การตัดก้อนที่ผิวหนัง (Excisional surgery)นพ.สัณหวิชญ์ จันทร์รังสี

บทนำ

ก้อนบริเวณผิวหนังเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป ไม่ว่าจะเป็น epidermal inclusion cyst, nevus หรือก้อนที่อาจจะยังไม่ทราบการวินิจฉัยที่ชัดเจน การตัดก้อนที่ผิวหนัง (excision) เป็นหัตถการที่มีความสำคัญในการดูแลรักษาภาวะกล่าว อาจเป็นทั้งการวินิจฉัย และการรักษาในคราวเดียวกัน จำเป็นอย่างยิ่งที่นักศึกษาแพทย์และนักศึกษาพยาบาลควรจะทราบเพื่อนำมาใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติ

การตัดก้อนที่ผิวหนัง เป็นพื้นฐานสำคัญของ การผ่าตัดบริเวณผิวหนัง (cutaneous surgery) ผู้ทำหัตถการดังกล่าวควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ surgical anatomy, tumor biology, อุปกรณ์และสารระงับความรู้สึกหรือยาชาเบื้องต้น, อุปกรณ์การผ่าตัดพื้นฐาน รวมถึงเทคนิคการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ 1. ต้องการเอาก้อนที่ผิวหนังออกทั้งหมด อาจเนื่องด้วยเหตุผลเรื่อง

- ความสวยงาม เช่น nevus ที่อยู่บริเวณใบหน้า- อาการที่เกิดจากก้อน เช่น อาการปวดในก้อน epidermal inclusion cyst ที่มีการติดเชื้อ

เป็น ๆ หาย ๆ หรือ อาการรำคาญในกรณีที่ก้อนอาจมีขนาดเล็กแต่อยู่ในบริเวณที่ต้องมีการเสียดสีเป็นประจำ เช่นบริเวณที่มีหนวด หรือเครา

- เหตุผลจากผลชิ้นเนื้อก่อนหน้านี้ที่บ่งชี้ให้ต้องตัดก้อนออกทั้งหมด เช่น ผลชิ้นเนื้อเป็นมะเร็งชนิด basal cell carcinoma หรือ squamous cell carcinoma เป็นต้น

2. เมื่อต้องการทราบผลชิ้นเนื้อ (histopathology) ของก้อนที่ผิวหนังทั้งหมด (full thickness) ไม่ว่าจะเป็นขอบเขตทางด้านข้าง (lateral margin) รวมถึงขอบเขตทางด้านลึก (deep margin)

ข้อห้าม1. มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด รวมถึงผู้ที่มีประวัติรับประทานยาต้านเกร็ดเลือด

(Aspirin, Clopidogrel) หรือ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Wafrarin) และไม่ได้หยุดมาก่อนการทำหัตถการ2. ก้อนที่คลำได้ thrill หรือมีลักษณะหลอดเลือดที่ขยายตัวบนก้อน อาจเป็นกลุ่ม arteriovenous

malformation ก้อนลักษณะนี้ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง3. มีประวัติแพ้ยาชา ผู้ทำหัตถการควรซักประวัติเกี่ยวกับ การผ่าตัด หรือ การถอนฟันในอดีตว่ามี

ความผิดปกติหรือไม่

อุปกรณ์1. Scalpel with Blade no.152. Adson Forceps3. Metzenbaum scissors4. Senn retractor 5. Needle Holder6. Hemostat clamp

�58

7. Absorbable suture เช่น Vicryl ขนาด 4-0 และ Non-absorbable suture เช่น Nylon ขนาด 5-0

8. Sterile towel หรือ Disposable sheet 9. Surgical scrub solution เช่น povidone - iodine หรือ chlorhexidine10. Skin marking pen หรือ ไม้ปลายแหลม และสี gentian violet11. Syringe 5 ml, Needle no. 24 และ 1% หรือ 2% xylocaine with or without adrenaline11. อุปกรณ์ป้องกันสำหรับผู้ทำหัตถการได้แก่ sterile gloves, surgical cap, masks และ eye

protection

ขั้นตอนการทำหัตถการ

1. ทำความเข้าใจเกี่ยวกับ Ellipse

เทคนิคการตัดก้อนที่ผิวหนังมี 2 ประเด็นสำคัญที่ควรจะต้องคำนึงถึงไว้เสมอ1. เป็นการตัดแบบ full thickness คือ ก้อนที่ตัดต้องติดไปกับผิวหนัง และต้องได้ขอบเขตของก้อน

ในทุก ๆ ด้าน โดยที่ไม่ตัดผ่านตัวก้อน ไม่ว่าจะเป็นด้านข้าง(lateral margin) หรือด้านลึก (deep margin) 2. การลงแผลผ่าตัด ควรทำให้เกิดรอยแผลเป็น(scar)ให้น้อยที่สุด

