrztejournalOffizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und derKassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978Internet: www.bremer-aerztejournal.deHerausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209Bremen, Internet: www.aekhb.de. Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, Internet: www.kvhb.deFür den Inhalt verantwortlich:Franz-Josef Blömer, Günter SchererAutoren dieser Ausgabe:Prof. Dr. Dr. Andreas Bremerich, Brigitte Bruns-Matthießen, Dr. Gerd Burmester, PD Dr. Heike Delbanco, Dr. Uwe Gonther,Dr. Lutz Günther, Priv.-Doz. Dr. Svenja Happe, Dr. Rainer Krügel,Dr. Rolf-Rüdiger Leibecke, Dr. Dirk Matthießen, Wolf Martin Nentwig, Marion Saris, Martin Schacht, Dr. Hans Wille, Dr. Klaus-Dieter WurcheRedaktion:Andrea Klingen (Ltg.), Andrea PaetzAnschrift der Redaktion:Bremer Ärztejournal, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 BremenGestaltung:Peter Schoppe Werbeagentur GmbHVerlag:Peter Schoppe Verlag, Walderseestraße 48, 30177 Hannover, Tel. 0511/ 62 62 66-3, Fax 0511/ 90 92 50-22 Verantwortlich für die Anzeigen:Peter Schoppe Werbeagentur GmbH, Julia Constien, Walderseestraße 48, 30177 Hannover, Tel. 0511/ 90 92 50-0Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/07, gültig ab 1. Januar 2007.Druck: Albat und Hirmke GmbH, Hannover, gedruckt auf chlorfreigebleichtem Papier

I M P R E S S U MÄrztekammer Schleswig-HolsteinEdmund-Christiani-Seminar(Berufsbildungsstätte für Arzthelferinnen)Bismarckallee 8–12, 23795 Bad Segeberg (mit Internat)www.aeksh.de/ecs / E-Mail: [email protected]

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B.J0522 Inhalt 06 2007 RZ - aekhb.de · zerebrovaskulären Ereignissen wie Myokard-infarkt und...

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