‘Damage Control Surgery’ Chirurgie abrégée en trauma
Soazig Le Guillan, md frcsc Université de Montréal 14 avril 2016
Monsieur C. en SOP • Laparotomie • Dissociation électro-mécanique • Thoraco G
• Péricardiotomie • Clampage aorte descendante • Massage cardiaque
• Laparotomie • Splénectomie • Résection ‘wedge’ gastrique • Résection jéjunum 10 cm • Résection colon transverse • Paquetage • VAC
Monsieur C. retour en SOP • Anastomose jéjuno-jénunale • Colostomie transverse terminale • Réparation diaphragme G • Drain thoracique G • Fermeture primaire thoraco-abdo • Drainage HCG
Monsieur C. • S’éveille
• CT scan cérébral N
• Intubé et ventilé • VS • FiO2 30%
• Stable HD • Gavé
• CT thoraco-abdo C- essentiellement N
• IRA • CVVH
Historique • Exsanguination
• Première cause mortalité 48h • Cause de mortalité réversible
• Triade létale • Acidose < 7,20 • Temp < 34° • Coagulopathie
• Expérience militaire US • Coagulopathie per-opératoire incontrôlable • Associée à décès • Syndrome du compartiment abdominal chez survivants
Stone. Ann Surg 1983
Triade létale • Chirurgie minimale pour stopper saignement
et limiter contamination
• Correction des paramètres physiologiques aux SI
• Réopération pour procédures définitives et fermeture primaire
Rotondo. J Trauma 1993
Définition • Chirurgie minimale pour stopper saignement
et limiter contamination
• Correction des paramètres physiologiques aux SI
• Réopération pour procédures définitives et fermeture primaire
Rotondo. J Trauma 1993
Indications • Critères suggérant chx abrégée
• Mécanisme (pénétrant, blunt, vélocité) • Instabilité HD à l’arrivée • Choc installé • Acidose et hypothermie pré-op • Plus de 4L GR ou 5L transfusions ou 12L per-op
Asensio. Arch Surg 2004
Techniques per-opératoires • Trauma vasculaire
o Ligature veineuse
o Réparation primaire artérielle
o Shunt
o Ballon
Techniques per-opératoires • Trauma intra-abdominal
o Organes creux • Auto-suture pour stopper contamination • Débridement des tissus dévitalisés • Pas d’anastomose / Pas de stomie
o Organes solides
• Foie: suture, Argon, agents hémostatiques, paquetage, ballon pénétrant • Rate: splénectomie • Rein: néphrectomie si hématome expansif • Pancréas: paquetage, drainage
Techniques per-opératoires • Trauma orthopédique
o Bassin • Fixateur externe • Paquetage • Angio-embolisation
o Extrémité • Débridement & lavage • Fixateur externe
Acute Care Surgery • Choc septique
• Empyème • Péritonite • Ostéite • Fasciite nécrosante
• Autres procédures électives qui tourne mal…
• RAB avec hémorragie plexus SI • Chx aortique • Lobectomie avec rupture artère pulmonaire • Revascularisation extrémité
• Pas de données probantes
Dans quel ordre??? • Leadership anesthésique
o Condition iminemment létale • A-B-C • Site de sg: cou, paroi tx, pms, gros Vx, cœur, abdomen, bassin, extrémités • Thoracotomie pour hémostase • Laparotomie
o Damage control • Aucune procédure qui n’est pas ‘life-saving’ • Fermeture temporaire du site chx
o Ortho • Trauma vasculaire • Fixateur externe
o Crânio décompression
Exemple • H34 • Trauma haute vélocité auto-auto • Impact latéral, incarcéré 40 min • Conducteur dcd • Bilan lésionnel
• TCC sévère • Instable HD • Hémothorax G 1,6 L • FAST + • Fx bassin type ‘open book’ • Fx ouvert fémur G
Correction des paramètres physiologiques aux SI
• Température o Matelas chauffant, couverture chauffante, Coolguard, irrigation drains, solutés chauds, CVVH o Viser > 34°
• Acidose o Déficit de base corrigé (-5 mmol/L si <-15 mmol/L au départ) o pH > 7,2 o Lactate N
• Coagulopathie o PT < 15s o PTT < 35s o INR < 1,4 o Plaq 50 000 o Fibrinogène > 2
• Cardiovasculaire o Index cardiaque > 3L/min/m2
• Pulmonaire o FiO2 < 0.50 o Sat O2 > 95%
Morris et al. Curr Prob Surg 1996
Retour précoce en SOP • Trauma fermé
o Normo T° et 2 culots/h o Syndrome du compartiment abdo
• Trauma pénétrant o Normo T° et 2 culots/h o HypoT° qui ne se corrige pas avec sg ≥ 15 culots
Morris et al. Curr Prob Surg 1996
Données probantes • Rotondo, J Trauma 1993
o Trauma abdominal pénétrant nécessitant > 10 u GR
• Cosgriff, J Trauma 1997 o Étude prospective de 58 patients o Facteurs prédicteurs de coagulopathie
• ISS > 25 • pH < 7.10 • Temp < 34 C • TA syst < 70
o Si les 4 facteurs présents: 98% chance de coagulopathie
• Garrison, J Trauma 1996 o 70 patients, rétrospective o Non survivants : ISS plus élevé, pH plus bas, plaq plus bas, INR et PTT plus
élevés
Données probantes • Damage Control à ses débuts
o Mortalité entre 39% et 63% • Morris, Ann Surg 1993 • Carrillo, J Trauma 1993 • Talbert, J Trauma 1992 • Hirshberg, Mattox, J Trauma 1994
• Rotondo, Surg Clin N Am 1997 o Revue de 961 patients (damage control)
• Mortalité 58%
Données probantes • Séries récentes montrent amélioration du taux
de mortalité o Soins de meilleure qualité aux SI o Expérience avec abdomen ouvert o Contrôle de la température
• Johnson, J Trauma 2001 … 10% (58% avant damage control) • Sutton, J Trauma 2006 … 27% • Miller, J Trauma 2005 …25% (344 patients) • Arthurs, Am J Surg 2006 … 28% • Asensio, Arch Surg 2004 … 24% • Finlay, Brit J Surg 2004 … 7.1%
Données probantes
• Comparaison avec contrôles historiques • Survie (65-77%) • < de transfusions, d’infections, complications GI • < durée SI et durée séjour • Fermeture abdominale précoce 27% à 93%
Données probantes • Complications • Carillo, J Trauma 1993
14 patients, morbidité 56%
• Sharp, Ann Surg 1992 Morbidité 27%
• Nicholas, J Trauma 2003
Augmentation sepsis, abcès intra-abdo, fistule GI
• Rotondo, Surg Clin N Am 1997 961 patients, morbidité 40%
• Sutton, J Trauma 2006
56 patients, 76% ré-admission Infection, hernie ventrale, fistule
• Fermeture abdominale • Précoce (≤ 8j) : 93% succès • Tardive: 63% hernie géante et perte de domaine
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