จาก 2 ประเด็นดังกล่าว การลงแผลผ่าตัดก้อนที่ผิวหนัง จะทำโดยใช้ Elliptical incision ความกว้างของแผลต่อความยาวของแผลจะอยู่ในอัตราส่วน 1:3 และมุมของ ellipse ทั้ง 2 มุมจะมีค่าราว 30 องศา(ภาพที่ 1) 1 สัดส่วนและมุมดังกล่าวจะทำให้การเย็บปิดแผลไม่เกิด dog ear หรือการที่มีผิวหนังด้านหนึ่งเหลือมากกว่าอีกด้านหนึ่งในบริเวณมุม การที่ไม่มี dog ear จะทำให้ scar น้อยลง

ภาพที่ 1แสดง Elliptical incision

การลดแนวโน้มที่จะเกิด scar ทำได้ลงแผลขนานกับแนว relax skin tension line หรือ skin crease ซึ่งเป็นแนวที่เกิดจากแรงดึงของกล้ามเนื้อใต้ชั้นผิวหนัง การลงแผลแนวนี้จะทำให้การสมานของแผลเกิดขึ้นภายใต้แรงตึงที่น้อย (less tension) แผลเป็นจะไม่มาก และขนานกับแนว skin crease ดังนั้นก่อนจะ

�59

ลงแผลผ่าตัดควรสังเกตแนว skin crease ของผู้ป่วยก่อนเสมอ ในกรณีที่เห็นไม่ชัดควรอ้างอิงจากแนว relax skin tension line จาก standard textbook ทั่วไป

2. การเตรียมลงแผลโดยวาดแนว incision และฉีดยาชา

การวางแผนวาดแนว incision มีความสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่ยังมีประสบการณ์ไม่มาก ผู้ทำหัตถการควรวาดแนวที่จะลง incision ตั้งแต่ก่อนฉีดยาชา เนื่องจากหลังฉีดยาชาแล้วผิวหนังจะบวมขึ้นกว่าปกติ อาจทำให้แนว skin tension line บิดเบี้ยว(distorsion) ไปจากเดิม และวาดในขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในท่า upright จะทำให้วาดแนว incision ได้ถูกต้องตาม skin tension line มากขึ้น ขั้นตอนในส่วนนี้มีดังนี้

1. ทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการผ่าตัดด้วย 70% Alcohol2. วาด Elliptical incision โดยใช้ Skin marking pen หรือ ไม้ปลายแหลม และสี gentian violet3. ฉีดยาชาในปริมาณที่เหมาะสม โดยควรฉีดให้ครอบคลุมบริเวณด้านข้างของแนวแผลไปอีก 1-2

cm (ภาพที่ 2) เนื่องจากเป็นบริเวณที่อาจต้องทำการ undermining ก่อนเย็บปิดแผล ทั้งนี้ผู้ทำหัตถการต้องคำนวณปริมาณยาชาที่สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยแต่ละรายตามน้ำหนักของผู้ป่วยและชนิดของยาชาที่ใช้ด้วย

ภาพที่ 2 แสดงการฉีดยาชาบริเวณที่จะทำหัตถการ 3. การทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการผ่าตัด

ใช้หลักการทั่วไปของการทำความสะอาดก่อนทำหัตถการ โดยใช้ surgical scrub solution ที่เหมาะสม ( povidone - iodine หรือ chlorhexidine ) โดยทำความสะอาดให้กว้างกว่าบริเวณที่จะลง incision ประมาณ 2 นิ้ว หรือกว้างกว่าช่องของ sterile towel ที่จะใช้

4. การ excision

�60

1. ก่อนจะเริ่มลง incision แนะนำให้ใช้มือข้างที่ไม่ถนัด หรือ มือของผู้ช่วยยืดบริเวณที่จะทำหัตถการให้ตึงพอสมควรเพื่อช่วยให้การ excision ทำได้ง่ายขึ้น (ภาพที่ 3)

ภาพที่ 3 แสดงการใช้มือข้างที่ไม่ถนัด หรือ มือของผู้ช่วยยืดบริเวณที่จะทำหัตถการให้ตึงพอสมควรเพื่อช่วยให้การ excision ทำได้ง่ายขึ้น

2. ทดสอบว่าผู้ป่วยรู้สึกชาบริเวณผิวหนังที่ได้รับการฉีดยาชาแล้ว อาจใช้ adson forcep จับบริเวณผิวหนังแล้วถามว่ารู้สึกชาหรือไม่

3. เริ่มลง incision จากมุมบริเวณไกลตัวของผู้ทำหัตถการ โดยใช้ส่วนปลาย (tip) ของ blade no.15 2,3 ทำมุม 90 องศากับผิวหนัง

4. ลงน้ำหนักบน blade ให้ลึกถึงชั้น subcutaneous fat และลาก blade มาตามแนวที่วาดไว้ โดยทำทีละข้าง เมื่อพ้นตรงมุมของ ellipse แล้วให้วางแนว blade ทำมุม 45 องศากับผิวหนังเพื่อให้สัมผัสกับส่วน belly ของ blade ซึ่งเป็น บริเวณที่คมที่สุดของ blade แนวของการผ่าตัดจะลากเข้าหาผู้ทำหัตถการ (ภาพที่ 4)

5. เมื่อ blade ใกล้จะถึงมุมด้านใกล้ตัวของผู้ทำหัตถการ ให้เปลี่ยนแนว blade เป็น 90 องศาอีกครั้ง และระวังไม่ให้เกิด fish tail defect บริเวณมุม (ภาพที่ 5)

6. ทำซ้ำข้อ 3-5 อีกครั้งในอีกด้านหนึ่งของแนวที่ร่างไว้

�61

7. หลังจากลง incision ตามแนวที่วาดไว้จนครบแล้ว ให้ทำการเลาะบริเวณที่ต้องการตัดออกจากก้นแผลโดยการใช้ blade หรือ metzenbaum scissors และใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับบริเวณที่ต้องการตัดออกให้ตึง (traction)

ภาพที่ 4 แสดงการวางมุมของ blade ในจุดต่าง ๆ ของ incision

ภาพที่ 5 แสดงการเปลี่ยนแนว blade เพื่อป้องกันการเกิด fish tail defect

�62

ในกรณีที่ก้อนที่ต้องการตัดออกยื่นเข้ามาในชั้น subcutaneous fat เช่น epidermal inclusion cyst การเลาะต้องทำอย่างระมัดระวังไม่ให้เข้าไปในก้อน (ภาพที่ 6)

ภาพที่ 6 แสดงการเลาะก้อนออกมาจากชั้น subcutaneous tissue

5. การเย็บปิดแผล

1. การ undermine หรือการเลาะผิวหนังกับชั้น subcutaneous fat ไปทางด้านข้างของแผลจะช่วยทำให้ลดแรงตึงระหว่างขอบแผลทั้ง 2 ส่งผลให้การเย็บปิดทำได้ง่ายขึ้น ผู้ทำหัตถการไม่จำเป็นต้องทำ undermine ทุกราย แต่อาจเลือกทำในกรณีที่แผลผ่าตัดมีขนาดกว้าง ประเมินแล้วมีความตึงสูงในการเย็บปิด

การ undermine สามารถทำได้โดยใช้ adson forceps หรือ skin hook ดึงผิวหนังให้ยกขึ้น แล้วใช้ metzenbaum scissors เลาะให้เกิดช่องว่างระหว่าง ผิวหนังกับชั้น subcutaneous fat ระยะที่เหมาะสมในการ undermine ในแต่ละข้างคือ ระยะเท่ากับความกว้างของ ellipse เป็น 1 หรือ 2 เท่า 1

2.ก่อนการเย็บปิดแผล ควรตรวจสอบว่ายังคงมีบริเวณที่มีเลือดออกหรือไม่ โดยทั่วไปแล้วการผ่าตัดก้อนที่ผิวหนังไม่ทำให้เกิดเลือดออกมาก ถ้ามี อาจเป็นเลือดที่ออกจากเส้นเลือดฝอย ซึ่งสามารถหยุดได้โดยการใช้แรงกด (pressure) ในกรณีที่ไม่สำเร็จอาจต้องใช้การจี้ด้วยไฟฟ้าหรือการเย็บผูกซึ่งผู้ทำหัตถการควรปรึกษาผู้ที่มีประสบการณ์มากกว่ามาให้คำแนะนำ

3. การเย็บปิดแผลมีเป้าหมายคือ ต้องการให้แผลเข้ามาแนบชิดกันให้เหมือนปกติที่สุด (well approximated) , ขอบแผล everted และปิดแผลภายใต้แรงตึงแผลที่น้อยที่สุด ทั้งหมดเพื่อวัตถุประสงค์คือต้องการให้แผลหายดี และมีรอยแผลเป็นน้อยที่สุด โดยทั่วไปนิยมเย็บชั้น subcutaneos fat ด้วย

�63

absorbable suture แบบซ่อนปม ให้ผิวหนังเข้ามาชิดกันให้ได้มากที่สุด ส่วนชั้นผิวหนังบนสุดอาจเย็บด้วย non absorbable suture หรือ absorbable suture ก็ได้

4. เนื่องจากแผล excision ส่วนมากแล้วเป็นแผลสะอาด ผู้ทำหัตถการอาจปิดพลาสเตอร์กันน้ำเพื่อเพิ่มความสะดวกให้กับผู้ป่วย

การดูแลและติดตามหลังทำหัตถการ

การผ่าตัด excisional surgery เป็นการผ่าตัดเล็กที่สามารถทำได้ในหอผู้ป่วยนอก ดังนั้นหลังทำหัตถการสามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ และทำงานได้ปกติ อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ที่ต้องแนะนำแก่ผู้ป่วยคือ

1. แผลอาจมีเลือดซึม เลือดออก หรือ ก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (hematoma) ได้ ต้องแนะนำผู้ป่วยว่าถ้าผ้าปิดแผลซึม มีเลือดออก หรือมีอาการปวดมากผิดปกติให้รีบมา ร.พ.

2. ภาวะติดเชื้อ ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นน้อยมาก อย่างไรก็ตามต้องแนะนำผู้ป่วยว่าถ้ามีไข้, ปวดมาก หรือมีหนองซึมจากแผลผ่าตัด ให้รีบมา ร.พ.

อาการปวดภายหลังการผ่าตัดก้อนที่ผิวหนังโดยทั่วไปแล้วสามารถควบคุมได้ด้วยยากลุ่ม acetaminophen (paracetamol) ส่วนยาปฏิชีวนะนั้นไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้เนื่องจากเป็นแผลสะอาด แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีแผลติดเชื้อบริเวณดังกล่าวอยู่แล้วเช่น infected epidermal inclusion cyst หรือมีความเสี่ยงในการติดเชื้อ เช่น เป็นเบาหวาน, รับประทานสเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกัน อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเป็นรายๆ ไป

ผู้ทำหัตถการควรนัดผู้ป่วยหลังจากได้รับการผ่าตัดก้อนที่ผิวหนังประมาณ 1 อาทิตย์เพื่อประเมินแผล และฟังผลชิ้นเนื้อ ในกรณีที่เย็บปิดแผลด้วย non absorbable suture ผู้ทำหัตถการต้องนัดผู้ป่วยมาตัดไหมในเวลาที่เหมาะสม (ใบหน้า 3-5 วัน, ลำตัว 7 วัน , แขนและขา 10-14 วัน )

Quick fact

- epidermal inclusion cyst เป็นก้อนบริเวณผิวหนังที่พบได้บ่อย และได้รับการเรียกอย่างผิด ๆ ว่าเป็น sebaceous cyst ลักษณะคือเป็นตุ่มหรือก้อนบริเวณผิวหนังขนาด 1 - 3 เซนติเมตร กลมและตึง ผู้ป่วยอาจให้ประวัติเพิ่มเติมว่าเคยมีไขสีขาวเหลืองออกจากบริเวณตุ่มดังกล่าว อาจมีการติดเชื้อเป็นๆหายๆได้

�64

ภาพแสดงลักษณะ epidermal inclusion cyst

- infected epidermal inclusion cyst จะมีลักษณะคล้าย subcutaneous abscess แยกกันได้โดยประวัติ subcutaneous abscess มักจะมีประวัติ trauma บริเวณดังกล่าวนำมาก่อน รักษาต่างกันโดย infected epidermal inclusion cyst ต้อง excision ส่วน subcutaneous abscess ต้อง incision and drainage

ภาพแสดง infected epidermal inclusion cyst

�65

ภาพแสดง infected epidermal inclusion cyst ที่ถูกรักษาเบื้องต้นด้วยการให้ยาปฏิชีวนะ และมีหนองแตกออกมาในภายหลัง

Practical point

- ในผู้ป่วยสูงอายุ skin crease จะค่อนข้างเห็นชัด สำหรับในผู้ป่วยที่อายุน้อย อาจให้ผู้ป่วยขยับหน้าในท่าทางต่าง ๆ เช่น เลิกคิ้ว หรือ ยิงฟัน จะทำให้เห็นแนว skin crease ได้ง่ายขึ้น - การใช้เข็มฉีดยาชามี่มีขนาดเล็กจะช่วยลดอาการเจ็บที่เกิดจากการฉีดยาชาได้

�66

- การวาดแนวร่างที่จะลง incision เป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญโดยเฉพาะกรณีที่ผู้ทำหัตถการยังมีประสบการณ์ไม่มาก

Reference

1. Vidimos A, Ammirati C, Poblete-Lopez C. Basic excisional surgery. China:Elsevier Health Sciences; 2009

2. Dunlavey E, Leshin B. Excision and repair: the simple excision.Dermatol Clin 1998; 1649–643. Cracknell ID, Mead MG. Atlas of minor surgery. New York, Chuchill Livingstone; 1997

�67